ד"ר עלי טל-אור (טרטנר)
מעלים אוזניים בשבת
דוגמא לדיון הלכתי-אורתופדי בנושא הפריקות1
פרק א : הרקע הרפואי2
פריקה של עצם היא יציאת החלק הפרקי שלה לגמרי מאתר המפרק עם עצם שכנה. בנקע, למרות שיש נזק לקופסית המפרק או לגידים סמוכים, אין יציאה של העצם מן המפרק3 .
פריקה של עצם הלסת התחתונה (mandible) קורית כאשר הקצה הפרקי יוצא מאתרו בעצם הטמפורלית (temporal bone), בשקע הקרוי glenoid fossa. על פי רוב פריקה זו היא קדמית. העצם נעה לפנים ומטה ואח"כ מעט מעלה, אל מעבר לזיז (tubercle), המצוי לפני אתר המפרק4 . זה קורה עקב מכה מאחור, פיהוק רחב [בו מופעל ביתר שריר הפטריגואיד (pterygoid)], נגיסה גדולה, וכד'. (יש מצבים בהם בגלל מבנה הלסת והשיניים - בעיקר בקשישים בהם מצויה ספיגת עצם או קרע של גיד תוך-פרקי - יש נטיה לפריקות חוזרות). בעת הפריקה נוצר מתח שרירי תגובתי בשרירי הלעיסה עם הגבלה רבה בתנועה, קושי בפתיחת הפה (פעור מעט), והאכילה והדיבור בלתי אפשריים כמעט לחלוטין, מצב הקרוי טריזמוס (trismus). מאחר ויש גם כאב ונפיחות מקומית, אין החולה מסוגל להשיב את הפריקה למקומה בעצמו, דבר הנכון גם לשאר הפריקות. אין סכנה מיידית לבריאות העצם והמפרק או לתפקודם בעתיד, אך החזרה מהירה של הפריקה באה למנוע התפתחות שינויים ניווניים במפרק המופיעים תוך כ-10-7 ימים והעלולים לגרום להגבלת תנועה או לנטיה לפריקות חוזרות.
ידוע שכבר במצרים העתיקה ידעו להחזיר פריקה של הלסת התחתונה בשיטה ידנית - כמו בימינו, ע"י לחץ מטה ולאחור ומעט בסיבוב על הלסת אל מעבר לזיז. הגידים המחברים את העצמות מחוברים ממש ליד התעלה הגרמית של האוזן החיצונה, ולכן לדעתי5 יכול להיווצר מצב, בו בעת פריקת הלסת תהיה גם משיכה קלה מטה ולפנים של האוזן.
ידוע שמרבית פריקות הלסת התחתונה הן דו-צדדיות, והעובדה שדי גם בפיהוק או נגיסה גדולים לגרום לפריקה, נובעת מן התנועתיות הרבה והרפיון היחסי של מפרק זה. ככלל, פריקות נדירות בהרבה משברים (פי 10), רובן בגפים העליונות (85%) ומהן כמחצית בכתף. ניתן להראות שיש כמה סוגים של פריקות:
א. העצם יצאה מהפרק6 .
ב. נגרם גם נזק לרקמות סמוכות (עצב, כלי-דם, שריר), או שהיא נלווית לשבר7 .
ג. העצם עצמה או הפגיעה הנלווית, מסכנות חיים. סוג זה נדיר, ומצוי למשל בפריקה של חוליות בעמוד השדרה. פריקות הכתף והמרפק הן לרוב מסוג א, ורק לעתים מסוג ב.
על פי רוב מנסים תחילה החזרה בשיטה ידנית, ואם אינה מצליחה מבצעים אותה תחת הרדמה - לעתים בהרדמה כללית בחדר ניתוח.
לאחר ההחזרה יש לקבע את המפרק על מנת למנוע השנות הפריקה, וזאת ע"י חבישה אלסטית או מתלה מתאים. זהו גם הטיפול בנקעים8 . לעתים יש גם לנקז נוזלים או דם מהמפרק שנפגע.
