אנציקלופדיה הלכתית רפואית - כבד ויותרת הכבד

עו. כבד ויותרת הכבד

 

ולקחת את כל החלב המכסה את הקרב ואת היתרת על הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן והקטרת המזבחה [שמות כט יג]; ולקחת מן האיל החלב ואליה ואת החלב המכסה את הקרב ואת יתרת הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן ואת שוק הימין כי איל מלאים הוא[שמות כט כב]

 

פרשנות המקרא

 

תרגום אונקלוס:'היתרת על הכבד' - חצרא דעל כבדא.

 

רש"י:'ואת היתרת' - הוא טרפשא דכבדא; 'על הכבד' - אף מן הכבד יטול עמה.

 

מקומות נוספים בתורה שבהם מוזכרת יותרת הכבד: 

ויקרא ג-ד,י,טו, ד-ט (פר' ויקרא), ויקרא ז-ד, ח-טז,כה, (פר' צו), ט-י,יט  (פר' שמיני)

 

* # *

הכבד הוא איבר פנימי בבטן, והוא נקראכך, על שם היותו הכבד והגדול ביותרבבלוטות הגוף.

 

בלשון המשנה והרמב"ם משמש הכבדבדרך כלל בצורת נקבה, כגון ניטלה הכבדונשתייר הימנה כזית [1], הכבדאוסרת ואינה נאסרת [2], כבדשניטלה כולה טריפה וכו', נידלדלה הכבד וכו', נשאר בה וכו' [3]. אך יש שהשימוש הוא בצורת זכר, כגון ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום [4].

נחלקו תנאים אם בלשון בני אדם כלולכבד בכלל בשר [5].

הביטוי 'נשפך כבדו לארץ' משמשבהשאלה במובן של דיכאון וצער רב [6]. 

רקע היסטורי

היפוקרטס (370-460 לפני ספירתם) סבר, שיש לכבד תפקיד במערכת הדם בלבד. גלינוס (200-129 לספירה) הכיר את מבנה הכבד, ואף הוא, כקודמיו, סבר שהכבד הוא מקור הוורידים והדם, אך הכיר בו את מרכז התזונה והצמיחה, מושב הנפש הטבעית, ואף תיאר מספר מחלות כבד, כגון הצהבת, והמיימת שמחמת מחלות כבד. גלינוס חשב שהעובר נוצר מהכבד תחילה, וסבר שהכבד הוא מקור האהבה.

אריטיאוס (המאה השניה לספירתם) וגלינוס לא ידעו על כושר הרגנרציה של הכבד, ולכן העמידו אותו בשורה אחת עם הלב, וקבעו שכל פגיעה בכבד מביאה למוות.

מבחינה מודרנית, יש לראות בפיסיולוגהצרפתי קלוד ברנרד (1878-1813) את החלוץ בהבנת האנטומיה-הפיסיולוגית והפיסיולוגיה הביוכימית של הכבד. צורות שונות של שחמתהכבד תוארו בפירוט מראשית המאה ה-19 למניינם, והדלקת הנגיפית של הכבד, היינו הצהבת הזיהומית, הוגדרה בשנת 1942. 

רקע מדעי

אנטומיה

מיקום - הכבד נמצא ברום-הבטן מימין, מתחתלסרעפת, מוקף בצלעות התחתונות, מעללכליה הימנית, וסמוך לקיבה, לתריסריוןולמעי הגס. משקלו בגבר מבוגר 1.6-1.4 ק"ג, ובאשה 1.4-1.2 ק"ג. צבעו חום-אדום. הכבד קשור ברצועות אלהסרעפת, אל דופן הבטן הקדמית ואלהטבור.

חלוקה - הכבד מחולק לשתי אונות עיקריות: אונה ימנית גדולה, ואונה שמאלית קטנה. מן האונה הימנית מסתעפות שתי אונותנוספות, האונה המרובעת, והאונההמזונבת.

אספקת הדם - עורק הכבד הבא מאבי-העורקים מספק חמצן וחומרי מזון נחוצים לקיומו של הכבד; ווריד השער מביא חומרי פירוק שונים מהטחול ומהמעיים. מקום כניסת שני כלי הדם הגדולים הללו נקרא שער הכבד; שני וורידי הכבד הגדולים מנקזים את הדם מן הכבד אל הווריד הנבוב התחתון.

המרה - צינוריות המרה מתנקזות לצינור המרההמשותף, אשר נשפך לתריסריון. כיס המרה נמצא בשטח התחתון של אונת  הכבד הימנית, וקשור לצינור המרה על ידי צינור כיס-המרה.

התפתחות עוברית - הכבד מתחיל להתפתח בעובר האדםבשבוע ההריון הרביעי, והוא גדול יחסיתלמשקל גופו של העובר בהשוואה לכבדבמבוגר, מפני תפקידיו המיוחדים בחייםהעובריים ביצירת הדם. בעובר מהווהמשקל הכבד 5% ממשקל הגוף, בעודשבמבוגר מהווה הכבד 2% ממשקל גופו. גם אספקת הדם לכבד העוברי שונה מזושל המבוגר, שכן ווריד הטבור פתוח, ומחבראת הכבד אל השיליה, אליה מוזרמים חומריהפירוק השונים. יצירת המרה בעוברמתחילה בגיל 12 שבועות הריון.

פיסיולוגיה

לכבד תפקידים רבים ומגוונים במערכותשונות:

בעיכול - הכבד מווסת את ספיגתהשומן במעיים. דבר זה נעשה באמצעותיצירת חומצות המרה, והפרשתן למערכתהעיכול; בחילוף חומרים - לכבד תפקידמרכזי בחילוף החומרים של פחמימות,שומנים, חלבונים, ויטאמינים, והורמונים; במערכת החיסונית - הכבד מעורבבהעברת חלבונים חיסוניים, ובפירוקאנטיגנים; בקרישת הדם - בכבד נוצריםחלק גדול מהחומרים המשתתפים בתהליךקרישת הדם; ביצירת הדם - בעובר משמש הכבד כאחד המנגנונים ליצירתהדם, ולאחר הלידה משמש הכבד כמאגרלברזל, וכמנגנון לפירוק ההמוגלוביןוהפיכתו לבילירובין; בסתירת רעלניםוחומרים מזיקים - הכבד משמש לסתירתחומרים מזיקים שונים, פנימיים וחיצוניים, כולל רעלים ותרופות.

