פרופ' מיכה אדלר

פרופ' יהודה שינפלד

נזקי עישון*

א. הקדמה

ב. תכולת עשן הסיגריות

ג. מחלת לב טרשתית

ד. עישון וסרטן

ה. מחלות ריאה

ו. עישון סביל וכפוי (passive smoking)

ז. פגיעה בעובר

ח. נזקי בריאות נוספים :

1. פגיעה בפוריות הגבר

2. פגיעה בעור הפנים

3. עישון וכיב עיכולי

4. שונות

ט. סיכום :

1. הירידה בשיעור המעשנים בעולם

2. המלצות חינוכיות

א. הקדמה

כשלושים שנה חלפו מאז פרסום מאמרם הקלאסי של המונד והורן1 , שהצביע לראשונה על התמותה המוגברת בקרב מעשנים - כ-70% מעל התמותה בקרב לא-מעשנים ; תמותה ניכרת זו יוחסה לשכיחות מוגברת של מחלות לב כליליות ושאתות שונות, במיוחד שאתות הריאה. מחקר זה אף הצביע על יחס ישיר בין מידת העישון לבין שיעורי התמותה, וכן על ירידה בשיעורי התמותה עם הפסקת העישון. מטרת סקירה זו לסכם את המידע שהצטבר בשנים האחרונות בנושא נזקי העישון, במטרה לעודד את הציבור הרפואי להפסיק לעשן, ולדרבן את הסובבים אותם ובעיקר את חוליהם להיגמל ממנהג מזיק זה.

ב. תכולת עשן הסיגריות

עשן הסיגריות הוא תערובת מורכבת ביותר המכילה מעל 2000, ויתכן אף קרוב ל-4000 מרכיבים גזיים וחלקיקים שונים. רבים מהמרכיבים האלה רעילים. המרכיב הרעיל ביותר הוא ככל הנראה הניקוטין. חומר זה, הגורם להאצת קצב הלב ולהעלאת לחץ הדם, מאפשר יצירת ניטרוזאמינים, שהם מסרטנים רבי עוצמה, ונראה שהניקוטין עצמו מעודד פעילות חומרים מסרטנים. מרכיבים נוספים, מסרטנים, בעשן הסיגריות, הם פחמימנים ארומטיים מרובי טבעות, חומרים מוטאגניים שונים, חומצות חלשות, פולוניום 201 ואחרים.

על הרכב עשן הסיגריות ניתן להשפיע ע"י שינויים בתנאי גידול עלי הטבק [לדוגמה, רמת הניקוטין בטבק נקבעת ע"י ריכוז החנקות (ניטרטים) בדשנים המסופקים לצמח]. השימוש במסננים ובסוגי ניר-סיגריות, החדירים לאויר, איפשר ייצור סיגריות המכילות ריכוזים נמוכים יחסית של עיטרן וניקוטין. המשמעות של השימוש בסיגריות אלו לגבי בריאות הציבור עדיין אינה ברורה ודרושים מחקרים נוספים להערכת השלכות אלו.

ג. מחלת לב טרשתית

מחקרים אפידמיולוגיים רבים חזרו ואישרו את הקשר ההדוק בין עישון לבין תחלואה ותמותה ממחלות לב טרשתיות2 ,3 .

בארה"ב מעריכים שכ-40%-30% מהתמותה ממחלות לב טרשתיות (העולה על חצי מיליון נפטרים לשנה !) ניתנים לייחוס לעישון4 . מחקרים שהקיפו מעל 20 מיליון שנות-חולה בארצות שונות, הגיעו למסקנה דומה, והיא ששיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב טרשתיות גבוה ב-70% במעשנים בהשוואה ללא-מעשנים. סיכום של 5 מחקרים מקיפים העלה, שגברים בגיל 59-40 שנה המעשנים קופסת סיגריות או יותר ליום, חשופים לסיכון גבוה פי 2.5 ללקות בארוע כלילי בהשוואה ללא-מעשנים. נטיה דומה הודגמה אף בנשים5 ,6 . יתר על כן, נמצא קשר סינרגיסטי הדוק בין עישון לבין גורמי סיכון אחרים, כגון יתר לחץ-דם ויתר כולסטרול-הדם. לדוגמה, העישון כרוך ברמות נמוכות של ליפופרוטאינים מצפיפות גבוהה (HDL) בנסיוב, והפסקתו כרוכה בעליית רמתם בדם7 . כמו כן, חולים ביתר כולסטרול-הדם המעשנים, מגבירים פי עשרה את הסיכון לאוטם חד של שריר הלב בהשוואה ללא-מעשנים8 . לאחרונה אף נמצא, ששתלים עוקפים של העורקים הכליליים נוטים להיסתם בשכיחות גבוהה יותר במעשנים בהשוואה ללא-מעשנים.

