קיצוב זמן במכשירי הנשמה לפני חיבורם לחולה הנוטה למות – שו"ת

הרב יהושע י' נויבירט

הרב אביגדר נבנצל

הרב מרדכי הלפרין                                                                          

קיצוב זמן במכשירי הנשמה – שו"ת

בס"ד, כ"ד בחשון תשס"ב

 

לכבוד מו"ר

הגאון הר"ר יהושע נויבירט שליט"א

הגאון הר"ר אביגדר נבנצל שליט"א

 

שלום רב,

א.  חולה במחלת טרשת צד חוט השדרה – ALS(Amyotropic Lateral Sclerosis) סובל ממחלה ניוונית מתקדמת של השרירים. המחלה גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העיניים. במצב מתקדם של המחלה החולה איננו יכול להזיז שום אבר מגופו ואף איננו יכול לנשום בעצמו, והוא מת מחנק אלא אם כן חובר למכונת הנשמה. בגלל רגישות יתר של השרירים והעצמות, כל תזוזה או דקירה גורמת לו לכאבים קשים, בשעה שפרט להזזת גלגלי העיניים הוא איננו יכול להזיז אבר.

ב.  "לאור הסבל הרב והבלתי מתואר של חולה כזה", פסק הגרש"ז אויערבאך זצ"ל שמותר שלא לחברו למכונת הנשמה. (נשמת אברהם, כרך רביעי, חלק יו"ד, סי' שלט, ס"ק ב[1]; הובא גם באסיא נט-ס, עמ' 58-60). והרב יוסף אפרתי שליט"א כתב על מקרה כזה בשם הגרי"ש אלישיב שליט"א: "מותר לחולה שאי אפשר לרפאתו אלא אך ורק להאריך תוחלת חייו בחיי שעה והדבר כרוך ביסורים לוותר על הטיפול." (נשמת אברהם, שם). ויעויין בקריינא דאיגרתא[2] שהגרי"י קנייבסקי, הסטיפלער זצ"ל, נטה להשוות דין נוטה למות סובל לדין הגוסס, (אף שאיננו גוסס עדיין), שלכאורה ראוי להימנע מלהאריך חיי יסורים "כל שאינו אלא לחיי שעה ואין בו הצלה ממש", עיי"ש.

ג.  לאחרונה פנו שני חולים במחלה זו לבתי המשפט. מחלתם נמצאת כרגע בשלב די מתקדם של המחלה, כאשר תוך זמן קצר הם יזדקקו למכשיר הנשמה כדי להמשיך לחיות. כרגע הם עדיין רוצים לחיות למרות הסבל הקשה. אך הם חוששים מלהתחבר למכשיר הנשמה, שמא גם בשעה שסבלם יחמיר והם יגיעו למצב בו יעדיפו שלא לקבל את הטיפול של מכשיר ההנשמה, בכל זאת יאלצו להישאר צמודים למכונה ללא אפשרות ניתוק.

חולים אלו פנו לבית המשפט בבקשה לקבוע לפני חיבורם למכשיר ההנשמה, שכאשר סבלם יגבר, יהיה מותר לנתק אותם, לבקשתם, ממכשיר ההנשמה.

על פי המצב המשפטי הקיים [שנת תשס"ב], קיימת סבירות גבוהה שבית המשפט יאשר את בקשתם. אמנם אם יתאפשר לחברם חיבור זמני למכונת ההנשמה שאיננו מצריך ניתוק, יש להניח שבית המשפט יעדיף פתרון כזה על ניתוק בידיים.

ד.   שתי שאלות.

האחתהאם ניתוק ממכשיר הנשמה נחשב כהסרת מונע או כהריגה בידיים?

השניההאם מותר במקרים כאלה לחבר את החולה למכשיר הנשמה עם טיימר (הדומה, מבחינה טכנולוגית, לשעון שבת ארוך טווח) בצורה כזו שכבר לפני חיבור החולה למכשיר ההנשמה, מצבו של המכשיר יהיה כזה שהוא אמור להפסיק לפעול בתאריך מסויים. כשהמכשיר יפסיק לפעול, מצבו של החולה יהיה שוב כפי שהיה לפני החיבור הזמני, וניתן יהיה לדון אם לחברו למכשיר או להימנע מהחיבור החוזר.

ה. האם ניתוק ממכשיר הנשמה נחשב כהסרת מונע או כהריגה בידיים?

כאשר חולה איננו מסוגל לנשום בכוחות עצמו ניתן להנשים אותו באופן ידני, דהיינו: על ידי הנשמה מלאכותית מפה לפה, או על ידי לחיצה ידנית קצובה על מפוח שמחדיר אויר לצינור המוחדר לריאותיו.

לכאורה ברור שהמשך ההנשמה הידנית מוגדר כמניעת יציאת נשמה, ולכן, אם מצבו של החולה יוגדר כגוסס – יהיה מותר להפסיק את ההנשמה המונעת יציאת נשמה, וכמבואר בספר חסידים[3], בשלטי גיבורים[4] וברמ"א[5].

מכונת הנשמה מבצעת את אותה פעילות באופן אוטומטי, שאיננו מצריך פעולות נוספות של אדם. ולכן ניתן להסתכל עליה בשני אופנים. מצד אחד ניתן לומר שלמרות שהמכונה איננה נזקקת לפעולת אדם, אע"פ כן אין הבדל בין אדם המנשים ביד לבין המכונה המבצעת את אותה פעולה, ואם כן גם הפסקת פעילות המכונה תחשב כהסרת המונע. כצד זה כתבו הגרש"ז אויערבאך זצ"ל[6], הגרח"ד הלוי[7] זצ"ל, ואחרים[8].

מאידך, הגרמ"פ פיינשטיין זצ"ל כתב[9] שניתוק ממכונת הנשמה מהוה הריגה, וז"ל:

׳כל זמן שהמכונה עובדת עבודתה אסור ליטול מפיו דשמא הוא חי ויהרגוהו בזה, אבל כשפסקה מלעבוד שנחסר העקסינזען שהיה שם לא יחזירו לפיו עוד הפעם עד עבור זמן קצר כרבע שעה, שאם אינו חי כבר יפסיק  מלנשום וידעו שהוא מת, ואם יחיה היינו שיראו שהוא נושם גם בלא המכונה אך בקושי ובהפסקים, יחזירו המכונה עוד הפעם לפיו מיד וכה יעשו הרבה פעמים עד שיוטב מצבו או שיראו שאינו נושם בעצמו כלל שהוא מת." 

בירושלים שמעתי שזו גם דעתו של הגרי"ש אלישיב שליט"א.

ו.   האם מותר במקרים כאלה לחבר את החולה למכשיר הנשמה עם טיימר?

גם אם הפסקת פעולה של מכשיר הנשמה נחשבת כהריגה בידיים ולא כהסרת מונע, הדברים אמורים כשהמכונה ממשיכה לעבוד בלא צורך בפעולת אדם. אך אם הופסקה פעולתה בהיתר, כגון "כשפסקה מלעבוד שנחסר העקסינזען שהיה שם", כתב הגרמ"פ שם שאין חובה לחדש את פעילותה ללא תנאי, אלא יש לשקול את המצב כשאלה של חיבור מחדש ולא כשאלה של ניתוק. קל וחומר אם חוברה המכונה מראש לזמן קצוב, ברגע שפסקה המכונה, יש לדון בהפעלתה מחדש לפי הכללים הנוגעים לחיבור ראשוני של חולה למכונה. לכן, אם מדובר בחולה סופני סובל אשר אין חובה לחברו למכונת הנשמה, לא תהיה חובה לחדש את הפעלת המכונה. הדבר דומה לשעון גז המותר ביום טוב, שלפני ההדלקה כבר קצב שעון הגז את זמן ההדלקה, ולכן אין בהפעלתו לא כיבוי ולא גרם כיבוי, כמו שבהפחתת שמן מן הנר לפני הדלקתו ביום טוב אין לא כיבוי ולא גרם כיבוי. וכבר כתב בציץ אליעזר חי"ג סי' פט, שבחיבור מכונת הנשמה לטיימר מכוון מראש, אין חשש איסור כלל. (מדובר בטיימר מקצועי עם התראה מוקדמת למניעת תקלה ח"ו.)

ז.   הבעיה המעשית

למרות האמור יש לדון בשאלה הבאה: לצורך חיבור למכונת הנשמה, מוכנס צינור פלסטי לתוך קנה הנשימה דרך פיו של החולה. דרך הצינור הזה מוחדר האוויר מהמכונה לריאות החולה. עם הפסקת פעילות המכונה, אם לא יוּצא מייד הצינור מגרונו של החולה, יישאר מצב שבו קוטר החלל הפנימי של הצינור הוא יותר קטן מאשר הקוטר הטבעי של קנה הנשימה. משמעות הדבר היא שיתכן כי נשימה עם צינור בקנה דורשת יותר מאמץ מנשימה עם קנה חופשי. ואם עובדה זו נכונה, יצא שיכולת הנשימה העצמית לאחר הניתוק היא פחותה מיכולת הנשימה העצמית שהיתה לפני החיבור. לאור זאת אודה מאד לכת"ר אם יענה לי – בהקדם האפשרי –  על השאלות הבאות:

1. אם זה אכן המצב, האם בכל זאת מותר לחבר מראש את החולה למכונת הנשמה עם זמן קצוב?

2.  אם חולה ALS הרשאי לסרב להתחבר למכונה, אומר שהוא מוכן להתחבר רק אם זמנה יהיה קצוב, האם בכה"ג מותר לחברו לזמן קצוב כדי להאריך את חייו בהסכמתו, במקום שימנע מלהתחבר בכלל, וימות קודם?

3.  מתן הוראה לצוות הרפואי להוציא את הצינור מגרונו של החולה מייד עם הפסקת הפעולה של המכונה על ידי הטיימר, האם היא פותרת את הבעייה?

4.  האם יש חובה להתנות חיבור למכונת הנשמה לזמן קצוב, במתן הוראה לצוות הרפואי להוציא את הצינור מגרונו של החולה מייד עם הפסקת הפעולה?

 

בהוקרה רבה

תלמידו

מרדכי הלפרין

 

תשובת הרב יהושע י' נויבירט[10]

 

 

ו כסלו תשסב

לידי ד"ר מרדכי הלפרין שליט"א

אחדשה"ט ושמעכ"ת

בדרך הגיעני מכתבו, ורצוני לענות מיד, כפי בקשת מעכ"ת שאלת חכם חצי תשובה.

ביו"ט מותר להוסיף שמן למנורה, גם אם ידוע שכעבור זמן הנר יכבה, וכן שעון-שבת מותר לשנות את מחוגיו להאריך את זמן ההפעלה (וזה מותר אף אם כרגע החשמל דולק).

ע"פ זה, כל שמוסיף אויר מבלי לעשות פעולת ההפסקה – תבוא עליו ברכה, ולכאורה גם אין צורך להתנות להוציא את הצינורית מן הפה, עכ"פ כתנאי לחיבורה לגוף האדם.

 

בבה"ת [?]בכבוד רב

ולהתראות באה"ק

 

יהושע י. נויבירט

 

נ.ב. קראתי כאן על הכנס בשבוע הבא, ובהצלחה, ושלא תצא תקלה מתחת ידכם,


תשובת הרב אביגדר נבנצל[11]

 

התשובות הן כדלקמן:

לשאלה 2: התשובה היא "כן".

ללא תלות באפשרות הנזכרת בשאלה 3. כלומר: גם אם התשובה לשאלה 3 היא "לא" כי אי אפשר לסמוך על הצוות, או אם ההוצאה של הטובוס מזיקה רפואית מצדדים אחרים[12].

לשאלה 3: "אם אפשר לסמוך על הצוות – התשובה היא: כן".

לשאלה 4: "במידה והתשובה לשאלה 3 היא כן – אז התשובה לשאלה 4 גם היא כן".

ואז גם התשובה לשאלה 1 תהיה כן."

 

 

 

 

 

 



1.    במהדורה החדשה של הנשמת אברהם הובאו הדברים בחלק יו"ד, סי' שלט, ס"ק (ד) א 5.

2.    קריינא דאיגרתא מכתב קצ. הובא במאמרו של פרופ' אברהם שטינברג, אסיא עא-עב      עמ' 27.

3.    ספר חסידים סי' תשכג (סי' שטו במהדורת וויסטינעצקי).

4.    ש"ג על הריף, מו"ק, טז, ב.

5.    יו"ד, שלט, א.

6.    אסיא נג-נד, עמ' 26; ספר אסיא ז, עמ' 148ב, שם התיר לנתק מי שהוגדר על ידו כ"ספק מת ספק גוסס" ממכונת הנשמה "ומכיון שאת המכשיר רק שמו הרופאים, יש לראותו כאילו הוא רק מאריך את סוף הגסיסה ומעכב את הנשמה לצאת מן הגוף, ולכן מותר להסירו". למיטב ידיעתי הגרשז"א מעולם לא התיר לנתק חולה אחר ממכשיר הנשמה.

7.    עשה לך רב, חלק ה, סי' ל. הגרחד"ה התיר לנתק חולה הנוטה למות ממכונת הנשמה, בחולה הנוטה למות במצבים בהם הותרה הסרת המונע.

8.    ציץ אליעזר חלק י"ג סי' פט; הרב ברוך י"י רבינוביץ, ספר אסיא א עמ' 197-198; הרב פנחס ברוך טולידאנו, ברקאי כרך ד,עמ' 42-59. [וראה שו"ת משנה הלכות לרב מנשה הקטן, ברוקלין ניו יורק, חלק שביעי, סימן רפז].

[9].    שו"ת אגרות משה חלק יו"ד ג סימן קלב.

[10].  תשובת הרב נויבירט הגיעה מחו"ל בפקס, ביום שני ו' כסלו תשס"ג (11 בנובמבר 02).

 

11.  המכתב נשלח לרב נבנצל ביום חמישי כ"ה חשון תשס"ב (31.10.02) בצהרים, בדואר מהיר.

באותו ערב התקשר הגר"א נבנצל והכתיב לבני ביתי את התשובות.

כעבור יומיים, במוצ"ש חיי שרה, התקשרתי אל הרב נבנצל טלפונית לאשר את תשובותיו ולקבל הבהרות.

12.  הבהרה זו נמסרה לי ע"י הגר"א נבנצל.

מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי

ד"ר מרדכי הלפרין

 

מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי

ראשי פרקים:

א.   החוק

ב.   מבוא אתי

פרק א: החוק

חוק החולה הנוטה למות התשס"ו-2005 התקבל בכנסת ביום ה' כסלו תשס"ו. החוק נוסח על פי ההסכמות בועדת שטינברג[1] והוכן לקריאה שניה ושלישית בועדה משותפת לועדת חוקה וועדת עו"ר ובריאות בכנסת, בראשיתו של ח"כ שאול יהלום. הבסיס ההלכתי להצעת החוק הובהר באריכות ע"י פרופ' אברהם שטינברג[2].

החוק בסעיף 21 מבדיל בין מניעת התחלת טיפול כמו גם אי חידוש טיפול רפואי מחזורי שמותרים בתנאים המוגדרים בחוק, לבין הפסקת טיפול רפואי רציף (כמו הנשמה מלאכותית) שאסור בכל אופן.

21.    אין בהוראות חוק זה כדילהתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהואבעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלאבמכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואימחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.

בסעיף ההגדרות – סעיף 3 לחוק הוגדר טיפול רפואי מחזורי:

"טיפול רפואי מחזורי" – כל אחד מאלה –

(1) טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;

(2) טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות;

טיפול רפואי רציף הוגדר שם:

"טיפול רפואי רציף" – טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול רפואי מחזורי כאמור בפיסקה 2 להגדרה טיפול רפואי מחזורי;

הרעיון המיוחד של הפיכת טיפול רפואי רציף לטיפול רפואי מחזורי מוטבע, איפוא, בתוך החוק עצמו.

רעיון טוב כשלעצמו אין בו די בלא הקפדה על פרטים מעשיים רלוונטיים. לכן לפני פיתוח מערכת הבקרה הייחודית הזו נדון הדבר ונפסק על ידי שניים מגדולי הפוסקים בדורנו וכן נדון בוועדה מקצועית אתית שקבעה את הספציפיקציות הנדרשות ממערכת הבקרה הייחודית.

המבוא האתי המובא כאן מתאר את השיקולים האחרונים, והשאלה עם תשובות הפוסקים (להלן עמ' 99-104) מציגה את העקרונות ההלכתיים הקשורים להפעלת מערכת ייחודית זו.

פרק ב: מערכת בקרה להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי

 –  מבוא אתי לניסוי קליני

א. הרקע להקמת הועדה להפיכת הנשמה לטיפול רפואי בדיד

הבעיה: גבולות הטיפול ב"חולים סופניים" הנוטים למות יוצרים דילמה מוסרית קשה בעלת השלכות רפואיות, חברתיות, דתיות.

שבועת הרופאים של היפוקרטס שוללת באופן מוחלט "רצח מתוך רחמים" וכוללת את ההתחייבות "לעולם לא להיענות לבקשה לספק סם ממית, או להעלות רעיון בכיוון כזה"

במאה העשרים הגרמנים היו הראשונים לבצע המתות חסד אקטיביות של אלפי מפגרים ונכים, כשבמסגרתן הופעל לראשונה גז ממית.

בסוף המאה העשרים מערכת הרפואה ההולנדית פתרה את בעיית הסבל של חולים חשוכי מרפא, כמו גם את העול הרפואי והכלכלי של הטיפול בהם, על ידי המתת חסד אקטיבית של אלפי חולים.

מצד שני, טכנולוגיה רפואית מודרנית מאפשרת הארכת חיי סבל של חולים הנוטים למות, הרבה מעבר לתהליך הטבעי של דעיכת החיים.

החלטות על שימוש או אי שימוש בטכנולוגיות מאריכות חיים, מתקבלות באופן לא מוסדר, ולעיתים תוך לחץ קשה בשעות לילה מאוחרות של רופאים תורניים. פסקי דין של בתי משפט בישראל על שימוש או אי שימוש בטכנולוגיות מאריכות חיים אינם אחידים, וניתן להבחין בהבדלים מהותיים בין פסיקת בית המשפט העליון בפסק דין "שפר" לבין חלק מפסיקות בתי המשפט המחוזיים.

לפני שנושא החולה הנוטה למות הוסדר בצורה נורמטיבית – מינה שר הבריאות את פרופ' אברהם שטינברג, לעמוד בראש ועדה ממשלתית-ציבורית שנדרשה לגבש הצעת חוק בנושא החולה הנוטה למות. 59 חברי הועדה הציבורית פעלו קרוב לשנתיים בארבע ועדות משנה: ועדה רפואית-מדעית; ועדה פילוסופית-ערכית; ועדה משפטית; וועדה הלכתית. כל חברי הועדה הם אנשי מקצוע מהשורה הראשונה בתחומם, מייצגים באופן הולם את כל תחומי העיסוק וקשת הדעות הרלוונטיות בישראל ואף אחד מהם איננו מינוי פוליטי או תקשורתי.

במהלך עבודת הוועדה התקיים נוהל דיונים מסודר ומבוקר, התקיימו ויכוחים, והובעו דעות בצורה חופשית ומלאה. הדיון התקיים תוך כבוד הדדי מלא, למרות חילוקי דעות וויכוחים נוקבים על עקרונות ופרטים ביצועיים. נעשה ניסיון רציני וכן להגיע לקונסנזוס רחב ככל האפשר, למרות השקפות עולם בסיסיות שונות.

רוב מוחלט של סעיפי החוק המוצע התקבלו פה אחד על ידי כל חברי הועדה. לסעיפים בודדים בלבד הוגשו הסתייגויות על ידי חברים בודדים, חלקם העדיפו המלצות אוסרניות יותר של אותם סעיפים, ואחרים העדיפו המלצות מתירניות יותר, כשהרוב המוחלט תמך בשביל הזהב. בין היתר, הוסכמו ארבעת העקרונות הבאים על דעת כל חברי הועדה:

1.איסור מוחלט על המתה אקטיבית.

2.   היתר להימנע מטיפול רפואי מעכב מוות כשמתקיימים שלשה תנאים יסודיים: א) החולה נוטה למות. ב) החולה סובל מאד. ג) החולה לא רוצה לעכב את מותו. היתר זה כולל גם הימנעות מחיבור למכונת הנשמה, בהתקיים התנאים הנ"ל.

3.   אי חידוש טיפול שנפסק יכול להיות מוגדר כהימנעות מטיפול.

4.   תהיה חובת קיום נוהל דיונים שקוף ומסודר בהשתתפות החולה או נציגיו.

כמו כן החליטה הועדה בדעת רוב כי

1.    אין להרעיב או לייבש חולה למוות, גם כאשר מותר להימנע מטיפול רפואי דוחה מוות.

2.    אין לנתק חולה מקוצב לב או ממכונת הנשמה, אך ניתן לחבר חולה חיבור זמני למכונת הנשמה, אשר יפסק אוטומטית במועד שנקבע מראש, לפני חיבור החולה למכונת ההנשמה. לאחר הפסקה כזו מותר יהיה להימנע מחיבור מחדש, בהתקיים התנאים המתירים להימנע מהפעלת טיפול נשימתי.

ב. מסקנות הועדה להפיכת הנשמה לטיפול רפואי בדיד

בעקבות קבלת דו"ח ועדת שטינברג על ידי שר הבריאות, מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדת מומחים מולטי דיציפלינרית בראשותי, והטיל עליה לבדוק את ההיבטים המעשיים והרפואיים, ולהמליץ על דרכי יישום הפתרון שיאפשר הפיכת תהליך הנשמה מתהליך רציף לתהליך בדיד. לאור זאת הוגדרה מטרת הועדה: בדיקת היתכנות של הוספת מערכת טיימר למנשֵמים, אשר מצד אחד תאפשר חיבור למנשֵם לזמן קצוב מראש, ומצד שני לא תסכן מטופלים האמורים להמשיך לקבל טיפול, ולא תהווה גורם בקירוב מותו של המטופל הנוטה למות.

הועדה החליטה על קידום פרוייקט הפיכת ההנשמה לטיפול רפואי בדיד בשלבים, כשבשלב הראשון תורכב מערכת בקרה המיועדת לחולי ALS בלבד, חולים אשר מתנים את עצם הסכמתם להתחבר למנשֵם בכך שיוכלו להתנתק ממנו בעתיד.

         לאחר דיון מפורט, סוכמו, בין היתר, הנושאים הבאים כדלהלן:

1.    תמיכת לחץ;

2.    התראות ואזעקות;

3.    ברירות המחדל של הטיפול הרפואי הבדיד במערכת הבקרה;

4.    מניעת טעויות ואבטחה;

5.    ליווי של רפואה פלייטיבית;

6.    אישור פסיכיאטר להחלטות שמשמעותן מות החולה;

7.    חובת תיעוד ההחלטות.

1.   תמיכת לחץ: בגמר הזמן שנקצב מראש, כלומר בעת הפסקת הפעולה של המנשם, על המערכת לעבור ממצב של הנשמה מלאה למצב של תמיכת לחץ של 5-8 ס"מ מים בכדי לבטל את האפקט המכני של הגדלת התנגודת לנשימה עקב הצרת דרכי האוויר על ידי הצינורות של המנשֵם, מצב בו עצם החיבור למנשֵם מהווה גורם בקירוב מותו של המטופל הנוטה למות. מובן שהנשמת האפניאה צריכה להתבטל במצב זה.

2.   התראות ואזעקות: יהיו ארבעה מועדים להתראות ואזעקות.

א. שבוע או שבועיים לפני מועד הניתוק, כדי לאפשר דיון רפואי מסודר לברירת המשך הטיפול;

ב.   24 שעות לפני מועד הניתוק, כדי לאפשר דיון דחוף אם לא התקיים הדיון המסודר;

ג.   שעתיים לפני מועד הניתוק, כדי לאפשר מניעה דחופה של הניתוק;

ד.   הזעקה בזמן הניתוק, אשר ניתנת להפסקה לאחר שהצוות הרפואי בדק שאושרה אי-התערבות בקיצוב הזמן של המנשם.

3.   ברירות המחדל של הטיפול הרפואי הבדיד במערכת הבקרה:

א.  קיצוב הזמן הראשוני בעת החיבור למנשם: כדי לוודא הסתגלות החולה למנשם לפני קבלת החלטה על אי-המשך, החיבור הראשוני יהיה לתקופה ממושכת יחסית. לדעת חברי הועדה משך זמן זה צריך להיות בין חודש אחד לשלשה חדשים, כשהזמן המדוייק בטווח זה ייקבע.

ב.  קיצוב זמן נוסף לקראת סיום מועד הקיצוב הראשוני: בעת החלטה על ביטול הפסקת המנשם והארכת משך פעילותו על ידי קציבת זמן חדשה, מערכת הבקרה תאפשר 3 אופציות. 1) הארכה נוספת שווה למשך הקיצוב הראשוני; 2) הארכה ממושכת לחצי שנה; 3) הארכה קצרה לשבוע ימים.

4.   מניעת טעויות ואבטחה

א.  לפני אישור הפעלת הקיצוב, או הוספת קיצוב זמן חדש, המפעיל יידָרש לאשר את בחירתו ולענות לשאלת המערכת שתופיע על המסך: "אתה בחרת באפשרות X. האם זו כוונתך?" (כן/לא).

ב.   ושוב: "האם אתה מאשר סופית את בחירתך ב-X ?"  (כן/לא).

ג.   נדונו, בין היתר, המעלות והיתרונות של דרישת קוד סמכות להפעלת מערכת הבקרה (למעט, הארכת חירום סמוך למועד הפסקת פעילות המנשם).

5.   ליווי של רפואה פלייטיבית: לכל אורך הדרך ינתן ליווי של רפואה פלייטיבית למניעת סבל.

6.   אישור פסיכיאטר להחלטות שמשמעותן מות החולה חיוני למניעת מצב של העדר הסכמה מדעת תקפה להחלטה לא-הפיכה שמשמעותה אי הארכת החיים.

7.   חובת תיעוד ההחלטות: כל החלטה על אי-הארכה או על הארכה של הזמן הנקצב במערכת הבקרה, תתועד באופן מלא לפני מועד הביצוע, פרט להארכת חירום של פעולת המנשם אשר תוכל להיות מתועדת גם אחרי מעשה.

ג. מטרת הניסוי הקליני

לאחר תקופת הרצה טכנית על מנשמים לא מאויישים של מערכת בקרה הפועלת לפי העקרונות הרשומים מעלה, ולאחר הצגת תוצאות הניסוי הטכני, מטרת הניסוי הקליני לוודא את יעילות ואמינות מערכת הבקרה כשהיא מופעלת על מנשמים מאויישים, ולהביא לאישור מערכת הבקרה כאמ"ר חדש.

בניסוי זה, איוש המנשמים עם מערכות הבקרה הללו מוגבל אך ורק לחולי ALS, אשר הגיעו לשלב בו קיימת אינדיקציה רפואית לחיבור כזה, וכאשר הם מתנים את עצם הסכמתם להתחבר למנשֵם בכך שיוכלו להתנתק ממנו בעתיד. ברור שחולים לא יחוברו למנשם רק לשם הניסוי בטרם הגיעם לשלב בו קיימת אינדיקציה רפואית לחיבורם למנשם.

החולים המשתתפים בניסוי אמורים לתת מראש הסכמה מדעת תקפה, תוך ידיעה ברורה ששום זכות שלהם לא תפגע במידה ויעדיפו שלא להשתתף בניסוי.

במילים אחרות, גם בעצם ביצוע הניסוי, מתקיים תהליך מאריך חיים של חולי ALS, אשר ללא ביצוע הניסוי, יתכן מאד שהיו בוחרים באי הארכת חייהם.

ד. לסיכום

בתנאים אלה, לאחר ביצוע הרצה וניסוי טכני לא מאוייש והצגת תוצאות הניסוי הטכני, אינני רואה בעיה אתית בביצוע הניסוי הקליני עם חולים בעלי אפיון כנ"ל, על פי הכללים הנ"ל, ותוך כדי מעקב רפואי הולם כמקובל.

 

ד"ר מרדכי הלפרין

הממונה על האתיקה הרפואית

ויו"ר הועדה להפיכת הנשמה לטיפול רפואי בדיד

 

 



1.    ראה א' שטינברג, דו"ח הועדה הציבורית לעניני החולה הנוטה למות, אסיא סט-ע, 5-23 (תשס"ב); הצעת חוק החולה הנוטה למות, אסיא שם, 29-54. וראה להלן עמ' 99-104.