הכבד במקרא, בחז"ל, ובספרותחכמי ישראל

איזכור - בתורה מוזכרת רק יותרת הכבד [7], והכבד עצמו מוזכר בשלושה מקומות בנ"ך [8].

מיקום - הכבד נמצא בבטן, בצד ימין [9], בדופן החמישית [10].

מושגים אנטומיים - טרפש הכבד, היא המחיצה שבאמצעהבטן, המבדלת בין איברי המאכל ואיבריהנשימה, כלומר בין הבטן לבין החזה [11], והיינו הסרעפת [12]. יש מי שכתב, שכל טרפש פירושו מחיצה, כך הסרעפת היאטרפש הכבד, וכיס הלב הוא טרפש הלב [13].

יש הסבורים, שגם המושגים יותרתהכבד [14], אצבע הכבד [15], וחצר הכבד [16] מתייחסים לסרעפת [17]; יש הסבורים, שאצבע הכבד, חצר הכבד ויותרת הכבד הם חלק מהכבד עצמו, היוצאים ממנו בצורת אצבע קטנה [18], וכן משמע דעת חוקרים, שמושגים אלו מתייחסים לאונה המזונבת של הכבד, שהיא מופרדת בבהמה, ולכן התייחסו אליה בשם נפרד [19]; יש מי שסבור, שחצר הכבד הוא מקום כניסת ווריד שער הכבד [20]; ויש הסבורים, שיותרת הכבד הוא הלבלב [21].

תיפקוד - חז"ל ייחסו לכבד את מקור הכעסוהחימה [22]; וכן ייחסו חז"ל לכבד תפקיד ביצירת הדם [23].

יש מי שכתב, שהנפש היא בכבד, והיאהמתאווה לאכול, ותאוות המשגל ממנה [24].

חבלה - חבלה בכבד נחשבה כקטלנית [25], כנראה בגלל ריבוי הדם שבכבד.

פיסיולוגיה - עובדת חיוניותו של הכבד היתה ידועהלחז"ל, ולכן נקבעה ההלכה, שאם ניטלהכבד, ולא נשתייר הימנו כלום, הבהמה טריפה, היינו שאיננה יכולה להתקיים [26]. וכן נקבע, שמחלת כבד היא סיבת מוות שכיחה במבוגרים [27]. מאידך, הכירו חז"ל בכושר ההתחדשות של הכבד, ואפילו בפגיעות נרחבות עדיין נשמרות בו עתודות מספיקות לבצע את תיפקודיו הרבים. לכן נקבע על ידי חז"ל, שאם ניטל הכבד, ונשתייר בו כדי להעלות ארוכה, הבהמה כשרה [28].

מחלות - חז"ל [29] תיארו נסיון לאבחנה מבדלת בין דם הבא מהריאה, לבין דם הבא מהכבד, שהכוונה כנראה לדימום מדליות הוושט, שהוא תוצאה ממחלת כבד [30].

תולעים בכבד [31] מתהווים כתוצאה מאכילת בשר נא [32], ובשר שמן, ובשר שור, ואגוזים, ולולבי תילתן [33], כשאוכל כל אחד מאלו על קיבה ריקה, ואחר כך שותה מים. הטיפול להדבקה בתולעי הכבד הוא אכילת צמח בשם יועזר [34]; ואם אין לו יועזר, או שהיועזר לא הבריא אותו, יבלע תחלי לבנים [35]; ואם גם זה לא עזר, ישב בתענית, ויקח בשר שמן, וישליכהו על מוגמר, וימצוץ עצם מאותו בשר, וישתה חומץ, ויש אומרים שלא ישתה חומץ, כי הוא מזיק לכבד; ואם גם זה לא עזר, יביא קליפת סנה גרודה, שתהא גרודה מלמעלה למטה דווקא ולא להיפך, שמא יצאו התולעים מתוך פיו, ויבשל אותו בשיכר בזמן בין השמשות, ויש אומרים בבית השכן, ולמחר יסתום את נחיריו וישתה, וכאשר יתפנה - יתפנה במקום שנפשח הדקל [36].

תרופות וטיפולים - יותרת הכבד נחשבה כאחד מהמאכליםהמשמשים לריפוי החולה [37].

אכילת חצר כבד של כלב שוטה, נחשבהכאמצעי הריפוי למי שנשכו כלב שוטה [38]. אמנם יש מי שכתב, שטיפול זה אינו מועיל אלא בדרך סגולה, ועל כןלהלכה אסרו להאכיל את הנשוך מהכבד הטמא שלהכלב הנושך [39]. ועוד יש מי שכתב, שאינורפואה, אף על פי שההמון נוהגים כן, ואין להאכילאת האיסור במקום שאין בו רפואה [40].

יש שכתבו על טיפול סגולי לצהבת: לקחת יונה זכר לזכר ונקבה לנקבה, ויושיבנה על טבורו, וישאב את הצהבת עד שהיונה תמות [41]. ויש מי שכתב [42], שרפואה זו היא סגולית ולא טבעית, ולפיכך לעניין שבת דינה כתרופה סגולית.

פרטי דינים

 

בדיני טריפות

ניטל הכבד - ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום, הבהמה טריפה [43], ואם נשתייר הימנו כזית, הבהמה כשרה [44]. "ניטל" כאןמתייחס, כנראה, למצב של חסרון הכבד מסיבותשונות, ולא נטילה ביד, בדרך כירורגית, שכן לאחרניתוח כזה לא יתכן שהבהמה תישאר בחיים. מצב'נטילה' חלקית יכול להיות בחבלה; לאחר מחלה, כגון שחמת מתקדמת, שאמנם גורמת להקטנת הכבדאך לא להיעלמותו; או מצב מולד של חסר כבד, שקורה לעתים נדירות בעגלים, בצאן ובחזירים [45]. יש מי שכתב, שטעם הטריפהבניטל הכבד הוא מחמת חסרה המרה [46]. אכן, רובהאחרונים חלקו על שיטתו, וסוברים שטריפת ניטלהכבד היא טריפה מכוח עצמה [47].