בדיקת הגורמים האחראים למחלת לב עקב עישון התרכזה בעיקר בניקוטין ובפחמן החד-חמצני (co)10 . הניקוטין גורם לגירוי המערכת הסימפתטית ועליה בקאטכולמינים, עם האצה בדופק ועליה בלחץ הדם, ברמות החומצות השומניות החופשיות ובקורטיזול. שינויים אלה עלולים לגרום לנזקים ישירים ועקיפים לשריר הלב ולעורקים הכליליים, להפרעות קצב ולליקוי בתיפקוד טסיות הדם. לפחמן חד-חמצני (co), הנמצא בריכוז של 6%-1% בעשן הסיגריות, זיקה להמוגלובין הגבוהה פי 210 מזו של החמצן. בנוסף, קטנה אספקת החמצן לשריר הלב בשל שיחרור מופחת של חמצן מההמוגלובין בנוכחות פחמן חד-חמצני (co).

הפחמן החד-חמצני (co) גם נקשר להמוגלובין ומפחית את כמות החמצן המגיעה למיטוכונדריות. אצל חולים הלוקים בתעוקת חזה והחשופים לפחמן חד-חמצני, קטנה היכולת לבצע מאמץ קל ללא כאב תעוקתי. נראה שהתהליך הטרשתי מואץ עקב נוכחות הפחמן החד-חמצני, בשל פגיעה באספקת החמצן לכלי הדם עצמם. בנוסף, לאחרונה אף דווח על הגברה בייצור פיברינוגן והפחתה בייצור הפרוסטאגלאנדינים וכן גרימת עווית כלילית כתוצאה מעישון. אלו יכולים לתרום להקדמת ההסתמנות הקלינית של טרשת העורקים הכליליים.

הפסקת העישון מביאה לירידה משמעותית בשיעורי אוטם שריר הלב וכן לירידה בתמותה מאוטם חד וממוות פתאומי מחמת כישלון הלב10 . בשנה הראשונה לאחר הפסקת העישון פוחת ב-50% הסיכון לתחלואה כלילית, והחזרה לרמת סיכון של אלה שאינם מעשנים אינה מושגת אלא מקץ שנתיים15 עד 10 שנים ומעלה מאז הפסקת העישון4 . בחולים במחלות לב טרשתיות המפסיקים לעשן, הודגמה ירידה של כ-50% בשכיחות התחלואה והתמותה מאוטם חד של שריר הלב וממוות פתאומי, הן במטופלים בדרך שמרנית והן במנותחים שבהם בוצע מעקף כלילי12 ,13 . נראה שהתועלת בהפסקת העישון בולטת יותר בצעירים, וכאלו שהסיכון שלהם לחלות כמחלות לב טרשתיות גבוה יותר.

ד. עישון וסרטן

עישון תורם לכ-30% ממקרי מוות מסרטן (ר' טבלה מס' 1 ). מעשנים נפטרים ממחלת הסרטן פי שניים בהשוואה ללא-מעשנים, ובמעשנים כבדים התמותה מוגברת פי 3 עד 4.

ט ב ל ה  מ ס ' 1 ; הקשר שבין עישון לבין סוגי סרטן שונים

קשר	ודאי*	קשר	אפשרי**
ריאה		לבלב
לוע		קיבה
פה		כליה
ושט		צואר הרחם
שלפוחית  שתן		ליקמיה

* קשר ודאי - מוגדר כסיכון לתחלואה המוגבר פי שלושה ומעלה במעשנים בהשוואה ללא מעשנים, ונמצא ביחס ישיר לעוצמת העישון.

** קשר אפשרי - מוגדר כקשר  שנמצא רק בחלק מהמקרים האפידמיולוגיים, או סיכון מוגבר פי שניים ומטה במעשנים בהשוואה ללא מעשנים, או יחס לא קבוע בין שכיחות התחלואה לעוצמת העישון.

