אנציקלופדיה הלכתית רפואית - קביעת רגע המוות

יד. קביעת רגע המוות

 

 

כל אשר נשמת רוח חיים באפיו מכל אשר בחרבה מתו[בראשית ז כב]

 

פרשנות המקרא

 

תלמוד בבלי, יומא פה א; סוטה מח ב: עיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו'.

 

רש"י(ז-כב): 'נשמת רוח חיים' - נשימה של רוח חיים.

 

אבן עזרא(ב-ז): וטעם 'באפיו' - שבהם יחיה האדם, כי הם יוציאו האויר החם מחום הלב, ויביאו אויר אחר.

 

רד"ק(ב-ז): ואמר 'באפיו' - כי בהם חי האדם וכל חי, כי בהם יכנס האויר הצונן לנשב על הלב, ומהם יוצא האויר הנותר מן העיכול וממוקד הלב.

 

רבנו בחיי(ב-ז): דע כי החוטם כלי לנשמה, שלשם היא נכנסת ומשם היא יוצאת, ועל כן הצריכו רז"ל על מי שנפל בו מפולת לבדוק אותו עד חוטמו.

רבנו בחיי(ז-כב): מכאן שהנשמה יוצאה מן החוטם במות האדם ומשם נכנסת גם כן כענין שכתוב (בראשית ב-ז) 'ויפח באפיו נשמת חיים'.

 

מלבי"ם(ב-ז): ושם 'נשמה' נגזר מפועל 'נשם', שמורה הוצאת הנשימה לחוץ וכו' וכל מקום שאומר נשמה סתם נוכל לפרשה על הוצאת הנשימה של האדם וכו' וכשאמר פה 'ויפח באפיו' נשמה היא הנשימה שיצאה מרוח ה' שהיא חלק אלו-ה ממעל.

 

* # *

 

המוות הוא מצב של הפסקת החיים באופן בלתי הפיך. מבחינה ביולוגית המוות הוא בדרך כלל תהליך מתמשך, שבו תאים, רקמות ואיברים שונים מתים בשלבים שונים, בהתאם לרגישותם להיעדר אספקת חמצן ומקורות אנרגיה.

         קביעת רגע המוות המדוייק של הפרט הוא מושג חברתי פילוסופי-משפטי-דתי הקובע את מצב המוות של אדם לפי קני-מידה מוסכמים, למרות שלפי רוב ההגדרות עדיין ישנם באותה עת חלקים חיים בגוף.

 

         קיימות מספר הגדרות לרגע המוות: מות כל תאי הגוף, שהיא ההגדרה היחידה המתאימה להגדרה ביולוגית; איבוד מוחלט ובלתי-הפיך של כל פעילות הלב, מחזור הדם ומערכת הנשימה;איבוד מלא, מוחלט ובלתי-הפיך של כל התיפקודים המוחיים, כולל גזע המוח. יש המציעים הגדרות אחרות לקביעת מות האדם, כגון איבוד מלא ומוחלט של כל תיפקודי המוח הגדול בלבד. אכן הגדרות אלו, נכון לעת הזאת, אינן מקובלות כיום בשום מדינה בעולם.

 

         קביעת הרגע המדוייק של המוות חשובה ביחס להלכות רבות: קבורה ובל-תלין, אבלות, יום זכרון (יארצייט), שבת, ירושה, רציחה ועוד. מבחינה רפואית יש לקביעת רגע המוות שתי השלכות חשובות מאד: האחת הפסקת טיפול רפואי, ובעיקר ניתוק ממכשירים והוצאת המת מיחידה לטיפול נמרץ; השניה תרומת איברים להשתלה.

 

רקע היסטורי

 

ההגדרה הקלסית - מאז ומעולם היה מקובל כמעט בכל התרבויות לקבוע את רגע מותו של האדם בעת הפסקת פעילות הנשימה והלב כאחד.

 

השינוי בהגדרה במאה הי"ח - במאה הי"ח התעורר פולמוס נרחב במדינות אירופאיות בנושא קביעת רגע המוות, ובהשלכה המיידית לקביעה זו על קבורת הנפטר. בשנת 1772 הוציא הדוכס ממקלנבורג פקודה האוסרת קבורה מהירה ומוקדמת, ודרש שלא יקברו נפטר עד שיעברו שלושה ימים אחרי קביעת מותו על ידי רופא על פי הסימנים של היעדר נשימה והיעדר דופק. סימן המוות שנדרש על פי פקודה זו היה הופעת כתמי מוות ועיכול בשר [1]. המטרה היתה למנוע קבורת אנשים חיים, באשר היתה שכיחות משמעותית של טעויות רופאים בקביעה הבלתי-הפיכה של מוות נשימתי-לבבי. החששות מפני טעויות כאלו היו כה נפוצות עד שנהגו לקבור את המתים בארון מיוחד, אשר הכיל מנגנון לכניסת אוויר לארון הקבורה, ואפשרות להשמיע צלצול על פני הקרקע אם הנקבר היה עדיין חי [2].

         אכן, פקודה זו של הדוכס עוררה פולמוס הלכתי בין היהודים באותה תקופה. המשכילים, ובראשם משה מנדלסון, יצאו בהגנה על הוראתו של הדוכס. מנדלסון פירסם מאמר מקיף, המוכיח שעל פי ההלכה צדקה פקודה זו [3]. אמנם המאמר נכתב בעילום שם, אך כיום ידוע שהמחבר היה משה מנדלסון [4]. באותה תקופה היו גם רופאים יהודים תלמידי חכמים, שטענו שיש להשהות את הנפטר שלושה ימים קודם קבורתו, מכיוון שלדעתם אין כל סימן רפואי מובהק למוות, למעט כתמי מוות [5]. אכן, גדולי הפוסקים באותו זמן, ובראשם היעב"ץ, יצאו בתוקף נגד הוראת הדוכס, דחו את את כל הראיות ההלכתיות שלכאורה תומכות בפקודה זו, ודרשו לקבור את מתי ישראל סמוך לקביעת המוות הרפואית, כדי למנוע איסור בל-תלין [6].

         למרות כל זאת התקבלה פקודת הדוכס כחוק ברבות מהמדינות בתקופה זו, ובהן נאסרה קבורת המתים ביום פטירתם. חוק זה אף התקבל בהדרגה בין היהודים. הנושא התעורר מחדש בזמנו של ר' משה סופר (החתם-סופר) אשר כתב: "וכמדומה לי, הואיל במדינת הקיסר הורגלו להלין מטעם המלך וגדוליו, נשכח הדבר עד שחשבוהו לדין תורה" [7]. אי לכך בירר החתם-סופר מחדש את היסודות ההלכתיים לקביעת רגע המוות, והכריע לקבור את המת סמוך לקביעת המוות על פי סימנים קליניים מקובלים [8].

 

השינוי בהגדרה במאה ה- 20 - בדורות-עברו, בהיעדר אמצעי החייאה משוכללים, לא היה כמעט הבדל בזמן בין הפסקת פעולת הנשימה לבין הפסקת פעולת הלב, ושניהם התרחשו בתוך מספר דקות ללא יכולת התערבות חיצונית לשינוי המצב. במחצית השניה של המאה ה- 20 חלו התפתחויות אדירות ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית, אשר גרמו לשני תהליכים חשובים הנוגעים להגדרת רגע המוות: א) פיתוחם של אמצעי החייאה משוכללים מאפשרים שימור תיפקוד נשימתי מלאכותי לזמן ארוך, ועקב כך - שימור התיפקוד הטבעי של הלב לזמן ארוך. דבר זה מאפשר הפרדה בזמן בין היעדר הנשימה עצמונית לבין פעילות לב תקינה; ב) טכנולוגיות ניתוחיות חדישות וקידמה רפואית-מדעית הביאו להצלחות ברורות ומשמעותיות בהצלת חיים על ידי השתלת איברים. פעולה זו דורשת הגדרה שונה של רגע המוות.