ביחס לשיעור השיור, שבו הבהמהכשרה, נקבע להלכה [48], שצריך להשתייר כזית גם במקום מרה, היינו אזור הגומץ שבו מונח כיס המרה, וגם ב'מקום שהיא חיה'. בהגדרת מקום זה מצינו שני פירושים [49]: במקום תלייתה, שהיא מעורה ודבוקה מעל הכליה הימנית, היינו במיטבע הכלייתי, שהוא בתחתית הכבד [50], או באזור הטרפש, היינו בנקודה כלשהיא בחלק העליון של הכבד, המונח מתחת לסרעפת. יש מישהסתפק, אם הכזית במקום תלייתה הוא סמוךלתלייתה, או כנגד תלייתה בכל משך הכבד [51]. ואגב, יש להעיר בענין המיקום תחת לסרעפת, שאמנם היה מקובל לחשוב שנקודת החיבור ביןהכבד לסרעפת הוא המקום הקטלני ביותר בגוף [52]. אכן כיום ידוע, שיש אמנם תאיםשונים בכבד, אך פיזורם הוא שווה בכל שטחי הכבד, ואין כל הבדלים ביחס למיקומם [53].

להלכה, יש הסוברים שהעיקר כפירוש הראשון, היינו שמקום שהיא חיה מתייחס לקטע הכבד הסמוך לכליה [54]; ויש הסבורים, שיש להתחשב בשני הפירושים, ולכן צריך שישתיירו שלושה זיתים [55].

יש מי שכתב, שאם ניטל מן הכבד מקוםשהיא תלויה בו ומקום מרה, אף על פישהשאר קיים כמו שהוא - טריפה [56], ויש שהקשו על שיטה זו [57]. ואם היה הכזית מפוזר מעט בכאן ומעט בכאן, או שהיה מרודד, או שהיה ארוך כרצועה - טריפה [58].

השיעור בבהמה הוא קבוע, אפילו בשורהגדול, אבל בעוף - הכל לפי גדלו וקטנו [59].

תולעים בכבד - תולעים שנמצאו בכבד, אפילו אם התליעבמקום מרה ובמקום חיותו, הבהמה כשרה [60]. יש מי שכתב, שאם הפגיעה של התולעים היא בדרכי המרה, הבהמה טריפה, ואם הפגיעה היא ברקמת הכבד, הבהמה כשרה [61]; יש מי שכתב, שאם נגרם  נמק לכבד ('חסר מהכבד') עקב התולעים, הרי היא טריפה [62].

נידלדל הכבד - נידלדל ונעקר הכבד במקומות הרבה, והריהוא מעורה בטרפש, הבהמה כשרה [63].

יבש הכבד - יבש הכבד עד שנפרך בציפורן טריפה, והוא שיבש כולו, ולא נשתייר כזית במקוםמרה ובמקום חיותו, או שיבשו שני זיתיםאלו לבד [64].

נימוק הכבד - נימוק הכבד, דהיינו שדם יוצא מבשרהכבד, הבהמה טריפה [65]; ויש הסבורים, שדווקא אם גם שני הזיתים נימוקו, הרי היא טריפה [66]. יתכן שמדובר בנמק נרחב של הכבד או בדלקת כבד נמקית-דמית [67].

נתקשה הכבד - נתקשה הכבד כאבן טריפה [68]. במקום הפסד מרובה, או לעת הצורך, יש להקל [69]. יתכן שמדובר בשחמת מתקדמת, או בתהליך גידולי [70].

בועות וטינרי בכבד - נמצאו בכבד בועות וטינרי - נחלקו האחרונים, אם הבהמה כשרה או טריפה [71]. בועות הן גידוליםרכים המכילים נוזל (ציסטות), וטינרי הם גידולים קשים כאבןויבשים (גידולים). בועות בכבד הן לרוב שלב ביניים בהתפתחותשרשור הכלב הקטן. כמו כן יכולות הבועות להיווצר כתוצאה מתהליכיםדלקתיים, וכאשר קיימת החלמה חלקית וספיגת הנוזלהמוגלתי, נהפכת המורסה לטינר קשה.

כבד גס ונפוח - נמצא כבד גס ונפוח, היינו שריעות הכבד, אשר יכול לנבוע מסיבות שונות, הבהמה כשרה [72].

שני כבדים - נמצאו שני כבדים בבהמה או בעוף [73] - טריפה [74]. יש הסבורים, שדין זה נכון בכל מקום שנמצאו שני כבדים [75]; ויש מי שכתב, שדווקא אם הכבד הנוסף מחובר במקום מרה, או במקום חיותו [76].

מצבים נוספים - מצבים נוספים נוספים נידונו בהלכה ביחסלטריפות הכבד: דין מחט בכבד [77]; דין שינויי צבע הכבד [78]; חסר מולד של כבד [79].

 

בדיני אכילה

היתר אכילה - הכבד כולו דם קרוש הוא, וטעם דם לו, אבל התורה התירתו באכילה [80]. אכן מבחינה רפואית הכבד מורכב מרקמת תאים, והינו איבר ככל איבר אחר, אלא שאספקת הדם אליו עשירה במיוחד.

         יש מי שכתב, שאין לאכול כבד שלבהמה, כי הוא קשה לשכחה [81], אך למעשה לא נוהגים כן [82].

יותרת הכבד - יותרת הכבד, אף על פי שהוזכרה בתורה בכלל האימורים, אין דינה כחלב, ומותרת באכילה [83].

דם כבד - יש הסבורים, שדם הכבד מותר מןהתורה אפילו אם פירש, אלא שחכמיםאסרוהו גזרה משום שאר דם [84]; ויש הסבורים, שלאחר שפירש, דינו ככל דם, ואיסורו מן התורה [85]. דם שנמצא בסימפונות הכבד, אף על פי שלא פירש, הרי הוא אסור מן התורה, וחיובו בכרת [86].

היות ויש בכבד ריבוי דם, אין לו תקנהלכתחילה לבשלו לאחר מליחה בלבד, ככלבשר, אלא שלצורך הכשרתו לאכילה חייביםלחותכו שתי וערב [87], או לנקב את הכבד פעמיםהרבה, או ליטול את המרה וחתיכת בשר מן הכבד, שפעולות אלו מועילות כמו חיתוך שתי וערב [87], ולצלותו על גבי אש פתוחה, כשהחלקים החתוכים למטה, ואחר כך יכול לבשלו [88]. יש מי שכתב, שגם בכבד מועילה מליחה [89], וחלקו עליו הפוסקים [90], אלא שיש שפסקו כמוהו בדיעבד [91].