2.    א' שטינברג, הבסיס ההלכתי להצעת חוק החולה הנוטה למות, אסיא עא-עב 25-39 (תשס"ג).

פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (אנגלית)

New York State

Department of Health

 

Circumcision Protocol Regarding the Prevention of Neonatal Herpes Transmission

I.    Since congregants may have heard about the issue pertaining to metzizah b'peh and circumcision, Rabbis should actively inform members of their congregations about this issue on an ongoing basis. The following information will need to be provided.

1.     Herpes Simplex Virus (HSV) is known to cause rare, but very severe infections in newborns.

2.     HSV is also known to spread to newborns during delivery by actively infected mothers.

3.     Any pregnant women with a history of, or signs or symptoms suggestive of, herpes lesions around the birth canal, must inform their obstetricians of this fact. It is standard of care at present for infants to be delivered surgically by caesarean section from mothers suspected of having an active HSV infection around her birth canal.

4.     While 23% of American women are chronically infected with HSV-2, most adults (~70%) are chronically infected with the other type of HSV (HSV-1) that is primarily associated with infection of the mouth, eyes and hands. Because HSV-1 is known to be shed in saliva even while the person has no lesions or experiences no other signs or symptoms of active infection, there is a theory in some medical literature that, although extremely rare, the practice of metzizah b'peh could be a route of transmission for HSV-1.

5.     Parents, then, should be fully informed by the Rabbis regarding this.

6.     When the infants are at home, parents and caregivers should wash their hands thoroughly with soap and water before cleaning the circumcision site.

7.     Parents should watch for, and bring to the attention of their physician/nurse, any signs such as low grade fever, infection at the circumcision site, skin rash, or one or more blisters or blebs that may develop during the first 2 weeks after circumcision. This is crucial for the early diagnosis and treatment of HSV-1 infection. NYSDOH has provided educational materials (attached) regarding HSV infection in the newborn to be distributed to the congregation.

II.   The following precautions are to be taken every time circumcision with metzizah b'peh is performed, whether by a mohel, by another participant, or by a combination of them:

A.  Both participants must do the following:

1.     Wash hands thoroughly immediately before the circumcision. Remove rings, watches, and bracelets before beginning hand washing.

2.     Remove any debris from underneath fingernails using a nail cleaner under running water.

B.  The mohel performing the circumcision must do the following:

1.   Using either an antimicrobial soap or an alcohol-based hand scrub, scrub hands for the length of time recommended by the manufacturer, usually 2-6 minutes. If using an alcohol-based hand scrub, pre-wash hands with a non-antimicrobial soap and dry hands completely, then use the alcohol-based product as recommended and again allow hands to dry thoroughly before performing the circumcision (Reference 1).

2.   After circumcision, cover the circumcision area with antibiotic ointment and sterile gauze.

3.     Alert the mother and/or father to watch for fever, rash, blisters or inflammation around the genital area and then report immediately to physician/nurse regarding these findings.

C.  The person performing metzizah b'peh must do the following:

1.   Wipe around the outside of the mouth thoroughly, including the labial folds at the corners, with a sterile alcohol wipe, and then discard in a safe place.

2.   Wash hands with soap and hot water for 2-6 minutes.

3.   Within 5 minutes before metzizah b'peh, rinse mouth thoroughly with a mouthwash containing greater than 25% alcohol (for example, Listerine®) and hold the rinse in mouth for 30 seconds or more before discarding it (Reference 2).

III. If an infant becomes infected with HSV on or after April 28, 2006 within a compatible incubation period following metzizah b'peh, the NYSDOH will conduct an investigation without prejudging the cause. Such an investigation would include but not be limited to interviewing, reviewing medical records, and testing the mohel in question and all pertinent caregivers. The mohel in question must stop metzizah b'peh (up to 45 days) until the NYSDOH investigation is completed.

A.  So long as each local health department in whose jurisdiction such public health investigation is proceeding agrees to be bound by, without addition to or modification of, any and all provisions of this Circumcision Protocol, community Rabbis are expected to lend their support and cooperation in the event of any such public health investigation.

IV. The investigation described in Section III above will include the following laboratory testing:

.     The lesion(s) on the baby will be swabbed and tested for HSV by conventional virus culture.

A.  If the culture result on the baby is positive, the virus will be typed to determine whether it is type 1 or type 2 HSV.

B.  The primary caregivers (up to four) and the mohel will be serologically tested (Western Blot) for evidence of herpes virus infection. If found to be infected, further serologic testing will be done to identify the virus type: HSV-1 or HSV-2.

1.   If the serologic test (Western Blot) on the mohel is negative or is a different type (HSV-1 or 2) from the type found in the newborn, the mohel will be ruled out as the source of herpes infection in the newborn. He may resume practice of metzizah b'peh following the precautions described in Section II, above.

2.   If, on the contrary, the mohel's virus type matches the virus type of the newborn (type 1 or type 2), then the mohel, and any other caregivers whose virus type also matches the newborn's virus type will undergo viral culturing to attempt to recover the virus. The sample for viral culture will be obtained by daily mouth swabs. Since viral shedding can occur between 9 and 15 days per month, recovery of the virus may take as long as a month of swabbing. When HSV is isolated, it will undergo further testing by restriction fragment length polymorphism (RFLP). RFLP will be arranged by the NYSDOH and the sample will be sent to a world-renowned laboratory capable of state-of-the-art RFLP testing and analysis, satisfactory to the NYSDOH. RFLP testing will take an additional time period of up to two weeks.

All RFLP testing will be conducted in a blinded fashion such that the testing laboratory does not know the identity of the subjects' specimens.

C.  The following actions will be taken, based on the RFLP results:

4.     If the herpes viral DNA of the newborn and the mohel are identical, as determined by RFLP (the best scientific method available), then the mohel is implicated as the source of herpes infection in the infant.

      This mohel will therefore be banned for life from performing metzizah b'peh in the State of New York.

5.     After RFLP:

1.     If the mohel and newborn have a different HSV viral DNA subtype, then the mohel is determined not to be the source of the infant's infection. He may resume performing metzizah b'peh, adhering to precautions set forth in Section II, above.

2.     In the event, however, that it is a caregiver who has an identical HSV viral DNA subtype as the newborn, and that caregiver is a hospital employee, the hospital will be informed by the NYSDOH and directed to develop a plan to prevent further infections. In this circumstance, the mohel may resume performing metzizah b'peh, adhering to precautions set forth in Section II, above.

3.     In the event it is a parent or a family member who has an identical HSV viral DNA subtype as the newborn, then the parents or family member will be informed by NYSDOH, given educational materials on HSV and advised to consult his or her physician regarding steps to take to prevent transmission to a newborn in the future. In this circumstance, the mohel may resume performing metzizah b'peh, adhering to precautions set forth in Section II, above.

6.     In the event that the mohel cannot be ruled out as the source of infection in the newborn because 1) herpes virus has not yet been recovered for RFLP subtyping and 2) no other caregiver is shown to have herpes virus identical to the newborn's virus, then, under these circumstances for the mohel to continue the practice of metzizah b'peh, he has to take one of the following options (the choice of which one shall be at his discretion):

1.     Continue abstaining from practicing metzizah b'peh until such time, if any, as the virus is recovered from the mohel or any other person, through additional swabbing and results are obtained after testing by RFLP. If such results are obtained, then the appropriate actions will be taken as set forth in this Section IV, Subsection D, paragraphs 1 or 2; or

2.     When the mohel will participate frequently in circumcision with metzizah b'peh, take one 500 mg valacyclovir tablet orally every day of his life (Reference 3); or

3.     When the mohel will participate only occasionally in circumcision with metzizah b'peh, take one 500 mg valacyclovir tablet orally every day for three days before circumcision.

The NYSDOH reserves the right to do mouth swabs for herpes culture on mohels choosing to go on valacyclovir to confirm that they are herpes culture negative.

References

1.          Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR 2002/51 (RR16); 32-33.

2.Meiller TF et al: Efficacy of Listerine® Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. J Clin Periodontol 2005; 32: 341-346.

3.There is no information regarding the effects of antiviral prophylaxis on HSV-1 shedding or transmission. However, antiviral prophylaxis has been shown to decrease clinical attacks of oral HSV-1 and to decrease HSV-2 shedding. [Sacks SL et al: HSV shedding. Antiviral Research 63S1 (2004) S19-S26]

Revised: June 2006

 

Source:

http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm

 (DOE: August 22, 2006)

 

 

פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (תרגום לעברית)

מדינת ניו יורק

מחלקת הבריאות                            

ברית מילה –

פרוטוקול למניעת זיהום הרפס בילוד*

I.  קרוב לודאי כיסוגייתהמציצה-בפה בברית מילה כבר נחשפה  לבני הקהילה. לאור זאת מוטלת החובה על הרבנים לעדכן בנושא את בני הקהילה באופן שוטף.

המידע דלהלן צריך להימסר:

1.  ידוע כי במקרים נדירים הוירוס הרפס סימפלקס (HSV) עלול לגרום ליִלוד זיהום חמור.

2. כמו כן ידוע כי וירוס ההרפס יכול לעבור בזמן הלידה מאימהות נגועות ליִלודים.

3. כל אשה בהריון שהיא בעלת עבר רפואי או סימנים קלינים המתאימים לזיהום הרפטי בתעלת הלידה, חייבת להודיע על כך לרופאהּ. טיפול מקובל כולל ניתוח קיסרי בכל יולדת בה קיים חשש לזיהום הרפטי פעיל בתעלת הלידה.

4. בשעה שרק כ- 23% מן הנשים בארה"ב נגועות ב-HSV2(וירוס ההרפס מסוג 2) באופן כרוני, רוב המבוגרים (כ-70%) נגועים ב-HSV1(וירוס ההרפס מסוג 1) הנמצא בדרך כלל באיזור הפה, העיניים, והידיים. מאחר וידוע כי HSV1 יכול להיות מופרש ברוק אפילו בלא נגע גלוי או סימן אחר של זיהום פעיל, הוצעה בספרות הרפואית תיאוריה על פיה מציצה בפה עלולה, לעיתים מאוד נדירות, להעביר לילוד את וירוס ה- HSV1.

5. על ההורים, איפוא, לקבל גם את המידע הזה מהרבנים.

6. בבית התינוק, חובה על הורים ועל כל מי שמטפל בתינוק לרחוץ ידיים באופן יסודי בסבון ובמים לפני ניקוי מקום המילה.

7.  בשבועיים הראשונים אחרי המילה, על ההורים להיות ערים ולהודיע לרופא על כל סימן, כגון חום נמוך, דלקת באיזור המילה, פריחה בעור, או שלפוחית בין שהיא גדולה בין שהיא קטנה. מידע זה חיוני מאד כדי לאפשר אבחון וטיפול בזיהום HSV1בעוד מועד. משרד הבריאות של מדינת ניו יורק הכין חומר אינפורמטיבי על זיהומי HSV בילודים (מצורף), ויש להפיצו בקרב חברי הקהילה.

II.על כללי הזהירות הבאים יש להקפיד לפני כל מילה בה אמורה להתבצע מציצה בפה, בין אם מבצע המציצה הוא המוהל ובין אם מבצע המציצה הוא אדם אחר.

     א. כל המשתתפים בתהליך חייבים:

1. לרחוץ ידיים באופן יסודי לפני המילה. להסיר טבעות, שעון יד, וצמידים לפני רחיצת הידיים.

2. להרחיק, תחת מים זורמים, כל לכלוך מתחת הציפורניים בעזרת מכשיר לניקוי ציפורניים.

ב. המוהל חייב:

1. להשתמש בסבון אנטי-חיידקי או בסבון על בסיס אלכוהול כדי לרחוץ את הידיים במשך זמן המתאים להמלצות היצרן (בדרך כלל 2-6 דקות). על המשתמש בסבון על בסיס אלכוהול, קודם כל לרחוץ את ידיו בסבון רגיל ולנגבן לגמרי, ולאחר מכן להשתמש בסבון על בסיס אלכוהול כמומלץ. שוב יש לנגב את הידיים באופן יסודי לפני המילה. (מקור מס' 1 להלן).

2.  אחרי ביצוע המילה יש לכסות את האיזור במשחה אנטיביוטית וגזה סטרילית.

3. יש להזהיר את ההורים להיות ערים להתפתחות חום, פריחה, שלפוחיות, או דלקת באיזור המילה ולהודיע מייד על התפתחות כזו לרופא או לאחות.

ג.    המבצע פעולת מציצה בפה חייב:

1.  לנקות את חלל הפה ובמיוחד את קיפולי השפתיים, באופן יסודי באמצעות פֶּד ספוג אלכוהול. יש להשליך את הפד במקום בטוח לאחר השימוש.

2.  לרחוץ את הידיים בסבון ומים חמים במשך 2-6 דקות.

3.  בתוך חמש הדקות שלפני המציצה בפה, יש לשטוף את הפה באופן יסודי באמצעות נוזל הכולל לפחות 25% אלכוהול ולהשאיר את הנוזל בפה למשך 30 שניות לפחות לפני פליטתו. (מקור מס' 2 להלן).

III.החל מיום 28 באפריל 2006, מחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק תנהל תחקיר רפואי בכל זיהום HSV שיתגלה תוך פרק הזמן המתאים לדגירת הוירוס, בתינוק לאחר מציצה בפה. התחקיר ינוהל בלא שום הנחה או דעה מוקדמת על מקור הזיהום. התחקיר יכלול בין היתר ראיונות אישיים, עיון ברשומות רפואיות, ובדיקות של המוהל ושאר המעורבים בטיפול בתינוק.

על המוהל הנבדק להמנע מלבצע מציצה בפה עד תום הבדיקה (עד 45 יום).

א. יש לצפות שרבני הקהילות יתמכו וישתפו פעולה עם כל בדיקה רשמית של מחלקת בריאות מקומית שבתחום סמכותה מתנהלת בדיקה כזו, כל עוד היא תהיה מוכנה לקבל על עצמה את כל סעיפי הפרוטוקול הזה בלא כל שינוי או תוספת.

IV.התחקיר המתואר בפרק III לעיל יכלול את בדיקות המעבדה הבאות:

 .   יש לקחת משטח מכל נגע הנמצא בתינוק, ויש לבדוק את המשטחים ל- HSV באמצעות תרבית וירלית רגילה.