 

         ואמנם בשנות ה- 60 הוגדר לראשונה על ידי רופאים המושג 'מוות מוחי', היינו מצב שבו יש הוכחה להפסקת פעילות המוח כולו, ובכלל זה גם נשימה עצמונית, באופן בלתי הפיך, למרות פעילות תקינה של הלב ומחזור הדם. קבוצת נוירולוגים צרפתיים היו הראשונים שהגדירו את תיסמונת מות המוח בשם תרדמת בלתי-הפיכה בשנת 1959. קבוצה מאוניברסיטת הרווארד בארה"ב קבעה לראשונה כללים רפואיים למות המוח בשנת 1968 [9]. קבוצות לאומיות ובינלאומיות שונות קבעו בסוף שנות ה- 60 של המאה ה- 20 את עקרון מות המוח כמגדיר את מותו של האדם, וביניהם ארגון הבריאות העולמי, האסיפה הרפואית העולמית ה- 22 באוסטרליה, וכן  ארגונים רפואיים לאומיים במרבית מדינות אירופה ואמריקה. בשנת 1969 נוסחו בישראל לראשונה הכללים לקביעת המוות המוחי, בחוזר מטעם מנכ"ל משרד הבריאות. בשנת 1976 נקבעו כללים והנחיות לקביעת מות גזע המוח על ידי איחוד הקולג'ים הרפואיים המלכותיים והפקולטות שלהם בבריטניה, ובשנת 1981 נקבעו כללים מפורטים יותר, כולל הצורך באישורים מעבדתיים למות המוח, על ידי וועדה מטעם נשיא ארה"ב. אכן, בשנים הראשונות לאחר ניסוח העקרון של מוות מוחי ניתנו למעלה משלושים סדרות של קני-מידה רפואיים לקביעת האבחנה הזו. מאז נקבעו כללים רפואיים, וניתנו הצדקות מוסריות ואחרות לקביעת רגע המוות על פי קני-מידה מוחיים [10]. אכן, עד לשלהי המאה ה- 20 לא נקבעו כללים אחידים במדינות השונות, וקיימים הבדלים רבים בהנחיות של המדינות השונות ביחס למספר הרופאים הנדרשים לקבוע את המוות המוחי, המומחיות הנדרשת מהרופאים הקובעים את המוות המוחי, משך הזמן הדרוש לקביעת המוות המוחי, והצורך בשימוש באמצעי עזר אבחנתיים לאישור המוות המוחי.

         קביעת קני-המידה לרגע המוות המוחי הוגדרה בתחילה רק עבור מבוגרים וילדים מעל גיל 5 שנים. בשנת 1987 פורסמו לראשונה הנחיות מוסמכות שסוכמו על ידי גופים מדעיים ומשפטיים בארה"ב לקביעת המוות המוחי בילדים. אמנם יש לציין כי חלק מהמדדים הקובעים מצב של מוות מוחי במבוגרים אינם זהים בילדים, ויש צורך בהתאמתם.

 

בעד ונגד עקרון מות המוח - מבחינת ההלכה שנויה שאלה זו במחלוקת [11]. ואמנם השאלה של קביעת רגע המוות מבחינת ההלכה לאור החידושים הרפואיים וההנחיות והחוקים בדבר מוות מוחי עוררה סערה רבתי בקרב הציבור היהודי הדתי בישראל ובארה"ב. כנסים רבים, לאומיים ובינלאומיים, הוקדשו לדיון בנושא זה. כמו כן נכתבו מאמרים רבים וספרים אחדים בנידון. הוויכוח חרג לעתים מדיון הלכתי-למדני-אקדמי והפך לויכוח אישי ואף מפלגתי-פוליטי .

 

רקע מדעי

 

'מוות לבבי', היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות נשימתית ופעילות לבבית, נקבע בדרך כלל על ידי האזנה לקולות הנשימה והלב, בדיקת דפקים היקפיים, בדיקת לחץ-דם, ובדיקת אק"ג. הדעות חלוקות ביחס למשך הזמן של היעדר מוחלט של כל התיפקודים הללו הנדרש לקביעת המוות.

         פעילות הלב - הלב מכיל קוצב טבעי-עצמאי. לפיכך, בתנאים מתאימים כשיש אספקת חמצן, דם וחומרי מזון ללב, מסוגלת המערכת הפנימית של הלב להפעילו גם ללא השפעת מרכזי המוח. מצב כזה יכול להימשך מדקות אחדות ועד לשבועות אחדים. יש להדגיש, שהחיות העצמית של הלב יכולה להיראות ולהתקיים גם מחוץ לגוף, כשמניחים את הלב בצלוחית-מעבדה כשהוא מוקף ושרוי בתנאים פיסיולוגיים מתאימים. לפיכך, יכולה פעילות הלב להימשך גם כאשר פעילות המוח והנשימה פסקו לחלוטין, ובלבד שמספקים ללב את הצרכים החיוניים על ידי הנשמה מלאכותית ותמיכה במחזור הדם.

 

'מוות מוחי', היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות מוחית ונשימתית, נקבע על ידי סדרה של בדיקות.

 

         הגדרה - קביעת רגע המוות על פי קנה-מידה מוחי ('מוות מוחי') מוגדר כאיבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. לשם כך יש להוכיח את הסיבה לנזק החמור והבלתי-הפיך של המוח; לשלול נוכחות סיבות הפיכות למצב כזה (כגון, הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים, או בתיפקודים הורמונליים); לשלול הרעלות שונות; ולוודא שהבדיקות נערכות בטמפרטורת גוף מעל 32 מעלות צלסיוס (או 90 מעלות פרנהייט).

         מוסכם כיום כי בקביעת המוות על פי קנה-מידה מוחי יש צורך בהוכחת היעדר פעילות מוחית של המוח הגדול ושל גזע המוח. לעומת זאת, אין צורך בהוכחת היעדר פעילות של מערכת העצבים ההיקפית, ולפיכך נוכחות תיפקוד של עצבים היקפיים או החזרים גידיים אינם שוללים את אבחנת 'המוות המוחי'. כמו כן אין צורך בהפסקת פעילותן של בלוטות הפרשה שונות, כולל תת-הרמה. מאידך, על פי ההגדרה הנ"ל כל עוד האדם נושם באופן עצמוני הוא חי, ולפיכך מצב 'צמח', תינוק חסר מוח, וחולים עם שטיון מתקדם, או נזק חמור אחר של המוח אינם מוגדרים כמתים.

 

הסיבות השכיחות והידועות למות המוח כוללות חבלת ראש חמורה, ובעיקר פציעה מוחית חודרת; דימום מוחי נרחב מאד; נזק מוחי נרחב מאד כתוצאה מחוסר חמצן וזרימת דם למוח; גידולים מוחיים נרחבים; מחלות קשות של חילוף חומרים; ואי-ספיקה חמורה של איברים חיוניים. שכיחות קביעת מוות מוחי במרכזים גדולים נעה בין 25 ל- 30 מקרים בשנה.

 

         תנאים הכרחיים - המוות המוחי נקבע רק בנוכחות שלושה ממצאים הכרחיים: תירדמת או חוסר תגובה מוחלט לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים של גזע המוח; והיעדר מוחלט של נשימה עצמונית.

         קביעת 'רגע' מוות לבבי יכול להיעשות בכל תנאי. לעומת זאת קביעת 'רגע' מוות מוחי יכול להיעשות רק באדם המחובר למכונת הנשמה. שכן בהיעדר תמיכה מלאכותית לנשימה, ימות הלב בתוך מספר דקות מעת הפסקת הנשימה ומות המוח.

 

         מהימנות - במשך השנים התפתחו והשתכללו הכללים וקני-המידה לקביעת רגע המוות המוחי, וכיום הקביעה היא מהימנה ביותר, על אף הבדלים שונים שעדיין קיימים בין פרוטוקולים שונים. דבר זה נכון במבוגרים ובילדים מעל גיל 5 שנים, אך עדיין קיימת שונות רבה ומשמעותית בין מרכזים שונים בקביעת המוות המוחי בילדים מתחת לגיל 5 שנים.

 

         פיסיולוגית הנשימה - הריאות מבצעות את פעולות הנשימה, היינו שיחלוף הגזים החיוניים לחיים - הכנסת חמצן לרקמות (בשלב השאיפה), והוצאת דו-תחמוצת הפחמן מן הרקמות (בשלב הנשיפה). אכן הנשימה, בניגוד לפעילות הלב, מופעלת באופן מוחלט ובלעדי על ידי מרכז הנשימה בגזע המוח. הפקודות העצביות של המוח מפעילות את שרירי בית החזה והסרעפת, אשר מרחיבים ומכווצים את הריאות לסירוגין, וכך מתבצעות השאיפה והנשיפה. לפיכך, היעדר פעילות הנשימה היא תוצאה של נזק סופי ובלתי-הפיך של מרכז הנשימה בגזע המוח.

         קיים קשר ישיר בין גזע המוח לבין הנשימה, אך אין קשר ישיר בין גזע המוח לבין פעילות הלב. הפסקת פעילות הלב תגרום להפסקת אספקת חמצן ומזון למוח ולכן המוח ימות, אך מות המוח יכול לקרות גם כתוצאה מהפסקת פעילותם של איברים חיוניים אחרים, כמו הכבד או הכליות, בגין הרעלה הממיתה את תאי המוח, ובכך אין הבדל בין הלב לבין איברים חיוניים אחרים.