זה למעלה מ-50 שנה ידוע על הקשר בין עישון לבין סרטן הריאה. בניגוד לרושם שהעישון קשור בסוגים סגוליים של סרטן הריאה, מראים מחקרים מאוחרים, שכל ארבעת סוגי סרטן הריאה העיקריים (אפידרמואיד, אדנו-קרצינומה, קטן-תאים וגדול-תאים) קשורים בעישון הן בגברים והן בנשים14 . סרטן הריאה אחראי לתמותה הגבוהה ביותר מבין סוגי הסרטן השונים, ומעריכים שכ-85% ממקרי סרטן הריאה נגרמים מעישון. הסיכוי של המעשן למות מסרטן הריאה גבוהים פי 10 מסיכויי הלא-מעשן, ושל מעשנים כבדים אף פי 25-15.

עישון סיגריות דלות-עיטרן ודלות-ניקוטין מפחית את התחלואה. אך זו נותרת עדיין גבוהה משמעותית בהשוואה ללא-מעשנים14 .

ניתוח מחקרים שנערך ע"י הרופא הראשי (Surgeon General) של ממשלת ארה"ב14 הצביע על קשר חד-משמעי של סיבה ומסובב בין עישון לבין סרטן הריאה בכל יבשות העולם, בגברים ובנשים. בארצות שבהן גדל שיעור המעשנים, נצפתה עלייה מקבילה בתחלואה ובתמותה מסרטן הריאה - תופעה הנצפית הן בעולם המערבי15 והן במזרח16 וקיים חשש ניכר מהתפשטותה גם בעולם השלישי16 . בולטת במיוחד העליה בשיעור התחלואה אצל נשים במקביל לעליה בשיעור העישון אצלן, והתמותה מסרטן הריאה עולה על זו מסרטן השד !14 ,17 .

גילוי המחלה וטיפול בשלביה הראשונים אינם משנים במידה ניכרת את הפרוגנוזה הגרועה : כ-90% תמותה בתוך 5 שנים. עובדה זו מדגישה את הצורך בהימנעות או בהפסקת העישון כטיפול המונע היעיל ביותר. חמש שנים לאחר הפסקת העישון יורדת התמותה מסרטן הריאות ב-60%, וכעבור 15 שנים הסיכון זהה לזה של לא-מעשנים. ואכן, במדינות שבהן קטנו שיעורי העישון נצפתה ירידה בתמותה מסרטן הריאה (אנגליה).

עישון סיגריות מהווה גורם עיקרי להתפתחות סוגי סרטן נוספים, כגון סרטן הלוע, החיך והוושט, וגורם תורם להיווצרות סרטן שלפוחית השתן, הלבלב, הכליה והקיבה18 , הראיות לגבי הקשר לסרטן צואר הרחם הן סותרות, ואולם מחקרים חדישים אכן מאשרים בצורה חותכת קשר זה19 . לאחרונה אף נמצא שעישון עלול להגביר את הסיכון לחלות בלויקמיה20 .

עשן הסיגריות מכיל, כאמור, חמרים מסרטנים רבים שהם בעלי סוגי פעילות שונים. הם כוללים חומרים המעוררים סרטן (tumor initiators) כגון פחמימנים ארומטיים למיניהם, חומרים המעודדים את צמיחת הסרטן (tumor promoters) כגון חומצות חלשות (ואולי גם מרכיבים מסויימים של ניקוטין), וחומרים משלימי-מסרטנים מסייעים (cocarcinogens) כגון ניקוטין14 . בניסויים בחיות ניתן לזהות מסרטנים סגוליים לסוגי סרטן שונים, לדוגמה הניטרוזאמין (N'- nitrosonor nicotine), המוזרק מתחת לעור של חולדה גורם לסרטן בחלל האף, ובמתן פומי גורם בנוסף גם לסרטן הוושט והלוע. במסגרת הסקירה הנוכחית לא ניתן להרחיב, אולם אין ספק שהקשר בין עישון לסרטן הוא קשר מורכב.

