הת"ר פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם

הרב ד"ר מרדכי הלפרין          

 

התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד
כטיפול מונע כריתת רחם

היבטים רפואיים, אפידמיולוגיים והלכתיים

ראשי פרקים

א.    מבוא

ב.     איסור סירוס

ג.      איסורי ביאה בקהל - דיני פצוע דכא

ד.     סירוס אישה

ה.     איסורי ביאה בקהל באישה סריסה

ו.      מבנה ומנגנון פעולה של הת"ר פרוגסטוגני

ז.      הת"ר פרוגסטוגני כאמצעי למניעת הריון

ח.     הת"ר פרוגסטוגני כאמצעי למניעת כריתת רחם

ט.    סיכום

א. מבוא

דמם וסתי כבד ללא גורם ידוע[1] המכונה לעיתים גם "עודף דימום ווסתי", מהווה בעיה בריאותית מצויה. בבריטניה למשל, דמם ווסתי כבד מהווה סיבה לכ-12% מההפניות הגינקולוגיות[2]. ההערכה המקובלת אומרת שכ– 10%-15% מהנשים סובלות מעודף דימום ווסתי[3], כשברוב המקרים מדובר בדמם ווסתי כבד ללא גורם ידוע[4].

מדובר בבעיה רפואית שעלולה לגרום אנמיה בדרגות חומרה שונות, אי נוחות ופגיעה באיכות החיים, ולעיתים קרובות עלולה להיגרם גם פגיעה קשה בחיי המשפחה. למעשה, אחוז גבוה מהנשים הסובלות מדמם וסתי כבד עוברות כריתת רחם או הרס מכוון של רירית הרחם[5] תוך שנים ספורות מעת פנייתן לרופא. מחקר בריטי מצא כי כ-60% מהנשים שהופנו למרפאה עקב דמם וסתי כבד עברו כריתת רחם תוך 5 שנים מיום ההפניה[6].

כריתת הרחם יכולה להתבצע דרך דופן הבטן על ידי לפרוטומיה (ניתוח פתיחת הבטן) או כניתוח דרך הלדן (vagina) מלמטה, או באמצעות לפרוסקופיה ניתוחית. הרס רירית הרחם – Endometrial ablation – מתבצע בתהליך של היסטרוסקופיה. הרופא מרחיב מעט את צואר הרחם ומחדיר לתוך הרחם אגד של סיבים אופטיים לתאורה ולהסתכלות יחד עם צינור דק להחדרת מדיום מתאים וכבל חשמלי המחובר למכשיר האבלציה.

יש מכשירים ההורסים את הרירית על ידי חימומה (חריכתה) באמצעות קרן ליזר המועברת לרחם באמצעות הסיבים האופטיים, יש המשתמשים בהחדרת מים רותחים ש"מבשלים" את הרירית והורסים אותה, יש מכשירים החורכים את הרירית באמצעות חורך חשמלי[7], ויש ההורסים את ריקמת הרירית בדרך של הקפאה עמוקה לטמפרטורה של 170 מעלות צלסיוס מתחת לאפס  (°C170-)[8].

באחוז לא מבוטל מהמקרים ניתן היום להשתמש בהתקן תוך-רחמי  פרוגסטוגני[9] כאמצעי להקטנה דרסטית של הדימום הרחמי, ובכך למנוע את הצורך לבצע כריתת רחם או הרס רירית הרחם.

הן כריתת רחם והן הרס רירית הרחם הינן פעולות הפוגעות באברי ההולדה של האישה באופן בלתי הפיך, ומשום כך מבחינה הלכתית הן מוגדרות כסירוס האישה. לכן, כדי להבין את המשמעות ההלכתית של כריתת הרחם או של הרס הרירית, וכדי לגזור מתוכה את המסקנות המעשיות, נסכם בקצרה בפרקים הבאים את סוגיית איסור הסירוס האמור בתורה, ואת ההלכות הקשורות בו.

מתוך הבנת מנגנון הפעולה של ההת"ר הפרוגסטוגני, ולאור המידע על תוצאות השימוש בהתקן, ניתן להתייחס לאינדיקציה הרפואית להתקנתו כדרך למניעת כריתה או הרס רירית הרחם, הן מהבחינה הרפואית הן מהבחינה האתית והן מהבחינה ההלכתית.

ב. איסור סירוס

 סירוס היא פעולה האסורה לביצוע על פי דין תורה פרט למצבים בהם היא נדרשת מחמת פיקוח נפש. על פי דברי התנא רבי חנינא בן חכינאי[10], מקור האיסור בתורה נמצא בספר ויקרא פרשת אמור[11]. האובייקט אותו אסור לסרס כולל זכרים באדם, בבהמה, בחיה ובעוף. האיסור המוגדר כ"איסור לאו" מובע בבהירות ברמב"ם[12] והועתק בשולחן ערוך[13]:

"אסור להפסיד אברי הזרע בין באדם בין בבהמה חיה ועוף, אחד טמאים ואחד טהורים, בין בארץ ישראל בין בחו"ל. וכל המסרס לוקה מן התורה בכל מקום. ואפילו מסרס אחר מסרס לוקה."

אף שאיסור הסירוס גזירת הכתוב הוא, טעמים אחדים נאמרו בו. ראוי לציין כאן את טעמו של אחד הראשונים, מחבר ספר החינוך, כפי שכתב בשורשי המצוה[14]:

"לפי שהשם ברוך הוא ברא עולמו בתכלית השלמות, לא חסר ולא יתר בו דבר מכל הראוי להיות בו לשלמותו, והיה מרצונו ובירך בעלי החיים להיותם פרים ורבים, וגם ציוה הזכרים ממין האדם על זה, למען יעמודו, שאם לא כן, יהיה המין כלה אחר שהמות מכלה בהם. ועל כן המפסיד כלי הזרע מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב."

נחלקו תנאים[15] אם איסור הסירוס כלול בתוך שבע מצוות בני נח. לדעת רבי חידקא ותנא דבי מנשה גם בני נח נצטוו על הסירוס. לדעתם איסור הסירוס האמור בתורה מוטל לא רק על בני ישראל אלא גם על בני נח. ומשום כך לא רק שאסור ליהודי לבצע פעולת סירוס, אלא שאיסור "לפני עור לא תתן מכשול"[16] אוסר על היהודי להכשיל כל אדם, כולל גוי, בביצוע הפעולה האסורה. משום כך אסור אפילו רק לגרום לכך שיהודי או גוי יבצע את הפעולה האסורה[17]. וכן דעת בני מערבא שהובאה בתלמוד הבבלי[18].

להלכה נחלקו הפוסקים. הרא"ש, הרשב"א[19] והריצב"א[20] פסקו שבן נח אינו מצווה על הסירוס. לעומתם רב אחאי גאון בעל השאילתות[21], הראב"ד[22], הסמ"ג והג"א[23] פסקו שגוי מצווה על הסירוס. בדעת הרמב"ם[24] נחלקו הפוסקים. המבי"ט בקרית ספר[25] על הרמב"ם כתב שבן נח מצווה על הסירוס. לעומתו המגיד משנה[26] הבין שהרמב"ם פסק כדעת הסוברים שבן נח אינו מצווה על הסירוס, אלא שאסור לבקש מגוי לבצע סירוס מחמת איסור שבות[27].

על כל פנים, אין ויכוח על עצם קיומו של איסור סירוס מן התורה, ועל כך שהאיסור לבצע סירוס שלא במקום סכנה מחייב כל אדם מישראל[28].

ג. איסורי ביאה בקהל – דיני פצוע דכא

גבר שסורס בידי אדם באמצעות פגיעה בדרכי הזרע שלו מוגדר בתורה כ"פצוע דכא" ו"אסור לבוא בקהל"[29]. במילים אחרות, הוא מוגדר כ"פסול חיתון", כלומר הוא מוגבל באפשרויותיו החוקיות להינשא בכך שהוא רשאי לשאת רק נשים המוגדרות בעצמן כפסולות חיתון מסוגים מסויימים. הרמב"ם[30], סובר שפצוע דכא מותר בפסולי הספיקות כמו גם בגיורת, משוחררת ונתינה, אך אסור בממזרת ודאית. לעומתו הראב"ד[31] מתיר פצוע דכא גם בממזרת ודאית, וכן דעת הרשב"א[32].

הרקע למגבלות הקשות המוטלות על המסורס בידי אדם מובא בספר החינוך[33]. מלכים, שליטים ובעלי הון עתק[34] נהגו בעבר (ובאזורים מסויימים בעולם, כולל במזרח התיכון, נוהגים כך גם היום) להשתמש בסריסים כשומרי הרמון הנשים שלהם. הדרך היעילה להשגת סריסים כאלה היתה והינה פיתוי נערים לפני התבגרותם שיאפשרו את סירוסם מרצון, כשהפיתוי כולל שילוב של תנאים כלכליים מפתים, משרות יוקרתיות, יחד עם הבטחת עתיד כלכלי מזהיר. נערים צעירים סמוך לגיל ההתבגרות היוו תמיד טרף קל להצעות מפתות. כשהפיתוי כלל בנוסף גם הטבות מפליגות להורי הצעיר, זו היתה הצעה שכמעט לא ניתן לסרב לה, למרות שהצעת סירוס הינה בעצם הצעה אכזרית מאד. לדעת ספר החינוך, מגבלות החיתון הקשות המוטלות על הסריס הזה, מהוות משקל נגד בעל עוצמה לפיתוי, משקל נגד כזה שיסייע לצעיר ולהוריו לדחות את הפיתוי האכזרי[35].

טעמו של ספר החינוך מסביר היטב[36] את הגבלת האיסור דווקא לסריס בידי אדם ולא לסריס בידי שמיים, כמו גם את ההבדלים בין זכרים לנקבות בהלכות סירוס ופצוע דכא[37].

כללי דיני פצוע דכא מסוכמים בשלחן ערוך[38]. ההגדרות של הפגיעות האנטומיות מבוארות שם בסעיף ב: "בשלשה איברים אפשר שיפסל הזכר: בגיד[39], בביצים[40], ובשבילים שבהם נתבשל שכבת זרע והם הנקראים חוטי ביצים[41]. וכיון שנפצע אחד משלושה איברים אלו או נכרת או נידך –  הרי זה פסול."

הפוסקים בדורות האחרונים[42] הגבילו את דיני פצוע דכא לשבילי הזרע החיצוניים, הנמצאים בכיס האשכים או בגיד, כלומר רק לשבילים הנמצאים מחוץ לאגן. אומנם יש המתלבטים בכלל זה[43] לאור הדיון בתלמוד[44] על החולה מפומפדיתא[45] על פי פירושם של כמה ראשונים, אך הלכה לא זזה ממקומה.

מן הראוי להדגיש שאיסור סירוס ודיני פצוע דכא הם שני דינים נפרדים, למרות הקשר החזק הקיים ביניהם. להלכה, לא כל פעולת סירוס יוצרת בהכרח מצב של פצוע דכא. לדוגמא: על פי הדעה המקובלת[46]סירוס באמצעות חיתוך דרכי הזרע בתוך הבטן התחתונה איננו יוצר מצב של פצוע דכא, למרות שפגיעה כזו נוטלת מן הגבר את יכולת ההולדה ובכך הופכת אותו לסריס. במילים אחרות, זו דוגמא לביצוע פעולה של סירוס שאיננה יוצרת מצב של פצוע דכא.

גם מצב הפוך יתכן לדעת חלק מהפוסקים. פגיעה טראומטית בדרכי הזרע החיצוניים לא תמיד מונעת מהגבר את יכולת ההולדה, כלומר,  לא תמיד היא מסרסת את הגבר. למרות זאת, לדעת חלק מהפוסקים פגיעה כזו יכולה ליצור מצב של פצוע דכא עם איסורי החיתון הקשורים בו[47].

חשוב לציין, שפגיעה הפיכה בדרכי הזרע יוצרת רק מצב זמני של פצוע דכא. אם התרפאו דרכי הזרע ונסתמו נקבי הפגיעה – לאחר הריפוי חוזר הנפגע למעמדו הקודם ומותר לבוא בקהל ככל ישראל אחר[48].

ד. סירוס אישה

חכמי המשנה – ת"ק ורבי יהודה – נחלקו בתורת כהנים[49] בדין סירוס האישה:

"מנין שהנקבות בסירוס? תלמוד לומר: 'כי משחתם בהם מום בם'[50]. רבי יהודה אומר: 'בהם'[51] –  אין נקבות בסירוס."

מחלוקת זו מפורטת יותר בתוספתא[52]:

"המסרס את האדם ואת הבהמה ואת החיה ואת העוף, בין גדולים בין קטנים, בין זכרים ובין נקבות – הרי זה חייב [מלקות].

רבי יהודה אומר: מסרס את הזכרים – חייב, ואת הנקבות – פטור[53]

ניתן ללמוד מכאן שלושה דברים:

לדעת ת"ק אין הבדל בין האיסור לסרס זכר לבין האיסור לסרס נקבה. בשני המקרים עוברים על איסור "לאו" והעובר על האיסור במזיד – חייב מלקות.

לדעת רבי יהודה המסרס את הנקבה איננו חייב מלקות.

גם לדעת רבי יהודה אסור לסרס נקבה[54], אם כי המסרס נקבה פטור ממלקות.

הרמב"ם[55] פסק להלכה כרבי יהודה[56], וכן פסק מרן המחבר בשו"ע[57]שהמסרס את הנקבה פטור אבל אסור. לדעת רוב הפוסקים[58] איסור סירוס נקבה הוא מדרבנן, אך לדעת הגר"א אף שאין איסור לאו בסירוס, יש בו בכל זאת איסור עשה מן התורה.

מתוך הדברים עולה שלדברי המגיד משנה  כריתת רחם או הרס רירית הרחם הן פעולות המוגדרות כסירוס אישה בידיים, אסורות מן התורה באיסור לאו לדעת ת"ק, אסורות מדרבנן לדעת רבי יהודה, והלכה כר' יהודה, כלומר הן אסורות מדרבנן.

 לעומת זאת לדברי הגר"א כריתת רחם או הרס רירית הרחם אסורות מן התורה באיסור עשה לדעת ת"ק, מותרות מן התורה לדעת ר' יהודה, והלכה כת"ק, כלומר הן אסורות מן התורה.

ה. איסורי ביאה בקהל לאישה סריסה

על פי הנלמד בתורה בפרשת פצוע דכא ובפרשת איסור הסירוס, פסול פצוע דכא מוגבל לפגיעה באיברים מאד מוגדרים: גיד[59], ביצים[60], ודרכי הזרע[61]. לכאורה מכאן פשוט שאין איסור פצוע דכא באישה שאין בה את האיברים הללו[62].

בצורה מפורשת יותר מציין ספר החינוך[63] שהגבלות החיתון המוטלות על סריס בידי אדם קיימות אך ורק בזכרים:

"ונוהג איסור זה בכל מקום ובכל זמן בזכרים."

אע"פ כן מובאת בפוסקים[64] דעת יחיד של ר' דוד עראמה[65], המטילה פסול חיתון – איסור ביאה בקהל –  על אישה שסירסה עצמה ועשתה מעשה באברי הזרע שלה.

דעתו של מהר"ד עראמה אמנם לא נקבלה להלכה[66], אע"פ כן הגרי"י וייס בשו"ת מנחת יצחק[67] כתב ש"אבל לעשות מעשה חיישינן גם לשיטתי' [של הרב עראמה]." עכ"ל.

מכאן נובע שגם כאשר מבחינת איסור סירוס ניתן למצוא היתר לכריתת רחם או להרס רירית הרחם, ראוי לעשות מאמץ כדי לחפש דרכים חלופיות שאין בהם משום סירוס בידים ואשר אינם יוצרים חשש איסור ביאה בקהל לדעת מהר"ד עראמה.

ו. מבנה ומנגנון פעולה של הת"ר פרוגסטוגני

מירנה – הת"ר משווק בישראל – הינה דוגמא להתקן תוך רחמי המשתייך לקבוצת ההתקנים ההורמונליים. היא מורכבת מהתקן פלסטי קטן בצורת T ובו צילינדר קטן המכיל את הפרוגסטוגן לֶבו-נורגסטרֶל[68]הורמון המהווה את המרכיב הפרוגסטטיבי של גלולות למניעת הריון כדוגמת לוגינון ומיקרוגינון. בניגוד לרוב ההתקנים הלא-הורמונליים, המירנה איננה מכילה נחושת.

ההתקן מוחדר לחלל הרחם כמו התקנים רבים אחרים, ושם הוא משחרר באופן קבוע את ההורמון לתוך חלל הרחם במשך חמש שנים. דופן הצילינדר מבקרת את קצב השחרור ושומרת על מינון אחיד של 20 מיקרוגרם ליום (0.02 mg/d). המינון הנמוך הזה יעיל מאד משום שהוא מופרש מתוך הרחם ומשפיע מיידית על הרירית לפני שהוא נמהל בנוזלי הגוף ולפני שהוא עובר דרך הכבד[69].

מנגנון פעילותה של הת"ר פרוגסטוגני למניעת הריון הוא בעיקרון מנגנון מקומי. השפעת ההורמון על ריר צואר הרחם הופכת את הריר הצוארי למחסום בפני תאי הזרע הנמצאים בנרתיק. השפעתו של ההורמון על תפקוד תאי הזרע מונעת הפריה, והשפעתו על רירית הרחם מונעת את ההשרשה. משום כך נחשב הת"ר פרוגסטוגני כאמצעי מניעה יעיל מצד אחד, והפיך, המאפשר כניסה מהירה להריון לאחר הסרתו מצד שני.

השפעת ההורמון הפרוגסטוגני על רירית הרחם משנה באופן בולט את כמות הדימום הויסתי. כבר בחודש הראשון שלאחר ההתקנה יורדת כמות הדימום הויסתי אם כי היא מתפזרת על פני מספר ימים גדול יותר. מחקרים מבוקרים הראו כי בעבור 3 חודשים ממועד ההתקנה של הת”ר פרוגסטוגני מופחתת כמות הדימום הוויסתי ב-94% בממוצע[70]

 

ז. התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני כאמצעי למניעת הריון.

במסגרת הדיון ראוי לבחון יעילות הת"ר פרוגסטוגני כאמצעי לטיפול בדמם וויסתי כבד וכאמצעי למניעת כריתות רחם או הרס רירית הרחם. אולם מאחר והתקן תוך-רחמי פרוגסטוגני משמש לא רק לטיפול בדמם ויסתי כבד אלא גם כאמצעי למניעת הריון שיש לו גם יתרונות וגם חסרונות משמעותיים, יש מקום להזכירם כאן כחלק מהשלמת התמונה על מנגנון הפעולה של ההתקן.

יתרונות ההתקן הם:

יעילות גבוהה.

הפיכות.

התקנה פשוטה במרפאה.

הקטנת כמות הדימום והעלאת רמת ההמוגלובין בדם.

חסרונות ההתקן הם:

פעולה חודרנית – החדרת ההתקן לרחם – חסרון הקיים בכל התקן תוך-רחמי.

ימים רבים של דימומים וכתמים ב- 3-4 החודשים הראשונים שלאחר ההתקנה – חסרון יחודי להתקן תוך-רחמי פרוגסטוגני. הנסיון מראה שבחודשים אלו, לפחות 25% מהנשים סובלות מדמום או הכתמה דמית ברוב ימי החודש[71].

בהתקן תוך-רחמי לא הורמונלי ניתן, בתנאים מסויימים, להתייחס לדימום כאל "דם מכה" הנובע מפציעת רירית הרחם על ידי ההתקן[72]. אך בהתקן תוך-רחמי  פרוגסטוגני לא נתן לתלות דימום זה כ"דם מכה", משום שלפחות חלק ניכר מהדימום נובע מהשפעות הורמונליות של ההתקן על רירית הרחם[73].

 

ח.   הת"ר פרוגסטוגני – אמצעי למניעת השחתה או כריתת רחם

ההחלטה לבצע כריתת רחם עקב דמם וויסתי כבד נעשית משתי סיבות עיקריות: כאשר הדמם הכבד גורם לאנמיה קשה המחייבת מתן מנות דם לפרקים והמסכנת, משום כך את חיי האישה – ההחלטה על כריתת רחם או על הרס הרירית מתחייבת מהמצב הרפואי. אולם גם כאשר אין הוריה רפואית חד משמעית על כריתה, נשים רבות פונות לביצוע כריתת רחם כתוצאה מהסבל וחוסר הנוחיות שנגרם להם עקב הדימום. בנוסף, מערכות רפואיות רבות בעולם המערבי מעודדות, מסיבות שונות, כריתת רחם, ולא תמיד נעשים כל המאמצים האפשריים לפתור את הבעיה בדרכים אחרות. השיקולים יכולים להיות גם שיקולים כלכליים של גורמים במערכת הרפואית, וגם שיקולים של הפעלת מערכות חינוך רפואי, בו יש חשיבות להפניית נשים לכריתה במערכת ההתמחות הרפואית. עצם קיומם של שיקולים כאלה במקומות רבים, אינו תורם, אם ננקוט לשון המעטה, לפיתוח ולעידוד השימוש באמצעים אלטרנטיביים.

כאמור, בעבור 3 חודשים ממועד ההתקנה של הת"ר פרוגסטוגני כדוגמת המירנה מופחתת כמות הדימום הוויסתי ב 94% בממוצע[74]. הפחתה זו מושגת בעקבות השחרור הפרוגסטוגני המבוקר הנמשך ברמה קבועה לאורך זמן ומשפיע ישירות על רירית הרחם.

כתוצאה מהפחתה זו, נעלמת ההצדקה הרפואית לכריתה או הרס רירית אצל אחוז גבוה מהמועמדות לכריתה. ברוב המקרים נעלמות או מופחתות במידה ניכרת תופעות הדמם העודף יחד עם הסבל וחוסר הנוחיות הכרוך בהם, ומשום כך מוותרות רוב הנשים על הפיתרון הניתוחי של כריתה או הרס רירית עליו חשבו קודם לכן.

 מחקר שבדק את השפעת השימוש בהת”ר פרוגסטוגני על התוכנית הראשונית לכריתת רחם[75] הראה כי 64.3% (כמעט שני שליש) מהמועמדות שהסכימו לכריתת רחם, החליטו להימנע מהכריתה ולהמשיך בשימוש הקבוע בהתקן. לעומת זאת רק 14.3% (שביעית) מהנשים שהשתמשו בטיפול תרופתי אחר ביטלו את החלטת הכריתה.

במדינת ישראל מתבצעים כל שנה בין 4,000 ל-6,000 כריתות רחם והרס ריריות. הערכה שמרנית, המתבססת על מחקרים רציניים, מראה שדמם ויסתי כבד הוא הגורם ל-35% מכריתות אלו[76] לפחות[77]. תרגום של הנתונים מהספרות הרפואית העולמית לנתונים השוררים בישראל מדגיש את המשמעות הנובעת מהם עבור תושבי הארץ: ניתן למנוע מעל 1,000 כריתות רחם בישראל בכל שנה.

המשמעות ההלכתית של הנתונים הללו היא חד משמעית: אפשר למנוע אלפי פעולות של סירוס נשים בישראל, כאשר אמצעי המניעה הינו שימוש בהתקן פרוגסטוגני לנשים הסובלות מדמם וויסתי כבד, אמצעי האמור להפחית את הדימום ב-94% בממוצע תוך 6 חודשים. עצם קיום אפשרות סבירה למנוע סירוס נשים, מחייב, על פי ההלכה, למנוע את הפגיעה בנשים הללו.

ט. סיכום

1. דמם וסתי כבד ללא גורם ידוע (Idiopathic menorrhagia), מהווה בעיה בריאותית מצויה ממנה סובלות בין 10% ל-15% מהנשים. דמם כזה עלול לגרום אנמיה בדרגות חומרה שונות, כמו גם בעיות קשה בחיי המשפחה. אחוז גבוה מאד מהנשים הסובלות מדמם וסתי כבד עוברות כריתת רחם או הרס מכוון של רירית הרחם (Endometrial ablation) תוך שנים ספורות מעת פנייתן לרופא.

2. הן כריתת רחם והן הרס רירית הרחם הינן פעולות הפוגעות באברי ההולדה של האישה באופן בלתי הפיך, ומשום כך מבחינה הלכתית הן מוגדרות כסירוס האישה. לאור איסור סירוס אישה הקיים בהלכה, ובנוסף לאור דעת מהר"ד עראמה הפוסלת אישה מסורסת מלבוא בקהל ודעת המנחת יצחק החושש לדעת מהרד"ע, ברור שחייבים להתאמץ כדי למנוע הן את הצורך והן את הדחף לבצע את הפעולות הללו.

3. במדינת ישראל מתבצעים כל שנה בין 4,000 ל-6,000 כריתות רחם והרס ריריות. הערכה שמרנית, המתבססת על מחקרים רציניים, מראה שדמם ויסתי כבד הוא הגורם ל-35% מכריתות אלו לפחות.

4. התקן תוך רחמי הורמונלי, מפריש באופן קבוע הורמון פרוגסטוגני לחלל הרחם. הורמון פרוגסטוגני מונע הריון מצד אחד  ומקטין, תוך מספר חודשים, ב- 94% בממוצע את כמות הדימום הוויסתי של נשים עם דמם ויסתי כבד. הפחתה כזו יכולה למנוע את הצורך בכריתת רחם או בביצוע הרס הרירית מרוב הנשים עם דמם וסתי מוגבר.

5. ניתן להשיג הפחתה משמעותית של הדימום גם על ידי נטילה יום יומית של גלולות פרוגסטוגניות. יעילותן בהפחתת הדימום פחותה במידת מה מזו של הת”ר פרוגסטוגני, אך יעילותן במניעת כריתת רחם קטנה במידה ניכרת.

לאור ההצלחה המוכחת של הת"ר פרוגסטוגני במניעת פעולות השחתת או כריתת הרחם[78], ולאור היותו תכשיר מונע הריון באופן זמני בלבד, אין ספק שראוי להעדיף את התקנתו על פעולות ההשחתה או הכריתה.

6. השלכה של הנתונים מהספרות הרפואית העולמית על הנתונים בישראל, מדגישה את המשמעות הנובעת מהם עבור תושבי ישראל: ניתן למנוע מעל 1,000 כריתות רחם בישראל בכל שנה.

7. מצד שני, מערכות רפואיות רבות בעולם המערבי, אליו שייכת גם ישראל, מעודדות, מסיבות שונות, כריתת רחם, ולכן לא תמיד נעשים כל המאמצים האפשריים לפתור את הבעיה בדרכים אחרות. לעיתים השיקולים הם כלכליים, ולעיתים הם שיקולים של מערכות חינוך-רפואי, בו חשובה הפניית נשים לכריתת רחם במערכת ההתמחות.

8. לעובדות אלו יש משמעות אפידמיולוגית כמו גם משמעות הלכתית.  המשמעות האפידמיולוגית של הנתונים הללו היא שאפשר למנוע אלפי מקרים של סירוס נשים בישראל, כאשר אמצעי המניעה הינו החדרת התקן פרוגסטוגני לנשים הסובלות מדמם וויסתי כבד, האמור להפחית את הדימום ב-94% בממוצע תוך 6 חודשים.

המשמעות ההלכתית של הנתונים הללו היא שעצם קיום אפשרות סבירה למנוע סירוס נשים, מחייב למנוע את הפגיעה בנשים הללו.

 



[1].   Idiopathic menorrhagia

[2].   Lethaby AE, et al., Progesteron/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.                                                                                          

[3].   Haberg et al., Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 1966, 45:320-351.

[4].   Tang, Contraception 1995, 51:231-235.

[5].   Endometrial ablation

[6].   Coulter A et al., Outcomes of referrals to gynaecology outpatient clinics for menstrual problems: an audit of general practice. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 789-796.                            

[7].   Baggish MS, Endometrial ablation: a series of 568 patients treated over 11 year period. Am J Obstet Gynecol 1996: 174:908-913.                                                                                            

[8].   Rutherford et al. Endometrial cryoablation, a minimally invasive procedure for abnormal uterine bleeding.  J AAGL 1998: 5:23-28.                                                                                                       

[9]. בארץ מצוי הת"ר פרוגסטוגני בשם מירנה  [Mirena® - levonorgestrel (LNg) IUD].

[10]. תורת כהנים (ספרא) פרשת אמור פרשתא ז, פרק ז, אות יא; שבת קי, סוף עמ' ב.

[11]. ויקרא כב, כד.

[12]. איסורי ביאה, טז, י.

[13]. אבן העזר, ה, יא.

[14]. ספר החינוך, פרשת אמור,  מצוה רצא, שלא לסרס אחד מכל המינין.

[15]. תוספתא, עבודה זרה, סוף פרק אחרון [ח] (ט); מסכת סנהדרין, נו, ב.

[16]. ויקרא, יט, יד.

[17]. בבא מציעא, צ, ב.

[18]. בבא מציעא, צו.

[19]. הובאו בבית שמואל, אבן העזר, ה, ס"ק ט"ז.

[20]. הובא בהגהות מיימוניות דפוס קושטנטינה ה'רס"ט על הרמב"ם איסורי ביאה, טז, יג.

[21]. שאילתא קה.

[22]. כפי שדייק מדבריו ר' ישעיהו ברלין, שאילת שלום אות קכז על שאילתא קה.

[23]. הובאו בבית שמואל, אבן העזר, ה, ס"ק ט"ז.

[24]. איסורי ביאה, טז, יג.

[25]. קרית ספר,הלכות איסורי ביאה, סוף פרק טז.

[26]. מגיד משנה על הרמב"ם שם.

[27]. ע"פ בבא מציעא, צו, ב.

[28]. ספר החינוך שם.

[29]. דברים כג, ב.

[30]. איסורי ביאה טז, א-ב.

[31]. השגות הראב"ד על הרמב"ם שם.

[32]. הובאה בכסף משנה  שם.

[33]. ספר החינוך פרשת כי תצא, מצוה תקנט, שלא יקח סריס בת ישראל.

[34]. כדאי לדעת שהכנסיה הקתולית תמכה בימי הביניים ושנים רבות לאחריהם בסירוס נערי מקהלה קטינים, כדי למנוע את התבגרותם המינית הגורמת לעיבוי קולם.

[35]. המלבי"ם בשם הראשונים מסביר באופן דומה את האיסור על הבעל הראשון להחזיר גרושה שנישאה לאחר ונתאלמנה או נתגרשה מהאחר (דברים כד, ד). לפי הסבר הראשונים, מטרת האיסור למנוע את התיעוב של פיתוי בני המעמד הנמוך להפרד מנשותיהם באופן זמני לטובת בני המעמד העשיר המשלם. בלשון המלבי"ם: "שמביא לדברים מתועבים להחליף נשותיהם, והעשירים יתנו עיניהם בנשי העניים להטעות את העני בדחקו שיגרש את אישתו על זמן ידוע בעד בצע כסף ומבטיחו שתשוב אליו עוד..." וכעין זה מובא בפירושו של רבי יהודה החסיד לתורה, דברים כד,  (פירושי התורה לר' יהודה החסיד, המהדיר: יצחק שמשון לנגה, ירושלים תשל"ה, עמ' 207).

[36]. שלא כמו טעמו של הראב"ד בהשגות, פט"ו מאיסו"ב הל"ב: "והדין נותן שהביאה תאסר כדי שלא ירבה ממזרות בישראל ופצוע דכא כדי שלא תזנה אשתו תחתיו והממזרות רבה" עכ"ל. וכבר עמד על כך בשו"ת חת"ם סופר אבהע"ז סי' יז, וציין כי כמדומה "שהקשה קו' זו בספר מעין חכמה ואיננו אתי כעת".

[37]. ראה פרקים ד-ה להלן.