פרק ב : מקורות בספרות ההלכה
הרמב"ם בתשובה לחכמי לוני"ל9 מתיחס בדרך אגב לפריקת הלסת התחתונה: "...הלחי התחתון, הוא המנדנד ברוב בע"ח בשעת אכילה ולפיכך המפצל של לחי התחתון רפה הרבה כדי שיהיה נע במהרה בשעת אכילה ומפני זה נשמט פעמים רבות מרב בני אדם לא בשעת אכילה בלבד אלא בשעת פיהוק. ואם החזירוהו במהרה יחזור - ואם לאו לא יחזור, ואפילו ניטל המפצל לא ימות החי ..." עכ"ל. ברור היה לרמב"ם שהפריקה אינה מסוכנת אך לא נתברר תוך כמה זמן יש להחזירה למקומה, ומה ההגבלה והכאב הכרוכים בה.
בתלמוד הבבלי10 נאמר: "אמר רבה בר זוטרא אמר ר' חנינא: מעלין אזנים בשבת. תני רב שמואל בר יהודה : ביד אבל לא בסם. איכא דאמרי : בסם אבל לא ביד. מאי טעמא ? מיזריף זריף."
פירש"י: "מעלין אזנים - גידי אזנים פעמים שיורדים למטה ומתפרקים הלחיים וצריך להעלותם ויש סכנה בדבר. אבל לא בסם - הואיל ואפשר ביד. מיזריף זריף - עושה חבורה (ביבמות עו ע"א - ל"א - מעלה נפח) ויש חילול שבת יותר, אבל קשירת סם אין שם חילול דאורייתא".
לכאורה הסברו של רש"י אינו מתאים לסדר האירועים. לפי דבריו משמע שהגורם לפריקת הלחיים הוא ירידת הגידים, כאשר המציאות היא שהגידים יורדים - נמתחים כתוצאה מהפריקה, והיה צריך לומר שכשמתפרקים הלחיים יורדים (נמתחים ולעתים נקרעים) גידי האזנים וצריך להעלותם. למעשה נראה שדברי רש"י נאמרו רק כהסבר תיאורי ולא אתיולוגי-רפואי. רש"י אינו כותב כמי נפסקה ההלכה. הוא מציין שיש סכנה במצב11 , אולם אינו מציין מהי ומה חומרתה. בכל זאת עדיף תמיד לעשות את הריפוי בדבר שאין בו איסור דאורייתא, לכן לדעה זו הותרה דוקא קשירת סם12 ולא ביד, כי ביד עושה חבורה שהיא תולדת החובל והמפרק שהוא איסור דאורייתא13 .
נראה לבאר בדעת רש"י שבעלי הדעה הראשונה בגמרא לא סברו שיש סיכון של גרימת חבורה בהחזרת הפריקה, לכן לא אסרו טיפול ידני, וגם כיום חילוקי הדעות בין שתי הדעות בגמרא (כלומר אם יש סכנת גרימת חבורה) תלויים למעשה במיומנות הרופא המטפל. לכן יש להקפיד בשבת שדוקא רופא אורתופד ישיב את הפריקה14 ,15 .
הרמב"ם מציין דין זה בשני מקומות במשנה תורה : א16 . "חולה שאין בו סכנה ... ואם היו צריכים לדברים שאין בהם מלאכה עושים אותם אפילו ישראל. לפיכך מעלין אזנים בשבת ...". ב17 . "וכן מותר ... להעלות אזנים בין ביד בין בכלי ... שכל אלו וכיו"ב אין עושים אותם בסמנים כדי לחוש לשחיקה ויש לו צער מהן".
כבר עמדו ראשונים על כך שכנראה גירסת הרמב"ם בגמ' היתה שונה מזו שלפנינו ואינה מציינת טיפול בסם כלל, וגם משמע מתשובתו לחכמי לוני"ל ומדבריו ב"משנה תורה" שהרמב"ם כרופא לא הכיר טיפול אחר לפריקה מלבד ההחזרה הידנית. לשיטתו, אין גזירת שחיקת סמנים חלה אלא במצב הניתן לריפוי גם באמצעות סם18 , וכן לא ניכר שהרמב"ם חושש לגרימת חבורה או למראית עין של בונה19 כדי לאסור טיפול זה. ברור לשיטתו שאין במצב זה סכנה (ולא כרש"י והמאירי).
לאור האמור תמוהים דברי "ערוך-השולחן" שכתב20 : "ויראה לי שרש"י והרמב"ם לא פליגי לדינא אלא בפירושא דמעלין אזנים. דרש"י מפרש לה בגידי אזנים שפעמים יורדים למטה ומתפרקים הלחיים וצריך להעלותם ויש בזה איסור דאורייתא משום בונה והירושלמי קורא לה בנות אזנים כלומר שהגידים הן בנות להאזנים ויש בזה סכנה ומחללין את השבת. אבל הרמב"ם מפרש שהאזנים עצמן נתרפו מעט וכשמחזקן אין בזה איסור בונה. וזהו שאומר המדרש : אם סכנה היא, כלומר דאם הגידים ירדו הווה סכנה ואם האזנים עצמם אין סכנה ואין עושים בסממנים", עכ"ל.
