אנציקלופדיה הלכתית רפואית - נוטה למות

ל. נוטה למות

 

ויגוע וימת אברהם בשיבה טובה זקן ושבע ויאסף אל עמיו [בראשית כה ח]; ואלה שני חיי ישמעאל מאת שנה ושלשים שנה ושבע שנים ויגוע וימת ויאסף אל עמיו[בראשית כה יז]

 

פרשנות המקרא

 

תלמוד בבלי, בבא בתרא טז ב: כל מיתה שיש בה גויעה, זו היא מיתתן של צדיקים, אמר ליה אין, והא דור המבול, אמר ליה אין, גויעה ואסיפה קאמרינן, והא ישמעאל דכתיב ביה גויעה ואסיפה וכו', אמר רבי יהודה, ישמעאל עשה תשובה.

 

בראשית רבה, סב:כל מי שנאמר בו גויעה - מת בחולי מעיים.

 

רש"י:לא נאמרה גויעה אלא בצדיקים.

 

אבן עזרא: מילת 'ויגוע' צאת הרוח מהגוף רגע אחד בלי עינוי ועיכוב. הלוא תראה 'ואסף רגליו אל המטה' ומיד גוע, והנה כל גויעה מיתה, ואין כל מיתה גויעה, על כן כתוב במבול 'ויגוע'.

 

רד"ק: גויעה מיתה קלה, שאינה באריכות חולי.

 

רמב"ן: כוונתם [של חז"ל ב"ב טז ב] כי הגויעה מיתה בלא חולי מכאיב ובלא יסורין, ואין זוכין לה אלא הצדיקים, ואנשי דור המבול ההפוכים כמו רגע ולא חלו בהם ידים, וכן מתי מדבר, ועל כן אמר בהם גויעה 'בגוע אחינו' (במדבר כ ג), וכן 'והוא איש אחד לא גוע בעונו' (יהושע כב כ), שלא המית אותו עונו פתאום. אבל כשיזכיר הכתוב כן עם זכרון המיתה כמילת 'ויאסף' או 'וימת', תרמוז למיתת הצדיקים. ולשון בראשית רבה, 'ויגוע וימת אברהם' אמר רבי יהודה בר אילעי, החסידים הראשונים היו מתייסרין בחולי מעים בעשרה ובעשרים יום לומר שהחולי ממרק; רבי יהודה אומר, כל מי שנאמרה בו גויעה מת החולי מעים. ושם אמרו 'וכל אשר בארץ יגוע' יצמוק. ויראה שמילת גויעה אצלם המק בשרו והוא עומד על רגליו (זכריה יד יב), וכן דעת אונקלוס שתרגם בכאן ואתנגיד והוא העילוף, כלשון אתנגיד ואתפח, יכול ישלם חמישה נגידים. ונאמר כן במבול כמו שאמר 'וימח את כל היקום', ונאמר 'ויגוע וימת', כגבר יחלש וימת, והוא מידה בצדיקים.

 

חזקוני: 'ויגוע' היא יציאת הרוח מן הגוף בלא עצב ועיכוב, ובכל גויעה יש מיתה, ואין בכל מיתה גויעה, לפיכך כתב במבול גויעה.

 

מלבי"ם:הגויעה מציין אפיסת כוחות הגוף, והמיתה מציין פירוד הנפש מן הגוף. והאסף אל עמיו מציין שוב הנפש אל עמה ואל מקום מולדתה, שהם הנפשות והשכלים הנפרדים אל צרור החיים.

 

* # *

 

מספר מושגים עבריים והלכתיים כלולים בהגדרה של הנוטה למות:

 

אנוש [1], מושג המתאר את המצב הרפואי החמור, ללא משמעות הלכתית; גוסס, מושג הלכתי המגדיר את מצבו של החולה הנוטה למות בשלבים האחרונים של חייו; חיי שעה, מושג הלכתי המגדיר את מצבו של חולה בתקופה האחרונה של חייו; טריפה, מושג המגדיר מחלה קטלנית; יציאת נשמה [2], מושג המגדיר את רגעי החיים האחרונים; נוטה למות [3], מושג המגדיר את השבועות או החודשים האחרונים; שכיב מרע [4], מושג המגדיר מצב של מחלה סופנית, ותחושה סובייקטיבית של ההולך למות.

בעברית המודרנית קיימים מושגים שונים המבטאים את מצבו של האדם בתקופת חייו האחרונה: חולה סופני [5], חולה בסוף ימיו, חולה בקץ ימיו, או חולה בערוב ימיו. המושג המומלץ הוא חולה הנוטה למות.

המושגים ההלכתיים השונים קשים ליישום מעשי בימינו משתי סיבות: האחת, בגלל הקושי בהבנת הגדרים ההלכתיים העקרוניים, וההבדלים בין המושגים השונים; והשנית, בגלל הקושי בהגדרה המעשית בימינו. הפוסקים ניסו לפרש את ההבדלים בין המושגים השונים, המשמשים להגדרה הלכתית של מצבים ושלבים שונים אצל החולים הנוטים למות. אכן, המושגים ההלכתיים השונים עדיין אינם ברורים ומוגדרים כל צרכם, ועדיין קשה לדעת מה ההבדל העקרוני והמעשי בין המושגים העיקריים שהשתמשו בהם חז"ל והפוסקים [6].

 

רקע היסטורי

 

בעולם העתיק - מאז ומעולם היו הגישה והיחס לחולה הנוטה למות אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. כבר בשבועת היפוקרטס נאמר: "לא אתן סם מוות לשום אדם, גם אם יבקש זאת ממני; ואף לא אציע לו זאת". באופן דומה השביע אסף הרופא: "אל תצודו להמית כל נפש במשתה עקר". ואמטוס לוזיטנוס קבע בשבועתו: "לא נתתי לאיש לשתות משקה מוות". בתפילת הרופאים של יעקב צהלון נאמר: "אם אבוא לידי איזה חולה שקרבה פקודתו ואנושה מכתו, יהי רצון שלא אגרום קירוב מיתתו ח"ו אפילו רגע אחד, אלא למדני לתת לו סמים לקיים נשמתו בו, עד שתבוא שעתו". מאידך היו תרבויות אחרות שהצדיקו המתת חולים הנוטים למות.

 

הבעיותיות בעולם המודרני - הבעיה המוסרית-הלכתית-משפטית גברה במיוחד בשנים האחרונות, בעקבות הקידמה הרפואית-מדעית, אשר מחד גיסא נותנת בידי הרופאים אמצעים אבחנתיים וטיפוליים משוכללים ביותר, המאפשרים להאריך חיים הרבה מעבר למה שהיה אפשרי בעבר; ומאידך גיסא, לא תמיד מביאה הארכת החיים לשיפור בתוחלת החיים, ולפעמים מדובר בהארכת חיי סבל ויסורים.

 

אחת הטכניקות החדישות, שהביאה שינוי ניכר ביחס הרפואי לחולה סופני היא ההחייאה. הטיפול המודרני של החייאה על ידי עיסוי לב חיצוני מוכר רק מאז שנת 1960.

יש לציין, כי עקרונות הטיפול של החייאה נשימתית מתוארים כבר במקרא ובחז"ל:

מעשה אליהו ובן הצרפתית [7], שאליהו נשכב על הילד, ושם פיו אל פיו, והנשים אותו [8]. ואמנם נחלקו הראשונים אם המדובר היה שהילד מת ממש, ואליהו עשה נס של תחיית המתים, או המדובר היה שלא מת ממש אלא נתעלף, ואליהו השיב את רוחו [9]. והנה לפי הדעה שהנער לא מת ממש, בוודאי מדובר בהחייאה רפואית, ובעקרונות ההנשמה מפה לפה. אך גם לדעה שהיה זה נס - יש מי שכתב, שרוב פעמים הניסים נעשים על ידי מעט תחבולה מדרך העולם [10], ומכאן שיש במעשה זה רמז להחייאה על ידי הנשמה מלאכותית.

מעשה אלישע ובן השונמית [11], שאלישע נשכב על הילד המת, ושם פיו על פיו. ואמנם במעשה זה ברור לכל הדעות שהילד היה מת, והיה זה מעשה ניסים של תחיית המתים, אך מידי רמז של החייאה רפואית לא יצאנו, וכדברי אחד המפרשים, שאלישע עשה כן להנשים את הילד, כי רוב הניסים נעשים עם מעט תחבולה מדרך העולם [12].

כשהמרגלים נכנסו לארץ והגיעו לחברון, נפלו על פניהם ארצה, התחילו אנשי כנען מנפחים בפיהם ומנשבים בפיהם כדי להחיותם [13].

יש מי שכתב, ששפרה ופועה נהגו כדרך המיילדות, שלפעמים הוולד נולד מת, והמיילדת לוקחת שפופרת של קנה, משימה בתוך מעיו של הילד, ומנפחת בו, ומשיבה רוח לילד [14].

 

רקע רפואי-חברתי

היחס לחולה הנוטה למות מעורר בעיות רבות וקשות - חלקן במישור העקרוני-ערכי, וחלקן במישור המעשי.

 

מספר משתנים קובעים את היחס לחולה הנוטה למות: רצון החולה; דעת המשפחה; עמדת הרופא; הבטחון הרפואי באבחנה ובתחזית; הסבל והכאב הקיימים והצפויים; ובעיקר הגישה הערכית למצבו של החולה מצד המשפחה, הצוות המטפל, והחברה.

 

בעבר היה מקובל שהחולה הנוטה למות נשאר בחיק משפחתו, ומת בסביבתו הטבעית והמוכרת לו. כיום, רוב בני האדם בעולם המערבי מתים בבתי חולים, או בבתי אבות. לעובדה זו יש השפעה רבה על היחס האישי והחברתי לתהליך המוות.

 

מוסדות הוספיס התפתחו במטרה לשפר את הטיפול התומך בחולה הנוטה למות, להקל על הכאב והסבל שלו ושל בני משפחתו, ולסייע להם להתמודד עם המצב הקשה. במוסדות הוספיס, באופן רשמי ומוצהר, לא מבצעים החייאה, ויש שגם לא נותנים טיפולים ישירים למחלה הסופנית. במשך השנים התפתחה גם שיטה של הוספיס-בית, כאשר הטיפול המסייע והמיקל ניתן לחולים הנוטים למות בבתיהם, ולאו דווקא במוסדות אשפוז.

במקביל התפתח ענף רפואי מוגדר בשם רפואה פליאטיבית, היינו ענף רפואי העוסק בטיפול מיקל ומסייע, שמטרתו להקל על הכאב והסבל של החולה בכלל, ושל הנוטה למות בפרט. המדובר בטיפול כוללני שניתן לחולה הנוטה למות ולבני משפחתו, אשר מטרתו העיקרית היא להפחית סבל גופני, נפשי וקיומי, ולשפר את איכות החיים הנותרים.

בדרך כלל טיפול נכון במשככי כאבים נחשב כיעיל, וסיכוניו הם מועטים יחסית. אין מקום לחשש מפני התמכרות, דבר שאיננו הגיוני בנסיבות הנידונות, ובלתי נכון עובדתית, שכן שכיחות ההתמכרות בין חולים המטופלים במשככי כאב לצורך הקלה על כאבים הוא נדיר ביותר. ובעיקר יש להדגיש, כי החשש שמשככי הכאבים (כולל תרופות מקבוצת האופיאטים) יגרמו לקירוב מותו של החולה הוא חשש מוגזם, שכן אם משתמשים בהם בצורה נכונה רק אחוזים בודדים מהמטופלים בתרופות אלו מפתחים את הסיבוך של דיכוי נשימתי. יתר על כן, גם בחולים הנוטים למות, אשר הוחלט להפסיק ו/או להימנע ממתן טיפול תומך חיים, ואשר קיבלו טיפול משכך-כאבים בשעות האחרונות לחייהם, לא גרם הטיפול להחשת המוות.

ההצלחה הרבה ביותר בשיפור מצבו של החולה הנוטה למות מתייחסת להקלה על כאבים פיסיים. אכן, למרות הידע הרב בשיטות ההקלה על כאבים, ולמרות הנחיות מקצועיות מפורטות ויעילות בנידון, רבים הם החולים הנוטים למות, ובעיקר אלו הסובלים ממחלות ממאירות, שאינם מקבלים טיפול נאות ויעיל למניעת הכאב. יחד עם זאת, לא כל תסמיני הכאב והסבל ניתנים למניעה או לשיפור, וחולים נוטים למות רבים סובלים מירידה במשקל, חולשה כללית, הפרעות בתיאבון ובפעולות המעיים, בחילות והקאות, והפרעות נפשיות שונות, הכוללות קשיי הסתגלות, דכאון, חרדות ומצבים בלבוליים.