[38]. אבן העזר, סימן ה, סעיפים א-י.

[39]. = שופכה.

[40]. = אשכים.

[41]. = epididymis & vas deferens.

[42]. חזון אי"ש אישות, סי' יב, סוף אות ז; שו"ת אגרות משה, אבהע"ז חלק ד, סי' כח-כט.

[43]. מ' הלפרין, "איסתתים גובתא דשכבת זרע", עמק-הלכה שאלות ותשובות בעניני רפואה, חלק ב' (עורך: א' שטינברג), 176-179 (תשמ"ט); מ' הלפרין, סופרים וספרים: נשמת אברהם על שו"ע אהע"ז וחו"מ, אסיא מה-מו (יב:א-ב), 118-125 (תשמ"ט). וקדם לי בביאור הגמרא ביבמות הגאון ר' בן-ציון מאיר חי עזיאל, בספרו משפטי עזיאל, מהד"ת, חלק אבן העזר, סי' ו, וקדם לו ר' יהושע מקוטנא בישועות מלכו סי' יח.

[44]. יבמות עה, ב עו, א.

[45]. "ההוא עובדא דהוה בפומפדיתא, איסתתים גובתא דשכבת זרע ואפיק במקום קטנים. סבר רב ביבי בר אביי לאכשורי. אמר רב פפא: משום דאתיתו ממולאי אמריתו מילי מוליתא? במקומה מבשלה, שלא במקומה לא מבשלה!"

[46]. חזון אי"ש אישות, סי' יב, סוף אות ז; שו"ת אגרות משה, אבהע"ז חלק ד, סי' כח-כט.

[47]. ראה אוצר הפוסקים אבהע"ז,סימן ה, סעיף ב, ס"ק יד, אות א. בניגוד לדעת המאירי, בית הבחירה, יבמות עה, א, בפירושו למשנה.

[48]. יבמות עו, א, שאם נסתם הנקב בגידכשר לבוא בקהל מפני שהוא מוליד.

[49]. תורת כהנים (ספרא) פרשת אמור פרשתא ז, פרק ז, אות יב.

[50]. "דמשמע שהשחתתם היא [רק] בתוך גופה, וזה לא שייך אלא בנקבה" [לעומת הזכר אותו ניתן לסרס גם על יד השחתה של כלי הזרע הנמצאים מחוץ לבטן התחתונה]. ביאור הגר"א על הספרא שם.

[51]. "בהם" ולא "בהן".

[52]. תוספתא מכות, ד, ד.

[53]. פטור ממלקות, אך אסור לביצוע מגיד משנה, איסו"ב טז, יא; שו"ע אבהע"ז ה, יא. ע"פ הכלל שפרט לחריגים בודדים, כל מקום שחז"ל השתמשו במושג פטור, כוונתם לשלול חיוב, אך לא לשלול את עצם האיסור (בד"כ מדרבנן). וכאשר רצו חז"ל להודיע על היתר הם השתמשו במושג "מותר" או "מותר לכתחילה". ראה שבת ג, א; מועד קטן יב, ב; סנהדרין סז, ב.

[54]. אמנם הט"ז באבהע"ז ה, ס"ק ו כתב שאין באישה איסור סירוס אפילו מדרבנן (אם כי קיים איסור השחתה). "אבל דעת הט"ז הוא דעת יחיד ואין להורות כמותו, אלא שאיכא איסור סירוס בנקבה כדמפרשי כל הפוסקים" (איגרות משה אבן העזר חלק ג, סי' יב ד"ה ורק להט"ז).

[55]. איסו"ב טז, יא.

[56]. כך ביאר את דבריו המגיד משנה שם. וכך משמע מלשון התוספתא הקובעת שמסרס אישה "חייב" לדעת ת"ק ו"פטור" לדעת רבי יהודה. הרי שהכרעת הרמב"ם שהמסרס אישה "פטור" היא כדעת רבי יהודה. אמנם הגר"א למד שלדעת ת"ק בתורת כהנים (פרשת אמור פרשתא ז, פרק ז, אות יב) אין חיוב לאו אלא איסור עשה מן התורה (ולדעת ר' יהודה אין שום איסור מן התורה) והרמב"ם פסק כת"ק. כלומר, לדעת הגר"א משמעות הביטוי "פטור" אותו כתב הרמב"ם על מסרס את הנקבה, משמעותו שפטור ממלקות אך עובר על איסור עשה מן התורה.

      אמנם הבנתו של הגר"א בדעת ת"ק שהמסרס את הנקבה איננו חייב [מלקות] אלא פטור ואסור [מן התורה] נסתרת לכאורה מדברי התוספתא (מכות, ד, ד) בה מפורש שלדעת ת"ק המסרס את הנקבה "חייב", ורק לדעת ר' יהודה המסרס אותה "פטור" (מצפה שמואל על התוספתא שם) וצע"ג.

      אמנם ניתן ליישב את שיטת הגר"א ע"פ דעת כמה ראשונים שמדבריהם נראה לכאורה שהתלמוד (שבת קיא, א) חולק על התוספתא ולומד כדעת הגר"א במחלוקת ת"ק ור"י בתורת כהנים. מדברי הרשב"א והרמב"ן על מסכת שבת שם, משמע שלדעת חכמים ביבמות פרק ו משנה ו, הסוברים שאישה אינה מצווה על מצות פו"ר, אין שום איסור בסירוס אישה. לכאורה נובע מכאן שלדעת ר' יהודה בתו"כ הקובע ש"אין נקבות בסירוס" בכלל לא קיים שום איסור בסירוס אישה, ושלא כדעת התוספתא במסכת מכות המבארת שגם לר' יהודה שהמסרס רק "פטור [ממלקות] אבל אסור", אך אין היתר לסרס אישה. (וראה אגרות משה חלק אבהע"ז ד, סי' לד ד"ה וכן התוס').

      ואם כן, יתכן והתוספתא במסכת מכות היא אליבא דרבי יוחנן בן ברוקא (שאין הלכה כמותו) המחייב אישה במצוות פו"ר, בעוד שהסוגיא במסכת שבת הקובעת, לדעת הראשונים הנ"ל היתר סירוס באישה, היא (כמפורש שם) אך ורק לדעת חכמים הפוטרים אישה ממצות פו"ר. אם הנחה זו נכונה, שוב אין ראיה מהתוספתא כנגד ביאור הגר"א.

[57]. שו"ע אבהע"ז ה, יא.

[58]. החיד"א בברכי יוסף, אבהע"ז ה, ס"ק יד; אגרות משה אבהע"ז חלק ד סי' לד בדעת המגיד משנה על הרמב"ם שם, ובדעת פירוש ר' הלל על הספרא; מהר"י עייאש בשו"ת בית יהודה ח"ב, סי' מז, דף ק, רע"ב (הובא בשו"ת יביע אומר חלק ח, אבהע"ז סי' יד אות ו. ועוד.

[59]. = שופכה.

[60]. = אשכים.

[61]. = epididymis & vas deferens.

[62]. בשו"ת חת"ם סופר חלק ג (אבהע"ז א) סי' כ, למד שאיסור סירוס האמור בפרשת אמור מתייחס אך ורק לשלשת האיברים הללו, בהם קיים דין פצוע דכא וכרות שפכה. ומשום כך אין איסור סירוס (מן התורה) באישה, שכן אין לה איברים אלו, וסירוס אישה נעשה באיברים אחרים. מסתבר לדעת החולקים על עיקרון זה של החת"ס בדיני סירוס (למשל לדעת ת"ק בתו"כ), בכל זאת מוסכמים דבר החת"ס לענין דיני פצוע דכא, שהן נוגעים רק לשלשת אברי הזכר ולא לאברי הנקבה, פרט לדעת מהרד"ע המובאת להלן.

[63]. ספר החינוך פרשת כי תצא, מצוה תקנט, שלא יקח סריס בת ישראל.

[64]. ברכי יוסף, חלק אבהע"ז סי' ה בשם מהר"ד עראמה בפירושו לרמב"ם. הובאו דבריו במנחת חינוך תקנט בקומץ מנחה; שו"ת מנחת יצחק חלק ד, סי' קכ; שו"ת יביע אומר חלק ח, אבהע"ז סי' יד אות ו. ועוד.

[65]. רמב"ם מהדורת פרנקל, ספר הליקוטים, איסו"ב, טז.

[66]. שו"ת יביע אומר חלק ח, אות ו.

[67]. שו"ת מנחת יצחק חלק ד, סי' קכ, ד"ה הנה מעולם.

[68]. Levonorgestrel ( LNg)

[69]. לשם השוואה: בגלולה למניעת הריון מסוג מיקרוגינון, כמות הלבונורגסטרל היומית היא 150 מיקרוגרם, דהיינו פי 8.5 יותר מאשר כמות הלבונורגסטרל המופרשת מידי יום על ידי המירנה; בגלולה למניעת הריון מסוג לוגינון, כמות הלבונורגסטרל היומית משתנה במהלך החודש והיא נעה בין 50 ל-125 מיקרוגרם, דהיינו פי 2.5 עד פי 6.25 יותר מאשר כמות הלבונורגסטרל המופרשת מידי יום על ידי המירנה.

[70]. Irvin GA et al., Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet & Gynaecol, June 1998. 105:592-598. 

[71]. Suvisaari and Lahteenmaki, “Detailed Analysis of Menstrual Bleeding Patterns After Postmenstrual and Postabortal Insertion of a Copper IUD or a Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System,” Contraception 54 (1996): 201-8.                                                                   

[72]. הג"ר עובדיה יוסף בספרו טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח) סי' ה, עמ' רנג.

[73]. ראה: מ' הלפרין, דמם מחמת התקן תוך רחמי (IUD), אסיא סג-סד (טז, ג-ד),  עמ' 143-138 (תשנ"ח);  וכן גם:

          M. Halperin, Dysfunctional Uterine Bleeding: New Approaches, in: Medicine and Jewish Law, vol. III (Jason Aronson Inc., ed. Fred Rosner, in print).

[74]. Irvin GA et al., Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet & Gynaecol, June 1998. 105:592-598.

[75]. Lähteenmäki P. et al., Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ 1998, 316:1122-1126.                                                

[76]. Magos A.L., BMJ, 300:1537-1538,1990. Vessey M.P. et al., Br J Obstet Gynaecol, 99:402-407,1992.

[77]. מאמר שהתפרסם בלנצט בשנת 1999מציין ש -כ70% מכריתות הרחם נגרמות עקב דמם רחמי מוגבר. ראה:The Lancet vol 353 June 26, 1999. . אולם בהגדרה זו כלול לא רק דמם ויסתי כבד (menorrhagia) אלא גם דמם בין ויסתי (metrorrhagia).  

[78]. למרות הפרעה זמנית קשה לחיי המשפחה שהיא גורמת לכ-30% מהנשים.

 

תרומת איברים מן החי והמסחר בהם

ד"ר מיכאל ויגודה*                          

 

תרומת איברים מן החי והמסחר בהם

ראשי פרקים:

1.     הקדמה

2.     סיכוניו ומניעיו של התורם

א.    מבוא

ב.     כאשר כריתת האיבר מן התורם אינה כרוכה בסכנה משמעותית

א)    פיקוח נפש דוחה איסור חבלה

ב)     פיקו"נ לא דוחה איסור חבלה, אבל חבלה לשם הצלה אינה אסורה כלל

ג.      כאשר כריתת האיבר מן התורם כרוכה בסכנה משמעותית

3.     מסקנות

4.   נספח

 

1. הקדמה

הניסיונות הראשונים של השתלות איברים היו בתחילת המאה ה-20, ורק בשנות החמישים בוצעה השתלת הכליה המוצלחת הראשונה (אגב, השתלה זו הייתה מתורם חי[1]). אין פלא אפוא שבמקורות המשפט העברי שעד המאה ה-20 לא מצאנו דיון בהשתלות איברים, לא מן המת ולא מן החי. השאלות המשפטיות הקשורות בהשתלת איברים, אף שהן עולות בעקבות התפתחויות טכנולוגיות שלא שערום אבותינו, קשורות בשאלות ערכיות עתיקות יומין. לשאלות אלה יש שורשים במקרא, התחבטו בהן חכמי התלמוד, והעמיקו בהן פוסקי ההלכה שבאו אחריהם. השאלות נוגעות לכל אחד מן המעורבים בהשתלה: התורם; מקבל התרומה; המתווך ביניהם; והחברה (באמצעות הממסד הרפואי).

במאמר זה נתמקד בשאלה הנוגעת לתורם: האם מותר לתורם לסכן את עצמו ולחבל בגופו למען הצלת חברו, והאם יש הבדל אם הוא עושה כן בתמורה או שלא בתמורה?

 

2. סיכוניו ומניעיו של התורם

א. מבוא

תרומת איברים מן החי מעוררת דילמה מוסרית-דתית קשה משום שמתנגשים בה שני ערכים נעלים[2]. מחד גיסא, הצלת חיי אדם היא מן החשובות שבמצוות ("לא תעמוד על דם רעך". ויקרא יט, טז). מאידך גיסא, אדם מצווה לשמור על בריאותו ושלא להסתכן ("ונשמרתם מאוד לנפשותיכם". דברים ד, טו), ולא זו בלבד אלא אף "אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו", כדברי הרמב"ם[3]. השאלה היא אפוא: האם מותר לתורם לסכן את עצמו ולחבל בגופו למען הצלת חיי חברו? והאם יש הבדל אם הוא עושה כן בתמורה או שלא בתמורה?

כאמור, שאלת הלגיטימיות של "מכירת איברים" לא עלתה במקורות המשפט העברי הקלאסיים בניסוח זה, ובוודאי לא בזיקה להשתלת איברים, אבל כפי שנראה להלן, היסודות הערכיים שעומדים בבסיס השאלה נדונו גם נדונו.

 בדברים שלהלן, נדון תחילה בתרומת איבר שאינה כרוכה בסיכון של ממש לתורם, כגון תרומת כליה, ולאחר מכן נדון בתרומת איבר הכרוכה בסכנה לתורם, כגון תרומת אונת כבד. הדיון יתמקד בשתי תשובות שהשיב רבי דוד בן זמרה (הרדב"ז, 1480-1574), ממגורשי ספרד, וראש רבני מצרים במאה ה-16. תשובות אלה משמשות מקור בסיסי בענייננו.

ב. כריתת האיבר מן התורם אינה כרוכה בסכנה משמעותית

הרדב"ז[4] נשאל, האם חובה על אדם להקריב איבר לא חיוני למען הצלת חברו? השאלה עלתה מתוך המציאות השרירותית והאכזרית הקשה שנכפתה לעיתים על יהודים בגלותם, וכך היא מנוסחת: "שאלת ממני אודיעך דעתי על מה שראית כתוב, אם אמר השלטון לישראל הנח לי לקצץ אבר אחד שאינך מת ממנו, או אמית ישראל חבירך[5]. יש אומרים שחייב להניח לקצץ האבר הואיל ואינו מת". הרדב"ז דוחה גישה זו. בין שאר טיעוניו הוא מעלה שלא ייתכן שההלכה תצווה על הקרבת איבר לשם הצלה, אף שהאיבר אינו חיוני, שכן חז"ל עצמם התייחסו לחיתוך איבר, אף כשאינו חיוני, כאל סכנת נפשות. כך לדוגמה, הם הפקיעו את הפסוק "פצע תחת פצע" מפשוטו, בטענה שקיום הכתוב כפשוטו עלול להסתיים בפצע ונפש תחת פצע[6]. והוא מסכם: "איני רואה טעם לדין זה [כלומר, אין מקור נורמטיבי המחייב אדם להקריב איבר לא חיוני להצלת חברו[7]] אלא מדת חסידות, ואשרי חלקו מי שיוכל לעמוד בזה"[8].

נשאלת השאלה, אם הקרבת איבר להצלת הזולת אינה חובה, מניין לו לרדב"ז שהיא מותרת כל עיקר, ושיש בה אפילו מידת חסידות? אף שהאיבר אינו חיוני, הלא כבר הקדמנו לעיל[9], שאסור לאדם לחבול בעצמו אף כשאינו מסתכן בכך?![10] מה עוד שהרדב"ז עצמו טוען שחיתוך איבר לא חיוני מוגדר הלכתית כסכנת נפשות, כפי שראינו. בפתרון שאלה זו אפשר להציע שתי דרכים שונות (המובילות למסקנות שונות בענייננו).

א) פיקוח נפש דוחה איסור חבלה

דרך אחת בפתרון השאלה היא, שכלל גדול הוא בהלכה שפיקוח נפש (גם של הזולת) דוחה את כל האיסורים שבתורה, חוץ מעבודה זרה גילוי עריות ושפיכות דמים. מכאן שהאיסור המוטל על אדם לחבול בעצמו נדחה מפני הערך של הצלת חיי חברו. אמנם, אדם אינו חייב לעשות כן, שכן זהו "מחיר" שהתורה אינה תובעת ממנו, כפי שפסק הרדב"ז, אבל האיסור לחבול בעצמו אינו עומד בפניו.

על פי דרך זו, מאחר שפיקוח נפש דוחה איסור חבלה, אין זה מעלה ואין זה מוריד אם המציל עושה זאת בחינם או בתמורה. והמסקנה היא אפוא שמותרת מכירת איבר להשתלה אם יש בכך כדי להציל חיים[11].

זו גישתם של רוב הפוסקים בני זמננו שהביעו את דעתם בסוגיית מכירת איברים[12].

ב) פיקוח נפש אינו דוחה איסור חבלה, אבל חבלה לשם הצלה אינה אסורה כלל

אבל יש מקום להציע דרך חלופית. על פי דרך חלופית זו, פיקוח נפש אינו דוחה איסור חבלה, הלא אדם הנתון בסכנת נפשות אינו רשאי להציל את עצמו על ידי פגיעה בגופו של חברו[13]! וכשם שאינו רשאי לפגוע בגופו של חברו, כך אינו רשאי, בעיקרון, לפגוע בגופו שלו, לא רק משום שאדם אינו נחשב לבעלים על גופו – שאלה שהיא שנויה במחלוקת[14]– אלא כנראה גם משום שהאיסור לחבול בגוף נספח לאיסור החמור של "שפיכות דמים" (ראה להלן). לשון אחר, כלל הוא שאיסורי "שפיכות דמים" אינם נדחים מפני פיקוח נפש "אין דוחים נפש מפני נפש", ולפי זה אין בכוחו של פיקוח נפש לדחות מפניו את האיסור לחיתוך איבר מן הגוף, שגם הוא דינו כ"נפש"[15]

על חומרה זו של איסור חבלה כנספח לאיסור "שפיכות דמים" ניתן ללמוד מתשובת הרדב"ז עצמו, שהטעים וחזר והטעים שדין חיתוך איבר כדין ספק נפשות[16]. וכך ניתן ללמוד גם מדברי הש"ך[17], הקובע, בהקשר אחר, שאיבר, אף שאינו חיוני, דינו כ"נפש" ולא כ"ממון", ועל כן אין חובה להקריב איבר לא חיוני כדי לא לעבור על איסור "לא תעשה".

חוזרת אפוא השאלה: כיצד ניתן להצדיק חיתוך בגופו של האחד (שדינו כדין נפשות) להצלת נפשו של זולתו? לשאלה זו נדמה שהדרך הראשונה שהוצעה לעיל, אינה נותנת תשובה.

אפשר שפתרונה של שאלה זו טמון בכך שבאיסור חבלה המוטיבציה הפסולה היא חלק אינטגרלי מהגדרת האיסור. הבא נפרט: מאחר שחיתוך איבר מן הגוף אינו "שפיכות דמים" ממש אלא רק מעין "שפיכות דמים" (שפיכות דמים להלכה אבל לא למעשה), הרי שכאשר החיתוך אינו גורם לסיכון של ממש, והוא נעשה מתוך מוטיבציה של הצלה, אין הוא אסור כלל[18]. ואמנם המוטיבציה הפסולה היא חלק בלתי נפרד מהגדרת איסור החבלה כפי שהגדירו הרמב"ם, וזה לשונו[19]: "אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו, ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל בין קטן בין גדול בין איש בין אשה דרך נציון [גרסה אחרת: בזיון] הרי זה עובר בלא תעשה, שנ' (דברים כה, ג) לא יוסיף להכותו, אם הזהירה תורה שלא להוסיף בהכאת החוטא קל וחומר למכה את הצדיק".

מדברי הרמב"ם עולה בבירור, שאיסור החבלה הוא דווקא כאשר החבלה נעשית "דרך נציון" או "דרך בזיון"[20]. קביעה זו מתיישבת גם עם השכל הישר: עניינו של איסור חבלה, הוא האיסור לפגוע בגופו של האדם תוך זלזל בו ובחייו, הלא מקור האיסור הוא בפסוק: "ארבעים יכנו לא יֹסיף, פן יֹסיף להכתו על אלה מכה רבה ונקלה אחיך לעיניך" (דברים כה, ג). כאשר אדם פוגע בגופו במטרה להציל (את עצמו או את זולתו), אין הוא מזלזל בחיים אלא להפך, ההכרה שלו בערך החיים היא שמניעה אותו, עד כדי נכונות להקרבת חלק מגופו[21]. זהו פשר ההיתר לחבלה עצמית למען הצלת חיים (בין של הזולת ובין של האדם עצמו), ולא שפיקוח נפש כשלעצמו דוחה איסור חבלה.

על פי דרך חלופית זו, ברור שהמניע של המציל הוא יסוד מכריע בהיתר לחבלה לשם הצלה, ומכאן שמניע שיש בו משום זלזול בגוף וביזויו, כגון מניע כספי[22], הופך את מעשה החבלה למעשה אסור, אף שבמעשה זה יינצלו חיי אדם, שכן, כפי שהוסבר, איסור החבלה בגוף אינו נדחה מפני פיקוח נפש[23]. גישה זו הועלתה על ידי אחד מרבני זמננו[24].

נטעים, שעל פי גישה זו, התורם עובר על איסור לחבול בגופו לא רק כשהמניע שלו כספי, אלא גם כאשר הוא טועה לחשוב שחובתו הדתית היא להקריב איבר לא חיוני למען הצלת חברו, כלומר גם כאשר הוא מונע על ידי מניע דתי, אלא שזהו מניע דתי מסולף.

חשוב להדגיש, שאיסור מכירת איברים, על פי גישה זו, אין פירושו שמי שתורם איבר חייב לעשות כן על חשבונו. אין מניעה, ואפילו ראוי הדבר, לפצות את תורם האיבר בגין ההפסדים שנגרמים לו כתוצאה מן התרומה. כך לדוגמה, עלות האשפוז וטיפולי ההחלמה הנדרשים, הפסד ההשתכרות, עלות הנסיעה למקום התרומה, ביטוח רפואי כנגד כל סיבוך עתידי כתוצאה מן התרומה, וכדומה, כל אלה ראוי שהתורם יקבל עליהם פיצוי. כמובן, אסור שהפיצוי ישמש כהסוואה לתשלום, לכן חשוב שהוא יוערך באופן מקצועי והוגן מתוך המגמה הבלעדית של מניעת הפסד לתורם (להוציא הפסד האיבר והסבל הכרוך בניתוח, שעליהם אין לקבל פיצוי, כפי שהוסבר לעיל). נדמה שזהו פתרון מאוזן והוגן; מחד גיסא, הוא מבטיח מוטיבציה טהורה לתרומת האיבר (שכן התורם אינו יכול לצפות אלא לכיסוי הפסדים ולא לרווח), ומאידך גיסא, הוא מבטיח למי שמוכן לנהוג באופן אלטרואיסטי כלפי חברו ולתרום לו חלק מגופו שהוא לא יסבול בנוסף לכך הפסדים כספיים.

נעבור עתה לחלק השני של דיוננו. השאלה שעומדת בפנינו (לשתי הגישות שסקרנו) היא: האם מותרת התרומה גם כאשר ניתוח כריתת האיבר כרוכה בסכנה של ממש לתורם?

ג. כריתת האיבר מן התורם כרוכה בסכנה משמעותית

בסיום התשובה שדננו בה לעיל, הרדב"ז מסייג את דבריו, וזה לשונו: "ואם יש ספק סכנת נפשות, הרי זה חסיד שוטה, דספיקא דידיה עדיף מוודאי דחבריה [=שהספק שלו עדיף על פני הוודאי של חברו]". במילים אחרות, אם כריתת האיבר כרוכה בסכנת חיים משמעותית[25], הרי מי שנוטל על עצמו סיכון כזה אינו אלא "חסיד שוטה"[26]: כלומר, אף שמבחינתו הסובייקטיבית, האדם שמקריב את האיבר שלו תוך כדי סיכון חייו, עושה זאת מתוך שכנוע פנימי שהחומרה שהוא נוטל על עצמו ראויה לשבח ונחשבת לו כמצווה, הרי לאמיתו של דבר הוא עובר על איסור[27]. מכאן עולה המסקנה לענייננו, שאם כריתת האיבר מן התורם כרוכה בסכנה משמעותית, הרי היא אסורה עליו.

סייג זה של הרדב"ז תמוה מאוד, לכאורה, לאור מה שהוא פוסק בעצמו בתשובה אחרת[28], שעניינה בירור היקף מצוות "לא תעמוד על דם רעך", דהיינו: באיזו מידה חייב אדם להסתכן כדי להציל את חברו מסכנת מוות? לדעת הרדב"ז, "להציל נפש חברו... אפילו במקום דאיכא [=שיש] ספק סכנה, חייב להציל, והכי איתא [=וכך יש, כלומר כך כתוב] בירושלמי[29]. ומכל מקום, אם הספק נוטה אל הודאי, אינו חייב למסור עצמו להציל את חבירו, ואפילו בספק מוכרע [כלומר, ספק השקול] אינו חייב למסור נפשו"[30][31].

דברים אלה סותרים לכאורה את מה שכתב בתשובה הקודמת. מצד אחד הוא קובע (בתשובה השנייה), שאדם חייב ליטול על עצמו סיכון להצלת חברו, ובלבד שהסיכון אינו עולה כדי חמישים אחוז, אף על פי שזהו סיכון משמעותי מאוד. וגם כאשר ההצלה כרוכה בסיכון של חמישים אחוז ויותר, אמנם אין חובה להציל, אבל אין איסור להציל, ומי שנוטל על עצמו סיכון כזה אינו מוגדר כחסיד שוטה[32]. מצד שני הוא קובע (בתשובה הראשונה), שמי שמוכן להקריב איבר להצלת חברו כשיש בכך סכנת נפשות משמעותית, אינו אלא "חסיד שוטה", כלומר הוא עושה מעשה אסור[33].

אפשר אמנם שתשובות הרדב"ז אכן סותרות זו את זו (אפשר לדוגמה שהרדב"ז שינה את דעתו), אבל אפשר גם, וכך מסתבר, שההכרעה השונה בשתי התשובות יסודה באופי השונה של הסיכון הנדון בשתיהן. יש הבדל בין סיכון הנובע מחבלה גופנית שעלולה להביא למוות, ובין סיכון הנובע מנסיבות אחרות שעלולות להביא לחבלה גופנית ולמוות. בחבלה גופנית, תהליך הפגיעה בגופו של האדם החל, והוא נמצא כבר במצב של סכנת נפשות; אמנם אפשר שתהליך זה ייפסק ולא יתדרדר לכדי מוות, אבל אין לסמוך על כך (שאין הולכים בפקוח נפש אחר הרוב) אלא להפך יש לחשוש שהסיכון יתממש. זו הסיבה שהרדב"ז פסק בתשובה הראשונה, שאם חתיכת האיבר כרוכה בסכנת נפשות משמעותית, הפעולה אסורה ומי שמסכים לה אינו אלא חסיד שוטה. לעומת זאת, בסיכון הנובע מנסיבות אחרות, כגון נסיעה באוניה, טיפוס על עץ גבוה, כניסה למקום שיש בו אנשים אלימים וכיוצא בזה, תהליך הפגיעה בגופו של האדם טרם החל אלא שיש חשש שכך יקרה בעתיד כתוצאה מן הנסיבות. בכגון זה, ההסתכנות מותרת מאחר שאין בה סכנת נפשות בפועל אלא רק בכוח ומותר לסמוך על כך שהסיכון לא יתממש. בסכנה כגון זו הוא שפסק הרדב"ז בתשובה השנייה שמותר לאדם להסתכן כדי להציל את חברו, אפילו כשהסיכון עולה על חמישים אחוז[34].

לפי ההבחנה המוצעת, המסקנה העולה מתשובותיו של הרדב"ז היא, שתרומת איבר שאינה כרוכה בסיכון משמעותי לתורם - מותרת, לפי הדרך הראשונה שהבאנו לעיל בעניין הצדקת חבלה עצמית לשם הצלה, גם כשהמניע כספי, ולפי הדרך החלופית רק אם המניע הוא אלטרואיסטי. לעומת זאת, תרומת איבר הכרוכה בסיכון משמעותי לתורם קרובה כל כך לדעתו להקרבה עצמית, שאין להתירה אפילו לא כשהמניע הוא הצלת הזולת. בלשונו של הרדב"ז: "ספק שלו [מכיון שיש בו תחילת אבדן הגוף] - עדיף מודאי של חברו"[35].

אבל להשלמת התמונה חשוב לציין שיש מי שחולקים על דעה זו של הרדב"ז לפיה "ספק שלו עדיף מודאי של חברו". כך לדוגמה רב משה פיינשטיין[36] סבור ש"שייך להתיר ספק נפש שלו בשביל ודאי נפש חברו". הוא מסביר, שאף שבכל האיסורים שבתורה הכלל הוא שאינם עומדים בפני פיקוח נפש, ומי שהחמיר על עצמו ונהרג (או אפילו רק סיכן את חייו) ולא עבר, התחייב בנפשו[37], הרי הלאו של "לא תעמוד על דם רעך" חריג, ומותר לאדם לסכן את חייו להציל את חברו ממוות ודאי. ההנמקה של הרב פיינשטיין קרובה להנמקה שהצענו לעיל בתשובתו של הרדב"ז (על פי הדרך החלופית) והיא, שהמסכן חיים כדי להציל חיים אין לראותו כמי שמזלזל בחיים, אלא להפך. נביא כאן את לשונו: "אבל מסתבר שיהיה חלוק לאו ד'לא תעמוד' על דם רעך משאר לאוין לענין איסור. דבשאר לאוין הא אסור להכניס עצמו לספק סכנה כדי שלא יעבור אלאו... אבל להציל נפש חברו, אף שגם כן הוא רק באיסור לאו, יהיה מותר להכניס עצמו בספק, מאחר דעל כל פנים יוצל נפש מישראל, לפי מה שפירש רש"י בסנהדרין דף ע"ד, ד"ה סברא, בטעם ש'יהרג ולא יעבור' ברציחה, משום דכשיעבור ויהרוג והוא ינצל הרי איכא תרתי [=יש שתי (רעות)]: אבוד נשמה, ועבירה. וכשיהרג ולא יעבור, איכא רק חדא [=יש רק (רעה) אחת]: אבוד נשמה. דכי אמר רחמנא לעבור על המצוות משום 'וחי בהם', משום דיקרה בעיניו נשמה של ישראל, והכא גבי רוצח, כיון דסוף סוף איכא אבוד נשמה, למה יהא מותר לעבור?! אלמא דשוין לדין זה נפש שלו ושל חברו, וממילא שייך להתיר ספק נפש שלו בשביל ודאי נפש חברו"[38]. עם זאת, הרב פיינשטיין אוסר בפירוש הקרבה עצמית למען הצלת הזולת[39].