איסור בונה כפי שכתב ערה"ש אין לו רמז בדברי הרמב"ם ורש"י. נוסף על כך לא ידוע לי על מצב ש"האזנים עצמן נתרפו מעט", לכן קשה למצוא יסוד להסברו של ערה"ש ברמב"ם21 . אילו כדברי ערה"ש קשה גם מדוע ענתה הגמ' על "מאי טעמא (בסם ולא ביד) ? מיזריף זריף", שעושה חבורה שהיא איסור דאורייתא, הרי אפשר היה לתרץ שביד עושה מלאכת בונה שהיא איסור דאורייתא, מה שאין כן בקשירת סם22 ? ובכלל, מנין לקח בעל ערה"ש את איסור בונה שבדבריו ?
נראה שלמד יסוד זה מדברי ה"מגן אברהם"23 . אך קודם שנביאם נדון במספר דינים אחרים בסוגית "בנין" בגוף האדם.
פרק ג : בנין בגוף האדם
מצאנו מספר דינים בהם קיים דיון על איסור בונה בפעולות בגוף האדם24 :
א. אין עושין אפיקטויזין בשבת.
ב. אין מעצבין את הקטן25 .
ג. מותר לחנק בשבת26 .
ד. מחזירין את השבר25 .
ה. מי שנפרקה ידו או רגלו לא יטרפם בצונן, אבל רוחץ (ס"א טובל) הוא כדרכו ואם נתרפא, נתרפא25 . כל הדינים הללו מקורם במשנה25 : "... ואין עושין אפיקטויזין ואין מעצבין את הקטן ואין מחזירין את השבר. מי שנפרקה ידו ורגלו לא יטרפם בצונן אבל רוחץ (ס"א טובל) הוא כדרכו ואם נתרפא, נתרפא".
בדין עשית אפיקטויזין בגמ' : "אמר רבב"ח אמר ר' יוחנן : לא שנו אלא בסם אבל ביד מותר". ופירש"י: "אלא בסם - דדמי לרפואה וגזירה משום שחיקת סמנין. אבל ביד - להכניס יד לתוך גרונו עד שיקיא - מותר"27 . בדף קכג ע"ב מסביר רש"י שהקאה זו אינה נעשית לצורך ריפוי ואם כן אין דין זה שייך כלל לדיני רפואה בשבת. אולם, יש גזירה דרבנן גם על דבר שדומה לריפוי ונעשה על ידי בליעת סם שיהא אסור בשבת משום גזירת שחיקת סמנים, וכן יש כאן גם גזירה משום מתקן. (ברור שבמקרים של בליעת רעל וכשיש אפילו ספק סכנת נפשות האיסור נדחה)28 .
בדין אין מעצבין את הקטן. פרש"י : "לשון ידיך עצבוני, שמתקנים ומישבים עצמותיו וחוליות שדרתו כמדת צלמו. ובגמ' מפרש טעמא" - "התם בחומרי שדרא דמחזי כבונה", ופרש"י: "חוליות של שדרה שנתפרקה אחת מהן...".
לפי תאורו של רש"י נראה במבט ראשון שמדובר בריפוי חולי של תינוקות, בפריקה של חוליות בעמוד השדרה. אולם אין זה פשוט כלל. הדין הוא שעיצוב הקטן אסור מדרבנן משום "מיחזי כבונה". אך קשה מדוע אין כאן איסור של ריפוי "שכל רפואה אסורה בשבת מגזירת שחיקת סמנים"29 ? וכן קשה אם זו באמת החזרה של פריקת חוליות בעמוד השדרה הרי זה מצב שיש בו סכנת נפשות, ומדוע גזרו בזה בכלל ?
