פרופ' בנימין ברטוב
מנהל המעבדה לפוריות הגבר,
אוניברסיטת בר-אילן
פוריות הגבר - רקע מדעי
ראשי פרקים
א. מערכת יצירת תאי הזרע ונוזל הזרע
ב. גורמי אי פוריות הגבר
ג. תהליך ההפריה
ד. בירור עקרות הגבר
ה. "השבחת הזרע"
ו. מיקרוסקופ אור מול מיקרוסקופ אלקטרוני
ז. סיכום הטיפולים החדשניים
א. מערכת יצירת תאי הזרע ונוזל הזרע
הביציות של האשה נוצרות לפני הלידה, בעודה ברחם אימה. לאחר גיל ההתבגרות חלק מהן עובר תהליכי הבשלה ומשתחרר כל חודש בזמן הביוץ.
לעומת זאת הגבר הבוגר מייצר בהתמדה תאי זרע. תהליך יצירת תאי הזרע הוא מורכב מאד ונמשך כחודשיים וחצי בתוך האשכים.
בתמונה מס' 1 ניתן להבחין שהתעלה הזכרית מחולקת לשניים. תעלה פנימית ותעלה חיצונית. החלק הפנימי מכיל את האשך, ונמצא בטמפרטורה של 340C טמפרטורה הנמוכה בכ- 3 מעלות מטמפרטורת הגוף. הטמפרטורה הנמוכה היא חיונית לייצור תאי זרע בכיס האשכים. לאחר גמר תהליך הייצור, תאי הזרע מועברים בצינור מוביל-הזרע לתעלה הזכרית החיצונית, וכאן נמצאת בלוטת הערמונית שמפרישה כשליש מנוזל הזרע, ושלפוחית הזרימה שהיא בלוטה כפולה דו-צדדית, שמפרישה שני שליש מנפח נוזל הזרע. לתערובת הנוזלים של שתי הבלוטות האלה קוראים נוזל הזרע, או הלובן בלשון חז"ל. הלובן מקנה לתאי הזרע את האפשרות לצאת מגוף הגבר ולעבור לגוף האשה.
לתערובת המכילה תאי זרע ולובן אנו קוראים זירמה והיא יוצאת מחוץ לגוף הגבר בעת האביונה (אורגזמה).
בתמונה מס' 2 אפשר לראות בציור יותר מדוייק את כיס האשכים. בתוך הכיס ישנם שני אשכים שמייצרים תאי זרע בתהליך הנמשך 64 יום. לאחר מכן תאי הזרע הבשלים עוברים במשך 10 ימים נוספים את יותרת האשך, מקבלים את הבשלות התנועתית והפוריותית שלהם ואז הם עוברים בצינור מוליך הזרע שהוא צינור ארוך מאוד שמקיף את שלפוחית השתן ובסופו של דבר הוא מגיע לשופכה (אורטרה) שהוא צינור משותף של שתן וזרע.
בחלל הבטן אנחנו מבחינים בערמונית ובשלפוחיות הזירמה. הערמונית מפרישה את נוזליה החומציים ושלפוחיות הזירמה מפרישות נוזל המכיל, בין היתר, את הסוכר המיוחד (הפרוקטוזה) המאפשר לתאי הזרע לנוע. יש סדר במנגנון ההפרשה: בעת האביונה, מעוררת התשוקה המינית קודם כל את אבר המין, מגדילה את זרימת הדם לריקמה הספוגית שלו, ובכך גורמת לו שיתקשה. לאחר מכן הערמונית מפרישה את תכולתה. התכולה הזאת חומצית, היא מנקה את צינור האורטרה, ומכילה מתכות מיוחדות כמו אבץ שיש להם השפעה חשובה מאוד על כושר הפוריות של תאי הזרע.
לאחר ההפרשה הראשונית של הערמונית, מופרשים תאי הזרע שנאגרו במאגר התחתון של זנב יותרת האשך, בצינור מוליך הזרע ובמאגר עליון (שנקרא אמפולה). במאסף מופרשת תכולת שלפוחיות הזירמה.
