הרב
שבתי אברהם הכהן רפפורט
קדימויות
בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה
בעקבות
הערותיו של פרופסור ד' מאיר*
א.
מבוא
במאמר
הקודם בעניין זה שעליו נסובו הערותיו מאירות העיניים של
פרופסור מאיר, נטען כי חובתו היסודית של הציבור היא סיפוק כל צרכי החיים הבסיסיים
לצעיר ולזקן כאחד - הן במה שנוגע למזון וכדומה, והן במה שנוגע לרפואה, וחיוב זה
קודם בהחלט למחקר ופיתוח ובניית תשתיות. עוד נטען שממילא, אם המשאבים הקיימים אינם
מספיקים לכל הצרכים, קודמת החובה הראשונית שהגדרנו, ודוחה מפניה את קידום הרפואה.
עיקר
תגובתו של פרופסור מאיר הוא שאין בעקרון זה משום מענה לשאלת חלוקה מחודשת, ותכנון
מחודש של משאבים בתוך מסגרת קיימת כבר. האם העובדה שמחלקות יקרות כבר קיימות בבית
הולים, הופכת את הטיפול במחלקות הללו לאמצעים הקיימים כבר, וממילא אין אפשרות עוד
לצמצמן ולהעביר את התקציב המיועד להן למטרות אחרות. אם אמנם נניח שכן הוא, אין כל
אפשרות מעשית לשנות מבנה תקציבי קיים של מערכת בריאות כל שהיא.
הערה
חשובה ועקרונית זו מצריכה להמשיך ולפתח את הטענה העקרונית שנטענה, כדי לתת לה ערך
מעשי.
ב.
דחיית נפש מפני נפש
לשאלת
הקדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה יש שייכות לעניין דחיית נפש מפני נפש,
שנידון בהרחבה מרובה בספרות ההלכה לדורותיה1 . כאשר ישנה הגבלה של האמצעים הכספיים
שהציבור מוכן להעמיד לצורך הצלת נפשות, הרי בהכרח שיתחייב "קיצוב" בהצלת
נפשות2
. כל שינוי תקציבי ממצב קיים, צריך להיות נידון מתוך עקרון זה של איסור דחיית נפש
מפני נפש. ניתן היה לדון בעניין עקרוני זה מתוך היבטים נקודתיים. למשל: האם אפשר
לדחות נפש של אדם טרפה כדי להציל אדם שלם. לכאורה יש להביא ראיה מתשובתו של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל3
שהדבר מותר. הבעיה היא שאפילו אם נניח שניתן,
מבחינת העיקרון שהדבר נכון, מה שאינו נראה כלל4 , מכל מקום אין בכך משום פתרון כולל לבעיית
תכנון סדרי העדיפויות בהצלת חיי אדם.
עניין
נוסף שיש לדון בו בהקשר זה הוא העניין הכמותי. מן הדין שמקורו בירושלמי תרומות פרק
ח, ונפסק להלכה ברמב"ם הלכות יסודי התורה פרק ה
הלכה ה, לגבי אנשים שאמרו להם נכרים תנו לנו אחד מכם ונהרגנו ואם לאו נהרוג כולכם,
מוכח שאי אפשר לדחות את חיי היחיד מפני חיי הרבים. השאלה הנשאלת היא האם באמת אין
דרך בידי הציבור להקצות את המשאבים העומדים לרשותו בצורה יעילה יותר מבחינה
כמותית.
ג.
הצלת אדם מסכנה עתידית - במחיר סיכונו של אחר
אחד
המקורות החשובים להצלתו של אחד במחיר סיכונו של אחר, הוא בדיני המיסים. בהלכה
מבואר5
ש"אין רשות לאיזה יחיד או קהל לגרום עם המלך לחבר לאיזה קהל, או להפרידן אם
הדבר מזיק לאחרים, ואם עשו יש להם דין מסור** ". כוונת הדברים שאין רשות לקהל שהוטלו עליו מסים מטעם
המלכות להשתדל שיצרפו אליהם קהילה אחרת כדי להקל מעצמם את עול המסים. כיוצא בזה
אסור ליחידים מתוך הקהל לפטור את עצמם מעול המס, משום שעל ידי כך הם מכבידים את
הנטל המוטל על האחרים. מתוך השוואת מעשה שכזה לדין מסור, בולטת גישת ההלכה המשווה
הטלת עול כספי על ידי שלטון נכרי על יהודים, לדיני נפשות. מהר"י
בן לב6
נשאל על "ראובן שהיה לו אהבה עם השרים ויועצי המלכות" ורצה להשתמש
בקשרים אלה כדי להציל את חברו מתפיסה למלכות, שהיו נוהגים לתפוס מפעם לפעם כמה
יהודים עשירים לעבודת המלך. הדבר ברור שאם ינצל אותו חבר מן התפיסה, יתפסו אחר
תחתיו.