 

         פעילות הלב במצב של מוות מוחי - מרבית האנשים שאובחן אצלם מוות מוחי ליבם יפסיק לפעום בתוך שעות עד ימים אחדים למרות טיפול בהנשמה. אכן, תוארו מקרים בהם פעילות הלב נמשכה מספר חדשים ואף מספר שנים [12]. מכל מקום, גם במקרים אלו לא חזרה היכולת לנשימה עצמונית, ולא חל שיפור או שינוי כלשהו במצב ההכרה.

 

         הרקע הרעיוני - תפיסת היסוד המדעית-רפואית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בהנחה שבהיעדר תיפקוד מוחי מתבטלת האינטגרציה הנחוצה לקיום יתר האיברים, ובמצב כזה אין הם אלה מיקבץ של איברים, שבתוך זמן קצר יפסיקו לפעול. אכן, לאור נתונים על תיפקוד ממושך של איברי הגוף בנוכחות מוות מוחי מוכח, נסתרת הנחה זו.

תפיסת היסוד הפילוסופית-ערכית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בייחודיות של תיפקוד מוח האדם לעומת מוחם של כל יתר בעלי החיים. האדם מוגדר כאישיות וכיצור מיוחד רק בגין הייחודיות התיפקודית של המוח. על כן, בהיעדר תיפקוד מוחי, אין עוד משמעות לאדם. גם גישה זו בעייתית היא, שכן לפי תפיסה זו די לקבוע את מות האדם בהיעדר תיפקוד של המוח הגדול בלבד, שכן המשך תיפקוד גזע המוח אמנם מאפשר נשימה ופעילות לבבית עצמונית, אך אין בזה שום מותר האדם על הבהמה. יתר על כן, לפי תפיסה זו עלולים להגדיר כ'מתים' גם אנשים עם פיגור עמוק, עם שטיון עמוק, או במצב של חוסר הכרה קבוע. כל אלו אינם מוכרים כמצבים של מות האדם, ולפיכך אין בתפיסה זו הסבר לקבלת מות המוח כולו, המוח הגדול וגזע המוח כאחד, משום מות האדם [13].

 

עקרונות הלכתיים ומקורות ראשוניים

 

היחס הכללי למוות - בהשקפת היהדות אין כל שניות בעובדה שגם החיים וגם המוות באים מאת הקב"ה, והוא הקובע את שניהם.

לפי תפיסת היהדות המוות הוא בעצם חזרה למצב הראשוני. היינו הנשמה הרוחנית, שהיא חלק אלו-ה ממעל, חוזרת למקור מחצבתה בשמים, לאחר ששהתה בעולם הזה בתוך גוף, שהוא עשוי חומר גשמי. בעולם הזה יש שליחות לנשמה הרוחנית להיות שותפה עם גוף גשמי, ומשנשלמה השליחות - חוזרת הנשמה למקומה.

נחלקו חז"ל אם המוות הוא דבר טוב [14], ואין הוא עונש או גזרה רעה, אלא חלק מסדרו של עולם [15]; או שהמוות הוא דבר רע, והוא בעצם עונש על חטאים [16]. הצד החיובי של מהות המוות הוא בהיותו גורם חשוב לתשובה ולמלחמה ביצר הרע. רק לעתיד לבוא יתבטל המוות [17].

 

הסיבות למוות - על פי חז"ל ימי האדם הם קבועים, ולכל אחד יש זמן בו החיים מסתיימים, אלא שלפי דעות שונות בחז"ל מעשים טובים או מעשים רעים של האדם בעולם הזה משפיעים על שינוי תאריך מותו המיועד [18]. חז"ל נחלקו אם יש מיתה בלא חטא, היינו שגם אדם שהיה צדיק מוחלט צריך למות, כדי לפנות מקום לדורות הבאים, ובעטיו של נחש; או שאין מיתה בלא חטא [19], ו'אדם אין צדיק בארץ אשר יעשה טוב ולא יחטא' [20].

 

מנהגים והלכות סביב המוות - התורה וההלכה קבעו הלכות ומנהגים הנוגעים לנוטה למות; מנהגי אנינות ואבלות על המת; וחובת הכבוד במת - לויית המת, קבורת המת, מת מצווה, הזכרתו, קדיש, וקיום דבריו לאחר מותו. אך יש התנגדות עזה לפולחן המוות - איסורים על זבחי מתים, דרישה אל המת, אוב וידעוני, שריטות ופציעות.

 

במקרא מצינו התייחסויות ואיזכורים שונים על המוות, כגון מיתות טבעיות, מיתות לאחר מחלות או פציעות, מיתות כעונש בידי אדם או בידי שמים, מיתות במלחמות ובמגפות, וכיוצ"ב, אך אין ציון והגדרה מפורשים של 'רגע' המוות.

 

בחז"ל מצינו תיאור של סוגים שונים של מוות [21]. המיתה מכפרת וממרקת עוונות [22]. חז"ל נתנו סימנים שונים על משמעות המוות לפי היום בלוח השנה שבו נפטר האדם [23].

 

בחז"ל מצינו מספר סוגיות המתייחסות לזמן המוות, אשר דנות בהלכות שבת, הלכות טומאת מת, הלכות עגלה ערופה, הלכות עגונה, והלכות הקשורות במעבר מגוסס למת. כל הסוגיות הללו דנות במצבים חריגים ויוצאים מן הכלל, אך לא מצינו דיון ישיר על סימני רגע המוות לגבי מצבי מיתה שגרתיים ורגילים. יש לשער, שהיה קיים נוהג ונוהל מקובל שעל פיו קבעו המומחים את שעת מותו של האדם, אך חז"ל לא תיארו לנו אותו [24]. ואמנם יש מהאחרונים שכתבו, שדווקא חז"ל היו בקיאים בקביעת הרגע המדוייק של המוות, אבל בזמנם של אותם אחרונים לא היו בקיאים ברגע המוות [25], אך יש שדחו שיטה זו גם לזמנם [26], ובוודאי בזמנינו, שיש אמצעים משוכללים יותר - אין סיבה לקבוע שאין אנו בקיאים ברגע המוות [27].

 

עקרון ותנאים - באופן עקרוני מוסכם בחז"ל ובפוסקים ש'רגע' המוות נקבע בתוך תהליך המיתה, ואין הוא זהה למצב הביולוגי של מות כל איברי הגוף, כל הרקמות, וכל התאים [28].

לרגע המוות ההלכתי יש מספר תנאים מוקדמים והכרחיים: התיפקוד או האיבר שהיעדר פעילותו מגדיר את רגע המוות פסק לפעול לחלוטין ובאופן בלתי הפיך. ההוכחה ההלכתית לדרישה שהמצב יהא בלתי הפיך היא ההלכה שיש לשהות מעט אחרי שנקבע המוות שמא נתעלף, היינו שמא המצב הוא הפיך [29]. בעניין משך השיהוי - יש שקבעו עשרים דקות [30], ויש שקבעו חצי שעה עד שעה [31]; האדם דומה למת שאינו מזיז איבריו [32]; האדם הוא מחוסר הכרה, ואין דעתו צלולה [33].

         יש הסבורים, שהדבר הקובע את רגע המוות הוא היעדר תיפקוד חיוני המיוצג על ידי איבר מסויים,  ולאו דווקא מותו של האיבר עצמו; ויש הסבורים, שהיעדר תיפקוד בלבד איננו מגדיר את המוות, אלא דווקא מותו המוחלט של איבר מסויים.

 

הסוגיות העיקריות בנושא קביעת רגע המוות

 

להלן דיון בסוגיות העיקריות, שמהם דנו הפוסקים על גדרי ההלכה בקביעת רגע המוות:

 

"מי שנפלה עליו מפולת (בשבת) ... מפקחין עליו את הגל ... תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו; ויש אומרים עד לבו ... אמר רב פפא, מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה, כיוון דבדק ליה עד חוטמו, שוב אינו צריך ... אבל לענין פיקוח נפש ... עיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו'" [34].

סוגיא זו היא החשובה והמרכזית בדיון על הסימן המגדיר את רגע המוות של האדם, וכל הפוסקים הדנים בשאלה זו התייחסו לסוגיא זו.

         בשיטת התנא [35] הסובר שבודקים עד חוטמו, כתבו הראשונים "שכשמגיע לחוטמו ולא נמצא בו נשימה, אז אסור לו לחפור יותר, לפי שבוודאי הוא מת" [36], "ואם אין חיות בחוטמו שאינו מוציא רוח, ודאי מת ויניחוהו" [37], היינו לשיטה זו מוגדר האדם כמת ודאי מרגע שהתברר בעליל כי אין הוא נושם כלל, ואין בזה אפילו ספק פיקוח נפש לחלל עבורו את השבת.