לכן נראה לענ"ד שדין זה עוסק במצב השכיח בתינוקות, לא במצב מסוכן לחיים אלא בטיפול יום-יומי שהוא חלק מהחיתול, כמו גם "לפופי ינוקא" ו"אסובי ינוקא" המוזכרים בגמ'30 . שכיח בארצות המזרח עד היום למצוא את השיטת החיתול המהודק לתינוק, אולי מתוך דאגה שהתינוק יגדל ישר על ידי כך31 , וכיון שנראה כבונה גזרו בזה רבנן, אולם אין כאן פעולת ריפוי. אם כן ניתן להסביר את כוונת רש"י שהטיפול נועד למנוע אפשרות של פריקת חוליות, וכיון שאין זה ריפוי ממש, אין מקום לגזירת שחיקת סמנין כמו גם בדין "אסובי ינוקא".ענין זה מבואר עוד יותר מדין "מותר לחנק בשבת"32 : "ואמר אבין בר הונא אמר רב חמא בר גוריא : מותר לחנק בשבת".
פירש"י: ליחנק - מי שנפרקה חוליה של מפרקת צוארו ונופלת בגרונו, תולין אותו בראשו שיהא צוארו נפשט ודומה לחניקה"33 . ברור שהטיפול ידני בלבד, כדעת הרמב"ם, ולא גזרו* בזה כי אין דרכו בסמנים, וכאן גם לא נזכר שום ענין של "מיחזי כבונה" או "מתקן גברא", ותיאור זה יש בו גם להוכיח שדין "אין מעצבין את הקטן" אינו עוסק בפריקה של חוליות ממש אלא בחיתול כי דוקא דין "לחנק" הוא דין בפריקת חוליות בעמוד השדרה והוא מצב מסוכן ו"מותר לחנק בשבת". זה גם מראה שבגמ' ובמפרשים לא דייקו בתאור הרפואי של מצבים שונים, מה שמקשה על הבנת הנאמר.
גם הרמב"ם לא הביא את דין "אין מעצבין את הקטן" בדיני רפואה בשבת אלא בפרק כב ה"ו בין הדינים שאסרו חכמים משום שנראה כבונה, עיי"ש ופשוט.
בדין "מחזירין את השבר" : בגמ' שנה שמואל ש"מחזירין תנן" - לפי פרש"י. אולם עד תיקון הגירסא היה מי שסבר שאין מחזירין, ורש"י על המשנה מסביר בפשטות: "עצם שנשבר (אין מחזירין - ע.ט.), כל רפואה אסורה משום שחיקת סמנין". לפי זה יוצא שסברו שאין זה נחשב למצב מסוכן, ואף-על-פי-כן גם כאן רש"י אינו מציין בזה איסור של מיחזי כבונה או תיקון. לרמב"ם היה פשוט שמצב זה אין בו סכנה וגם שהטיפול להחזרת השבר היה ידני בלבד, ולכן מותר להחזיר ביד או בכלי ואין כאן כלל גזירת שחיקת סמנים. גם לדעתו אין שום יסוד של בנין או תיקון בהחזרת שבר, ויסוד ההיתר אינו אפוא סכנה אפשרית34 אלא העובדה שאין בהחזרה שום איסור מלאכה וממילא בין אם יש או אין סכנה מותר להחזיר שבר בשבת.
בדין "מי שנפרקה ידו ורגלו" יש קושי מסויים. דין זה מצוטט מהמשנה על ידי הפוסקים רק עם ההסבר שהשפשוף או ההטרפה מהווים ריפוי למצב. הרמב"ם אינו מציין דין זה ב"משנה תורה"35 ,36 כלל. בגמ' רצה רב אויא לפשוט מדין "מחזירין את השבר" שמותר גם להחזיר יד או רגל שנפרקה למקומה. מהתאור שם נראה לכאורה שהוא גם ניסה לעשות זאת ידנית בעצמו. כך אמנם מסביר רבנו חננאל : "שף מבוכניה ... ורב אויא דשניא ליה ידיה והיה אומר לרב יוסף ומראה בידו אם יעשה בידו כך או כך מותר או אסור ...". ורש"י פירש במשנה: "מי שנפרקה - אלויישיר בלע"ז, שיצא העצם מפרק שלו", ובגמ' : "שניא ליה ידיה - נשתנית ידו ממקומה - אשולשיינר בלע"ז". מלה צרפתית עתיקה זו משמעה נקע (כך מסביר הרב שטינזלץ בגמ' שלו), אולם בנקע אין ממש יציאה של העצם ממקומה, רק ישנה תחושה או חשד כאילו יצאה ממקומה. בפריקה גמורה בדרך כלל אין הנפגע מסוגל ואינו רוצה להניע את ידו (מפאת הכאב), לכן מסתבר שמדובר רק בנקיעת ידו של רב אויא (למרות שמההבנה המילולית של רש"י ור"ח משמע שמדובר בפריקה ממש).