לפי שיטה זו, ממנה עולה, בניגוד לשיטת הרדב"ז, שמותרת תרומת איבר אף כשהיא כרוכה בסכנה משמעותית לתורם (ובלבד שאינה עולה כדי הקרבה עצמית), הדעת נותנת שההיתר הוא דווקא כשהתרומה נעשית מתוך המניע של הצלת חיים, אבל ודאי לא עלה על דעת הרב פיינשטיין להתיר את הדבר למי שעושה כן ממניע כספי, אף אם למעשה יהיה בתרומתו כדי להציל חיי אדם!

3. מסקנות

העלינו שפוסקים חשובים בני זמננו פסקו להתיר מכירת איברים מן החי להשתלה, מן השיקול העיקרי שאין דבר שעומד בפני פיקוח נפש, ותשלום כספי אינו פוגע בהיתר של התורם לחבול בעצמו. לאור דברינו האחרונים יש להעיר שספק אם גישה זו עומדת במבחן גם כאשר התרומה כרוכה בסכנה משמעותית לתורם, אף על פי שגם תרומה זו מצילה חיים ויש פוסקים המתירים אותה.

הצגנו גם דעה אחרת ולפיה מעיקר הדין מכירת איברים אסורה. עיקרה של גישה ייחודית זו הוא שראיות שונות מצביעות על כך שההלכה מתייחסת לאיסור החבלה בגופו של אדם כאיסור חמור ביותר הנספח לאיסור שפיכות דמים. אם כך, מאחר שתרומת איבר מן החי כרוכה בחבלה גופנית, הרי העובדה שהיא עשויה להציל חיים אין בה כשלעצמה כדי להתיר אותה. אלא שלאיסור חבלה אופי ייחודי בכך שהמניע הפסול לחבלה הוא חלק מהגדרת האיסור ("דרך נציון" או "דרך בזיון" דווקא), ומי שחובל בעצמו למטרה ראויה כגון להצלת חייו או חיי חברו אינו עובר על איסור חבלה כלל, אלא הוא עושה מעשה מותר, אם לא מצווה[40]. וזו הסיבה על פי גישה זו, שרק תרומה אלטרואיסטית מותרת, שכן אין היא כרוכה באיסור חבלה, מה שאין כן תרומה מתוך מניע כלכלי באשר היא כרוכה באיסור חבלה (שכן אסור לאדם לחבול בעצמו כדי להרוויח כסף), שכאמור אינו נדחה מפני פיקוח נפש. עם זאת, ברור שאפילו לפי גישה זו אין מניעה לפצות את התורם על ההפסדים הנלווים לתרומה, כגון הפסד ימי עבודה, טיפולים רפואיים וכדומה[41].

ומילה אחרונה: תהיה אשר תהיה המסקנה ההלכתית הצרופה שמגיעים אליה, אין היא פוטרת מן הדיון בשאלות החברתיות והערכיות המתחדשות לפי הזמן והמקום המחייבות אולי לתקן תקנה שיש בה סטייה מעיקר הדין, לכאן או לכאן[42]. לשאלות אלה של מדיניות החקיקה ההלכתית וגבולותיה, ראוי להקדיש דיון נפרד, ועוד חזון למועד.

 


 

4. נספח

לדחיית ה"קל וחומר" משבת,

לפיו חייב אדם לתרום איבר לא חיוני להצלת חיי הזולת

 

כפי שהערנו לעיל, השואל הציג בפני הרדב"ז דעה לפיה אדם חייב להקריב איבר לא חיוני להצלת חברו, וזאת מכוח "קל וחומר" משבת, שזהו מהלכו: אם איבר לא חיוני נדחה מפני השבת[43], ושבת עצמה נדחית מפני פיקוח נפש (אפילו של הזולת), הרי מתחייבת המסקנה שאיבר לא חיוני נדחה מפני פיקוח נפשו של הזולת (סכמתית ניתן לתאר את מהלך ה"קל וחומר" באופן הבא: פיקוח נפש > שבת > איבר לא חיוני)[44]. הרדב"ז מצביע על שישה נימוקים שיש בהם כדי לקעקע את תוקפו של ה"קל וחומר". כל נימוק מוסיף על קודמו (באופן שגם אם דוחים את הנימוק האחד אפשר להעלות נימוק נוסף, וחוזר חלילה). להלן נציג את ששת הנימוקים האלה.

בטור הימני אנו מביאים את התשובה בנוסחה המקורי, ובטור השמאלי אנו מציעים את עיקרו של הנימוק בניסוח נגיש יותר, תוך הדגשת היחס וההדרגה שבין כל נימוק לקודמו. וזה לשון הרדב"ז:

כלומר, אני סבור, אומר הרדב"ז, שהקרבת איבר לא חיוני למען הצלת הזולת היא 'מידת חסידות' ולא חובה. מי שטוען שהיא חובה, מכוח ה'קל וחומר' הנ"ל, יש להשיב על דבריו מכוח הנימוקים הבאים:

 

אבל לדין יש תשובה:

יש להבחין בין מי שסובל ממחלה באיבר לא חיוני, שיאֹבד אם לא יטופל בשבת, ובין מי שמכריחים אותו לחלל שבת, והוא יכול להישמט מכך אם יקריב מרצונו איבר לא חיוני. במקרה הראשון, היזמה לחילול שבת היא שלו ועל כן הדבר אסור. לעומת זאת, במקרה השני, היזמה לחילול שבת אינה שלו, ועל כן אינו נדרש להקריב איבר כדי למנוע את חילול השבת. מבחינה משפטית הבחנה זו זהה להבחנה המקובלת בדיני העונשין בין "צורך" ו"כורח". הדין לפיו אסור לחלל שבת להצלת איבר לא חיוני, משמעו שאין הגנת "צורך" בשבת, אלא כשחילול השבת נדרש להצלת נפש. לעומת זאת, בנסיבות של "כורח" שמאלצים אדם לחלל שבת, הוא אינו חייב להיחלץ מכך על ידי הקרבת איבר, אפילו שאינו חיוני[45].

המקרה שהוצג לפני הרדב"ז מי שיכול להציל את חברו על ידי הקרבת איבר לא חיוני דומה למקרה של מי שיכול להישמט מחילול שבת הכפוי עליו על ידי הקרבת איבר. מאחר שכאמור אין חובה כזו בשבת, הרי שה"קל וחומר" נופל, ומצוות הצלת נפש אינה מחייבת הקרבת איבר לא חיוני[46].

א. מה לסכנת אבר דשבת, שכן אונס דאתי משמיא ולפיכך אין סכנת אבר דוחה שבת, אבל שיביא הוא האונס עליו מפני חבירו - לא שמענו.

 

אם דוחים את נימוק א בטענה שגם בנסיבות של "כורח" אדם חייב להקריב איבר לא חיוני כדי לא לחלל שבת (וכך הדין בהצלת הזולת, מכוח "קל וחומר"), עדיין יש נימוק נוסף לדחיית ה"קל וחומר".

אף שמדובר באיבר לא חיוני, הרי הניתוח עצמו כרוך בסכנת נפשות (שכן כל חיתוך ברקמה חיה יש בה סכנת נפשות ולוּ קטנה ביותר), מה שאין כן בשבת, שם מדובר באבדן איבר חולה שאינו כרוך בסכנה כלל, ועל כן אינו דוחה שבת[47].

 

ב. ותו: דילמא ע"י חתיכת אבר, אעפ"י שאין הנשמה תלויה בו, שמא יצא ממנו דם הרבה וימות, ומאי חזית דדם חבירו סומק טפי, דילמא דמא דידיה סומק טפי?! ואני ראיתי אחד שמת ע"י שסרטו את אזנו שריטות דקות להוציא מהם דם ויצא כ"כ עד שמת, והרי אין לך באדם אבר קל כאוזן וכ"ש [=וכל שכן] אם יחתכו אותו.

 

אם דוחים את נימוק ב בטענה שהסכנה מפני הקזת דם כה קטנה שהיא זניחה, עדיין יש נימוק נוסף לדחיית ה"קל וחומר".

במובן ידוע, שבת חמורה יותר מפיקוח נפש, שכן לולי גזירת הכתוב ("'וחי בהם' ולא שימות בהם"), שמכוחה נקבע שערך חיי אדם עולה על ערך השבת, השבת לא הייתה נדחית מפני פיקוח נפש, וזו כנראה הסיבה שאיבר לא חיוני נדחה מפני השבת. לעומת זאת, חייו של אדם אחד ודאי אינם עולים בערכם על חיי חברו, ולא היה מקום להעלות על הדעת כלל, שאדם אחד יידרש להקריב את עצמו למען הצלת חברו[48]. אין מקום אפוא להשתית על "קל וחומר" משבת את החובה להקריב איבר לא חיוני למען הצלת הזולת, שכן בעניין זה שבת חמורה יותר.

ג. ותו: דמה לשבת, שכן הוא ואיבריו חייבין לשמור את השבת, ואי לאו דאמר קרא 'וחי בהם' ולא שימות בהם, הוה אמינא אפילו על חולי שיש בו סכנה אין מחללין את השבת. תאמר בחבירו, שאינו מחוייב למסור עצמו על הצלתו, אע"ג דחייב להצילו בממונו אבל לא בסכנת איבריו.

 

אם דוחים את נימוק ג בטענה שאין הבדל בין שבת להצלה, עדיין יש נימוק נוסף לדחיית ה"קל וחומר".

"אין עונשין מן הדין", כלומר, אין להסיק חובת פגיעה בגופו של אדם מכוח היסק לוגי (קל וחומר) אלא לשם כך צריך מקור מפורש, ומקור כזה אין.

ד.  ותו: דאין עונשין מדין ק"ו, ואין לך עונש גדול מזה שאתה אומר שיחתוך אחד מאיבריו מדין ק"ו. והשתא, ומה מלקות אין עונשין מדין ק"ו, כ"ש [=כל שכן] חתיכת אבר.

אם דוחים את נימוק ד בטענה שאין כאן עונש אלא רק קביעת היקפה של מצוות הצלה, עדיין יש נימוק נוסף לדחיית ה"קל וחומר".

ההנחה לפיה הקזת דם אינה אלא סכנה זניחה, ושמכוחה נדחה נימוק ב (לעיל, שלב ג), אינה נכונה, שכן חז"ל עצמם התייחסו לחתיכת איבר כאל סכנת נפשות (ובשל כך הפקיעו את הפסוק "פצע תחת פצע" מפשוטו, בטענה שזה עלול להיגמר בפצע ונפש תחת פצע[49]). על פי זה אדם אינו חייב לחתוך לעצמו איבר, אף שאינו חיוני, למנוע חילול שבת, ועל כן גם עבור הצלת חברו אינו חייב.

 

 

ה. ותו: דהתורה אמרה, 'פצע תחת פצע, כויה תחת כויה', ואפ"ה [=ואפילו הכי] חששו שמא ע"י הכוייה ימות, והתורה אמרה 'עין תחת עין' ולא נפש ועין תחת עין. ולכך אמרו [בתורה שבעל פה] שמשלם ממון. והדבר ברור שיותר רחוק הוא שימות מן הכויה יותר מעל ידי חתיכת אבר, ואפ"ה חיישינן לה, כ"ש בנ"ד [=כל שכן בנידון דידן].

תדע דסכנת אבר חמירא, דהא התירו לחלל עליה את השבת בכל מלאכות שהם מדבריהם, אפילו ע"י ישראל[50].

גם אם כל הנימוקים כולם יידחו והקל וחומר עומד איתן מבחינה פורמלית, יש לדחות אותו בשל העובדה שהוא מוביל לתוצאה שאינה מתקבלת על הדעת. לא ייתכן שהתורה, שעליה נאמר "דרכיה דרכי נועם", תחייב אדם להקריב אחד מאיבריו עבור הצלת חברו[51] (אף שהאיבר לא חיוני). אמנם התורה דורשת זאת בשבת, אבל שבת היא מצווה שבין אדם למקום (ושם הדבר מובן יותר, כמו בברית מילה שאדם נדרש לחבול בעצמו למען הברית עם אלוקיו).

לשון אחר, ייתכן שאדם יידרש להקריב את שלמות גופו עבור אלוקיו, אבל לא ייתכן שאדם יידרש לעשות כן עבור אדם אחר.

ושמא טיעון זה כשלעצמו לא היה די בו לדחות את ה"קל וחומר" אבל יש בו די לשכנע שאין לקבל את דחייתם של הטיעונים הקודמים.

ו. ותו: דכתיב, 'דרכיה דרכי נועם', וצריך שמשפטי תורתינו יהיו מסכימים אל השכל והסברא, ואיך יעלה על דעתנו שיניח אדם [כלומר, שיחויב אדם] לסמא את עינו או לחתוך את ידו או רגלו כדי שלא ימיתו את חבירו".

 

 

 

 



*    ראש המחלקה למשפט עברי, משרד המשפטים.

[1].    ד"ר ג'וסף מוררי מבוסטון השתיל כליה בריאה מרונאלד הרריק לאחיו התאום ריצ'ארד, שסבל מבעית כליות כרונית. ריצ'ארד חי שמונה שנים נוספות חיים בריאים לגמרי, ומת בגיל 31 מסיבה שלא הייתה קשורה להשתלה כלל.

[2].    לסקירה השוואתית ולניתוח ביקורתי של שיטות משפט מודרניות שונות,ראהAusten Garwood-Gowers, Living Donor Organ Transplantation: Key Legal an Ethical Issues, Ashgate 1999

[3].    רמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, הלכה א. ציטוט מלא של ההלכה, ראה להלן, ליד ציון הערה 19. לבירור מקור האיסור לחבלה עצמיתומעמדו הנורמטיבי של האיסור (דאורייתא או דרבנן), ראה בהרחבה, הרב ש' גורן (להלן, הערה 12), עמ' 128-130. הרב גורן מגיע למסקנה שלפי הרמב"ם מעמד האיסור הוא מעמד ביניים בין איסור תורה ואיסור דרבנן, ואין כאן המקום לדון בדבריו.

[4].    שו"ת הרדב"ז, חלק ג, סימן תרכז.

[5].    אמנם במקרה שדן בו הרדב"ז האיבר עצמו אינו משמש באופן ישיר להצלה, ואילו בהשתלה, האיבר הנתרם משמש באופן ישיר להצלה, שהרי הוא מושתל בגופו של החולה. אבל לדעתנו, אין בהבחנה זו כדי לשנות מן המסקנות הערכיות שאנו מבקשים להסיק מתשובת הרדב"ז.

[6].    ראה נספח להלן, שלבים ב ו-ה.

[7].    ולא כפי שהציע השואל שהחיוב עולה ב"קל וחומר" משבת. ראה נספח להלן, ליד ציון הערה 44.

[8].    וראה, שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק ז, שמעלה ספק, אולי הרדב"ז לא התיר לנדב איבר אלא כשהיזמה לכך באה מן השלטון ("אמר השלטון לישראל, הנח לי לקצץ אבר אחד שאינך מת ממנו, או אמית ישראל חבירך"), אבל אדם המבקש לנדב איבר לא חיוני להצלת חברו מיזמתו, אפשר שלא היה מתיר לו לעשות כן. אולם ההבחנה בין השניים אינה ברורה.

[9].    ליד ציון הערה 3.

[10].  אמנם בעיקרון הכלל הוא ש'עשה' דוחה 'לא תעשה', כלומר בהתנגשות בין שתי מצוות האחת חיובית (המחייבת פעולה) והשניה שלילית (המחייבת הימנעות מפעולה), המצווה החיובית גוברת על המצווה השלילית. כך לדוגמה: מצוות ברית מילה דוחה איסור חבלה ודוחה גם איסורי חילול שבת; וכדומה. אבל כפי שהרדב"ז אומר בעצמו, אדם אינו מצווה להקריב איבר שלו למען הצלת חברו, אין מקום אפוא להחיל כאן את הכלל הזה, שכן אין בפנינו מצוות עשה.

[11].  שאלה מעניינת על פי גישה זו היא אם מותרת התרומה (בין בתמורה ובין שלא בתמורה) כשמטרתה אינה הצלת חיי המושתל אלא רק שיפור איכות חייו, כגון שחרורו מן המעמסה של דיאליזה. לפי מה שמובא להלן, הערה 22, בשם שטיינברג, מסתבר שהדבר מותר.

[12]ראה: הרב ש' גורן, "מכירת כליות להשתלה עפ"י ההלכה", תורת הרפואה, ירושלים תשס"א, עמ' 127 (התפרסם במקור בשני חלקים בעיתון הצופה, בתאריכים 28.10.83, 4.11.83); הרב ש' ישראלי, "תרומות איברים מן החי ומן המת", הכינוס הבינלאומי הראשון לרפואה, אתיקה והלכה (תשנ"ג), עמ' 195 [=חוות בנימין, חלק ג, עמ' תשג]; נשמת אברהם, חלק ד, עמ' ריא-ריג (בשם הרב שלמה זלמן אוירבך); הנ"ל, יורה דעה, סימן שמט, עמ' רסד-רסה; הרב י"מ לאו, "מכירת איברים להשתלה", תחומין יח (תשנ"ח) 125, בעמ' 135; הרב י' זילברשטיין, "מכירת כליות לפרעון חובות", מוסף העיתון יתד נאמן, כ"ז טבת תשנ"ה, עמ' 7; הרב יעקב אריאל, באהלה של תורה, חו"מ, סימן ק, "מכירת איברים להשתלה", עמ' 483, סעיף ד; הרב  א' שרמן, "תרומת איברים למטרת רווח כספי", תחומין כ (תש"ס) 353. וראה גם, M. Halperin, “Organ Transplants from Living Donors”, Israel Law Review, Vol. 27 (1993) 566, pp. 579-582. וראה לאחרונה סקירתו של פרופ' א' שטיינברג, "תמורה עבור תרומת איברים היבטים אתיים והלכתיים", קובץ הציונות הדתית מוקדש לכבודו של ד"ר זרח ורהפטיג, ירושלים תשס"ב, עמ' 417, בעמ' 431-439.

[13].  כך פסק הרב א"י אונטרמן, שבט מיהודה (תשמ"ד), עמ' נג: "אסור להציל את עצמו בחבלה [בגופו] של חברו". כמו כן ראה, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן מה (בסופו): "שאין רשאין למסרו ליסורין בעלילה אם אינו חייב, אפילו הן נהרגין אם לא יתנוהו". פוסקים אלה לא הביאו מקור לדבריהם. מקור אפשרי הוא סוגיית התלמוד, בבא קמא ס ע"ב, לפיה אסור לאדם להציל את עצמו בממון חברו, אם אינו מתכוון לפצותו על הפסדו (כך פרשו רוב הפוסקים). מכאן שאסור לאדם להציל את עצמו על ידי חבלה בגופו של חברו, שהרי אם יחבל בו, שום הון בעולם לא יוכל לפצות על החבלה. להלן אנו מציעים הסבר נוסף והוא, שחבלה היא אביזרייהו דשפיכות דמים. וראה עוד בעניין זה, י' בלס, "חיובים שאינם מצוות ביטוי לשלמות קדם-מצוותית", ניצני ארץ יב, עמ' 235, בעמ' 246-248.

ואולם השווה, ערוגת הבושם לר' אברהם ב"ר עזריאל (יצא לאור על ידי חברת מקיצי נרדמים, א"א אורבך עורך, ירושלים תשכ"ג), חלק ג, עמ' 199 (מובא בהגהות מרדכי, סוף סנהדרין, סימן תשיח): "ואם אמר גוי לישראל קטע יד פלוני ואי לא קטילנא לך [=אהרוג אותך], אומר היה מורי הר"ב ז"ל, דמותר לקטוע מפני פקוח נפש, מיהו חייב לפרוע דמי ידו". אמנם מובא שם, שר' אליעזר חולק על פסק זה, אבל נימוקו הוא שקטיעת יד מסכנת חיים, ואסור לאדם להציל עצמו על ידי סיכון חיי חברו. דברים אלה המובאים בספר "ערוגת הבושם" תמוהים לכאורה, וצריכים עיון (אם כי אפשר שכוונת ר' אליעזר היא שמשפטית דין קטיעת איבר כדין סיכון החיים עצמם, אף כשהסיכון קלוש ביותר). ואולי יש להבחין בין מי שמכריחים אותו, תחת איומים, לקטוע יד חברו ("כורח", שאינו עובר על האיסור מרצונו), ובין מי שנתון בסכנת חיים ומבקש להציל עצמו על ידי קטיעת יד חברו ("צורך", שעובר על האיסור מרצונו). ודומה לו ההבחנה בין מי שמציל עצמו בממון חברו (שחייב), ובין מי שמכריחים אותו לגלות היכן חברו מסתיר את כספו (שפטור). ראה, אור שמח, הלכות יסודי התורה, פרק ה, הלכה ו. וראה גם: בית שמואל, אבן העזר, סימן קעח, ס"ק ד; שו"ת נודע ביהודה, מהדורה תניינא, יורה דעה, סימן קסא. על הבחנה זו ראה עוד להלן, בנספח, ליד ציון הערה 45, ובהערה 45.

[14].  כך סבור הרב ש"י זוין, "משפט שיילוק לאור ההלכה", לאור ההלכה, עמ' שיח. מאחר שאין לאדם בעלות על גופו, אסור לו  להציל עצמו או אחרים במה שאינו שלו, אלא אם כן הוא יכול לפצות על כך, אבל כריתת איבר הוא מעוות שלא יוכל לתקון. אמנם יש שחלקו על קביעה זו של הרב זוין, כגון הרב ש' ישראלי (לעיל, הערה 12), אבל גם לפי דעות אלה, בעלות אדם על גופו אין פירושה שהוא רשאי לחבול בגופו.

עוד נעיר, שאף אם נוקטים כדעת הרב זוין, שאין לאדם בעלות על גופו, אין זה כשלעצמו מחייב את המסקנה שמכירת איברים אסורה, שכן אדם עשוי לדרוש תשלום תמורת ההסכמה להיות מנותח ולא תמורת האיבר. לשון אחר, שאלת הבעלות של האדם על גופו אינה מעלה ואינה מורידה לענייננו.

[15].  הטענה היא שחבלה בגוף היא מקצת מיתה ועל כן אינה נדחית מפני פקוח נפש. אפשר גם לנסח את הטענה כך: חבלה דינה כ"אביזרייהו דשפיכות דמים" (שלושת האיסורים החמורים שאינם נדחים מפני פיקוח נפש כוללים גם את נספחיהם המכונים "אביזרייהו". ראה על כך, אנציקלופדיה תלמודית, כרך א, ערך "אביזרייהו") ועל כן אינה נדחית מפני פקוח נפש. וכעין מה שהביא רבנו יונה גירונדי, שערי תשובה, שער שלישי, סימן קלט, בעניין הלבנת פנים. וראה, שו"ת מנחת שלמה (לר' שלמה זלמן אוירבך), חלק א, סימן ז, ד"ה ומדי דברי.

[16].  כפי שכבר הזכרנו לעיל, ליד ציון הערה 6, כך עולה מתשובת הרדב"ז (ראה נספח להלן, שלבים ב ו-ה, וראה במיוחד שם, הערה 50).

[17].  ש"ך, יורה דעה, סימן קנז, ס"ק ג. וראה להלן, בנספח, הערה 46.

וראה חידושי חתם סופר, כתובות סא ע"ב, ד"ה ואמנם, שהצביע על הקשר בין הש"ך לרדב"ז בעניין זה. וראה גם לעיל, הערה 13, שם העלינו אפשרות לפרש כך גם את כוונת ר' אליעזר המובא בספר "ערוגת הבושם". וראה גם, סנהדרין י ע"א: "מלקות במקום מיתה עומדת" (ורש"י שם).

בשולי הדברים נוסיף שהחומרה של איסור חבלה עולה גם מן העובדה שהתורה ניסחה את עונשו של החובל בחברו בלשון "עין תחת עין". ואף שחז"ל הורונו ש"עין תחת עין ממון", ראה מה שכתב הרמב"ם במורה הנבוכים, חלק ג, פרק מא. וראה גם מה שכתב במשנה תורה, הלכות חובל ומזיק, פרק א, הלכה ג: "זה שנאמר בתורה: 'כאשר יתן מום באדם כן ינתן בו' אינו לחבול בזה כמו שחבל בחבירו, אלא שהוא ראוי לחסרו אבר או לחבול בו כמו שעשה ולפיכך משלם נזקו, והרי הוא אומר: 'ולא תקחו כופר לנפש רוצח' (במדבר לה, לא), לרוצח בלבד הוא שאין כופר אבל לחסרון איברים או לחבלות יש כופר". וראה דבריו המאלפים של שמואל אטלס, נתיבים במשפט העברי, ניו-יורק תשל"ח, עמ' 83-129, שהראה שהעובדה ש"ראוי לחסרו" איבר נותנת את אותותיה הלכה למעשה, ואין בכוחו של תשלום כספי לכפר על אבדן איבר. לפי זה, קיומו של הכופר מונע אמנם את ביצוע "עין תחת עין" בפועל, אבל אין בכוחו למחוק את העונש שהיה ראוי להטיל על החובל בחברו מכל וכל. אטלס מצביע על הלכות שונות שמתיישבות בשופי על בסיס הנחה זו דווקא. ראה לדוגמה: רמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, הלכה ו והלכה ט. הוספנו דברים אלו להצביע על החומרה שבה ההלכה מתייחסת לחבלה בגופו של אדם.

[18].  נטעים, שבשפיכות דמים ממש אין משמעות למוטיבציה. ראה על כך ביתר אריכות במאמרו של רב שבתי רפפורט, להלן, הערה 24.

[19].  רמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, הלכה א.

[20].  וראה, שו"ת אגרות משה (פיינשטיין), יורה דעה, חלק ג, סימן לו, ד"ה והנה כפי. הרב פיינשטיין, מגדולי הפוסקים במאה העשרים, מאמץ את שתי הגרסאות ("דרך נציון" ו"דרך בזיון"), ולדעתו תנאים אלה חלים לא רק על איסור הכאה (שבחלקה השני של ההלכה) אלא גם אל איסור חבלה (שבחלקה הראשון). על פי זה הוא מתיר ניתוח שמטרתו שיפור איכות החיים ("לכוונת רפואה"), ובלבד שהניתוח אינו כרוך בסכנה חיים. במקום אחר (אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן סו), הרב פיינשטיין מתיר אפילו ניתוח פלסטי, שמטרתו שיפור מראה הגוף, שכן גם זו אינה חבלה "דרך בזיון" (והשווה, שו"ת ציץ אליעזר, חלק יא, סימן מב, שחלק עליו).

חשיבות המוטיבציה עולה גם מדברי הרמב"ם בקשר לאיסור הסתכנות: "הרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות וכל העובר עליהן ואמר, 'הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך?', או 'איני מקפיד על כך' מכין אותו מכת מרדות" (רמב"ם, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק יא, הלכה ה). לכאורה, מיותר היה לפרט מהם נימוקיו של העובר על חובות הזהירות שהתקינו חכמים. אלא שכאמור, גם באיסורי הסתכנות, חלק אינטגרלי של האיסור הוא הזלזול בחיים. מכאן שמי שמסתכן מתוך מוטיבציה אצילית, אינו עובר על האיסור. יחד עם זאת, להלן נראה, שמוטיבציה אצילית אינה מצדיקה, לדעת הרדב"ז, פגיעה בגוף שיש בה גם הסתכנות של ממש.

[21].  יחד עם זאת, מסיום דבריו של הרדב"ז שטרם ציטטנו עולה, שמוטיבציה אצילית אינה מצדיקה פגיעה בגוף שיש בה גם הסתכנות של ממש: "ואם יש ספק סכנת נפשות, הרי זה חסיד שוטה, דספיקא דידיה עדיף מוודאי דחבריה [=שהספק שלו עדיף על פני הוודאי של חברו]". ב"ספק נפשות" כאן הוא מתכוון בלא ספק לסיכון משמעותי (כלומר, לא רק סיכון להלכה שדובר עליו עד כה, אלא גם סיכון למעשה). וראה להלן, ליד ציון הערה 25 ואילך.

[22].  בתשובה שכבר הזכרנו לעיל, הערה 20 (אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן סו), רב פיינשטיין קובע בפירוש, שלפי התוספות, בבא קמא צא ע"ב, ד"ה אלא, חבלה בגוף למטרות רווח כספי אסורה, שכן התוספות הטעימו שחבלה אסורה אפילו לצורך רווח כספי. ונראה שלעניין זה אין הוא סבור שהרמב"ם חולק על התוספות (אף שהגדרתו לאיסור חבלה מצומצמת יותר מזו של התוספות, ראה שם), שכן יש להגדיר חבלה מכוונת בגוף לשם רווח כספי כחבלה "דרך בזיון". הרי עובדה היא שבתשובה אחרת (אגרות משה, חו"מ, חלק א, סימן קג) הרב פיינשטיין מתיר אמנם קבלת תמורה על תרומת דם, אבל לא מן הנימוק שזוהי חבלה שאינה דרך ביזיון או נציון אלא מן הנימוק שספק אם יש לראות בהוצאת דם באמצעים המודרניים משום חבלה, מה עוד שלפנים נחשבה הקזת דם כרצויה מבחינה בריאותית. וראה, נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שמט, עמ' רסה, שתמה על פסק זה (לדעתנו שלא בצדק).

והשווה, א' שטיינברג (לעיל, הערה 12), עמ' 433, המסביר שאחד השיקולים של הפוסקים המתירים קבלת תמורה בעד תרומת איברים הוא, שחבלה שמטרתה אינה החבלה והצער הכרוכים בה, אלא מטרה אחרת, כגון רווח כספי, אינה בגדר חבלה בדרך נציון או בדרך בזיון. לפנינו אפוא ויכוח ערכי עקרוני בשאלה, האם חבלה בגוף לשם רווח כספי היא חבלה דרך בזיון ועל כן היא אסורה (כפי שנטען כאן)? או שמא חבלה כזו אינה דרך בזיון (כפי שטוען פרופ' שטיינברג)?

[23].  והשווה, הרב  א' שרמן, "תרומת איברים למטרת רווח כספי", תחומין כ (תש"ס) 353, בעמ' 362. לדעתו, אין איסור במכירת איברים משום שמניע כספי אינו פוגם בערך המצווה של הצלת נפשות. הוא מסתמך בעניין זה על דברים שהובאו בשמו של רב שלמה זלמן אוירבך בספרו של ד"ר אברהם (ראה לעיל, הערה 12). על פי הגישה המוצעת כאן, הדברים נכונים כאשר המעשה כשלעצמו מוגדר כמצווה (כגון בהצלת חיים שאינה כרוכה באיסור כלשהו), אבל לא כאשר המעשה כשלעצמו הוא אסור, ורק המניע הוא שהופך אותו למותר, כפי שאנו טוענים ביחס לאיסור חבלה. זאת ועוד, ראה י' בלס, עשיית עושר ולא במשפט (ירושלים, תשנ"ב), עמ' 126, הערות 72, 74, שהשאלה אם העושה מצווה ממניעים כספיים מקיים את המצווה או לא, שנויה במחלוקת. לאלה הטוענים שהעושה מצווה ממניעים כספיים אינו נחשב לעושה מצווה, כיצד מותר לרופא לעבוד בשבת בשכר? אלא על כרחך, שפקוח נפש דוחה את השבת והופך את פעולת ההצלה למותרת. אבל, טענתנו היא, שפקוח נפש אינו דוחה איסור חבלה, ואם כן הדרך היחידה להתיר פגיעה גופנית היא לומר, כפי שהצענו, שכאשר המוטיבציה היא הצלה אין איסור חבלה כלל (שכן חבלה והצלה הם שני מושגים הסותרים זה את זה).