         בשיטת התנא החולק על סימן החוטם - יש מי שגרסו בתלמוד הבבלי, שבודקים את רגע המוות לפי הלב [38]. אכן בירושלמי [39], וברוב ככל הראשונים [40] הגירסא גם בבבלי היא טבור במקום לב [41].

         יש אומרים, שסימן הנשימה אינו מהותי אלא אחד מסימני החיים, וניתן להוסיף עליהם סימנים אחרים [42]. לשיטה זו, דווקא היעדר פעימות הלב הם הסימן העיקרי לרגע המוות, ויש להוסיף את בדיקת הדפקים בעורקים ובצדעים כביטוי להיעדר פעילות הלב בנוסף לבדיקת החוטם [43]. שיטה זו מבוססת על התפיסה שמותו ההלכתי של האדם נקבע לאחר הפסקת פעילות הלב דווקא, ולכן נדרשת הוכחה לא רק להפסקת פעילות הנשימה, אלא גם להפסקת פעילות הלב. אלא שלשיטה זו הסוגיא קשה, שהרי אם בדיקת הלב והדפקים היא הבדיקה העיקרית והקובעת, אם כן העיקר חסר מן הספר. ומה שפירשו, שבסוגיא זו בדיקת החוטם כוללת גם בדיקת הצדעים וגידי הצוואר על מנת לברר אם יש פעימות לב, הוא דבר תימה, שהרי לא רק שהעיקר חסר מן הספר, ומדוע הזכירה הגמרא בדיקת החוטם לנשימה שהיא בדיקה טפלה, ולא הזכירה בדיקת הדופק, שהיא הבדיקה העיקרית לשיטה זו, אלא שלא מצינו כלל רמז בחז"ל לבדיקת דופק וצדעים, וספק אם חז"ל בכלל ידעו על בדיקה זו, או השתמשו בה [44]. עוד יש מי שכתב, שבדרך כלל אמנם עיקר החיות הוא בנשימה, אבל אם יש הוכחה לחיות באיברים אחרים, לא סומכים על בדיקת החוטם [45].

         יש אומרים, שסימן הנשימה הוא סימן מהותי לחיים, והיעדרו הוא הסימן הקובע למוות. שכן התלמוד לומד את עניין בדיקת הנשימה כסימן לחיים או מוות מן הפסוק 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו' [46], ולא עוד אלא שמצינו במקרא פסוקים אחדים המדגימים בבירור קשר זה, כגון -  'ויפח באפיו נשמת חיים' [47], 'בגערת ה' מנשמת רוח אפו' [48], 'מן האדם אשר נשמה באפו' [49], 'מגערתך ה' מנשמת רוח אפך' [50]. לפיכך משמע שעניין הנשימה הוא מהותי ועקרוני בהגדרת רגע המוות, ולא עניין "טכני" גרידא, וכפי שכתב הרמב"ם - "מקום שאיפת הרוח הוא הצורך הגדול בחיות, לפי שנאמר כל אשר נשמת רוח חיים באפיו" [51]. ואמנם כך גם משמע מבחינה לשונית, שכן נשימה ונשמה נובעים מאותו שורש [52]. לשיטה זו, אין מחלוקת תנאים על ההגדרה העקרונית של רגע המוות, ולא נחלקו אלא בסימן הטוב ביותר לקביעת היעדר נשימה - התנא הסובר שבודקים בחוטם, סבור שהוא הסימן הטוב לקביעת היעדר נשימה; התנא הסובר שבודקים בטבור, לפי גירסת הירושלמי וראשונים, אף הוא אינו אלא סימן להיעדר נשימה, היינו להיעדר תנועות סרעפתיות הנראות בטבור [53]; והתנא הסובר שבודקים בלב, לפי גירסת רש"י, אף הוא סבור, שהסימן העקרוני לקביעת המוות הוא היעדר נשימה, אלא שלדעתו המקום הטוב ביותר לבדוק את הנשימה הוא בלב. דבר זה מבוסס על מה שהיה ידוע בעולם הקדמון, שהלב מקבל ישירות אוויר מקנה הנשימה והריאות, והוא מזרים את האוויר דרך העורקים אל המוח [54], והיתה הנחה רווחת שבעורקים זורם אוויר ולא דם, כך שבעצם הלב וכלי הדם הגדולים נחשבו כחלק מהותי ממערכת הנשימה [55]. ואמנם עניין זה שהחשיבות של הלב נבעה מהקשר שלו לאוויר ולנשימה, ולא כאיבר עצמאי המזרים דם, עולה בבירור מדברי הראשונים [56]. ואם כן סימני החוטם, הטבור והלב כולם מתייחסים לפעילות הנשימה. מן הראוי לציין, כי התפיסה המדעית הנוכחית ביחס למחזור הדם בגוף נתגלתה רק במאה הי"ז על ידי ויליאם הרווי (בשנת 1628). לפיכך סביר יותר להניח כי הבדיקה בלב בימי קדם היתה עוד בדיקה לבחינת מצב הנשימה של האדם. עוד עולה לשיטה זו, כי הגורם הקובע הוא תיפקוד חיוני ולא איבר, שכן ברור לכל הדעות שהחוטם כשלעצמו אין לו חשיבות בקביעת רגע המוות, אלא שהוא מייצג סימן לתיפקוד חיוני והוא הנשימה; באותה מידה ברור שהטבור כשלעצמו איננו מהווה איבר חיוני הקובע את רגע המוות, אלא שהוא סימן לתיפקוד החיוני של הנשימה; ובאותו אופן יש להניח כי גם הלב כשלעצמו איננו קובע את רגע המוות, אלא רק התיפקוד שלו, ועל פי שיטות הראשונים שתיפקוד הלב קשור לנשימה, הרי שהפסקת פעילותו של הלב הוא עוד סימן להיעדר נשימה.

         יש מי שכתב, שכולם מודים שהמוח הוא הקובע את חיותו של האדם, וסימן החוטם הוא ביטוי לתיפקוד המוח, אלא שיש מי שסבור, שאם הלב חדל לפעול הרי זה סימן שהמוח מת, ויש מי שסבור, שלפעמים לא ניתן לשמוע את פעימות הלב אף על פי שהמוח עדיין מתפקד, ולכן צריך לבדוק בחוטם, כי הרגישות של בדיקת החוטם היא גדולה יותר ביחס לפעולת המוח [57].

         הסוגיא התלמודית הזו אמנם דנה במצב חריג של מפולת, אך היא קובעת את העקרון לכל מצב ולכל מקרה [58].

         להלכה נפסק כדעת האומרים עד חוטמו [59], וכאותה דעה שבין אם פגעו בראש תחילה ובין אם פגעו ברגלים תחילה - רגע המוות תלוי אך ורק במצב הנשימה על פי הבדיקה של החוטם [60].

 

"אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו, ואפילו מגוייד [61], ואפילו גוסס, זוקק לייבום ופוטר מן הייבום ... הותזו ראשיהם [62], אף על פי שמפרכסין - טמאין, כגון זנב של לטאה שהיא מפרכסת" [63]; וכן "מי שנשברה מפרקתו ורוב בשר עמה, או שנקרע כדג מגבו, או שהותז ראשו, או שנחלק לשני חלקים בבטנו - הרי זה מטמא, אף על פי שעדיין הוא מרפרף באחד מאיבריו" [64].

יש מי שמשמע ממנו, שכל אדם שדעתו איננה צלולה עוד, ואין עוד סיכויים לחייו - הרי הוא מוגדר כמת [65]. יש מי שכתבו, שמכאן יוצא שאדם שהוגדר כמת מוות מוחי בוודאי עונה על תנאים אלו, ולפיכך ניתן להתייחס אליו כמת מבחינת ההלכה [66].