ה. מחלות ריאה

הקשר בין מחלות ריאה חסימתיות כרוניות ועישון הוכח במחקרים רבים המסוכמים בדו"ח של הרופא הראשי לממשלת ארה"ב משנת 1984 21 . לדוגמה, התמותה מברונכיטיס כרוני ומנפחת (אמפיזמה) בקרב מעשנים כבדים גבוהה פי 40 מאשר בקרב לא-מעשנים22 . נראה שהעישון גורם לנפחת ע"י הגברת הפעילות של אנזימים פרוטאוליטיים (אלאזטאזות), המפרקים את הריקמה האלסטית בריאה מחד-גיסא, ומדכאים פעילות אנדוגנית נוגדת הפרוטאוליזה (בעיקר של ה-antitrypsine alpha 1) מאידך. חסימת דרכי הנשימה עקב עישון, הגורם לברונכיטיס כרוני, נגרמת ככל הנראה במספר מנגנונים הכוללים הפרשת-יתר של ריר, פגיעה בתיפקוד ריסי הנשימה (cilia), הגברת הנטיה לזיהומים ריאתיים, הגברת חדירות האפיטל לאנטיגנים שונים, רגישות-יתר מיידית (הכרוכה בעליית רמת ה- IgE בדם אצל המעשנים) ופגיעה בדרכי הנשימה הקטנות. לאחרונה אף דווח, שלחולים במחלות ריאה חסימתיות כרוניות יש נטיית-יתר ללקות בסרטן הריאה אף ללא קשר להמשך העישון14 . הפסקת העישון מביאה לתסוגת התסמינים המושרים על ידי העישון, כגון ייצור כיח מוגבר וצפצופים נשיפתיים (אקספירטוריים), הגם שחלקם מתמידים באלו המעשנים מספר רב של סיגריות. למרות שתפקודים ריאתיים מסויימים שאבדו אינם חוזרים, (לדוגמה, לא נצפה שיפור ב- FEV1), הרי קיים שיפור בתפקוד דרכי הנשימה הקטנות, ואף בחולים קשה הלוקים בפוליצתמיה נצפתה ירידה במדד של נפח הכדוריות האדומות.

ו. עישון סביל ו"כפוי" (passive smoking)

זה מוגדר כחשיפת הלא-מעשן לתוצרי שריפת טבק בסביבה סגורה. עשן הטבק מורכב משני מרכיבים - זה הננשף ע"י המעשן, וזה העולה מהקצה הבוער של הסיגריה. המרכיב האחרון אחראי לכ-85% מעשן הסיגריות בחדר סגור, והוא מכיל ריכוז גבוה יותר של מרכיבים מסוכנים מאשר העשן הננשף23 .

במבוגרים רבים גורם העישון הסביל לרגישות בעיניים וכאבי-ראש, גירוי רירית האף ושיעול24 , וכן לתופעות אלרגיות בדרכי הנשימה ובעיניים25 . בשנים האחרונות דווח במספר מחקרים על שכיחות מוגברת של סרטן הריאה בקרב לא-מעשנות הנשואות למעשנים26 ,27 , ונראה שהסיכון גובר ביחס ישיר למידת העישון של בעליהן25 .

השפעת העישון הסביל והכפוי על ילדי המעשנים מדאיגה לא פחות. מחלות ריאה שונות הופיעו בשכיחות מוגברת בילדי מעשנים, ונראה ששכיחותן מותנית ישירות בכמות העישון21 ,28 ,29 . הסיכוי של ילד לאם מעשנת להתאשפז עקב בעיות ריאה גבוה ב-70% מהסיכוי של ילד לאשה שאינה מעשנת28 , ובילדי מעשנים הובחנה פגיעה משמעותית בתיפקודי הריאות30 . ילדים של אמהות מעשנות החולים בגנחת, לוקים בשכיחות-יתר בתסמינים ובהפרעות בתיפקודי הריאה31 .

יילודי מעשנים נפטרים ממוות פתאומי בשיעורים הגבוהים משמעותית מאלה של יילודי לא-מעשנים32 . ולבסוף, נזק נוסף לילדי המעשנים נובע מנטיית-יתר של ילדים אלה לעשן בהתבגרם33 .