יבוא הטוען ויטען, שמכירת איברים מותרת, משום שמוכר האיבר מתכוון בו-זמנית גם להרוויח כסף וגם להציל את זולתו, והצלת הזולת מתירה את הפעולה (טענה זו מובאת בשמו של הרב שלמה זלמן אוירבך בנשמת אברהם, חלק ד, עמ' ריב). כנגד טענה זו ר' שבתי רפפורט (להלן, הערה 24) מפנה לתוספות, פסחים סה ע"א, ד"ה המכבד, ממנו מוכח, שפעולה מוגדרת על פי המניע העיקרי שלה. התוספות מסבירים שהמטאטא רצפת עפר בשבת כדי לנקותה מן הלכלוך שעליה, מתכוון אמנם תוך כדי פעולתו גם לסתום את החורים שברצפה (להשוות גומות, דבר שבעיקרון אסור בשבת), אבל מאחר שאינו צריך לכך, אין הדבר אסור בשבת, משום שזוהי "מלאכה שאינה צריכה לגופה" (דהיינו שהוא נחשב כמי שסותם אמנם את החור אבל לא למטרה האסורה של השווית גומות אלא למטרה אחרת ניקוי המקום). לכאורה דברי התוספות תמוהים ביותר, שכן כיצד אפשר לומר שאדם אינו צריך דבר שהוא מתכוון לעשות? (כך הקשה רבי עקיבא איגר בגליון הש"ס, שם). אלא ההסבר לכך פשוט, והוא שפעולה מוגדרת על פי המניע העיקרי שלה: גם לולי היו חורים ברצפה, אדם זה היה מטאטא אותה, כי המניע העיקרי שלו הוא לנקות את המקום. לעומת זאת, אם המקום היה נקי הוא לא היה מטאטא אותו רק בשביל לסתום את החורים שברצפה. זו הסיבה, שאף שהוא אמנם מתכוון תוך כדי פעולת הטאטוא לסתום את החורים שברצפה, מאחר שאין זה המניע העיקרי שלו, סתימת החורים בכגון זה מוגדרת כ"מלאכה שאינה צריכה לגופה", והיא מותרת. הוא הדין בעניין מכירת איברים; ברור שלולי תמורה כספית, מוכר האיבר לא היה מסכים לתת את האיבר להצלת חברו (מה שאין כן להפך). לכן, אף על פי שתוך כדי עסקה זו הוא מתכוון גם להציל, מאחר שאין זה המניע העיקרי שלו, אין לו היתר לחבול בעצמו, שכן כפי שהוסבר לעיל, ההיתר מותנה במניע, והמניע הקובע הוא המניע העיקרי שלו.

[24].  זו גישתו של רב שבתי רפפורט, ראה, Shabtai A. Rappoport, "Sale of Organs From Living Donor for Transplant – Motivation and Decision Making", in An Equitable Distribution of Human Organs for Transplantation (ed. A.M. Rabello), Jerusalem (in Press).                                                                          ואין להקשות, אם כן, כיצד מותר לרופא מנתח לעסוק במקצועו, הלא הוא חובל בחברו מתוך מטרה לרווח כספי? אין להקשות כן, משום שהרופא אינו אלא שלוחו של החולה המעונין להציל את עצמו. ההחלטה לחבלה מצילה היא של החולה, והרופא אינו אלא המוציא לפועל של החלטתו המותרת של החולה. ראה בעניין זה, שו"ת אבני נזר, אורח חיים, סימן רטז, ס"ק ג. ועוד אפשר להציע, שאף אם היינו מניחים שבעיקרון אסור להשתכר מניתוחים, אפשר שההיתר לכך יסודו בתקנה שתוקנה (?) לנוכח הצורך החברתי החיוני ברופאים שיעסקו בהצלה.

[25].  אם הסכנה זניחה, תרומת האיבר מותרת. כך עולה מנימוק ב שבגוף התשובה (המובאת להלן בנספח), שם הוא קובע שכל חיתוך ברקמה חיה יש בה מידה מסוימת של סכנת נפשות, אם כי קטנה ביותר. לכן כתבנו שהסייג שבסיום התשובה משמעו, שאין להסכים לחתיכת איבר אם הדבר כרוך בסכנה משמעותית.

[26].  המקור לביטוי זה הוא במשנה, סוטה ג, ד, שם נמנה "חסיד שוטה" בין אלה שהם "מכלי עולם".

[27].  והשווה, הרב ישראלי (לעיל, הערה 12), הערה 12, שכתב: "ומכל מקום כדאי לציין שלא אמר שעושה מעשה אסור". דבריו תמוהים, שכן הגדרתו של "חסיד שוטה" הוא מי שעובר על איסור (כגון שהוא נמנע מלהציל אישה שטובעת בים), אף שסובייקטיבית הוא משוכנע שהתנהגותו מחויבת מבחינה דתית (שכן הוא סבור שגם בנסיבות כאלה אסור לו לגעת באישה). ראה גם, א' שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה (ירושלים תשנ"ו), ערך "סיכון עצמי", עמ' 18, הערה 76. וראה עוד להלן.

[28].  שו"ת הרדב"ז, חלק ה, סימן ריח.

[29].  אפשר שהכוונה לירושלמי, תרומות, פרק ח, הלכה ד (דף מו ע"ב): "רבי אימי איתציד בספסופה. אמר רבי יונתן: יכרך המת בסדינו. אמר רבי שמעון בן לקיש: עד דאנא קטיל ואנא מיתקטיל, אנא איזיל ומשיזיב ליה בחיילא. אזל ופייסון ויהבוניה ליה [רב איסי נשבה בספסופה (שם מקום? ופני משה פירש: מקום סכנה הרבה ומלשון האף תספה... שכל הניצוד לשם סוף נספה הוא"). אמר רבי יונתן: יכרך המת בסדינו. אמר רבי שמעון בן לקיש: או אני אהרוג או אני נהרג, אני אלך ואציל אותו בכוח. הלך ופייס אותם ומסרוהו לו]". נראה שהרדב"ז הבין (כמו "פני משה") שהצלתו של ר' אימי הייתה כרוכה בסכנה גדולה (למעלה מחמישים אחוז), ולכן אמר רבי יונתן יכרך המת בסדינו, וריש לקיש החליט להצילו ממידת חסידות. אבל אילו היתה הסכנה פחותה מחמישים אחוז, וודאי שגם רבי יונתן היה מודה שחייבים להצילו מדין "לא תעמוד על דם רעך". ומכאן הסיק הרדב"ז שאף אם יש ספק סכנה (ובלבד שהספק נמוך מחמישים אחוז), חובה להציל.

[30].  נראה שהכוונה היא לסיכון של חמישים אחוז ומעלה. ראה, הרב ישראלי (לעיל, הערה 12), עמ' 195, המוסיף: "וכפי המסתבר בגבולות שבני אדם מקבלים עליהם סיכון לשם ריוח למחייתם". וראה שם, הערה 11, הראיה שהביא מדברי הרב קוק, משפט כהן, סימן קמג. וראה מקורות נוספים להגדרה זו, א' שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה (ירושלים תשנ"ו), ערך "סיכון עצמי", עמ' 18-17.

[31].  נדגיש שאיננו מתכוונים לסתירה בין הרישא של דבריו אלה של הרדב"ז, ובין מה שפסק בתשובתו הקודמת שראינו לעיל. אמנם, שם הוא קבע, שאף שאין הדבר כרוך בסכנה, אדם אינו חייב להקריב איבר להצלת חברו, ואילו כאן הוא קובע, שאם הסכנה אינה עולה כדי חמישים אחוז, אדם חייב להסתכן ולהיחלץ להצלת חברו. בדבריו אלה אין שום סתירה, שכן יש להבחין הבחן היטב בין נטילת סיכון ובין הקרבת איבר: כאשר אדם מסכן את חייו, יש לו סיכוי לצאת ללא פגע, ועל כן אם רוב הסיכויים שלא ייפגע תוך כדי הצלה, חובה עליו להסתכן ולהציל (כי אין כאן אלא ספק סכנה). אבל כאשר הוא מקריב איבר, הלוא הוא פוגע בשלמות גופו באופן ודאי, ואת זאת אין התורה מצווה עליו (התורה אינה מצווה את האדם לעשות עצמו נכה כדי שיינצלו חיי חברו), וזה מה שקבע הרדב"ז בתשובה הקודמת. אין סתירה אפוא בין שתי התשובות בנקודה זו. להבחנה בסיסית זו, ראה: הרב ולדנברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן מה, אות יב; הרב ש' ישראלי (לעיל, הערה 12), עמ' 194-195, וראה במיוחד שם, הערה 10.

והשווה: אמרי בינה (אוירבך), אורח חיים, סימן יג, ס"ק ה; הרב עובדיה יוסף, "תשובה בהיתר השתלת כליה", דיני ישראל ז (תשל"ו) כה, בעמ' כז, מא-מב, שמדבריהם נראה שלא שתו לבם להבחנה זו. והשווה עוד, שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קעד, ענף ד, ד"ה ולפי הטעם (בסופו). וראה עוד המקורות שהפנה אליהם א' שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה (ירושלים תשנ"ו), ערך "סיכון עצמי", הערה 9.

וראה עוד, הרב י' זילברשטיין, "עד כמה חייב אדם לסכן עצמו כדי להציל אחרים", אסיא ז (תשנ"ד) 3, בעמ' 4. הרב זילברשטיין מציע ליישב סתירה זו בין שתי תשובותיו של הרדב"ז בדרך אחרת. לדעתו, כוונת הרדב"ז בתשובה השנייה היא שאדם אינו חייב לעשות להצלת חברו פעולה שלא היה עושה אותה לפרנסתו; מאחר שאדם אינו נוהג לחבול בעצמו לפרנסתו, אפילו לא באיבר לא חיוני, מובן מדוע הרדב"ז אינו מחייב אותו לעשות כן להצלת חברו. נעיר, שאין בדברים אלה של הרב זילברשטיין כדי ליישב את הסתירה בדברי הרדב"ז שאנו עומדים עליה להלן בסמוך. 

[32].  והלא ברור שאין איסור בדבר, שהרי ריש לקיש לקח את הסיכון והלך להציל, ויש להניח שבכך הוא נהג כחסיד ולא כ"חסיד שוטה".

[33].  גם אם נידחק ונניח, שאף שהרדב"ז לא ציין זאת במפורש, דעתו היא אכן, שמי שנוטל על עצמו סיכון מעל חמישים אחוז נוהג כ"חסיד שוטה" (כפי שהניחו הרב ישראלי, לעיל, הערה 12, בעמ' 195; והרב עובדיה יוסף, "תשובה בהיתר השתלת כליה", דיני ישראל ז (תשל"ו) כה, בעמ' כז, ובעמ' ל; הנ"ל, "מבצע אנטבה בהלכה", תורה שבעל פה, כרך יט, אות ח), לא יהיה בכך כדי ליישב את הקושי. בתשובתו הראשונה, כאשר הוא קובע ש"אם יש ספק סכנת נפשות, הרי זה חסיד שוטה", ברור לחלוטין שהוא מתכוון לסכנה משמעותית אף שאינה מגיעה כדי חמישים אחוז (שכן ברור שסכנה ולוּשל עשרה אחוז בלבד היא סכנת נפשות משמעותית). ההיתר שנתן שם להקרבת איבר לא היה אלא כאשר הסיכון הכרוך בכך קלוש. השאלה חוזרת אפוא ביתר שאת: בתשובה השנייה הרדב"ז קובע, שלשם קיום מצוות "לא תעמוד על דך רעך" אדם חייב להסתכן אם הסיכון פחות מחמישים אחוז, אף שברור שגם סיכון של עשרה אחוז מוגדר כ"ספק סכנת נפשות". ואילו בתשובה הראשונה, הוא מכנה את מי שמוכן להקריב איבר תוך "סכנת נפשות" (היינו תוך נטילת סיכון משמעותי, כגון סיכון של עשרה אחוז) כ"חסיד שוטה". הכיצד מתיישבים הדברים?

[34].  ומצאתי שהבחנה דומה העלה הרב אשר גרוניס בספרו פרי אשר (תל-אביב, תש"ו), סימן טו, אות ג: "אין אחד צריך להכניס עצמו לספק סכנה בשביל חברו ומה גם לקצץ לעצמו אבר, שמתחיל בידים מעשה הסכנה. ונראה דבזה גם הירושלמי מודה שאינו צריך, דוגמת דברי הרשב"א בחולין מ"ו בעניין טריפות שכ', דהתם אתיליד בה ריעותא שהוחל בה מעשה המטריף. וע' ביו"ד סי' מ"ח ובנו"כ, שבקוצץ הוי מעשה הסכנה לפניך אין כאן חזקת חיים".

ידידי הרב יהונתן בלס העיר לי, שהבחנה זו הועלתה כבר, אם כי בהקשר אחר, על ידי הרב יעקב עטלינגר, שו"ת בנין ציון, סימן קלז, וזה לשונו: "דאף על גב דכלל בידינו דאין לך דבר עומד בפני פקוח נפש, ואין הולכין בפקוח נפש אחר הרוב, זה דוקא ביש ודאי סכנת נפש לפנינו כגון בנפל עליו הגל דאז חוששין אפילו למיעוטא דמיעוטא. אבל בשעתה [=כשעכשיו] אין כאן פקוח נפש, רק שיש לחוש לסכנה הבאה, בזה אזלינן בתר רובא כמו לענין איסורא, דאם לא כן, איך מותר לירד לים ולצאת למדבר שהם מהדברים שצריכין להודות על שנצולו? ואיך מותר לכתחלה לכנוס לסכנה ולעבור על ונשמרתם מאוד לנפשותיכם? אע"כ [=אלא על כורחך] כיון דבאותה שעה שהולך עדיין ליכא סכנה, הולכין אחר הרוב". תודתי נתונה לרב בלס על הפניה חשובה זו.

[35].  ראה, שו"ת מנחת יצחק, חלק ו, סימן קג, שבהתאם לכך אסר תרומת כליה, מתוך ההנחה הרפואית שהתרומה כרוכה בסכנה משמעותית, הן בזמן ניתוח לקצירת האיבר והן לאחר מכן (והשווה, תשובת הרב עובדיה יוסף, לעיל, הערה 33, שפסק להיתר בעיקר משום שיצא מהנחה רפואית שונה).

[36].  ראה, שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קעד, ענף ד, ד"ה ולפי הטעם (בסופו).

[37].  ראה, רמב"ם, הלכות יסודי התורה, פרק ה, הלכה ד.

[38].  אמנם בשו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ג, סימן לו, ד"ה והנה כפי, אוסר הרב פיינשטיין על חולה לעבור ניתוח כאשר סיכויו לשרוד את הניתוח פחותים מחמישים אחוז, אבל שם מדובר בניתוח לשיפור איכות חיי החולה. אם החולה מוגדר כחולה מסוכן (שלא נותר לו לחיות יותר משנה) והניתוח עשוי להגדיל את תוחלת חייו, הוא מתיר את הניתוח אף שסיכויי הצלחתו פחותים מחמישים אחוז. ראה שם בתחילת התשובה.

[39].  והשווה, שו"ת משפט כהן, סימן קמג, שנראה שמתיר אפילו הקרבה עצמית להצלת הזולת. וראה שם, סימן קמד, אות טו, שמסתפק בכך. לבירור שיטת הרב קוק ראה, נ' רקובר, מסירות נפש, ירושלים תש"ס, פרק שביעי. וראה עוד לסיכום השיטות השונות בעניין זה, א' שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה (ירושלים תשנ"ו), ערך "סיכון עצמי", עמ' 10-11.

[40].  הגדרת טיבה של פעולה (מותרת או אסורה) על פי המניע, מצויה בהלכה בהקשרים נוספים, ראה לדוגמה: סמ"ע, חו"מ, סימן תכא, ס"ק כח (בעניין מה שפסק הרמ"א: "הרואה אחד מישראל מכה חברו ואינו יכול להצילו אם לא שיכה המכה, יכול להכותו כדי לאפרושי מאיסורא". הסמ"ע מעיר שאם אינו רגיל להתערב למנוע הכאת אנשים חפים מפשע "ודאי מכוח שנאה בא להכותו ולא בא להפרישו מהאיסור"); שו"ת חתם סופר, חלק א, אורח חיים, סימן רח (בעניין כתיבת תורה שבעל פה, שמותר רק אם המניע הוא "עת לעשות לה' הפרו תורתך", אבל אם המניע הוא פרסום עצמי אסור); שולחן ערוך הרב, הלכות נזקי גוף ונפש, סעיף ד (לפיו, אסור לאדם למנוע מעצמו שום הנאה ובודאי אסור לו לצער את עצמו, אלא אם כן עושה כן דרך תשובה); הרב משה שטרנבוך, "בעניין אונס בלא תעשה ופדיון שבויים", יד שאול (ספר זכרון ע"ש הרב ד"ר שאול ווינגורט), עמ' שעא, בעמ' שעז (בעניין איסור איבוד עצמי לדעת: "דלא מיקרי מאבד עצמו לדעת אלא במקום דממית עצמו בלי תועלת רק קץ ומיאס בחיי עולם הזה, אבל במקום דהמית עצמו כדי לקדש שם שמים לא מקרי מאבד עצמו לדעת"); ועוד. וראה, נ' רקובר, מטרה המקדשת את האמצעים, ירושלים תש"ס, עמ' 158, מה שהביא בשם שו"ת שואל ומשיב.

[41].  נעיר שמתחייב מגישה זו גם שאין מניעה לתשלום בעד תרומת איבר מן המת. ואכמ"ל.

[42].  וראה מאמרו של פרופ' שטיינברג, לעיל, הערה 12.

[43].  כלומר, אסור לחלל שבת (באיסור דאורייתא) כדי להציל איבר שאובדנו אינו כרוך בסכנת חיים. יסודה של הלכה זו בסוגיית התלמוד, עבודה זרה כח ע"ב, לפיה הסיבה לכך שמותר לרפא עין חולה בשבת (אף שהדבר כרוך בעשיית מלאכה אסורה) היא, "דשורייני דעינא בלבא תליא [=שורשי העין תלויים בלב]", כלומר הסיבה לכך היא משום שהעין מוגדר כאיבר חיוני. מכאן שלצורך הצלת איבר לא חיוני, אין היתר לחלל שבת. וראה בעניין זה, הערותיו של הרב י"י ויינברג למאמרו של הרב משה שטרנבוך, "בעניין אונס בלא תעשה ופדיון שבויים", יד שאול (ספר זכרון ע"ש הרב ד"ר שאול ווינגורט), עמ' שפא, הערה 1, שהצביע על דעות אחרות בין פוסקי ההלכה לפיהן מותר לחלל שבת להציל איבר כלשהו, ועל כן העלה ספקות בקשר להלכה זו.

[44].  דעה זו מובאת בפסקי רקאנטי, סימן תע, בזה הלשון: "יש אומרים שחייב להניח לקצץ האבר הואיל ואינו מת. והראיה מדאמרינן בעבודה זרה [כח ע"ב]: 'חש בעיניו מותר לכוחלה בשבת', ומפרש טעמא, משום דשורייני דעינא בלבא תליא, משמע: הא אבר אחר, לא! והשתא יבוא הנדון מקל וחומר: ומה שבת החמורה, שאין אבר אחד דוחה אותה, היא נדחית מפני פקוח נפש, אבר אחד, שנדחה מפני השבת, אינו דין שתדחה מפני פקוח נפש?!".

ההנחה שעומדת ביסוד ה"קל וחומר" היא לכאורה, שמצוות "לא תעמוד על דם רעך" היא מצוות "עשה" (כנראה מפני שהיא מחייבת התנהגות אקטיבית), אף שהיא מנוסחת בסגנון שלילי: "לא תעמוד על דם רעך". אם ההנחה הייתה שמצוות "לא תעמוד על דם רעך" היא מצוות "לא תעשה", הרי שלכאורה, לא היה צריך להיזקק ל"קל וחומר" כדי לחייב הקרבת איבר לא חיוני, שכן זהו הכלל, שמצוות "לא תעשה" אינה נדחית אלא מפני פיקוח נפש (ולא מפני סכנת איבר לא חיוני. ואולם ראה להלן, הערה 46). לעומת זאת, במצוות עשה הכלל הוא, שאדם אינו חייב לבזבז לקיומה יותר מחומש נכסיו (ראה, רמ"א, אורח חיים, סימן תרנו, סעיף א), ועל אחת כמה וכמה שאינו חייב לפגוע בשלמות גופו. אכן, אם יוצאים מנקודת הנחה זו, הרי שחובת הקרבת האיבר אינה קמה, אם בכלל, אלא מכוח "קל וחומר" משבת. ברם, מחלוקת מפורסמת היא בין הפוסקים אם "לאו שאין בו מעשה" (כלומר התנהגות פסיבית אסורה) דינו כ"לא תעשה" (ראה, שו"ת הריב"ש, סימן שפז) או דינו כ"עשה" ואינו מחייב אפוא אפילו לא הקרבת כל רכושו (ראה, שו"ת חות יאיר, סימן קלט). מחלוקת זו מוזכרת בחידושי רבי עקיבא איגר, על השולחן ערוך, יורה דעה, סימן קנז, סעיף ב, ד"ה ולא יעבור לא תעשה. אם נניח שדעת הריקנטי בעניין זה כדעת "חות יאיר" אין הכרח לומר שהוא רואה את מצוות "לא תעמוד על דם רעך" כמצוות "עשה", אלא זהו "לאו שאין בו מעשה" שדינו כ"עשה". לשאלה כמה מחויב אדם להוציא להצלת זולתו, ראה שו"ת ציץ אליעזר, חלק יח, סימן מ.

[45].  הבחנה יסודית זו אינה חדשה, היא עולה לדוגמה בדבריו של הרמב"ם, הלכות יסודי התורה, פרק ה, מתוך השוואה בין הלכה ד והלכה ו. בהלכה ד, הרמב"ם קובע, שמי שעבר על אחת משלושת העבירות החמורות (עבודה זרה גילוי עריות ושפיכות דמים) כשאילצו אותו לעשות כן תחת איום על חייו (דהיינו בנסיבות של "כורח") אף על פי שלא נהג כשורה שהרי דינו היה ש"ייהרג ואל יעבור", אין מענישים אותו "שאין מלקין וממיתין אלא לעובר ברצונו". לעומת זאת, בהלכה ו, הרמב"ם קובע, שמי שנתרפא באחת משלוש העבירות החמורות (והרי זה בנסיבות של "צורך") "עונשין אותו בית דין עונש הראוי לו", משום שהוא נחשב כמי שעבר ברצונו. הבחנה דומה, אם כי בהקשר שונה, ראה תשב"ץ, חלק א, סימן א. על ההבחנה בין "צורך" ו"כורח" ראה עוד: שבט מיהודה, עמ' נא-נג. וראה לעיל, הערה 13; הרב משה שטרנבוך, "בעניין אונס בלא תעשה ופדיון שבויים", יד שאול (ספר זכרון ע"ש הרב ד"ר שאול ווינגורט), עמ' שעא. ואולם, ראה, שם, עמ' שפז, הערות הרב ויינברג (הערה 6), שדוחה הבחנה זו; לדעתו, אין הבדל בין מי שכופים עליו לעבור עבירה ובין מי שעובר עבירה כדי להינצל מסכנת חיים, שניהם אנוסים הם באותה מידה ופטורים מעונש.

[46].  וראה, שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קעד, ענף ד. הוא מעיד על עצמו שלא ראה את התשובה במקורה, אבל הוא משער שזו סברתו של הרדב"ז: "נראה פשוט שהתם שהחולי כבר יש בהאבר, אין לו לעשות איסור לאו ולחלל שבת כדי לרפאות את אברו. אבל כשהוא להיפוך שהוא אנוס לעבור על לאו, אך בחתיכת אבר ינצל מלעבור על הלאו אינו מחוייב לחתוך האבר בשביל שלא יעבור הלאו. וסובר הרדב"ז מאחר שלא מצינו שעל לאו ד'לא תעמוד  על דם רעך' יהיה חמור מכל לאוין שבתורה, שיהיה מחוייב גם לחתוך אברו להציל חברו, שאינו מחוייב, דבלא ראיה להחמירו משאר לאוין אין לנו לומר חדוש כזה, ולכן אינו מחוייב לחתוך אבר בשביל הצלת חברו".

נעיר שנימוק זה נכון גם אם רואים את מצוות "לא תעמוד על דם רעך" כמצוות "לא תעשה" (שלא כהנחה שעומדת לכאורה ביסוד ה"קל וחומר". ראה לעיל, הערה 44). ראה, ש"ך, יורה דעה, סימן קנז, ס"ק ג. הוא מעלה את השאלה, האם אדם חייב להקריב איבר כדי להימלט מעבירה על מצוות "לא תעשה" שכפויה עליו בכוח? לדעתו הדבר תלוי בשאלה, האם דין איבר כדין ממון או כדין נפשות? הש"ך מכריע לקולא, כלומר מסתבר לו יותר שאיבר דינו כנפשות ולא כממון (לשאלה, מדוע אם כן אין מחללים שבת להצלת איבר חולה, היה הש"ך עונה בוודאי אחד מן השניים: או, כמו הרדב"ז, שיש להבחין בין מי שחילול שבת כפוי עליו, שאינו חייב להימלט מכך על ידי הקרבת איבר, ובין מי שהאיבר שלו חולה, שאינו רשאי לבחור בחילול שבת כדי להצילו; או, כשיטות הפוסקים שהוזכרו בהערה 43 על ידי הרב ויינברג, לפיהן מותר לחלל שבת גם כדי להציל איבר לא חיוני. אם דין איבר כדין "נפש" האפשרות השניה מסתברת יותר, אם כי אפשר שמספק הוא שבחר הש"ך בהכרעה "לקולא", בשב ואל תעשה אבל לא בקום ועשה. וצריך עיון). וראה הרב ש' ישראלי, "תרומות איברים מן החי ומן המת", הכינוס הבינלאומי הראשון לרפואה, אתיקה והלכה (תשנ"ג), עמ' 195, הערה 14 [=חוות בנימין, חלק ג, עמ' תשג].

וראה שו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קו, סעיף ד, ד"ה אגב, שהעלה נימוק אחר לדחיית ה"קל וחומר".

עוד נעיר, שברור אם כן, שאין הדברים אמורים אלא כשהשלטון הוציא גזר דין מוות על אחד והציע לחברו להצילו על ידי שיסכים לחתיכת איבר (שאז מות חברו אינו בשליטתו "כורח"). אבל במצב ההפוך, שהשלטון גזר שיחתכו לאחד איבר, והוסיף השלטון שאם יתנגד לכך, הרי שבמקום זאת יוצא חברו להורג, כי אז אין לו רשות להציל את איברו על ידי גרימת מות חברו (שאז מותו של חברו הוא "צורך"). העיר על כך ר' בצלאל משה פייבוש לוריא (אב"ד סייני), בפירושו לרקאנטי, מעשה בצלאל, סימן תע.

[47].  לכאורה הרדב"ז סותר את עצמו בנימוק זה, שכן שיטתו היא (כפי שראינו לעיל, ליד ציון הערה 28), שאדם חייב להסתכן להצלת חברו אם הסכנה אינה עולה כדי חמישים אחוז. אבל אין זו אלא סתירה לכאורה, שכןיש לזכור שכוונת הרדב"ז כאן היאלדחותאת ה"קל וחומר" משבת, ומאחר שבשבת די בספק נפשות רחוק כדי לפטור מהקרבת איבר, די בנימוק זה כדי להפריך את ה"קל וחומר", ולקבוע שאין מקור נורמטיבי המחייב אדם להקריב איבר להצלת חברו, אף אם האיבר אינו חיוני. וכבר הדגשנו לעיל, ליד ציון הערה 31, שיש להבחין בין נטילת סיכון ובין הקרבת איבר.

      וראה עוד לפירוש שלב זה של התשובה, שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק ז.

[48].  עלדרך ההשאלה אפשר לומר: "מאן יימאדדמא דידיה סומק טפי, דילמא דמא דידך סומק טפי", כלומר, מי אומר שדמו שלואדום יותר אולי דמך שלך אדום יותר.

[49].  על טענה זו של הרדב"ז ראה מה שהעיר הגר"י פערלא על ספר המצוות לרס"ג, חלק ג, פרשה לג, ד"ה אמנם. וראה גם, חידושי חתם סופר, כתובות סא ע"ב, שהרבה לבקר תשובה זו של הרדב"ז על כל שלביה.

[50].  פסקה זו תמוהה מאוד; הלא לכאורה היא הנותנת, העובדה שאין היתר לחלל שבת במלאכה דאורייתא להצלת איבר לא חיוני היא העומדת ביסוד ה"קל וחומר" ומוכיחה לכאורה שאיבר לא חיוני נדחה מפני פיקוח נפש!? לא ברור אפוא מה מבקש הרדב"ז להוכיח בהטעמת העובדה שמותר לעבור על איסורי דרבנן להצלת האיבר? לעניין זה ראה מאמרו של רב שבתי רפפורט (לעיל, הערה 24), הערה 12, שהאריך להסביר את כוונת הרדב"ז. בתמצית, העולה מהסברו הוא, שאם חכמים לא היו דנים מבחינה משפטית בחתיכת איבר כבסכנת נפשות (מיתה חלקית), הם לא היו מתירים לישראל לעבור על איסור דרבנן לרפא איבר חולה, אלא היו מתירים לרפא את האיבר רק על ידי "אמירה לנכרי", שאינו כרוך במעשה אלא רק בדיבור.

[51].  וראה כעין זה, משך חכמה, בראשית ט, ז: "לא רחוק הוא לאמר, הא שפטרה התורה נשים מפריה ורביה וחייבה רק אנשים (יבמות סה ע"ב), כי משפטי ה' ודרכיו דרכי נועם, וכל נתיבותיה שלום, ולא עמסה על הישראלי מה שאין ביכולת הגוף לקבל... ואם כן נשים שמסתכנות בעיבור ולידה ומשום זה אמרו מיתה שכיחה, עיין תוספות כתובות (פג ע"ב), ד"ה מיתה שכיחה לא גזרה התורה לצוות לפרות ולרבות על אשה... רק לקיום המין עשה בטבעה שתשוקתה להוליד עזה משל איש, ומצאנו ברחל שאמרה 'הבא לי בנים, ואם אין מתה אנכי' (בראשית ל, א)". הסבר מקורי זה תמוה, שכן כיצד יכולה התורה לצוות על הגבר מצווה שיש כדי לסכן את אשתו?

בדרך אגב נעיר, שבעל "משך חכמה" רבי מאיר שמחה מדווינסק, בספרו אור שמח, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק ז, הלכה ח, דוחה גם הוא במפורש את הדעה לפיה אדם חייב להקריב איבר לא חיוני להצלת חברו. הוא אינו דן ב"קל וחומר" כלל, אבל הוא מביא לכך ראיה ("קצת סעד" בלשונו) מסוגית התלמוד, סנהדרין מד ע"ב. מן הסוגיה שם עולה, שאם נגזר גזר דין מוות על נאשם על פי עדותם של עדים, ולפני ביצוע גזר הדין חזרו בהם העדים והודו שבשקר העידו, אף אם נתנו הסבר משכנע מדוע העידו שקר, אין אפשרות לבטל את גזר הדין על פי הכלל שעדות שהתקבלה שוב אין העדים יכולים לחזור בהם ממנה ("כיון שהגיד שוב אינו חוזר ומגיד"). לדעת ר' מאיר שמחה, אילו אדם היה חייב להקריב איבר להצלת חברו, הרי שהעדים היו חייבים לקוץ את ידיהם וכך להציל את הנאשם, שכן הדין הוא שאם נקטעה ידם של העדים לפני ההוצאה להורג, פוטרים את הנאשם משום שאי-אפשר לקיים בו את הפסוק: "יד העדים תהיה בו בראשונה להמיתו". ואולם ספק אם יש ממש בהוכחה זו (כפי שהרגיש "אור שמח" בעצמו ולא ראה בה אלא "קצת סעד"), שכן קטיעת יד מסכנת חיים, ובכגון זה כולי עלמא מודים שאין חובה להקריב איבר. וראה שו"ת אגרות משה (לעיל, 46), שדחה ראיה זו. לדעתו, העדים אכן חייבים לקוץ את ידיהם כדי לא לעבור על איסור רציחה, אבל בית הדין, שאינו מקבל את חזרתם מן העדות, אינו יכול לכפותם על כך (וכך כתב גם הרב ויינברג, לעיל, הערה 43), הערה 8. והשווה, הרב עובדיה יוסף, "תשובה בהיתר השתלת כליה", דיני ישראל ז (תשל"ו) כה, בעמ' כו, שדחה ראייתו של ר' מאיר שמחה מנימוק אחר.