גם הטיפול - שפשוף בצונן - מתאים רק לנקע, שם הצוננים יכולים להקל על הכאב ולעזור בספיגת הנפיחות והבצקת הנלוות, מה שאין כן בפריקה, בה טיפול כזה לא יועיל להחזרת העצם למקומה ללא החזרה ידנית. נקע הוא מצב שאין בו שום סכנה, אפילו לא סכנת איבר, לכן שפשוף-הטרפה בצונן אסור בשבת. ויש להסביר שבגמ' רב אויא לא ניסה להחזיר את העצם למקומה אלא רק הראה לרב יוסף צורות שפשוף שונות, כי מה יועיל לנסות בנקע להשיב את העצם למקומה והיא לא יצאה ממנו, ואיך יעיז רב אויא לנסות להחזיר פריקה למקומה בעצמו - הרי הכאב עז? יתכן שמשאסר עליו רב יוסף כל צורת שפשוף וניתנה ליד מנוחה, הוטב ליד יותר - מה שבאמת נכון ורצוי - לתת ליד נקועה קיבוע ומנוחה בלבד.
יתכן שחוסר נסיון וידע רפואי השפיע על קשיי מקצת הפוסקים בביאור ענין זה37 . ה"מגן אברהם" כתב38 : "נלע"ד דבגמ' לא התירו אלא להחזיר השבר דהיינו עצם הנשבר וכמ"ש הרי"ף והרא"ש ... אבל עצם שיצא ממקומו אסור דהא אפילו לשפשפו אסור וכמ"ש בסי"ל וכן מובא בגמ' בעובדא דרב אויא עיי"ש וכן משמע מסי' של ס"ט דאסור לישר איברי הולד דהוי כבונה וצ"ע. וכ"כ כ"ה בשם ר"ש הלוי שהקשה זה וגם הרמב"ם לא הביא דין זה לכן אין להקל", עכ"ל המ"א.
לאור האמור לעיל לכאורה אין שום דמיון בין דין "מעצבין" שאינו מצב של ריפוי, לעניננו, לכן לא שייך כאן כלל מיחזי כבונה. גם עובדת ההשמטה של דין זה ב"משנה תורה" ע"י הרמב"ם אינה ראיה וגם על כך כבר עמדנו. כמו כן נראה לי שה"מגן אברהם" אינו ער לסכנה אפשרית בפריקת גפה, וגם אין הוא משווה דין זה לדין "מעלין אזניים".
"ערוך-השולחן" כתב בענין39 : "ומי שנשמטה פרק ידו ורגלו ממקומה והיינו שיצא העצם מהפרק ואין שום סכנה בזה, לא ישפשפנה הרבה בצונן שזהו רפואתו ... ודע דדין זה כתבו הטור והשו"ע בסי' ל. ובסי' מז כתבו : עצם שיצא ממקומו מחזירין אותו, עכ"ל, והוא תרתי דסתרי ובאמת יש מי שחולק על זה, דבגמ' לא התירו רק בעצם הנשבר ולא כשיצא ממקומו דזה לשון הגמ': הלכה, מחזירין את השבר. ולענ"ד דברי הטור והשו"ע צודקים בשנדקדק למה באמת שינו מלשון הגמ', אלא בודאי משום דעל שבר ממש לא שייך לשון חזרה אלא דיבוק כמורגל בלשון הפוסקים שבר אל שבר יחדיו ידובקו, ולשון חזרה אינו אלא בעצם שיצא ממקומו. ובאמת שני דינים נפרדים הם, דודאי להחזירו למקומו מותר דאיך אפשר להניחו חוץ למקומו ? והך דסי"ל הוא ענין אחר, שלא ישפשף המקום במים אחרי שהחזירו למקומו, ומה ענין זל"ז? וראיתי מי שמחלק (כאן הביא את דעתו של בעל "שולחן עצי שטים" המובאת גם ב"משנה ברורה", אשר מחלק בין עצם שיצאה לגמרי ממקומה ושמותר להחזירה, לבין עצם שלא יצאה לגמרי ממקומה ואסור להחזירה. ואם הכוונה לחלק בין פריקה לנקע, הרי זה חילוק מסתבר - ע.ט.) ... ואין זה אלא דברי נביאות וברור הוא כמו שכתבתי בס"ד. ופלא על הרמב"ם שהשמיט לגמרי שני דינים אלו ושניהם מפורשים במשנה וגמ' שם", עכ"ל. עוד הוסיף ערה"ש להסביר בשיטת הרמב"ם שאין סכנת השבר והפריקה קבועה במשך הדורות אלא השתנתה, וזו הסיבה שהרמב"ם לא הביא דינים אלו, ולכן זה תלוי ברופא, וערה"ש מוסיף : "וכמדומני שגם עתה מחזיקים זה לסכנה ולכן אם יארע ח"ו כזה ידרושו מרופאים ויעשו כדבריהם", עכ"ל.