 

החייאה היא סדרת פעולות רפואיות הבאה להחזיר לתיפקוד את המערכות החיוניות לחיים: פעולת הלב, נפח הדם, פעולת הנשימה, וחימצון תקין של הרקמות, ובעיקר המוח. ברוב מדינות העולם מקובל כיום שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת. אכן, בסקרים שונים התברר, כי מידת ההצלחה של ההחייאה תלויה במשתנים שונים, והיא גדולה יותר בתנאים הבאים: כאשר היא מבוצעת באופן מיידי, בחולים המאושפזים בבית חולים, ובעיקר בחדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ-לב, כשההחייאה נעשית בידי צוות מיומן, כאשר האירוע הוא טכיקרדיה או פרפור חדרי, כאשר אין מחלות כרוניות נילוות, וכשהדופק חוזר בתוך 10 דקות של החייאה. הצלחה מלאה, היינו מצב שבו החולה עוזב את בית החולים לאחר ההחייאה, נעה בסקרים שונים בין 30-4%, עם ממוצע של 15%. ממחקרים אחדים עולה, כי סיכויי ההצלחה של החייאה הם קלושים בחולים הסובלים ממיעוט מתן שתן, מחלה ממארת עם גרורות מפושטות, אלח-דם, דלקת ריאות, ושבץ מוחי חריף. כמו כן קלושים סיכויי ההצלחה בחולים עם מחלות כרוניות קשות. במחקר אחר נמצא כי חולים במצב של שטיון מתקדם מאד, אשר סובלים ממחלה חריפה כגון דלקת ריאות או שבר של צוואר הירך, מתים באחוזים גבוהים בתוך חצי שנה מהאירוע החריף. כמו כן מקובלת ההנחה כי ככל שגדול יותר מספר האיברים החיוניים שהגיעו לאי-ספיקה סופנית, כן הולכים ופוחתים סיכויי ההצלחה להחייאה. לעומת זאת יש מחקרים שהוכיחו היוותרות בחיים לאחר החייאה באחוזים לא מבוטלים גם בחולים עם שטיון, שבץ מוחי, מחלת לב, וממאירות. ואמנם עדיין קיימת אי וודאות ביחס לסיכויי ההצלחה של החייאה במצבים רפואיים שונים שאינם כלולים בהגדרות דלעיל, למרות ניסיונות לקביעת סיכויים אלו.

בדרך כלל, ככל שמשך ההחייאה ארוך יותר, סיכויי ההצלחה קטנים יותר. החייאה מוצלחת היא החייאה שהחולה נותר בחיים לאורך זמן, וללא נזק מוחי שארי; החייאה "כמעט מוצלחת", היא החייאה שהחולה נותר בחיים, אך עם נזק מוחי קשה, כגון 'צמח', או פיגור שכלי ומוטורי חמור. יש שקבעו את הכללים הבאים: אין לבצע החייאה כשידוע שהחולה היה ללא דופק וללא נשימה מעל 10 דקות; ניתן להפסיק מאמצי החייאה בהיעדר תגובה מלאה אחרי 30 דקות, או בהיעדר פעילות חדרית בתרשים אק"ג אחרי 10 דקות של החייאה מלאה, ובנוכחות מחלה סופנית. ההנחה היא, שרוב החולים אינם נשארים בחיים לאחר נתונים אלו. אכן, תוארו חולים שנותרו בחיים גם לאחר 30 דקות של מאמצי החייאה, וחלקם אף חזר לתיפקוד שכלי תקין, ולכן יש המתנגדים לקבוע כללים קבועים ומחייבים ביחס לנוהלי החייאה.

מידת ההצלחה של החייאה המבוצעת מחוץ לכותלי בית החולים, היינו החייאה על ידי צוות רפואי המגיע למקום האירוע של החולה בדום-לב נתונה למחלוקת. יש מחקרים, שמהם עולה כי החייאה כזו נידונה בדרך כלל לכשלון. לעומת זאת, יש מחקרים שהדגימו הצלחה משמעותית כאשר ההחייאה בוצעה סמוך מאד לאירוע על ידי צוות רפואי מיומן עם מיכשור מתאים.

גיל מתקדם כשלעצמו איננו גורם פרוגנוסטי שלילי, לא מבחינת עצם ההיוותרות בחיים, ולא מבחינת התיפקוד לאחר ההחייאה; סיכויי הצלחת ההחייאה תלויים במצב התיפקודי, הגופני והנפשי של החולה, ולא בעצם הגיל.

 

מזון ונוזלים בוודאי נחוצים לעצם קיום החיים. אכן, קיימים קשיים רפואיים שונים בהאכלת חולה סופני, הן בגלל ירידה קיצונית בתחושות התיאבון והצמאון, והן בגלל קושי ניכר ביכולת הבליעה. תוארו גם סיבוכים שונים הנובעים מהאכלה לא נכונה של חולה סופני, כגון דלקת ריאות, בצקת ריאות, אי ספיקת כליות, הפרעות מטבוליות, ועוד. כמו כן חלק ניכר מהחולים הנוטים למות אינם בהכרה תקינה, וחלקם אף חסר הכרה, ולפיכך לא ניתן להאכילם דרך הפה כרגיל.

לפיכך, ניתן לספק את הדרישות הקלוריות של המזון והדרישות לנוזלים בדרכים חלופיות: עירויי נוזלים ומזון נוזלי דרך הווריד; החדרת צנתר דרך הפה לתוך הקיבה; פיום הקיבה, ועוד. דרכים אלו מקילות בהרבה את אספקת הדרישות הקלוריות והדרישות לנוזלים בחולים אלו, אך לא תמיד מונעות סיבוכים רפואיים שונים.

הפסקת מזון ונוזלים מביא למות החולים הנוטים למות בתוך כשבועיים.

 

"צמח" הוא מצב רפואי עם בעיות אבחנתיות קשות. באופן פרטני מוגדר מצב זה כחוסר הכרה קבוע עם עיניים פתוחות, תקופות של עירנות, ומחזורי שינה/עירנות פיסיולוגיים, אך בשום זמן אין החולה מודע לעצמו או לסביבתו. באופן בסיסי מדובר בהרס בלתי הפיך של קליפת המוח, ועקב כך מאבד החולה לחלוטין את היכולת להפעיל את התיפקודים של קליפת המוח. תיפקודים אלו כוללים בין השאר חשיבה, מודעות, רגש, הכרה וכיוצ"ב. לעומת זאת, גזע המוח וההיפותלמוס שמורים, ולכן קיימים כל התיפקודים התת-הכרתיים החיוניים לחיים, כגון נשימה עצמונית, פעילות לבבית, שינה ועירנות, עיכול, שמירת חום הגוף, והחזרים שונים.

התחזית לתוחלת חיים ו/או לשיפור או החלמה של חולה במצב של צמח תלויה בשלושה גורמים עיקריים: הסיבה למצב; משך הזמן שבו החולה נמצא במצב צמח; גילו של החולה. בדרך כלל אם חלפו מספר חודשים במצב כזה, סיכויי ההחלמה הם קלושים ביותר.

משך הזמן המומלץ לאישור האבחנה לאחר חבלת ראש במבוגרים הוא ששה חדשים עד שנה, בעוד שלאחר נזק מוחי בגין חוסר חמצן, משך הזמן המקובל הוא שלושה חדשים עד ששה חודשים. יש הממליצים להמתין 12 חודשים לפני קביעה סופית של מצב בלתי הפיך. בילדים הדרישה היא להמתין בכל מקרה לפחות ששה חדשים, שכן כושר השיפור ויכולת ההחלמה של המוח בגיל צעיר הוא רב יותר. אבחנת מצב זה איננה אמינה מתחת לגיל שנתיים, והיא קשה במיוחד בתינוקות מתחת לגיל חודשיים.

האבחנה היא קלינית בעיקרה, שכן אין בדיקות מסייעות אמינות. מרבית הרופאים סבורים, שהאבחנה הקלינית של מצב זה היא אמינה, אך יש שהטילו ספק בדבר.

הרופאים חלוקים בדעתם אם חולה במצב של צמח מסוגל להרגיש תחושת כאב וסבל, אם כי לפי ההגדרה הטהורה מבחינה נוירולוגית המצב צריך להיות נעדר לחלוטין תחושת כאב וסבל.

תוחלת החיים של חולים במצב צמח משתנה, ותוארו אנשים שנותרו בחיים במצב זה שנים רבות. התמותה הגדולה היא במהלך השנה הראשונה לאחר האירוע שגרם למצב של צמח, וככל שהחולה נותר בחיים יותר זמן, כן עולה תוחלת חייו הצפויה.

 

פרטי דינים

 

מקורות ראשוניים

 

מספר סיפורים במקרא ובחז"ל, וכמה גדרים שהוגדרו על ידי הראשונים, יחד עם פרטי דינים של גוסס וחיי שעה, משמשים יסודות ועקרונות לדיון על היחס ההלכתי לנוטה למות.

 

מקורות התייחסות להמתת חסד פעילה:

 

מעשה שאול המלך [15] נידון בהרחבה בחז"ל ובפוסקים, מבחינת דיני מאבד עצמו לדעת. לעומת זאת, מעשה הנער העמלקי, שקירב את מותו של שאול נידון בקשר לדיני המתת חסד. שהרי שאול המלך, לאחר נסיון ההתאבדות, היה בגדר חולה הנוטה למות, הסובל יסורים קשים, אשר ביקש בצורה ברורה וצלולה שיקרבו את מותו ויגאלוהו מן היסורים, והנער העמלקי מילא בקשה זו. דינו של הנער נחרץ על ידי דוד המלך למיתה [16]. יש מי שכתב, שמעונשו של הנער העמלקי למדנו, שאכן יש איסור רציחה מן התורה גם בתנאים אלו, וגם לפי בקשת החולה, ואפילו לפי פקודת המלך [17]. אמנם יש מי שכתבו [18], שבעצם לא הרג הנער העמלקי את שאול, כי שאול כבר היה מת מקודם, ולא אמר הנער את דבריו אלא כדי להתפאר בפני דוד, ולפיכך אין מסיפור זה כל ראיה לנידוננו.

 

המעשה של שני בני חוזאי, שאחד שחט את חברו, ואחר כך פנה לעולא ושאל אם נהג כשורה, ואמר לו עולא שנהג נכון, והוסיף לומר לו, שיפרע לנרצח את בית השחיטה, כלומר שיקרע את החתך בצוואר, ועולא אמר כך כדי להציל את נפשו [19]. יש מי שכתבו, שפריעת בית השחיטה היתה כדי לחזק את דבריו, וגם כדי שימהר למות [20]. לפי הסבר זה משמע, שמותר לקרב בידיים מותו של אדם שנותרו לו חיי שעה בלבד, וכבר יש מי שהקשו על כך, ודחו הסבר זה מהלכה [21]. בתירוץ מעשה זה על פי ההלכה - יש מי שכתב, שהנרצח כבר היה מת, ואין פריעת בית השחיטה עושה בו מאומה [22]; יש מי שכתב, שהיה זה רק להחזיק ידיהם של הרוצחים, אבל עצה זו לא היתה משנה כלום לגבי הנרצח [23]; יש מי שכתב, שכאשר מול חיי שעה של חברו עומד חיי עולם של עצמו, הרי הוא עדיף [24]; יש מי שכתב, שבדיבור בלבד ללא כל מעשה, ובמקום אונס של פיקוח נפש - היה מותר [25]; ויש מי שכתב, שבני חוזאי היו גויים [26].

 

עניין העיר לוז, שמלאך המוות אין לו רשות לעבור בה, אלא זקנים שבה, בזמן שדעתם קצה עליהם, יוצאים חוץ לחומה, והם מתים [27]. יש מי שכתב, שאין זה בגדר מאבד עצמו לדעת, שכן האדם לא נברא לחיות לנצח, אלא שיושבי לוז ניצלו ממלאך המוות בנס, וחזרתם למצב הטבעי אינו אסור [28]; ויש מי שכתבו, שיציאתם מחוץ לעיר היתה בדרך גרמא, וסילוק דבר המונע מיתה טבעית [29].