 

דימום מחמת התקן תוך רחמי - תגובה למכתבם של הרב וד"ר קטן

חשש הפלה בעקבות התקן תוך-רחמי

ושימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

לכבוד העורך,

א.      הפלה בעקבות הת"ר

         בגליון אסיא האחרון התפרסם מאמרו החשוב של הרב ד"ר הלפרין על הרקע הרפואי וההלכתי של בעיית הדימום מחמת התקן תוך-רחמי (הת"ר)[1]. צוטט שם בהדגשה (מתוך ספרם של פרופ' י' שנקר וד"ר א' אלחלל), שאין ההת"ר גורם להפלה[2]. הקורא עלול להבין בטעות כי לא רק שהפלה איננה מהווה גורם ממשי לדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר כפי שנדון שם, אלא שגם לגבי עצם היתר השימוש בהת"ר למניעת הריון אין בעיה הלכתית מיוחדת, אם באמת אין חשש הפלה לפני או אחרי השרשה. ברור לנו שלא לכך היתה הכוונה, ולכן נראה שיש מקום להרחיב בנקודה זו ולהבהירה.

במאמר נקבע שכמעט תמיד אין לחשוש לכך שדימום הנגרם בעת הימצאות ההת"ר בחלל הרחם נובע מהפלה[3]. הכוונה היא אך ורק שאין לחשוש שדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר נובע מהפלה. המאמר לא מתיימר לדון בשאלה ההלכתית האם מותר להשתמש בהת"ר או שמא אסור - כי פעילותו האנטי-הריונית עלולה לכלול, מבחינה הלכתית, גרימת הפלה.

אכן, על-פי הידוע לנו, אין אפשרות לשלול את האפשרות שההת"ר גורם למה שמוגדר בהלכה כהפלת העוברון, לפני או אחרי השתרשותו בדופן הרחם. בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת ההריון על-ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר), אולם קיימים עדיין ספיקות רבים לגבי עיתויה - האם לפני תחילת ההשרשה, בתחילת ההשרשה, או גם לאחריה[4]. מאחר והפוסקים החוששים שיש איסור גרם הפלה בשימוש בהת"ר אינם מפרידים, לדעתנו, בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה, הרי שגם אם מנגנון הפעולה של ההת"ר הינו רק מניעת השרשה, בכל זאת מניעה זו יכולה להיות מוגדרת כגרם הפלה, ולדעת הפוסקים הללו[5] קיימת כאן בעיה הלכתית כבדת משקל.

לעצם השאלה על עיתוי אפשרי של הפלה מוקדמת כתוצאה מהת"ר, לפני השרשה, בתחילת השרשה, או גם לאחריה, להלן לקט מהספרות: בעבודה בה נמדדו רמות bHCG (הורמון המופרש לאחר ההשרשה של העובר ברחם) בשיטה בעלת רגישות מיוחדת, לא נמצאה עדות ממשית להשרשה בנוכחות הת"ר ברחם, זאת-אומרת שלא נמדד הורמון ה-[6]bHCG, ולכאורה ניתן היה להסיק שיתכן שההת"ר מנע את ההפרייה; אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות ההורמונים bHCG ו-SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתירגיל[7]. במחקרים שנעשו בחולדות ניצפה בפירוש שההת"ר מנע התפתחות של עוברים שכבר היו מושרשים ברחם[8]. בעבודה אחרת בה נמדדה ההפרייה לפי יחידות זמן לאחר ביצוע הזרעה מלאכותית בארנבות נושאות הת"ר, ניצפה שלאחר 120 שעות הייתה דגנרציה מסויימת של העוברונים המושרשים, לאחר 144 שעות כמעט שלא נותרו יותר עוברונים, ולאחר 192 שעות ניצפה חסר כמעט גמור של השרשות. במחקר אחר נמדדו אצל נשים שהשתמשו בהת"ר רמות ה-EPF, חלבון המופיע בתקופה מוקדמת של ההריון, ונמצאו רמות גבוהות שלו בימים 8-6 לאחר ההפרייה בתקופה הלוטאלית[9], שחלפו מאוחר יותר[10]. בעבודה אחרת נאספו עוברונים מתוך חצוצרות ורחמים של  עכברות נושאות הת"ר בפרקי זמן שונים אחרי הביוץ, ונמצא שלאחר 48 שעות היה מספרם מתאים למצופה, אך בשלב היווצרות המורולה (צבר תאים, השלב המוקדם של העוברון, לפני הגעתו לרחם) לאחר כ-60-66 שעות - המספר ירד, ובשלב הבלסטוציסט (צבר התאים בתקופת שהותו בחלל הרחם ועד ההשרשה), לאחר 72 שעות, ירד המספר עוד יותר[11]. מסקנתם של החוקרים בעבודה שהוזכרה לעיל[12] היתה שאמנם רוב פעולתו של ההת"ר הוא כנראה בהשפעה על הגמטות כך שנוצרים פחות עוברים בחצוצרות, אך עדיין קיימת אפשרות מסויימת של הפלת עוברונים.

מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השימוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו. אך נכון הוא שהסיכוי שדימום בין-וסתי הנמצא עתה לפנינו אצל אשה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת - קטן ביותר ולעיתים גם בלתי אפשרי[13], כפי שהוסבר במאמר הנדון.

כאמור, הפוסקים החוששים ששימוש בהת"ר כרוך באיסור גרם הפלה[14] ולא רק באיסור מניעת הריון, אינם מפרידים בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה. ארבעים יום מרגע ההפרייה הם ימי יצירת הוולד[15], ועד לתום ארבעים הימים האלו הוא נחשב כ'מיא בעלמא'[16]. לא מצאנו בספרות הפוסקים חלוקה בעלת משמעות הלכתית בתוך התקופה הזו[17], בלי להיכנס כלל למחלוקת הידועה בעניין רמת האיסור שיש בהפלת עובר בתוך תקופה זו ולאחריה[18]; ולכן לעניין זה לכאורה אין הבדל כלל אם פעולת ההת"ר בעיכוב השתרשות העוברון מתבצעת לפני תחילת ההשרשה או אחריה. אומנם לגופו של עניין - ההת"ר נחשב על-ידי רוב הפוסקים כאחד מאמצעי המניעה המועדפים (לדעת רובם - לאחר הגלולות) לאשה שהותר לה לדחות או למנוע הריון, בין השאר מפני שההת"ר המעכב את התפתחות ההריון נמצא ברחם עוד לפני שהגיע אליו העוברון, וברוב המקרים אפילו לפני ההפרייה, כך שמראש היה זה הריון שאינו בר-קיום כלל; אך אכמ"ל[19].

 

ב.       שימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

בתוך הדברים נכתב[20] שמבחינה רפואית יש עדיפות להת"ר על נטילת גלולות למניעת הריון אצל נשים מבוגרות. נראה לנו שכעת מקובל שאשה מבוגרת שאין לה הוריות-נגד לנטילת גלולות, כעישון, מחלת כבד כרונית ועוד, אין סיבה שלא תשתמש בגלולות, ולהיפך פעמים רבות הגלולות מסדירות וסת לא-סדיר השכיח מאוד בגילים אלו, המתבטא בעיקר בקיצור ההפלגות בין ראייה לראייה ובהארכת הדמם הוסתי, וכן בהופעת דמם קדם- וסתי (כך שהשימוש בגלולות בתקופה זו אף תורם לחיי המשפחה). במקביל, השימוש בגלולות בגיל זה מונע את הופעת התסמונת הקדם-וסתית, המתבטאת בתפיחות, דיכאון ועצבנות, ועוד תופעות רבות המחמירות והולכות לקראת גיל הבלות. היום אף מקובל במקומות רבים להמליץ לנשים מבוגרות ליטול גלולות למניעת הריון עד הגיען לגיל חמישים ולאחר מכן להציע להן טיפול הורמונלי תחליפי, כך שנשים רבות עשויות שלא לחוש כלל בתופעות הלא-נעימות המלוות את רוב הנשים במעבר לגיל הבלות.

 

                                                                ד"ר חנה קטן, הרב יואל קטן


תשובת העורך

אני שמח על הסכמתם של הרב יואל וד"ר חנה קטן לעיקר אותו הדגשתי במאמר הנדון, שאין לחשוש לכך שדימום בין-וסתי אצל אישה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת, משום שהסיכוי לכך זניח ולעיתים אף בלתי אפשרי לחלוטין (הע' 14 במכתבם). מטרת המאמר היתה להביא נתון זה לידיעת הפוסקים שמימיהם אנו שותים, עקב המשמעות ההלכתית שלו, שלפעמים היא בעלת חשיבות עליונה לחיי המשפחה.

במאמר לא דנתי כלל בשאלת מעמדו ההלכתי של ההת"ר כאמצעי מניעה,  והדיון המועלה במכתבם החשוב של הרב וד"ר קטן יחד עם תגובתו של ד"ר אורי לוי המובאת להלן, תורמים תרומה להבנה יסודית יותר של הנושא. ראה עוד בנשמת אברהם, כרך ג, אבהע"ז, ה, יג; ובאנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך: מניעת הריון.

לגבי הויכוח על הבטיחות הרפואית של השימוש בגלולות, במיוחד אצל נשים מבוגרות  -  הקוראים מופנים לתגובתו של ד"ר אורי לוי, להלן עמ' 169-177, תגובה שהיא חיונית לאיזון החסר, לעיתים, בויכוח רגיש זה, ולהערת הסיכום שבעקבותיו.

* * * * * *

דימום מחמת התקן תוך-רחמי

תגובה למכתבם של הרב יואל קטן וד"ר חנה קטן1

לכבוד העורך,

תגובתי למכתבם של הרב וד"ר קטן היא בשני נושאים:

1.       האם ההתקן אכן גורם להפלה מוקדמת?

2.       האם השימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות הוא באמת בטוח?

א. ככלל, הת"ר לא גורם להפלה מוקדמת

בעמ' 165 הם כותבים:

"בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר)."

בעמ' 166 הם מוסיפים:

"אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות הורמונים  bHCGו- SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתי רגיל."

ובהמשך מצוטט שם מחקר נוסף:

"בעבודה דומה נצפה שב-12%-19 מהנשים הופיע  bHCGחיובי בשלב מוקדם של השלב הלוטאלי ונעלם אח"כ, זאת אומרת שהיתה הפריה ואח"כ דגנרציה של העוברון."

ומסיקים שם בעמ' 167מעבודות אלה ואחרות על בעלי חיים:

"מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השמוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו."

לאור המידע הרפואי העדכני שבידינו, נראה לי כי השקולים הנ"ל היו נכונים על פי מה שהיה מקובל לפני למעלה מעשרים שנה, אם כי ציטוטים של דעה זו מופיעים לעיתים גם מאוחר יותר. לתקופה זו לדעתי יש ליחס את הדעה הרפואית המובאת שם עמ' 165: "בספרות הרפואית מקובלת הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית."

לעומת ממצאי המחקרים שמצטטים במכתבם, הוכח בשנים האחרונות שהתקנים המכילים נחושת מונעים הריון על ידי מניעת ההפריה. על כך כותב פרופסור ג'ון גילבוד, אחד מגדולי המומחים לתכנון משפחה ובריאות הילודה בשנת 1998:

"במחקרים לא מוצאים, כמעט אף פעם, ביציות מופרות בדרכי המין של המשתמשות בהתקני נחושת, מכאן שהם חייבים לפעול בעיקר על ידי מניעת ההפריה. יעילותם, כשהוחדרו לאחר יחסי אישות, מעידה שהם יכולים גם לחסום השרשה. אולם, זה נראה בעיקר כמנגנון גיבוי כאשר ההתקנים נמצאים ברחם זמן ממושך".3

נוסף על כך, במאמר מקיף בכתב עת מהחשובים ביותר בנושא פוריות, התפרסמה, ב-1997, סקירה על יעילות ההתקנים ונוחותם, בה נאמר:

"התקני הנחושת מונעים הפרייה בעיקר על ידי יצירת סביבה תוך-רחמית קוטלת זרע. תגובת גוף זר של רירית הרחם, דלקת סטרילית, מונעים מזרעונים חיים להגיע לחצוצרות. מחקרים בהם השתמשו בבדיקות רגישות ל hCG-אצל משתמשות בהתקנים מצאו הפרייה בפחות מ-1% של מחזורי הווסת של המשתמשות בהתקנים, כלומר ההתקן אינו גורם להפלה."4

לסכום, הדעה המקובלת כיום היא שהתקני הנחושת פועלים ב- 99% על ידי מניעת הפרייה ורק כמנגנון גיבוי, במקרים הבודדים של הפרייה, ההתקנים מונעים את ההשרשה. לכן, לכאורה, אין לראות בהם גורם הפלה.

למען השלמות ראוי להזכיר שבמקרים הבודדים, בהם יש הריון למרות הת"ר עם נחושת, יש הוראה רפואית להוציא את ההתקן בהקדם האפשרי, ואז ברוב המקרים, ימשך ההריון ללא פגיעה בעובר. אם לא יוצָא ההתקן, עלולה להגרם לידה מוקדמת, או הפלה בשליש השני של ההריון.

אינני רב, אך לומד אני את ההבט ההלכתי, הלכה למעשה, שנים רבות. נמצאתי בעבר ואני נמצא כיום בקשר עם פוסקים חשובים. הגרש"ז אויערבאך זצ"ל אמר לי, בשיחה על ההבט ההלכתי של התקן תוך-רחמי, שידוע לו שיש מתנגדים לשמוש בהתקן בטענה שהוא גורם להפלה, אך הוא סבור שאין לראות בהתקן גורם להפלה!5

ב. בטיחות השימוש בגלולות

במכתבם, עמ' 168, נכתב כי לשימוש בגלולות למניעת הריון יש השפעות חיוביות רבות גם בנשים מבוגרות.

נכון הדבר, אולם בדברי ימי הרפואה יש הרבה דיווחים על טיפולים שנחשבו טובים במשך שנים, והתברר שגרמו נזקים חמורים ומיותרים. גם לגבי השמוש בהורמונים בכלל, ובגיל מבוגר בפרט, סברו שאין לחשוש מנזקים, אולם יש כבר מידע מבוסס על הגדלה משמעותית של סיכון לסרטן השד וסרטנים אחרים, על עליה בסיכון לקרישי דם ועוד, ועדיין לא ידוע מה יתגלה בעתיד. לכן, בטרם נתייחס לשימוש בגלולות בגיל מבוגר, כדאי לדון בסיכון שיש בשימוש בהורמונים בכלל, גם לנשים צעירות, ולמבוגרות בפרט.

הגלולה היא אמצעי מניעה בטוח, אך יש לדון ביתרונותיה לעומת חסרונותיה, נדון גם ביתרונות וחסרונות ההתקן התוך-רחמי ואז תובן עדיפות ההתקן על הגלולה מבחינת הבריאות ואף מבחינת יעילותו במניעת הריון.

יתרונות הגלולה:

אם נלקחת הגלולה למניעת הריון לפי ההוראות, היא יעילה מאד. תאורטית, רק אישה אחת מכל כ- 200 נשים המשתמשות בה במשך שנה, תהרה. אולם, למעשה, תהרינה 1-2 (ואף יותר, לפי מחקרים אחרים) מכל  100 משתמשות במשך שנה, כי לא כל הנשים משתמשות בגלולה לפי ההוראות. למשל: אינן לוקחות באופן סדיר את הגלולה, או לוקחות בזמן הפרעות עיכול שמעכבות או אף מונעות את ספיגתה או נוטלות את הגלולה יחד עם תרופות מסוימות שעלולות למעט את יעילותה. במצבים אלה מחייבות ההוראות להשתמש באמצעי מניעה נוסף לזמן מוגבל, ואם אין הנשים מקפידות על כך, הן עלולות להרות.

בין היתרונות הבריאותיים של הגלולה, נוהגים להדגיש במיוחד שהשימוש בגלולה מוריד את סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות בכ-50% ויותר. כמו כן, השימוש בגלולה ממעט דימום וסתי, לעתים מקל את התסמונת הקדם-וסתית, מפחית כאבים בוסת, מסדיר את המחזור, מוריד סיכון הריון מחוץ לרחם, מעלה צמיגות ריר צוואר-הרחם וממעט חדירת חיידקים לתוך הרחם. הגלולות המכילות עודף הורמון נשיי משפיעות לטובה על הפרשות שומניות בייחוד בעור הפנים, ומונעות או מקילות פצעי בגרות ובולמות שׂיעור יתר.


אולם יש לגלולה חסרונות ואף סיכונים, אמנה את העיקריים:

הגלולה מגבירה סכנה לקרישי דם בכל הגילים. סיכון זה עולה עם הגיל, ובמיוחד אם האישה מעשנת והיא מעל גיל 35. אך גם לנשים צעירות ואף לא מעשנות, הסיכון עולה אם יש להן מיגרנה מוקדית, למשל, או נטיה תורשתית לקרישת דם מוגברת. קרישי דם אלה יכולים לגרום לבעיות בריאות חמורות, לשיתוק  או אף למוות. ואכן השימוש בגלולה גורם לתחלואה ותמותה הרבה יותר מאשר ההתקן התוך-רחמי.

השימוש בגלולות רבות מעלה בהדרגה את לחץ הדם, וגם אם רק 1% מהמשתמשות תגענה לטווח יתר-לחץ-דם, הדבר מוכיח על פגיעה בגמישות העורקים. השימוש בגלולה דורש ידע וזהירות מרביים כשמדובר בנשים עם מחלת לב ו/או כלי דם, ביחוד אם הן גם מעשנות, כי הן עלולות ללקות בקריש דם ו/או בהתקף לב.

גם ללא נטילת גלולות קיימת תופעה של דיכאון אחר לידה. מצב זה מעיק מאד ויכול להביא את האישה לפגיעה בתינוק ואף לאבד עצמה לדעת. בינואר 1999 הגיע למערכת העיתון החשוב: British Journal of Family Planning מכתב מרופאה פסיכיאטרית באנגליה, שעוסקת 20 שנה בדיכאון שלאחר לידה. ניתוח סטטיסטי של הגורמים למצב זה ב- 1553 נשים שהיו בטיפולה, מצביע על עליה משמעותית בסיכון לדיכאון שלאחר הלידה ואף פסיכוזה שלאחר לידה (חמורה יותר מדיכאון שלאחר לידה), כתוצאה של מניעת הריון הורמונלית בגלולות או זריקות וכדומה, במשך 4 שנים או יותר. אין להסיק מכך ששימוש בגלולה פחות מארבע שנים אינו משפיע רגשית על האישה, סביר שהשפעה זו קימת במידה פחותה יותר, אלא שקשה יותר להוכיחה. זה סיכון חמור הכרוך במניעה ההורמונלית. כיום סובלות מדיכאון שאחר לידה 10%-20 מהנשים.

יש לגלולה גם השפעה רגשית נוספת שאין לזלזל בה:

עם השנויים ההורמונלים הגורמים לביוץ החודשי, עולה כמיהת האישה לבן זוגה, ולכך חשיבות בקשר הגופני-רגשי בין בני הזוג. הורמוני הגלולה דומים להורמוני ההריון, וכמותם מבטלים את הביוץ החודשי ואת העליה במשיכה הגופנית, כמו במשך ההריון. חלק מהנשים אינן מוכנות להשתמש בגלולה מסיבה זו בלבד.

כמו בהריון, גורמים הורמוני הגלולה, לחלק מהנשים, כתמים כהים בפנים, אלא שכתמי ההריון נעלמים בדרך כלל לאחר ההריון, בעוד שכתמי הגלולה מתמידים יותר, ויש בכך לקוי אסתטי המפריע במידה ניכרת לנשים. כן גורמים הורמונים אלה, בחלק ניכר של הנשים, לשנויים בצואר הרחם מבחוץ, (ectopy) שלעיתים קוראים להם 'פצע'. אין זה פצע, אך הצואר עלול לדמם בזמן בדיקת טהרה או ביחסי אישות ואף ללא גרויים אלה. דם זה לא בא מהרחם, אלא מחוץ לרחם ואין חולק שהוא טהור. אך למרות זאת גורם הדבר אי נעימות רבה לנשים הסובלות מתופעה זו. תופעה דומה קיימת גם בהריון, אך לא רצוי להתמידה על ידי לקיחת גלולות.

הגלולה מעלה במקצת סכנה לסרטן צואר-הרחם גם בלא קשר להתנהגות המינית, ומעלה במקצת סכנה לגידול-שפיר בכבד שיכול לגרום לדימום מסוכן, ואשר לעתים רחוקות עלול גם להיות ממאיר.

אשר לסרטן השד, במשך שנים נטען שאין הגלולה משפיעה על שכיחות סרטן השד. וזאת בלחץ אדיר של החברות המייצרות את הגלולות, ואין כאן המקום לפרט. במחקר המקיף ביותר על הקשר בין הגלולה וסרטן השד שהתפרסם ב-1996 וכלל 25 ארצות, 53,000 נשים עם סרטן השד        ו-100,000 נשים ללא סרטן השד כקבוצת בקורת, נמצא שכעבור כשנה של שימוש בגלולה, עולה הסיכון לסרטן השד ב-24% ללא קשר למינון הגלולה, כאשר לאחר הפסקת השימוש יורדת תוספת הסיכון לגמרי רק אחרי עשר שנים6. ממצאי מחקר זה מיצגים את הדעה המקובלת ביותר היום בעולם הרפואי על הקשר בין הגלולה המשולבת (המכילה שני הורמונים, שהיא הגלולה הרגילה) לבין היארעות סרטן השד.

לעומת זאת יש טוענים שאין לחשוש מעליה של 24% בסיכון לסרטן השד, שכן רוב הנשים הנוטלות גלולות הן מתחת גיל 35 שנה, ועד גיל זה הסכון לסרטן השד נע בין 2 ל-3 מקרים ל-1000 כך שעליה של 24% תעלה את הסיכון בפחות מ-1 ל-1000 וזה, "סיכון סביר" נוכח יתרונות הגלולה. אולם ברור שאם יש אמצעי מניעה יותר בטוח מהגלולה והרבה פחות מסוכן ממנה, אין כל הגיון להשתמש דווקא בה.

עם עלית גיל האשה, עולים הסיכונים שבגלולה לקרישי דם, לבעיות לב וכלי דם ובמיוחד עולה סכנת סרטן השד, ואז, תוספת של 24% נעשית יותר ויותר משמעותית.

במדינת ישראל לוקה בסרטן השד אחת מ8- נשים יהודיות ושכיחותו הולכת ועולה. אך רק אחת מ-50 נשים ערביות בארץ לוקה בסרטן השד. יש לכך כמובן גם סיבות תורשתיות כדוגמת המוטציות בגןBRCA1 וBRCA2- המצויות בשכיחות רבה יותר אצל נשים יהודיות. אך למיעוט סרטן השד באוכלוסיות אלו יש גם  סבות נוספות על הגורמים התורשתיים: הן יולדות בגיל צעיר יותר, מיניקות זמן רב, וממעטות להשתמש בגלולה למניעת הריון. גם בארה"ב לוקה אחת מ-8 נשים בסרטן השד, בעוד שביפן רק אחת מ-50. סביר לתלות זאת, לפחות חלקית, באיסור על השימוש בגלולה שהיה ביפן עד לשנים האחרונות.

העובדה שבין לא יהודיות בארץ, הממעטות להשתמש בגלולה, ובין יפניות, שלא השתמשו בגלולה, פגע סרטן השד, רק באחת מ-50 נשים, לעומת אחת מ-8 נשים יהודיות בארץ וכן בנשים אמריקאיות, מטילה צל כבד על הגלולה גם בלא המחקרים.

הרמב"ם, שעקרונותיו ברפואה תקפים גם היום, כתב שעל הרופא להשתדל לתמוך בטבע ולהימנע ככל האפשר מלהתערב בטבע. העובדה שהשימוש בגלולה מעלה את סיכון סרטן השד ב-24% מוכיחה שהגלולה גורמת להתערבות עמוקה בטבע, וחיזוק לכך יש בתופעות הלווי האחרות שנזכרו, המוכיחות שהגלולה פועלת לא רק בשד, אלא גם ביתר חלקי גוף האישה, ומסכנות את בריאותה הגופנית והנפשית. זה המידע הקיים היום ואין לדעת אילו נזקים נוספים יתגלו בעתיד.

השאלה המתבקשת היא: מדוע אין הרופאים מדגישים כל זאת בפני הנשים? נראה לי שהסיבה העיקרית קשורה בתעמולת חברות התרופות אשר גורמת לנו שטיפת מוח ומחדירות בנו את הרושם שיתרונות הגלולה, בעיקר הורדת סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות, יותר מאשר מפצות על סיכוניה. אמנם יתכן שכך הוא המאזן לגבי נשים שלא ילדו, או שילדו ילד אחד במשך שנות הפוריות שלהן. אבל נשים שילדו  3-4 ילדים, ביחוד אם היניקו תקופה ממושכת, אינן זקוקות לגלולה רק לצורך הורדת הסיכון לסרטן רירית-הרחם ולסרטן השחלות, כי ההריונות וההנקה עושים זאת לא פחות טוב, ואולי יותר טוב, מהגלולה.

ג.  נשים ברוכות ילדים

באוקטובר 1998 פניתי למורי פרופ' ג'ון גילבוד מאנגליה, מגדולי המומחים בעולם בעניני תכנון המשפחה, ושטחתי בפניו את הטענה הבאה:

נראה לי הגיוני להניח שבאישה שהיו לה 3-4 הריונות, בטווח של       8-10 שנים ירד הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלות לא פחות מאשר באישה הנוטלת גלולות ואשר יש לה הריון אחד או פחות בתקופת הפוריות.


תשובת פרופ' גילבוד היתה:

אני מסכים אתך ששלושה-ארבעה הריונות, ביחוד אם הם מלווים בהנקה ממושכת, תהיה להם אותה השפעה כמו נטילת הגלולה המשולבת במשך אותה תקופה, לגבי הפחתת הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלה7.

סביר שלהריונות והנקה יש השפעה חיובית גם ברוב שאר התחומים בהם מועיל השימוש בגלולה. נמצא שלגבי נשים היולדות 3-4 ילדים לפחות, בטל היתרון העיקרי של השמוש הגלולה (הגנה מפני סרטן רירית הרחם וסרטן השחלות), ונשארים בעיקר הנזקים, הן לגבי סרטן השד והן לגבי יתר תופעות הלווי. למרות שלגלולה גם יתרונות אחרים, כמפורט למעלה, הרי שלאור הסכנות, לפחות לגבי נשים ברוכות ילדים, עולים חסרונות הגלולה על יתרונותיה. וכידוע חמורה הסכנה מהאיסור.

האמור למעלה לגבי נשים צעירות תקף, ואף חמור יותר, לגבי נשים מבוגרות. לכן כשמדובר במניעת הריון, לא רצוי להשתמש בגלולות כי השימוש בהן כרוך בסיכונים רציניים העולים עם גיל המשתמשת.

לעומת מניעת הריון הורמונלית, הכרוכה בסיכונים הנזכרים, ואין יודע מה יתגלה בעתיד, קיימות שיטות מניעה שהן למעשה ללא סכונים. ולמרות שאין דיון זה עוסק במניעה בכלל, נראה לי חשוב להזכיר גם את הדיאפרגמה8, כי מציאותה הינה אפשרות נוספת להימנע משמוש בגלולות הורמונים.

ד.  מגמת השיבה לשימוש בהת"ר

באשר להתקן התוך-רחמי המכיל נחושת, כותב מורי הדגול פרופ' ג'ון גילבוד10: "חייבת להתרחש, בצדק, שיבה אמיתית ודרמטית אל השימוש בהתקן התוך-רחמי11. מעט מדי נשים יודעות שהתקני הנחושת החדשים יותר בטוחים, למעשה, מהגלולה למניעת הריון, ולא פחות ממנה"12.

ואכן יש כבר התקנים החדשים המכילים נחושת שהינם אמצעי אמין יותר מהגלולה, ולא פחות מקשירת חצוצרות, למעשה ללא סכנות של ממש. מכיון שחמורה הסכנה מהאיסור, לדעתי יש להעדיפו על הגלולה, לא רק מבחינה רפואית אלא גם מבחינה הלכתית. כבר שנים רבות שבאירופה משמשים התקנים למניעת הריון  גם לנשים שלא ילדו, כולל צעירות בגיל העשרה, ללא נזקים לפוריותן.3 

בשנים האחרונות התברר כי בניגוד למה שהיה מקובל בעבר, אין נוכחות התקן ברחם מעלה את הסכנה לדלקת באגן הקטן(PID)  ואין היא מעלה את סכנת ההריון חוץ לרחם, אלא מורידה אותו באופן משמעותי מאד. שהרי ההתקן מוריד מאד את שעור ההפריות. כך כתב בנדון פרופסור גילבוד:

הסיכון להריון מחוץ לרחם  אצל משתמשות בהתקן  Cu T 380  ודומיו, מוערך כיום כ-0.02 לכל 100 שנות-אשה, וזה נמוך יותר מפי 60 מהערכת הסיכון בנשים שוודיות הפעילות מבחינה מינית והמבקשות להרות (1.6-1.2 ל100- שנות-אשה)13.

נוסף על האמור אציין שהמידע המצטבר על הגלולה, מוסיף ידע על סכוניה, בעוד שהמידע המצטבר על ההתקן מבטל מידע על סכנות שיוחסו לו בעבר. נמצא שגם לנשים צעירות ואף לאלה שטרם ילדו, וקל וחומר לנשים מבוגרות, עדיפים ההתקן או הדיאפרגמה על הגלולה.

בתקוה שהמידע שהובא כאן יסייע לרבנים ולרופאים להורות  לנשים  לבחור  בַטוב  יותר,

                                                                                                ד"ר  אורי לוי


האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות?

הערת סיכום

הויכוח החריף בין ד"ר אורי לוי לבין ד"ר חנה קטן בשאלת הסיכון היחסי של השימוש בגלולות למניעת הריון כפי שבא לידי ביטוי במכתביהם, יעורר, ללא ספק, הדים רבים בין רופאים ומורי הלכה. אולם כעורך אסיא חובתי להדגיש כי ראוי להתייחס לויכוח הזה באופן רציונלי, ולראות במכתבים הנ"ל לא יותר מאשר חוות דעת מקצועיות סותרות של שני רופאים מנוסים ויר"ש.

מכתבים אלה אינם תחליף לסקירות מקצועיות מקיפות, ובודאי שאינם תחליף למחקרים פרוספקטיביים מרובי משתתפים האמורים לספק לנו את מה שמכונה היום "evidence based medicine" - רפואה המבוססת על הוכחות ברורות.       