א. טענת ערה"ש שעל שבר לא שייך לשון חזרה צריכה עיון, שהרי כך כתוב במשנה : "(אין) מחזירין את השבר" ?
ב. שאלתו, כיצד אפשר להניח עצם מחוץ למקומה אינה שאלה, אפשר פשוט להניחה שעות וימים בלי שייגרם נזק שאינו ניתן לתיקון, אף כי זה אינו נעים כלל.
ג. מה שכתב שעתה פריקה נחשבת למסוכנת איננו תמיד נכון, ויש הרבה יותר פריקות שאינן מסוכנות.
ד. הסברו בשיטת הרמב"ם גם כן אינו נראה ומסתבר יותר שלא חל שינוי במציאות במשך הדורות, בסכנת שבר ופריקה (מפני שמדובר בשינוי פתאומי וחיצוני המופעל על הגוף, בניגוד למשל למאזן הורמונלי פנימי היכול להשתנות עם הזמן). ודוקא דברי ה"שולחן עצי שיטים" מתאימים יותר לאמור לעיל לחלק בין פריקה (יצא לגמרי) לבין נקע (לא יצא לגמרי)40 .
סיכום 41 :
נראה שאף פריקות שאין בהן סכנה מותר להחזיר בשבת משום שהטיפול תמיד ידני, או באמצעות מכשיר עזר למתיחה, ללא צורך באיסור תורה (של בנין או תיקון), לכן אין הכרח להגיע להיתר של סכנה42 . כמובן יש להקפיד שההחזרה תבוצע רק על ידי רופא אורטופד, כדי למנוע גרימת חבורה.
אך למעשה, כיון שהציבור אינו בקי בהבדל שבין שבר לפריקה ותמיד קיים חשש שיש שבר (עד שלא יוכח שאין שבר על ידי בדיקת רופא או צילום רנטגן), ממילא יש לחשוש לסכנת איבר לפחות, ולכן מעשית דיני פריקה כדיני שבר43 ,44 .
(מקור: אסיא מב-מג (יא, ב-ג), ניסן תשמ"ז, עמ' 61-52)
1 . מאמר זה אינו בא לשנות הלכות פסוקות אלא להבהיר את המקורות ולסלק קשיים, סתירות וסברות בלתי מבוססות בסוגיות הקשורות בנושא זה.
2 . Fractures and Joint Injuries, Watson-Jones, edited by J.N. Wilson, 5th Edition, Vol. 2, p. 1212
3 . פריקה = .dislocation, נקע = Strain ("ותקע כף ירך יעקב" [בראשית לב: כו] = and the hollow of Jacob's thigh was strained).
4 . ראה תמונה.
5 . לא מצאתי תיאור זה בשום ספר רפואי ואינו אלא השערה הגיונית העשויה להבהיר מדוע התיאור בגמרא של ירידת האזניים מוסבר על ידי רש"י והרמב"ם כפריקת הלסת. יתכן שזו לשון קצרה לומר "מעלין גידי (או בנות) אזנים", והכוונה לגידים המחוברים ממש לפני האזנים, ואולי ירידת האזנים היא תחושת מי שנפרקה לסתו, אך אין לי נסיון בזה. עיין בתלמוד הירושלמי מס' ע"ז פרק שני הלכה ב' וב"פני משה" שם.
6 . ואין שום סכנה.
7 . ויש סכנת איבר.
8 . כמצוי בכל מרפאה אורטופדית ובחדרי מיון, ועיין הערה 3 .
9 . מובאת בספר "פאר הדור", סי' כט (עיין יו"ד, הל' טריפות, סי' לג, ב"בית יוסף" על הטור, ג"כ שם).