יש הסבורים, שדווקא בהתזת הראש ממש נחשב האדם כמת, והבהמה נחשבת כנבלה, כי במצב כזה אין הגוף עוד יחידה שלימה אחת, ולכן פרכוסים ותנועות אינם נחשבים כחיים, ורק כשהגוף שלם מהוות תנועות סימן לחיות [67], ובעצם התזת הראש כשלעצמה איננה סימן מוות אלא מצב הלכתי של טומאת מת ונבלה [68]. ולעומתם יש מי שהוכיחו מכאן שהתזת הראש היא מצב של מוות, וסיבת המוות היא הרס מוחלט וסופי של המוח, ולפיכך בכל מקרה שניתן להוכיח הרס מוחלט של המוח - נחשב האדם כמת, אפילו אם לא הותז הראש ממש, אלא רק בבחינת "הותז הראש בכוח" [69]. עוד יש שהוכיחו מכאן, שקיימים מצבים בהם הלב עדיין פועם, ובכל זאת נחשב האדם כמת על פי ההלכה, שכן ברגעים הראשונים לאחר התזת הראש יתכן שהלב עדיין פועם, ובכל זאת הוא נחשב כמת [70]. כמו כן ראיה מכאן שלא תמיד צריך שיהיה מוטל כאבן דומם, אלא שאם התנועות אינן מעידות על חיים אינטגרטיביים אין להם משמעות [71].

 

"אין מעידין [72] אלא עד שתצא נפשו, ואפילו ראוהו מגוייד וצלוב והחיה אוכלת בו" [73].

בתלמוד ובראשונים לא צויינו סימני יציאת הנפש בדין זה. יש מהאחרונים הסבורים, שכיוון שמדובר בהיתר עגונה, ויש להקל עליה - די לבדוק את פעולת הלב, ולא צריך כאן בדיקת החוטם [74]. אכן מבחינה רפואית הדבר תמוה, שכן דרישה זו דווקא מחמירה ולא מקילה, ולפיכך מסתבר שיש לקבוע את מותו של אדם זה בדרך של בדיקת החוטם דווקא [75].

 

הפסקת פעילות הלב כסימן הקובע את מות האדם מוזכר לראשונה על אחד מגדולי האחרונים [76]. בתשובה זו כתוב: "אבל הנשימה היוצאת מן הלב דרך הריאה היא הניכרת כל עוד שהלב חי, ודבר זה ברור מאד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב, שממנו ולצורכו היא הנשימה ... הרי מבואר שטעם היות עניין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא אוויר החם מן הלב, ונכנס בו אוויר קר לקרר את הלב, ואם אין לב אין נשימה".

יש שלמדו מתשובה זו כפשוטה, שפעולת הלב כשלעצמה היא מרכיב קובע בהגדרת החיים והמוות [77]; ויש שהוכיחו, שהמרכיב היחיד הקובע חיים ומוות הוא עניין הנשימה, ולא הוזכר הלב בתשובה זו אלא על פי ההבנה באותם ימים, וכפי שעולה מניסוח הנתונים בגוף התשובה, שהלב הוא חלק ממערכת הנשימה, בהיותו מזרים אוויר ולא דם. לפיכך, לפי הבנתנו כיום, שהלב איננו מזרים אוויר כלל, אין הפסקת פעולתו מהווה חלק מסימני המוות [78].

 

ההגדרה הישירה הראשונה לרגע המוות מבחינת ההלכה נקבעה רק על ידי אחד מגדולי האחרונים - "אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם, ואין בו דפיקה, אם אחר כך בטלה הנשימה, אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה שהוא מת" [79]. ולכאורה מפליא הדבר, שעניין כה יסודי לא מוזכר בצורה מפורשת ומסודרת בתלמוד, ברמב"ם ובשולחן ערוך.

לכל הדעות מדובר בהגדרה זו במצב של תירדמת עמוקה ללא כל תגובה לכאב ('מוטל כאבן דומם'), היעדר פעילות לבבית ומחזור הדם ('אין בו דפיקה'), והיעדר נשימה ('בטלה הנשימה'). יש שהבינו את דברי התשובה הזו כפשוטה, והיינו שלצורך קביעת רגע המוות הכרחי שיתקיימו כל שלושת הסימנים, ובתוכם הפסקת פעילות הלב [80]; ויש מי שהבינו שהתנאי ההכרחי היחיד הוא היעדר הנשימה ("אם אחר כך בטל הנשימה"), ולא נקבעו שני התנאים האחרים (מוטל כאבן דומם, ואין בו דפיקה) אלא כסימנים לאי-הפיכות היעדר הנשימה [81]. העובדה ששנים מהתנאים דלעיל, היינו מוטל כאבן דומם ובטל הדופק, אינם מתקיימים תמיד, ובכל זאת מבחינת ההלכה האדם מוגדר כמת, באה לידי ביטוי בכותרת בשולחן ערוך [82] - "מי הוא החשוב כמת, אף על פי שעודנו חי".

 

שיטות הפוסקים בימינו

 

כללי - מבחינת ההלכה ברור, שקיים רגע שבו האדם מוגדר כמת, אף על פי שחלק מאיבריו ורקמותיו עדיין חיים [83]. כמו כן ברור שמבחינת ההלכה, כמו בכל תפיסה משפטית-פילוסופית, הגדרת המוות כוללת בהכרח את ההנחה שהמצב המגדיר אותו הוא בלתי הפיך. אלא שנחלקו הפוסקים בימינו בקביעת האיבר או התיפקוד שהיעדרו המוחלט הוא הקובע את רגע המוות מבחינת ההלכה.

 

הפסקת פעילות הלב והנשימה - יש הסבורים, שאדם מוגדר כמת רק לאחר הפסקת פעילות הנשימה ופעילות הלב, היינו רק 'מוות לבבי' הוא מות האדם לפי ההלכה [84].

         בשיטה זו נחלקו הפוסקים מה ייעשה עם החולה שאובחן כ'מוות מוחי' והוא עדיין מחובר למכשיר הנשמה - יש אומרים, שצריך לטפל בו בכל הטיפולים השגרתיים ותומכי-החיים עד שליבו יפסיק לפעום, או שעל כל פנים יש להשאיר את המצב הטיפולי כפי שהוא, אך אסור לנתקו ממכשיר הנשמה. היינו שלפי שיטה זו דינו של אדם במצב של מוות מוחי כחי הנוטה למות, ולא כמת, ואף לא כגוסס [85]; יש מי שכתב, שבמקרה כזה יימנעו מכל טיפול, כולל אנטיביוטיקה וניטור, ובוודאי לא יבצעו החייאה במקרה של דום לב [86]; ויש אומרים, שבמצב כזה מותר לנתקו ממכשיר ההנשמה כדין מסיר המונע, וממילא יפסיק לבו לפעום בתוך מספר דקות, אלא שלפני כן אסור לקרב מותו בידיים על ידי הוצאת איברים מגופו להשתלה [87].

 

הפסקת פעילות מחזור הדם - יש מי שסבור, שהפסקת פעילות מחזור הדם הוא הסימן העיקרי למוות, שכן מבואר במקורות רבים בתורה ובחז"ל שהדם הוא הנפש, ושהוצאת דם היא נטילת נפש. כמו כן הרס של איברים מסויימים, שחז"ל הגדירו אותם כאיברים שהנשמה תלויה בהם, מגדירה את מות האדם, והכוונה ללב למוח ולכבד [88], כאשר הרס זה נגרם עקב אי-זרימת דם לאותם איברים, אף על פי שעדיין יש זרימת דם בחלקים אחרים של הגוף. אלא שנסתפק בשיטתו אם צריך דווקא שכל שלושת האיברים הללו ימותו כדי להגדיר אדם כמת, או די שאחד מהם ימות [89]. אכן שיטה זו קשה להולמה, שכן ברור שהיעדר זרימת דם גורמת או מגדירה את מות האדם, אך מהיכן הראיה שכל עוד יש זרימת דם - האדם בהכרח מוגדר כחי? ועוד, שמשמע ממקורות התלמוד ששלושת האיברים המוגדרים כאיברים שהנשמה תלויה בהם אינם אלא דוגמאות, ולא משמע שהם בדווקא; ועוד, שמשמע מהסוגיות שהגדרת איברים שהנשמה תלויה בהם באה כדי להגדיר את חשיבותם ביחס לאיברים אחרים, אך לא על מנת לקבוע את רגע מותו של האדם. ומכל מקום לא מצינו מי מהפוסקים שהגדיר בדרך זו את רגע המוות [90].

 

הרס המוח כולו - יש מי שסבור, שהמוח הוא האיבר הקובע את הגדרת החיים והמוות, ולפיכך הרס המוח כולו, על כל מרכיביו ותאיו, הוא הסימן ההכרחי למוות [91]. ואמנם מצינו במקורות חז"ל, שפגיעה אנושה במוח מביאה למותו של האדם, כגון - 'ויך את המצרי וגו' [92], מגריפה של טיט נטל, והוציא את מוחו [93]; טוב שבנחשים רצוץ את מוחו [94]; פתקיה בריש מוחה וקטליה [95]; פרחי כהונה מוציאין אותו חוץ לעזרה ומפציעין את מוחו בגזירין [96].