מליחה - המנהג הוא, שלא למלוח כבד כלל [92], רק יש למולחו קצת, כשהוא תחוב בשפוד, או מונח על האש לצלותו, ונהגו להדיח כל כבד אחר צלייתו, משום הדם הדבוק בו, ואם לא הדיחו - מותר [93].

ניקור - בניקור הכבד, חותכים הגידים וקנוקנות, וחותכים החלב מהלבלב, ונוטלים הקרוםשעליו משני הצדדים [94].

 

בדיני קרבנות

אימורים - האיברים ששורפים אותם על גביהמזבח מן החטאות הנאכלות [95], ומן  האשמות, ומן השלמים, הם הנקראים אימורים, והם נשרפים על המזבח החיצון [96]. והוא-הדין גםבבכור, במעשר בהמה ובפסח [97]. בין האימורים נכללת גם יותרת הכבד [98], ונוטל את היותרת כולה עם חלק מועט מהכבד [99]; יש מי שכתב, ששיעור הכבד הנוסף ליותרת צריך להיות כזית [100].

תנופה - יותרת הכבד היא בכלל האימוריםהטעונים תנופה בקרבן שלמים [101].

הפשט וניתוח - בסדר הפשט העור וניתוח האיברים שלהעולה, היו עשרה נתחים [102]. בנתח של העוקץ נוטל הסכין ומפריד את הריאה מן הכבד, ואצבע הכבד מן הכבד, שאצבע הכבד נשארת עם העוקץ, והיתה קריבה עם העוקץ והכליות [103]. יש מפרשים, שאינו מזיז את אצבע הכבד ממקומה [104]; ויש מפרשים, שאינו מזיז את הכבד ממקומו [105]. הכבד עצמו היה תלוי בנתח של הדופן הימנית [106].

מעילה - יש דין מעילה ביותרת הכבד, שהרי היאבכלל האימורים, אף על פי שאיננה נקראתחלב [107].

טומאת מת - כבד מהמת שנימוח, מטמא ברביעית, כידינו כדם [108].

 

שונות

במכירה - בבהמה גסה מכר את הקנה לא מכר את הכבד; מכר את הכבד לא מכר את הקנה; ובבהמה דקה מכר את הקנה מכר את הכבד, מכר את הכבד לא מכר את הקנה [109]. הקנה הוא הריאה [110]. אכן, כל זה הוא במקום שאין מנהג, אבל מקומות שיש להם מנהגים וכללים ביחס למכירות הללו, הולכים אחר המנהג [111].

השתלת כבד

השתלות הכבד הראשונותבבעלי חיים בוצעו בשנת 1956, והשתלתהכבד המוצלחת הראשונה באדם מתורם מת בוצעהבשנת 1963 ע"י תומאס שטרצל, בפעוט בן 3 שנים. בשנת 1967 ביצע שטרצל השתלת כבד ראשונה במבוגר, אשר נהנה מתיפקוד תקין של הכבד במשך 13 חודשים. אכן, עד שנת  1980 היתה מידת ההצלחה נמוכה מאד: רק כ- 30% נותרו בחיים שנה לאחר ההשתלה. לאחר הכנסת התרופה המיוחדת למניעת דחיית-שתל (ציקלוספורין), ועם שיפור הטכניקה הכירורגית, וצבירת ניסיון בביצוע ההשתלות, עלתה ההצלחה לממדים כאלו, שאין השתלת הכבד נחשבת עוד כטיפול נסיוני.

בשנת 1989 בוצעה לראשונה השתלתכבד מוצלחת מתורם חי על ידי סטרונג האוסטרלי, אשר בו ניכרתחלק מהכבד של אשה בת 29 שנה, והושתלבבנה בן 17 חודשים.

 

בישראל בוצעה השתלת כבד ראשונה מתורם מת על ידי יגאל קם בבית חולים רמב"ם בחיפה בשנת 1989; החולה נפטר סמוך לניתוח. בשנת 1991 בוצעה השתלת הכבד המוצלחת הראשונה בישראל, בבית חולים הדסה בירושלים. השתלת אונת כבד מתורם חי בוצעה בישראל לראשונה על ידי איתן מור בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה בשנת 1996.

כבד ראוי להשתלה רק אםהוא נלקח מתורם שמת מוות מוחי, או מחולה שמת מוות לבבי, שהוכן כראוי ובאופן מיידי.

מאז שנות ה- 90 של המאה ה- 20 מדווחות הצלחות טובות לאחר השתלת כבד, הן במבוגרים והן בילדים. בילדים מיועדות ההשתלות בעיקר למומים מולדים של היעדר התפתחות דרכי המרה, או להפרעות קשות בחילוף החומרים עם פגיעה בכבד, כמו המחלה על שם וילסון. במבוגרים ההוריה העיקרית להשתלה היא שחמת הכבד. קבוצת מחלות שונות גורמות לשחמת הכבד, ובשלבים מתקדמים הן חשוכות-מרפא וגורמות למוות, ורק השתלת כבד בריא יכולה להציל את חיי החולים הללו. סיבות רפואיות אחרות כוללות אי ספיקת כבד סופנית בגין זיהומים, הרעלות, גידולים ומחלות הגורמות להפרעות בחילוף חומרים.

שיעור ההיוותרות לאחר השתלת כבד מתקרבת ל- 90%, ואפילו השתלות בתינוקות מתחת לגיל שנה נותרים בחיים במרכזים שונים עד כדי 88%.

איכות החיים לאחר השתלה מוצלחת היא טובה מאד, והמושתלים כמעט שאינם מוגבלים בפעילות כלשהי.

כ- 10% ממושתלי הכבד נזקקים להשתלה חוזרת במהלך חייהם, ומתוכם יש שאף נזקקים להשתלה שלישית ורביעית.

לשם ביצוע השתלת כבד יש צורך בהתאמת סוג הדם וגודל הכבד בין התורם למושתל, אך אין צורך בהתאמת סיווג הרקמות ובבדיקת נוגדנים.

השתלת אונת כבד מתורם חי התפתחה והתרחבה, ועד סוף המאה ה- 20 בוצעו כ- 2000 השתלות כבד מתורם חי.

השתלת חלקי כבד, הן מתורמים חיים והן מתורמים מתים, הולכת ומתפתחת, ומאפשרת הצלת מספר ילדים מתורם בודד. לאחרונה התרחב השימוש בחלקי כבד גם להשתלה במבוגרים, כך שמתורם מת ניתן לקחת את האונה השמאלית, המהווה כרבע מגודלו של הכבד, ולהשתילו בילד, ואת האונה הימנית, הגדולה יותר, להשתיל במבוגר.