מטרת הדיון כאן איננה כדי להכריע בויכוח הרפואי. המטרה הינה אך ורק ללמד לעצמנו ולהזכיר לאחרים כי יש היום חילוקי דעות בין רופאים לגבי הבטיחות היחסית של אמצעי המניעה המקובלים. יתכן שחילוקי דעות אלו אף יתגברו בעתיד הקרוב, ויעבור זמן עד שתושג הסכמה בהסתמך על מחקרים פרוספקטיביים עתידיים מבוקרים.

לעצם הויכוח יש, כמובן, גם השלכות הלכתיות, כשהפסיקה מסורה למורי הוראה מובהקים בלבד.

חשובה לא פחות היא הידיעה שבסופו של דבר, גם רופא הוא בשר ודם, מועד לטעות, החייב לבדוק את הערכותיו יום יום בהתחשב במידע העצום המצטבר והולך במאגרי המידע הרפואיים בעולם.

בפרוס ימי הדין והרחמים אני מקוה כי הדיון כאן יתרום לא רק להבנה טובה יותר של הויכוח הרפואי, אלא גם לזהירות משנה ולהקפדה רבה יותר בעת קבלת החלטה הנוגעת לבריאותן של רבבות נשים בישראל.

 

ירושלם, ער"ה תש"ס,                                                          ד"ר מרדכי הלפרין

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               



[1].   אסיא סג-סד [כסלו תשנ"ט] עמ' 138 ואילך.

[2].  סוף עמ' 138 (ליד הע' 4); וסוף עמ' 141 (ליד העמ' 15), עם תוספת הסבר "שאין ההתקן גורם להפלה [מוקדמת מאד] כפי שחשבו בעבר".

[3].   הע' 4 שם מפנה לספר הלימוד 'פוריות האשה והגבר' בעריכת י' שנקר וא' אלחלל (ירושלים תשנ"ו), שבו לא מפורטים מקורות וראיות להנחה זו. (נראה לנו שכוונת מחברי הספר שאין ההת"ר גורם להפלת עוברונים מושרשים, ורק זה נקרא בלשונם 'הפלה'; וראה להלן).

[4].   ראה:

a. Toder V, Madanes A, Gleicher N, Immunologic aspects of IUD action, Contraception 1988;37,4:391-403.

b.   Wilcox AJ, Weinberg CR, Armstrong EG, Canfield RE, Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay, Fertil Steril 1987;47,2:265-9.

c.    Bo WJ, Krueger WA, Bartley CM, The effect of ligation or separation between the intrauterine device horn and adjacent ovary on implantation in the hamster, Fertil Steril 1978;29,3:351-3.

[5].   שו"ת תשובות והנהגות לר"מ שטרנבוך ח"א סי' תקח ס"ק מט, וח"ב סי' תלז; בשו"ת שבט הלוי ח"ג סי' קעט.

[6].   מקור b בהערה 4.

[7].   ראה:

Tamsen I, Eneroth P, Serum levels of pregnancy-specific beta 1-glycoprotein (SP1) and human chorionic gonadotropin (beta-hCG) in women using an intrauterine device, Contraception 1986;33,5:497-501.

[8].   ראה:

a. Tang DC, Wu XR, Zhao BR, Liu YX, Li Y, Influence of naproxen on uterine PGF2 alpha and the antifertility effect of IUDs in rats, Eicosanoids 1989;2,1:47-9.

b. Ortiz ME, Croxatto HB, Bardin CW, Mechanisms of action of intrauterine devices, Obstet Gynecol Surv 1996;51,12:s42-51.

[9].   השלב במעגל הוויסתי המגיע אחרי הביוץ. המעגל הוויסתי בנוי מארבעה שלבים: א. הווסת; ב. השלב הפוליקולרי התפתחות הזקיק; ג. השלב הטרום-ביוצי והביוצי; ד. השלב הלוטאלי.

[10]. ראה:

Smart YC, Fraser IS, Clancy RL, Roberts TK, Cripps AW, Early pregnancy factor as a monitor for fertilization in women wearing intrauterine devices, Fertil Steril 1982;37,2:201-4.

[11]. ראה:

Hurst PR, Jefferies K, Dawson KJ, Eckstein P, In-vitro development of preimplantation embryos recovered from IUD-bearing mice, J Reprod Fertil 1978; 54,2:413-7.

[12]. הע' 8, מקור b.

[13]. כגון באישה שאינה מצליחה לטבול מחמת דמם נמשך, או בחמשת הימים הראשונים אחרי הטבילה, שאין בהם בכדי שהביצית המופרית תגיע לרחם ותושרש.

[14]. הע' 5 לעיל.

[15]. ברכות ס, א, נידה ל, א ועוד. זו בדיוק התקופה שבה עיקר התפתחות אברי הגוף החיצוניים גם לפי המקובל בספרות הרפואית ראה למשל באנציקלופדיה הלכתית רפואית מאת פרופ' אברהם שטינברג כרך ה עמודה 96 ואילך בערך 'עֻבר'.

[16]. יבמות סט, ב; נידה ל, א, ועוד.

[17]אמנם ראה שבט הלוי ח"ה, מז, (הובא: נשמת אברהם, ח"ג, אבהע"ז, א,ה,3, ד"ה חילול) שאין מחללין שבת על עוברון במבחנה כי רובם לא מתקיימים. א"כ לכאורה ה"ה עובר ברחם לפני השרשה, שהרי גם ללא הת"ר, רובם אינם מתקיימים, ואכמ"ל.        --העורך.

      [יתכן שהטעם המובא בשבט הלוי "כי רובם אינם מתקיימים" אינו הטעם העיקרי לאיסור חילול שבת להצלת העוברונים במבחנה, והטעם העיקרי הוא שהם אינם שוהים במקום גידולם הטבעי. ספק זה הובא לפני בית דינו של הרב ווזנר שליט"א, אך עד מסירת החוברת לדפוס (ער"ה תש"ס)לא נתקבלה תשובתו.                                                            --  י"ק]

[18]. ראה בהרחבה בערך 'הפלה' באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב עמודה 74 ואילך.

[19].  וראה מ"ש באסיא חו' נג-נד (תשנ"ד) עמ' 119. וראה מ"ש הר"ש אבינר בספר אסיא (כרך ד עמ' 172) ש'לרוב הפוסקים בשלבים כ"כ מוקדמים אין איסור הפלה', וצ"ע. וראה בשו"ת אגרות משה אה"ע ח"ג סי' כא שסמך על רופא שאמר לו שאחת ממאה שמתעברת כשהיא נושאת הת"ר 'אינו עיבור הקיים, אלא שאפשר שבתוך הטבעת [=ההת"ר] נעשה עיבור ונחנק [העוברון] שם כשמתחיל ליגדל קצת, שזה עושה שאלה אם יש איסור משום הריגת עוברים, אבל הוא חשש רחוק טובא שאולי אין לחוש לזה'; וצ"ע אם כוונת הגרמ"פ שמבחינת המציאות הוא חשש רחוק שתתעבר במקרה זה (אך אם בכל זאת תתעבר אזי בהפלתו עוברים על איסור ש"ד של הפלה), או שגם אם תתעבר, החשש לקיום איסור רציחה בכה"ג הוא רחוק מבחינה הלכתית. [לכך נוטה דעת הר"ש רפפורט שליט"א חתן חתנו של הגרמ"פ ועורך אגרות-משה ח"ח]. ועיי"ש בדברי הגרמ"פ שהעיבור נעשה 'בתוך הטבעת', והוא ממשיך וכותב ש'להתעבר ברחם גופה א"א משום שהנענוע משליך משם' ולכן אם יהיה עיבור הוא ייעשה 'בתוך הטבעת'; וצ"ע מה כוונתו.  

[20]. אסיא סג-סד שם, בתחילת עמ' 139.

 

1.    לעיל עמ' 165-169, על מאמרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, דימום מחמת התקן תוך-רחמי, אסיא ס"ג-ס"ד, כסלו תשנ"ט (דצמבר 1998) עמ' 138-143, הדן במהות דם הנגרם על ידי התקן תוך-רחמי. נטען בו כי הדימום אצל נשים עם התקן תוך-רחמי איננו נובע מהפלה מוקדמת.

3.    “In studies, fertilized ova are almost never retrievable from the genital tract of copper IUD users, hence they must operate mainly by preventing fertilization. The effectiveness when put post-coitally indicates that they can also act to block implantation. However, this seems to be primarily a back-up mechanismwhen devices are in situ long term.” John Guillebaud, Contraception Today, edited by Martin Dunitz, 3rd rev. ed. (1998), p. 64.

4. “Copper IUDs prevent fertilization primarily by creating an intra-uterine environment that is spermicidal. A foreign body reaction of the endometrium, a sterile inflammation, prevents viable sperm reaching the fallopian tubes. Ovulation is not affected. Studies in using sensitive assays for hCG in IUD users have observed fertilization to occur in less than 1% of menstrual cycles in IUD users, indicating that the IUD is not an abortifacient.” A. M. Kaunitz, “Reappearance of the Intrauterine Device,” International Journal of Fertility 42, no. 2 (1997): 121.

5.     ראה נשמת אברהם, כרך ג', חו"מ, תכה, א, 20: "ניתן היום למנוע הריון אחרי תשמיש ע"י כדורים או הכנסת מתקן תוך-רחמי, וניתן לעשות זאת בהצלחה ברוב המקרים עד כ72- שעות אחרי התשמיש. מסתבר שבמקרה אונס יהיה מותר לנקוט באחד מהדרכים האלו, כי אין מדובר כאן על הפלה אלא על השחתת זרע דהיינו מניעת השתרשות הביצית לתוך   הרחם (ההדגשה שלי, מ.ה.),  והסכים אתי הגרש"ז אויערבאך (שליט"א) [זצ"ל]."      

אמנם גם אם אין איסור הפלה בשימוש בהת"ר, עדיין יש מקום לדון בשאלת הקדימה  -  בהנחה שאין הבדל בסיכונים הרפואיים, מה עדיף, גלולה או הת"ר? ב"נשמת אברהם" כרך ב, אהע"ז, ה, יג, 2,ז) מביא את דעת ה"ציץ אליעזר" להעדיף גלולה על פני הת"ר. להפתעתי לא מצאתי שם את דעתו של הגרשז"א בנדון, וצ"ע. אמנם הרב שמואל פירסט (דיין ומו"צ אגו"י בשיקגו) שמע מהגרשז"א  בחורף תשמ"ב שסדר הדברים שהוא מתיר למניעת הריון כך הוא: א) גלולות, "ואמר הטעם שהוא יותר פשוט כיון שנוטלה ע"י פיו"; ב) התקן תוך רחמי, "ואמר הטעם שאין בו שאלה של חציצות ולא משום השחתת זרע"; ג) דיאפרגמה, "ואמר שאין בו איסור של השחתת זרע", כי הדיאפרגמה נמצאת יותר בפנים ורק מונעת מהזרע להכנס לרחם; ד) משחה, שהוא יותר גרוע מדיאפרגמה "כיון דזה ממש משחית זרע".  אוסיף כי מחברו הדגול של ה"נשמת-אברהם" אמר לי לאחרונה, כי אף הוא שמע מהגרשז"א כי בתנאים רפואיים שווים יש להקדים גלולות להת"ר. עם סגירת הגליון חזו עיני כת"י של הגרשז"א משנת תשל"ב המתיר הת"ר, ומוסיף שם "אך אם אפשר ע"י גלולות דרך הפה הרי זה עדיף טפי". המכתבים  יפורסמו אי"ה באסיא הבא.           -- העורך.

6.    Collaborative group on hormonal factors in breast cancer, “Breast Cancer and Hormonal Contraceptives: Collaborative Re-analysis of Individual Data on 53,297 Women with Breast Cancer and 100,139 Women without Breast Cancer from 54 Epidemiological Studies,” Lancet 347 (1996): 1713-27.

7.    נוסח מכתבי בשפת המקור:  

“It seems to me reasonable to suppose that a woman who had 3-4 pregnancies, spaced in 8-10 years, has her risk of endometrial and ovarian cancers reduced by the pregnancies, not less than a woman who takes the Pill but has only one pregnancy or less, during her reproductive life.”

                תשובת פרופ' גילבוד בשפת המקור:

“I would agree with you that having three to four pregnancies especially if combined with prolonged breast-feeding would have the same effect as the same duration of combined pill use, in regard to the reduction in risk of endometrial and ovarian cancer.”

8.  דיון מפורט על דעתו של הגרשז"א בסוגיית הדיאפרגמה יפורסם אי"ה בחוברת הבאה של אסיא, ויכלול מכתבים של הגרשז"א שטרם ראו אור, יחד עם עדויות ממקור ראשון על עמדתו בנדון. ראה גם הע' 5 לעיל.                                                     -- העורך

10John Guillebaud, M.A., F.R.C.S.E., F.R.C.O.G., M.F.F.P., Professor of Family Planning and Reproductive Health.

11.  “There ought by rights to be a truly dramatic ‘comeback’ for intrauterine devices (IUDs) in the near future.”

12. “...Too few women know that the latest copper IUDs are in practice more, not less, effective than the COC [combined oral contraceptive].” Guillebaud, Contraception Today, p. 63.

13.  “The risk of ectopic pregnancy in users of the Cu T 380 and its clones is now estimated as 0.02/100 woman-years, which is 60 times lower than the estimated rate for sexually active Swedish women seeking pregnancy (1.2-1.6/100 woman-years).” Ibid., p. 72.

 

האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות - הערת סיכום

חשש הפלה בעקבות התקן תוך-רחמי

ושימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

לכבוד העורך,

א.      הפלה בעקבות הת"ר

         בגליון אסיא האחרון התפרסם מאמרו החשוב של הרב ד"ר הלפרין על הרקע הרפואי וההלכתי של בעיית הדימום מחמת התקן תוך-רחמי (הת"ר)[1]. צוטט שם בהדגשה (מתוך ספרם של פרופ' י' שנקר וד"ר א' אלחלל), שאין ההת"ר גורם להפלה[2]. הקורא עלול להבין בטעות כי לא רק שהפלה איננה מהווה גורם ממשי לדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר כפי שנדון שם, אלא שגם לגבי עצם היתר השימוש בהת"ר למניעת הריון אין בעיה הלכתית מיוחדת, אם באמת אין חשש הפלה לפני או אחרי השרשה. ברור לנו שלא לכך היתה הכוונה, ולכן נראה שיש מקום להרחיב בנקודה זו ולהבהירה.

במאמר נקבע שכמעט תמיד אין לחשוש לכך שדימום הנגרם בעת הימצאות ההת"ר בחלל הרחם נובע מהפלה[3]. הכוונה היא אך ורק שאין לחשוש שדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר נובע מהפלה. המאמר לא מתיימר לדון בשאלה ההלכתית האם מותר להשתמש בהת"ר או שמא אסור - כי פעילותו האנטי-הריונית עלולה לכלול, מבחינה הלכתית, גרימת הפלה.

אכן, על-פי הידוע לנו, אין אפשרות לשלול את האפשרות שההת"ר גורם למה שמוגדר בהלכה כהפלת העוברון, לפני או אחרי השתרשותו בדופן הרחם. בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת ההריון על-ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר), אולם קיימים עדיין ספיקות רבים לגבי עיתויה - האם לפני תחילת ההשרשה, בתחילת ההשרשה, או גם לאחריה[4]. מאחר והפוסקים החוששים שיש איסור גרם הפלה בשימוש בהת"ר אינם מפרידים, לדעתנו, בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה, הרי שגם אם מנגנון הפעולה של ההת"ר הינו רק מניעת השרשה, בכל זאת מניעה זו יכולה להיות מוגדרת כגרם הפלה, ולדעת הפוסקים הללו[5] קיימת כאן בעיה הלכתית כבדת משקל.

לעצם השאלה על עיתוי אפשרי של הפלה מוקדמת כתוצאה מהת"ר, לפני השרשה, בתחילת השרשה, או גם לאחריה, להלן לקט מהספרות: בעבודה בה נמדדו רמות bHCG (הורמון המופרש לאחר ההשרשה של העובר ברחם) בשיטה בעלת רגישות מיוחדת, לא נמצאה עדות ממשית להשרשה בנוכחות הת"ר ברחם, זאת-אומרת שלא נמדד הורמון ה-[6]bHCG, ולכאורה ניתן היה להסיק שיתכן שההת"ר מנע את ההפרייה; אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות ההורמונים bHCG ו-SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתירגיל[7]. במחקרים שנעשו בחולדות ניצפה בפירוש שההת"ר מנע התפתחות של עוברים שכבר היו מושרשים ברחם[8]. בעבודה אחרת בה נמדדה ההפרייה לפי יחידות זמן לאחר ביצוע הזרעה מלאכותית בארנבות נושאות הת"ר, ניצפה שלאחר 120 שעות הייתה דגנרציה מסויימת של העוברונים המושרשים, לאחר 144 שעות כמעט שלא נותרו יותר עוברונים, ולאחר 192 שעות ניצפה חסר כמעט גמור של השרשות. במחקר אחר נמדדו אצל נשים שהשתמשו בהת"ר רמות ה-EPF, חלבון המופיע בתקופה מוקדמת של ההריון, ונמצאו רמות גבוהות שלו בימים 8-6 לאחר ההפרייה בתקופה הלוטאלית[9], שחלפו מאוחר יותר[10]. בעבודה אחרת נאספו עוברונים מתוך חצוצרות ורחמים של  עכברות נושאות הת"ר בפרקי זמן שונים אחרי הביוץ, ונמצא שלאחר 48 שעות היה מספרם מתאים למצופה, אך בשלב היווצרות המורולה (צבר תאים, השלב המוקדם של העוברון, לפני הגעתו לרחם) לאחר כ-60-66 שעות - המספר ירד, ובשלב הבלסטוציסט (צבר התאים בתקופת שהותו בחלל הרחם ועד ההשרשה), לאחר 72 שעות, ירד המספר עוד יותר[11]. מסקנתם של החוקרים בעבודה שהוזכרה לעיל[12] היתה שאמנם רוב פעולתו של ההת"ר הוא כנראה בהשפעה על הגמטות כך שנוצרים פחות עוברים בחצוצרות, אך עדיין קיימת אפשרות מסויימת של הפלת עוברונים.

מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השימוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו. אך נכון הוא שהסיכוי שדימום בין-וסתי הנמצא עתה לפנינו אצל אשה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת - קטן ביותר ולעיתים גם בלתי אפשרי[13], כפי שהוסבר במאמר הנדון.

כאמור, הפוסקים החוששים ששימוש בהת"ר כרוך באיסור גרם הפלה[14] ולא רק באיסור מניעת הריון, אינם מפרידים בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה. ארבעים יום מרגע ההפרייה הם ימי יצירת הוולד[15], ועד לתום ארבעים הימים האלו הוא נחשב כ'מיא בעלמא'[16]. לא מצאנו בספרות הפוסקים חלוקה בעלת משמעות הלכתית בתוך התקופה הזו[17], בלי להיכנס כלל למחלוקת הידועה בעניין רמת האיסור שיש בהפלת עובר בתוך תקופה זו ולאחריה[18]; ולכן לעניין זה לכאורה אין הבדל כלל אם פעולת ההת"ר בעיכוב השתרשות העוברון מתבצעת לפני תחילת ההשרשה או אחריה. אומנם לגופו של עניין - ההת"ר נחשב על-ידי רוב הפוסקים כאחד מאמצעי המניעה המועדפים (לדעת רובם - לאחר הגלולות) לאשה שהותר לה לדחות או למנוע הריון, בין השאר מפני שההת"ר המעכב את התפתחות ההריון נמצא ברחם עוד לפני שהגיע אליו העוברון, וברוב המקרים אפילו לפני ההפרייה, כך שמראש היה זה הריון שאינו בר-קיום כלל; אך אכמ"ל[19].

 

ב.       שימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

בתוך הדברים נכתב[20] שמבחינה רפואית יש עדיפות להת"ר על נטילת גלולות למניעת הריון אצל נשים מבוגרות. נראה לנו שכעת מקובל שאשה מבוגרת שאין לה הוריות-נגד לנטילת גלולות, כעישון, מחלת כבד כרונית ועוד, אין סיבה שלא תשתמש בגלולות, ולהיפך פעמים רבות הגלולות מסדירות וסת לא-סדיר השכיח מאוד בגילים אלו, המתבטא בעיקר בקיצור ההפלגות בין ראייה לראייה ובהארכת הדמם הוסתי, וכן בהופעת דמם קדם- וסתי (כך שהשימוש בגלולות בתקופה זו אף תורם לחיי המשפחה). במקביל, השימוש בגלולות בגיל זה מונע את הופעת התסמונת הקדם-וסתית, המתבטאת בתפיחות, דיכאון ועצבנות, ועוד תופעות רבות המחמירות והולכות לקראת גיל הבלות. היום אף מקובל במקומות רבים להמליץ לנשים מבוגרות ליטול גלולות למניעת הריון עד הגיען לגיל חמישים ולאחר מכן להציע להן טיפול הורמונלי תחליפי, כך שנשים רבות עשויות שלא לחוש כלל בתופעות הלא-נעימות המלוות את רוב הנשים במעבר לגיל הבלות.

 

                                                                ד"ר חנה קטן, הרב יואל קטן


תשובת העורך

אני שמח על הסכמתם של הרב יואל וד"ר חנה קטן לעיקר אותו הדגשתי במאמר הנדון, שאין לחשוש לכך שדימום בין-וסתי אצל אישה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת, משום שהסיכוי לכך זניח ולעיתים אף בלתי אפשרי לחלוטין (הע' 14 במכתבם). מטרת המאמר היתה להביא נתון זה לידיעת הפוסקים שמימיהם אנו שותים, עקב המשמעות ההלכתית שלו, שלפעמים היא בעלת חשיבות עליונה לחיי המשפחה.

במאמר לא דנתי כלל בשאלת מעמדו ההלכתי של ההת"ר כאמצעי מניעה,  והדיון המועלה במכתבם החשוב של הרב וד"ר קטן יחד עם תגובתו של ד"ר אורי לוי המובאת להלן, תורמים תרומה להבנה יסודית יותר של הנושא. ראה עוד בנשמת אברהם, כרך ג, אבהע"ז, ה, יג; ובאנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך: מניעת הריון.

לגבי הויכוח על הבטיחות הרפואית של השימוש בגלולות, במיוחד אצל נשים מבוגרות  -  הקוראים מופנים לתגובתו של ד"ר אורי לוי, להלן עמ' 169-177, תגובה שהיא חיונית לאיזון החסר, לעיתים, בויכוח רגיש זה, ולהערת הסיכום שבעקבותיו.

* * * * * *

דימום מחמת התקן תוך-רחמי

תגובה למכתבם של הרב יואל קטן וד"ר חנה קטן1

לכבוד העורך,

תגובתי למכתבם של הרב וד"ר קטן היא בשני נושאים:

1.       האם ההתקן אכן גורם להפלה מוקדמת?

2.       האם השימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות הוא באמת בטוח?

א. ככלל, הת"ר לא גורם להפלה מוקדמת

בעמ' 165 הם כותבים:

"בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר)."

בעמ' 166 הם מוסיפים:

"אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות הורמונים  bHCGו- SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתי רגיל."

ובהמשך מצוטט שם מחקר נוסף:

"בעבודה דומה נצפה שב-12%-19 מהנשים הופיע  bHCGחיובי בשלב מוקדם של השלב הלוטאלי ונעלם אח"כ, זאת אומרת שהיתה הפריה ואח"כ דגנרציה של העוברון."

ומסיקים שם בעמ' 167מעבודות אלה ואחרות על בעלי חיים:

"מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השמוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו."

לאור המידע הרפואי העדכני שבידינו, נראה לי כי השקולים הנ"ל היו נכונים על פי מה שהיה מקובל לפני למעלה מעשרים שנה, אם כי ציטוטים של דעה זו מופיעים לעיתים גם מאוחר יותר. לתקופה זו לדעתי יש ליחס את הדעה הרפואית המובאת שם עמ' 165: "בספרות הרפואית מקובלת הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית."

לעומת ממצאי המחקרים שמצטטים במכתבם, הוכח בשנים האחרונות שהתקנים המכילים נחושת מונעים הריון על ידי מניעת ההפריה. על כך כותב פרופסור ג'ון גילבוד, אחד מגדולי המומחים לתכנון משפחה ובריאות הילודה בשנת 1998:

"במחקרים לא מוצאים, כמעט אף פעם, ביציות מופרות בדרכי המין של המשתמשות בהתקני נחושת, מכאן שהם חייבים לפעול בעיקר על ידי מניעת ההפריה. יעילותם, כשהוחדרו לאחר יחסי אישות, מעידה שהם יכולים גם לחסום השרשה. אולם, זה נראה בעיקר כמנגנון גיבוי כאשר ההתקנים נמצאים ברחם זמן ממושך".3

נוסף על כך, במאמר מקיף בכתב עת מהחשובים ביותר בנושא פוריות, התפרסמה, ב-1997, סקירה על יעילות ההתקנים ונוחותם, בה נאמר:

"התקני הנחושת מונעים הפרייה בעיקר על ידי יצירת סביבה תוך-רחמית קוטלת זרע. תגובת גוף זר של רירית הרחם, דלקת סטרילית, מונעים מזרעונים חיים להגיע לחצוצרות. מחקרים בהם השתמשו בבדיקות רגישות ל hCG-אצל משתמשות בהתקנים מצאו הפרייה בפחות מ-1% של מחזורי הווסת של המשתמשות בהתקנים, כלומר ההתקן אינו גורם להפלה."4

לסכום, הדעה המקובלת כיום היא שהתקני הנחושת פועלים ב- 99% על ידי מניעת הפרייה ורק כמנגנון גיבוי, במקרים הבודדים של הפרייה, ההתקנים מונעים את ההשרשה. לכן, לכאורה, אין לראות בהם גורם הפלה.

למען השלמות ראוי להזכיר שבמקרים הבודדים, בהם יש הריון למרות הת"ר עם נחושת, יש הוראה רפואית להוציא את ההתקן בהקדם האפשרי, ואז ברוב המקרים, ימשך ההריון ללא פגיעה בעובר. אם לא יוצָא ההתקן, עלולה להגרם לידה מוקדמת, או הפלה בשליש השני של ההריון.

אינני רב, אך לומד אני את ההבט ההלכתי, הלכה למעשה, שנים רבות. נמצאתי בעבר ואני נמצא כיום בקשר עם פוסקים חשובים. הגרש"ז אויערבאך זצ"ל אמר לי, בשיחה על ההבט ההלכתי של התקן תוך-רחמי, שידוע לו שיש מתנגדים לשמוש בהתקן בטענה שהוא גורם להפלה, אך הוא סבור שאין לראות בהתקן גורם להפלה!5

ב. בטיחות השימוש בגלולות

במכתבם, עמ' 168, נכתב כי לשימוש בגלולות למניעת הריון יש השפעות חיוביות רבות גם בנשים מבוגרות.

נכון הדבר, אולם בדברי ימי הרפואה יש הרבה דיווחים על טיפולים שנחשבו טובים במשך שנים, והתברר שגרמו נזקים חמורים ומיותרים. גם לגבי השמוש בהורמונים בכלל, ובגיל מבוגר בפרט, סברו שאין לחשוש מנזקים, אולם יש כבר מידע מבוסס על הגדלה משמעותית של סיכון לסרטן השד וסרטנים אחרים, על עליה בסיכון לקרישי דם ועוד, ועדיין לא ידוע מה יתגלה בעתיד. לכן, בטרם נתייחס לשימוש בגלולות בגיל מבוגר, כדאי לדון בסיכון שיש בשימוש בהורמונים בכלל, גם לנשים צעירות, ולמבוגרות בפרט.

הגלולה היא אמצעי מניעה בטוח, אך יש לדון ביתרונותיה לעומת חסרונותיה, נדון גם ביתרונות וחסרונות ההתקן התוך-רחמי ואז תובן עדיפות ההתקן על הגלולה מבחינת הבריאות ואף מבחינת יעילותו במניעת הריון.

יתרונות הגלולה:

אם נלקחת הגלולה למניעת הריון לפי ההוראות, היא יעילה מאד. תאורטית, רק אישה אחת מכל כ- 200 נשים המשתמשות בה במשך שנה, תהרה. אולם, למעשה, תהרינה 1-2 (ואף יותר, לפי מחקרים אחרים) מכל  100 משתמשות במשך שנה, כי לא כל הנשים משתמשות בגלולה לפי ההוראות. למשל: אינן לוקחות באופן סדיר את הגלולה, או לוקחות בזמן הפרעות עיכול שמעכבות או אף מונעות את ספיגתה או נוטלות את הגלולה יחד עם תרופות מסוימות שעלולות למעט את יעילותה. במצבים אלה מחייבות ההוראות להשתמש באמצעי מניעה נוסף לזמן מוגבל, ואם אין הנשים מקפידות על כך, הן עלולות להרות.

בין היתרונות הבריאותיים של הגלולה, נוהגים להדגיש במיוחד שהשימוש בגלולה מוריד את סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות בכ-50% ויותר. כמו כן, השימוש בגלולה ממעט דימום וסתי, לעתים מקל את התסמונת הקדם-וסתית, מפחית כאבים בוסת, מסדיר את המחזור, מוריד סיכון הריון מחוץ לרחם, מעלה צמיגות ריר צוואר-הרחם וממעט חדירת חיידקים לתוך הרחם. הגלולות המכילות עודף הורמון נשיי משפיעות לטובה על הפרשות שומניות בייחוד בעור הפנים, ומונעות או מקילות פצעי בגרות ובולמות שׂיעור יתר.


אולם יש לגלולה חסרונות ואף סיכונים, אמנה את העיקריים:

הגלולה מגבירה סכנה לקרישי דם בכל הגילים. סיכון זה עולה עם הגיל, ובמיוחד אם האישה מעשנת והיא מעל גיל 35. אך גם לנשים צעירות ואף לא מעשנות, הסיכון עולה אם יש להן מיגרנה מוקדית, למשל, או נטיה תורשתית לקרישת דם מוגברת. קרישי דם אלה יכולים לגרום לבעיות בריאות חמורות, לשיתוק  או אף למוות. ואכן השימוש בגלולה גורם לתחלואה ותמותה הרבה יותר מאשר ההתקן התוך-רחמי.

השימוש בגלולות רבות מעלה בהדרגה את לחץ הדם, וגם אם רק 1% מהמשתמשות תגענה לטווח יתר-לחץ-דם, הדבר מוכיח על פגיעה בגמישות העורקים. השימוש בגלולה דורש ידע וזהירות מרביים כשמדובר בנשים עם מחלת לב ו/או כלי דם, ביחוד אם הן גם מעשנות, כי הן עלולות ללקות בקריש דם ו/או בהתקף לב.

גם ללא נטילת גלולות קיימת תופעה של דיכאון אחר לידה. מצב זה מעיק מאד ויכול להביא את האישה לפגיעה בתינוק ואף לאבד עצמה לדעת. בינואר 1999 הגיע למערכת העיתון החשוב: British Journal of Family Planning מכתב מרופאה פסיכיאטרית באנגליה, שעוסקת 20 שנה בדיכאון שלאחר לידה. ניתוח סטטיסטי של הגורמים למצב זה ב- 1553 נשים שהיו בטיפולה, מצביע על עליה משמעותית בסיכון לדיכאון שלאחר הלידה ואף פסיכוזה שלאחר לידה (חמורה יותר מדיכאון שלאחר לידה), כתוצאה של מניעת הריון הורמונלית בגלולות או זריקות וכדומה, במשך 4 שנים או יותר. אין להסיק מכך ששימוש בגלולה פחות מארבע שנים אינו משפיע רגשית על האישה, סביר שהשפעה זו קימת במידה פחותה יותר, אלא שקשה יותר להוכיחה. זה סיכון חמור הכרוך במניעה ההורמונלית. כיום סובלות מדיכאון שאחר לידה 10%-20 מהנשים.

