בדיקה על -שמעית (אולטרה סאונד) ברפואת נשים – היבטים רפואיים הלכתיים

ד"ר חנה קטן

הרב יואל קטן

בדיקה על-שמעית (אולטרה-סאונד)* ברפואת נשים – היבטים רפואיים והלכתיים

ראשי פרקים

א. מבוא

ב. אולטרסאונד ברפואת נשים

ג. היבטים הלכתיים

ד. מסקנות

  א. מבוא

1. אבחנה ברפואה המודרנית

2. האולטרסאונד כמכשיר אבחנתי

3. כיצד מכשירים אלו פועלים?

4. חששות מפגיעה בעקבות הבדיקה, האם יש להם מקום?

ב. אולטרסאונד ברפואת נשים

1. אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון

א) קביעת גיל הריון

ב) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני (בין שבוע 22-19)

ג) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השלישי

ד) לקראת הלידה

2. הצורך בבדיקות שגרתיות לכל אשה בהריון

 3. השפעות נפשיות של בדיקת אולטרסאונד

 ג. היבטים הלכתיים

1. היש לחשוש לסכנה מעצם הבדיקה?

2. האם אולטרסאונד וגינלי מטמא ?

3. האם ומתי מותר להפסיק הריון כאשר נמצא בעובר מום קשה?

 4. האם ראוי למעט מאד בבדיקות אולטרסאונד, מחשש שקלי-דעת יפילו   באיסור ?

5. היבטים הלכתיים-כלכליים-רפואיים

6. האם אשה חייבת להיכנס לסכנת ניתוח וכד' עבור עובר בעל מום ?

7. משמעות הלכתית של קביעת מין העובר בבדיקת אולטרסאונד

א) לענין אישפוז אשת כהן לקראת לידה

ב) לענין מנהג כפרות בערב יום כיפור

ד. מסקנות

לסיכום :

 

ההצלחה האדירה שזכו לה מכשירי ההדמייה העל-שמעיים באיבחון ובסיוע לטיפולים רפואיים – יש לה על מה שתסמוך, ועדיין לא תמו הפיתוחים והשכלולים בתחום הזה. ככל הידוע אין תופעות לוואי ונזקים עקיפים מהשימוש במכשירים אלו, גם לא לאחר תקופות ממושכות ; ולכן החשש מהבדיקות אלו, הרווח אצל חלק מן הציבור – אין לו בסיס עובדתי. ואולי גם על זה נאמר "מן הזהירות שלא תרבה להיזהר" 47 , בעיקר כאשר בדיקה זו עשויה למנוע נזקים ממשים. כך שהתועלת הצומחת משימוש באולטרסאונד עולה הרבה על הסיכונים, שספק גדול אם הם בכלל קיימים ! מצד שני חשוב להקפיד לערוך את הבדיקות אצל בודק שיתייחס בחיוב להשקפת עולמה של האשה ההרה, ולדברים הרלוונטיים להצלת העובר, לרווחת העובר ואמו ותו לא.

 

 

(מקור: אסיא סא-סב (טז, א-ב), ניסן תשנ"ח, 84-65)

 

 

 

* מקובל לקרוא לבדיקה בשמה הלועזי "אולטרסאונד" או בשם "בדיקה בגלי על-קול" ובעוד שמות. השם המדוייק הוא "בדיקה על-שמעית" (ולא "על-קולית"), אמנם הוא פחות מקובל.

1 . לשון רשב"ם על התורה, ריש פרשת וישב, כשם רש"י.

2 . גלי השמע הם גלי קול בתדירות הנשמעת לאוזן האדם, דהיינו גלי קול בתדירות של בין 20 ל-20,000 הרץ (תנודות בשניה).        –העורך.

3 . SONAR ; מעין "רדאר" תת מימי השולח גלי קול בתדירות על-שמעית, בניגוד לרדאר היבשתי והאווירי השולח קרינה אלקטרומגנטית של גלי-מיקרו.      – העורך.