 

מעשה רבי חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות, שהביאו ספוגים של צמר, ושראום במים, והניחום על ליבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה, וסירב לפתוח פיו כדי שתיכנס בו האש וימות מהר יותר, אבל כשהציע הקלצטונירי, היינו הממונה על הוצאתו להורג, שירבה את השלהבת, ויטול את הספוגים, וכך ימות מהר יותר, הסכים רבי חנינא, ונשבע לו שהוא בן עולם הבא [30]. יש הסבורים, שמעשה הסרת הספוגים היה מותר מדין הסרת המונע [31], מה גם שהשמת הספוגים היתה שלא כדין, בגדר הארכת חיי סבל של גוסס [32]; יש מי שכתב, שהתנהגותו של רבי חנינא היתה רק מידת חסידות [33], ולכן הגוי לא היה מחוייב במידת החסידות [34]; יש הסבורים, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת [35]; ויש מי שכתב, שאמנם מעשהו של הקלצטונירי היה אסור מעיקר הדין, ובמעשה רבי חנינא בן תרדיון היה זה הוראת שעה [36].

 

מקורות התייחסות להימנעות מטיפול מאריך חיים:

 

מעשה יום מותו של רבי יהודה הנשיא, שתלמידיו גזרו תענית, והתפללו לרפואתו ולהמשך חייו, אבל אמתו, שראתה את צערו הגדול, אמרה שעליונים מבקשים את רבי, ותחתונים מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים, ועשתה פעולה שהתלמידים ישתתקו מתפילתם, וכך נפטר רבי [37]. יש מי שהוכיח ממעשה רבי, שלפעמים צריך לבקש רחמים על חולה שמצטער הרבה, ואי אפשר לו שיחיה - שימות [38]. ומכאן יש מוכיחים, שמותר להימנע מלהאריך חיי סבל של חולה הנוטה למות [39].

סיפור דומה למעשה רבי יהודה הנשיא מתייחס לרבי יוחנן, שמרוב צער על מותו של ריש לקיש נעקרה ממנו דעתו ונשתטה, וביקשו חכמים רחמים עליו שימות [40].

 

מי שנפלה עליו מפולת בשבת, ומצאוהו כשראשו מרוצץ, אף על פי שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה, מחללים עליו שבת, ומצילים אותו לחיי אותה שעה [41]. יש שהוכיחו מכאן, שיש לעשות הכל כדי להאריך כל רגע של חיים, שאם לא כן היה אסור לחלל שבת [42]; לעומתם יש שהפרידו בין הדברים, ואף שמחללים שבת עבור חיי שעה, אין זו ראיה שחייבים להאריך כל חיים [43], ויתכן שהחיוב לחלל שבת עבור חיי שעה הוא דווקא במצב שאין סבל לחולה, או שיתכן שאחרי פעולת ההצלה ניתן יהא להקל על סבלו, כמו מי שנתרוצץ מוחו, אבל במקום כאב וסבל, שיקול זה גובר על החיוב להאריך חיים [44]. או שדין זה הוא דווקא כשמדובר בדבר חיצוני שממיתו, שחייבים להסיר אותו, אבל כאשר תהליך המיתה הוא טבעי, יתכן שאין חיוב להאריך חיי שעה קצרים [45].

 

מי שבלע צירעה איננו יכול לחיות, אבל יש להשקותו רביעית חומץ חזק, כי אפשר שיחיה זמן קצר, ויוכל לצוות לביתו [46]. מכאן משמע, שיש להאריך חיי שעה למטרת עריכת צוואה.

 

מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה, ובאה לפני רבי יוסי בן חלפתא, וטענה בפניו שעכשיו חייה חיים של ניוול הם, והיא מבקשת להיפטר מן העולם. נתן לה עצה שתמנע עצמה מללכת לבית הכנסת שלושה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן, וביום השלישי חלתה ומתה [47]. יש מי שכתב, שהיה זה בדרך של הסרת המונע [48], ויש מי שכתב, שלא הותרה הימנעות מפעולות מאריכות חיים, אלא דווקא בדרכים שהם שב ואל תעשה, ובדברים סגוליים [49].

 

דיני הסרת המונע: 'ועת למות' [50], למה הוצרך קוהלת לאמר כן? אלא כשאדם גוסס, כשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים [51]. מכאן יש המוכיחים, שבמצב סופני המלווה בסבל, אין לעשות פעולות כלשהן להאריך את הגסיסה.

אין גורמים לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס, והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכולה לצאת, מסירים החוטב עצים משם, ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר שאינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזוהו משם [52].

נראה לאסור מה שנוהגים קצת אנשים כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו כדי שימות במהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמים לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צרחתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע ולא עלה בידי, ורבותי חלקו עלי, והר"ר נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר וכו', וודאי לעשות דבר שיגרום שלא ימות מהרה הגוסס אסור, כגון לחטוב עצים שם כדי שתתעכב הנשמה לצאת, או לשים מלח על לשונו כדי שלא ימות מהרה וכו', וכל כיוצא בזה מותר להסיר הגרמא ההוא, אבל לעשות דבר שיגרום מיתתו מהרה אסור, והלכך אסור להזיז הגוסס ממקומו וכו', ואסור גם לשים מפתחות בית הכנסת תחת מראשותיו של הגוסס כדי שימות מהרה, כי גם זה ממהר יציאת נפשו [53]. ולפי זה אם יש שם דבר, שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו הגורם [54].

אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשים מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שיפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, שאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע [55].

בשלושת המקורות הללו הונחו היסודות למושג ההלכתי של מסיר המונע, וניתנו דוגמאות למותר ולאסור ביחס לחולה הנוטה למות. הפוסקים דנו בכמה פרטים מהדוגמאות שניתנו להסרת המונע; בעקרונות הכלליים, אשר מגדירים את גדרי הסרת המונע; וביישום ההגדרות הללו למצבים רפואיים בימינו.

 

להלן דוגמאות, עקרונות וכללים בעניין הסרת המונע:

בעניין השמטת הכר והכסת, יש שהתירו [56], ויש שאסרו [57]. בטעמם של האוסרים - יש מי שכתב, שהוא טעם סגולי, משום שסגולת הנוצות שבכר היא, שאם מסלקים אותם, הם מקרבים את מותו של הגוסס [58]; ויש שכתבו, שהטעם הוא משום הזזת הגוסס [59].

בעניין הסרת גרגיר המלח - יש שהתירו [60]; ויש שאסרו [61]. בטעם המתירים - יש הסוברים, שאין זה אלא נענוע קל ביותר, ולכן אינו כלום [62]; ויש הסוברים, שכיוון שמלכתחילה עשו שלא כהוגן, שכן אסור היה לשים המלח שמרחיק את מותו, לכן מותר להסיר זאת, אלא שיעשו בנחת שלא יזיזו איבר [63]. טעם האוסרים הוא, שיש בפעולה זו הזזה של הגוסס, ואף שהיא מועטה - אסור.

 

יש מי שכתב, שההיתר להסיר המונע הוא רק מפני היסורים שיש לגוסס, שבוודאי היתה קבלה לפוסקים אלו, שיש יסורים במצב כזה, שאם לא בגלל היסורים אין הצדקה להסיר המונע [64].

יש הסבורים, שדין היתר הסרת המונע חל בכל מקרה שהרופאים סבורים, שאין עוד כל תקווה להציל את החולה, שהרי מצב כזה הוא אף ברור יותר ממצב של גוסס, שרק רובם מתים, אבל יש שנשארים בחיים, ובכל זאת התירו הסרת המונע [65].

כל פעולה של הסרת המונע הגורמת להזזת הגוסס - אסורה מדין רציחה, ולא הותרו פעולות של הסרת המונע אלא אם כן אין הן מזיזות את הגוסס [66].

 

יש מי שחילק בין החובה שלא להתייאש מן הרחמים, ואפילו חרב חדה מונחת על צווארו [67], שהוא רק לענין בקשת רחמים ותפילה, לבין הסרת המונע במקרים שאין בטיפול כזה עוד כל תועלת, אלא שהוא רק מאריך ומגביר את היסורים, שאז אין להוסיף עוד צער על ידי טיפולים, שזה כעושה מעשה בידיים לצערו, אלא ינהג בשב ואל תעשה [68].

 

יש שדנו בהבדל בין גרם רציחה - שהוא אסור, והעושה כן חייב בידי שמים בעוון רציחה, אבל לא נהרג בבית דין [69], לבין פעולות שונות של הסרת המונע, שאינן אלא בגדר מניעת הצלה, ובמקום שאין חובת הצלה, אין דין גרם רציחה [70]; ויש מי שכתב, שכל גרמא ברציחה חייב, ואין לחלק בין הגרמות השונות, ולא התירו הסרת המונע אלא בדברים סגוליים, אבל דברים טבעיים ופיסיולוגיים המקיימים את החיים, אכן אסור להפסיקם מדין גרם רציחה [71].

 

בין האחרונים מצינו הגדרות והכללות על המותר והאסור ביחס להסרת המונע [72]:

 

מותר להסיר דברים שאין בהם מעשה כלל, ובתנאי שאין נוגעים בגוסס כלל [73].

כל הדברים שאסרו לעשות בגוסס, כגון שאין קושרים לחייו וכיוצ"ב, הוא במצב שאין הנשמה רוצה לצאת כל כך מהרה, ואין שום דבר מונעה מלצאת, אלא שלא הגיע זמנה, אז אין לעשות דברים אלו לקרב מיתתו; אבל כשהנשמה רוצה לצאת, אלא שיש דבר המונע אותה מלצאת, אז מותר להסיר דבר המונע, ואין זה מקרב מיתתו, שאלולא הדבר ההוא היתה הנשמה יוצאת [74].

מעשה הסרת המונע חוץ לגופו של הגוסס מותר, שאין כאן אלא קירוב מיתה, אבל מעשה בגופו של גוסס אסור, כי יש לו צער בהזזה [75].

כל מעשה שמקרב את מותו של הגוסס - אסור, אפילו אם אין המעשה בגופו של הגוסס; אבל דבר צדדי שמעכב את יציאת הנפש, מותר להסיר [76].

יש הסבורים, שאם עשו מתחילה מעשה שמאריך את הגסיסה שלא כהוגן, מותר להסיר אותה מניעה, ובתנאי שעושים זאת בנחת, בלי להזיז את הגוסס [77].

ההיתר להסיר את המונע הוא דווקא כשאי אפשר למנוע את הגסיסה; אבל אם יש סיכויים רפואיים להצילו אפילו לפי שעה, חייבים לטפל בו, ולחלל עליו את השבת [78].

יש שחילקו בין מניעת דבר המקיים את האדם באופן טבעי, כגון אוכל ושתיה, שהמונעו נחשב כגרם רציחה; לבין דבר שאינו טבעי, אלא מחזיק את החיים בכוח סגולה או תכונה רפואית, שאז מניעתו והסרתו אינו בגדר גרם רציחה [79].

 

הטיפול בנוטה למות בהלכה

 

עקרונות הלכתיים-מוסריים

 

ערך החיים - יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות: יש מי שכתב, שאף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד, שיש לו לחיות כמה שנים, ובין הורג זקן בן מאה [80]; יש מי שכתב, שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים, שהם דבר שאין להם גבול ומידה, ואין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו, לבין רבוא רבואות שלו [81]; יש מי שכתב, שערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור, ולפיכך אינו ניתן לחלוקה, וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפוא שלשבעים שנה אותו ערך בדיוק כלשניה אחת. קיים חשש רציני שאם ידרגו את ערך החיים לפי מידות יחסיות, עלולים להגיע למדדים שרירותיים שונים, כמו תועלת לחברה וכיוצ"ב [82]; ויש מי שכתב, שהנשמה היא קניינו של הקב"ה, הוא הנותנה, ולו הבעלות הבלעדית ליטלה ממנו [83]. לפיכך יש להאריך חיי כל אדם בכל מצב ובכל תנאי.

לעומת יש הסבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, ובתוך המסגרת הסדירה של חיי החברה, ועל פי סולם העדיפות של הערכים על פי תורת ישראל, החיים הם הנכס הקדוש ביותר [84], אך בכל זאת אין ערך החיים ערך מוחלט, שהרי יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; ויש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עבירות חמורות, והתאבדות בתנאים מסויימים. לפיכך יש להתחשב בערכים אחרים, כגון מניעת יסורים וסבל.

 

בעלות האדם על גופו - נחלקו הפוסקים בדין הנותן רשות לחברו להכותו, שיש המתירים לחבול בו [85]; ויש הסבורים, שאפילו אם נתן לו חברו רשות לכך, אסור לחבול בו [86]. ומכל מקום לדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו. לפיכך, אפילו במצב של מחלה סופנית, ואפילו בנוכחות סבל, אין זכות אוטונומית לאדם עצמו או לשלוחו לגרום למותו בידיים. אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים במקום של מחלה סופנית, ובמקום של סבל רב.