ז. פגיעה בעובר

משקלם של יילודי מעשנות קטן בממוצע ב-200 גר' מזה של יילודי לא מעשנות34 . בדמם של יילודי נשים המעשנות 10 – 20 סיגריות ליום נמצאו ערכים של קרבוקסי-המוגלובין הגבוהים יותר מאשר באמותיהם, ורמתם גבוהה בהרבה מבנשים לא-מעשנות34 . שיעורי הפלות ולידת ולדות מתים, ושיעורי התמותה סביב הלידה אף גבוהים יותר בקרב ילדי המעשנות בהריון בהשוואה ללא-מעשנות35 . כמו כן נראה שקיימת השפעה שלילית ארוכת-טווח על התפתחותם הגופנית, הנפשית והאינטלקטואלית של ילדים לאמהות שהרבו לעשן בהריון.

ח. נזקי בריאות נוספים מעישון

פגיעה בפוריות הגבר : מחקרים רבים שפורסמו לאחרונה מעידים על פגיעת העישון בזרע. דווח על זרע דליל יותר ונייד פחות36 , וגם על שינויים צורניים37 בזרע המעשנים. נמצא שחומרת הפגיעה תלויה בכמות העישון, ובולטת במיוחד במרבים לעשן. בנוסף נמצא ש"אינאונות ואסקולרית" שכיחה יותר במעשנים בהשוואה ללא-מעשנים38 .

פגיעה בעור הפנים : ב-1985 דווח על פגיעה אופיינית בעור הפנים שכונתה "פני המעשן" (smoker face) 39 . המחבר מתאר 4 מאפיינים הכוללים : קמטים, הבלטת עצמות הפנים, עור מדולדל ואפור, וגוון צהבהב-אדמדם של עור הפנים. במאמר מערכת אישר Soffer40 ממצאים אלה, ואף הוסיף עליהם את הצטרדות הקול והשיעול הפרודוקטיבי כמאפיינים נוספים של מעשנים כבדים.

עישון וכיב עיכולי : הקשר בין עישון לבין הכיב העיכולי היה שנוי במחלוקת. אולם מחקרים מאוחרים תמכו בקיום קשר ישיר זה. ואכן, כיב התריסריון נמצא בשכיחות גבוהה פי 2 בגברים מעשנים, ופי 1.6 בנשים מעשנות בהשוואה ללא-מעשנים. במאמר מערכת ב- New England Journal of Medicine סקר מק-קרתי41 בהרחבה את הנושא והסיק, שעישון מגביר את הסיכון ללקות בכיב, ומקטין הן את שיעור הריפוי העצמוני והן את הצלחת הטיפול התרופתי, וכן מגדיל את הסיכוי להישנות כיב שנרפא. ניתוחי הכיב במעשנים - רבים יותר, והניתוחים עצמם נושאים בחובם סיכון מוגבר. קיימות עדויות מכריעות שריפוי הכיב העיכולי מואץ ע"י הפסקת העישון. נמצא אף שהפסקת העישון עשויה להיות יעילה יותר מטיפול בצימטידין למניעת הישנות כיב שנרפא42 , שונות: לאחרונה נמצא שבנשים מעשנות קיים סיכון גבוה פי 4 ללקות ב-condylomata acuminata בהשוואה ללא-מעשנות43 .

עישון מהווה גורם סיכון לאוסטיאופורוזיס, והפסקתו הינה גורם מונע חשוב44 . מחלות חניכיים שכיחות יותר בקרב מעשנים וחומרתן עומדת ביחס ישיר למשך העישון ועוצמתו45 .

ט. סיכום :

הירידה בשיעור המעשנים בעולם

המלצות חינוכיות

בסקירה זו ניסינו להביא את המידע שהצטבר לאחרונה על נזקי העישון. עידוד מסויים ניתן להפיק ממאמר שפורסם לאחרונה ב-Lancet46 ביחס לעישון והשפעותיו בארה"ב. שיעור הגברים המעשנים ירד מ-58% ב-1965 ל-35% ב-1983, כשבמקביל חלה הפחתה משמעותית בתחלואה ובתמותה מסרטן הריאה. מאחר שקיים פער של כ 25-20 שנים בין הפסקת העישון לבין הביטוי המלא של תוצאותיה, סביר להניח שבשלושת העשורים הקרובים נחזה בירידה נוספת בתחלואה ובתמותה הקשורים לעישון. אף בנשים חלה לאחרונה תסוגה קלה בשיעור המעשנות (מ-32% ב-1965 ל-29% ב-1983).