 

הפסקת פעילות הנשימה - יש הסבורים, שרגע המוות מבחינת ההלכה נקבע בהיעדר נשימה עצמונית, ואפילו יש עוד פעימות לב, ובתנאי שהוכח שדבר זה הוא מוחלט ובלתי-הפיך [97].

על פי תפיסה זו, הדבר הקובע הוא היעדר התיפקוד של הנשימה, אשר לפי התורה ולפי חז"ל הוא המגדיר את החיים והמוות, כמבואר לעיל. ואמנם בעבר נהגו לקבוע את המוות רק על פי בדיקת הנשימה, היינו שהיו מניחים על חוטמו של האדם נוצה דקה, ואם אינו זז - בידוע שהוא מת [98], ולא כתב שנהגו לבדוק את לבו או את צדעיו או את דפקיו, אף שמדובר שם בהנחיה מעשית של קביעת רגע המוות. אכן, מכיוון שיש מצבים רבים בהם היעדר הנשימה הוא מצב הפיך, נדרשת על פי ההלכה הוכחה שאכן היעדר הנשימה הוא בלתי הפיך. דבר זה תלוי בהבנת הרופאים ובידיעותיהם בכל דור, ולפיכך ניתן לקבוע דבר זה על ידי הוכחה שהלב חדל לתפקד, או שניתן לקבוע זאת על ידי הוכחה שמרכז הנשימה במוח חדל לתפקד לחלוטין.

בשיטה זו, יש מי שסבורים שעיקר הטעם לקביעת המוות הוא מדין 'הותז הראש בכוח' [99]; ויש הסבורים, שעיקר הטעם הוא היעדר נשימה עצמונית באופן בלתי הפיך [100]. ומכל מקום, על פי גישה זו נחשב האדם כמת בעצם העובדה שאין הוא נושם באופן עצמוני, ואף איננו עתיד לנשום באופן עצמוני לעולם. זו הגדרה הלכתית, הנובעת מפרשנות של פסוק בתורה ושל עמדת חז"ל. העובדה שיש איברים אחרים שממשיכים לפעול, איננה מעלה ואיננה מורידה ביחס להגדרת מצבו של האדם אם הוא חי או מת.

         יש שהטילו ספק במהימנות המדעית-רפואית לקביעת המוות המוחי. אכן, יש להדגיש, כי ללא ספק בטוחה כיום האבחנה הזו מבחינה רפואית יותר מאשר מהימנות קביעת המוות הנשימתי-לבבי שהיתה בימי קדם ועד לשנים האחרונות, ובכל זאת קבעו האחרונים באופן נחרץ, שאם מתקיימים סימני המוות המקובלים על פי ההלכה, אין להתחשב במקרים נדירים של טעויות הרופאים, ואין לשנות את עצם ההגדרה עקב כך [101].

         קביעת רגע המוות לפי קני-מידה מוחיים, כאשר ההתייחסות היא להיעדר מוחלט ובלתי הפיך של נשימה עצמונית, איננו מהווה שינוי בהלכה. שכן לפי גישת הפוסקים המקבלים הנחה זו, לא חל שינוי בהגדרה ההלכתית אלא רק באמצעים 'הטכניים' לקביעת המצב.

         בהגדרת מות האדם לפי קנה מידה של היעדר נשימה אין חשיבות עקרונית למוח כשלעצמו, אלא רק באותה מידה שהמוח מפקח על פעולות הנשימה. לפיכך, גם אם יש חלקים מסויימים במוח שבו התאים עדיין חיים, כגון תת-הרמה, אין זה משנה את הגדרת המוות לפי תפיסה זו. בכך נבדלת עמדת ההלכה על פי תפיסה זו מהעמדה של המוות המוחי בהגדרות הרפואיות והמשפטיות, שעל פיהן המוח כשלעצמו הוא הקובע אם האדם חי או מת.

 

מקורות והערות

 