ב. גורמי אי פוריות הגבר
במשך חמישים השנה האחרונות מאז מלחמת העולם השניה, החוקרים שמו לב שחלה הידרדרות ביכולת ההפרשה של זרעונים של אנשים פוריים. בעוד שבשנות השלושים גבר פורה היה יכול להפריש כמאה מיליון זרעונים למיליליטר זירמה (הוא מפריש שלושה מיליליטר כאלה בממוצע לאחר ארבעה ימי הינזרות מיחסים), הרי בתקופתנו גברים פוריים מפרישים כמחצית מהכמות הזאת. זאת אומרת שמבחינה כמותית ישנה הידרדרות בפוטנציאל הפוריות של הזירמה, אולי מסיבות סביבתיות. נעמוד על כך בהמשך.
כעשרה עד חמישה עשר אחוז מהזוגות הנישאים היום צפויים לסבול מעקרות ראשונית, זאת אומרת חוסר ילדים. בין חמישה לעשרה אחוז נוספים יסבלו מעקרות משנית, (הכוונה לעצירת הילודה לאחר הולדת ילד אחד או שניים). מכאן שטווח הזוגות הסובלים מבעיות פוריות נע בין חמשה עשר לעשרים וחמישה אחוז. מדובר במספר גדול מאד של זוגות הצפויים לקבל יעוץ בתחום הפריון.
מתוך אותם זוגות ב-40% יש גורם נקבי בלבד, ב-40% יש גורם זכרי בלבד וב-20% נוספים יש גורמים משולבים של שני בני הזוג. לפי אמונת החוקרים ולפי נסיוננו האישי, הגבר תורם היום כמחצית מבעיות הפוריות.
באופן כללי הסיבות לעקרות הגבר הן כדלקמן: כ-60% בעיות בניקוז הדם מהאשכים או בעיות זיהומיות. הבעיות השכיחות הם התרחבות הווריד הספרמטי ("וריקוצל") והפרעה בזרימת הדם מהאשכים לכוון הלב. בניגוד לזרימת דם נכונה באשכים שצריכה לקרר את האשכים הזרימה ההפוכה מחממת אותם וגורמת להם נזק. ב-10% הגורם הוא חוסר איזון הורמונלי, 3% סיבות גנטיות, 5% יצירה של נוגדנים כנגד הזרע ועוד כ-20% מסיבות בלתי ידועות, אולי בעיות סביבה, חום, עישון, כוהל, סמים, חומרי הדברה, מתכות רעילות וכן הלאה.
כאשר יש בעיה בהסעת הזרמה, הלובן או במה שאנחנו קוראים הפלסמה הסמינלית, תהיה עקרות על רקע מכני. העקרות הזאת כוללת: חוסר מולד של צינור מוליך הזרע (deferens vas), ניתוק כירורגי של דרכי הזרע בכיס האשכים שמתבצע בעולם כאמצעי מניעה של הגבר; זרימה אחורית של הזירמה לכיס השתן. (לעיתים קורה כתוצאה ממחלת הסוכרת או מנזק מוחי שהזירמה במקום אשר היא תצא החוצה דרך השופכה, היא חוזרת לאחור לכיוון כיס השתן, וכדי לנסות לבצע הפריה צריך להוציא את הזירמה, בתנאים מתאימים מכיס השתן); בדומה לבעיה מכנית גם אין אונות או אימפוטנציה (שיכולה להיות כתוצאה מבעיות פסיכוגניות או אורגניות), מונעת את העברת הזירמה לנרתיק האישה.
גם השמוש בתרופות, כמו תרופות כנגד יתר לחץ דם ותרופות פסיכיאטריות כנגד דיכאון יכולים לגרום לאספרמיה (שהיא חוסר יצירת הזירמה) או לירידה ביצור תאי הזרע. בכל המקרים האלה תאי הזרע קיימים אלא שצריך להוציא אותם ממעמקי התעלה הזכרית או מכיס השתן כדי להפרות בהם את הביציות כפי שאסביר בהמשך.