יש לגלולה גם השפעה רגשית נוספת שאין לזלזל בה:

עם השנויים ההורמונלים הגורמים לביוץ החודשי, עולה כמיהת האישה לבן זוגה, ולכך חשיבות בקשר הגופני-רגשי בין בני הזוג. הורמוני הגלולה דומים להורמוני ההריון, וכמותם מבטלים את הביוץ החודשי ואת העליה במשיכה הגופנית, כמו במשך ההריון. חלק מהנשים אינן מוכנות להשתמש בגלולה מסיבה זו בלבד.

כמו בהריון, גורמים הורמוני הגלולה, לחלק מהנשים, כתמים כהים בפנים, אלא שכתמי ההריון נעלמים בדרך כלל לאחר ההריון, בעוד שכתמי הגלולה מתמידים יותר, ויש בכך לקוי אסתטי המפריע במידה ניכרת לנשים. כן גורמים הורמונים אלה, בחלק ניכר של הנשים, לשנויים בצואר הרחם מבחוץ, (ectopy) שלעיתים קוראים להם 'פצע'. אין זה פצע, אך הצואר עלול לדמם בזמן בדיקת טהרה או ביחסי אישות ואף ללא גרויים אלה. דם זה לא בא מהרחם, אלא מחוץ לרחם ואין חולק שהוא טהור. אך למרות זאת גורם הדבר אי נעימות רבה לנשים הסובלות מתופעה זו. תופעה דומה קיימת גם בהריון, אך לא רצוי להתמידה על ידי לקיחת גלולות.

הגלולה מעלה במקצת סכנה לסרטן צואר-הרחם גם בלא קשר להתנהגות המינית, ומעלה במקצת סכנה לגידול-שפיר בכבד שיכול לגרום לדימום מסוכן, ואשר לעתים רחוקות עלול גם להיות ממאיר.

אשר לסרטן השד, במשך שנים נטען שאין הגלולה משפיעה על שכיחות סרטן השד. וזאת בלחץ אדיר של החברות המייצרות את הגלולות, ואין כאן המקום לפרט. במחקר המקיף ביותר על הקשר בין הגלולה וסרטן השד שהתפרסם ב-1996 וכלל 25 ארצות, 53,000 נשים עם סרטן השד        ו-100,000 נשים ללא סרטן השד כקבוצת בקורת, נמצא שכעבור כשנה של שימוש בגלולה, עולה הסיכון לסרטן השד ב-24% ללא קשר למינון הגלולה, כאשר לאחר הפסקת השימוש יורדת תוספת הסיכון לגמרי רק אחרי עשר שנים6. ממצאי מחקר זה מיצגים את הדעה המקובלת ביותר היום בעולם הרפואי על הקשר בין הגלולה המשולבת (המכילה שני הורמונים, שהיא הגלולה הרגילה) לבין היארעות סרטן השד.

לעומת זאת יש טוענים שאין לחשוש מעליה של 24% בסיכון לסרטן השד, שכן רוב הנשים הנוטלות גלולות הן מתחת גיל 35 שנה, ועד גיל זה הסכון לסרטן השד נע בין 2 ל-3 מקרים ל-1000 כך שעליה של 24% תעלה את הסיכון בפחות מ-1 ל-1000 וזה, "סיכון סביר" נוכח יתרונות הגלולה. אולם ברור שאם יש אמצעי מניעה יותר בטוח מהגלולה והרבה פחות מסוכן ממנה, אין כל הגיון להשתמש דווקא בה.

עם עלית גיל האשה, עולים הסיכונים שבגלולה לקרישי דם, לבעיות לב וכלי דם ובמיוחד עולה סכנת סרטן השד, ואז, תוספת של 24% נעשית יותר ויותר משמעותית.

במדינת ישראל לוקה בסרטן השד אחת מ8- נשים יהודיות ושכיחותו הולכת ועולה. אך רק אחת מ-50 נשים ערביות בארץ לוקה בסרטן השד. יש לכך כמובן גם סיבות תורשתיות כדוגמת המוטציות בגןBRCA1 וBRCA2- המצויות בשכיחות רבה יותר אצל נשים יהודיות. אך למיעוט סרטן השד באוכלוסיות אלו יש גם  סבות נוספות על הגורמים התורשתיים: הן יולדות בגיל צעיר יותר, מיניקות זמן רב, וממעטות להשתמש בגלולה למניעת הריון. גם בארה"ב לוקה אחת מ-8 נשים בסרטן השד, בעוד שביפן רק אחת מ-50. סביר לתלות זאת, לפחות חלקית, באיסור על השימוש בגלולה שהיה ביפן עד לשנים האחרונות.

העובדה שבין לא יהודיות בארץ, הממעטות להשתמש בגלולה, ובין יפניות, שלא השתמשו בגלולה, פגע סרטן השד, רק באחת מ-50 נשים, לעומת אחת מ-8 נשים יהודיות בארץ וכן בנשים אמריקאיות, מטילה צל כבד על הגלולה גם בלא המחקרים.

הרמב"ם, שעקרונותיו ברפואה תקפים גם היום, כתב שעל הרופא להשתדל לתמוך בטבע ולהימנע ככל האפשר מלהתערב בטבע. העובדה שהשימוש בגלולה מעלה את סיכון סרטן השד ב-24% מוכיחה שהגלולה גורמת להתערבות עמוקה בטבע, וחיזוק לכך יש בתופעות הלווי האחרות שנזכרו, המוכיחות שהגלולה פועלת לא רק בשד, אלא גם ביתר חלקי גוף האישה, ומסכנות את בריאותה הגופנית והנפשית. זה המידע הקיים היום ואין לדעת אילו נזקים נוספים יתגלו בעתיד.

השאלה המתבקשת היא: מדוע אין הרופאים מדגישים כל זאת בפני הנשים? נראה לי שהסיבה העיקרית קשורה בתעמולת חברות התרופות אשר גורמת לנו שטיפת מוח ומחדירות בנו את הרושם שיתרונות הגלולה, בעיקר הורדת סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות, יותר מאשר מפצות על סיכוניה. אמנם יתכן שכך הוא המאזן לגבי נשים שלא ילדו, או שילדו ילד אחד במשך שנות הפוריות שלהן. אבל נשים שילדו  3-4 ילדים, ביחוד אם היניקו תקופה ממושכת, אינן זקוקות לגלולה רק לצורך הורדת הסיכון לסרטן רירית-הרחם ולסרטן השחלות, כי ההריונות וההנקה עושים זאת לא פחות טוב, ואולי יותר טוב, מהגלולה.

ג.  נשים ברוכות ילדים

באוקטובר 1998 פניתי למורי פרופ' ג'ון גילבוד מאנגליה, מגדולי המומחים בעולם בעניני תכנון המשפחה, ושטחתי בפניו את הטענה הבאה:

נראה לי הגיוני להניח שבאישה שהיו לה 3-4 הריונות, בטווח של       8-10 שנים ירד הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלות לא פחות מאשר באישה הנוטלת גלולות ואשר יש לה הריון אחד או פחות בתקופת הפוריות.


תשובת פרופ' גילבוד היתה:

אני מסכים אתך ששלושה-ארבעה הריונות, ביחוד אם הם מלווים בהנקה ממושכת, תהיה להם אותה השפעה כמו נטילת הגלולה המשולבת במשך אותה תקופה, לגבי הפחתת הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלה7.

סביר שלהריונות והנקה יש השפעה חיובית גם ברוב שאר התחומים בהם מועיל השימוש בגלולה. נמצא שלגבי נשים היולדות 3-4 ילדים לפחות, בטל היתרון העיקרי של השמוש הגלולה (הגנה מפני סרטן רירית הרחם וסרטן השחלות), ונשארים בעיקר הנזקים, הן לגבי סרטן השד והן לגבי יתר תופעות הלווי. למרות שלגלולה גם יתרונות אחרים, כמפורט למעלה, הרי שלאור הסכנות, לפחות לגבי נשים ברוכות ילדים, עולים חסרונות הגלולה על יתרונותיה. וכידוע חמורה הסכנה מהאיסור.

האמור למעלה לגבי נשים צעירות תקף, ואף חמור יותר, לגבי נשים מבוגרות. לכן כשמדובר במניעת הריון, לא רצוי להשתמש בגלולות כי השימוש בהן כרוך בסיכונים רציניים העולים עם גיל המשתמשת.

לעומת מניעת הריון הורמונלית, הכרוכה בסיכונים הנזכרים, ואין יודע מה יתגלה בעתיד, קיימות שיטות מניעה שהן למעשה ללא סכונים. ולמרות שאין דיון זה עוסק במניעה בכלל, נראה לי חשוב להזכיר גם את הדיאפרגמה8, כי מציאותה הינה אפשרות נוספת להימנע משמוש בגלולות הורמונים.

ד.  מגמת השיבה לשימוש בהת"ר

באשר להתקן התוך-רחמי המכיל נחושת, כותב מורי הדגול פרופ' ג'ון גילבוד10: "חייבת להתרחש, בצדק, שיבה אמיתית ודרמטית אל השימוש בהתקן התוך-רחמי11. מעט מדי נשים יודעות שהתקני הנחושת החדשים יותר בטוחים, למעשה, מהגלולה למניעת הריון, ולא פחות ממנה"12.

ואכן יש כבר התקנים החדשים המכילים נחושת שהינם אמצעי אמין יותר מהגלולה, ולא פחות מקשירת חצוצרות, למעשה ללא סכנות של ממש. מכיון שחמורה הסכנה מהאיסור, לדעתי יש להעדיפו על הגלולה, לא רק מבחינה רפואית אלא גם מבחינה הלכתית. כבר שנים רבות שבאירופה משמשים התקנים למניעת הריון  גם לנשים שלא ילדו, כולל צעירות בגיל העשרה, ללא נזקים לפוריותן.3 

בשנים האחרונות התברר כי בניגוד למה שהיה מקובל בעבר, אין נוכחות התקן ברחם מעלה את הסכנה לדלקת באגן הקטן(PID)  ואין היא מעלה את סכנת ההריון חוץ לרחם, אלא מורידה אותו באופן משמעותי מאד. שהרי ההתקן מוריד מאד את שעור ההפריות. כך כתב בנדון פרופסור גילבוד:

הסיכון להריון מחוץ לרחם  אצל משתמשות בהתקן  Cu T 380  ודומיו, מוערך כיום כ-0.02 לכל 100 שנות-אשה, וזה נמוך יותר מפי 60 מהערכת הסיכון בנשים שוודיות הפעילות מבחינה מינית והמבקשות להרות (1.6-1.2 ל100- שנות-אשה)13.

נוסף על האמור אציין שהמידע המצטבר על הגלולה, מוסיף ידע על סכוניה, בעוד שהמידע המצטבר על ההתקן מבטל מידע על סכנות שיוחסו לו בעבר. נמצא שגם לנשים צעירות ואף לאלה שטרם ילדו, וקל וחומר לנשים מבוגרות, עדיפים ההתקן או הדיאפרגמה על הגלולה.

בתקוה שהמידע שהובא כאן יסייע לרבנים ולרופאים להורות  לנשים  לבחור  בַטוב  יותר,

                                                                                                ד"ר  אורי לוי


האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות?

הערת סיכום

הויכוח החריף בין ד"ר אורי לוי לבין ד"ר חנה קטן בשאלת הסיכון היחסי של השימוש בגלולות למניעת הריון כפי שבא לידי ביטוי במכתביהם, יעורר, ללא ספק, הדים רבים בין רופאים ומורי הלכה. אולם כעורך אסיא חובתי להדגיש כי ראוי להתייחס לויכוח הזה באופן רציונלי, ולראות במכתבים הנ"ל לא יותר מאשר חוות דעת מקצועיות סותרות של שני רופאים מנוסים ויר"ש.

מכתבים אלה אינם תחליף לסקירות מקצועיות מקיפות, ובודאי שאינם תחליף למחקרים פרוספקטיביים מרובי משתתפים האמורים לספק לנו את מה שמכונה היום "evidence based medicine" - רפואה המבוססת על הוכחות ברורות.       

מטרת הדיון כאן איננה כדי להכריע בויכוח הרפואי. המטרה הינה אך ורק ללמד לעצמנו ולהזכיר לאחרים כי יש היום חילוקי דעות בין רופאים לגבי הבטיחות היחסית של אמצעי המניעה המקובלים. יתכן שחילוקי דעות אלו אף יתגברו בעתיד הקרוב, ויעבור זמן עד שתושג הסכמה בהסתמך על מחקרים פרוספקטיביים עתידיים מבוקרים.

לעצם הויכוח יש, כמובן, גם השלכות הלכתיות, כשהפסיקה מסורה למורי הוראה מובהקים בלבד.

חשובה לא פחות היא הידיעה שבסופו של דבר, גם רופא הוא בשר ודם, מועד לטעות, החייב לבדוק את הערכותיו יום יום בהתחשב במידע העצום המצטבר והולך במאגרי המידע הרפואיים בעולם.

בפרוס ימי הדין והרחמים אני מקוה כי הדיון כאן יתרום לא רק להבנה טובה יותר של הויכוח הרפואי, אלא גם לזהירות משנה ולהקפדה רבה יותר בעת קבלת החלטה הנוגעת לבריאותן של רבבות נשים בישראל.

 

ירושלם, ער"ה תש"ס,                                                          ד"ר מרדכי הלפרין

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               



[1].   אסיא סג-סד [כסלו תשנ"ט] עמ' 138 ואילך.

[2].  סוף עמ' 138 (ליד הע' 4); וסוף עמ' 141 (ליד העמ' 15), עם תוספת הסבר "שאין ההתקן גורם להפלה [מוקדמת מאד] כפי שחשבו בעבר".

[3].   הע' 4 שם מפנה לספר הלימוד 'פוריות האשה והגבר' בעריכת י' שנקר וא' אלחלל (ירושלים תשנ"ו), שבו לא מפורטים מקורות וראיות להנחה זו. (נראה לנו שכוונת מחברי הספר שאין ההת"ר גורם להפלת עוברונים מושרשים, ורק זה נקרא בלשונם 'הפלה'; וראה להלן).

[4].   ראה:

a. Toder V, Madanes A, Gleicher N, Immunologic aspects of IUD action, Contraception 1988;37,4:391-403.

b.   Wilcox AJ, Weinberg CR, Armstrong EG, Canfield RE, Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay, Fertil Steril 1987;47,2:265-9.

c.    Bo WJ, Krueger WA, Bartley CM, The effect of ligation or separation between the intrauterine device horn and adjacent ovary on implantation in the hamster, Fertil Steril 1978;29,3:351-3.

[5].   שו"ת תשובות והנהגות לר"מ שטרנבוך ח"א סי' תקח ס"ק מט, וח"ב סי' תלז; בשו"ת שבט הלוי ח"ג סי' קעט.

[6].   מקור b בהערה 4.

[7].   ראה:

Tamsen I, Eneroth P, Serum levels of pregnancy-specific beta 1-glycoprotein (SP1) and human chorionic gonadotropin (beta-hCG) in women using an intrauterine device, Contraception 1986;33,5:497-501.

[8].   ראה:

a. Tang DC, Wu XR, Zhao BR, Liu YX, Li Y, Influence of naproxen on uterine PGF2 alpha and the antifertility effect of IUDs in rats, Eicosanoids 1989;2,1:47-9.

b. Ortiz ME, Croxatto HB, Bardin CW, Mechanisms of action of intrauterine devices, Obstet Gynecol Surv 1996;51,12:s42-51.

[9].   השלב במעגל הוויסתי המגיע אחרי הביוץ. המעגל הוויסתי בנוי מארבעה שלבים: א. הווסת; ב. השלב הפוליקולרי התפתחות הזקיק; ג. השלב הטרום-ביוצי והביוצי; ד. השלב הלוטאלי.

[10]. ראה:

Smart YC, Fraser IS, Clancy RL, Roberts TK, Cripps AW, Early pregnancy factor as a monitor for fertilization in women wearing intrauterine devices, Fertil Steril 1982;37,2:201-4.

[11]. ראה:

Hurst PR, Jefferies K, Dawson KJ, Eckstein P, In-vitro development of preimplantation embryos recovered from IUD-bearing mice, J Reprod Fertil 1978; 54,2:413-7.

[12]. הע' 8, מקור b.

[13]. כגון באישה שאינה מצליחה לטבול מחמת דמם נמשך, או בחמשת הימים הראשונים אחרי הטבילה, שאין בהם בכדי שהביצית המופרית תגיע לרחם ותושרש.

[14]. הע' 5 לעיל.

[15]. ברכות ס, א, נידה ל, א ועוד. זו בדיוק התקופה שבה עיקר התפתחות אברי הגוף החיצוניים גם לפי המקובל בספרות הרפואית ראה למשל באנציקלופדיה הלכתית רפואית מאת פרופ' אברהם שטינברג כרך ה עמודה 96 ואילך בערך 'עֻבר'.

[16]. יבמות סט, ב; נידה ל, א, ועוד.

[17]אמנם ראה שבט הלוי ח"ה, מז, (הובא: נשמת אברהם, ח"ג, אבהע"ז, א,ה,3, ד"ה חילול) שאין מחללין שבת על עוברון במבחנה כי רובם לא מתקיימים. א"כ לכאורה ה"ה עובר ברחם לפני השרשה, שהרי גם ללא הת"ר, רובם אינם מתקיימים, ואכמ"ל.        --העורך.

      [יתכן שהטעם המובא בשבט הלוי "כי רובם אינם מתקיימים" אינו הטעם העיקרי לאיסור חילול שבת להצלת העוברונים במבחנה, והטעם העיקרי הוא שהם אינם שוהים במקום גידולם הטבעי. ספק זה הובא לפני בית דינו של הרב ווזנר שליט"א, אך עד מסירת החוברת לדפוס (ער"ה תש"ס)לא נתקבלה תשובתו.                                                            --  י"ק]

[18]. ראה בהרחבה בערך 'הפלה' באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב עמודה 74 ואילך.

[19].  וראה מ"ש באסיא חו' נג-נד (תשנ"ד) עמ' 119. וראה מ"ש הר"ש אבינר בספר אסיא (כרך ד עמ' 172) ש'לרוב הפוסקים בשלבים כ"כ מוקדמים אין איסור הפלה', וצ"ע. וראה בשו"ת אגרות משה אה"ע ח"ג סי' כא שסמך על רופא שאמר לו שאחת ממאה שמתעברת כשהיא נושאת הת"ר 'אינו עיבור הקיים, אלא שאפשר שבתוך הטבעת [=ההת"ר] נעשה עיבור ונחנק [העוברון] שם כשמתחיל ליגדל קצת, שזה עושה שאלה אם יש איסור משום הריגת עוברים, אבל הוא חשש רחוק טובא שאולי אין לחוש לזה'; וצ"ע אם כוונת הגרמ"פ שמבחינת המציאות הוא חשש רחוק שתתעבר במקרה זה (אך אם בכל זאת תתעבר אזי בהפלתו עוברים על איסור ש"ד של הפלה), או שגם אם תתעבר, החשש לקיום איסור רציחה בכה"ג הוא רחוק מבחינה הלכתית. [לכך נוטה דעת הר"ש רפפורט שליט"א חתן חתנו של הגרמ"פ ועורך אגרות-משה ח"ח]. ועיי"ש בדברי הגרמ"פ שהעיבור נעשה 'בתוך הטבעת', והוא ממשיך וכותב ש'להתעבר ברחם גופה א"א משום שהנענוע משליך משם' ולכן אם יהיה עיבור הוא ייעשה 'בתוך הטבעת'; וצ"ע מה כוונתו.  

[20]. אסיא סג-סד שם, בתחילת עמ' 139.

 

1.    לעיל עמ' 165-169, על מאמרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, דימום מחמת התקן תוך-רחמי, אסיא ס"ג-ס"ד, כסלו תשנ"ט (דצמבר 1998) עמ' 138-143, הדן במהות דם הנגרם על ידי התקן תוך-רחמי. נטען בו כי הדימום אצל נשים עם התקן תוך-רחמי איננו נובע מהפלה מוקדמת.

3.    “In studies, fertilized ova are almost never retrievable from the genital tract of copper IUD users, hence they must operate mainly by preventing fertilization. The effectiveness when put post-coitally indicates that they can also act to block implantation. However, this seems to be primarily a back-up mechanismwhen devices are in situ long term.” John Guillebaud, Contraception Today, edited by Martin Dunitz, 3rd rev. ed. (1998), p. 64.

4. “Copper IUDs prevent fertilization primarily by creating an intra-uterine environment that is spermicidal. A foreign body reaction of the endometrium, a sterile inflammation, prevents viable sperm reaching the fallopian tubes. Ovulation is not affected. Studies in using sensitive assays for hCG in IUD users have observed fertilization to occur in less than 1% of menstrual cycles in IUD users, indicating that the IUD is not an abortifacient.” A. M. Kaunitz, “Reappearance of the Intrauterine Device,” International Journal of Fertility 42, no. 2 (1997): 121.

5.     ראה נשמת אברהם, כרך ג', חו"מ, תכה, א, 20: "ניתן היום למנוע הריון אחרי תשמיש ע"י כדורים או הכנסת מתקן תוך-רחמי, וניתן לעשות זאת בהצלחה ברוב המקרים עד כ72- שעות אחרי התשמיש. מסתבר שבמקרה אונס יהיה מותר לנקוט באחד מהדרכים האלו, כי אין מדובר כאן על הפלה אלא על השחתת זרע דהיינו מניעת השתרשות הביצית לתוך   הרחם (ההדגשה שלי, מ.ה.),  והסכים אתי הגרש"ז אויערבאך (שליט"א) [זצ"ל]."      

אמנם גם אם אין איסור הפלה בשימוש בהת"ר, עדיין יש מקום לדון בשאלת הקדימה  -  בהנחה שאין הבדל בסיכונים הרפואיים, מה עדיף, גלולה או הת"ר? ב"נשמת אברהם" כרך ב, אהע"ז, ה, יג, 2,ז) מביא את דעת ה"ציץ אליעזר" להעדיף גלולה על פני הת"ר. להפתעתי לא מצאתי שם את דעתו של הגרשז"א בנדון, וצ"ע. אמנם הרב שמואל פירסט (דיין ומו"צ אגו"י בשיקגו) שמע מהגרשז"א  בחורף תשמ"ב שסדר הדברים שהוא מתיר למניעת הריון כך הוא: א) גלולות, "ואמר הטעם שהוא יותר פשוט כיון שנוטלה ע"י פיו"; ב) התקן תוך רחמי, "ואמר הטעם שאין בו שאלה של חציצות ולא משום השחתת זרע"; ג) דיאפרגמה, "ואמר שאין בו איסור של השחתת זרע", כי הדיאפרגמה נמצאת יותר בפנים ורק מונעת מהזרע להכנס לרחם; ד) משחה, שהוא יותר גרוע מדיאפרגמה "כיון דזה ממש משחית זרע".  אוסיף כי מחברו הדגול של ה"נשמת-אברהם" אמר לי לאחרונה, כי אף הוא שמע מהגרשז"א כי בתנאים רפואיים שווים יש להקדים גלולות להת"ר. עם סגירת הגליון חזו עיני כת"י של הגרשז"א משנת תשל"ב המתיר הת"ר, ומוסיף שם "אך אם אפשר ע"י גלולות דרך הפה הרי זה עדיף טפי". המכתבים  יפורסמו אי"ה באסיא הבא.           -- העורך.

6.    Collaborative group on hormonal factors in breast cancer, “Breast Cancer and Hormonal Contraceptives: Collaborative Re-analysis of Individual Data on 53,297 Women with Breast Cancer and 100,139 Women without Breast Cancer from 54 Epidemiological Studies,” Lancet 347 (1996): 1713-27.

7.    נוסח מכתבי בשפת המקור:  

“It seems to me reasonable to suppose that a woman who had 3-4 pregnancies, spaced in 8-10 years, has her risk of endometrial and ovarian cancers reduced by the pregnancies, not less than a woman who takes the Pill but has only one pregnancy or less, during her reproductive life.”

                תשובת פרופ' גילבוד בשפת המקור:

“I would agree with you that having three to four pregnancies especially if combined with prolonged breast-feeding would have the same effect as the same duration of combined pill use, in regard to the reduction in risk of endometrial and ovarian cancer.”

8.  דיון מפורט על דעתו של הגרשז"א בסוגיית הדיאפרגמה יפורסם אי"ה בחוברת הבאה של אסיא, ויכלול מכתבים של הגרשז"א שטרם ראו אור, יחד עם עדויות ממקור ראשון על עמדתו בנדון. ראה גם הע' 5 לעיל.                                                     -- העורך

10John Guillebaud, M.A., F.R.C.S.E., F.R.C.O.G., M.F.F.P., Professor of Family Planning and Reproductive Health.

11.  “There ought by rights to be a truly dramatic ‘comeback’ for intrauterine devices (IUDs) in the near future.”

12. “...Too few women know that the latest copper IUDs are in practice more, not less, effective than the COC [combined oral contraceptive].” Guillebaud, Contraception Today, p. 63.

13.  “The risk of ectopic pregnancy in users of the Cu T 380 and its clones is now estimated as 0.02/100 woman-years, which is 60 times lower than the estimated rate for sexually active Swedish women seeking pregnancy (1.2-1.6/100 woman-years).” Ibid., p. 72.

 

חשש הפלה בעקבות הת"ר ושימוש בגלולות בנשים מבוגרות

חשש הפלה בעקבות התקן תוך-רחמי

ושימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

לכבוד העורך,

א.      הפלה בעקבות הת"ר

         בגליון אסיא האחרון התפרסם מאמרו החשוב של הרב ד"ר הלפרין על הרקע הרפואי וההלכתי של בעיית הדימום מחמת התקן תוך-רחמי (הת"ר)[1]. צוטט שם בהדגשה (מתוך ספרם של פרופ' י' שנקר וד"ר א' אלחלל), שאין ההת"ר גורם להפלה[2]. הקורא עלול להבין בטעות כי לא רק שהפלה איננה מהווה גורם ממשי לדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר כפי שנדון שם, אלא שגם לגבי עצם היתר השימוש בהת"ר למניעת הריון אין בעיה הלכתית מיוחדת, אם באמת אין חשש הפלה לפני או אחרי השרשה. ברור לנו שלא לכך היתה הכוונה, ולכן נראה שיש מקום להרחיב בנקודה זו ולהבהירה.

במאמר נקבע שכמעט תמיד אין לחשוש לכך שדימום הנגרם בעת הימצאות ההת"ר בחלל הרחם נובע מהפלה[3]. הכוונה היא אך ורק שאין לחשוש שדימום בין-וסתי אצל אישה עם הת"ר נובע מהפלה. המאמר לא מתיימר לדון בשאלה ההלכתית האם מותר להשתמש בהת"ר או שמא אסור - כי פעילותו האנטי-הריונית עלולה לכלול, מבחינה הלכתית, גרימת הפלה.

אכן, על-פי הידוע לנו, אין אפשרות לשלול את האפשרות שההת"ר גורם למה שמוגדר בהלכה כהפלת העוברון, לפני או אחרי השתרשותו בדופן הרחם. בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת ההריון על-ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר), אולם קיימים עדיין ספיקות רבים לגבי עיתויה - האם לפני תחילת ההשרשה, בתחילת ההשרשה, או גם לאחריה[4]. מאחר והפוסקים החוששים שיש איסור גרם הפלה בשימוש בהת"ר אינם מפרידים, לדעתנו, בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה, הרי שגם אם מנגנון הפעולה של ההת"ר הינו רק מניעת השרשה, בכל זאת מניעה זו יכולה להיות מוגדרת כגרם הפלה, ולדעת הפוסקים הללו[5] קיימת כאן בעיה הלכתית כבדת משקל.

לעצם השאלה על עיתוי אפשרי של הפלה מוקדמת כתוצאה מהת"ר, לפני השרשה, בתחילת השרשה, או גם לאחריה, להלן לקט מהספרות: בעבודה בה נמדדו רמות bHCG (הורמון המופרש לאחר ההשרשה של העובר ברחם) בשיטה בעלת רגישות מיוחדת, לא נמצאה עדות ממשית להשרשה בנוכחות הת"ר ברחם, זאת-אומרת שלא נמדד הורמון ה-[6]bHCG, ולכאורה ניתן היה להסיק שיתכן שההת"ר מנע את ההפרייה; אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות ההורמונים bHCG ו-SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתירגיל[7]. במחקרים שנעשו בחולדות ניצפה בפירוש שההת"ר מנע התפתחות של עוברים שכבר היו מושרשים ברחם[8]. בעבודה אחרת בה נמדדה ההפרייה לפי יחידות זמן לאחר ביצוע הזרעה מלאכותית בארנבות נושאות הת"ר, ניצפה שלאחר 120 שעות הייתה דגנרציה מסויימת של העוברונים המושרשים, לאחר 144 שעות כמעט שלא נותרו יותר עוברונים, ולאחר 192 שעות ניצפה חסר כמעט גמור של השרשות. במחקר אחר נמדדו אצל נשים שהשתמשו בהת"ר רמות ה-EPF, חלבון המופיע בתקופה מוקדמת של ההריון, ונמצאו רמות גבוהות שלו בימים 8-6 לאחר ההפרייה בתקופה הלוטאלית[9], שחלפו מאוחר יותר[10]. בעבודה אחרת נאספו עוברונים מתוך חצוצרות ורחמים של  עכברות נושאות הת"ר בפרקי זמן שונים אחרי הביוץ, ונמצא שלאחר 48 שעות היה מספרם מתאים למצופה, אך בשלב היווצרות המורולה (צבר תאים, השלב המוקדם של העוברון, לפני הגעתו לרחם) לאחר כ-60-66 שעות - המספר ירד, ובשלב הבלסטוציסט (צבר התאים בתקופת שהותו בחלל הרחם ועד ההשרשה), לאחר 72 שעות, ירד המספר עוד יותר[11]. מסקנתם של החוקרים בעבודה שהוזכרה לעיל[12] היתה שאמנם רוב פעולתו של ההת"ר הוא כנראה בהשפעה על הגמטות כך שנוצרים פחות עוברים בחצוצרות, אך עדיין קיימת אפשרות מסויימת של הפלת עוברונים.

מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השימוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו. אך נכון הוא שהסיכוי שדימום בין-וסתי הנמצא עתה לפנינו אצל אשה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת - קטן ביותר ולעיתים גם בלתי אפשרי[13], כפי שהוסבר במאמר הנדון.

כאמור, הפוסקים החוששים ששימוש בהת"ר כרוך באיסור גרם הפלה[14] ולא רק באיסור מניעת הריון, אינם מפרידים בין הפלה לפני ההשרשה ואחריה. ארבעים יום מרגע ההפרייה הם ימי יצירת הוולד[15], ועד לתום ארבעים הימים האלו הוא נחשב כ'מיא בעלמא'[16]. לא מצאנו בספרות הפוסקים חלוקה בעלת משמעות הלכתית בתוך התקופה הזו[17], בלי להיכנס כלל למחלוקת הידועה בעניין רמת האיסור שיש בהפלת עובר בתוך תקופה זו ולאחריה[18]; ולכן לעניין זה לכאורה אין הבדל כלל אם פעולת ההת"ר בעיכוב השתרשות העוברון מתבצעת לפני תחילת ההשרשה או אחריה. אומנם לגופו של עניין - ההת"ר נחשב על-ידי רוב הפוסקים כאחד מאמצעי המניעה המועדפים (לדעת רובם - לאחר הגלולות) לאשה שהותר לה לדחות או למנוע הריון, בין השאר מפני שההת"ר המעכב את התפתחות ההריון נמצא ברחם עוד לפני שהגיע אליו העוברון, וברוב המקרים אפילו לפני ההפרייה, כך שמראש היה זה הריון שאינו בר-קיום כלל; אך אכמ"ל[19].