א. אם תוצאות בדיקת המשטח חיוביות, יש לקבוע את סוג הוירוס כדי לברר אם הוא HSV1 או HSV2.

ב. תבוצע בדיקה סרולוגית (Western Blot) כדי לאתר סימני הרפס במטפלים העיקריים של התינוק, (עד ארבעה) ובמוהל. אם נתגלו סימני זיהום, יש לערוך בדיקה סרולוגית כדי לברר את סוג הוירוס: HSV1 או HSV2.

1. אם הבדיקה הסרולוגית (Western Blot) של המוהל העלתה תשובה שלילית או אם נקבע שסוג הוירוס (HSV1 או HSV2) של המוהל שונה מסוג הוירוס שנמצא בתינוק, הרי ברור שהמוהל אינו מקור ההרפס בתינוק. לכן הוא רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק IIלעיל.

2. לעומת זאת אם סוג הוירוס של המוהל מתאים לסוג הוירוס של התינוק (HSV1 או HSV2), הרי המוהל וכל מטפל אחר הנושא וירוס מאותו הסוג שנמצא בתינוק יעברו בדיקות משטח כדי לנסות לקבל דגימה של הוירוס לצורך הכנת תרבית וירלית יש לקחת משטח מחלל הפה מדי יום. מאחר והפרשת הוירוס בד"כ אינה מתרחשת בכל יום אלא היא יכולה להתרחש בין תשעה לחמישה עשר יום מימי החודש, השגת דגימה של הוירוס עלולה להצריך עד חודש מלא של בדיקות משטח יומיומיות. אחרי בידוד ה-HSV, יש לבדוק את הוירוס בבדיקת RFLPRestriction) Fragment Length Polymorphism). ניתן לתאם בדיקה זו באמצעות משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, והדגימה תישלח למעבדה בעלת מוניטין בינלאומי המקובלת על משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, בה ניתן לבצע בדיקת RFLP ברמה העדכנית ביותר הקיימת. בדיקת RFLPאורכת עד 14 יום. הבדיקה תתבצע בצורה סמויה בלא שידעו במעבדה ממי נלקחו הדגימות.

ג.  בהתאם לתוצאות בדיקת RFLP יש לנקוט בצעדים הבאים:

1. אם בדיקת RFLP (הבדיקה המדעית הטובה ביותר היום) קובעתכי הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק זהה לזה של המוהל, אזי מוהל זה חשוד כמקור ההרפס שזיהם את התינוק.

על מוהל זה ייאסר לבצע פעולת מציצה בפה, עד סוף חייו, במדינת ניו יורק.

2.  אחרי בדיקת RFLP:

1) אם התת-סוג של הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק שונה מזה של המוהל, הרי ברור שמוהל זה אינו מקור הזיהום. לכן הוא רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.

2) אם תת-הסוג של הדנ"א הוירלי של התינוק זהה לזה של אחד המטפלים ואותו מטפל עובד בבית החולים, אזי משרד הבריאות של מדינת ניו יורק יודיע להנהלת בית החולים על כך ויורה לה לפתח תכנית למניעת זיהום בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק IIלעיל.

3) אם תת-הסוג של הדנ"א הוירלי של התינוק זהה לזה של אחד ההורים או בן משפחה אחר, משרד הבריאות של מדינת ניו יורק יודיע להורים או לבני המשפחה על כך, ימסור להם דפי מידע על וירוס ה-HSV ויפנה אותם לייעוץ רפואי על צעדים נדרשים למניעת זיהום לילוד בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק IIלעיל.

3. במצב בו עדין לא ניתן לשלול את האפשרות כי המוהל הוא מקור הזיהום משום שטרם נתקבלה דגימה של הוירוס לצורך בדיקת RFLP, וטרם נמצא מטפל אחר שיש לו תת-סוג של הדנ"א הוירלי הזהה לזה של התינוק, אזי כדי שהמוהל יהיה רשאי להמשיך ולבצע מציצה בפה, עליו לבחור ולאמץ אחת מן האופציות הבאות:

1. להמשיך ולהמנע ממציצה בפה עד שתתקבל דגימה ממנו או מאדם אחר באמצעות בדיקת משטח נוספת ותתבצע בדיקת RFLP. במקרה כזה יש לנהוג בהתאם לכללים שבפרק IV תת-סעיף [ג] (ד) קטעים 1 או 2; או

2. מוהל המבצע מציצה בפה לעיתים קרובות, עליו ליטול, כל ימיו,  valacyclovir (500 מיליגרם ליום) (מקור 3); או

3.  מוהל המבצע מציצה בפה רק לפרקים, עליו ליטול valacyclovir (500 מיליגרם ליום) שלושה ימים רצופים לפני המילה.

משרד הבריאות של מדינת ניו יורק שומר לעצמו את הזכות לחייב כל מוהל הבוחר באפשרות הנטילה של valacyclovir,לבצע בדיקות משטחי פה להכנת תרבית הרפס כדי לוודא שאכן תרביות ההרפס מפיו הן שליליות.

מקורות:

1.     Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care settings. MMWR 2002/51 (RR16); 32-33.

2.     Meiller TF et al: Efficacy of Listerine® Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. J Clin Periodontol 2005; 32: 341-346.

3.     There is no information regarding the effects of antiviral prophylaxis on HSV-1 shedding or transmission. However, antiviral prophylaxis has been shown to decrease clinical attacks of oral HSV-1 and to decrease HSV-2 shedding. [Sacks SL et al: HSV shedding. Antiviral Research 63S1 (2004) S19-S26].

Source:

http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm

 (DOE: August 22, 2006)

 



*   תורגם מאנגלית ע"י פרופ' דוד פינק וד"ר מרדכי הלפרין.

מסורת המציצה – מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות

הרב ד"ר מרדכי הלפרין                                                                                            

מסורת המציצה –

שדה קרב רפואי במלחמת תרבות

ראשי פרקים:

מבוא

א.   היבטים אפידמיולוגיםשל ברית המילה

ב.  שלבי ביצוע המילה

ג.    מהי פעולת המציצה?

ד.   שיטת הרמב"ם – 'עד שיצא הדם מן המקומות הרחוקים'

ה.  ר' יעקב הגוזר – 'משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה'

ו.    ההסבר הרפואי לחובת המציצה

ז.    החת"ם סופר – 'אין זה מהכשר מילה אלא משום סכנה'

ח.  המלחמה על המציצה במאה התשע עשרה

ט.   תיעדוף רפואי של המציצה ותחליפיה

י.    המצב בישראל

יא. בעיית האיידס

יב. בעיית ההרפס – מצב חדש במגזר החרדי בישראל

יג.   הנחיות הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים

יד.  פגישת נציגי הועדה הבין משרדית עם הרב וואזנר

טו. השלכות רפואיות מעשיות על כללי מניעה בעידן ההרפס

טז. הסכם ניו יורק

 

מבוא

ברית מילה היא המצוה השניה שבתורה. מאז ימי האבות המילה מהווה כריתת ברית בין ישראל לאביהם שבשמים, שלש עשרה בריתות נכרתו עליה והיא היתה ונשארה מצוה הקשורה עמוקות לעצם הזהות של העם היהודי. דורות רבים מסרו נפשם על קיום המצווה. בימי השואה האחרונה, מסרו יהודים רבים את חייהם כדי לקיים את המצוה[1]. יהודים מסרו נפשם על קיום המצוה גם בעבר הרחוק. לפני יותר מאלפיים שנה גזר אנטיוכוס הרשע על המילה[2], וישראל קדושים מסרו נפשם עליה. גזירה דומה נשנתה בימי השמד של גזרות הרומאים, ושוב מסרו אוהבי השם את נפשם. הד לכך אנו מוצאים בדברי המכילתא[3] והמדרש[4]:

"לאוהבי ולשומרי מצותי" – אלו שהן יושבין בארץ ישראל ונותנים נפשם על כל המצות. מה לך יוצא ליהרג? על שמלתי את בני; מה לך יוצא לישרף? על שקריתי בתורה; מה לך יוצא ליצלב? על שאכלתי מצה; מה לך לוקה מאה פרגול? על שנטלתי את הלולב".

במהלך מאתיים השנים האחרונות התנהלו מפעם לפעם מאבקים כנגד המשך קיום הברית. הלוחמים הראשיים היו מבני עמנו. האקטיביסטים הרפורמים במאה ה-19 שאפו לבטל את הברית באמתלאות שונות ולשם כך הם גייסו גם את השלטון המקומי. מפעם לפעם ניסו לקעקע את המחוייבות לברית באמצעות כרסום וקיצוץ הדרגתי של המצוה. נסיון לבטל פרטים מסויימים מפרוטוקול המילה היווה שלב מקדים לדרישה לביטול ברית המילה עצמה. דוגמא אופיינית למאבק הזה היה הנסיון לבטל את חובת המציצה. היה קל יותר להתקיף את המציצה בהיותה בלתי מובנת לאחר אובדן הידע המקורי על פיו ביססו חז"ל את חובת המציצה. וכך ניסו לכרסם בהדרגה בעצם המחוייבות העמוקה לקיום הברית.

בשנים האחרונות, אחרי הפסקה של כמה דורות, שוב קמו ארגונים פרטיים הנלחמים במוצהר כנגד עצם ביצוע ברית המילה. ברמה הטקטית, הם משתמשים באותן שיטות עתיקות. המאבק המעשי מתחיל בניסיון לערב את השלטונות. בשלב ראשון נדרשות מערכות הבריאות והמשפט לאסור מציצה מסורתית. בהמשך מתנהלת תעמולה אגרסיבית לפגיעה בקונסנזוס הלאומי על ברית המילה. בישראל ניתנה לאחרונה דוגמא אקטואלית בערוץ הממלכתי של הטלויזיה הישראלית. בתוכנית הטלויזיה "פוליטיקה" ששודרה ביום כ"ד סיון תשס"ו 20.6.06 הובנה הטקטיקה הזו מדבריה של גב' מ"ש הלוחמת עם בעלה באגרסיביות אובססיבית כנגד המילה. בשלב ראשון הם מנהלים את המלחמה הפרטית שלהם כנגד המציצה בפה, באמצעות פניות למערכת הבריאות ועתירות למערכת המשפט. אך מטרתם הסופית המוצהרת היא עקירת המחוייבות הלאומית לברית המילה. בנוסף הקימו גב' ש' ובעלה שני אתרי אינטרנט באמצעותם הם מעבירים לגולשים מסרים שליליים כנגד הברית. גם באתרים אלו מככבת סוגיית המציצה בפה כחלק בלתי נפרד מהמאבק הכולל לשבירת הקונסנזוס היהודי על ברית המילה[5].

תיאור עדכני מרתק של תהליך בעל אופי דומה בארה"ב מתואר על ידי הרב חיים דוד צוויבל[6], כשלתהליך המתואר שם חברו גורמים שונים (ביניהם גורמים כשרים ותמימים) למתקפה משולבת על מסורת המציצה.


בכל הדורות התייחסו חכמי ישראל לא רק לצדדים ההלכתיים של המילה אלא גם לנושאים רפואיים הקשורים בה. כמו בעבר, גם בימינו אנו בולט הבדל מהותי בין שני מצבים. אינה דומה התייחסות הפוסקים במצב בו סוגיית המציצה עולה כנושא עצמאי בלתי קשור למאבק על ברית המילה, לבין התייחסותם לנושא במצב בו שאלת המציצה משמשת כנשק בידי הלוחמים לעקור את עצם קיום ברית המילה בישראל. עיקרון זה בא לידי ביטוי גם בהבדלי הניסוח בין הפסיקה בפרק יא לבין זו שבפרק יד להלן.

משום כך היה ראוי שכל דיון בנושא יפוצל לשני חלקים נפרדים. הראשון: הסוגיא הרפואית הטהורה – סוגיית המציצה כשהיא נידונה כנושא הלכתי רפואי עצמאי שאיננו קשור למאבק לעקירת המילה; השני: המגננה האידאית – סוגיית המציצה כאשר היא כרוכה, לצערנו, במאבק לעקירת עצם מצוות המילה.

במסגרת זו יתמקד הדיון בעיקר בסוגיא הרפואית הטהורה אך מבלי להתעלם מכמה היבטים עדכניים של המלחמה נגד ברית המילה בישראל.

א. היבטים אפידמיולוגים של ברית המילה

כריתת עורלה – circumcision – היא הפעולה הכירורגית השכיחה ביותר בזכרים בארה"ב[7] ובישראל. המילה מתבצעת כמצווה דתית בקרוב    ל-100% של זכרים בני העם היהודי וביותר מ-90% של זכרים בני הדת המוסלמית. בעבר הרחוק היתה ברית המילה מתבצעת רק מטעמים דתיים, אך מאז מלחמת העולם השניה[8], מיליוני יילודים (60-90%[9] מהזכרים הנולדים בארה"ב) נימולים מטעמים רפואיים וקוסמטיים[10]. בין היתרונות הרפואיים של כריתת העורלה בולטת הירידה הכמעט מוחלטת בשכיחות סרטן הפין[11]. במחצית השניה של המאה העשרים מתו כ-11,000 ערלים אמריקנים מסרטן הפין[12], כשהיה ניתן למנוע כמעט את כל מקרי המוות הללו על ידי פעולה מניעתית פשוטה – כריתת עורלה מוקדמת. 

בשנה האחרונה הוכח יתרון רפואי נוסף של כריתת עורלה. במחקר פרוספקטיבי מבוקר, הוכח שכריתת עורלה מעניקה הגנה של כ 60% מפני הידבקות באיידס, יחסית לסיכויי הידבקות של ערלים[13]. בעולם בו מצויים מעל ארבעים מליון נשאי איידס, שבו מתים כל שנה מעל חמישה מליון מהם, יש משמעות עצומה להגנה הניתנת על ידי כריתת העורלה. כך ניתן למנוע מיליוני מקרי מוות בשנה פשוט על ידי כריתת עורלה באוכלוסיות שבסיכון[14]. הקשיים העיקריים ביישום אמצעי יעיל זה, הם עלות כלכלית ראשונית גבוהה במילת מבוגרים[15], דעות קדומות ובעיות פסיכולוגיות המצויות בקרב אוכלוסיות של ערלים[16]. מצד שני, ברית מילה איננה חסרת סיכונים לחלוטין. אמנם הסיכונים נדירים ביותר, כאשר במחצית השניה של המאה העשרים רק ארבעה (!) מקרי מוות נבעו בארה"ב מסיבוכי הניתוח(Wiswell, שם), בהשוואהליותר מ-10,000 מקרי מוות שכריתת העורלה דווקא מנעה באותה תקופה.