הירידה בעישון מיוחסת להשפעת הדו"ח המפורסם על העישון של הרופא הראשי לממשלת ארה"ב שפורסם ב-1964, ושעמד בהרחבה על הקשר כין העישון לבין מחלות הלב הטרשתיות וסרטן הריאה, וכן לפעולות הסברה ומניעה שננקטו בעקבות דיווח זה. על פי הדיווח של האגודה למלחמה בסרטן בישראל, שיעור המעשנים בארץ שהיה יציב (סביב 40%-36%) בשנים 1983-1971, ירד ב- 1986 ל-32%-29%.

לאחרונה דיווח צ'פמן47 שקבוצות קטנות לגמילה מעישון הן פתרון יקר ובלתי יעיל להפסקת העישון. הוא ממליץ על תכניות חינוכיות רבות-היקף בשיתוף ציבור הרופאים כדרך יעילה. נראה לנו שמן הדין לאמץ פתרון כזה גם בארץ. על ציבור הרופאים לשתף פעולה ולהוות דוגמה להפסקת העישון. אמנם ההפחתה במספר הרופאים המעשנים בולטת יותר** בהשוואה לזו שנצפית בחלקי ציבור אחרים בחברה, אך אין די בכך ויש להגיע למצב שבו רופאים לא יעשנו כלל. יתר-על-כן, יש להקפיד על קיום חוק הגבלת העישון במקומות ציבוריים, ובמיוחד בבתי חולים ובמרפאות.

התכניות החינוכיות להימנעות מעישון והפסקתו חייבות להתחיל בבתי הספר התיכוניים ובטלויזיה החינוכית ולהימשך במסגרת הצבא. נמצא כי מבוגרים רבים מבין המעשנים אימצו נוהג זה בעת שירותם בצה"ל, ולפיכך נראה שיש לעודד את חיל-הרפואה לפעילות נמרצת בקרב החיילים והחיילות בשירות הצבאי הסדיר. נראה לנו שלשם השגת שיעור גמילה גבוה ככל האפשר בקרב הצעירים, יש להדגיש את הנזקים למעשן ולסביבתו מחד-גיסא, ולהקנות למעשן תדמית דוחה, תוך שבירת התדמית הבוגרת לכאורה, מאידך.

מחקר אוסטרי מראה כי :

הפסקת עישון עשוייה להגביר הפוריות !

חוקרים מאוסטריה מצאו כי גברים שחדלו לעשן הגבירו בכך את הפוריות שלהם. החוקרים בדקו 300 גברים שבאו לביה"ח האוניברסיטאי בעיר גראץ לשם קבלת טיפול בתת-פוריות. נמצא כי 106 מתוכם היו מעשנים וכי כושר התנועתיות של הזרע שלהם היה נמוך במידה ניכרת בהשוואה לזה של אלו שלא עישנו.

עם זאת, לאחר הימנעות מספיגת ניקוטין במשך 17 שבועות השתוו הערכים שנמדדו בזרע של אלו שחדלו לעשן עם הערכים אצל גברים שנמנו על הבלתי מעשנים .

לדברי אחד החוקרים, ד"ר ד' קופרה (Kopera), מבין תכונות הזרע - כושר התנועתיות הינו הרגיש ביותר לחומרים מזיקים. יכולת השיפור בתנועתיות הזרע לאחר הפסקת עישון מלמדות על חשיבותו של צעד זה, במיוחד קודם שפונים לקבלת טיפול רפואי בתת-פוריות.

(IVF congress Magazine, 1988)

עובדות אלו נוספות על מחקרים קודמים המצביעים על ירידה של כ-20% בפוריות האשה המעשנת לעומת זו הנקייה מעישון.

Howe G. et al, Effects of Age, Cigarette Smoking and other factors on Fertility: Findings on a large prospective study .(1985) 290:1697 Br Med J

     (מקור: אסיא מז-מח (יב, ג-ד), כסלו תש"ן, עמ' 100-90)

ספרות :