ביחס ללקיחת חלקי כבד מן החי קיימות שיטות ניתוחיות שונות, יש הלוקחים חלק מהאונה השמאלית, ויש המעדיפים דווקא את האונה הימנית, יש שניתן להסתפק בשליש מהכבד של התורם, ויש שצריך לקצור כמחצית מהכבד. בהיעדר אחידות של שיטות הניתוח ישנם קשיים בהערכת הסיכונים והסיבוכים של ההליך הזה. התמותה הניתוחית של תורמי כבד חיים לא ידועה; עד סוף המאה ה- 20 דווחו רק ששה מקרי מוות, אך לא ברור אם כל המקרים אכן דווחו. קיימת הערכה כי שיעור התמותה עקב כריתה חלקית מהאונה השמאלית של הכבד לצורך השתלה בילדים היא 0.13%, בעוד שהתמותה עקב כריתת האונה הימנית של הכבד לצורך השתלה במבוגרים היא בשיעור של 0.2-0.5%.

בשלהי המאה ה- 20 נערכו כ- 10,000 השתלות כבד מן המת בשנה ברחבי העולם. בישראל, בעשור השנים 2000-1991, בוצעו מאתיים השתלות בשלושה מרכזים רפואיים (רבין בפתח תקוה, הדסה בירושלים, איכילוב בתל-אביב). בשנת 1999 המתינו בישראל 85 חולים להשתלת כבד, ובוצעו 22 השתלות כבד בלבד.

כאמור לעיל ניתן להשתמש בכבד מן המת לצורך השתלה רק אם הוא נלקח במצב שבו לבו של התורםעדיין פועם. חולים הזקוקים להשתלת כבד מקיימים את כל התנאים שלפיהם יש מקום להתיר ההשתלה, היינו החולה בפנינו, ומצבו מוגדר כפקוח נפש. אך השאלה ההלכתית לגבי כבד היא, האםהתורם שמוחו חדל לפעול לחלוטיןובאופן בלתי-הפיך, ולבו עדיין פועם - האם הוא מוגדר כחי או כמת.

יש הסוברים, שקיים איסור מוחלטלהוציא איבר מאדם שמוגדר כמת מוותמוחי, ואף לאמועילה הסכמת התורם או משפחתו לכך, כי אין הםבעלים על הגוף, ולכן אין אפשרות לבצע השתלת לבאו כבד [112]; ויש שהתירו לקיחת לב וכבד ממי שהוגדר כמת מוות מוחי, והשתלתו בחולה הזקוק לכך [113].

 

מקורות והערות

 