העקרות היותר שכיחה זו העקרות על רקע מהותי. זאת אומרת שכאן יש פגיעה בתאי הזרע עצמם. הסיבות לכך יכולות להיות: רמה נמוכה של הורמוני המין (הגונדוטרופינים, FSH ו- LH), חוסר תאי זרע ראשוניים באבוביות הזרע כתוצאה ממום מולד, מקרינה או טיפול כימי. סיבה נוספת היא תת תיפקוד של תאי התמיכה לצמיחת תאי הזרע. תאי הזרע באשכים זקוקים לצורך הבשלתם לתמיכה של תאים סומטיים ותאי סרטולי, שבלעדיהם לא יוכלו להבשיל. במקביל תאי הזרע זקוקים גם לפעילותם של תאי ליידיג, האחראים ליצירת ההורמון הזכרי טסטוסטרון. כאשר ישנם ליקויים בתפקוד תאי התמיכה הללו תתכן הפרעה בהבשלתם של תאי הזרע ופגיעה ביכולת ההפריה שלהם.
לעיתים קרובות יש מעצור בשלב מסויים של תהליך הבשלת תאי הזרע. כאמור, תא הזרע נוצר במשך חייו הבוגרים של הגבר, וישנם חלבונים, האחראים לתפקוד של המערכת הבאים לידי ביטוי אך ורק בשלב ההתמיינות או ההבשלה של תאי הזרע. לעיתים קורה שחסר לגבר אחד מאותם החלבונים. אז תעצר ההתפתחות שלהם בשלב מאוד מסויים, מה שנקרא arrest Spermatogenic. תאי הזרע לא יוכלו לעבור את השלב הזה ואשר על כן לא ימצאו תאי הזרע בזירמה. הלובן, או הפלסמה הסמינלית קיימים אבל לא נוכל למצוא בהם את תאי הזרע.
גורם נוסף לעקרות הגבר הוא חום יתר של אשכים כתוצאה מישיבה ממושכת או חשיפה לחום גבוה. ישנם מקצועות שיש בהם שכיחות גבוהה יותר של אי פריון על רקע כזה. נהגים שיושבים במקום אחד במשך שעות ארוכות או גברים שהם עובדים במחיצת תנורים חמים, גברים הסובלים ממחלות חום, או מדליות אשכים (אותם ורידים מורחבים שיכולים לגרום לפגיעה בקשר שבין תאי התמיכה לתאי הזרע המתפתחים). גורמים נוספים הם: אשכים תמירים שלא ירדו לכיס האשכים, פגיעה במחזור דם-אשך כתוצאה מזיהומים, חומרי הדברה, מתכות רעילות (כספית, עופרת, קדמיום וכדומה), ליקוי גנטי כתוצאה מעודף כרומוזום המין (כדוגמת XXY), מחלות כמו חזרת, תפקוד לא תקין של בלוטת התריס, מחלות כליה כרוניות ונוגדנים עצמיים כנגד תאי הזרע. כל אלו יכולים להשפיע על תקינותם של תאי הזרע ועל התיפקוד שלהם.
חתך באשך מדגים כי הוא מורכב מהרבה מאוד אבוביות זרע שהן מפותלות בתוכו בצורת סרט מקופל, ניתן לראות זאת במבט עילי וגם בחתך צד. בתוך התעלות האלה נוצרים תאי הזרע. במיקרוסקופ ניתן לראות את אותם אבוביות אשר יש להם דופן בשרנית. בתוך הדופן הזאת נוצרים תאי הזרע. תאי הזרע הצעירים ביותר נמצאים בהיקף האבובית, מסביב. יש להם הופעה כדורית. וככל שהם בוגרים יותר במהלך תהליך הספרמטוגנזה, הם עוברים מההיקף לכיוון המרכז. כאשר הם מגיעים למרכז האבובית, ניתן כבר לראות את הזנבות שלהם הם בשלים מבחינה צורנית אך הם עדיין חסרי תנועה. הם עוברים מהאבובית דרך צינורות היציאה של האשך ליותרת האשך ושם מסיימים את ההבשלה שלהם.
