בעיה לדיון :

פרופ' מנחם רון-וכסלר

שימור עור המת לטיפול בחולי כויה

הבעיה המוצגת לדיון היא אם מותר, מבחינה הלכתית, לקחת עור ממת אדם ולשומרו לזמן ארוך ב"בנק של עור", כדי להשתמש בו לשם הצלת חיי אדם בכויה נרחבת ?

שימור העור - ניתן לשמור עור אדם לתקופות קצרות שבין שבוע לחודש בלבד במקרר רגיל. ניתן לשמור עור אדם בהקפאה עמוקה במקררים מיוחדים של חנקן נוזלי בטמפרטורות של מתחת ל-180 מעלות צלסיוס. יתרונה של שיטה זו הוא במשך הזמן הארוך שבו שומר העור על חיוניותו, הווי אומר, לתקופות של שנה ויותר, במיכלים שמצויים כעת בידינו.

שטח הלקיחה - עור אדם נלקח ע"י מכשירים מיוחדים (Dermatom), ומדובר בשכבה דקה מאד, שעוביה כמילימטר וחצי. העור נלקח ביריעות רחבות של 10 ס"מ מאזורי הירכים, השוקיים ולעתים מן הזרועות, הגב ושיפולי הבטן. בגויה מכינים את מקום לקיחת העור ע"י רחיצה בתמיסה מהולה של אלכוהול ויוד, שצבעה צהבהב חיוור. לאחר לקיחת העור נמשח אזור הלקיחה פעם נוספת בתמיסה זו, והסימנים הנותרים מלקיחת העור הם בלתי בולטים, ובוודאי שאין בהם משום שינוי צורה.

חשיבות העור - העור הוא אחד האברים הגדולים שבגופנו ושטחו כ-2 מ"ר. הוא שומר על חום הגוף ושומר עלינו מפני התפשטות זיהומים ומפני חבלות מכניות. בספרות הרפואית מועטים המקרים שנותרו בחיים לאחר כוית של 70% מדרגה שלישית. כדרגה שלישית מגדירים כויה שבה נהרסו כל היסודות בעלי השיחזור בעור, ואין פתרון אחר אלא בהשתלת עור.

העור נלקח מהחולה עצמו בנתוחים רבים, כשכל פעם לוקחים עור משטח שגודלו כ-10% משטח הגוף. במשך השבועות לאחר הלקיחה יתחדש העור במקום התורם, וניתן יהיה לקחת משם עור פעם נוספת. מכאן ברור, כי ככל שהכויה גדולה יותר - השטח ממנו ניתן לקחת עור עצמי קטן יותר, ומשך האישפוז יהיה ארוך יותר. הסכנה שבהשארת שטח גדול וחשוף ללא כיסוי עור היא זיהום קשה, וכן עוד סיבוכים נוספים, כגון ירידת משקל קיצונית ואיבוד קשה של חלבונים ונוזלי הגוף - ויחדיו גורמים למות החולה.

לשם פתרון זמני אנו משתמשים בעור מאדם אחר. מקור העור יכול להיות כל אדם - חי או מת. ברם, עור זה נשאר דבוק על המקבל למשך תקופה של שבועיים בלבד ולאחריה הוא נדחה, כלומר על אף קליטה ראשונית הדומה לקליטת עור עצמי לכל דבר - העור הזר נפרד, מזדהם ומתקלף כעבור שבועיים, ועל כן יש צורך בכיסויים זמניים רבים (השתלות עור זר פעמים חוזרות), יחד עם שימוש חוזר בעור עצמי.

העור העצמי מונח על החולה כ"איים" בתוך ה"ים" של העור הזר. מבחינת שמירת הנוזלים ואיבוד האנרגיה, וכן מבחינת ההתגוננות נגד חיידקים, העור הזר הוא התחליף הטוב ביותר שיש בידנו בהשוואה לעור עצמי. כל הפרסומים ביחס לעור חזיר לא הוכחו כבעלי יעילות מספקת אצלנו, ולא במרכזים גדולים אחרים, ויעילותו הוא רק בכך שהוא משמש מעין תחבושת.

חשיבות בנק העור - אין כל אפשרות לתת טיפול יעיל לחולי כויה קשים ללא שימוש בעור שמקורו מאדם זר. לשם כך אנו זקוקים לכמויות גדולות ביותר, המוכנות בכל שעה ושעה, ולשם כך יש צורך בפעולות איסוף ושימור ארוכות, על מנת להחזיק "מחסנים" גדולים - ומכאן חשיבות בנק העור.

בימי שלום נתקלים אנו בחולי כויה קשים עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה ונסיונות התאבדות. לפי הסטטיסטיקה של המחלקה לכירורגיה פלסטית בהדסה, ירושלים, נותחו בשנת 1977 60 נפגעי כויות קשות, ומתוכם - כ-50% היו זקוקים לעור אדם לצררך כיסוי ראשוני של כויותיהם. ב 9 החדשים הראשונים של 1978 נותחו 82 נפגעי כויות. בתוך חודש אחד נפטרו 2 חולים מכויות קשות, אשר אילו היה עור אדם לטפל בהם, היו סיכויהם להישאר בחיים טובים. יש לציין שמספרים אלה כוללים יהודים ולא-יהודים כאחד.