כמקור
לתשובה הוא מביא את הסיפור שבגמרא7 אודות דוד המלך שמסר לגבעונים שבעה מבני
שאול כדי שיהרגום. הגמרא שואלת כיצד בחר
דוד מתוך בני שאול שבעה אנשים. משיב רב הונא: העבירום
לפני ארון, כל שארון קולטו למיתה, כל שאין ארון קולטו לחיים. ומקשה הגמרא ממה
שכתוב: ויחמול המלך על מפיבושת בן יהונתן בן שאול,
(רש"י: ואי בארון תליא מילתא,
כיוון דלא קלטו ארון מהו חמלתו של דוד) ומשיבה הגמרא שדוד המלך חמל על מפיבושת ולא העבירו כלל לפני הארון. ומקשה הגמרא: וכי משוא
פנים יש בדבר (רש"י: וכי היה לו לדוד לישא פנים
בדיני נפשות - היה לו להעביר את כולן), ומתרצת הגמרא שאמנם העביר דוד את מפיבושת לפני הארון, אלא שהארון קלטו למיתה, וביקש דוד רחמים
על מפיבושת ופלטו. ומקשה הגמרא שוב: ואכתי משוא פנים יש בדבר (רש"י: הואיל וקלטו ארון לא היה
לו להמית אחר תחתיו) ומתרצת שדוד ביקש רחמים על מפיבושת
שהארון לא יקלטנו.
הרי לנו
שאם היה מפיבושת נקלט כבר למיתה, אסור היה לדוד להצילו,
אפילו על ידי בקשת רחמים ותפילה, כיוון שבמקומו היה צריך להכנס
למיתה אחר מבני שאול. אבל קודם שעבר לפני הארון, ועדיין לא נקלט, מותר היה לדוד
לבקש רחמים עליו. אף שגם כאן נכנס אחר מבני שאול למיתה במקום מפיבושת.
מדברי
הגמרא הללו מסיק מהר"י בן לב שבדומה לכך, "אם
כבר תפסו יהודי אחד לעבודת המלך, והדבר ידוע שאם ימלט זה, שיקחו
אחר תחתיו אין להשתדל להצילו. אבל אם יצאה גזרה לקחת קצת יהודים לאומנות המלך ...
הרשות נתונה להשתדל להציל לכל מי שירצה". מהר"י
בן לב ממשיך וכותב שהוא דן את התפיסה לעבודת המלך כסכנת נפשות ממש.
לכאורה העקרון ההלכתי הנלמד מן הדיון שבגמרא אינו מובן. כאשר נתפס
כבר אדם למיתה אסור להציל אותו, כיוון שעל ידי כך מסכנים את בני הקהילה בכך שיתפסו
מהם אדם אחר למיתה במקום הניצל. אם כן, בדומה לזה, גם כאשר עדיין לא נתפס עדיין
שום אדם למיתה, הרי כאשר מצילים אחד מבני הקהילה, מגדילים את הסיכון היחסי על שאר
בני הקהילה, ומדוע הדבר מותר. מהר"י בן לב אינו
מחלק בעקרון זה בין קהילה שבה מספר גדול של אנשים העשויים להתפס
לעבודת המלך, והצלת האחד מגדילה רק במעט את הסיכון היחסי שיוטל על האחרים, לבין
קהילה שרק מספר מצומצם של אנשים עלולים להתפס, והצלת
האחד תגדיל באופן ניכר מאד את סיכונם של האחרים. מלבד זאת הן ברור שאסור בכלל להגדיל
סיכון הרובץ על אנשים, ודבר זה קל וחומר מן החיוב לבנות מעקה לגג, ולהסיר מכשול
וסכנה מן היחיד ומן הציבור8 .
וצריך
לומר שיש הבדל יסודי בין מעשה הצלה - אף שהוא כרוך בגרימת סכנה - לבין גרימת סכנה
סתם. גרימת סכנה אסורה באשר היא מייצגת זילזול בחיי אדם
והפחתת ערכם. אבל כאשר הדבר נעשה לצורך הצלה, שוב אין בגרימת הסכנה כשלעצמה איסור9
. לכן כאשר עדיין לא נכתב שום אדם למיתה, הוצאת אחד ממעגל האנשים שבסכנה, מותרת, למרות
שעל ידי כך גדלה הסכנה המוטלת על האחרים. עם זאת כאשר כבר נתפס אחד למיתה, הנה
ניצלו כל האחרים מן הסכנה הזאת. נניח שהמלך יתפוס לעבודתו חמישה אנשים, ואחד כבר
נתפס לעבודה זו, הנה מתוך הקהל יתפסו רק ארבעה נוספים ולא יותר. אם מאן דהוא יציל אחד מהם, הרי יתפס כאן
בוודאות אדם נוסף, שלא היה נתפס אילולא היו מצילים את הנתפס. גרימת תפיסה וודאית
של אדם אחר במקום אדם הנמצא בסכנה אסורה, אף שברגע ההצלה לא ידוע עדיין מי הוא זה
שייתפס. העולה מן הדברים הוא שהגדלת הסכנה המוטלת ממילא על יחיד או על קהל מותרת,
אם היא נעשית בדרך הצלת חיים. אבל יצירת סיכון חדש, אף שהוא כלפי אדם שאינו מסויים, אסורה גם כדי להציל חיים.