בתהליך המופלא הזה של יצירת הזרעונים, תא הזרע הכדורי הראשוני, יש לו גרעין גדול המכיל את החומר התורשתי והוא עובר תהליך של צמצום, מאוד מאוד משמעותי, עד אשר הגרעין הופך להיות קטן מאוד והוא למעשה משמש חוד גבישי שבאמצעותו תא הזרע יכול לחדור לתוך הביצית. הגרעין מהווה למעשה חוד של מקדח. באמצעות תהליך הצמצום הזה ראש תא הזרע מקטין את המסה שלו ומאפשר בצורה כזאת לזנב להניע אותו בקלות יחסית לכיוון הביצית. אבל עדיין כל התכונות התורשתיות של הגבר, עשרים ושלושה כרומוזומים, מאוחסנים בצפיפות רבה בראש תא הזרע, בגרעין. התוצאה של מעבר הזרעונים דרך יותרת האשך הם תאי זרע בעלי כושר תנועה והפרייה.
ג. תהליך ההפריה
ביצית האישה היא התא הגדול ביותר בגוף האדם.
הביצית בנויה מתא העטוף במעטה חיצוני קשה הנקרא זונה-פלוצידה. כאשר אנחנו מקלפים את המעטה החיצוני של הביצית, רואים שיש מתחתיו מעטה נוסף והוא נקרא ממברנה ויטלינית. בתהליך ההפריה מתקיימת פגישה מאוד מעניינת בין התא הקטן ביותר בגוף האדם שזהו תא הזרע, לבין הביצית שהיא התא הגדול ביותר בגופנו. אבל מבחינה גנטית שניהם שווים. גם בגרעין הביצית וגם בראש תא הזרע ישנם כל 23 הכרומוזומים.
לאחר שתא הזרע מגיע לביצית ונקשר אליה, מתחיל תהליך החדירה לתוכה. הוא מנסה לחדור דרך המעטה הקשה, מגיע בכוחות עצמו למעטה הפנימי ואז הביצית היא זו שגוררת אותו פנימה.
ד. בירור עקרות הגבר
בכדי לבדוק את פוטנציאל הפוריות של הזרע ולהבחין האם גבר פורה או לא פורה, הוא עובר בירור ראשוני, לנוכחות גורם זכרי באי פריון הזוג. במסגרת המבחן הזה הוא יעבור מבחן זירמה שיגרתי, שכולל בדיקת זרע analisis semen , או PCT שהוא נסיון למצוא את תאי הזרע ברירית צואר הרחם לאחר קיום יחסים, פרופיל הורמונלי לראות אם הפיקוד בין המוח לאשכים הוא תקין ובדיקת גודל האשכים.
המבחן החשוב ביותר לקבוע אם הגבר פורה או איננו פורה הוא מבחן הזירמה. תפקידי המבחן הזה הם: א) לשמש כלי בוחן אם לגבר יש יכולת פוריות; ב) לאתר את הסיבות האפשריות להחלשה או ביטול יכולת הפוריות; ג) כלי מעקב טיפולי כדי לראות האם הטיפול מצליח לשפר את האיכות או להחליש את הגורם המפריע לתהליך יצור תאי הזרע.
כאן נכנסים לצורת הנתינה של הזירמה. אציין פה מספר צורות נתינה ואצביע על החיסרון של כל אחד מהם. הנתינה האידיאלית מבחינת איש המעבדה שצריך לבחון את פוטנציאל הפוריות בזירמה של הגבר הנבדק היא נתינה דרך קונדום סטרילי. זה לא הקונדום שקונים בבית מרקחת. הקונדום הרגיל בבית מרקחת מכיל חומרים קוטלי זרע. לכן גם אם הרוקח אומר שאין בו קוטלי זרע, קרוב לוודאי שהוא טועה. מדובר על קונדום מיוחד שמיוצר לצורך בדיקות זרע. הקונדום הזה צריך להיות סטרילי וכאשר הזירמה נצברת בו בזמן קיום יחסים רגילים, זוהי זירמה מייצגת של הגבר המתאימה למה שקורה בין שני בני הזוג באופן טבעי.
במעבדות רגילות אין מקום צנוע מספיק שבני הזוג יכולים לקיים בו יחסים כרגיל. לכן ארגון הבריאות הבין לאומי המליץ על אוננות במעבדה כבדיקה נוחה ומומלצת. מבחינה מדעית אינני בטוח שאוננות היא הבדיקה המייצגת האידיאלית, מאחר והגבר מייצר דוגמת זרע שלא בתהליך הרגיל של החיים המשותפים של בני הזוג.