4 . הדבר חשוב כפליים בטיפול בנשים בהריון, כי הסיכון לעובר מקרינה אלקטרומגנטית בתדירויות מסוימות גדול בהרבה מהסיכון לאדם בוגר; למרות האמור יש מקום להדגיש, שהחשש בציבור מהקרינה הנפלטת מהמכשירים האבחנתיים (להוציא את מכשירי ההקרנה הטיפוליים) גדול הרבה יותר מהסיכון האמיתי, וכתוצאה מכך מבוצעות הפלות-עוברים בלתי-מוצדקות רבות לאחר צילומי רנטגן בודדים. ראוי להתיעץ עם טרטולוג מומחה בכל מקרה שמתעוררת בו שאלה, מפני שברוב המקרים החשש אצל האשה והגינקולוג גדול בהרבה מן הסיכון הריאלי האמיתי; הדבר נכון במקרים של חששות לזיהומים בהריון, במקרים של נטילת תרופות, וכן במקרים שבוצעו באשה ההרה צילומי רנטגן.

[ראה : דניאל פינק ושמעון גליק, "מידע לקוי בין ציבור הרופאים על גורמי סיכון לעובר" הרפואה, כרך 124, חוב' יא, 719-717 (1993); א' אורנוי וג' ארנון, "יעוץ טרטולוגי בישראל: דיווח על נתונים …", הרפואה, כרך 120, חוב' י, 573-567 (1991 ). –העורך]

5 . כשם שגלי קול בתדירות שמע מסוגלים לגרום נזקים מכניים לרקמות ולגופים אחרים אם יופקו בעוצמה גבוהה. דוגמא לנזק מכני לכלי זכוכית על ידי קריאת גבר של תרנגול – ראה בבא קמא, יח, ב, וברש"י שם: "שנבקע הכלי מחמת הקול". (קרוב לוודאי שמדובר בהכנסת הכלי לרזוננס, אך הדיון הפיזיקלי בתופעה חורג ממסגרת של הערת עורך). -העורך.

6 . ראה:

Hansmann, M.; Hackeloer, B.J.; Staudach, A. Ultrasound Diagosis in Obstetrics   & Gynecology. (Berlin, Heidelberg; Sprigner-Verlag 1985 ( pp .1-20, 349-360.

7 . ראה: בת שבע הרשקוביץ, "התינוק היקר". אסיא נא-נב (יג, ג-ד)י 38-34 (1992); ספר אסיא ח, 18-14.

8 . מטעמי נוחות מקובל להגדיר את גיל העובר בשבועות הנספרים החל משבועיים לפני ההפרייה, תאריך המתאים ברוב המקרים למועד תחילת הווסת האחרון שלפני ההריון. לפיכך 42 שבועות לפי ההגדרה המקובלת מתאימים ל40- שבועות ממועד ההפרייה.

9 . לדעת אחד החוקרים מדובר בערך על אשה אחת מכל שבע נשים ; באוכלוסיה החרדית, בה יש נשים רבות מניקות, כנראה אף יותר !

10 . ראה:

Le Fevre, M.L.; Bain, R.P.; Ewigman, B.G.; et al. "A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on maternal management and outcome." Am J . Obstet Gynecol 483-489. :(1993) 169

11 . ראה:

Weissman, A.; Achiron, R.; Lipitz, S.; Blickstein, I.; and Mashiach, S. "The first ,trimester growth-discordant twin: an ominous prenatal finding." Obstet Gynecol 84(1)(jul 1994)110-4.

12 . ראה:

Deutchman, M. "Advances in the diagnosis of first-trimester pregnancy problems." Am Fam Physician 44(5 Suppl ) (Nov 1991):15s -30s.

13 .  ראה:

Filly, R.A.; Goldstein, R.B.; and Callen, P.W. "Fetal ventricle: importance in routine obstetric sonography." Radiology 181 (1) (Oct 1991):1-7

14 . ראה:

1.Gloor, J.M. "Management of prenatally detected fetal hydronephrosis" [see  comments]. Mayo Clin Proc 70(2)(Feb.1995):145-52.

 

2.Blyth, B.; Snyder, H.M.; and Duckett, J.W. "Antenatal diagnosis and  subsequent management of hydronephrosis." J Urol 149(4) ( Apr 1993) :  693- 8.

 

3.Elder, J.S. Commentary: "Importance of antenatal diagnosis of vesicoureteral  reflux." J Urol 148 (5,2 part) ( Nov 1992): 1750-4.