Horn D, Smoking and death rates - report on Hammond EC a (l

;1958 ,1294 :166 ,men. JAMA 187,783 forty four months of follow-up of Tobacco Smoking, Lyons, France; International Agency for Research (2 Crigui MH, Epidemiology of (3 ;37-47 pp ,(1986) on Cancer, WHO (4 ;1986 ,ISC :57 ,atherosclerosis: an updated overview. Am J Cardiol Department of Health and Human Services.'The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the surgeon general. Rockville ,The Pooling Project Group Relationship of blood pressure (5 ;1983 ,Md serum chholesterol, smoking habit, relative weight, and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the Pooling Project. J .Department of Health and Human Services (6 ;1987 ,l20 :l 3 ,Chronic Dis A report of the surgeon general: the health consequences of smoking for Fortmann SP, Haskell WL a Williams (7 ;1980 women. Rockville Md .Plj Changes in palsma HDL cholesterol after changes in cigarette use RR a Hunt Hopkins PN, Williams (8 ;1986 ,706 :124 ,Am J Epidem SC, Magnified risks from cigarette smoking for coronary-prone families in Kalka ~ AJ Leach ,Fiugibbon GM (9 ;1984 ,196 :l4Utah. West J Med, I HP, Atherosclerosis of coronary artery bypass grafts and smoking, Can Coronary heart disease death, non-fatal (0I ;1987 ,45 :136 ,Med Assoc J acute myocardial infarction and other clinical outcomps in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Rosenberg L Kaufman (11 ;1986 ,l :58 ,Research Group. Am J Cardiol after DW, Helmrich SP a Shapiro S, The risk of myocardial infarction ,1511 :319 ,years of age. N Engl J Med 55 quitting smoking in men under Vlietstra KE, Kronmal RA, Oberman A it al, Effect of cigarette (2I ;1985 smoking on survival of ~iatients with angiographically documented coronary ;1986 ,1023 :255 ,artery disease. Report from the CASS registry. JAMA Perkfns J a Dick TBS, Smoking and myocardial infaruion: secondary (3 I Department of Health and (4I ;1985 ,295 :61 ,prevention. Postgrad Med J Human Services. The health consequences of smoking. Cancer: a report of Harris C, Tobacco (5I ;1982 ,the surgeon general. Cancer, Rockville Md ;1986 ,607 :105 ,smoke and lung disease: who is susceptiblel Ann Int Med and per 1947-80 ,Kristein MM, Japanese lung cancer mortality rates (6I ,140 :15 ,capita cigarette consumption in Japan )letter(. Internat J Epidem .Canada Wigle DT, Mao Y, Semencin R & al, Cancer patterns in (7I ;1986 IARC :WHO- Tobacco Smoking (8I ;1986 ,231 :134 ,Canad Med Assoc J ,Vecchia C La (19 ;1986 ,421 :38 ,Geneva, Geneva 1985 working group Decarli A a Tognoni Y, Cigarette smoking and the risk of ,Franceschi S

Cole ~ Austin H (20 ;1986 ,22 :123 ,cervical neoplasm. Am J Epidemiol l( The2 ;1986 ,417 :39 ,P, Cigarette smoking and leukemia. J Chron Dis health consequences of smoking. Chronic obstructive airways disease: a report of the Surgeon General U.S. Department of Health and Human R, Mortality Peto Doll R ai (22 ;1984 ,Services, Public Health Service years' observation on male British doctors. Br 20 :in relation to smoking Sterling TD, Dimieh H a Kobayashi D, Indoor (23 ;1976 ,1525 :2 ,Med J byproduct levels of tobacco smoke: a critical review of the literature. J Speer F, Tobacco and the (24 ;1982 ,250 :23 ,Air Pollut Control Assoc ,443 :16 ,nonsmoker: a study of subjective symptoms. Arch Environ Health Vial WC, South Western Internal Medicine Conference: cigarette (25 ;1968 Hirayama (26 ;1986 ,130 :291 ,smoking and lung disease. Amer J Med Sci T, Nonsmoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a 0 GarJinkel L Auerbach (27 ;1981 ,183 :282 ,study from Japan. Br Med J .Joubert L Involuntary smoking and lung cancer: A case-control study a Chariton Ai Children's coughs related (28 ;1985 ,463 :75 ,J Natl Cancer Inst Ijard R, Perdrizet S (29 ;1984 ,1647 :288 ,to parental smoking. Br Med J .a Reinert P, Wheezey bronchitis in infants and parents' smoking habits Tashkin DP, Clark VA, Simmons M Ba al, The (30 ;1982 ,334 :1 ,Lancet .UCLA population studies of chronic obstructive respiratory disease VII Relationship between parenlaI smoking and children's lung function. Am Morrison BJ, The effect AB a Murray (31 ;1984 ,891 :129 ,Rev Respir Dis of cigarette smoke from the mother on bronchial responsiveness and severity ;1986 ,575 :77 ,of symptoms in children with asthma. J Allerg Clin Immunol Wienser LA, Relationship of passive cigarette-smoking AB a Bergman (32 Smoking (33 ;1976 ,665 :58 ,to sudden infant death syndrome. Pediatrics ,and Health: a report of the Surgeon General. U.S. Department of Health Visujevac V a (34 ;1979 ,Education and Welfare, Public Health Service Mikov M, Smoking and carboxyhemoglobin concentrations in mothers Himmelberger (35 ;1986 ,75] :5 ,and their newborn infants. Hum Toxicol DU, Brown BW a Cohen Eff, Cigarette smoking during pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and congenital abnormality. Am ,Kulikauskas V, Blaustein D a Ablin RJ (36 ;1978 ,470 :108 ,J Epidemiol ,526 :44 ,Cigarette smoking and its possible effects on sperm. Fert Ster Evanw JIJ, Fletcher J, Torrance M ~ ilargreave TB, Sperm (37 ;1985 Bornman (38 li98I ,527 :1 ,abnormalities and cigarette smoking. Lancet B~S a Du Plessis DJ, Smoking and vascular impotence: a reason for Model D, Smokers' face: an (39 ;1986 ,329 :70 ,concern. S Afr Med J 'Smokers ,S~er A (40 ;1985 ,1760 :291 ,Br Med J 1underrated clinical sign