[1] משנה חולין ג ב; [2] משנה תרומות י יא; [3] רמב"ם שחיטה ח כא-כב; [4]משנהחולין ג א; [5] נדרים נד ב. אמנם הרי"ף והרא"שחולין קד א, וכן רמב"ם נדרים ט ו, וטושו"ע יו"ד ריזח, לא גרסו כבד כלל במחלוקת זו; [6] 'נשפךלארץ כבדי על שבר בת עמי' (איכה ב יא). וראהאיכה רבתי ב יט; [7] בפסוקנו, וכן ויקרא ג ד ועוד; [8] יחזקאל כא כו; איכה ב יא; משלי ז כג; [9] זוהר ח"ג דרכ"ז; [10] סנהדרין מטא. וראה י; [11] רמב"ם שחיטה ו י; [12] ואגב יש להעיר, שלפי הרמב"ןעה"ת ויקרא א ח, המושג המקראי "פדר" בחילוףאותיות הוא פרד, היינו קרום המפריד בין עליוניםותחתונים, ולפי זה גם מונח זה מתייחס לסרעפת. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 243; [13] יסטרוב בספר המילים. וראה עוד בדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקס"ג. ואגב, בדיני טריפות הקשוריםלסרעפת, לא מצינו כל דיון בתלמוד וברמב"ם, אךמהגאונים והראשונים דנו בשאלות שונות הקשורותלטריפות הטרפש, כגון ניקב הטרפש - ראבי"ה חוליןעמ' סח, אור זרוע ח"א סי' תכח, תרומת הדשן סי' קסג, מרדכי חולין סי' תרכ וסי' תרלא, הג"א חולין פ"גסי' מט, טושו"ע יו"ד מא ח-ט, שו"ת מהרי"ט ח"ב חיו"דסי' ח, שו"ת צמח צדק חיו"ד סי' מא, שו"ת שואלומשיב מהדו"ת ח"ד סי' צט, ושם מהדו"ד ח"ג סי' קלח. וראה באריכות בדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקס"ו, ובאנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, אותד; חסר הטרפש מתולדה - דעת תורה יו"ד סי' מאסקכ"ט, מנחת יוסף, יו"ד שם, דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקנ"ח; נמצאו שני טרפשים - פרי חדש יו"ד סי' מא סקי"ג, פרמ"ג יו"ד סי' מא בשפ"ד סקי"ב; דרכיתשובה שם סקפ"ד. ולכאורה תמוה שהוסיפו הפוסקיםטריפות שלא מוזכרות בש"ס, ונימוקיהם הרפואייםהשונים לחלק מהתוספות הללו (ראה אנציקלופדיהתלמודית שם), אינם מובנים לפי ידיעותינוהרפואיות. וביחס לטרפש העוף - ראה מרדכי חוליןסי' תרלא; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקנ"ט. ובדיניניקור הסרעפת - ראה רמ"א יו"ד סד יב; תורתהניקור הירושלמי; סדר ניקור המעשי, עמ' פב. ובדיניאכילתה - ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, עמ' רצא; [14] בפסוקנו; ויקרא ג ד, ועוד; [15] משנה תמיד ד ג; [16] יומא פג א; חוליןלח ב; תרגומי אונקלוס ויונתן, ויקרא ג ד - ליותרת הכבד; [17] רש"י עה"ת ויקרא ג ד; רש"י ברכות מד בד"ה יותרת, ורש"י חולין לח ב ד"ה טרפשא; תוס' חולין לח ב ד"ה מחצר; רגמ"ה חולין לח ב ד"ה מחצר; יראים השלם סי' מז; ראבי"ה חולין עמ' סח; מלבי"םויקרא פ"ג אות קעב; הכתב והקבלה שמות כט יג; [18] רי"צ גיאת הל' יוהכ"פ, בשם רה"ג; ערוך ע' אצבע; ס' העיטור ח"ב, עשרת הדברות מ"ד עמ' ג, בשם רב האי גאון; מדרש הגדול, הובא בתו"ש שמותפכ"ט אות נג; הקדמת הרמב"ם לסדר קדשים, הובאגם בכס"מ מעשה הקרבנות א יח; רשב"ם עה"ת ויקראג ד; אברבנאל עה"ת שמות כט יג; [19] תרגום השבעים, ויקרא ג ד; יוסף בןמתתיהו, קדמוניות היהודים, ספר ג, פ"ט, 3; אוצרישראל, ע' כבד; [20] אנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כבד, עמ' 539;[21] קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 46;י.מ. לוינגר, קורות, ה:103, 1970; [22] ברכות סא א-ב; ויקרא רבה ד ד. וראה בכוזרי, מאמר ד, כה כבד כועס, מפני המרות הנולדות בו; [23] בכורות מה א. וראה ברש"י בכורות נה א ד"הזכרותא, שעיקר הדם הוי כבד. ועל כן יש צורך בצליית הכבד כדי להכשירו לאכילה - ראה להלןבפרטי דינים. וראה עוד גיטין סט א; [24] א"עשמות כג כה. על תיפקוד הכבד בעיכול המזון ראה ברמב"ם, פרקי משה, מאמר א; סמ"ג, הובא בס' יסודהעבודה, ח"ב פ"ד; שו"ת רשב"ש סי' שט; אברבנאלעה"ת ויקרא טו ב; [25] עד יפלח חץ כבדי (משלי ז כג); [26] משנה חולין ג א. וראהלהלן בפרטי הדינים; [27] זוהר ויקרא דרל"א - כבד מותא דרברבי. וראה בחולין מג א, שאצל איובנשפכה המרה שבכבד, והיה זה מעשה ניסים שהואנשאר בחיים; [28] תוספתא חולין ג ד. וראה להלןבפרטי הדינים. וראה לעיל בחלק ההיסטורי, שדברזה לא הובן על ידי רופאי העת העתיקה. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 241 ואילך; [29] גיטין סט א; [30] ראה עוד בט"ז יו"ד סי' מא סק"ב. וראה א. שטינברג, אסיא, שם, בעמ' 242; [31] ארקתא - סוג של טפילים, שזיהויים לא ברור; [32] אומצא, לפי פירוש הערוך ע' אמץ (ב). אמנם רש"י שבת קט בד"ה מאומצא, פירש בשר בגחלים, ונראה יותר פירושהערוך, שכן אמנם בשר נא הוא מקור להדבקהבתולעים; [33] גירי דרוביא, לפי פירוש רש"י שבתשם. ובערוך ע' גר (ט) פירש לולבי גפנים או זרעפשתן; [34] רש"י שבת קט ב ד"ה פותנק זיהה אותובשם פולא"ל. וראה בפיהמ"ש לרמב"ם משנה שבתיד ג, ובברטנורא שם. צמח זה הוא שערות שולמית  ממשפחת הרב-רגליים, שהואחסר פרחים ופירות, ומתרבה על ידי נבגים, גדלבארץ ישראל במקומות מוצלים, ובמיוחד בפתחימערות (י. פליקס, הצומח, החי, וכלי החקלאות במשנה, עמ' 76); [35] בערוך ע' תחל (ב) פירש שחליים לבנים, היינו צמח בר ממשפחת המצליבים, שגדל על פי רובבשדות ובצידי הדרכים, ובתוך שדות פשתן, או שהםתמרים שלא בשלו כל צרכן; [36] שבת קט ב. לפיהערוך ע' ארקתא (ג), לא מדובר בסוגיא זו בתולעיהכבד, אלא בצהבת חסימתית, וכל הטיפול המתוארמיועד למחלה זו. אכן, מבחינה רפואית נראה יותרכרש"י, שכן הגורמים המתוארים מתאימים למקורותהדבקה אפשריים לטפילים, וכן יש הגיון רפואי  בדרכי