כל זאת בזמן שלום, אך ברור שבזמן מלחמה גדלים מאד המספרים של נפגעי הכויה הקשים. כל מלחמה ממלחמות ישראל מאז מלחמת העולם השניה ועד היום היתה קשה מקודמותיה, גם במספר הפצועים וגם בחומרת הפציעות. המלחמה המודרנית מאופיינת ע"י חבלות קשות ומרובות בחולה אחד. אמת נכון הדבר כי בידינו היום אמצעים רפואיים הולמים יותר משהיו לקודמינו לטיפול בפצועינו. אכן, הקמת בנק עור מנפטרים יתן בידינו אמצעי חשוב נוסף לטיפול בפצועי ישראל.

הערת העורך:

השאלה העומדת לפנינו לדיון היא האם מצב זה של לקיחת עור מת ושימורו לצורך הטיפול בחולי כויה קשים נכלל באיסור הכללי של "ניתוחי מתים".

השאלות ההלכתיות הקשורות בבעיה שלפנינו הן :

א. האם המצב הנדון הוא בגדר פקוח-נפש והחולה "בפנינו" ?

ב. מה דינו של עור המת מבחינת איסור הנאה, חיוב קבורה ?

א. לדעת רוב הפוסקים נדחים האיסורים הקשורים בניתוחי מתים בפני פקוח-נפש. אכן, הדבר נכון דוקא אם החולה המסוכן הוא בפנינו, כפי שקבע הנודע-ביהודה (תנינא, חיו"ד, סי' ר"י), או לפי הרחבת המושג "לפנינו" ע"י החזון איש (אהלות, סי' כב, אות לב) : "ואין החילוק בין איתא קמן לליתא קמן, אלא אם מצוי הדבר..." (וראה בספר אסיא, עמ' 215-202).

בנידון דידן אין ספק שהמצב הוא בגדר פקוח נפש, ובהיותו מצוי באופן סטטיסטי, וצפוי, לצערנו, בזמן מלחמה - מתאים הוא לגדר "בפנינו" לשיטת החזו"א.

ב. הבעיה שלפנינו, לדעתי, קלה יותר להיתר מנתוחי מתים סתם, שהרי מדובר בלקיחת שכבה דקיקה של עור, באותה שיטה שעושים גם לחיים כשיש צורך בעור לאותה מטרה. והנה ביחס לאיסור הנאה מעור המת - מצינו מחלוקת בין הראשונים : תוס' זבחים עא, ב, ד"ה ובטריפה, וכן תוס' נידה נה, א, ד"ה שמא (בתירוץ שני) וכן תוס' סנהדרין מח, א, ד"ה משמשין - סוברים שעור המת מותר בהנאה, וכן פסק הרשב"א (בתשובות ח"ב, סי' שמ"ה). לעומתם התוס' נידה שם (בתירוץ ראשון) ור"ת בתוס' סנהדרין שם, סבורים שעור המת אסור בהנאה. עוד מצינו שיטת הר"ן (בחידושיו לחולין דקכ"ב), דכל דבר מן המת שגזעו מחליף ואינו מטמא - אינו אסור בהנאה, ובודאי העור החיצון הוא בגדר זה.

כמו-כן יש לצרף את סברת הרב אונטרמן (קול תורה, ניסן-אייר תשי"ג) ביחס להשתלת קרנית העין וניתוח פלסטי ממת לחי, שהחיבור לחולה החי מחזיר את הקרום לחיותו - וה"ה הכא.

וכן יש מקום לצרף את סברת הרב פרנק (שו"ת הר צבי, חיו"ד, סי' רע"ז), שהרכבת קרום הקרנית ממת לחי היא שלא כדרך הנאה. והרבה פוסקים סבורים שלא כדרך הנאה במת אינו אסור מן התורה, עיי"ש.

ואולי יש מקום לצרף גם סברתו של הרב פיינשטיין (נועם, כרך ח', תשכ"ה, עמ' ט) בענין ביופסיה ולפרוסקופיה במת, שכיון שנעשה כדרך שנעשה בחיים אין הוא בגדר איסור, ואולי ה"ה הכא, שכאמור הדרך זהה למה שעושים בחיים.

ובענין חיוב קבורה - לא מיבעי לשיטת המל"מ (אבל יד, כא) שמצות קבורה היא דוקא בראשו ורובו, הרי שבלקיחת חלק מהעור אין בטול המצוה, אלא גם לשיטת האחרונים, שגם בכזית חייב בקבורה, כבר כתב הרב אריאלי לנועם, (כרך ו', עמ' פב ואילך), על פי הסברה שאחרי החיבור הופך החלק המת להיות חי, יש לומר דלא שייך בזה איסור טומאה, קבורה והנאה (ומוכיח מבן השונמית שהחיה אלישע - ראה נידה ע, ב ותוס' שם, וכן תוס' ב"מ, קיד, ב ד"ה אמר ובשטמ"ק שם, בשם רבנו פרץ).

אכן, עדיין תישאר הבעיה מה דינו של המת בתקופה שבין הסרת העור להשתלתו בחולה כויה הזקוק לכך מבחינת קיום מצות עשה של קבורה (לפי הירושלמי רפ"ז דנזיר - שאם שייר ממנו לא עשה כלום) וכן מה, דינם של קרובי המת מבחינת דיני אנינות - שנמשכים כל זמן שלא נקבר כולו (ראה מאמרו של הרב אריאלי, נועם, שם).

שוב ראיתי שדן בשאלה זו הרב ש. ישראלי, תחומין, א', 247-237, ומסיק להיתר.