מאחר שגם חז"ל היו ערים כדרכם לסיכונים הקשורים בביצוע ברית מילה, קבעו חכמים כללים רפואיים בעלי תוקף הלכתי, כללים שנועדו למזער עוד יותר את הסיכון. כללים אלו נוגעים הן להנחיות מפורטות הקשורות בתהליך המילה החל משלב ההכנות, דרך שלב הניתוח וכלה בשלבי המעקב והטיפול שלאחריהן[17], והן לתנאים מוקדמים הכרחיים הנוגעים למצב בריאותו של התינוק הנימול. יתר על כן. חז"ל דרשו הקפדה מניעתית גם מפני סיכונים נדירים יחסית, לאור המסה העצומה של תינוקות נימולים. משום שגם סיכון קטן יכול לבוא לידי ביטוי במוות של תינוק מתוך רבבות הנימולים[18].

ההנחיה הרפואית-הלכתית של הרמב"ם מהווה דוגמא אופיינית: "אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם"[19].

ב.  שלבי ביצוע המילה

לברית המילה ההלכתית ארבעה שלבים עיקריים:

1.   הכנות לפני הברית – בעיקר בעלות אופי רפואי של רפואה מונעת;

2.  המצוה הדתית ביצוע השלב הכירורגי של חיתוך העורלה והפריעה;

3.   מציצה;

4.   טיפול תומך שלאחר הברית.

ג.  מהי פעולת המציצה?

  פעולת המציצה המקורית היא מציצת החלק הרחיקני (distal) של פין הנימול מיד לאחר החיתוך והפריעה. המציצה יוצרת תת-לחץ ברקמות, בכלי הדם של העטרה [Glans penis] ובקצוות החשופים של העורקיקים שנחתכו ע"י המוהל. בכך היא מעלה את הפרשי הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו. לחובה זו יש משמעות דתית וגם מטרה רפואית.

  המציצה כחובה דתית מוזכרת בתורת הנסתר[20]. במאתיים השנים האחרונות היו גם כמה פוסקים מפורסמים שהכריזו כי פגיעה במסורת המציצה נחשבת כפגיעה חמורה בעצם מצוות המילה[21]. למרות זאת רבו הפוסקים שקבעו כי מטרת המציצה היא רפואית בלבד, ביניהם החת"ם סופר [להלן פרק ז], בעל קצות החושן[22], הנצי"ב מוולוז'ין[23], האבני נזר[24], ובימינו גם הגרש"ז אויערבאך[25] זצ"ל, הציץ אליעזר[26] זצ"ל ועוד[27].

ראוי להזכיר כאן את הטענה כי גם הכרזת המציצה כחלק דתי של מצוות המילה ע"י פוסקים אחדים, יתכן שמקורה הראשוני איננו ברמה ההלכתית הטהורה, אלא שהדבר קשור במידה רבה במגננה מפני השמצת המציצה שעמדה בעבר ועומדת גם היום כחוד החנית של המלחמה כנגד ברית המילה. טענה זו מסתמכת בין היתר על כך שעיון הלכתי בסוגית המציצה על מקורותיה, מצביע די בבהירות על המציצה דווקא כחובה רפואית אותה הטילו עלינו חז"ל מחמת הסיכון הכרוך באי ביצועה. בנוסף, אין להתעלם מהקושי להגן על הנחייה רפואית של חז"ל בהעדר הידע הרפואי המסביר אותה כראוי. לעומת זאת הכרזה על המציצה כחלק בלתי נפרד ממצוות המילה, מסייעת לדחות התקפות והשמצות כנגד הברית.

טענה דומה בלבוש אחר קובעת כי דרכם של חכמים, גם במקרים אחרים, לחזק תקנות או גזרות שנקבעו מטעמי הרחקה מסכנה, על ידי סיווגם כתקנות "דתיות" ולא רק כהנחיות בטיחותיות. דוגמא מעניינת למצב כזה מצויה בירושלמי בסוגיית סנדל המסומר[28]. בניגוד לבבלי שם, לדעת הירושלמי האיסור על נעילת סנדל המסומר בשבת איננו נובע מתקנה מאוחרת שמטרתה לשמר את זכרון הטרגדיה העתיקה. אלא האיסור שעדין קיים נובע מתקנה עתיקת יומין (שטרם נתבטלה) מהימים בהם אירעה הטרגדיה כשהליכה תמימה בסנדל מסומר נסתיימה במותם המיותר של רבים שרמסו זה את זה בבהלה. מטרת התקנה אז היתה בטיחותית. למנוע את השימוש בסנדל המסומר כדי למנוע סיכון לטרגדיה נוספת. על השאלה איך איסור נעילת סנדל מסומר בשבת יכול למנוע את הסכנה הקיימת גם בימות החול? עונה הירושלמי שאין דרכו של אדם שיהיו לו שני זוגות סנדלים אחד לחול ואחד לשבת! לכן די באיסור בדיני שבת כדי להימנע מהסכנה.

על השאלה המתבקשת מדוע חז"ל לא אסרו ישירות את נעילת הסנדל כל ימי השבוע מפני הסכנה, כמו שהיה ראוי, התשובה פשוטה. על תקנה ביטחונית או בטיחותית – קל לערער. שהרי אפילו קל שבקלים רואה עצמו מבין בנושאים אלו לא פחות מחכמים, והסיכון לאי ציות לתקנה הוא גבוה. לעומת זאת, על תקנה "דתית" לא כל אחד יכול לערער, שכן הדבר מסור לחכמי ישראל יודעי דת ודין. לכן הסיכוי לערעור ולדחיית התקנה יותר נמוך[29]. מסתבר ששיקולים דומים אפשר שיחולו גם על הרצון לסווג את תקנת המציצה כחלק ממצוות המילה, דהיינו כחובה "דתית" ולא רק כתקנת בטיחות של הרחקה מסכנה.

על כל פנים אי אפשר להתעלם מהמפורש בגמרא. במסכת שבת מבואר כי חובת המציצה נובעת מסיבה רפואית – מחמת הסכנה[30]:

"אמר רב פפא: האי אומנא דלא מייץ סכנה הוא, ועברינן ליה.

פשיטא, מדקא מחללי עליה שבתא – סכנה הוא!

מהו דתימא: האי דם מיפקד פקיד,

קא משמע לן: חבורי מיחבר.

ודומיא דאיספלנית וכמון,

מה איספלנית וכמון – כי לא עביד סכנה הוא,

אף הכי נמי כי לא עביד סכנה הוא".

פשט הסוגיא הוא ברור. למציצה יש רק סיבה רפואית. שהרי קבעה הגמרא כי מעצם ההיתר למצוץ בשבת, אפשר להוכיח שיש סכנה בהעדר מציצה. מכאן נובע שהמציצה לא יכולה להיות מוגדרת כחלק מברית המילה שעצם קיומה דוחה את השבת גם ללא דיני סכנה. כי אם כן, מתבטלת הראיה שיש סכנה באי ביצוע מציצה משום שמילה על כל חלקיה דוחה את השבת[31].

נראה שזהו המקור להבנה אותה נקטו בפשיטות פוסקים מובהקים ראשונים ואחרונים, ביניהם הרמב"ם, השולחן-ערוך[32] החכמת אדם[33], החת"ם סופר, בעל קצות החושן, הנצי"ב מוולוז'ין, האבני נזר, ובימינו גם הגרש"ז אויערבאך זצ"ל והציץ אליעזר זצ"ל.

ד. שיטת הרמב"ם – 'עד שיצא הדם מן המקומות הרחוקים'

כאמור, משמעותם הפשוטה של דברי הרמב"ם היא שסיבת המציצה היא רפואית[34]: "כיצד מוהלין? חותכין את כל העור המחפה את העטרה עד שתתגלה כל העטרה, ואח"כ פורעין את הקרום הרך שלמטה מן העור בצפורן, ומחזירו לכאן ולכאן עד שיראה בשר העטרה. ואח"כ מוצץ את המילה עד שיצא הדם ממקומות רחוקים כדי שלא יבא לידי סכנה, וכל מי שאינו מוצץ מעבירין אותו. ואחר שמוצץ נותן עליה אספלנית או רטייה וכיוצא בהן"[35].

לשון הרמב"ם "ואח"כ מוצץ את המילה עד שיצא הדם ממקומות רחוקים כדי שלא יבא לידי סכנה" ניתנת לפירוש בשני אופנים.

הפירוש האחד: "יציאת הדם ממקומות רחוקים" היא היא מטרת המציצה והסיבה לה, דהיינו שעצם הישארות הדם במקומות הרחוקים מהווה סכנה לנימול (אולי מחשש שגורמים מסַכּנים הנמצאים במקומות הרחוקים צריכים להתנקז ולהישאב החוצה).

הפירוש השני: "עד שיצא הדם מהמקומות הרחוקים" מהווה סימן בלבד. סימן שכוח המציצה היה בעוצמת המציצה הנדרשת, ויציאת הדם מהמקומות הרחוקים מגלה לנו שהמציצה השיגה את מטרתה. (הסבר פיזיולוגי למטרת המציצה המתאים להבנה זו מובא להלן).

בין כך ובין כך, המנגנון הפיזיולוגי בו מונעת המציצה את הסכנה איננו מבואר בדברי הרמב"ם כשם שאיננו מבואר בדברי הגמרא. הכרעה בשאלה זו נלמדת מעיון בדברי ראשונים אחרים, בדברי ר' יעקב הגוזר.

ה.  ר' יעקב הגוזר – 'משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה'

בספרו של רבי יעקב הגוזר[36] שחי באשכנז בתקופת בעלי התוספות, מפורשות הנחיות מעשיות לביצוע המציצה, הפעם בתוספת הסבר רפואי חד של מטרת המציצה:

"מציצה כיצד? אחר הפריעה מייד מכניס את האבר לתוך פיו ומוצץ את הדם בכל כוחו משום שהדם נקרש בפי האמה וסכנה הוא אם אינו מוצץ. כדאמרינן בפ' ר"א: אמר רב פפא אומנא דלא מייץ מעבירין ליה משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה".

נדגיש כי לא ניתן לפרש שהכונה כאן למנוע מדם קרוש להתמקם בפתח השופכה. שהרי כל בר דעת בעל נסיון מבין שכדי לנקות את פתח השופכה מן הדם היוצא בזמן המילה, די בניגוב לח פשוט, ובודאי שאין צורך במציצה בכל כוחו. יתר על כן, מציצה שמטרתה ניקוי דם מצטבר בפתח השופכה איננה מלאכה, בניגוד לאמור במסכת שבת[37].


ו.  ההסבר הרפואי לחובת המציצה

את הסברו של רבי יעקב הגוזר ניתן לתרגם לשפה רפואית מודרנית[38]: בחלקו העליון של האבר מצויים שני עורקים הקרויים עורקי-הגב(dorsal arteries) כמתואר בתרשים הסכמתי.

עורקי-גב אלה מהווים חלק חשוב של מערכת אספקת הדם לעטרה. סמוך לפני כניסתם לעטרה, מתפצל מכל אחד מעורקי הגב עורקיק קטן – עורקיק-העורלה – המספקים דם לעורלה. עורקיקים אלו נחתכים במהלך הברית יחד עם העורלה, כשמקום החיתוך שלהם קרוב לנקודת הפיצול שלהם מעורקי הגב.

מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות סמוך לאזור החתך, וחוסמות, או לפחות מקטינות מאד, את הזרימה בו[39].

מאחר והמוהל חותך את עורקיקי העורלה סמוך למקום התפצלותם מעורקי הגב, החיתוך עלול לגרום לחסימה זמנית לא רק בעורקיקי-העורלה אלא גם בעורקי-הגב בקטע הסמוך למקום ההתפצלות, ובכך לעצור את זרימת הדם מעורקי הגב לתוך העטרה. חסימה כזו מתרחשת בגלל התגובה המקומית של עורקיקי העורלה שנחתכו סמוך למקום פיצולם מעורקי-הגב. החסימה הזמנית שמתחילה בהתכווצות שרירי העורק, הופכת בהדרגה לחסימה קבועה באמצעות מנגנוני הקרישה של הדם. התוצאה הטרגית יכולה להיות היפוקסיה (חוסר אספקת דם וחמצן) של העטרה, בהמשך נקרוזיס (נמק) של העטרה, שאז ראש העטרה נראה שחור כולו ומזכיר קריש דם גדול, ובסוף נשירת העטרה הנקרוטית. וכבר היו דברים מעולם[40].

רק פתיחה מיידית של החסימה יכולה למנוע את התחלת תהליך הקרישה המקומית ואת הפיכת החסימה לקבועה[41]. במצב כזה, המציצה מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו בסדר גודל של יותר מ 500%. עם עליית הפרש הלחצים בין כלי הדם בבסיס האבר לבין המשכם בעטרה ובקצה החתוך של עורקיקי העורלה, החסימה הזמנית החריפה עשויה להיפתח, הדם עשוי לחזור ולזרום דרך עורקי הגב גם בזרימה החוצה דרך עורקיקי העטרה החתוכים (= "יצא הדם מהמקומות הרחוקים") וגם בזרימה לגוף העטרה דרך המשך עורקי הגב. במצב כזה פוחתת במידה ניכרת הסכנה המיידית להיפוקסיה חריפה של העטרה וכמובן שפוחתת הסכנה להתפתחות חסימה קבועה מאוחרת.

לפי הסברו של רבי יעקב הגוזר, הסבר הנתמך על ידי תצפיות אמינות עתיקות יומין ומוסבר באמצעות הידע הרפואי העדכני, מובן היטב מדוע חכמי התלמוד התייחסו בחומרה מיוחדת לביטול המציצה, והורו שמותר לחלל את השבת כדי לקיימה ושמוהל שאיננו מבצעה – יש לפטרו ולשלול ממנו את הרשות לבצע בריתות. כמו כן מובנים דברי הרמב"ם. "עד שיצא הדם מהמקומות הרחוקים" מהווה סימן בלבד. סימן שכוח המציצה היה בעוצמה הנדרשת, כשיציאת הדם מהמקומות הרחוקים מגלה לנו כי המציצה השיגה את מטרתה, והחסימה בעורקי הגב נפתחה.