 

היחס ליסורים - לכל הדעות יש להפחית את יסוריו של כל אדם ככל הניתן, וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת חולה ככל הניתן בכאב וסבל [87].

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את יסוריו. אלא שנחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך היסורים בחולה הנוטה למות מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת היסורים.

יש שהוכיחו מהגדרת התלמוד, שיסורים שאין להם קיצבה קשים ממיתה [88], ומכאן שנוח לבני אדם יותר למות מלחיות חיי יסורים קשים, ורשאים הם להעדיף מיתה על יסורים שאין להם קיצבה, ולכן במקום יסורים קשים מותר לאדם להימנע מלקבל טיפול מאריך חיים [89]. עוד יש מי שכתב, שדין הצלה נאמר דווקא במקום שנהנה הניצול מהארכת ימיו, וטוב לו שיאריכו לו ימיו, ואז גם מחללים עליו שבת להצלתו, אבל במקום שטוב מותו מחייו מחמת יסוריו, אין כלל דין הצלה. ולכן מי שסובל יסורים והוא נוטה למות, אין חיוב להאריך חייו להצילו [90].

ולעומתם, יש המוכיחים שיסורים יכולים לעתים להיות זכות, בכך שהם מביאים לכפרת עוונות, ובעצם קיום החיים יש זכות, אפילו הם חיי צער ויסורים [91]. עוד יש מי שכתב, שיש מצווה להתרפאות בכל מצב, ולקיים מצות 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם', ולהימנע מאיבוד עצמו לדעת, וכופים על המצוות, וממילא חייבים להמשיך ולטפל בכל האמצעים [92]. אך יש לדחות, שכל זה מדובר כשיש אפשרות של ריפוי והצלה, שעל זה נאמר 'ורפא ירפא', ועל זה יש חיוב של 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם', אבל כשהוא גוסס, ורוב גוססים למיתה, וכשהרופאים קובעים שאין להם עוד דרך להצלה, נראה פשוט שאין חיוב להאריך חיים מטעמים אלו.

יש פוסקים הסבורים, שבמצבים קיצוניים של צער וסבל מותר לאדם עצמו להתאבד, אך רוב הפוסקים חולקים על כך.

 

נאמנות הרופאים - כל דיון הלכתי-מוסרי בנושא כה חמור צריך להתבסס על נתונים ועובדות נכונים ומדוייקים ככל האפשר. לפיכך, יש לוודא שאמנם נעשה כל האפשר לברר את האבחנה, הטיפולים החלופיים, והתחזית, ושאכן נקבעו כל העובדות על סמך חוות דעת של המומחים הראויים ביותר לטיפול באותו חולה. אחת העובדות שצריך להתחשב בהן היא אי-הוודאות והאפשרות לטעות בקביעה הרפואית של האבחנה, הטיפולים האפשריים, והתחזית; יתכן שינוי פתאומי ובלתי צפוי לטובה במצבו של החולה; יתכן חידוש רפואי, שעשוי להציל את החולה וכיוצ"ב [93]. אמנם ברוב המקרים ניתן להגיע להכרעה רפואית ברורה ובדוקה של המצב הנתון, ולקבוע את הגישה המוסרית-הלכתית המתאימה, אך לעתים נוצר מצב של ספק בדברי הרופאים, ובמצבי פיקוח נפש יש להחמיר לטובת הארכת החיים. ולכאורה היה מקום להחמיר בענייני פיקוח נפש, לחשוש למיעוט שיחיה, ולא לקבוע לעולם מצב של חולה סופני או גוסס על פי דברי הרופאים. אכן, מהעובדה שכבר חז"ל קבעו שרוב גוססים למיתה, ומשמע שידעו שמיעוט גוססים חיים, ובכל זאת התירו הפוסקים הסרת המונע בגוסס, משמע שסומכים על קביעת הרוב על ידי הרופאים. ומצינו שאף בפיקוח נפש לא חוששים למיעוט קטן ורחוק [94], ומה שחוששים בפיקוח נפש אפילו לספק רחוק, היינו דווקא אם יש סיכויים להחזיר החולה לחיים, אבל אם מבחינה רפואית נראה שנעשו כל המאמצים ואפסו התיקוות, למרות שיש מקרים שכשהמשיכו את המאמצים, הצליחו להחזיר את החולה לחיים, אלו מקרים רחוקים ויוצאים מן הכלל שאין לחוש להם, ואין הם עושים אפילו גדר ספק [95].

 

קבלת ההחלטות - לפי השקפת התורה יש להגיע להחלטה סופית על ידי שלושה גורמים עיקריים: החולה, הרופא והרב. כל אחד תורם את חלקו, מומחיותו וסמכותו, וההכרעה הסופית היא הלכתית, וכפי שיבואר להלן בפרטי המצבים השונים. ראוי להדגיש את הממצאים של חוקרים שונים, שהיחס הנפשי לתהליך המיתה ולמוות עצמו נתפס בצורה חיובית ונוחה יותר על ידי אנשים בעלי אמונה דתית, אשר מוצאים כוחות נפשיים ונחמה רבה באמונתם בשעות הקשות הללו.

 

המתה פעילה

 

חולה נוטה למות, גם אם הוא סובל יסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו, אין שומעים לו, וההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס, נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתיגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים [96]. ובטעם הדבר שאף במקום יסורים קשים אסור לאבד חיים בידיים - יש מי שכתב, שגזירה היא מלפני הקב"ה, וזה בוודאי רצונו שיהיו אנשים שימותו מיתה מהירה וקלה, ויהיו כאלה שימותו מיתה ממושכת וכואבת, ויתכן שהמת בעולם הזה בצורה קלה יידון בעולם הבא לרעה, ודווקא זה שמת ביסורים בעולם הזה, יתכפרו לו חטאיו, ויזכה לעולם שכולו טוב [97].

 

הזרקת חומר רעיל שגורם למוות, דינו כרציחה, וחייב מיתה [98].

 

יש מי שכתב, שגם גוי אסור לו להרוג גוסס יהודי, ודינו בעניין זה כמו יהודי [99]; ויש מי שכתב, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת, בתנאי שהחולה עצמו מבקש זאת מפאת רוב יסוריו [100].

יש מי שכתב, שהמתת חסד של גוי על ידי יהודי אסורה. דין זה נכון גם אם הגוי החולה מבקש שיקרבו מותו מחמת יסוריו, וגם אם מתכוונים לטובתו של החולה כדי להקל על יסוריו. וכמו כן אסור ליהודי אפילו לאשר המתת חסד של גוי. טעמו - יש בזה גרם רציחה, לפני עיוור, וחילול השם [101]; ויש מי שכתב, שאם לפי דיני הגויים אין איסור על המתת חסד פעילה, מותר ליהודי שהוא מנהל בית החולים לאשר בחתימתו את המתת החסד של חולה גוי [102].

 

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה [103]. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה הנוטה למות.

 

צוואה מחיים, שלפיה מבקש החולה שיהרגוהו, או שיפסיקו טיפולים חיוניים, או שימנעו מלתת לו טיפולים חיוניים, אינה מועילה אם היא מכתיבה תנאים שאינם תופסים על פי ההלכה [104].

אכן, לאור הדרישות הגוברות בארה"ב בשנים האחרונות, כולל דרישות חוקיות שאנשים יודיעו מחיים בפירוש מה רצונם שייעשה בהם בעת שלא יוכלו לקבל החלטות בעצמם, ניסחו כמה גורמים יהודיים בארה"ב נוסחי צוואה מחיים המתאימים לדרישות ההלכה. המשותף להם, שהם מגדירים במפורש במה חייבים להמשיך ולטפל בחולה, ובעיקר שהם מבקשים להעביר את כל ההכרעות בבעיות בלתי ברורות לרב אורתודוקסי. יש שהוסיפו גם פירוט הנחיות בקשר לקביעת רגע המוות, תרומת איברים להשתלה, וניתוחים לאחר המוות.

יש מי שכתב, שאם הנחה אדם כשהיה בריא שלא יאריכו את חייו אם יחלה במחת אלצהיימר ויהיה שוטה גמור, שומעים לו להימנע מפעולות מאריכות-חיים, אבל לא לפעולות שמקרבות את מותו [105].

 

חולה נוטה למות, אשר סובל יסורים קשים מאד, אם המית עצמו בידיים, אין לו דין מאבד עצמו לדעת, ואין מונעים ממנו שום דבר הנוגע לקבורה, לאנינות, ולאבלות [106].

 

הארכת חיים, הימנעות מטיפול מאריך-חיים, הפסקת טיפול מאריך-חיים

 

יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך [107].

יש מי שכתב, שאם מדובר בחולה הנוטה למות שאיננו בהכרה, וגם הטיפולים מאריכי החיים לא יחזירוהו להכרה, מותר להימנע מטיפולים כאלו; אבל אם יש סיכוי שיחזור להכרה, חייבים לטפל בו בכל האמצעים הרפואיים, גם אם יהיו כרוכים בסבל [108].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל מיסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל, יש לו רשות להתנגד לטיפולים מאריכי חיים בשב ואל תעשה, ומותר להימנע מטיפולים כאלה [109], ואם הוא מתנגד לטיפול, וספק גדול אם הטיפול יועיל להאריך ימיו, אי אפשר לכופו [110]. הטעם העיקרי הוא שהימנעות מטיפול איננה בגדר רציחה, אלא עבירה על 'לא תעמד על דם רעך' [111]. לפיכך, אם מדובר במצב שאין בו חיוב הצלה, ממילא פקע האיסור הזה.

ויש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל, לא רק שאין חובה להאריך את סבלו, אלא מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו [112].

 

יש מי שכתב, שאם החולה הנוטה למות שרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שהוא סובל יסורים, חייבים לטפל בו בכל האמצעים, כולל החייאה [113]; יש מי שכתב, שגם חולה בתירדמת עמוקה סובל, ולכן מותר גם בו להימנע מהארכת חייו [114]; ויש מי שכתב, שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתאריך את גסיסתו ואשר תגרום לכאבים קשים, גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל [115].

 

באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתיה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם הטיפולים הללו יגבירו את הכאב והסבל, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיוצ"ב [116].

אכן, אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאד, ודווקא בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק איבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים. בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה ,אסור לעשות זאת [117]. לפיכך יש להימנע מלהתחיל כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולה ללא תוחלת, כולל טיפול אנטיביוטי וכיוצ"ב; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת; אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן (למרות שדברים אלו נעשים באופן אוטומטי במכשירים המחוברים לחולה מקודם), ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת [118].

 

באופן פרטני נידונו בין הפוסקים המצבים הבאים:

 

מזון ונוזלים - כל הפוסקים קבעו, שאסור להפסיק מזון ונוזלים מחולה אנוש כדי לקרב מיתתו, ודבר זה אסור אפילו בשב ואל תעשה [119]. טעמם: אכילה היא דבר טבעי, שכל בני האדם ובעלי חיים מוכרחים לזה, והמונע מזון מאדם נחשב כרוצח [120],  וכבר קבעו חז"ל [121] שמיתה ברעב היא המיתה הקשה ביותר. ואם החולה מסרב לאכול, צריך לשכנעו ולהסביר לו את החשיבות באכילה. אם בכל זאת מסרב - יש מי שכתב, שאין לכפות עליו את האוכל בכוח, כשהוא גדול ובר-דעת [122]; ויש מי שכתבו, שחייבים להאכילו אפילו נגד רצונו [123]. ומכל מקום בחולה שלהערכת הרופאים אפסו כל הסיכויים להציל את חייו, והוא סובל, מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד [124].

יש מי שכתב, שגם אם נפסק העירוי התוך-וורידי, חייבים לחדשו [125]; ויש מי שכתב, שאם נפסק העירוי ולא חידשוהו, אין כאן מעשה בידיים, ולכן לא ניתן להגדירו בגדרי רציחה [126].

אכן ברור שיש להאכיל ולהשקות את החולה הנוטה למות בשיטה, בכמות ובאיכות כזו שלא תיגרום לתופעות-לוואי ולנזקים בגין ההאכלה.

 

חמצן אסור להפסיקו מחולה הנוטה למות [127].