10 . מס' ע"ז, כח ע"ב, גירסת רש"י וש"ס דילן.
11 . עיין גם ב"בית הבחירה" על הדף.
12 . כנראה הכוונה לקשירת סם מרפה שרירים ומשכך כאבים, שלדעת רש"י יאפשר חזרה עצמונית קלה של הפריקה. אמנם יתכן שהכאב יוקל והפריקה תחזור. הרמב"ם לא הכיר כנראה סם כזה וסבר שהטיפול ידני בלבד, וראה להלן.
13 . לדעת הרמב"ם. הל' שבת, פ"ח ה"ז. אך לדעת התוס' שבת עה ד"ה "כי היכי" וכן מבואר בירושלמי, פרק כלל גדול, ה"ב, החובל חייב משום נטילת נשמה שבאותו מקום. - העורך.
14 . אגב, רש"י אינו מציין ולו במלה שבהחזרת הפריקה עושים "תיקון גברא" או בנין לגוף, אפילו לא מראית עין של בונה - "מיחזי כבונה", שהוא ג"כ איסור דרבנן, שאילו היה קיים היה מתאים יותר שיחול בטיפול ידני מאשר בקשירת סם. ולדעה הראשונה בגמ' האוסרת קשירת סם כנראה משום שאפשר ביד ואין סכנת גרימת חבורה, מדוע עדיף ביד - הרי ביד "מיחזי כבונה" ? לכן נלענ"ד שאין בדיני החזרת פריקה בשבת דין בנין כלל.
15 . לגבי טיפול במי שאינו בקי יש עדיין מקום לדון בסוגיית דבר שאינו מתכוין, ופסיק רישא, ואכמ"ל. ולגבי עצם איסור בנין בגוף האדם ראה רש"י כתובות סוף דף ו ע"ב ד"ה "חייב". - העורך
16 . הל' שבת, פ"ב ה"י.
17 . שם, פכ"א הל"א.
18 . וראה מש"כ הרב יצחק שיף, התעמלות, עיסויים ופיזיוטרפיה בשבת, ספר אסיא ד', עמ' 57-49, ובפרק ב' שם. ועי' משנה ברורה שכח ס"ק קל. - העורך
19 . אכן לדעת הרמב"ם, הל' שבת, פ"י הי"ז, שלא פירש איסור מפיס מורסא כרש"י מטעם בונה אלא מטעם מכה בפטיש, א"כ אין לנו מקור לאיסור בונה. לעומת זאת קיימים מקרים בהם גזרו חז"ל משום "מיחזי כבונה" (למשל ב"משנה תורה" פכ"ב ה"ו). - העורך.
20 . או"ח, סי' שכח, סעיף נג-נד.
21 . אדרבא, מפורש להיפך, בתשובת הרמב"ם לחכמי לוניל (הערה 9 לעיל) שגם בפריקת הלסת ממש אין בה סכנה. - העורך
22 . עוד קשה, לדעה של "ביד ולא בסם" שבסם יש איסור דרבנן בלבד, ולדברי ערה"ש, ביד יש איסור דאורייתא ?
23 . סי' שכח, סע' מז ס"ק נא.
24 . על יצירת פתח חדש בגוף האדם מצאנו איסור בונה כדעת רש"י וסיעתו, הובא לעיל בהערה 15 בסופה. - העורך.
25 . מס' שבת, קמז ע"א.
26 . גמ' מס' שבת, סו ע"ב.
27 . ולא כתב סתם: הואיל ואפשר ביד, כמו בדין "מעלין אזנים", ששם זה ריפוי וכאן לא.
28 . שו"ע או"ח שכח סע' ב.
29 . כפי שכתב רש"י על "אין מחזירין את השבר" במשנה שבת קמז ע"א.
30 . מס' שבת סו ע"ב וקכג ע"א , ועיין בגמ' של הרב שטינזלץ ותמצא שהבין ברש"י כמוני בהמשך ההסבר, על פי התרגום מצרפתית של "לפופי"= אנמלטויי"ר.
31 . הנסיון במחלקת ילדים עם תינוקות ממוצא ערבי מצוי לכל, ונתקלתי אישית במקרים מסוג זה. הנטיה ברפואה המודרנית היא להימנע מחיתול מהודק על מנת לאפשר ריפוי פריקות ירך מולדות הדורש חיתול בפיסוק רחב, אולם המצב מוחמר בשיטת החיתול המהודק.