McCarthy (41 ;1986 ,1496 :146 ,the smokers? Arch Int Med faces: who are (42 ;1984 ,726 :I31 ,DM, Smoking and ulcers time to quit. N Engl J Med S, Graham DY, Belsito A & al, Cimetidine, cigarette smoking and Sontag Daling (43 ;1984 ,689 :311 ,recurrences of duodenal ulcer. N Engl J med lR Sherman Kl ~ Weiss NS, Risk factors for condyloma acuminatum in ,Danies R ~ Scha S (44 ;1986 ,16 :13 ,women. J Amer Vener Dis Assoc Ismail AI, Burt BA (45 ;1985 ,107 :32 ,Osteoporosis. Amer Fam Physic a Bklund SA, Epidemiologic patterns of smoking and periodontal disease iform lW (46 ;1983 ,617 :106 ,in the United States. J Amer Dent Assoc .a Kessler LG, Falling rates of lung cancer in men in the United States Chapman S, Stop smoking clinics: a case for their (47 ;1986 ,425 :Lancet, I 1985. ,918 :abandonment. Lancet, l

* מאז פורסמו מעל דפי אסיא לז (י, א, כסלו תשמ"ד) הסקירות העדכניות של ד"ר אפרים מלצר, על השפעת העישון על מערכת הלב, כלי-הדם והנשימה (ספר אסיא ה, עמ' 233-222), ושל ד"ר בת שבע הרשקוביץ עם פרופ' רפאל קטן, על הקשר בין העישון למחלות ממאירות (ספר אסיא ה, עמ' 237-234) - הוסיפו להצטבר קטעי מידע חדשים אודות נזקי העישון האקטיבי והפאסיבי. לנתונים אלו משמעות הלכתית ברורה וחובה להביאם לידיעת מורי ההוראה. לשם כך מובאת כאן סקירה עדכנית ומקיפה על נזקי העישון, כבסיס להמשך הדיון ההלכתי בנושא הנוגע לחיי האדם ובריאותו.

הסקירה שלפנינו פורסמה ב"הרפואה" (קטז:ה, 1989) והיא מתפרסמת גם ב"אסיא" באדיבותו הרבה של עורך "הרפואה" פרופ' י. רותם.

על השפעת פרסום המידע הרפואי וההלכתי ב"אסיא" על העישון בבתי המדרש ובאולמות הלימוד בישיבות - ראה ספר אסיא ה, עמ' 262-261, ובעקבות ישיבת פוניבז' בבני ברק, הצטרפו ישיבות נוספות לאיסור העישון בהיכל, ביניהם ישיבת מיר בירושלים ועוד. וראה מש"כ הגרש"ז אויערבאך שליט"א, להלן עמ' 366. - העורך.

** ראה ספר אסיא ה, עמ' 258.  -העורך