 

4.Reznik, V.M.; and Budorick, N.E. "Prenatal detection of congenital renal disease." Urol Clin North Am 22 (1) ( Feb 1995): 21-30.

15 . ראה:

1. Pryde, P.G.; Bardicef, M.; Treadwell, M.C.; Klein, M.; Isada, N.B.; and  Evans, M.I. "Gastroschisis: can antenatal ultrasound predict infant outcomes?" Obstet Gynecol 84(4) (Oct 1994):505-10.

 

2. Hertzberg, B.S. "Sonography of the fetal gastrointestinal tract: anatomic variants, diagnostic pitfalls, and abnormalities." AJR Am J Roentgenol 162 (5) ( May 1994) 1175-82.

 

16 .ראה:

Budorick, N.E.; Pretorius, D.H.; and Nelson, T.R. "Sonography of the fetal spine: technique, imaging findings, and clinical implications." AJR Am J Roentgenol 164 (2) ( Feb 1995) :421-8 .

 

17 . ראה:

1. Cooper, M.J.; Enderlein, M.A.; Dyson, D.C.; Roge, C.L.; and Tarnotf, H. "Fetal echocardiography: retrospective review of clinical experience and an evaluation of indications." Obstet Gynecol  86 (4, part 1) ( Oct 1995):577-82.

 

2. Brook, M.M.; Silverman. N.H.; and Villegas, M. "Cardiac ultrasonography in structural abnormalities and arrhythmias: recognition and treatment." West J Med 159 (3) ( Sept 1993) :286-300.

 

3. McGahan, J.P. "Sonography of the fetal heart: findings on the four-chamber view." AJR Am  J Roentgenol 156 (3) ( Mar 1991) :547-53.

 

4. Jacobson, R.L.; Perez, A.; Meyer, R.A.; Miodovnik, M.; and Siddiqi, T.A  "Prenatal diagnosis of fetal left ventricular aneurysm: a case report and review." Obstet Gynecol 78   (3,2 part ) ( Sept 1991): 525-8.

18 . ראה:

1. Golan Porat, N.; Lipitz, S.; Porat, M.; and Achiron, R. "Prenatal sonographic diagnosis of upper airway obstruction: a challenge that can be achieled." J Laryngol Otol 110 (6) (Jun 1996) :583-5.

 

2. May, D.A.; Barth, R.A.; Yeager, S.; Nussbaum-Blask, A.; and Bulas, D.l  Perinatal and postnatal chest sonography." Radiol Clin North Am" 31(3) (May 1993) : 499-516.

 

19 .ראה:

Tripp, B.M.; and Homsy, Y.L. "Prenatal diagnosis of bilateral neonatal torsion: a case report." J Urol 156 (6) ( Jun 1995) : 1990-1.

20 . ראה:

Burton, D.J.; and Filly, R.A. "Sonographic diagnosis of the amniotic band syndrome." AJR Am J Roentgenol 156(3) (Mar 1991) :555-8.

21 . ראה:

1. Chang, T.C.; Robson. S.C.; Boys, R.J.; and Spencer, J.A. .'Prediction of the small fbr gestational age infant: which ultrasonic measurement is best ? Obstet Gynecol 80 (6) ( Dec 1992): 1030-8.

 

2.Combs, C.A.; Jaekle, R.K.; Rosenn, B.; Pope, M.; Miodovnik, M.; and  Siddiqi, T.A. '"Sonographic estimation of fetal weight based on a model of fetal volume." Obstet Gynecol  82 (3) ( Sept 1993) : 365-70.

 

3. Robson, S.C.; Gallivan, S.; Walkinshaw, S.A.; Vaughan, J.; and Rodeck, C.H "Ultrasonic estimation of fetal weight: use of targeted formulas in small for gestational age fituses." Obstet Gynecol 82 (3) ( Sept 1993) : 359-64.

22 . ראה:

1. Hall, M.H Guessing the weight of the baby" [comment], Br J Obstet Gynaecol 103 (8)   (Aug 1996) : 734-6.

23 . ראה :

1. Harris, R.D . and Barth, R.A. "Sonography of the gravid uterus and placenta; current concepts." AJR Am J Roentgenol 160 (3) (Mar455-65. :(1993

 

2.  Garmel, S.H.; and D'Alton, M.E. "Fetal ultrasonography." West J Med 159   (3) (Sept    273-85. :(1993

 

3. Deutchman, M.E.; and Sakombut, E.L. "Diagnostic ultrasound in labor and delivery." Am Fam Physician 51 (1) ( Jan 1995) : 145-54.