33 . ועיין בגמ' של שטינזלץ ובהערותיו על המקום.
* גם אם אין כאן סכנת נפשות.
34 . ראה לשון המאירי שצויין בהערה 11 לעיל, שכתב בדעת הרמב"ם "שאין זו סכנה גמורה". - העורך.
35 . אבל בפירוש המשניות על המשנה מפרש הרמב"ם שנפרקה פירושו שנשמט הפרק. לכאורה משמע שמסכים לדין המשנה. ולפי זה אם התכוון לפריקה יש סתירה בדבריו, כיון שאוסר בפריקת גפה שפשוף בצונן ומתיר החזרת פריקת הלסת. אולם יתכן גם שהרמב"ם מתיר החזרת פריקת גפה באופן ידני ללא שפשוף בצונן, ודי בכך לריפוי, וכלל דין זה עם הדינים בהם הטיפול ידני בלבד וללא שימוש בסם, והוא בכלל מה שכתב "וכן כיו"ב." ואם הכוונה לנקע ואוסר שפשוף בצונן, זה מתאים למה שכתבתי, אך לא ברור מדוע השמיט הרמב"ם דין זה, אך אולי סבר שגם בנקע הטיפול רק מנוחה ולא שפשוף ולכן השמיט אותו.
36 . הרי"ף והרא"ש רק מצטטים את המשנה ללא הסבר נוסף וללא התייחסות לגמ'.
37 . אם נאמר שרש"י ור"ח באמת סוברים שמדובר בפריקה ולא בנקע, נהיה מוכרחים לומר שדעתם היא שאין סכנה בפריקה ואין לשפשף בצונן. (שאל"כ מדוע הדין שונה משבר שמותר להחזיר?) ואילו ב"מעלין אזנים" ראינו שלדעת רש"י יש סכנה בדבר, ויצא מזה שלהלכה יש לדון כל פריקה לגופא : אם יש סכנה - מותר להחזיר, ואם אין - אסור אפילו לשפשף בצונן. והמענין הוא שמבחינה רפואית על פי רוב יש יותר סכנה בפריקת גפה מאשר בפריקת הלסת, אך אולי התיחסות רש"י לפריקת הלסת כאל מצב מסוכן נובעת מהגבלת יכולת הדיבור, האכילה והנעת הלסת הנראית כמסוכנת, בעוד שבפריקת גפה למרות הגבלת התנועה והכאב לא נראית כ"כ סכנה מיידית.
38 . שו"ע או"ח הל' שבת, סי' שכח סע' מז ס"ק נא.
39 . סי' שכח סע' לח-מ.
40 . וכיון שכיום הטיפול בנקע אינו אלא ע"י קיבוע ומנוחה בלבד, וללא שפשוף בצונן או שימוש בסם, יתכן שאף בזה יש להתיר כמו בפריקת הלסת שאינה מסוכנת והטיפול בה אינו ע"י סם.
41 . ראה עוד: הרב מ. הרשלר, "הלכה ורפואה", כרך א, פרק ג ס"ב, בענין רפואה שאין בה סממנים ותרופות. יש להשיב על דבריו ואכמ"ל.
42 . ועיין לעיל הערה 37 שיתכן בדעת רש"י ור"ח אחרת לדינא.
43 . בהגהות וחידושים על מס' ע"ז מהגאון הר"ר גדליה ליפשיץ ובנו הגהר"ר ישראל ליפשיץ זצ"ל (בעמה"ס "תפארת ישראל" על המשניות) על דין "מעלין אזנים" (דף כח ע"ב) נכתב: " נ"ב ערש"י וכוונתו דכשאדם מפהק, פותח פיו ביותר ופעמים אינו יכול לחזור לסתום ונעשה ע"י שיאחזו באזניו להגביה כל גופו ע"י הגבהת אזניו וכ"כ שמעתי", עכ"ל. אין לנסות להחזיר פריקת לסת תחתונה בשיטה כזו, כי מלבד שעלולים להזיק לאוזן וללסת הרי בשבת גורם לחבורה ואיסור דאורייתא. עכ"פ ברור שגם הם הבינו כמו בתשובת הרמב"ם הנ"ל כיצד קורית הפריקה.
44 . להלכה, עיין גם ב"שמירת שבת כהלכתה" בדיני שבר ופריקה, ובהיתר הפריקה הסתמך גם על ערוך השולחן (הע' 39 לעיל).