הקונדום הסטרילי שמכיל את הזירמה מגיע למעבדה לאחר כשעה. זירמה תקינה היא במצב קרוש למחצה (כמו ג'לי) בזמן הפליטה, והיא עוברת היתנזלות תוך פחות משעה. כשהזירמה מגיעה למעבדה כעבור שעה, כבר לא ניכר אם היא היתה קרושה מלכתחילה או לא. הקרישה שהיא חשובה להשרדות תאי הזרע בנרתיק האשה היא פועל יוצא של תרומת שלפוחיות הזירמה. שלפוחיות הזירמה מקנות את הסוכר המיוחד וכל מיני תכונות תנועה שקשורות לחילוף החומרים של תא הזרע, תהליכים הקורים תוך שניות מאז נתינת הזרימה. כאשר הזירמה ניתנת במעבדה, איש המעבדה רואה את הקרישה מיד. כאשר אין קרישה יש חשש ששלפוחית הזרע אינה תקינה. אבל כשהזרימה מגיעה לאחר שעה אז כבר הקרישה נעלמת, כי בתוך עשרים עד שלושים דקות הזירמה מתנזלת ולכן חסרה האינפורמציה הזאת.
מסיבות הלכתיות יש המשתמשים בקונדום מנוקב. קונדום כזה יוצר בעיות אבחנה של זיהומים בזירמה. יש שאלה של מקור הזיהום, פשוט תלוי בגודל החור. אם החור גדול מדי ונעשה על ידי הפציטנט אז כאשר מוצאים זיהום בזרימה, יכול להיות שמקורו מהתעלה הנקבית ולא ניתן להגיע לאבחנה מדוייקת מבדיקת הזירמה.
לפעמים מוציאים את הזירמה מתוך נרתיק האשה; קוראים לבדיקה כזו PCT משופר. בנוסף לבעית הזיהומים קיימת כאן גם הבעיה שלא תמיד מקבלים את כל הזירמה. הרופא או הרופאה שואבים את הזירמה מתוך הנרתיק ואז בנוסף לבעיות הקודמות, אנו לא בטוחים שיש לנו את כל מנת הזרימה. קיימת גם אפשרות לבצע משגל נסוג בבית; גם בשיטה זו קיימות הבעיות שהוזכרו לעיל.
לכן, מבחינה מדעית, השיטה המומלצת ביותר היא השימוש בקונדום סטרילי תקין.
הבדיקה השגרתית לאיכות הזרימה מתבצעת באמצעות מקרוסקופ אור רגיל, המהווה שפור קל של המקרוסקופ הראשון שהומצא על ידי לבנהוק ב- 1650. בסך הכל אין הבדל גדול ביניהם. המקרוסקופ של לבנהוק, שתקעו אותו עם כידון בשולחן, מגדיל פי 350. ואילו מיקרוסקופ האור בן זמננו, בגלל מיגבלות קרני האור, יכול להגדיל רק עד פי 1000 וזו היא הגדלת המקסימום. תא זרע, כפי שאמרתי, הוא הקטן בגוף האדם. ולכן קשה מאוד לאבחן פרטים רבים בהגדלה זו.
בכל זאת בעזרת מיקרוסקופ האור רואים את תאי הזרע, אפשר לספור יפה את כמותם שזה גורם חשוב מאד בפוריות. בנוסף לכך אפשר לראות את התנועה שלהם, וכאשר יש בעיה בתנועה, אפשר להמליץ על שיטות ברירה שונות של תאי זרע בעלי תנועה טובה יותר להזרעה מלאכותית מהבעל לאשתו.
באופן טבעי הזירמה מופרשת לתוך נרתיק האישה. בתעלה הנקבית הזירמה צריכה לעבור שלושה מכשולים. המכשול הראשון הוא הריר הצווארי שנמצא בצוואר הרחם. המכשול השני הוא המעבר בין הרחם לחצוצרה, המעבר הזה מאוד מאוד צר. והמחסום השלישי הוא החדירה, כפי שראינו, לתוך המעטפת החיצונית של הביצית, הזונה-פלוצידה.