 

החייאה והנשמה - בין הטיפולים שמותר להימנע מלתת לחולה נוטה למות הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה. אכן נחלקו רבני דורנו במקרה שחיברו חולה סופני למכשיר הנשמה, האם מותר לנתקו ממנו, כשהרופאים סבורים שאפסה כל תקווה. יש הסוברים, שמותר לנתק חולה סופני ממכשיר הנשמה, ואף חובה על הרופאים לעשות כן, כדי למעט היסורים [128]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא בגדר מעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי, ועל כן מותר להסירו. אם לכתחילה עשו שלא כהוגן להאריך חיי הגוסס, מותר לסלק גורם זה, ולאפשר לחולה למות; אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לנתק חולה ממכשיר הנשמה [129]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא דבר חיוני לחיים, הוא פיסיולוגי, הוא מחובר לחולה, ואינו בגדר מעכב יציאת הנפש, ולכן זהו גרם רציחה בידיים; ויש מי שסבור, שבגוסס וודאי, כגון שיש לו סימני מוות מוחי, אבל המצב לא אושר סופית, מותר לנתק החולה הזה ממכשיר הנשמה, אבל בסתם חולה נוטה למות, אסור לנתק את מכשיר ההנשמה, שכן פעולה זו עלולה לגרום למותו המיידי של החולה [130].

לשיטת האוסרים לנתק חולה ממכשיר הנשמה - יש מי שכתבו, שהדרך העדיפה היא לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה כשיש צורך בכך, ולחבר את המכשיר לשעון-עצר הדומה לשעון שבת. שעון-העצר יפעיל את מכשיר ההנשמה לפרקי זמן קצובים, ויפסיק את פעולתו לזמנים קצרים, ואם בעת ההפסקה יתברר שהחולה מת, ינתקוהו מהמכשיר [131]; יש מי שכתב, שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון לניקוי הפרשות מן הריאות, אין חיוב לחזור ולחבר את המכשיר לחולה, אם התברר שאינו נושם עוד [132]; יש מי שכתב, שאם הפסיקו את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך הטיפול בחולה או במכשיר, מותר להימנע מלחבר את החולה חזרה למכשיר ההנשמה, אם מצבו מצדיק הימנעות המשך טיפול מאריך-חיים מבחינת ההלכה [133]; ויש הסבורים, שבחולה שהרופאים הגיעו למסקנה שאפסו כל הסיכויים להציל את חייו, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, ואם הערכת הרופאים היא שהחולה סובל, מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו, ומותר להוריד את ריכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל- 21%, שהוא הריכוז של החמצן באויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל [134].

יש מי שכתב, שבמקרה שקיימת שאלת קדימות, מותר להפסיק את מכשיר ההנשמה ממי שאין סיכויים לחייו, כדי לתיתו למי שיש סיכויים לחייו [135], ויש מי שחולק ואוסר הפסקת מכשיר ההנשמה גם בתנאים אלו [136].

יש מי שכתב, שחולה המוגדר כטריפה, מותר להפסיק ולנתק את מכשיר ההנשמה, אך מוטב לעשות זאת בדרך שהחולה לא ימות מיד עם הפסקת המכשיר [137], ויש מי שאוסר [138].

תינוק שריאותיו אינן מפותחות, ואין הוא יכול לחמצן את דמו, וגם ברור שטיפול בהנשמה מלאכותית ובתרופות לא יועילו לו, ניתן לחברו למכשיר חדיש ומיוחד אשר מחמצן את דם התינוק מבלי לעבור דרך הריאות. ההנחה היא שבמשך מספר ימים יגיעו הריאות לבשלות מספקת, ואז יוכל לנשום דרך ריאותיו. אכן, אם מתברר בוודאות שריאותיו לא יגיעו לתיפקוד, מותר לנתקו ממכשיר זה, ואפילו אין לפנינו תינוק אחר הזקוק למכשיר זה, מכיוון שלא היה לתינוק זה חזקת חיים עצמיים [139].

 

תרופות - יש מי שכתב, שאסור לתת תרופות לגוסס, כי דינם כמעכבים יציאת הנשמה [140]; ויש מי שכתב, שמי שבקי ברפואות, ונותן אותן לגוסס כדי למנוע מותו אפילו לזמן מה - מותר [141].

בעניין תרופות המיועדות למחלה הסופנית, אשר יכולות להאריך במקצת את חיי החולה, אך אינן יכולות להבריאו - יש מי שכתבו, שתרופות חייבים לתת בכל מקרה, והפסקתם היא בגדר רציחה [142]; יש מי שכתב, שמותר לתת תרופות, אך אין חיוב לעשות כן [143]; ויש הסבורים, שאין לתת תרופות כאלו, כי אין בהם תועלת, והן רק מאריכות את חיי הסבל והגסיסה, ובפרט אם החולה דורש להפסיק התרופות [144]. יש הסבורים שאם החלו בטיפולים בתרופות כאלו, ומתברר שהחולה במצב של אי ספיקת איברים חיוניים, מותר להוריד את מינון התרופות הללו, בתנאי שהדבר נעשה בהדרגה, ואין הורדת המינון מביאה לשינוי משמעותי במצבו של החולה [145].

בעניין תרופות שניתנות למחלות אחרות בחולה הנוטה למות, או לסיבוכים הניתנים לריפוי בתוך המצב הסופני, כגון אינסולין לחולי סוכרת, אנטיביוטיקה לזיהומים שונים כמו דלקת ריאות או דלקת בדרכי השתן, דופאמין לשמירה על ערכי לחץ הדם, תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישים או דימומים, כמו הפרין וכיוצ"ב - יש הסוברים, שאם ברור לדעת הרופאים, שאין עוד תקווה להציל את חיי החולה, והערכת הרופאים היא שהחולה סובל, יש להימנע מלהאריך חייו גם על ידי תרופות כאלו [146]; ויש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל במחלה המשנית, אשר הטיפול בה נחשב כיעיל, אף על פי שהוא חולה במחלה סופנית אחרת, וצריך לעשות כן אפילו נגד רצונו של החולה [ 147].

 

ניתוחים - חולה הנוטה למות שסובל מנמק ברגליו, אך הוא מסרב לעבור ניתוח לכריתת הרגל הנימקית - יש מי שכתב, שיש לשכנעו להסכים לניתוח, אך אין לכפות עליו, ואם עומד בסירובו, מותר להימנע מניתוח זה [148].

 

בכסלו תשנ"ה נתפרסם פסק הלכה בעניין החולה הנוטה למות, חתום על ידי ארבעה מגדולי הדור בישראל, וזה לשונו:

 

"מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות, בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.

חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות, שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס].

להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים.

לאור האמור לעיל, על משפחות החולים הסופניים לדאוג ולבקש, שהחולים יקבלו את הטיפולים, לפי העקרונות האמורים לעיל.

וע"ז באעה"ח: יוסף שלו' אלישיב, שלמה זלמן אויערבאך, שמואל הלוי ואזנר, ש.י. נסים קרליץ.

אלו הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:

יש להזין את חולה הסופני, ובמידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום קיבה. כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לוריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם".

 

הפסקת טיפול - באופן עקרוני מותר רק להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אסור להפסיק טיפול שכבר הוחל בו, אפילו אם מדובר בטיפולים בלתי שגרתיים ומכוונים למחלה הסופנית, שכן מעשה כזה נחשב כמעשה בידיים, בעוד שהימנעות מטיפול היא שב ואל תעשה [149].

 

מצב חירום - כל הדיונים אם להימנע מטיפולים מסויימים אם לאו נוגעים רק לחולים כרוניים ומוכרים, שלאחר שיקול דעת הוחלט שהטיפול הוא עקר ומוסיף סבל; אבל כשמגיע חולה בלתי מוכר באופן דחוף, יש לבצע את כל הפעולות הנדרשות להצלת חייו, עד שיש יכולת לברר את מצבו לאשורו.

 

אם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה ביסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה [150].

אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו, רצוי מאד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה ביסורים, יש לשמוע לו [151].

אם יש צורך להאריך את חיי הנוטה למות עד שישיגו רופא מומחה יותר, חייבים לעשות כן, אפילו אם הוא סובל, ואפילו אם הוא אינו רוצה בכך [152].

ההחלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בחולה סופני שסובל הוא דווקא לאחר שכל הרופאים הסכימו שאין עוד סיכויים להצילו, ואין לסמוך רק על מספר קטן של רופאים מומחים [153], אבל אם יש סיכויים למנוע את הגסיסה, חייבים לטפל [154].

 

גם מי שהוחלט על פי דין, שמותר להימנע מלהאריך את חייו, מכל מקום כל עוד הוא חי חייבים לטפל בו באותם דברים שהוא נצרך להם, ובעיקר למנוע כאבים, ועל דבר זה מותר אף לחלל שבת [155].

 

חולה בחיי שעה, שהמשפחה מתנגדת להמשיך פעולות הצלה, ומצד החוק אסור לרופא המטפל לעבור על בקשה זו, שאם לא כן הוא עלול להפסיד את פרנסתו ותעודתו, אין הוא מחוייב להשתדל עוד להחיות חולה זה, ולא חל עליו איסור 'לא תעמוד על דם רעך' [156].

 

גיל החולה, מצבו השכלי, מצבו הכלכלי-חברתי, וכל דבר המוגדר כ"איכות חיים" ירודה, אינם מהווים גורמים בשיקולי הטיפול או אי-הטיפול בחולה הנוטה למות [157]. רק יסורים של החולה מהווים שיקול בהכרעת ההלכה אם להאריך חיי חולה נוטה למות אם לאו.

 

בתקופה האחרונה מצינו דיונים מיוחדים ביחס למספר מצבים סופניים:

 

מחלת טרשת צד חוט השדרה היא מחלה ניוונית מתקדמת של השרירים, שסיבתה לא ידועה. היא גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העינים. במצב מתקדם של המחלה אין החולה יכול להזיז שום חלק מגופו, וגם לא להפעיל את שרירי הנשימה, והוא מת מחנק, אלא אם כן מחברים אותו למכשיר הנשמה, שאז הוא יכול, כאמור, להניע רק את שרירי גלגלי העינים. יש מי שכתבו, שמותר להימנע מלחבר חולה כזה למכשיר הנשמה, בגלל הסבל הרב שיסבול בשארית חייו על המכונה, ובפרט אם ביקש החולה דבר זה בהיותו בריא [158], ואם החולה הזה סובל מדלקת ריאות, יש לתת לו אנטיביוטיקה דרך הפה, אבל אם אינו רוצה שיאריכו חייו, לא מחוייבים לתת לו טיפול תוך וורידי [159]. יחד עם זאת יש להדגיש, כי החלטה להימנע מהנשמה מלאכותית אין פירושה הזנחת החולה, וקיימות שיטות טיפול להקלת מצבו הסופני. כמו כן יש לציין, כי קיימות שיטות טיפול זמניות פחות פולשניות, אשר מייצבות את המצב ולעתים אף משפרות אותו. עוד יש לציין תוצאות של מחקרים אחדים ששימוש במכשירי הנשמה שונים בחולים כרוניים במחלות שריר-עצב לא שינו לרעה את איכות חייהם הבסיסית, ואלו מבין חולי מחלת טרשת צד חוט השדרה שבחרו בשיטת הטיפול עם מכשירי הנשמה ביתיים, היו מרוצים מהחלטתם. אמנם המטפלים בחלקם הגדול דיווחו על קשיים רבים.

קיימות עוד מחלות רבות של מערכת שריר-עצב, אשר מתבטאות בקשיים גוברים והולכים להפעיל את שרירי הנשימה, בדומה למצב במחלת טרשת צד חוט השדרה. בסקרים שונים התברר, שילדים שסבלו כל ימיהם ממחלות כגון אלו, ואשר הגיעו לגיל בו יכלו להביע רצונם, העדיפו שיבצעו בהם פעולות החייאה והנשמה מלאכותית קבועה בשיטות שונות.