[1] הפקודה פורסמה בבטאון בכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 212; [2] ראה - א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך; [3] ראה המאסף אדר תקמ"ה; בכורי העתים, תקפ"ג, עמ' 82 ואילך; [4] ראה בכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 219 ואילך; [5] ד"ר נפתלי הירץ שלעזינגער, שאלת חכם, פרנקפורט דאדר, תקנ"ז. וראה תפא"י נידה י ד; [6] היעב"ץ במכתב מיום ב' תמוז תקל"ב. נתפרסם בבכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 232-229; הרב יהודה ליב מרגליות, הובאו דבריו בספרו של ד"ר שלעזינגער הנ"ל, עמ' כ. וראה עוד א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך (הע' 77); [7] שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח. יש לציין שתשובה זו נכתבה בשנת תקצ"ז (1837), כ- 60 שנה אחרי הפקודה של הדוכס, וכבר הפך להיות מנהג נפוץ מאד אפילו בין היהודים; [8] ראה להלן בחלק ההלכתי; [9] Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, JAMA 205:337, 1968; [10] ראה רשימה חלקית של וועדות שונות שדנו בנושא וקבעו הנחיות שונות במאמר - א. שטינברג, נועם, שם; [11] ראה להלן בחלק ההלכתי; [12] ראה - Parisi JE, et al, N Engl J Med 306:14, 1982; Shewmon DA, Neurology 51:1538, 1998; Truog RD, Ann N Y Acad Sci 913:229, 2000; [13] על התפיסה הרעיונית-ההלכתית בהגדרת 'מות המוח' כמות האדם - ראה בחלק ההלכתי; [14] בראשית רבה סב ב. וראה תו"ש בראשית פ"א אות תתיז; [15] ראה מו"נ ח"ג פ"י; [16] שבת נה א-ב; שבת סט א; יומא פה ב; מו"ק כח א; שבועות יג א; [17] ישעיהו כה ח; [18] ראה יבמות נ א; [19] ראה שבת נה א-ב; ב"ב יז א. וראה שד"ח מערכת האל"ף, כלל רמא; [20] קהלת ז כ; [21] ברכות ח א; מו"ק כח א; [22] ראה שבת סט א; יומא פה ב; מו"ק כח א; שבועות יג א; [23] ראה עירובין מא ב; כתובות קג ב; אבודר"נ כה ב; [24] ראה א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך; [25] ראה או"ה סי' נט סי"א; רמ"א או"ח של ח; [26] שו"ת הרדב"ז ח"ב סי' תרצה (שאמנם נהגו למעשה לקבוע את רגע המוות); מור וקציעה או"ח סי' שכח; [27] שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ד; [28] כמבואר בשו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח; [29] שבת קנא ב; רמב"ם אבל ד ה. יש לציין, כי דרישה זו לא מופיעה בטושו"ע יו"ד שלט א, ורק הש"ך שם סק"ה ובאה"ט שם סק"ב הוסיפו תנאי זה; [30] גשר החיים ח"א פ"א, 'מנהג ירושלים'; [31] שו"ת ישמח לב חיו"ד סי' ט. וראה עוד שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מו; [32] ראה רש"י יומא פה א ד"ה עד היכן; [33] ראה הגר"א בפירושו אליהו רבא אהלות א ו; [34] יומא פה א; [35] בירושלמי יומא ח ה מחלוקת זו היא בין אמוראים, עיי"ש; [36] פיהמ"ש לרמב"ם יומא שם; [37] רש"י יומא שם ד"ה עד חוטמו; [38] זו גירסת רש"י, וראה מאירי יומא שם. ומצינו באחרונים שאף הם התייחסו לגירסא זו - ראה שו"ת חכם צבי סי' עז; שו"ת אמרי יושר ח"ב סי' ב; שו"ת לבושי מרדכי סי' קכד; שו"ת דברי חיים ח"ב סי' סד; שו"ת שואל ומשיב מהדות"ל ח"א סי' ק; [39]  יומא פ"ח ה"ה; [40] ר"ח, רי"ף, ר"ן, פסקי הרי"ד, רבנו יהונתן מלוניל, הריבב"ן, והרא"ש ביומא שם; טור וב"י או"ח סי' שכט; [41] ואמנם גירסה זו מסתברת יותר לפי המשך הדיון בסוגיא - "לימא הני תנאי כהני תנאי וכו'", והתנאים האחרים חולקים לכל הדעות בחוטם וטבור ולא בלב, עיי"ש; [42] ראה מאמרם של א. רבינוביץ ומ. קניגסברג, הדרום, לב, תשל"א, עמ' 59 ואילך; הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, תשנ"ב; [43] שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה סק"ב; שם ח"ח סי' סז סק"ב; שם סי' פו ד"ה שם; [44] ראה א. שטינברג, אור המזרח, לו(א), תשרי תשמ"ח, עמ' 48 ואילך; הנ"ל, אור המזרח, לו(ג-ד), ניסן-תמוז תשמ"ח, עמ' 280 ואילך; הנ"ל, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך; [45] שו"ת מהרש"ם ח"ו סי' צא. וראה שם, שכתב דינו זה ביחס למצב ששמעו קול יוצא מהגוויה, ובזה בוודאי אין לסמוך על היעדר נשימה בתנאים של אז, שכן יתכן שעדיין יש נשימה, אך לא כתב שם שיש לבדוק דפקים, עיי"ש. וראה עוד בשו"ת פאת שדך סי' קלט-קמ; [46] בפסוק שלפנינו. וראה מ"ב סי' שכט סק"י; [47] בראשית ב ז; [48] שמו"ב כב טו; [49] ישעיה ב כב; [50] תהלים יח טו. וראה ילקוט שמעוני, לך-לך, רמז עז, שמביא את המנהג לברך בבריאות ובחיים את המתעטש, וכנראה זה בגלל התפיסה שיציאת הרוח היא סימן למוות; [51] רמב"ם, פיהמ"ש סוטה ט ד; [52] וכך כתב רש"י בחגיגה יב ב ד"ה ורוחות ונשמות, וראה גם בדרך עץ חיים לרמח"ל (ההקדמה לספרו פתחי חכמה) ד"ה והנה החכמה וכו'. וראה רש"י כריתות כב א, שהגמ' אומרת בשעה 'שהנשמה' יוצאה, ורש"י כתב מושך הדם מבית השחיטה 'בנשימתו' וכונסו בלבו, עיי"ש. וראה עוד בדברי הגר"מ שטרנבוך, בעיות הזמן בהשקפת התורה, עמ' י; [53] ראה פני משה, ירושלמי שם; רבינוביץ וקניגסברג, הדרום, שם; א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ב, עמ' 393 ואילך. הסבר חלופי שסימן הטבור הוא מקום בדיקת הדופק של אבי העורקים הבטני הוא בלתי סביר לחלוטין, שכן אין ספק שהטבור איננו מקום נכון וראוי לבדיקת דופק כסימן לפעילות הלב, ואילו סמכו על העובדה שאין עדות לדופק בטבור כסימן למותו של האדם, היו טועים בקביעת רגע המוות; [54] ראה סיכום נושא זה לפי הבנתו של גלינוס בספר Singer C, A Short History of Medicine, Oxford University Press, 1928:56-58. וראה עוד במאמר - Reichman E, Torah U’Madda J 4:148, 1993; [55] ראה - Furley DJ & Wilkie JS, Translation and Commentary, Galen on Respiration and the Arteries, Princeton University Press, 1984:17-18; [56] ראה רש"י שבת קלד א ד"ה דלא מינשתא, וכן משמע מרש"י חולין מה ב ד"ה תלתא, וכבר הקשה על כך בפחד יצחק ע' תלתא קני, ותמה על דברי רש"י מתוך המציאות הידועה שכל אחד יכול לראות בעיניו שאין הדבר כן, עיי"ש; וראה עוד ביתר בהירות ברש"י כריתות כב א ד"ה מישרף שריף; וראה תוס' שבת קנב ב ד"ה עד, ותוס' ב"ב פג ב ד"ה מכר; וראה כוזרי מאמר שני, כו באריכות. וראה ברמב"ן עה"ת בראשית מה כו על הקשר בין תיפקוד הלב והנשימה, עיי"ש. וכן עולה בבירור משו"ת חכם צבי סי' עז, וראה אגרות הרמב"ם, ריש פרקי הצלחה; [57] ראה דברי ר' אריה די מודינה בפירושו על עין יעקב יומא פה א, ד"ה אמר הבונה; [58] ראה שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח, שהוא תימה בעיניו לחלק בין מפולת לבין מיתה טבעית, "וכי קרא נשמת רוח חיים במפולת מיירי?", עיי"ש שהאריך בזה. וראה עוד י. לוי, נועם, יב, תשכ"ט, עמ' רפט ואילך; א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך (סמוך להע' 60); [59]  רמב"ם שבת ב יט; טושו"ע או"ח שכט ד; [60] טושו"ע שם. וראה שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קמו, שיש לראות בלשון הרמב"ם כאילו הזכיר זאת, ובוודאי סובר להלכה כדעת רב פפא. וראה עוד בשו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח סוד"ה ונחזי; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג רסי' קלב;[61] היינו מחותך - ראה מפרשי המשנה ביחס לפירושים השונים; [62] בעניין הגדרת התזת הראש - ראה מחלוקת אמוראים בחולין כא א. וראה רמב"ם אבות הטומאה ד יד. וראה בשו"ת יחל ישראל ח"ב סי' פה-פו, באריכות על סוגיא זו, ועל המשתמע ממנה לעניין קביעת רגע המוות; [63] אהלות א ו; [64] רמב"ם טומאת מת א טו; [65] הגר"א בפירושו אליהו רבא אהלות שם. וראה בסדרי טהרות על אהלות שם; [66] ראה בשו"ת יחל ישראל שם; הרב מ. הלפרין, אסיא, ה, תשמ"ו (1986), עמ' 55 ואילך (בעמ' 63 ואילך); [67] הרב ב. רבינוביץ, אסיא, א, תשל"ו, עמ' 195 ואילך; [68] י. לוי, הדרום, לג, תשל"א, מכתב למערכת; י. בלידשטיין, הדרום שם, עמ' 73 ואילך; [69] שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג סי' קלב; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו במאמרו של א. שטינברג, חוב' אסיא, נג-נד, תשנ"ד, עמ' 5 ואילך (בעמ' 13, הע' 1); Rabbi MD Tendler, Ann N Y Acad Sci 315:394, 1978; Rosner F and Tendler MD, J Halacha Contemporary Soc, Spring 1989, pp. 14ff. וראה בספרו של הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, עמ' כג-כד; [70] א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד (1993), עמ' 209 ואילך (בעמ' 218); [71] א. שטינברג, שם. והוא על פי מה שכתב הרמב"ם בפיהמ"ש אהלות א ו, בהסבר חוסר החשיבות של תנועת זנב הלטאה אחרי חיתוכו - "ואמנם יקרה זה לקצת מיני בעלי חיים, כאשר לא יהיה הכח המתנועע מתפשט בכלל האיברים משורש והתחלה אחת, אבל תהיה מתפרדת בכל הגוף", ומכאן החשיבות של המוח בהגדרת התנועות המשמעותיות לחיים; [72] לצורך היתר עגונה; [73] יבמות קכ א; [74] ראה שו"ת אמרי יושר ח"ב סי' ב; שו"ת לבושי מרדכי סי' קכד; שו"ת דברי חיים ח"ב סי' סד; שו"ת שואל ומשיב מהדות"ל ח"א סי' ק; [75] ראה א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך. ומה