ה. "השבחת הזרע"
טיפולים בזירמה אלו טיפולים שהמעבדה עושה כאשר הזרע הוא חלש. לעיתים די לשטוף את תאי הזרע משאר מרכיבי הזירמה, להחליף אותו בנוזלים מלאכותיים העשירים בוויטמינים ובסוכרים ואחר כך להזריע ישירות לתוך הרחם. אי אפשר לעבור את המכשול של הריר הצווארי ולהזריע זירמה הישר לתוך הרחם ללא שטיפת הלובן. כי בתוך הזירמה ישנם חומרים דוחים המכווצים את השרירים החלקים של הרחם. כך שבמקום שהרחם יקלוט את הזרע, הוא יפלוט אותו. לכן חייבים לשטוף את הזרע ולהחליף את הנוזלים הטבעיים שלו בנוזלים תחליפיים.
כאשר התנועה עוד יותר חלשה ויש חשש שתאי הזרע לא יצליחו לעבור את המעבר הצר של רחם-חצוצרה, אז ניתן לעשות בנוסף לשטיפה גם "השבחה" שהיא פעולה של "ברירה". בתהליך ההשבחה, משקיעים את תאי הזרע בכללותם לקרקעית של מבחנה ונותנים לתאים בעלי התנועה הטובה לעלות בכוח התנועה שלהם. לאחר מבן מחדירים בוכנה עם חור באמצעה וכשמורידים אותה אפשר לאסוף מהמבחנה את השכבה העליונה המכילה את אותם תאים תנועה מהירה וכיוונית. המלה "השבחה" איננה מתאימה לפעולה זו. אין משביחים דבר, בעצם בוררים. בוררים את תאי הזרע הנעים טוב יותר מתאי הזרע שאינם נעים ומתאים אחרים כמו תאי דם לבנים וכדומה.
לאחר ההשבחה אם ריכוז התאים סביר, שלושה עד חמשה מליון, אפשר לעשות הזרעה תוך רחמית. אבל אם הריכוז נמוך יותר בסביבות מליון אחד של תאי זרע, אז מבצעים הפריה חוץ גופית. כאשר ריכוז התאים נמוך עוד יותר, התנועה מאוד מאוד חלשה ויש חשד שתא הזרע לא יכול לחדור את הביצית (במיוחד כשיש לו לקויים באברוני הראש כפי שנראה בהמשך) אז אפשר להמליץ על מיקרו-מניפולציה.
במיקרו-מניפולציה, יש שיטות שונות: או שקודחים נקב, במעטה החיצוני של הביצית, או שמחדירים את תאי הזרע אל מתחת למעטה החיצוני באמצעות מזרק מיקרוסקופי, או מחדירים תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית עצמה. פעולות אילו נקראות PZD SUZI ו- ICSI בהתאמה. לאחרונה חלה פריצת דרך משמעותית בתחום ה-ICSI.
למבחן הרוטיני שמשתמשים באמצעות מיקרוסקופ האור יש מגבלות. הוא יכול לאבחן את מצב הפוריות רק לגבי 44% מהגברים הסובלים מאי פוריות. לגבי 56% מהם עדיין קשה לאבחן אותם והם נמצאים בתחום האפור. הסיבה היא פשוטה: מיקרוסקופ האור לפי כושר ההגדלה המוגבל שלו, איננו מסוגל להבחין בפרטים הקטנים של אברוני ראש תא הזרע. ראש תא הזרע הוא החלק החשוב ביותר בהצלחת תהליך ההפריה.