הטיפול, אם מדובר בהדבקה טפילית בדרכיהעיכול; [37] ברכות מדב; שם נז ב; [38] יומא פג א. וראה שם מחלוקתת"ק ורבי מתיא בן חרש; [39] רמב"ם, בפיהמ"שיומא שם; [40] המאירי שם. וראה עוד בכפותתמרים יומא שם; שו"ת יד הלוי חיו"ד סי' סב; שו"תשבט הלוי ח"ה סי' נה; [41] ראה ספר המנהגים, עמ' תקעד. ודבר זה קורה גם בימינו; [42] שבת שבתון, סי"ב סקי"א (עמ' סח); [43] חולין מב א; רמב"םשחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא א; [44] חולין נד א; רמב"ם וטושו"עשם. ובתוספתא חולין ג ד, הגירסא היא בכדילהעלות ארוכה; [45] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 244. וראהלהלן בדין נולדה חסרת כבד; [46] רשב"א, תורת הבית הארוך, דמ"ג ע"ב; [47] ראה תבואות שור, יו"ד סי' מא סק"א; פליתי שם; פרמ"ג שם בשפ"דסק"א; שו"ת ר' משולם איגרא חיו"ד סי' ו; שו"ת הרצבי חיו"ד סי' ל; [48] חולין מו א; רמב"ם וטושו"עשם; [49] רש"י חולין שם, ד"ה במקום; [50] ואגב, יש להעיר על דברי רש"י, שכתב שהכבד תלוי תחתהכליות, ובעצם המצב הוא הפוך, שהכליה הימניתמצויה מתחת לכבד. וכן מה שכתב 'כליות' בלשוןרבים הוא קשה, שהרי הכבד נמצא בסמיכות רקלכליה הימנית; [51] ראהבהג' רעק"א יו"ד סי' מא; חזו"א יו"ד סי' ד אות טו;[52] כךמספר הומרוס, שאודיסיאוס תיכנן את הריגתו של ציקלופס הענק עלידי דקירת חרב באותו חלק מגופו שהסרעפת אוחזתבכבד, וגלינוס שיבח השקפה זו מבחינה רפואית. ובגמ' סנהדרין מט א, הסבירו שאבנר הכה את עשאל בחומש (שמו"ב בכג), וכן יואב שהכה את אבנר בחומש (שמו"ב ג כז), שהוא מקום שמרה וכבד תלויים בו, ומשמע שנחשבלמקום קטלני במיוחד; [53] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 245; [54] טושו"עיו"ד מא א; ט"ז שם סק"א; ביאור הגר"א שם סק"ב;[55] או"ה כלל נא דין ח; תורת חטאת כלל פט דין ט; ש"ך יו"ד סי' מא סק"א. וראה עוד בשו"ת משאתבנימין סי' קג; שו"ת שבות יעקב ח"ג סי' נא. ובדין עוףבנידון - ראה בגליון מהרש"א יו"ד על הש"ך סי' מאסק"א; [56] רמב"ם שחיטה ח כא. וכן משמעמהרמ"א יו"ד מא ג. דין זה לא מופיע בגמ', וראהבכס"מ שם, אך מבחינה רפואית אין לכך הצדקה;[57] ראה לח"מ שם; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקי"ג. וראה בחזו"א יו"ד סי' ד אות טו; [58] חולין מו א, בעיות שנשארו בתיקו; רמב"ם וטושו"ע שם; [59]רשב"א תורת הבית, בית שני, סי' ששל; המאירי, חולין מו א; טושו"ע יו"ד מא ב. מבחינה רפואית היהמתאים יותר לקבוע שיעור משתנה לפי גודל הבהמה, כמו שנקבע ביחס לעוף, ולכאורה זה מתאים לגירסתהתוספתא חולין ג ד "כדי להעלות ארוכה", אלאשלהלכה נתת דבריך לשיעורין, ולכן נקבע שיעורקבוע. וראה בדעת תורה יו"ד שם סק"ז, שכתב להקלבבהמה בשיעור הכזית השלישי; [60] חולין מח א; רמב"ם שחיטה ו ט; טושו"ע יו"ד מא ד. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 247-246, בהסבר סוגיהתולעים המצויים בבקר ובצאן, ומשמעותםהרפואית. ובשו"ת חת"ס חיו"ד סי' מד כתב, שנהגוהיתר בדין תולעים בכבד מקדמת דנא, אף שבעלשמלה חדשה מחמיר קצת; [61] כס"מ שחיטה ו ט; [62]ראה דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקמ"א-מ"ד. וראהא. שטינברג, שם. וראה עוד בדיני תולעים בכבדבשו"ת מהרש"ם ח"ו סי' נט; שו"ת שו"מ מהדו"ק ח"בסי' מה; [63] חולין מו א; רמב"ם שחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא ה; [64] טושו"ע יו"ד מא ג, וברמ"אשם. ומקור הדין ברא"ש בשם בה"ג, ורשב"א בתורתהבית, שלמדו כן בדימוי למצב בריאה, וראה בש"ךשם סק"ג. וקצת קשה, שהרי אין מוסיפים עלהטריפות, ואין מדמים טריפה לטריפה; [65] רמ"איו"ד מא ג; [66] ש"ך שם סק"ד; ט"ז שם סק"ב. וראה שו"ת צפנת פענח סי' קסא סק"ג; [67] ראה א. שטינברג, אסיא, שם; [68] רמ"א שם, בשם רוקח; [69] ש"ך שם סק"ה; [70] א. שטינברג, אסיא, שם; [71] ראהדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקל"ג. ובחזו"א יו"ד סי' דאות טו כתב, שמצויות אבעבועות מלאות מוגלהבכבד, ונהגינן להכשיר, אף על גב שהן במקום מרה  ובמקום חיותא. ובשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' יח, כתב שצריך שישאר שיעור קטן בריא במקוםמרה ובמקום חיותא, ובעוף כמעט לא שכיח שיטריפובגלל בועות בכבד; [72] שו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' נח. וראה עוד בדרכיתשובה, סי' מא סקל"ח; שו"ת אמרי יושר ח"א סי' יג; [73] בכלבים, בגמלים ובחזירים ישנה חלוקהקבועה של הכבד לשתי אונות נפרדות. תוארו גםמצבים של הכפלת הכבד בכלב ובחזיר. אכן, לאנמצא בספרות הווטרינרית תיאור של מספר כבדיםבבעלי חיים הכשרים לאכילה - ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 248; [74] טושו"ע יו"ד מאי, על פי הרא"ש בשם בה"ג. וראה בשו"ת נובי"קחיו"ד סי' ה, שלדעתו הוא מחלוקת בין הרמב"םלרשב"א, אם הבהמה כשרה או טריפה. וראה בכסאדהרסנא על שו"ת בשמים ראש סי' סא; [75] תורת חטאת כלל פט דין יא; יש"ש חולין פ"גסי' יח; ש"ך יו"ד סי' מא סקט"ז; [76] ט"ז יו"ד שםסקי"א; [77] ראה חולין מח ב; רמב"ם וראב"ד, שחיטה ו ח-ט, ובנו"כ שם; טושו"ע יו"ד מא ו-ז, ובנו"כ שם; [78] ראה דרכי תשובה, יו"ד סי' מאסקל"ח; [79] ראה כסא דהרסנא על שו"ת בשמיםראש סי' סא; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סק"אוסקנ"ח. ומה שכתב בב"י יו"ד סי' מא, שאי אפשרלבעל חיים להיבראות חסר כבד, נראה שכוונתושלא יוכל לחיות במצב כזה; [80] חולין קט ב, וברש"י שם; [81] כף החיים סי' קנזסקכ"ח, על פי האר"י; ס' שמירת הגוף והנפש, סי' יב הע' ה, בשם ס' זכירה, וס' סגולות ישראל; [82]פרמ"ג או"ח סי' קי בשפ"ד סקי"ג; שו"ת יביעאומר ח"ב חיו"ד סי' ח; ס' שמירת הגוף והנפש סי' יב הע' ו, בשם ס' מאסף לכל המחנות. ובשו"תמשנה הלכות ח"ג סי' סב, כתב שקפידא זו צ"ע, דמעולם לא ראינו נזהרים בזה, ואדרבא תלמידיהבעש"ט הקדוש ז"ל נוהגים דווקא לאכול כבדבשבת; [83] ראבי"ה חולין סי' אלף צח-צט; רמב"ם מאכלות אסורות ז ה; רמב"ן עה"ת ויקרא גט. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, הע' 38, שהוכיחו מברכות מד ב, שיותרת הכבד טובה לריפוי החולה; [84] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא; רא"ש שם סי' כז; או"ה כלל ח דין י; תורת חטאת,כלל כד דין י; שו"ת מהרש"ל סי' פד; ש"ך יו"ד סי' עג סקי"ט. וראה בפרמ"ג שם שפ"ד סקי"ד; [85] רמב"ם מאכלות אסורים ו ד; רשב"א ור"ן חוליןקט ב; ביאור הגר"א יו"ד סי' עג סק"א. וראה בתוס' שם ד"ה דם דאורייתא, וברא"ש שם סי' כז; [86] תוס' חולין קיא א ד"ה וחיתוכיה; רא"ש שם סי' כז; שו"ת שער אפרים סי' פח; [87] רמ"א יו"ד עג א; [88] חוליןקי ב; רמב"ם מאכלות אסורות ו ז-ח; טושו"ע יו"דעג א. ובדין צליית כבד במכשירי צלייה חשמליים מסוגים שונים, כגון שהאש למעלה, אושהשפוד מסתובב וכיוצ"ב - ראה בשו"ת ציץאליעזר חי"א סי' נג. ובעניין צליית הרבה כבדיםבבת אחת - ראה מועדים וזמנים ח"ג סי' רלו; שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' יז; [89] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא; [90] ראה הגהותמיימוניות מאכלות אסורות ו ז, אות ב; רמ"א יו"דעג א; פרי חדש יו"ד עג א; ביאור הגר"א שם סק"א; [91] ראה ט"ז שם סק"א; ש"ך שם סק"ט; [92]ראה ט"ז יו"ד סי' עג סק"ז, וש"ך שם סקט"ז, בטעם הדבר; [93] רמ"א יו"ד עג ה. וראה בתוס' ביצה יא א ד"ה ושוין, ובתוס' חולין יד א ד"הונסבין, כעין זה בבשר סתם לצלי. דין חליטת כבד - ראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חליטה, עמ' תקלז; [94] ראה בס' מזון כשר מןהחי, עמ' 404, בשם תורת הניקור הירושלמי; [95]במנ"ח מ' קלח כתב, שלאו דווקא הנאכלות, שהרי אף בחטאות הפנימיות הדין כן; [96]רמב"ם מעשה הקרבנות א יח; [97] ראה אנציקלופדיהתלמודית כרך י, ע' הקטרה (א), עמ' תנה-תנו; [98]בקרבן שלמים, בין מן הבקר, או מן הצאן, או עז (ויקרא ג ד,י,טו); בקרבן חטאת (ויקרא דט); בקרבן אשם (ויקרא ז ד). וראה לעיל בהגדרת חלק זה, אם הוא הסרעפת, או האונההמזונבת של הכבד עצמו; [99] ספרא ויקרא ג ד; תוספתא חולין פ"ט; רמב"ם שם. וראה ראב"ד עלתו"כ שם; מלב"ים, ויקרא, שם; [100] פנים יפות, ויקרא שם; [101] תורת כהנים צו פט"ז; רמב"םמעשה הקרבנות ט ח. וראה עוד בראב"ד ובהג' הגר"א על תו"כ שם; רמב"ן עה"ת ויקרא ט יט; [102]ראה תיאורה המפורט באנציקלופדיהתלמודית, כרך י, ע' הפשט ונתוח, עמ' של ואילך; [103]משנה תמיד ד ג; רמב"ם מעשה הקרבנות ו ז; [104]המפרש תמיד שם; הראב"ד שם, בפי' ב; תפא"י שם; [105] רמב"ם שם; [106] משנהתמיד שם; רמב"ם שם; [107]חולין קיז א; [108] בכורות נה א, וברש"י שם; רמב"ם טומאת מת ג יד; [109] ב"ב פג ב; רמב"ם מכירה כז ט; טושו"ע חו"מ רכ יד; [110] רשב"ם שם; מ"מ שם; טושו"ע שם. וראה תוס' שם ד"ה מכר, שהקנה הוא הריאה עם הלב; [111] מאירי ב"ב שם; [112] השיטות מתייחסות להשתל לב, אך הוא-הדין ביחס לכבד: שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה; שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"הופ"ו, ושם חי"ז סי' סו פ"א ופ"ב. וכתב שם, שאם המשתילוהתורם הם גויים יש מקום להתיר, היות ואצלםהדבר נחשב כמותר; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"בסי' קעד, וחחו"מ ח"ב סי' עב. וראה שם, שעיקרנימוקו לאסור על המושתל הוא, מפני שרובהמושתלים מתו. דבר זה היה נכון בעת כתיבתתשובותיו, ומשמע שאילולי זה היה מותר לפחותמצד המושתל. וראה מכתבו של הרב מ. טנדלר, הובא בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 187, הערה 2, שבשנותיו האחרונות התיר הגר"מ פיינשטיין זצ"להשתלת לב ביהודי בארה"ב; שו"ת מנחת יצחק, ח"ה סי' ז-ח, אסר השתלתלב הן מצד התורם והן מצד הנתרם; שבט מיהודה, שערחמישי, שסז-שעד. אך עיקר נימוקו משמע, שנטייתולאסור היא לפי מצב ההשתלה בזמנו, שרובם הגדולמתו; [113] מועצת הרבנות הראשית, ביום אמרחשון תשמ"ז, התירה השתלת לב, בהעדפהמנפגעי תאונה (שמצב זה מוסיף סניף להיתר מדיןטריפה, אשר יש הסוברים שאין סברת מאי חזיתביחס אליו, שכן אכן דמו סומק פחות, כי אין חייביםעל הריגתו, וראה מאמרו של הרב ד"ר מ. הלפרין, אסיא, ה, תשמ"ו, עמ' 79-55), בתנאים מיוחדים. ההחלטה של הרבנות הראשית במלואה פורסמהבתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 192-187; אסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 81-70, וראה הערות העורךשם; הרב ש. ישראלי, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 41-32, ובאסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 104-95, ובשו"ת חוות בנימין ח"א סי' יט מתירהשתלת לב. נימוקו: מצד המושתל ההצלחההיום טובה, מצד התורם הוא מקבל להלכה אתהגדרת המוות המוחי; הרב י. גרשוני, שבילין, לא-לב, עמ' נט-סה; הרב מ.ד. טנדלר, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 213 ואילך. וראה: א. שטינברג, אורהמזרח, חוב' קכח, תשמ"ח עמ' 48; הנ"ל, אסיא, חוב' מד, ניסן תשמ"ח, עמ' 56.