שנפסק בטושו"ע אבהע"ז יז לא, שאם ראו העוף אוכל במקום שהנפש יוצאה בנטילתו כגון מוחו, וראה באוצה"פ שם סקרנ"ח ואילך דוגמאות רבות מהפוסקים, שמעידים על איש שמת אם ראו שנפצע בצורה חמורה במוחו, אין ראיה לנידוננו, כי גם אם אין הוא מוגדר כמת ברגע שמוחו נפצע וחדל לפעול, מכל מקום ברור שימות מפציעתו זו, ולכן אפשר להעיד לאשתו העגונה, וראה בחזו"א אבהע"ז סי' כח אות א; [76] שו"ת חכם צבי סי' עז; [77] שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מו; שם ח"י סי' כה פ"ד;שם חי"ז סי' סו; הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, תשנ"ב; [78] א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד (1993), עמ' 209 ואילך. וראה בכו"פ יו"ד סי' מ סק"ה, שהתייעץ עם רופאי זמנו בקשר לתיפקוד הלב, וחלק בזה על החכ"צ שהביא ראיות מהכוזרי והא"ע עיי"ש. וראה עוד בחזו"א יו"ד סי' יד; שו"ת שואל ומשיב מהדו"ת סי' קח; דעת תורה יו"ד סי' מ; הרב מ. כשר, נועם, יג, תש"ל, עמ' י; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קמו; שו"ת יחל ישראל ח"ב סי' פד-פה; [79] שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח; [80] שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה; שם, ח"ח סי' סז אות ב; שם סי' פו ד"ה שם; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מו; שם ח"י סי' כה פ"ד;שם חי"ז סי' סו; הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, תשנ"ב; [81]  א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך. וראה שם בהוכחת הדבר. ואגב, עיקר ראייתו של החת"ס לתוספת סימן הדופק הוא ממו"נ ח"א פמ"ב, בעניין מחלוקתו עם האנדלוסים במעשה הנס של בן הצרפתיה. וראה בדעתו של הרמב"ם בנידון במאמר א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך בהע' 109; [82] טושו"ע יו"ד סי' שע; [83] כמבואר בשו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח, שאין להמתין עד הופעת סימני עיכול בשר על מנת לקבוע את רגע המוות, והיינו שבעת קביעת רגע המוות ההלכתי עדיין יש רקמות ואיברים חיים; [84] שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' ז-ח; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מו; שם ח"י סי' כה פ"ד; שם חי"ג סי' פט אות' יב-יג; שם חי"ז סי' סו; שם חכ"א סי' כח; שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה; שם, ח"ח סי' סז אות ב; שם סי' פו ד"ה שם; הנ"ל, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 163 ואילך; בעתונות היומית נתפרסמו דעותיהם של מספר רבנים כשיטה זו - הגרא"מ שך (יתד נאמן, יב כסלו, תשמ"ז), הגר"י קוליץ (יתד נאמן כג אדר תשמ"ז), הגר"נ קרליץ (המודיע כב חשון תשמ"ז), הגר"נ גשטטנר (המודיע כב חשון תשמ"ז). וכן שמעתי בשם הגרי"ש אלישיב. וראה עוד באריכות - י. לוי, המעין, תשרי תש"ל, עמ' 3 ואילך; הנ"ל, שם, ניסן תשל"ב, עמ' 24 ואילך; הנ"ל, נועם, טז, תשל"ג, עמ' נב ואילך; הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, תשנ"ב. וראה לעיל, על הקשיים בשיטה זו ממקורות התלמוד והפוסקים; [85] שמעתי בשם הגרי"ש אלישיב; [86] הרב ע. יעקובוביץ, הובאו דבריו במאמר Inwald D, et al, BMJ 320:1266, 2000; [87] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו באנציקלופדיה הלכתית-רפואית, מהדורה א, ע' נוטה למות; [88] על פי המבואר ברמב"ם ערכין ב א, ורמב"ם מעשה הקרבנות טו ב. וראה באגרות הרמב"ם, מהד' קאפח, עמ' קסד; [89] הרב צ. שכטר, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 188 ואילך; [90] וראה מאמרו של ד. מלאך, חוב' אסיא סה-סו, תשנ"ט, עמ' 112 ואילך, מה שהוכיח לדחות שיטה זו; [91] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו על ידי א. שטינברג, אסיא, נג-נד, תשנ"ד, עמ' 5 ואילך (בעמ' 13, והע' 2-1 שם). וראה עוד בשיטתו מה שכתב בשו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פג; [92] שמות ב יב; [93] תנחומא, שמות, ט; [94] מכילתא, שמות יד ז, ורש"י עה"פ שם; תנחומא, בשלח, ח; [95] סנהדרין צה א; [96] סנהדרין פא ב; רמב"ם, ביאת המקדש ד ב; רמב"ם סנהדרין יח ו. וראה באיכה רבתי ב ד, על פציעת המוח כסיבת המוות. וראה עוד בחזו"א נשים סי' כח, בעניין המוח כאיבר שהנשמה תלויה בו; [97] שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג סי' קלב; הגר"ש גורן, שנה בשנה, תשל"ד, עמ' 125 ואילך; הנ"ל, תורת הרפואה, עמ' 27 ואילך; מועצת הרבנות הראשית לישראל (פסק ההלכה הזה התפרסם בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 187 ואילך; ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 11 ואילך; ספר אסיא, ו, עמ' 27 ואילך; ספר אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 123 ואילך. הגר"מ אליהו, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 18 ואילך; הגר"ש ישראלי, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 32 ואילך; הנ"ל, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 167 ואילך; הגר"א שפירא, אור המזרח, חוב' לו(א), תשרי תשמ"ח, עמ' 67 ואילך; הנ"ל, אסיא, חוב' נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 17 ואילך; שו"ת מעשה חושב, ח"ד סי' כג אות' ז-ט; א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ב, עמ' 393 ואילך; הנ"ל, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך; הנ"ל, אור המזרח, ניסן-תמוז תשמ"ח (1988), עמ' 280 ואילך. וראה באריכות במאמר א. רבינוביץ ומ. קניגסברג, הדרום, לב, תשל"א, עמ' 59 ואילך. בשיטת הגר"מ פיינשטיין - בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קמו, ובחחו"מ ח"ב סי' עב פסק, שהשתלת לב היא רציחה כפולה, הן של התורם והן של המושתל (בקשר למושתל - ראה מכתבו של הרב מ.ד. טנדלר, תחומין, ז, תשמ"ז, עמ' 187 הע' 2*, שהגר"מ פיינשטיין התיר השתלת לב לאחר שהתפרסמו הנתונים על ההצלחות של הפעולה, עיי"ש). מכאן משמע, שלשיטתו כל עוד הלב פועם האדם מוגדר כחי. מאידך בחיו"ד ח"ג סי' קלב כתב במפורש, שמותו של האדם תלוי במות המוח והיעדר הנשימה, שהוא מצב של 'הותז הראש בכוח', ואף הציע בדיקה שהיתה מקובלת לקביעת המוות המוחי, הלוא היא אנגיוגרפיה של עורקי המוח, עיי"ש. יש שרצו לומר, שלדעתו אכן תיפקוד הלב קובע את חיות האדם, ולא דרש בדיקה של תיפקוד המוח אלא לחומרא, היינו לאחר שכבר נפסקה פעולת הלב יש עדיין לבחון את פעולת המוח (ראה נשמת אברהם חיו"ד סי' שלט סק"ב; א.ס. אברהם, אסיא, ו, עמ' 40 ואילך; הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, עמ' נט. אך ראה מ. הלפרין, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 137 ואילך, וא. שטינברג, אסיא, חוב' נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 5 ואילך, שדעה זו היא תמוהה ביותר מבחינה רפואית); ויש שקבעו, כי לדעתו מות המוח כולו הוא מותו של האדם, ודבר זה צריך הוכחה רפואית, וכפי שהציע בחיו"ד ח"ג סי' קמב, אלא שאם מות המוח נקבע רק כאשר המוח הגדול מת, אבל האדם עדיין נושם, זה אינו נחשב כמוות, ועל כך דיבר בתשובותיו בעניין השתלת הלב (ראה הגר"ש ישראלי, אסיא, חוב' מב-מג, תשמ"ז, עמ' 95 ואילך; א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך; הנ"ל, אסיא, חוב' נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 5 ואילך). ואמנם ראה בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ד סי' נד, שבו הבהיר הגר"מ פיינשטיין את הסתירה לכאורה בתשובותיו בדרך זו, והדגיש שלדעתו "אף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, מ"מ כל זמן שאין להחולה כוח נשימה עצמאית, נחשב כמת, וכדביארתי בתשובתי בא"מ יו"ד ח"ג סי' קלב" (וראה בספר אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 148 בהערה, ביחס לתשובה זו). כמו כן התפרסם בספר אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 147 מכתבו של הגאון ר' דוד פיינשטיין המעיד כי אביו אמנם סבר שהסימן הקובע את רגע המוות הוא היעדר נשימה, ואדם כזה נחשב כמת אף אם לבו פועם. וראה שם, עמ' 143 ואילך, מה שבירר כנ"ל הרב ש. רפפורט, בעל-נכדתו של הגר"מ פיינשטיין, עיי"ש. וראה עוד באריכות בשיטת הגר"מ פיינשטיין בספר - Tendler MD, Responsa of Rav Moshe Feinstein, Vol 1, 1996, pp. 67ff; [98] ראה חכמת אדם כלל קנא סי"ח, ובמצבת משה, הנהגת חברא קדישא והאבל, ס"ג; [99] שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג סי' קלב; Rabbi MD Tendler, loc. cit.; [100] פסק הרבנות הראשית לישראל (הע' 140 לעיל); א. שטינברג, שם. וראה מאמרו של הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, עמ' מה ואילך; [101] ראה שמחות ח א; שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח; שו"ת מהר"ץ חיות סי' נב; שו"ת מהרש"ם ח"ו סי' צא. וראה בשו"ת חיים שאל ח"ב סי' כה, ש"אם אחד מכמה רבבות יארע שהוא אחד חי, אין עלינו סרך איסור וכן נגזר עליו ... שאם יטעו בסימנים, כך גזרת יתברך, ולא יש איסור כלל, כל שעשה על פי התורה".