כ"כ בתפארת ישראל (שבת פי"ט אות טו):"שכשלא ימצוץ אפשר שיסתכן. שע"י החבורה, הדם שבבשר הגיד מתחמםונקפה, ואפשר שיצבה הגיד ע"י זה.

נדגיש כי עוצמת הסיכון להיפוקסיה של העטרה איננה גבוהה, והיא תלויה בגורמי סיכון נוספים[42]. אך במבט הלכתי אפידמיולוגי, חז"ל חששו גם לסיכונים פחות שכיחים כאשר מדובר בסיכון החל על אוכלוסיה רחבה. כשמדובר בפעולה כירורגית המתבצעת במאות אלפי יילודים, גם סיכון נמוך יחסית מוגדר בהלכה כפיקוח נפש למרות שבעיני המסתכל ההדיוט רמת הסיכון נראית זניחה. שהרי גם סיכון של אחד למאה אלף, משמעותו מוות מיותר של נימול. עיקרון אפידמיולוגי-הלכתי והגיוני זה מפורש כבר בראשונים[43] ונפסק להלכה[44].

ז.  החת"ם סופר – 'אין זה מהכשר מילה אלא משום סכנה'

ר' אליעזר הורביץ, מח"ס יד אליעזר[45] ותלמידו של החת"ם סופר פנה אליו בשנת תקצ"ו בשאלה הבאה: האם מותר למול בלא מציצה ולהשתמש בספוג כתחליף מאחר ו"קרה מקרה פה עירנו (וינה) בכמה ילדים נימולים ממוהל מומחה כאשר פרחה בעור בשרם צרעת ממארת וכסתה הצרעת את כל בשר המילה, ומשם פשתה בכל גופם והרבה ילדים מתו מחמת הצרעת ההיא... ושפטו הרופאים כי כן באה להם הרעה הזאת מחמת המציצה שבפה המוהל, הגם כי בדקו המוהל ונמצא טהור ונקי ולא עלתה בו לא מיניה ולא מקצתו מהחולי הלזה. עם כל זה למיחש מיהת בעי בעלמא..."

והשיבו החת"ם סופר:

"...ויפה כתב, כי לא נמצא מציצה בפה דווקא כי אם למקובלים שאומרים למתק הדין ע"י פה ושפתיים, ואין לנו עסק בנסתרות היכא דאיכא למיחש לסכנתא כל דהוא. ...ועוד אני אומר, אפילו היה מפורש בש"ס מוצץ בפיו, מכל מקום כיון שאין זה מהכשר מילה אלא משום סכנה, והמל ופרע ולא מצץ כבר גמר מצותו, והתינוק מותר בתרומה ואביו עושה פסח אלא שהוא בסכנה עד שתיעשה פעולה להוציא דם ממקומות רחוקים. ובפרק ר' אליעזר דמילה יליף רב פפא דומיא דאיספלנית וכמון שהוא משום סכנה, הכי נמי במציצה, ...(כיון דמשום רפואה הוא אין להקפיד אם הוציאו הרופאים רפואה אחרת במקומם) והוא הדין נמי למציצה, אפילו היה מוזכר במשנה מציצה בפה, מכל מקום יכולים להמיר בדבר אחר כיוצא בו. אך יזהירו [את] הרופאים המומחים שיעידו באמת אם הספוג עושה פעולת מציצה בפה. יותר מזה אין לחוש לפענ"ד".

מתוך השאלה מובן שהיתה כאן שעת הדחק עקב סכנה ממשית לילודים בוינה, והמהר"ם שיק (שו"ת או"ח קנב) מוסיף בתשובתו שרק עקב מעמדו הנכבד של המוהל הנגוע מוינה שהיה קשה להעבירו ולכן היתה זו שעת דחק אמיתית. בכל זאת העיקרון שבדברי החת"ם סופר בהבנת סיבת המציצה שתיקנו חז"ל הוא ברור.

ח.  המלחמה על המציצה במאה התשע עשרה

מאחר וחז"ל לא פירטו לנו את מהות הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, לכן האינפורמציה הרפואית שהיוותה את הבסיס להוריית המציצה היתה אבודה במשך דורות רבים (ספרו של רבי יעקב הגוזר הודפס לראשונה רק בשנת תרנ"ב, וספרי הפיזיולוגיה המסבירים את תהליך ההתכווצות של עורקים חתוכים, נכתבו רק ביובל האחרון)[46]. לכן מצוות המציצה היתה למעשה הבטן הרכה במאבק על קיום הברית המסורתית.

אין פלא, איפוא, שבמסגרת המאבק המתוקשר של הרפורמים כנגד מסורת הברית במאה התשע עשרה למניינם, החלו להישמע בקהילייה הרפואית קולות לביטול חובת המציצה. היו שלשה נימוקים עיקריים נגד המציצה[47]: א) העדר הבנת סיבה רפואית למציצה; ב) חשש להעברת מחלות מידבקות מן המוצץ ליילוד; ג) חשש כי המציצה עלולה להגביר את הדימום באזור החתך.

הטענה על העדר סיבה רפואית למציצה נדחתה בתוקף. במיוחד כאשר הטוענים כך כלל לא ידעו מה היתה הסיבה הרפואית המקורית של חז"ל להוריית המציצה, ומשום כך לא יכלו להצביע על שינוי טבעים בזמן הזה. ראוי להזכיר כי לא רק אמונת חכמים צרופה עומדת ביסודה של דחיית הטיעון להעדר תועלת במציצה. גם הערכה רציונלית, המבוססת על ניסיון של דורות תומכת בשלילת ביקורת, כאשר היא מבוססת על חוסר ידיעה של המבקר[48]. ההיסטוריה של הרפואה מדגימה כי חז"ל בחנו ממצאים רפואיים בעין ביקורתית מבלי שראו עצמם משועבדים לדוגמות האריסטוטליות[49]. משום כך, למשל, הם קבעו שהתורשה איננה רק אמהית, אלא גם אבהית, בניגוד לקביעת חכמי יוון[50]. הם הקדימו את ענף האנטומיה הפתולוגית בקרוב ל-1,500 שנה[51], והכירו תופעות פתולוגיות בתחום המילה מאות שנים לפני שהרפואה המודרנית תיעדה אותם בדרכה.

לגבי החשש להעברת מחלות זיהומיות התגבשו במהלך השנים שלוש דרכי מניעה עיקריות:

 האחת: הקפדה על בריאות המוהל[52], כאשר אין לשכוח את היתרון הנובע מהימצאות נוגדנים (antibodies) מסוג AgA ברוק של אדם בריא, נוגדנים היכולים לתרום לריפוי הפצע, תופעה המוכרת היטב מעולם החי.

השניה: חיטוי הפה בחומרים אנטיספטים (קוטלי חיידקים כדוגמת אלכוהול או יין[53]);

השלישית: מציצה אלטרנטיבית: או דרך שפופרת זכוכית סטרילית[54], או באמצעות מכונת שאיבה או באמצעות ספוג[55].

הטענה כי המציצה עלולה להגביר דימום באזור החתך, נדחתה מסיבות רפואיות. שהרי האיספלנית (תחבושת) וה"כמון" המוזכרים במשנה או "אבק סמים העוצרים את הדם" שהוזכרו בשולחן-ערוך, נועדו למנוע המשך דימום. מאחר והשימוש בהם נעשה מייד לאחר המציצה תוך בקרה מלאה של המוהל, הרי שניטל העוקץ הרפואי הממשי מטענה זו.

ט. תיעדוף רפואי של המציצה ותחליפיה

לאור המטרה הרפואית של המציצה כפי שמוסברת לעיל בפרק ו, ניתן לקבוע את כללי העדיפות של המציצה ותחליפיה.

מבחינת ההבנה הפיזיולוגית יש למקם את המציצה בפה בעדיפות ראשונה. הפרשי הלחצים הנוצרים בעקבות מציצה חזקה בפה עולים פי 6 ויותר על הפרשי הלחצים בין בסיס הפין לבין קצהו במצב של חסימה מקומית בין שני האזורים. במציצה בפה ניתן גם לשלוט טוב יותר על העוצמה הנדרשת על מנת להגיע לתוצאה הרצויה.

בעדיפות שניה יש למקם את המציצה באמצעות שפופרת. אם ממדי השפופרת מתאימים לממדי הפין ומאפשרים את העלאת הפרשי הלחצים כנדרש – ההבדל בין מציצה בפה ומציצה בשפופרת איננו מהותי. בכל זאת יש עדיפות למציצה בפה שאיננה תלויה בהתאמות מכניות של שפופרת לפין.

בעדיפות שלישית יש למקם את המציצה באמצעות מכונת שאיבה המחוברת לשפופרת המציצה. כאן בנוסף לחסרונות היחסיים של שפופרת הנמצצת בפה, קיים גם הקושי לשליטה מתאימה על עוצמת המציצה.

בעדיפות אחרונה יש למקם את השימוש בספוג כתחליף למציצה. מבחינה פיזיולוגית ספוג כמעט ולא מגדיל את הפרשי הלחצים, ובודאי איננו מספיק ליצירת הפרש לחצים מספיק גדול שיוכל לפתוח עורק חסום. ניתן לומר שהמציצה הידנית באמצעות ספוג כמעט ואיננה שונה מויתור ביודעין על המציצה, ויתור הנדרש, אולי, במקום בו עצם המציצה היא גורם סיכון גבוה ולא מצוי תחליף אחר.

י.  המצב בישראל

אחרי תקדימי וינה ובריסק ועוד, יחד עם הגברת המודעות הציבורית לסוגיות של שמירת הגיינה, וכאשר היה קיים מצב של אובדן הידע המקורי על התועלת הרפואית של המציצה, הגענו למצב בו קרוב ל 90% מהבריתות בישראל מתבצעות כיום על ידי תחליף מציצה – שאיבה באמצעות שפופרת. אף על פי כן, בעיקר בקרב המגזר החרדי ממשיכים להקפיד עד היום על ביצוע מציצה מסורתית בפה תוך כדי שמירת הגיינה ושטיפת פה בתמיסות אנטיספטיות קודם למילה.

בשפת המספרים: המסורת של מציצה בפה נמשכת בישראל של היום רק בפחות מ 10,000 בריתות (מתוך סך של כ-50,000 בריתות בשנה במגזר היהודי), בעוד שברוב המכריע של הבריתות  שואבים בפה בתיווך שפופרת. 

חשוב לזכור כי למרות ביצוע מציצה מסורתית בפה, במהלך המאה האחרונה לא נצפתה עד העשור האחרון פגיעה בנימולים. כמו כן מחקרים שנעשו בארץ הראו רמת בטיחות שווה בין בריתות שבוצעו בידי מוהל מסורתי המבצע גם מציצה בפה לבין בריתות שנעשו על ידי רופא[56].


יא.  בעיית האיידס

עם התפשטות מחלת הכשל החיסוני (AIDS) בדור האחרון, התעוררה שאלת המציצה במלוא חריפותה, אך מהכיוון ההפוך. מבוגרים שעלו לארץ ממדינות בהן נפוצה מחלת האיידס וטרם נימולו, או יילודים שאין לנו מידע על מצבם הרפואי של אמותיהן בשעה שווירוס האיידס יכול לעבור בקלות דרך השליה מדם האם לדם העובר. במצבים כאלה מציצה בפה של נימול נגוע עלולה לסכן את המוהל.

שלוש אלטרנטיבות עיקריות עמדו לפני הפוסקים:

להמשיך ולבצע מציצה בפה למרות הסיכון;

להורות על דחיית ברית המילה עד לאחר בדיקות דם של הנימול (או של אמו בנימול יִלוד) כדי לוודא שהוא איננו נגוע בוירוס הקטלני;

להורות על ביצוע המציצה באמצעות שפופרת, בה אין מגע ישיר בין דם הנימול לפיו של המוהל.

כשעלתה השאלה לפני קרוב לעשרים שנה, בחרו באפשרות האחרונה גם הגרש"ז אויערבאך[57] זצ"ל וגם יבל"א הגרי"ש אלישיב[58] שליט"א לגבי מילת תינוקות. פסק דומה כתב גם הגר"ש ואזנר[59] שליט"א לגבי מילת עולים מבוגרים. בכל המקרים הללו הורו גדולי ישראל למוהל לבצע את המציצה באמצעות שפופרת. הגרי"ש אלישיב שליט"א נימק את פסק ההלכה בחדות:

"ואכן כבר ישבו על מדוכה זו גדולי ישראל בדור שלפנינו, ה"ה הג"ר יצחק אלחנן מקובנה, הגרי"י מפאניוועז, הגרי"מ מנאווהרדק והג"ר חיים עוזר מוילנה ועוד, זכר כולם לברכה, ונמנו וגמרו "דבמקום דאיכא שום שמץ חשש ספיקא לסכנה אין לדקדק על קיום מנהג אבותינו" לשונו של הגר"ח ברלין ז"ל [מלבד התשובה הידועה של החת"ס להרב מווין]".

עכ"ל לשון הגריש"א שם.

 יב.  בעיית ההרפס – מצב חדש במגזר החרדי בישראל

לפני כארבע שנים הובאו בפני הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים הנתונים הבאים: במהלך שלוש השנים שקדמו לדיון, שבעה יילודים בני המגזר החרדי נדבקו בוירוס ההרפס, כאשר בכל היילודים שנבדקו  בוצעה מציצה מסורתית בפה. חמש אמהות נבדקו אם הן נשאיות של הוירוס. התברר שארבע מהן לא היו נשאיות של הוירוס,  ואילו אחת הייתה נשאית עם רמת נוגדנים נמוכה.

חובה להדגיש כי באחד המקרים כלל לא נמצאו נוגדנים כנגדHSV-I אצל המוהל. גם בשאר המקרים, בהם נמצאו נוגדנים אצל המוהל, בשום מקרה לא הצליחו להוכיח באמצעות בדיקת DNA את הזהות המוחלטת של תת-זן הוירוס שבגוף המוהל עם תת-זן הוירוס של היילוד שנדבק בוירוס. אך "לא ראינו – אינה ראיה" והשאלה המעשית היא עד כמה צריך לחשוש.

המצב החדש במגזר החרדי בישראל נובע, כנראה, משלוש עובדות אפידמיולוגיות:

מעל 80% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל, כולל אוכלוסיית המוהלים, הם נשאים סמויים של וירוס ההרפס –  HSV-I.