הש"ך10
העתיק להלכה את דברי מהר"י
בן לב, ולא נחלקו עליו הפוסקים בזה. מדברים אלו יש להוכיח שכאשר ישנה אפשרות להציל
אדם אחד מתוך כמה, ואין כאן אדם שנתפס למוות בוודאות, מותר לבחור את האדם שאותו
יצילו, ובוודאי שמותר לאחד מן האנשים להבריח את עצמו, או להציל את עצמו.11 לכן ברור ששניים שהיו מהלכים במדבר ויש קיתון של מים שאינו
של אף אחד מהם, המספיק רק לאחד, מותר לכל אחד לקחתו לעצמו כדי להנצל.
ד.
תכנון קדימויות בהקצאת משאבים להצלת נפשות
מן
הדברים הללו עולה בבירור שאף אם נאמר שחולה הזקוק להצלת נפשו, והוא כבר מאושפז
בבית החולים, אסור לסלקו משם כדי להציל אחר, משום שאין דוחין
נפש מפני נפש,12 ואף אם נאמר שחולה שקיבל תור לניתוח שיתבצע
בתוך זמן כזה שיתכן שהניתוח יציל את חייו, גם אותו אסור לדחות מפני אחר, מכל מקום
מותר לתכנן את הקצאת המשאבים לטווח ארוך, לפי סדר עדיפויות שונה מן המצב הקיים. אם
ההחלטות שיתקבלו עכשיו, לגבי סגירת מחלקות מסויימות, או
צמצומן, לא ישפיעו על חולים הזקוקים כבר לטיפול במחלקות אלה, וכבר נקבע להם טיפול
שכזה, אין מניעה לקבלן. לדוגמא, אין סיבה שלא להחליט שנתוחי
השתלת מעקפים לעורקי הלב הכליליים, הם יקרים מדי, ויש להפסיקם לחלוטין החל מעוד
שנתיים מהיום, ולנצל את הכסף שיתפנה אז לטיפולים מונעים מחלות לב.
דבר זה
נעוץ בעקרון שקבע מהר"י בן לב, שכאשר אין לפנינו
אדם מסויים, או אחד מתוך קבוצת אנשים, שיסתכן בסכנת
נפשות ברורה בגלל הצלתו של אדם אחר, מותר להציל איזה אדם שנרצה, גם אם מתוך כך
תגדל הסכנה הקיימת ממילא לאותה קבוצת אנשים. בדומה לזה, הקצאת הכספים שהיו מיועדים
לנתוחי מעקפים החל מתום שנתיים מהיום למניעת מחלות לב,
היא בהחלט מעשה הצלה, שאינו מסכן כרגע שום אדם מסויים.
אין אדם הזקוק כעת לנתוח מעקפים, שהחלטה הנוגעת לעוד
שנתיים תסכן אותו, כיוון שאם לא יתבצע הנתוח בתוך זמן
זה, או אפילו בתוך זמן קצר הרבה יותר, ימות אותו אדם ממילא. ההחלטה מסכנת רק את
האנשים שבעוד שנתיים יזדקקו לנתוח המעקפים, ואותם אנשים
אינם במצב סכנה לפנינו כעת. אף אם החלטה זו מגדילה את הסכנה היחסית לאותם אנשים
שמצב ליבם אינו תקין עכשיו, ובעוד שנתיים יצטרכו נתוח
מעקפים, גם דבר זה מותר לדעת מהר"י בן לב, שנפסקה להלכה, מאחר שהגדלת סכנה אינה אסורה אם היא
נעשית לצורך הצלת אחרים, כאמור. כאשר בעוד שנתיים לא יהיה ניתן לבצע עוד נתוחי מעקפים מחמת ביטול התקציב המיועד להם, לא יהיה חיוב
לבצע נתוחים אלה, כיוון שהציבור לא יתחייב להחזיר
משאבים מטיפול מונע מחלות לב לנתוחי מעקפים. נמצא שעל
פי העקרון שקבע מהר"י
בן לב, ניתן לציבור לתכנן שינויים בסדרי העדיפויות בהקצאת משאבים לרפואה, בתנאי
שהוא תכנון עתידי שאין לו משמעות קטלנית לגבי חולים הנמצאים לפנינו עכשיו. כאשר
ייעשה תכנון כזה, וודאי שצריך שייעשה לפי אמות מדה הגיוניות. היחיד יכול להציל את
עצמו או את חברו, אבל נראה ברור ופשוט שהציבור צריך להציל את הרבים קודם להצלת
היחיד, ולכן חייב הציבור להתחשב ביעילות ההוצאה לרפואה, מבחינת מספר הנפשות שאפשר
להציל בהוצאה נתונה.