24 . ראה :

Periodic health examination 1992 update: 2. Routine prenatal ultrasound screening. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J. 147 (5) ( Sept 1,1992) : 627-33.

25 . ראה :

Campbell. S.C.  Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. (Philadelphia;WB Saunders 1983) , pp 113-40.

26 . ב"רמת רחל" סי' כב.

27 . שו"ת ח"א סי' תיג.

28 . ברכ"י יו"ד סי' שלו ס"ק ב.

29 . וראה בנשמת אברהם חיו"ד בהקדמה לסי' שלו, שם מובאים מקורות נוספים לדין זה.

30 . בשו"ת דעת כהן סי' קמ.

31 . רא"ש יומא פרק ח סי' יג.

32 . קרבן נתנאל שם אות י ; וע"ע בנשמת אברהם חאו"ח סי' שכח ס"ק ו בתחילתו.

33 . ראה בהרחבה בנשמת אברהם לפרופ' אברהם, יו"ד סי' קצד ס"ק ד, ובאנציקלופדיה הלכתית-רפואית של ד"ר אברהם שטינברג, כרך ד עמ' 328-324.

34 משלי כא, ל.

35 . ראה בהרחבה בערך 'הפלה' באנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ב עמ' 74 ואילך, ובנשמת אברהם כרך ג חלק חו"מ סי' תכה. יש לציין שראוי לענ"ד להקפיד 'לקרוא לילד בשמו'. ולהעדיף את השם המפורש 'הריגת עוברים' על השימוש בביטוי 'הפסקת הריון' או 'הפלה מלאכותית', גם לאלו שלמעשה מתירים הריגה זו בתנאים מסויימים ; והרבה פעמים 'שמא קא גרים'…

36 . ראה: א' שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, נספח לערך "הפריה חוץ גופית". פרק ב

– גזרות חז"ל וגזירות לאחר חתימת התלמוד, עמ' 152 158- . –העורך.

37 . גיטין מה, א,

38 . ד"ה מפני.

39 . בספר 'גניקולוגיה, פוריות יילודים לאור ההלכה' (ירושלים תשנ"ג) עמ' 44-43.

40 . וראה בערך 'משאבים מוגבלים' באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ד עמ' 245 ואילך.

41 . ניתוח קיסרי הוא ככל ניתוח שיש בו ספק סכנה. וראה למשל בשו"ת אגרות משה יו"ד ח"ב סי' קער ענף ד שרשות היא להיכנס לספק פיקו"נ כדי להציל חברו. וראה בנשמת אברהם חלק ה, חלק או"ח, סי' של ס"ק א, שלדעת הגרש"ז אויערבאך אישה איננה חייבת להכניס עצמה לסכנת ניתוח קיסרי כשהיא מפחדת מהניתוח, ועיין במה שהובא בשם הגרי"ש אלישיב שם ; מחלוקת זו צויינה גם באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך עובר, עמ' 127 והערות 191-188.

42 . שנה כא (תשנ"ז) גליון ה-ו, עמ' צג.

43 . ראה ש"ך יו"ד סי' שעא ס"ק א, ומ"ב סי' שמג ס"ק כ. אולם צ"ע עד כמה לידת תינוק שאינו בר-חיים, אצל אשה שהריונה עומד להסתיים ללא שאירע בו שום סיבוך, נחשב כיום מיעוט מצוי שאפשר לתלות בו ספק ; ואכמ"ל.

44 . מהד' שניה עמ' שפז.

45 . ח"ב סי' כ.

46 . בדיקות אולטרהסאונד מיילדותי – המצב המשפטי. עו"ד טליה חלמיש-שני. MRM,, כתב

העת לניהול סיכונים ברפואה, גיליון מס' 2, חורף 94', עמ' 12-11 .

47 . רבינו בחיי, הקדמה לחובת הלבבות, ד"ה וכאשר זמותי להסיר משא הטורח הזה מעלי.