40% מאוכלוסיית האימהות הצעירות במגזר החרדי איננו נשא של HSV-I, כנראה עקב שמירת הגיינה טובה יחד עם שיפור בצפיפות הדיור. שינוי זה גורם לכך שיש פחות נשים באוכלוסיה החרדית שנחשפו להרפס בגיל צעיר, גיל הילודה, ואחוז האימהות שיש בדמם נוגדנים כנגד HSV-I ירד מכ- 80% לכ- 60%. עובדה זו היא כנראה עובדה חדשה, בניגוד למצב שהיה קיים בעבר.

העדר נוגדנים בדמן של האימהות, משמעותו גם העדר נוגדנים בדמם של היילודים, עובדה המונעת מהם הגנה וחושפת אותם להידבקות ב HSV-I.

יג. הנחיות הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים

על אף שאין די בנתונים האפידמיולוגיים הללו לביסוס מסקנה רפואית חד משמעית, מוסכם כי הם יוצרים ספק לסיכון יילודים בני המגזר החרדי.

ספק כזה מחייב נקיטת אמצעים למניעה או לפחות להקטנה נוספת של הסיכון, תוך הכרה ברגישות המיוחדת של העם היהודי להגבלות חיצוניות על נוהלי ביצוע ברית מילה. במילים אחרות, פעילות בלתי זהירה עלולה לפגוע גם בקהילות יהודיות בעולם הרחב ובחופש הדת שלהם לקיים את מצוות ברית המילה על פי המסורת. לכן כבר בי"א סיוון תשס"ב (22 במאי 2003) פרסם הרב אברהם בביוף, הממונה על מחלקת בריתות ברבנות הראשית ומנהל הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים חוזר למוהלים בעניין מציצת דם ברית. החוזר מציין כי ההלכה מאפשרת מציצה באמצעות שפופרת במקרה של חשש להידבקות במחלה, וכי על המוהל "ליידע את הורי התינוק הנימול בעת ההזמנה לביצוע הברית על שתי האפשרויות לביצוע חובת המציצה, ולהחליט על כך תוך כדי שיתופם בהחלטה".

דיון נוסף בועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים

עם הצטברות עדויות על הצטברות מקרי הרפס בקרב יילודים, הוחלט לקיים על כך דיון נוסף. הדיון התקיים בלשכת מנכ"ל הרבנות הראשית ביום חמישי, ט' אדר ב' תשס"ג (13 במרץ 2003), בהשתתפות הרב אברהם בביוף, הממונה על מחלקת בריתות ברבנות הראשית ומנהל הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים; חברי הועדה הבין משרדית (המורכבת מרבנים, מוהלים ורופאים); היועץ המשפטי של הרבנות הראשית; וכותב השורות. נושא הדיון היה: המשמעות של נתונים אפידמיולוגיים חדשים המצביעים על חשש סיכון להדבקת יילודים בני המגזר החרדי בהרפס (HSV-I) כתוצאה מביצוע מציצה בפה.

לאור הרגישות המיוחדת של העם היהודי להגבלות חיצוניות על נוהלי ביצוע ברית מילה, סוכם כי האינפורמציה על החשש האפידמיולוגי החדש תועבר מיידית לעיון ולפסיקה הלכתית של גדולי הדור, על מנת לשקול אם יש צורך במתן הוראה הלכתית, כהוראת שעה, על דרך המציצה הראויה במצב החדש.

יד.  פגישת נציגי הועדה הבין-משרדית עם הרב וואזנר

ביום שני, ה' ניסן תשס"ג (7.4.03) התקיימה בביתו של הג"ר שמואל הלוי וואזנר שליט"א פגישה ארוכה של נציגי הועדה הבין-משרדית, ביניהם: ד"ר משה ורסטרייך ממשרד הבריאות, ד"ר אלי יוסף שוסהיים, כותב השורות, ויו"ר הועדה הבין-משרדית הרב אברהם בביוף. לאחר שהבעייה הוצגה לגר"ש וואזנר במלוא חריפותה על ידי הרופאים המשתתפים, חזר בפנינו הגר"ש ווזנר בבהירות על עיקרי העובדות הרפואיות שהוצגו לפניו, וכסיכום הבהיר את העקרונות הבאים, אותם רשמתי מפיו מילה במילה:

1. "אין בידינו ואין בכוחנו ולא יעלה על לב לבטל את מצוות המציצה, שהיא נמסרה לנו מאבותינו כמציצה בפה.

2.   אין להתעלם מהסיכונים של הדבקה בוירוס ההרפס. ולכן ביצוע המציצה בפה יֵעשה רק על ידי מוהלים או אנשים אחרים שאין בגופם וירוס ההרפס.

3.   מוהל תלמיד חכם שיראה כי במצב בו הוא נמצא קיים חשש סכנה, עליו לנהוג על פי ההלכה ולא לגרום לסכנה, ואם יֵעשה שינוי במציצה, זה יהיה אך ורק כהוראת שעה".

דבריו נכתבו ע"י כותב השורות בשעת אמירתם, והוקראו במקום לפני הגר"ש וואזנר שאישר את דיוקם. אך בגלל הרגישות המיוחדת של הנושא – ראה לעיל בפרק המבוא נמסר מייד העתק של הדברים הללו ללשכת הגר"ש, ונתבקשנו להמתין מלפרסמם עד לקבלת אישור.

כאשר לא נתקבל אישור במהלך החודש, ניהלתי בנושא כעשרה דיונים וישיבות טלפוניות עם הרב גלבר, מוהל ותיק מבאי ביתו של הגר"ש וואזנר.

במהלך הדיונים עם הגר"ש וואזנר התברר כי גם בימים אלה מתנהלת בישראל מערכה אידיאולוגית נגד ביצוע ברית מסורתית ככלל, ונגד מסורת המציצה בפרט. כללי ההתנהגות בעת מאבק אידיאולוגי כנגד ברית המילה מחייבים, כידוע מסירות נפש והקפדה מלאה על שמירת המסורת. באותה שנה אף פורסמו בכלי התקשורת בישראל ידיעות חדשותיות ופסוידו-חדשותיות, שהשאירו רושם ברור כי מתנהל מאבק עקשני של בעלי עניין על מנת לפגוע בקונסנזוס הלאומי של מילת הילדים ובשלב ראשון להקטין ביצוע בריתות בידי מוהלים מסורתיים.

בעקבות הדיונים הממושכים הללו ועקב הערכה מוצדקת כי פגיעה היום במסורת המציצה עלולה להשפיע על מאבק רחב יותר בברית המילה, הנושא עבר עיון מחודש והטיפול בנושא עבר לידי הרב משה שאול קליין, מו"צ בבד"צ של הגר"ש וואזנר.

מכתבו של הרב משה שאול קליין

בתאריך כ"א אב תשס"ג (19.8.03) כתב אלי הרב קליין מכתב ארוך בו הוא מנסח מחדש את עמדת הרב ואזנר. לאחר הקדמה קצרה על חשיבות ברית מילה ככלל, ומצוות המציצה המסורתית בפרט, ולאחר ציון מסירות הנפש של העם היהודי לדורותיו בשמירת המצוה כהלכתה, קבע הרב קליין  חמש קביעות עיקריות בשם הרב ואזנר.

הקביעות העיקריות במכתב זה[60] הם:

1.   מצוות מילה שעליה ציוונו הקב"ה עמדה בכל הדורות כנגד מתקפה, וגדולי ישראל נאלצים לעמוד בפרץ כדי למנוע כל שינוי בדיני מילה שנצטוינו עליהם בסיני, כולל שינוי בדרך המציצה המקובלת.

2.   "אם ידוע שיש למוהל מחלה מסויימת שע"י מציצה בפה יוכל להדביק את המחלה לתינוק, אם שכיח הזיקא יש להקל באופן זה בלבד לעשות מציצה בכלי". במילים אחרות: שינוי מסדרי המציצה המסורתית יעשה רק במצבים הקרויים בהלכה "שכיח הזיקא" (שפירושו מצב בו הסיכון הוא ממשי מבחינה אפידמיולוגית).

3.   הקביעה מהו "שכיח היזקא" לעניין זה, היא הכרעה הלכתית רבת משמעות, ולכן היא מסורה להכרעת חכמי הדור.

ולכן עיקר המסקנות המעשיות הם:

4.   מוהל הידוע כנגוע בוירוס במצב המוגדר כ"שכיח היזקא" לא ימול עם מציצה באמצעות כלי במקום שיש מוהל אחר שראוי למצוץ כמקובל בלא שינוי.

5.   כשאין מוהל אחר והמוהל נגוע בוירוס במצב המוגדר ע"י הפוסקים כ"שכיח היזקא" מבצע את הברית – הוא חייב לבצע מציצה בכלי סטרילי ואסור לו לבצע מציצה בפה.

6.   "אין להנהיג שהמוהלים יבדקו עצמן אם יש להם מחלות מידבקות (כשאין רעותא) כי זה תחילת הפירצה לבטל מציצה בפה, והתורה הקדושה היא נצחית בכל דור ודור לעשות מעשה המצוה ללא שום שינוי כמקובל למשה מסיני".

 טו.  השלכות רפואיות מעשיות על כללי מניעה בעידן ההרפס

עד היום הבדיקות הרפואיות לא הפיקו שום הוכחה מדעית מוחלטת שאכן מוהל מסויים הדביק בוירוס את הנימול. מאידך, הנתונים האפידמיולוגיים מצביעים על אפשרות שהיו מקרים של הדבקת יילודים, אף בלא שהוכח מדעית מי המדביק.

כמו כן, גם אם נייחס למוהלים את כל הפגיעות הבודדות שדווחו, עדין מדובר במקרים נדירים מאד, בסדר גודל של פגיעה אחת מתוך אלפים רבים של בריתות, סיכון שהוא קטן מהותית מסיכונים של פרוצדורות כירורגיות מצויות.

לאור האמור חובה למצוא את האיזון המעשי בין החובה למנוע אפילו "שמץ חשש ספיקא לסכנה" (כמובא בפרק יא למעלה) לבין החשש מפתיחת פתח מסוכן לפגיעה במסורת הברית. מציאת איזון כזה, מסורה תמיד לפוסקי הדור. משום כך יש לראות את השורות הבאות כדיון הלכתי-רפואי לפני חכמים.


ברמה המעשית יש להבדיל, לדעתי, בין חמישה מצבים.

המצב הראשון: אם המוהל מעולם לא נחשד בהעברת הרפס לנימול – אין מניעה רפואית או הלכתית מהמשך מציצה בפה כמקובל בידינו מאבותינו.

המצב השני: אם הוכח על ידי בדיקת תת-זן וירוס ההרפס כי המוהל הוא המקור להדבקת תינוק – לכל הדעות אסור למוהל זה לבצע מציצה כמנהגו, מכאן ולהבא.

המצבים השלישי, הרביעי והחמישי הם מצבי ביניים.

המצב השלישי: אם הופיע זיהום הרפטי ביילודים סמוך אחרי הברית, אך נמצאה אי התאמה בין תת-זן וירוס המוהל לזה של היילוד. כאן קשה לאסור עליו המשך ביצוע מציצה מסורתית (אלא אם כן הורו לו רבותיו אחרת), שהרי נשללה במידה רבה האפשרות שהוא המקור להדבקה.

המצב הרביעי: אם נמצא מקור אחר לזיהום ההרפטי כדוגמת ההורים, גם כאן אין לאסור עליו המשך ביצוע מציצה מסורתית (אלא אם כן הורו לו רבותיו אחרת). שכן מצד אחד יילודים רבים נימולו על ידו בעבר ולא נפגעו כלל, ומצד שני  הרי נמצא מקור סביר אחר להדבקה.

המצב החמישי: כאשר הופיע זיהום הרפטי ביילודים סמוך אחרי הברית, אך מצד אחד לא נמצא מקור אחר לזיהום ולא נשללה מעורבותו של המוהל, ומצד שני, למרות בדיקות מקיפות לא נתקבלה הוכחה מבדיקת תת-זן הוירוס שהמוהל הוא באמת הגורם.

כאן, ברמה המדעית, אמנם אין לנו שום הוכחה שהמוהל הוא הגורם, אבל גם אין לנו הוכחה שהוא לא. משום כך נכנס כאן לשיקול, הכלל הנלמד מסוגיית "מי שמתו אחיו מחמת מילה" (יבמות סד, ב), הקובע שלפעמים, במקום סכנה, אין צורך בהוכחה מוחלטת כדי לתלות את המחלה בגורם מסתבר כדי להתחייב לנקוט אמצעי זהירות מפליגים. במילים אחרות, כאן נכנסים לשיקולים כללי החזקות, ובלשונו של הגרא"ב וסרמן הי"ד בקובץ הערות[61] "אבל אם היה כן בשלשה אחים, אין אומרים שהן שלשה מקרים נפרדים... אלא יש לתלות בסיבה אחת משותפת לכל השלשה. והסיבה הזאת ישנה גם ברביעי לכן אסור למולו". ומכאן: אם אצל המוהל היו כבר לפחות שני אירועים של זיהום הרפטי בילוד אחרי מציצה בפה – עלינו להפעיל את דיני החזקה ולתלות שסיבת הזיהום היא במוהל, ומכאן שברור שאסור לו להמשיך ולמצוץ בלא שפופרת. אולם אם אירוע כזה התרחש רק פעם אחת, בכל זאת השאלה כאן איננה כל כך פשוטה. האם ראוי לאסור במצב זה את המציצה בפה שהרי חמירא סכנתא מאיסורא וחובה למנוע אפילו "שמץ חשש ספיקא לסכנה"[62], או שבמצב הקיים, לאחר שתינתן הסכמה מודעת של ההורים לספקות הרפואיים, אולי יש מקום להיענות לבקשתם ובכל זאת להתיר מציצה בפה בתנאים רפואיים מגבילים?

טז.  הסכם ניו-יורק

בצפון אמריקה, בעקבות משא ומתן ממושך, הושג לאחרונה (יוני 2006)הסכם בין נציגים מהתאחדות הרבנים של ארה"ב[63] לבין מחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק[64]. הפתרון שהוסכם הוא לאפשר מציצה מסורתית ע"פ האמור למעלה במצבים הראשון עד הרביעי. במצב החמישי סוכם לאפשר מציצה מסורתית אך ורק בתנאי שינתן למוהל טיפול תרופתי מניעתי כנגד הוירוס, טיפול שינתן לכל הפחות ביום הברית ובשלושת הימים שלפניו.