 

חולה במצב 'צמח' ברור שאסור להורגו, אסור לקחת ממנו איברים להשתלה, ופשוט שלענייני אישות הרי הוא כחי, ואשתו היא אשת איש [160]. יתר על כן, חולה כזה איננו מוגדר כגוסס או כחיי שעה, שכן תוחלת חייו היא ארוכה, ויכול לחיות יותר מי"ב חודש. לפיכך יש אומרים, שחייבים להחיותו ככל חולה אחר, שמחוייבים להחיות ולהציל במה שאפשר לכל אדם, בלא חילוק בחכמתו ובדעתו [161], וכן יש חובה להוציא הוצאות ככל הנדרש להחיותו כמו לכל אדם אחר [162], שכן מצות 'לא תעמוד על דם רעך' שייכת בכל חולה, ואפילו אם עקב החייאתו תישאר אשתו עגונה לשנים רבות [163], ומפני שאין לנו שום קנה-מידה לקבוע ערכם של חיים, וגם ראינו שטעו הרופאים, ואנשים שהוגדרו כצמח שבו להכרתם ולדעתם [164]; אבל אם יש לחשוש שהוא סובל, יש שמשמע מהם, שמותר להימנע מלהאריך את חייו [165], וכן אם הטיפול יגרום להעירו מתרדמתו, אך עקב כך יסבול סבל נפשי ו/או פיזי חמור, מותר להימנע מפעולה כזו [166]; ויש אומרים, שכאשר החולה מגיע לדום לב או להפסקת נשימה מתוך מהלך המחלה, לא צריך לבצע בו החייאה, אבל אם דברים אלו קרו פתאום, ללא קשר ישיר להידרדרות הצפויה של המחלה, יש לבצע החייאה, בתנאי שהדבר אינו גורם סבל לחולה, אבל אם הדבר גורם לו סבל, לא צריך לבצע החייאה, ומכל מקום צריכים להמשיך בטיפולים הרגילים, כגון אנטיביוטיקה וכיוצ"ב [167]. עוד יש מי שכתב, שילדיו חייבים בכבודו, וצריכים לבקרו אף אם נראה שאין הוא מרגיש בכך כלל [168].

 

משככי כאב

 

הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה, מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסויימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מיזערי, וכן מפני שזו דרך טיפול מקובלת בחולים הסובלים מיסורים קשים, וכיוון שכך נוהגים שייך בזה הכלל 'שומר פתאים ה' [169], והרי זה בבחינת דבר שאינו מתכווין בלא פסיק רישא. אם החולה בהכרה - יש מי שכתב, שצריכים להודיעו על מתן משככי הכאבים ועל הסיכונים הכרוכים בכך, ואם אינו בהכרה, או חוששים להודיעו על מצבו המסוכן, מותר לתת לו טיפול משכך כאבים, כי מן הסתם כל אדם רוצה להשקיט את כאביו [170]. יש מי שכתב, שמותר לתת מורפיום גם בשלבי הגסיסה כדי להקל על תחושת המחנק הגורמת ייסורים קשים, ויש לשאול את פי החולה אם רוצה טיפול כזה [171].

 

דין זה כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה [172]. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול לאכול ולשתות בצורה טובה יותר [173].

 

חולה הנוטה למות, אשר מבקש שיתנו לו סמים כמו קוקאין או ל.ס.ד, כדי שירגיש טוב ויפליג לעולם של הזיות, מותר למלא את רצונו, כי יש בכך כדי להקל על סבלו ויתכן שבכך גם יאריכו ימיו במקצת [174].

 

תפילה למותו של החולה הנוטה למות

 

מצינו בתנ"ך ובחז"ל כמה דוגמאות, שאנשים התפללו על עצמם שהקב"ה ימיתם, כדי לגואלם מיסוריהם, כגון אליהו [175], יונה [176], וחוני המעגל [177]. ממקורות אלו משמע, שמותר לאדם להתפלל על עצמו שימות, כשהוא סובל מאד.

עוד מצינו דוגמאות אחדות בחז"ל, שביקשו חכמים רחמים על חולה גוסס, או על חולה שניטלה ממנו דעתו שימות [178], ובעיקר יש לציין את סוף ימיו של רבי יהודה הנשיא, שאמתו התפללה עליו שימות בגלל יסוריו הרבים, אבל חכמים לא הסכימו איתה, והמשיכו להתפלל לחייו [179]. וכן את סוף ימיו של רבי יוחנן, שנטרפה עליו דעתו עקב מותו של ריש לקיש, והתפללו עליו חכמים שימות [180]. ואמנם יש מי שכתב, שלפעמים טעות היא להתפלל על אריכות ימים יותר מידי, כי אריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים [181].

 

הלכה למעשה בשאלה אם מותר להתפלל על חולה אנוש שמתפתל מיסורים שימות מהרה - יש מי שאסרו, ובמיוחד אסורים בכך קרובי המשפחה, שיש להם טירדה יתירה סביב החולה [182]; יש מי שכתבו, שקרובי החולה אינם רשאים להתפלל עליו שימות, כי יש לחשוש שרצונם להיפטר מטירחתם, ועוד שאין זה שורת דרך ארץ ורחמנות משאר בשר, ומאידך אין לומר שיתפללו להאריך חייו כשהם מלאים סבל, ולכן ביחס לקרובים שב ואל תעשה עדיף, אבל אחרים - הרשות בידם להתפלל שימות [183]; יש מי שכתב, שאין הכוונה שמותר להתפלל בפירוש שימות החולה, אלא מותר להתפלל שיצילהו הקב"ה מיסוריו בכל דרך אפשרית, וממילא משמע גם על ידי מיתתו [184]; ויש מי שכתב, שמותר להתפלל למותו של חולה הנוטה למות כשיש לו יסורים קשים ואין סיכוי שיחזור לתפקוד שכלי, אבל אם הוא בדעה צלולה, או שיש סיכוי שיחזור לדעה צלולה, אסור להתפלל למותו [185]. אך רוב הפוסקים התירו להתפלל למותו של חולה נואש, הסובל מיסורים קשים [186].

עוד יש מי שכתב, שדין זה נאמר דווקא ליחידי סגולה, שאמנם יתפללו שהחולה ימות כדי שיינצל מהיסורים [187]. ועוד יש מי שכתב, שאין דבר זה מסור לכל אדם לדעת מתי הזמן להתפלל למותו של אדם, ולכן לא מביאים הפוסקים דין זה בפירוש [188].

יש מי שכתב, שכשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים [189].

מי שנמצא זמן רב במצב 'צמח', ולא ידוע שיש לו יסורים - יש מי שכתב, שאין להתפלל למותו, אבל מכל מקום אפשר להפסיק להתפלל לרפואתו [190].

חולה נוטה למות שהתייאשו הרופאים מלרפאותו בדרכי הטבע - יש מי שכתב, שלא ירבו להתפלל לרפואתו, ואפילו הוא גברא רבה, כי אם לא ייענו לתפילתם יש לחוש לרפיון האמונה, אלא מוטב להתפלל שייטב הקב"ה לחולה וייטב למשפחתו, ולא יזכירו רפואה בדווקא [191]. והוא על פי מה שכתבו הפוסקים, שאין לו לאדם להתפלל לבקש דבר שאינו כפי הטבע, או לעשות לו נס, ואף שיש יכולת בידי הקב"ה לעשות זאת [192].

 

מקורות והערות

 