ו. מיקרוסקופ אור מול מיקרוסקופ אלקטרוני
כאן מצוי ההבדל בין יכולת ההגדלה של תא הזרע במיקרוסקופ אור לבין יכולת ההגדלה של מיקרוסקופ אלקטרוני סורק. מיקרוסקופ אלקטרוני תופס חדר שלם והוא מגדיל פי כמה עשרות אלפי פעמים, פי כמה וכמה מאשר מקרוסקופ אור רגיל. ניתן לראות באמצעותו את האברונים של תא הזרע, כדוגמת "המנועים" שמפעילים את הזנב, שנקראים מיטוכונדריה. ניתן לראות את הגרעין הפנימי של הזרע, ואת הכיפה החיצונית שבאמצעותה תא הזרע חודר לתוך הביצית. ניתן לראות את הטבעת שבאמצעותה תא הזרע נקשר לדופן הפנימית של הביצית. גם בתוך הגרעין ניתן לצפות את דחיסת החומר התורשתי.
אינפורמציה חשובה כזאת של מבנה ראש תא הזרע, מקרוסקופ האור איננו יכול לספק, לשם כך צריך מקרוסקופ בעל כושר הגדלה עצום כמו המיקרוסקופ האלקטרוני. ואז ניתן לאתר סיבות נוספות לאי פריון, כפי שרצינו שהבדיקה אכן תעשה. לא רק שהיא תאמר האם לגבר יש פוטנציאל פוריות, אלא מה יכולה להיות הסיבה לירידה בפוטנציאל זה. לדוגמה: פעמים שאי אפשר לתרבת את החיידקים שבזירמה בגלל שבזירמות מסויימות ישנם גורמים אנטיביוטיים טבעיים המפריעים את צמיחתם. אך באמצעות מיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לראות בקלות תאי ציפוי שעליהם ישנם מושבות של חיידקים ולפעמים ניתן לראות "התקפה" של חיידקים על תאי הזרע. ניתן גם לראות כיצד כדורית לבנה טורפת בטעות את תא הזרע עצמו, כתוצאה של נוכחות נוגדנים עצמיים כנגד תאי הזרע.
בעזרת השימוש במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לא רק לראות את האברונים, אלא ניתן להגיע לכושר ניבוי הרבה יותר טוב מאשר באמצעות המיקרוסקופ הרגיל ובכך לצמצם את מספר בדיקות הזרע הנדרשות. באמצעותו כבר מגיעים לכושר ניבוי עם דרגת אמינות מאוד גבוהה של כ-80% מהמקרים. רק 20% נשארים עדיין בתחום האפור, אם כי יש עדיין דברים נוספים הדורשים בירור מעמיק יותר.
כתוצאה מהשימוש במיקרוסקופים האלקטרוניים, החודר והסורק, אפשר לדבר על פוטנציאל הפוריות, פוטנציאל התנועה (כאשר בודקים את אברוני הזנב), פוטנציאל לחדירה לביציות אוגר, או קיום אינדיקציה למחלת הוורידים (ריקוצל - דליות אשכים). לכל מחלה יש את המאפיינים שלה, את דרכי הטיפול המתאימים ואת סיכויי ההצלחה כדוגמת הסיכוי להצלחת ניתוח קשירת הורידים בדליות האשכים.
ז. סיכום הטיפולים החדשניים
את הטיפולים החדשניים לליקויים בראש תא הזרע נסכם בראשי פרקים:
1. קשירת ורידים מורחבים.
2. הטיפול במטרודין (FSH נקי), אפילו כאשר הפרופיל ההורמונלי בזרם הדם הוא תקין. לאחרונה דווח שבאמצעות מטרודין ניתן לטפל באברוני הראש וכתוצאה מכך לשפר את פוטנציאל הפוריות של הגבר.
3. קירור אשכים חמים, נושא חדשני שעכשיו עובדים עליו.
4. טיפול הומאופטי. ישנם מספר רעיונות ראשוניים. יכול להיות שטיפולים מסויימים יכולים לשפר את איכות הראש של תא הזרע.
5. טיפול בזירמה על ידי מפלי צפיפות במיוחד פרקול. ראש תא זרע תקין שהכרומטין בו ארוז יפה, שוקע עמוק יותר בתוך מפל צפיפויות ולכן אפשר להפריד אותו מתאים הלקויים בצפיפות הכרומטין.
6. מיקרומניפולציה, כאשר האקרוזום, אברון החדירה, הוא פגום, או אברון ההתקשרות ללמינה של הביצית פגום גם כאשר המבנה הפנימי של הגרעין תקין.
תודה רבה.