חשוב לציין כי פתרון זה הוא בעייתי במידת מה, כי מבחינה רפואית טרם הוכח שטיפול מניעתי כזה באמת ימנע הידבקות, אף כי מבחינה הגיונית, על פי ההבנה הרפואית, הוא אמור להועיל. בכל זאת סוכם על פתרון זה מאחר ועצם העברת הוירוס באמצעות המציצה גם היא לא הוכחה באופן מוחלט, והחשש מתבסס במידה רבה על ההבנה הרפואית שהעברה כזו אכן מתרחשת.

לגבי המצב החמישי, לענ"ד ניתן לקבל את פתרון ניו-יורק רק במצב של הידבקות חד פעמית. לעומת זאת כשקיימת "חזקה" של העברת זיהום וירלי אחרי ברית שנעשתה ע"י מוהל מסויים, מן הדין שאותו מוהל ימנע ממציצה בפה כל עוד לא הוכח בבירור שהוא לא היה גורם ההדבקה.


[1].    ראו למשל, ברית מילה בסתר, בתוך: הרב אפרים אשרי, חורבן ליטע, ניו יורק תשי"ב, מובא בתוך: מרדכי אליאב (עורך), אני מאמין, מוסד הרב קוק ירושלים תשל"ד; נריה גוטל, יהדות צרפת בשואה התמודדות הלכתית-אמונית, הצופה, ו' בטבת תשס"ו, עמ' 12. תודה לאסתר פרבשטיין, מתוות דרך בחקר השואה, על ההפניה.

[2].    ספר מקבים א, א, מז; מקבים ב, ו, יא.

[3].    מכילתא בחדש פ"ו, הובאה בפי' הרמב"ן עה"ת, עשרת הדברות.

[4].    ילקוט שמעוני, פרשת יתרו רמז רצב, ובמקבילה: ויקרא רבה (וילנא) פרשה לב ד"ה  ויצא בן.

[5].    לעיתים מתנהלת במקביל גם תעמולה להחליף את המוהל המסורתי ברופא, כשלרוב הרופא חסר נסיון מעשי במילת יילודים. גם כאן בדרך כלל מדובר בשלב ראשון, ממנו קצרה הדרך להתנתקות מלאה מברית המילה כפי שניתן ללמוד מאותם אתרי אנטי בריתות.

[6].    Chaim Dovid Zwieble, Between public health and masores avos, The Jewish Observer, April 2006, pp. 5-19.

[7].    Niku SD, et al., “Neonatal circumcision” Urol Clin North Am 1995 Feb; 22(1):57-65.

[8].    Sharon Bass (Deputy Editor), “Circumcision persists despite doctors' disapproval”, Maine Times, January 1997,Vol. 29 No. 9.    

[9].    Wiswell Thomas E., “Circumcision Circumspection” NEJM April 24, 1997;  336(17):1244-1245.

[10].  Xu F. at al.,  Prevalence of circumcision in men in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2002. Presentation at the XVI International AIDS Conference – Toronto Canada, August 13-18, 2006. 

      Abstract at: http://www.iasociety.org/abstract/show.asp?abstract_id=2183186

[11].  פרופ' וו. תומס, במאמר מערכת של הבטאון הרפואי הנפוץ  ביותר בעולם

The New England Journal of Medicine

      מסכם את ההגנה שכריתת העורלה נותנת כנגד סרטן הפין:

“Furthermore, circumcision reduces the risk of penile cancer. In uncircumcised men, the lifetime risk of this cancer is about one in 500, as compared with a risk of 1 in 50,000 to 1 in 12 million in circumcised men.”  (Wiswell Thomas E., ibid)

במילים אחרות, הסיכון לסרטן הפין אצל ערלים גבוה פי 100 עד פי 24,000 (פי מאה עד פי עשרים וארבעה אלף) מאשר אצל נימולים.

[12].  שם.

[13].  Auvert, B., Taljaard, D., Lagarde, E., Sobngwi-Tambekou, J., Sitta, R., et al, (2005) “Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial,” PLoS Med 2(11): e298.

[14].  Moses S. at al.,Modelling the public health impact of male circumcision for HIV prevention. Presentation at the XVI International AIDS Conference – Toronto Canada, August 13-18, 2006. 

      Abstract at: http://www.iasociety.org/abstract/show.asp?abstract_id=2181371

[16]. See: David Brown, Use of Circumcision to Fight AIDS Epidemic Is Debated, Washington Post, Wednesday, August 16, 2006; A03

[17].  שבת, פרק יט, משניות ב-ג, ובסוגיות הש"ס והפוסקים שבעקבותיהן.

[18].  ראה מש"כ הראי"ה בדעת כהן סי קמ.

[19].  רמב"ם הלכות מילה פרק א הלכה יח.

[20].  הדברים מובאים בספר הברית על סימן רסד, עמ' רטו-רטז, והוזכרו כבר בתשובת החת"ם סופר שמובאת להלן.

[21].  ביניהם המהר"ם שיק, הבנין ציון, המהר"י אסד, הדברי יציב, המנחת יצחק ועוד.

[22]קצוה"ח שפב, ס"ק ב, סוף ד"ה ומ"ש בתב"ש ואל תשיבני.

[23]שו"ת משיב דבר חלק ב סימן נה ד"ה מכתב מע"כ.

[24]שו"ת אבני נזר חלק יו"ד סימן שלח.

[25].  הובא: לב אברהם ח"א, בהערות הגרשז"א בדף יט; נשמת אברהם ח"א או"ח, סד, ה; אסיא עא-עב עמ' 102.

[26].  ציץ אליעזר שו"ת ציץ אליעזר חלק יח סימן כד; ח"כ סי' מז.

[27].  פירוט רחב של שיטות הפוסקים בסוגיא זו מובא בספר הברית לרמ"ב פירוטינסקי על שו"ע יו"ד הלכות מילה, סי' רסד.

[28].  שבת פ"ו ה"ב.

[29].  עיקרון דומה, על פיו הסתירו חז"ל את הטעם האמיתי של התקנה כדי למנוע ערעורים על תקפותה, מבואר בסוגיית גבינות הגויים (פרק שני של מסכת עבודה זרה, כט, ב; לד, ב לה, ב).

[30].  שבת דף קלג עמוד ב.

[31].  אף שיש המנסים לדחוק ולדחות מסקנה זאת (מהר"י אסד ואחרים), קשה להוציא את הסוגיא מפשוטה ולתלות בה נתונים חדשים שאין בה.

[32].  שם.

[33]חכמת אדם, קמט, יד.

[34].  הלכות מילה פרק ב.

35. דהיינו "או אבק סמים העוצרים את הדם", כמפורש בשו"ע, יו"ד, רסד, ג

[36]זכרון ברית לראשונים, ברלין תרנ"ב, עמ' 20.

[37].  שבת קלג, ב. ובכה"ג גם אין איסור תורה על הדימום מכלי דם אחרים שיכול להיגרם על ידי המציצה. שהרי מדובר בדבר שאינו מתכוין. ואפילו אם יציאת הדם מכלי דם הללו מוגדרת כפסיק רישא, מדובר בפסיק רישא דלא ניחא ליה, שמותר או פטור גם למחייבים במלאכה שאינה צריכה לגופה, ואכמ"ל. 

[38].  ראה במאמרי: מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה. בספר רפואה והלכה הלכה למעשה, (מכון שלזינגר ירושלים 2006) עמ' 317-335. מהדורה מעודכנת יותר באנגלית: 

Mordechai Halperin, M.D., David Fink, Ph.D., and David Rosen, M.D., “A New Insight to Mysterious Talmudic Rulings: Metzitzah and Bathing in Warm Water in the Performance of Jewish Ritual CircumcisionA Modern Explanation for their Institution and its Clinical, Halachic, and Legal Significance,” JME V:2 pp. 26-44, June 2006.

מהדורות קודמות: מ' הלפרין, מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה תעלומות רפואיות ופתרונן, בספר הזיכרון לד"ר יצחק רפאל, (סיני, כרך קכג-קכד, ירושלים, תש"ס) עמ' קסא-קעו, (2000); שנתון שנה בשנה (עורך: פרופ' יהודה איזנברג, תשס"ב 2001) עמ' 83-104.

[39].  ההתכווצות נגרמת גם על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק [ראה:Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1976), p. 99].

[40]. תיאורי מקרים בהם היפוקסיה של העטרה לאחר מילה גרמה לנמק ולנשירת העטרה, מובאים במאמרינו, הפניה אליהם מובאת בראש פרק ו לעיל.

41.  נציין כי חסימה כזו, לרוב לא תמנע אספקת דם אלטרנטיבית לעטרה באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים, אולם באותם מקרים (והם לא מעטים) בהם קיימת פגיעה מולדת בעורקי השופכה, עלולה החסימה הזמנית בעורקי הגב להביא להיפוקסיה חריפה של העטרה, להפוך לחסימה קבועה, לגרום נזק בלתי הפיך, לסכן את התינוק, וכבר היו דברים מעולם.

[42].  תיאורי מקרים מובאים במאמרינו שצויינו בראש פרק ו למעלה.

[43].  ראה דעת רב האי גאון, הובאה בר"ח וברשב"א שבת מב, א, גבי גחלת של מתכת וצידת נחש, שכאשר מדובר בסיכון היחיד אין כאן סכנת נפשות, אך כשמדובר בסיכון הרבים, המצב הופך לחשש פיקוח נפש המתיר גם מלאכות גמורות (הובא במנחת שלמה א, ז, א); ב"י יו"ד קעח, שלאו דאורייתא נדחה מפני סכנת רבים עתידית אף כשהסכנה איננה לפנינו וטרם נולדה.

[44].  ראה מש"כ הראי"ה בדעת כהן סי קמ; ומה שהבאתי בשם הגרש"ז אויערבאך זצ"ל ב מאמרי קוים אחדים לדרכו של הגרשז"א בהלכות רפואה ופיקוח נפש, ספר אסיא ט, 195-239, בעמ'  199-201 שם.

[45].  צ"ל 'יד אלעזר'. ראה ציץ אליעזר חלק יח סי' כד.

[46]בהעדר מסורת ברורה מהי הסכנה הנמנעת על יד המציצה רבו ההשערות והדעות. ראה שדה חמד, מילואים לקונטרס המציצה; הרב משה בונם פירוטינסקי, ספר הברית (ניו-יורק תשל"ג), סי' רסד, מקור וביאור הלכה ס"ק ז; הרב אברהם קאהן, ברית אברהם הכהן על רבינו יעב"ץ הלכות מילה (ברוקלין תשנ"ד), עמ' קצ-קצא; שטינברג אברהם, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ג' ערך "מילה" (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ב).

[47].  הגרא"י קוק, דעת כהן, קמ-קמב; ברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצא-קצב; תפארת ישראל, שבת, יט משנה ב.

[48].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא, סימנים נד-נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצד-קצה.

[49].  ר' יצחק בר ששת, שו"ת הריב"ש, תמז.

[50].  ריב"ש שם.

[51].  שטינברג אברהם, מבוא לפרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, ספר אסיא ו, 193-198.

[52].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נד; הרב אשר אנשיל גרינוואלד, זוכר הברית (אוזהאראד-אונגוואר, תרצ"א), יב, לא.

[53]זוכר הברית (שם), יא, יח-יט.

[54].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם) עמ' קצה; הגרא"י קוק, דעת כהן, קמא-קמב.

[55].  ראה: שטינברג אברהם, הערך "מילה", בתוך: רפואה והלכה הלכה למעשה, (מ' הלפרין עורך, מכון שלזינגר, ירושלים 2006) עמ' 253-316, בעמ' 281-282.

56.  Ben Chaim J. et al. IMAJ 7:368. 2005 , הובא באברהם שטינברג שם, בעמ' 388.

 

[57].  מובא בנשמת אברהם (מהד"ק) כרך ד, חלק יו"ד, רסד ס"ק א.

[58]קובץ תשובות, חלק א, סי' קב.

[59]שו"ת שבט הלוי חלק ח סימן רסז.

[60].  השורות המודגשות הם ציטוט מלא בעוד השאר הם תקציר שלי. (מ"ה)

[61]קובץ הערות, הוספות, יבמות סה, א, סק ב. סברא זו מיוחסת בעולם הישיבות לגר"ח הלוי סולוביצ'יק מבריסק. וראה גם באבני נזר, יו"ד, שכה, אות ג, שגם אם נסתכנו אחיו מחמת מילה לא יימול השלישי; בשו"ת שם אריה סי' לא, שאסר למול גם מי שמתו שני אחיו הראשונים אף שנתקיימו שניים אחרונים; ובאנציקלופדיה התלמודית, כרך יג, ערך חזקה (ה), עמ' תשלט-תשס, בהע' 1, 5, ו-7. ואכמ"ל.

[62].  לשון הגרש"י אלישיב בשם גדולי הדורות הקודמים, לעיל פרק יא.

[63].  ראה: מכתב שרת הבריאות של מדינת ניו יורק לרבני המדינה מיום י' באייר תשס"ו (8 במאי 06) מובא באתר:

http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/2006-05-08_letter_to_rabbis.htm;

יעקב רייניץ, הברית נחתמה, חדשות בקהילה (י"ב סיון תשס"ו) עמ' 16; ארי נוימן, המוהלים יכולים לבצע 'מציצה', מובא באתר:

        http://masoret.hevre.co.il/hydepark/Item.asp?id=1767&cat_id=11

64.  מובא באתר:

      http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm        מובא להלן עמ' 38-42.

      Revised: June 2006.   

      אמנם לענ"ד ע"פ ההלכה היה ראוי להבדיל בנתוני המצב החמישי בין מצב בו רק בתינוק אחד הופיע זיהום הרפטי [בלא הוכחה שהמוהל הוא המזהם], שאז יש הגיון הלכתי בפתרון של מחלקת הבריאות במדינת ניו-יורק, ובין מצב בו שני תינוקות בהם הופיע זיהום הרפטי, שאז ע"פ כללי החזקה בסוגית מי שמת אחיו מחמת מילה, ראוי שהמוהל ימנע ממציצה בפה כל עוד לא נשללה האפשרות שהוא הגורם לזיהום.