[1] ראה ישעיה יז יא; ירמיה טו יח; [2] שבת קנא ב; ס' חסידים סי' רלד; [3] שבת לב א; [4] מושג ארמי לחולה, כמבואר בתרגום אונקלוס, בראשית מח א. המילה 'מרע' פרושה תשישות - ראה רש"י ר"ה טז א ד"ה אקצירי; [5] מושג זה הוא התירגום המודרני למושג האנגלי, שהוא המונח המקובל לחולה הנוטה למות בספרות המקצועית ברפואה, באתיקה ובמשפט. המושג הוא בעייתי, שכן כל אדם הוא סופני, ולאו דווקא מי שקץ ימיו הוא בטווח של מספר שבועות או חודשים; [6] ראה א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 424 ואילך; [7] מל"א יז יז-כד; [8] רד"ק ורלב"ג מל"א יז כא; [9] ראה במחלוקת זו - רד"ק מל"א יז יז; תוס' ב"מ קיד ב ד"ה אמר; שיטמ"ק ב"מ שם, בשם תלמיד הר"ף; מו"נ ח"א פמ"ב, ובאברבנאל ויתר מפרשי המורה שם; שו"ת הרדב"ז ח"ו, סי' ב' אלפים רג; דברי שאול לבעל השו"מ, ב"מ קיד ב, ונידה ע ב; שו"ת חיים שאל ח"ב סי' מג סק"ב, ובספרו חומת אנך על מל"א סופי"ז; העמק שאלה, שאילתא קסז סקי"ז; [10] רד"ק מל"א יז כא; [11] מל"ב ד יח-לז; [12] רד"ק מל"ב ד לד; [13] תדב"א רבה פכ"ט; ילקוט שמעוני, פר' שלח, רמז תשמב, ולפי פירוש זית רענן שם; [14] בעל הטורים, שמות א טו; [15] שמו"א לא ד-ה; [16] שמו"ב א ו-טו; [17] רלב"ג שמו"ב א יד; ס' חסידים הוצאת מק"נ סי' שטו. וראה שם, בעניין הנער שהרג את אבימלך לפי בקשתו (שופטים ט נד). ומה שכתבו הפוסקים והמפרשים, שהיה זה הוראת שעה להרוג את הנער העמלקי, היה זה רק לענין הריגתו על פי הודאת עצמו - ראה רמב"ם סנהדרין יח ו, וברדב"ז שם; מלבי"ם עה"פ; [18] רד"ק שמו"א לא ה; רלב"ג שמו"א לא ד, בפירוש הראשון; [19] נדרים כב א; [20] הרא"ש נדרים שם. וכן כתב הר"ן שם, שימות מהר; [21] ראה בס' נדרי זרוזין להגר"ש קלוגר שם, שהשאיר בצ"ע; [22] מאירי נדרים שם; [23] נדרי זירוזין שם; [24] תפא"י סוף יומא בבועז אות ג. וראה בנידון בשו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' עב; [25] שו"ת ציץ אליעזר חי"ד סי' קד. וראה תוס' סוטה מא ב ד"ה כל, שהיה זה בגדר חנופה לרשעים במקום סכנה, ומותר; [26] שיטמ"ק שם. אמנם לדעת ראשונים אחרים היו בני חוזאי יהודים - ראה רש"י, ורא"ש שם; [17] סוטה מו ב; בראשית רבה סט ח. במהות עיר זו, מבחינה זו שאין מלאך המוות שולט בה - ראה סוכה נג א; מהרש"א סוטה שם; עץ יוסף על עין יעקב, סוטה שם; [28] שו"ת הגרי"א הרצוג חיו"ד סי' קכ. וראה שם, שמביא דוגמא מדוד המלך, שכשעסק בתורה לא יכול לו מלאך המוות, כמבואר בשבת ל ב, ואם הפסיק ללמוד אין זה התאבדות; וכן בעניין רב חסדא, מו"ק כח א; [29] שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' נד; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' מח אות ג. וראה שם עוד תירוצים; [30] ע"ז יח א; [31] הרב ש. קוק, תורה שבעל פה, יח, תשל"ו, עמ' פב ואילך; הרב ב.צ. פירר, תחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 219 ואילך; שו"ת יביע אומר ח"ב חיו"ד סי' כד; [32] הרב ש. קוק, שם; [33] עיון יעקב, ע"ז שם; [34] שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' מח אות ב; [35] שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' מח אות ב; הרב ש.ב. ורנר, תורה שבעל פה, יח, תשל"ו, עמ' לח ואילך. ובשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ג כתב סברא זו, אך הסיק שעדיין צ"ע; [36] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות ג; [37] כתובות קד א; [38] ר"ן, נדרים מ א ד"ה אין מבקש; [39] ראה שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות א; [40] ב"מ פד א. וראה מה שכתב בנידון בשו"ת שבט הלוי ח"ח סי' רנג; [41] יומא פה א; רמב"ם שבת ב יח; טושו"ע או"ח שכט ד; [42] שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונ' רמת רחל סי' כח; [43] ראה שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; שו"ת שבט הלוי ח"ו סי' קעט; שם ח"ח סי' פו, וסי' רפז אות ג; שו"ת וישב משה ח"א סי' עו. וראה בשו"ת יחל ישראל ח"ב סי' פז; [44] שו"ת דברי משה סי' צה. ועוד יש להעיר על פי תוס' נידה מד א ד"ה איהו, שאף על פי שההורג גוסס פטור, בכל זאת מחללים עליו את השבת, וראה בשו"ת שרידי אש ח"ג סי' קכז, ומכאן שיש הבדל בין היתר חילול שבת לבין דיני הצלה ורציחה. וראה עוד בשו"ת שבט הלוי ח"ח סי' רנג; [45] שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתסא; [46] גיטין ע א; ע"ז יב ב. וראה בפירוש גמרא זו בנשמת אברהם ח"ה חאו"ח סי' שכט סק"א, בשם הגרי"ש אלישיב, הגרש"ז אויערבאך והגרא"י וולדינברג בדרכים שונות; [47] ילקוט שמעוני פ' עקב רמז תתעא; שם משלי רמז תתקמג. וראה על אגדה זו במדרש תלפיות ענף בית הכנסת; פתח הדביר או"ח ח"ג סי' רפה ס"א אות ב; מהר"ל מפראג, נתיבות עולם, נתיב העבודה פ"ה; [48] שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' נד; [49] שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מז; שם חי"ח סי' מח אות ד; [50] קהלת ג ב; [51] ס' חסידים סי' רלד. וראה בס' חסידים סי' תסז, שלכאורה סותר שיטתו בסי' רלד ובסי' תשכג, וראה במקור חסד על ס' חסידים שם; שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פט; [52] ס' חסידים סי' תשכג; [53] וראה לבוש יו"ד סי' שלט, שעניין המפתחות הוא עניין סגולי; [54] שלטי גיבורים סביב הרי"ף, מו"ק טז ב; [55] רמ"א יו"ד שלט א; [56] הר"ר נתן איש איגרא, ורבותיו של השלטי גבורים, המובאים בשלטי גבורים שם; שיירי כנה"ג יו"ד סי' שלט הגה"ט סק"ד; ס' מטה משה ח"ה בהלוויית המת סי' א; [57] שלטי גבורים שם; רמ"א שם. וראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פט, בשיטות השונות הנוגעות להשמטת הכר; [58] לבוש יו"ד סי' שלט ס"א; [59] פחד יצחק ע' גוסס (ט); ש"ך שם סק"ז; ט"ז שם סק"א; [60] שלטי גבורים שם; רמ"א שם; [61] ט"ז שם סק"ב; [62] נקודות הכסף שם; [63] בית לחם יהודה שם סק"ד; [64] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; [65] ראה שו"ת ישכיל עבדי ח"ז חיו"ד סי' מ; [66] ש"ך שם סק"ז; ט"ז שם סק"ב; [67] ברכות י א; ירושלמי ע"ז ג א; [68] שו"ת ישכיל עבדי ח"ז חיו"ד סי' מ; [69] רמב"ם רוצח ב א; [70] הגרז"נ גולדברג, עמק הלכה - אסיא, עמ' 64 ואילך; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך; הרב ג.א. רבינוביץ, הלכה ורפואה, ג, תשמ"ג, עמ' קב ואילך; [71] הרב ל.י. היילפרין, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך, הע' 7. שיטותיהם ומחלוקתם של הרב ל.י. הלפרין והרב ז.נ. גולדברג, נתפרסמו במוריה אלול תשל"ח; הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' קמו, קסט, קפא; עמק הלכה-אסיא, א, תשמ"ו, עמ' 64 ואילך; עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 183 ואילך; [72] ראה א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 424 ואילך. וראה עוד הרב א. כ"ץ, תחומין, ג, תשמ"ב, עמ' 535 ואילך; [73] חכמת אדם קנא יד; [74] שיורי כנסת הגדולה יו"ד שלט ב. יש להעיר, שזו הגדרה שמבחינה רפואית היא בלתי אפשרית ליישום; [75] שיוכנה"ג שם; [76] ערוה"ש יו"ד שלט ד. יש להעיר, שהגדרה זו קשה ביותר ליישום מעשי; [77] בית לחם יהודה יו"ד סי' שלט סק"ד; הרב ש. קוק, תורה שבעל פה, יח, תשל"ו, עמ' פב ואילך. וראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פט אות ט, ושם חי"ד סי' פב, שדחה שיטה זו; [78] שו"ת שבות יעקב ח"א חאו"ח סי' יג; שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' ז אות' ד-י; [79] הגרז"נ גולדברג והרב ל.י. היילפרין, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך; [80] מנ"ח מ' לד; [81] גשר החיים ח"א פ"ב ס"ב הע' 3; [82] הרפואה והיהדות, עמ' 152; [83] שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ו; [84] ראה דברי השופט זילברג, ע"א 461/62, צים נ' מזיאר, פד"י, יז, עמ' 1333; [85] טורי אבן, מגילה כו א; מנ"ח מ' מח; [86] שו"ת הריב"ש סי' תפד; שו"ע הרב, הל' נזקי גוף ונפש, ס"ד; שו"ת יד אפרים סי' יד; [87] סנהדרין מג א; תנחומא פקודי ב; רמב"ם סנהדרין יג ב; [88] כתובות לג ב; תוס' שם ד"ה אלמלי; תוס' ע"ז ג א ד"ה שלא. אמנם ראה בשיטמ"ק כתובות שם, שלא משמע כן; [89] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות ב; שו"ת ביצחק יקרא, סי' נז. וכעין דמיון לכך נראה מדברי המהרש"א ח"א ברכות מז א, שאריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים, עיי"ש; [90] הגרז"נ גולדברג, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך; הנ"ל, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 183 ואילך. וראה עוד בנידון בשו"ת וישב משה ח"א סי' עו; הרב מ. וינברגר, עמק הלכה-אסיא, עמ' 53 ואילך; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' מ; [91] שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונט' רמת רחל סי' כט; שם ח"י סי' כה פ"ו אות' ה-ו - על פי סוטה כב ב; רמב"ם סוטה ג כ. וראה תויו"ט סוטה א ט; [92] מ. ויינברגר, עמק הלכה-אסיא, עמ' 53 ואילך; [93] ראה א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 424 ואילך; [94] ראה שו"ת חיים שאל סי' כה; שו"ת מהר"ץ חיות סי' נב; [95] הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך. אך ראה בשו"ת נצר מטעי סי' ל, שחשש אף לספק רחוק; [96] שבת קנא א; סנהדרין עח א; רמב"ם רוצח ב ז; ס' חסידים הוצאת מק"נ סי' שטו; רמ"א יו"ד שלט א; חכמת אדם קנא יד; ערוה"ש יו"ד שלט א; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד; שם חיו"ד ח"ג סי' קמ; שם חחו"מ ח"ב סי' עג אות א; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונט' רמת רחל סי' כט; שם ח"ט סי' מז; שם ח"י סי' כה פ"ו; שו"ת יחל ישראל ח"ב סי' פז. וראה דעת זקנים מבעלי התוספות, בראשית ט ה, שגם בשעת השמד אסור להרוג אחרים, ורק להתאבד בשעת השמד יש מתירים; [97] הרב ח.ד. הלוי, תחומין, ב, תשמ"א, עמ' 297 ואילך. וראה עוד בס' הכתב והקבלה, בראשית ט ה, שהביא מקור מהפסוק נגד המתת חסד, אפילו כשזה נעשה לטובתו של החולה הסובל יסורים קשים; [98] הרב י.ד. פרימר, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' רצא ואילך. וראה שם, שדחה תשובות הגאונים בתראי רסי' מה, שכתבו שהריגת אדם על ידי סם אינו אלא גרמא; [99] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות ג. אך ראה שם סי' עד אות ב, שמשמע קצת אחרת, וי"ל. וראה עוד בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ג; [100] הרב ש.ב. ורנר, תורה שבעל פה, יח, תשל"ו, עמ' לח ואילך; [101] הרב י.ד. פרימר, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' רצא ואילך. וראה עוד מאמרו של הרב א. נבנצל, אסיא, ד, תשמ"ג, עמ' 260; [102] שו"ת תשובות והנהגות ח"ג סי' שסה; [103] רמב"ם רוצח ב ב: הגורם מיתה לחבירו, עוון הריגה בידו, וחייב מיתה בידי שמים; [104] י. ויינברגר, דיני ישראל, ז, תשל"ו, עמ' צט ואילך; [105] שו"ת תשובות והנהגות ח"ג סוסי' שסג; [106] נהר מצרים, הל' אבלות סי' מז; הרב פ.ב. טולידאנו, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 42 ואילך; [107] הרפואה והיהדות, עמ' 146 ואילך; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונ' רמת רחל סי' כח; שם ח"ט סי' מז; שם חי"ג סי' פז-פט; שם חי"ד סי' פ-פב; שם חי"ח סי' סב; שו"ת נצר מטעי סי' ל. וראה בקריינא דאגרתא להגר"י קנייבסקי, מכתב קצ שכתב: "בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה (אפילו אינו אלא לחיי שעה) צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו, ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעיני דבר זה צע"ג, דביו"ד סי' שלט מבואר, דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה, ורק מעשה בגופו אסור לעשות. ואם כן להיות שב ואל תעשה, לכאורה (במקום שעי"ז יתווספו לו יסורים) לא מצאתי איסור. ואדרבה יש ללמוד למנוע מזה, עי' בבית לחם יהודה ביו"ד שם ד"ה מכח שאומרים, שאין לתת מלח להאריך הגסיסה, (ואולי גוסס שאני), אבל לכאורה כל שאינו אלא לחיי שעה, ואין בו הצלה ממש, דמי לנידון הגוסס, שהרי הגוסס הוא כחי לכל דבריו, וכל זה צע"ג"; [108] שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתסא. וראה שם, שמביא שמועה על הגאון והצדיק ר' יחזקאל לוינשטיין, שביקש שכשיגיע למצב שיהיה ללא הכרה, שלא יעשו בו פעולות חיצוניות להאריך את חייו, כשלא יהיה שום סיכוי שיגיע לכלל דעת; [109] דברי שאול יו"ד סי' שלט ס"א; קריינא דאגרתא, מכתב קצ; הגרי"ש אלישיב, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' שלט סק"ב; שו"ת מנחת שלמה סי' ח"א סי' צא אות כד, ושם ח"ב סי' פב אות ד; הרב ד.