ה.
הקצאת משאבים לטיפול מונע
בהוצאות
לא גדולות יחסית ניתן להציל חייהם של אנשים רבים על ידי הסברה למניעת עישון,
לתזונה נכונה וכדומה13 . כיוצא בזה ניתן לטפל בקלות יחסית במחלות
חמורות אם יתגלו גילוי מוקדם על ידי בדיקות סינון וסקרים שיעשו לכלל האוכלוסיה. השאלה הנשאלת היא האם מותר יהיה לפנות משאבים
לצרכים הללו על ידי צמצום טיפולים יקרים, נתוחי השתלות
ועוד.
הגר"מ
פיינשטיין זצ"ל14
פסק שאי אפשר לדון אדם המעשן סיגריות כאדם המסכן
את חייו וחייב משום כך מכת מרדות, כפסק הרמב"ם
בהלכות רוצח פרק יא, כיוון שדברים שאדם עושה להנאתו, או מחמת צורך, ונהגו בהם
רבים, אינם אסורים משום סכנה. לפי זה אין לראות בעישון סיגריות, וודאי שלא בתזונה
לא בריאה משום סיכון חיי אדם, ובמניעתם משום הצלת נפשות. האם מותר, לאור זה,
להעביר משאבים המיועדים להצלת נפשות של ממש, ולהקצותם למניעת עישון וחינוך לתזונה
נכונה. הרי כל ההצדקה לדברי מהר"י בן לב, להגדלת
הסיכון על יחיד או ציבור, היא משום הצלת נפשות אחרות, וודאי
שבאופן אחר, ללא הצלת נפשות, אין הצדקה והיתר להגדלת סיכון שכזו.
מכל
מקום נראה ברור שיש לחלק בין שיקולי הציבור לשיקוליו של היחיד. היחיד השוקל לגבי
עצמו אם מותר לו לאכול מאכלים שאינם בריאים, או שמא הדבר אסור כיוון שהוא מסכן את
חייו, יכול לתלות עצמו בהיתר שאין כאן סכנת נפשות וודאית. אבל כאשר הציבור בא
לשקול את עניין החינוך לתזונה נכונה, הרי אין ספק שמתוך כלל האנשים האוכלים אוכל
לא-בריא, יבואו כמה מהם לידי סכנה, וחינוך לתזונה נכונה יציל אותם מסכנת נפשות ממש15 . כיוצא בזה הדין לעניין בדיקות
סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות, מסתבר שאין ליחיד חיוב לגשת לבדיקות כאלה, כיוון
שיכול לתלות ברוב שאינו חולה כעת. אבל מצד הציבור, בדיקות כאלה וודאי שיגרמו
להצלתם של אנשים שחלו במחלה קשה, ועדיין אינם מודעים לכך. בתוך אוכלוסיה בגודל מסויים יש להניח בוודאות שיש חולים שכאלה, וממילא בדיקות סקר
לכלל האוכלוסיה היא הצלת נפשות ממש. לכן מותר לפנות
משאבים לצרכים הללו, גם על ידי הפסקה עתידית של טיפולים ונתוחים
שיש בהם הצלת נפשות.
ו.
סיכום
מאחר
שאין דוחין נפש מפני נפש, אסור להפסיק טיפול באדם אחד
כדי להציל אדם אחר, או אף מספר גדול של אנשים אחרים. כמו כן נראה שאסור לבטל
מחלקות בבתי חולים, או לצמצמן, אם יש חולים לפנינו שנקבע להם תור לטיפול במחלקות
אלה, אף שאין הם מאושפזים בהם בפועל. עם זאת, לפי מה שפסק מהר"י
בן לב, מותר לתכנן את הקצאת המשאבים תכנון עתידי, לטווח זמן כזה שביטול אמצעים
רפואיים לא יסכן חולים מאושפזים כבר, או כאלה שכבר נקבע להם תור לטיפול. כאשר
תכנון כזה נעשה, יש להעדיף הצלת אנשים רבים ככל האפשר באמצעים העומדים לרשות
הרפואה הציבורית. מותר גם להפנות משאבים שנועדו להצלת נפשות, בתכנון עתידי שכזה,
לחנוך לבריאות ולמניעת מחלות, ולבדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות.
(מקור: אסיא
נא-נב (יג, ג-ד), אייר
תשנ"ב, עמ' 53-46)