מ. וולנר, התורה והמדינה, ז-ח, תשט"ו-י"ז, עמ' שטו ואילך; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך; תורת הרפואה עמ' 57 ואילך (הרב ש. גורן, מאורות, 2, תש"מ, עמ' 28 ואילך); שו"ת מעשה חושב ח"ג סי' ד-ה. וראה א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 424 ואילך; [110] שו"ת תשובות והנהגות ח"ג סי' שסג סק"ד; שו"ת באהלה של תורה ח"א סי' נו; [111] ראה שו"ת באהלה של תורה שם. אמנם ראה חיד' הגר"ח על הרמב"ם יסודי התורה ב א, ובגליונות החזו"א על הגר"ח שם, וראה חזו"א ב"מ ליקוטים סי' כ ד"ה ס"ב, ויו"ד סי' סט סק"ב; [112] שו"ת בית יעקב סי' נט; שו"ת ישכיל עבדי ח"ז חיו"ד סי' מ; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ג; שו"ת וישב משה ח"א סי' עו; שו"ת שבט הלוי ח"ו סי' קעט (אמנם ראה בתשובת הגר"ש וואזנר בראש כרך ג של אנציקלופדיה זו, מהדורה ראשונה, עמ' יט, ובספרו שבט הלוי ח"ח סי' רנא אות ד, שנוטה לומר שרק אין חיוב להאריך חיי גוסס הסובל, עיי"ש. וראה עוד בשו"ת שבט הלוי ח"ח סי' פו, וסי' רפז אות ג); שו"ת דברי משה סי' צה. וכן משמע מהקריינא דאגרתא להגר"י קנייבסקי מכתב קצ; [113] הגרי"ש אלישיב, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' שלט סק"ב; [114] שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ג; שם חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; [115] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' שלט סק"ב. בדידי הווי עובדא, בעת שאאמו"ר זצ"ל היה בשלבי מחלתו הסופניים, כשהוא מונשם עקב אי-ספיקה נשימתית, מטופל בדיאליזה בגלל אי-ספיקת כליות חריפה, מדמם בגלל הפרעות קרישה, ובחוסר הכרה מוחלט, והוא קיבל עירוי של אדרנלין ששמר על לחץ-דמו, ופסק לי הגרש"ז אויערבאך, שאין להפסיק את העירוי, אך כשהחומר בשקית יגמר, אין לחדש עוד את העירוי. ואמנם לאחר שנגמר החומר בעירוי, החזיר אאמו"ר זצ"ל את נשמתו הזכה והטהורה לבוראו לאחר כ- 15 דקות; [116] שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם חיו"ד סי' שלט סק"ד; הגרש"ז אויערבאך, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' קלא; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד; שם חחו"מ ח"ב סי' עג אות א; [117] ראה א. שטינברג, חוב' אסיא, סג-סד, תשנ"ט, עמ' 18-19, בשם הגרש"ז אויערבאך, והגר"ש וואזנר; [118] א. שטינברג, שם; [119] שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות ג; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך; שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג; הגרז"נ גולדברג, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64; כל בו על אבלות ח"א עמ' 21; [120] כמבואר בסנהדרין עז א, וברמב"ם רוצח ג י: הכופת את חברו והניחו ברעב עד שמת וכו', הרי הוא רוצח, ודורש דמים דורש ממנו דם. וכן משמע מדברי הר"ן על הרי"ף שבועות ד"י, בענין שבועה שלא יישן ג' ימים; [121] ב"ב ח ב; [122] שו"ת אגרות משה שם; [123] שו"ת מנחת שלמה שם; תורת הרפואה, עמ' 49 ואילך (הרב ש. גורן, הרפואה, קכד:516, 1993); [124] שמעתי מפי הגרש"ז אויערבאך, והגר"ש וואזנר; [125] הרב י.י. פרנקל, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 463 ואילך; [126] י. לוי, נועם, טז, תשל"ג, עמ' נג ואילך; [127] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות א; שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג. יש שלמדו זאת מהמבואר ברמב"ם רוצח ג י: בנה עליו מקום עד שמנע ממנו הרוח, נהרג עליו, שזה כמו שחנקו בידו; [128] הרב ח.ד. הלוי, תחומין, ב, תשמ"א, עמ' 297 ואילך; הנ"ל, עשה לך רב, ח"ה, סי' ל; הרב ב. רבינוביץ, אסיא, א, תשל"ו, עמ' 197 ואילך. וראה מאמרו של הרב ב.פ. טולידאנו, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 42 ואילך, שהתיר הסרת מכשיר הנשמה מחולה שאין לו נשימה עצמונית, ואפסו התקוות להצילו. וכן ראה שו"ת משנה הלכות ח"ז סי' רפז (והגר"מ קליין, בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' טז ואילך); [129] ראה שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג סי' קלב; שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג; שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' עב אות יג; הרב ב.צ. פירר, תחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 219 ואילך; י. לוי, נועם, טז, תשל"ג, עמ' נג ואילך; הרב י.י. פרנקל, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 463 ואילך; הרב א. כ"ץ, תחומין, ג, תשמ"ב, עמ' 535 ואילך; [130] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו במאמר של א. שטינברג, אסיא, חוב' נג-נד, עמ' 5 תשנ"ד; [131] שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פט. יש להעיר, שלשיטת הרב וולדינברג לא מובנת עצה זו, שכן לדעתו כל עוד ליבו של החולה פועם, דינו כחי לכל דבריו; וגם סבור הוא, שכל עוד החולה חי, חייבים לטפל בו בכל האמצעים האפשריים. ואם כן אין מקום להימנע מטיפול רצוף במכשיר ההנשמה כל עוד הלב פועם, ובדיקת פעילות הלב איננה תלויה בפעולת המכשיר, וצ"ע. אמנם לשיטות הפוסקים שאין חובה לטפל בחולה הנוטה למות בכל הטיפולים, יועיל השעון הזה להפוך את הטיפול של מכשיר ההנשמה מטיפול רציף שהפסקתו הוא בגדר הריגה, לטיפול בדיד, שכל מחזור טיפולי הוא החלטה חדשה של הימנעות מהמשך טיפול; [132] שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ג סי' קלב; [133] הרב ז.נ. גולדברג, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך; [134] ראה א. שטינברג, חוב' אסיא, סג-סד, תשנ"ט, עמ' 18-19, בשם הגרש"ז אויערבאך, והגר"ש וואזנר; [135] הרב ז.נ. גולדברג, שם. וכן משמע דעת הגרש"ז אויערבאך במכתבו שפורסם באסיא, חוב' נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 48 ואילך; [136] הרב ל.י. היילפרין, שם (המחלוקת בין הגרז"נ גולדברג לבין הגרי"ל היילפרין הובא גם בשו"ת מעשה חושב ח"ג סי' ד-ה); [137] הרב ז.נ. גולדברג, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך; [138] הרב ל.י. היילפרין, שם; [139] הגרש"ז אויערבאך והגרי"ש אלישיב, הובאו דבריהם בנשמת אברהם ח"ה חיו"ד סי' שלט סק"ג; [140] שו"ת בית יעקב סי' נט; [141] שו"ת שבות יעקב ח"ג סי' יג. וראה בגליון מהרש"א יו"ד שלט א; שו"ת ישכיל עבדי ח"ז חיו"ד סי' מ; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונ' רמת רחל סי' כח - שהאריכו במחלוקת זו; [142] הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' כט ואילך; הרב ב.פ. טולידאנו, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 42 ואילך; [143] הרב י. יאקאבאוויטש, הפרדס, שנה לא, חוב' א, תשי"ז, עמ' 28; שם חוב' ג, עמ' 16; [144] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות א. וראה מה שכתב שם בסי' עג אות ה; שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג; הרב מ.ד. וולנר, התורה והמדינה, קובץ ז-ח, תשט"ו-י"ז, עמ' שטו ואילך; [145] ראה א. שטינברג, חוב' אסיא, סג-סד, תשנ"ט, עמ' 18-19, בשם הגרש"ז אויערבאך, והגר"ש וואזנר; [146] הרב י. יאקאבאוויטש, הפרדס, שנה לא, חוב' א, תשי"ז, עמ' 28; שם חוב' ג, עמ' 16; שו"ת ישכיל עבדי ח"ז חיו"ד סי' מ; [147] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות ב; שם סי' עה אות ד; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם חיו"ד סי' שלט סק"ד; הרב ש. גורן, הרפואה, קכד:516, 1993; [148] שו"ת באהלה של תורה ח"א סי' נו; [149] ראה א. שטינברג, אסיא, ג, תשמ"ג, עמ' 424 ואילך; [150] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עה אות א; [151] שו"ת מנחת שלמה סי' צא אות כד; [152] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; [153] שו"ת אגרות משה שם; [154] שו"ת שבות יעקב ח"א סי' יג; [155] ראה שו"ת אחיעזר ח"ג סוסי' סה; ביאה"ל סי' שכט ס"ב; [156] שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' מ; [157] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; שם סי' עה אות ז; [158] הגרש"ז אויערבאך, הגרי"ש אלישיב, הגרי"מ לאו - הובאו דבריהם בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' שלט סק"ב; שו"ת יחל ישראל ח"ב סי' סב. וראה עוד מאמרו של הרב מ. הלפרין, אסיא, חוב' נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 61 ואילך; [159] הגרש"ז אויערבאך, שם; [160] הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ה, תשמ"ח, עמ' שו ואילך; [161] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עה. אך משמע מדבריו, שמדובר במי שאין לו יסורים, והריפוי הוא כדי שיהיה בריא, ויוכל לחיות זמן הרבה, ולא ברור אם דעתו כנ"ל גם במי שאין סיכוי לרפאותו, כפי שמקובל כיום ביחס לחולים שהוגדרו רפואית כ'צמח'; [162] שו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' תמח; [163] הרב י. זילברשטיין, בשבילי הרפואה, ט, תשמ"ט, עמ' פ; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' יט אות ב; [164] שו"ת ציץ אליעזר, שם; [165] שו"ת אגרות משה שם. וראה לעיל, בדעת הרופאים אם חולה במצב כזה אכן סובל; [166] שו"ת דברי משה סי' צה; שו"ת שבט הלוי ח"ח סי' רנג; [167] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' שלט סק"ב; [168] שו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' תמח; [169] שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות א; [170] שו"ת מנחת שלמה, שם; [171] הרב י. זילברשטין, אסיא, חוב' נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 52; [172] הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם, חיו"ד סי' שלט סק"ד; שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות א, וכתב שם, שהדבר מותר בתנאי שלא יקצר את חייו אף רגע, וכשעדיין איננו גוסס; שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג; שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פז; שם חי"ד סי' קג; שו"ת תשובות והנהגות ח"ג סי' שסא; [173] שו"ת בית אב"י חחו"מ סי' קנג; שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פז; [174] הגרי"ש אלישיב, הובאו דבריו במאמרו של הרב י. זילברשטיין, תחומין, כג, תשס"ג, עמ' 213 ואילך. וראה שם נימוקים שונים נגד מתן הסמים, שנדחו על ידי הגרי"ש אלישיב; [175] מל"א יט ד; [176] יונה ד ג; [177] תענית כג א; [178] ראה תענית כג א; ב"מ פד א. וראה בנפש חיה (מרגליות) סי' רצב; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סוסי' מח. וראה ירושלמי שבת פי"ט סוה"ב, בעניין רב אדא בר אהבה, שהתענה על פצוע דכא או כרות שפכה שימות, מכיוון שאסור לבוא בקהל; [179] כתובות קד א; [180] ב"מ פד א; [181] מהרש"א ח"א ברכות מז א; [182] ס' ישרי לב (לבעל נדיב לב) חיו"ד אות ח סק"ז. וכתב שם שדווקא במקרה של רבי, שהתחתונים מבקשים אותו ומעכבים מיתתו, וגם דצדיק גמור כמוהו לא היה צריך ליסורים כל כך לכפרת אשמות, מה שאין כן אנשים רגילים; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונ' רמת רחל, סי' ה; שם ח"ז סי' מט פי"ג אות א; שם ח"ט סי' מז; שם ח"י סי' כה פ"ו; שם חי"ח סי' מט אות ה; שם חי"ט סי' י אות א; [183] שו"ת חקקי לב ח"א חיו"ד סי' נ; עשה לך רב, ח"ה סי' קיב. וראה עוד שם, ח"ט סי' כב; הרב י.מ. לאו, תורה שבעל-פה, כה, תשמ"ד, עמ' נח ואילך; [184] שו"ת באר משה ח"ח סי' רלט סק"ד; שו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' תשלח. וראה עוד שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' נד. וראה בשו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' פב, שהביא שמועה מראש ישיבת פוניבז' הגר"ש רוזובסקי, שביקש ממבקריו במחלתו האחרונה שיתפללו שהקב"ה יפרידנו מן היסורים, וביאר שבקשה זו יכולה להתקיים או על ידי שהוא יעזוב, או על ידי שהיסורים יעזבו; [185] שו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' פב; [186] תפא"י סוף יומא, בבועז אות ג; תפארת יעקב, על תפא"י יומא פ"ח מ"ז בבועז. וראה שבט יהודה יו"ד סי' שלט סק"א; ערוה"ש יו"ד שלה ג; שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עג אות א; שם סי' עד אות א, ואות ד; כל בו על אבלות ח"א עמ' 20; הרב ש. קוק, תורה שבעל פה, יח, תשל"ו, עמ' פב ואילך; שו"ת נצר מטעי סי' ל; הרב ז.נ. גולדברג, עמק הלכה-אסיא, עמ' 64 ואילך, פ"ה; הרב ש. גורן, הרפואה, קכד:516, 1993; שערים המצויינים בהלכה סי' קצד סק"ב; שו"ת משנה הלכות ח"י סי' רא-רב. ראייתם מדברי הר"ן נדרים מ א ד"ה אין מבקש וז"ל: פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות, כגון שמצטער החולה בחוליו הרבה, ואי אפשר לו שיחיה. בהעמק שאלה על השאילתות, אחרי, שאילתא צג, סק"ט, הביא ראיה לדעת הר"ן מגמ' ר"ה יז א. ובשו"ת דברי משה סי' צה אות א, הביא ראיה מעניין רבי יוחנן - ב"מ פד א. וראה בשו"ת ציץ אליעזר ח"ה קונ' רמת רחל סי' ה, מה שדחה ראייתו; [187] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות ד; [188] שו"ת שבט הלוי ח"י סי' רצב אות ג. ואף שנאמר (ברכות י א) אפילו חרב חדה מונחת על צווארו של אדם אל ימנע עצמו מן הרחמים, מובא בשם הגרש"ז אויערבאך שהדיוק הוא כשהחרב 'מונחת' על צווארו, ולא כשהיא כבר 'חותכת' את צווארו - ראה ועלהו לא יבול, ח"ב עמ' קלב; [189] ס' חסידים סי' רלד; [190] שו"ת שבט הלוי ח"י סי' כו אות א; [191] הליכות שלמה ח"א פ"ח הע' 56; [192] ס' חסידים סי' תשצה; גיליון רעק"א על שו"ע או"ח סי' רל.