 

ב.       שימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות

בתוך הדברים נכתב[20] שמבחינה רפואית יש עדיפות להת"ר על נטילת גלולות למניעת הריון אצל נשים מבוגרות. נראה לנו שכעת מקובל שאשה מבוגרת שאין לה הוריות-נגד לנטילת גלולות, כעישון, מחלת כבד כרונית ועוד, אין סיבה שלא תשתמש בגלולות, ולהיפך פעמים רבות הגלולות מסדירות וסת לא-סדיר השכיח מאוד בגילים אלו, המתבטא בעיקר בקיצור ההפלגות בין ראייה לראייה ובהארכת הדמם הוסתי, וכן בהופעת דמם קדם- וסתי (כך שהשימוש בגלולות בתקופה זו אף תורם לחיי המשפחה). במקביל, השימוש בגלולות בגיל זה מונע את הופעת התסמונת הקדם-וסתית, המתבטאת בתפיחות, דיכאון ועצבנות, ועוד תופעות רבות המחמירות והולכות לקראת גיל הבלות. היום אף מקובל במקומות רבים להמליץ לנשים מבוגרות ליטול גלולות למניעת הריון עד הגיען לגיל חמישים ולאחר מכן להציע להן טיפול הורמונלי תחליפי, כך שנשים רבות עשויות שלא לחוש כלל בתופעות הלא-נעימות המלוות את רוב הנשים במעבר לגיל הבלות.

 

                                                                ד"ר חנה קטן, הרב יואל קטן


תשובת העורך

אני שמח על הסכמתם של הרב יואל וד"ר חנה קטן לעיקר אותו הדגשתי במאמר הנדון, שאין לחשוש לכך שדימום בין-וסתי אצל אישה נושאת הת"ר נובע מהפלה מוקדמת, משום שהסיכוי לכך זניח ולעיתים אף בלתי אפשרי לחלוטין (הע' 14 במכתבם). מטרת המאמר היתה להביא נתון זה לידיעת הפוסקים שמימיהם אנו שותים, עקב המשמעות ההלכתית שלו, שלפעמים היא בעלת חשיבות עליונה לחיי המשפחה.

במאמר לא דנתי כלל בשאלת מעמדו ההלכתי של ההת"ר כאמצעי מניעה,  והדיון המועלה במכתבם החשוב של הרב וד"ר קטן יחד עם תגובתו של ד"ר אורי לוי המובאת להלן, תורמים תרומה להבנה יסודית יותר של הנושא. ראה עוד בנשמת אברהם, כרך ג, אבהע"ז, ה, יג; ובאנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך: מניעת הריון.

לגבי הויכוח על הבטיחות הרפואית של השימוש בגלולות, במיוחד אצל נשים מבוגרות  -  הקוראים מופנים לתגובתו של ד"ר אורי לוי, להלן עמ' 169-177, תגובה שהיא חיונית לאיזון החסר, לעיתים, בויכוח רגיש זה, ולהערת הסיכום שבעקבותיו.

* * * * * *

דימום מחמת התקן תוך-רחמי

תגובה למכתבם של הרב יואל קטן וד"ר חנה קטן1

לכבוד העורך,

תגובתי למכתבם של הרב וד"ר קטן היא בשני נושאים:

1.       האם ההתקן אכן גורם להפלה מוקדמת?

2.       האם השימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות הוא באמת בטוח?

א. ככלל, הת"ר לא גורם להפלה מוקדמת

בעמ' 165 הם כותבים:

"בספרות הרפואית מקובלת אכן הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית הרחם (ולא רק מעיכוב ההפרייה, כפי האפשרות הנוספת שהוזכרה במאמר)."

בעמ' 166 הם מוסיפים:

"אולם בעבודה אחרת בה נמדדו רמות הורמונים  bHCGו- SP1 (הורמונים ספציפיים להריון המופיעים לאחר ההשרשה) דעת החוקרים נטתה לכך שיתכנו הריונות מושרשים שיופלו בעקבות נוכחות ההת"ר, למרות שהדבר ייראה לאשה כדימום וסתי רגיל."

ובהמשך מצוטט שם מחקר נוסף:

"בעבודה דומה נצפה שב-12%-19 מהנשים הופיע  bHCGחיובי בשלב מוקדם של השלב הלוטאלי ונעלם אח"כ, זאת אומרת שהיתה הפריה ואח"כ דגנרציה של העוברון."

ומסיקים שם בעמ' 167מעבודות אלה ואחרות על בעלי חיים:

"מכל האמור נראה שמוקדם עדיין לקבוע שאין בעצם השמוש בהת"ר חשש להפלת העוברון, יתכן שאף לאחר השרשתו."

לאור המידע הרפואי העדכני שבידינו, נראה לי כי השקולים הנ"ל היו נכונים על פי מה שהיה מקובל לפני למעלה מעשרים שנה, אם כי ציטוטים של דעה זו מופיעים לעיתים גם מאוחר יותר. לתקופה זו לדעתי יש ליחס את הדעה הרפואית המובאת שם עמ' 165: "בספרות הרפואית מקובלת הדעה שמניעת הריון על ידי ההת"ר נובעת מעיכוב השרשת העוברון ברירית."

לעומת ממצאי המחקרים שמצטטים במכתבם, הוכח בשנים האחרונות שהתקנים המכילים נחושת מונעים הריון על ידי מניעת ההפריה. על כך כותב פרופסור ג'ון גילבוד, אחד מגדולי המומחים לתכנון משפחה ובריאות הילודה בשנת 1998:

"במחקרים לא מוצאים, כמעט אף פעם, ביציות מופרות בדרכי המין של המשתמשות בהתקני נחושת, מכאן שהם חייבים לפעול בעיקר על ידי מניעת ההפריה. יעילותם, כשהוחדרו לאחר יחסי אישות, מעידה שהם יכולים גם לחסום השרשה. אולם, זה נראה בעיקר כמנגנון גיבוי כאשר ההתקנים נמצאים ברחם זמן ממושך".3

נוסף על כך, במאמר מקיף בכתב עת מהחשובים ביותר בנושא פוריות, התפרסמה, ב-1997, סקירה על יעילות ההתקנים ונוחותם, בה נאמר:

"התקני הנחושת מונעים הפרייה בעיקר על ידי יצירת סביבה תוך-רחמית קוטלת זרע. תגובת גוף זר של רירית הרחם, דלקת סטרילית, מונעים מזרעונים חיים להגיע לחצוצרות. מחקרים בהם השתמשו בבדיקות רגישות ל hCG-אצל משתמשות בהתקנים מצאו הפרייה בפחות מ-1% של מחזורי הווסת של המשתמשות בהתקנים, כלומר ההתקן אינו גורם להפלה."4

לסכום, הדעה המקובלת כיום היא שהתקני הנחושת פועלים ב- 99% על ידי מניעת הפרייה ורק כמנגנון גיבוי, במקרים הבודדים של הפרייה, ההתקנים מונעים את ההשרשה. לכן, לכאורה, אין לראות בהם גורם הפלה.

למען השלמות ראוי להזכיר שבמקרים הבודדים, בהם יש הריון למרות הת"ר עם נחושת, יש הוראה רפואית להוציא את ההתקן בהקדם האפשרי, ואז ברוב המקרים, ימשך ההריון ללא פגיעה בעובר. אם לא יוצָא ההתקן, עלולה להגרם לידה מוקדמת, או הפלה בשליש השני של ההריון.

אינני רב, אך לומד אני את ההבט ההלכתי, הלכה למעשה, שנים רבות. נמצאתי בעבר ואני נמצא כיום בקשר עם פוסקים חשובים. הגרש"ז אויערבאך זצ"ל אמר לי, בשיחה על ההבט ההלכתי של התקן תוך-רחמי, שידוע לו שיש מתנגדים לשמוש בהתקן בטענה שהוא גורם להפלה, אך הוא סבור שאין לראות בהתקן גורם להפלה!5

ב. בטיחות השימוש בגלולות

במכתבם, עמ' 168, נכתב כי לשימוש בגלולות למניעת הריון יש השפעות חיוביות רבות גם בנשים מבוגרות.

נכון הדבר, אולם בדברי ימי הרפואה יש הרבה דיווחים על טיפולים שנחשבו טובים במשך שנים, והתברר שגרמו נזקים חמורים ומיותרים. גם לגבי השמוש בהורמונים בכלל, ובגיל מבוגר בפרט, סברו שאין לחשוש מנזקים, אולם יש כבר מידע מבוסס על הגדלה משמעותית של סיכון לסרטן השד וסרטנים אחרים, על עליה בסיכון לקרישי דם ועוד, ועדיין לא ידוע מה יתגלה בעתיד. לכן, בטרם נתייחס לשימוש בגלולות בגיל מבוגר, כדאי לדון בסיכון שיש בשימוש בהורמונים בכלל, גם לנשים צעירות, ולמבוגרות בפרט.

הגלולה היא אמצעי מניעה בטוח, אך יש לדון ביתרונותיה לעומת חסרונותיה, נדון גם ביתרונות וחסרונות ההתקן התוך-רחמי ואז תובן עדיפות ההתקן על הגלולה מבחינת הבריאות ואף מבחינת יעילותו במניעת הריון.

יתרונות הגלולה:

אם נלקחת הגלולה למניעת הריון לפי ההוראות, היא יעילה מאד. תאורטית, רק אישה אחת מכל כ- 200 נשים המשתמשות בה במשך שנה, תהרה. אולם, למעשה, תהרינה 1-2 (ואף יותר, לפי מחקרים אחרים) מכל  100 משתמשות במשך שנה, כי לא כל הנשים משתמשות בגלולה לפי ההוראות. למשל: אינן לוקחות באופן סדיר את הגלולה, או לוקחות בזמן הפרעות עיכול שמעכבות או אף מונעות את ספיגתה או נוטלות את הגלולה יחד עם תרופות מסוימות שעלולות למעט את יעילותה. במצבים אלה מחייבות ההוראות להשתמש באמצעי מניעה נוסף לזמן מוגבל, ואם אין הנשים מקפידות על כך, הן עלולות להרות.

בין היתרונות הבריאותיים של הגלולה, נוהגים להדגיש במיוחד שהשימוש בגלולה מוריד את סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות בכ-50% ויותר. כמו כן, השימוש בגלולה ממעט דימום וסתי, לעתים מקל את התסמונת הקדם-וסתית, מפחית כאבים בוסת, מסדיר את המחזור, מוריד סיכון הריון מחוץ לרחם, מעלה צמיגות ריר צוואר-הרחם וממעט חדירת חיידקים לתוך הרחם. הגלולות המכילות עודף הורמון נשיי משפיעות לטובה על הפרשות שומניות בייחוד בעור הפנים, ומונעות או מקילות פצעי בגרות ובולמות שׂיעור יתר.


אולם יש לגלולה חסרונות ואף סיכונים, אמנה את העיקריים:

הגלולה מגבירה סכנה לקרישי דם בכל הגילים. סיכון זה עולה עם הגיל, ובמיוחד אם האישה מעשנת והיא מעל גיל 35. אך גם לנשים צעירות ואף לא מעשנות, הסיכון עולה אם יש להן מיגרנה מוקדית, למשל, או נטיה תורשתית לקרישת דם מוגברת. קרישי דם אלה יכולים לגרום לבעיות בריאות חמורות, לשיתוק  או אף למוות. ואכן השימוש בגלולה גורם לתחלואה ותמותה הרבה יותר מאשר ההתקן התוך-רחמי.

השימוש בגלולות רבות מעלה בהדרגה את לחץ הדם, וגם אם רק 1% מהמשתמשות תגענה לטווח יתר-לחץ-דם, הדבר מוכיח על פגיעה בגמישות העורקים. השימוש בגלולה דורש ידע וזהירות מרביים כשמדובר בנשים עם מחלת לב ו/או כלי דם, ביחוד אם הן גם מעשנות, כי הן עלולות ללקות בקריש דם ו/או בהתקף לב.

גם ללא נטילת גלולות קיימת תופעה של דיכאון אחר לידה. מצב זה מעיק מאד ויכול להביא את האישה לפגיעה בתינוק ואף לאבד עצמה לדעת. בינואר 1999 הגיע למערכת העיתון החשוב: British Journal of Family Planning מכתב מרופאה פסיכיאטרית באנגליה, שעוסקת 20 שנה בדיכאון שלאחר לידה. ניתוח סטטיסטי של הגורמים למצב זה ב- 1553 נשים שהיו בטיפולה, מצביע על עליה משמעותית בסיכון לדיכאון שלאחר הלידה ואף פסיכוזה שלאחר לידה (חמורה יותר מדיכאון שלאחר לידה), כתוצאה של מניעת הריון הורמונלית בגלולות או זריקות וכדומה, במשך 4 שנים או יותר. אין להסיק מכך ששימוש בגלולה פחות מארבע שנים אינו משפיע רגשית על האישה, סביר שהשפעה זו קימת במידה פחותה יותר, אלא שקשה יותר להוכיחה. זה סיכון חמור הכרוך במניעה ההורמונלית. כיום סובלות מדיכאון שאחר לידה 10%-20 מהנשים.

יש לגלולה גם השפעה רגשית נוספת שאין לזלזל בה:

עם השנויים ההורמונלים הגורמים לביוץ החודשי, עולה כמיהת האישה לבן זוגה, ולכך חשיבות בקשר הגופני-רגשי בין בני הזוג. הורמוני הגלולה דומים להורמוני ההריון, וכמותם מבטלים את הביוץ החודשי ואת העליה במשיכה הגופנית, כמו במשך ההריון. חלק מהנשים אינן מוכנות להשתמש בגלולה מסיבה זו בלבד.

כמו בהריון, גורמים הורמוני הגלולה, לחלק מהנשים, כתמים כהים בפנים, אלא שכתמי ההריון נעלמים בדרך כלל לאחר ההריון, בעוד שכתמי הגלולה מתמידים יותר, ויש בכך לקוי אסתטי המפריע במידה ניכרת לנשים. כן גורמים הורמונים אלה, בחלק ניכר של הנשים, לשנויים בצואר הרחם מבחוץ, (ectopy) שלעיתים קוראים להם 'פצע'. אין זה פצע, אך הצואר עלול לדמם בזמן בדיקת טהרה או ביחסי אישות ואף ללא גרויים אלה. דם זה לא בא מהרחם, אלא מחוץ לרחם ואין חולק שהוא טהור. אך למרות זאת גורם הדבר אי נעימות רבה לנשים הסובלות מתופעה זו. תופעה דומה קיימת גם בהריון, אך לא רצוי להתמידה על ידי לקיחת גלולות.

הגלולה מעלה במקצת סכנה לסרטן צואר-הרחם גם בלא קשר להתנהגות המינית, ומעלה במקצת סכנה לגידול-שפיר בכבד שיכול לגרום לדימום מסוכן, ואשר לעתים רחוקות עלול גם להיות ממאיר.

אשר לסרטן השד, במשך שנים נטען שאין הגלולה משפיעה על שכיחות סרטן השד. וזאת בלחץ אדיר של החברות המייצרות את הגלולות, ואין כאן המקום לפרט. במחקר המקיף ביותר על הקשר בין הגלולה וסרטן השד שהתפרסם ב-1996 וכלל 25 ארצות, 53,000 נשים עם סרטן השד        ו-100,000 נשים ללא סרטן השד כקבוצת בקורת, נמצא שכעבור כשנה של שימוש בגלולה, עולה הסיכון לסרטן השד ב-24% ללא קשר למינון הגלולה, כאשר לאחר הפסקת השימוש יורדת תוספת הסיכון לגמרי רק אחרי עשר שנים6. ממצאי מחקר זה מיצגים את הדעה המקובלת ביותר היום בעולם הרפואי על הקשר בין הגלולה המשולבת (המכילה שני הורמונים, שהיא הגלולה הרגילה) לבין היארעות סרטן השד.

לעומת זאת יש טוענים שאין לחשוש מעליה של 24% בסיכון לסרטן השד, שכן רוב הנשים הנוטלות גלולות הן מתחת גיל 35 שנה, ועד גיל זה הסכון לסרטן השד נע בין 2 ל-3 מקרים ל-1000 כך שעליה של 24% תעלה את הסיכון בפחות מ-1 ל-1000 וזה, "סיכון סביר" נוכח יתרונות הגלולה. אולם ברור שאם יש אמצעי מניעה יותר בטוח מהגלולה והרבה פחות מסוכן ממנה, אין כל הגיון להשתמש דווקא בה.

עם עלית גיל האשה, עולים הסיכונים שבגלולה לקרישי דם, לבעיות לב וכלי דם ובמיוחד עולה סכנת סרטן השד, ואז, תוספת של 24% נעשית יותר ויותר משמעותית.

במדינת ישראל לוקה בסרטן השד אחת מ8- נשים יהודיות ושכיחותו הולכת ועולה. אך רק אחת מ-50 נשים ערביות בארץ לוקה בסרטן השד. יש לכך כמובן גם סיבות תורשתיות כדוגמת המוטציות בגןBRCA1 וBRCA2- המצויות בשכיחות רבה יותר אצל נשים יהודיות. אך למיעוט סרטן השד באוכלוסיות אלו יש גם  סבות נוספות על הגורמים התורשתיים: הן יולדות בגיל צעיר יותר, מיניקות זמן רב, וממעטות להשתמש בגלולה למניעת הריון. גם בארה"ב לוקה אחת מ-8 נשים בסרטן השד, בעוד שביפן רק אחת מ-50. סביר לתלות זאת, לפחות חלקית, באיסור על השימוש בגלולה שהיה ביפן עד לשנים האחרונות.

העובדה שבין לא יהודיות בארץ, הממעטות להשתמש בגלולה, ובין יפניות, שלא השתמשו בגלולה, פגע סרטן השד, רק באחת מ-50 נשים, לעומת אחת מ-8 נשים יהודיות בארץ וכן בנשים אמריקאיות, מטילה צל כבד על הגלולה גם בלא המחקרים.

הרמב"ם, שעקרונותיו ברפואה תקפים גם היום, כתב שעל הרופא להשתדל לתמוך בטבע ולהימנע ככל האפשר מלהתערב בטבע. העובדה שהשימוש בגלולה מעלה את סיכון סרטן השד ב-24% מוכיחה שהגלולה גורמת להתערבות עמוקה בטבע, וחיזוק לכך יש בתופעות הלווי האחרות שנזכרו, המוכיחות שהגלולה פועלת לא רק בשד, אלא גם ביתר חלקי גוף האישה, ומסכנות את בריאותה הגופנית והנפשית. זה המידע הקיים היום ואין לדעת אילו נזקים נוספים יתגלו בעתיד.

השאלה המתבקשת היא: מדוע אין הרופאים מדגישים כל זאת בפני הנשים? נראה לי שהסיבה העיקרית קשורה בתעמולת חברות התרופות אשר גורמת לנו שטיפת מוח ומחדירות בנו את הרושם שיתרונות הגלולה, בעיקר הורדת סיכון סרטן רירית הרחם והשחלות, יותר מאשר מפצות על סיכוניה. אמנם יתכן שכך הוא המאזן לגבי נשים שלא ילדו, או שילדו ילד אחד במשך שנות הפוריות שלהן. אבל נשים שילדו  3-4 ילדים, ביחוד אם היניקו תקופה ממושכת, אינן זקוקות לגלולה רק לצורך הורדת הסיכון לסרטן רירית-הרחם ולסרטן השחלות, כי ההריונות וההנקה עושים זאת לא פחות טוב, ואולי יותר טוב, מהגלולה.

ג.  נשים ברוכות ילדים

באוקטובר 1998 פניתי למורי פרופ' ג'ון גילבוד מאנגליה, מגדולי המומחים בעולם בעניני תכנון המשפחה, ושטחתי בפניו את הטענה הבאה:

נראה לי הגיוני להניח שבאישה שהיו לה 3-4 הריונות, בטווח של       8-10 שנים ירד הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלות לא פחות מאשר באישה הנוטלת גלולות ואשר יש לה הריון אחד או פחות בתקופת הפוריות.


תשובת פרופ' גילבוד היתה:

אני מסכים אתך ששלושה-ארבעה הריונות, ביחוד אם הם מלווים בהנקה ממושכת, תהיה להם אותה השפעה כמו נטילת הגלולה המשולבת במשך אותה תקופה, לגבי הפחתת הסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלה7.

סביר שלהריונות והנקה יש השפעה חיובית גם ברוב שאר התחומים בהם מועיל השימוש בגלולה. נמצא שלגבי נשים היולדות 3-4 ילדים לפחות, בטל היתרון העיקרי של השמוש הגלולה (הגנה מפני סרטן רירית הרחם וסרטן השחלות), ונשארים בעיקר הנזקים, הן לגבי סרטן השד והן לגבי יתר תופעות הלווי. למרות שלגלולה גם יתרונות אחרים, כמפורט למעלה, הרי שלאור הסכנות, לפחות לגבי נשים ברוכות ילדים, עולים חסרונות הגלולה על יתרונותיה. וכידוע חמורה הסכנה מהאיסור.

האמור למעלה לגבי נשים צעירות תקף, ואף חמור יותר, לגבי נשים מבוגרות. לכן כשמדובר במניעת הריון, לא רצוי להשתמש בגלולות כי השימוש בהן כרוך בסיכונים רציניים העולים עם גיל המשתמשת.

לעומת מניעת הריון הורמונלית, הכרוכה בסיכונים הנזכרים, ואין יודע מה יתגלה בעתיד, קיימות שיטות מניעה שהן למעשה ללא סכונים. ולמרות שאין דיון זה עוסק במניעה בכלל, נראה לי חשוב להזכיר גם את הדיאפרגמה8, כי מציאותה הינה אפשרות נוספת להימנע משמוש בגלולות הורמונים.

ד.  מגמת השיבה לשימוש בהת"ר

באשר להתקן התוך-רחמי המכיל נחושת, כותב מורי הדגול פרופ' ג'ון גילבוד10: "חייבת להתרחש, בצדק, שיבה אמיתית ודרמטית אל השימוש בהתקן התוך-רחמי11. מעט מדי נשים יודעות שהתקני הנחושת החדשים יותר בטוחים, למעשה, מהגלולה למניעת הריון, ולא פחות ממנה"12.

ואכן יש כבר התקנים החדשים המכילים נחושת שהינם אמצעי אמין יותר מהגלולה, ולא פחות מקשירת חצוצרות, למעשה ללא סכנות של ממש. מכיון שחמורה הסכנה מהאיסור, לדעתי יש להעדיפו על הגלולה, לא רק מבחינה רפואית אלא גם מבחינה הלכתית. כבר שנים רבות שבאירופה משמשים התקנים למניעת הריון  גם לנשים שלא ילדו, כולל צעירות בגיל העשרה, ללא נזקים לפוריותן.3 

בשנים האחרונות התברר כי בניגוד למה שהיה מקובל בעבר, אין נוכחות התקן ברחם מעלה את הסכנה לדלקת באגן הקטן(PID)  ואין היא מעלה את סכנת ההריון חוץ לרחם, אלא מורידה אותו באופן משמעותי מאד. שהרי ההתקן מוריד מאד את שעור ההפריות. כך כתב בנדון פרופסור גילבוד:

הסיכון להריון מחוץ לרחם  אצל משתמשות בהתקן  Cu T 380  ודומיו, מוערך כיום כ-0.02 לכל 100 שנות-אשה, וזה נמוך יותר מפי 60 מהערכת הסיכון בנשים שוודיות הפעילות מבחינה מינית והמבקשות להרות (1.6-1.2 ל100- שנות-אשה)13.

נוסף על האמור אציין שהמידע המצטבר על הגלולה, מוסיף ידע על סכוניה, בעוד שהמידע המצטבר על ההתקן מבטל מידע על סכנות שיוחסו לו בעבר. נמצא שגם לנשים צעירות ואף לאלה שטרם ילדו, וקל וחומר לנשים מבוגרות, עדיפים ההתקן או הדיאפרגמה על הגלולה.

בתקוה שהמידע שהובא כאן יסייע לרבנים ולרופאים להורות  לנשים  לבחור  בַטוב  יותר,

                                                                                                ד"ר  אורי לוי


האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות?

הערת סיכום

הויכוח החריף בין ד"ר אורי לוי לבין ד"ר חנה קטן בשאלת הסיכון היחסי של השימוש בגלולות למניעת הריון כפי שבא לידי ביטוי במכתביהם, יעורר, ללא ספק, הדים רבים בין רופאים ומורי הלכה. אולם כעורך אסיא חובתי להדגיש כי ראוי להתייחס לויכוח הזה באופן רציונלי, ולראות במכתבים הנ"ל לא יותר מאשר חוות דעת מקצועיות סותרות של שני רופאים מנוסים ויר"ש.

מכתבים אלה אינם תחליף לסקירות מקצועיות מקיפות, ובודאי שאינם תחליף למחקרים פרוספקטיביים מרובי משתתפים האמורים לספק לנו את מה שמכונה היום "evidence based medicine" - רפואה המבוססת על הוכחות ברורות.       

מטרת הדיון כאן איננה כדי להכריע בויכוח הרפואי. המטרה הינה אך ורק ללמד לעצמנו ולהזכיר לאחרים כי יש היום חילוקי דעות בין רופאים לגבי הבטיחות היחסית של אמצעי המניעה המקובלים. יתכן שחילוקי דעות אלו אף יתגברו בעתיד הקרוב, ויעבור זמן עד שתושג הסכמה בהסתמך על מחקרים פרוספקטיביים עתידיים מבוקרים.

לעצם הויכוח יש, כמובן, גם השלכות הלכתיות, כשהפסיקה מסורה למורי הוראה מובהקים בלבד.

חשובה לא פחות היא הידיעה שבסופו של דבר, גם רופא הוא בשר ודם, מועד לטעות, החייב לבדוק את הערכותיו יום יום בהתחשב במידע העצום המצטבר והולך במאגרי המידע הרפואיים בעולם.

בפרוס ימי הדין והרחמים אני מקוה כי הדיון כאן יתרום לא רק להבנה טובה יותר של הויכוח הרפואי, אלא גם לזהירות משנה ולהקפדה רבה יותר בעת קבלת החלטה הנוגעת לבריאותן של רבבות נשים בישראל.

 

ירושלם, ער"ה תש"ס,                                                          ד"ר מרדכי הלפרין

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               



[1].   אסיא סג-סד [כסלו תשנ"ט] עמ' 138 ואילך.

[2].  סוף עמ' 138 (ליד הע' 4); וסוף עמ' 141 (ליד העמ' 15), עם תוספת הסבר "שאין ההתקן גורם להפלה [מוקדמת מאד] כפי שחשבו בעבר".

[3].   הע' 4 שם מפנה לספר הלימוד 'פוריות האשה והגבר' בעריכת י' שנקר וא' אלחלל (ירושלים תשנ"ו), שבו לא מפורטים מקורות וראיות להנחה זו. (נראה לנו שכוונת מחברי הספר שאין ההת"ר גורם להפלת עוברונים מושרשים, ורק זה נקרא בלשונם 'הפלה'; וראה להלן).

[4].   ראה:

a. Toder V, Madanes A, Gleicher N, Immunologic aspects of IUD action, Contraception 1988;37,4:391-403.

b.   Wilcox AJ, Weinberg CR, Armstrong EG, Canfield RE, Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay, Fertil Steril 1987;47,2:265-9.

c.    Bo WJ, Krueger WA, Bartley CM, The effect of ligation or separation between the intrauterine device horn and adjacent ovary on implantation in the hamster, Fertil Steril 1978;29,3:351-3.

[5].   שו"ת תשובות והנהגות לר"מ שטרנבוך ח"א סי' תקח ס"ק מט, וח"ב סי' תלז; בשו"ת שבט הלוי ח"ג סי' קעט.

[6].   מקור b בהערה 4.

[7].   ראה:

Tamsen I, Eneroth P, Serum levels of pregnancy-specific beta 1-glycoprotein (SP1) and human chorionic gonadotropin (beta-hCG) in women using an intrauterine device, Contraception 1986;33,5:497-501.

[8].   ראה:

a. Tang DC, Wu XR, Zhao BR, Liu YX, Li Y, Influence of naproxen on uterine PGF2 alpha and the antifertility effect of IUDs in rats, Eicosanoids 1989;2,1:47-9.

b. Ortiz ME, Croxatto HB, Bardin CW, Mechanisms of action of intrauterine devices, Obstet Gynecol Surv 1996;51,12:s42-51.

[9].   השלב במעגל הוויסתי המגיע אחרי הביוץ. המעגל הוויסתי בנוי מארבעה שלבים: א. הווסת; ב. השלב הפוליקולרי התפתחות הזקיק; ג. השלב הטרום-ביוצי והביוצי; ד. השלב הלוטאלי.

[10]. ראה:

Smart YC, Fraser IS, Clancy RL, Roberts TK, Cripps AW, Early pregnancy factor as a monitor for fertilization in women wearing intrauterine devices, Fertil Steril 1982;37,2:201-4.

[11]. ראה:

Hurst PR, Jefferies K, Dawson KJ, Eckstein P, In-vitro development of preimplantation embryos recovered from IUD-bearing mice, J Reprod Fertil 1978; 54,2:413-7.

[12]. הע' 8, מקור b.

[13]. כגון באישה שאינה מצליחה לטבול מחמת דמם נמשך, או בחמשת הימים הראשונים אחרי הטבילה, שאין בהם בכדי שהביצית המופרית תגיע לרחם ותושרש.

[14]. הע' 5 לעיל.

[15]. ברכות ס, א, נידה ל, א ועוד. זו בדיוק התקופה שבה עיקר התפתחות אברי הגוף החיצוניים גם לפי המקובל בספרות הרפואית ראה למשל באנציקלופדיה הלכתית רפואית מאת פרופ' אברהם שטינברג כרך ה עמודה 96 ואילך בערך 'עֻבר'.

[16]. יבמות סט, ב; נידה ל, א, ועוד.

[17]אמנם ראה שבט הלוי ח"ה, מז, (הובא: נשמת אברהם, ח"ג, אבהע"ז, א,ה,3, ד"ה חילול) שאין מחללין שבת על עוברון במבחנה כי רובם לא מתקיימים. א"כ לכאורה ה"ה עובר ברחם לפני השרשה, שהרי גם ללא הת"ר, רובם אינם מתקיימים, ואכמ"ל.        --העורך.

      [יתכן שהטעם המובא בשבט הלוי "כי רובם אינם מתקיימים" אינו הטעם העיקרי לאיסור חילול שבת להצלת העוברונים במבחנה, והטעם העיקרי הוא שהם אינם שוהים במקום גידולם הטבעי. ספק זה הובא לפני בית דינו של הרב ווזנר שליט"א, אך עד מסירת החוברת לדפוס (ער"ה תש"ס)לא נתקבלה תשובתו.                                                            --  י"ק]

[18]. ראה בהרחבה בערך 'הפלה' באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב עמודה 74 ואילך.

[19].  וראה מ"ש באסיא חו' נג-נד (תשנ"ד) עמ' 119. וראה מ"ש הר"ש אבינר בספר אסיא (כרך ד עמ' 172) ש'לרוב הפוסקים בשלבים כ"כ מוקדמים אין איסור הפלה', וצ"ע. וראה בשו"ת אגרות משה אה"ע ח"ג סי' כא שסמך על רופא שאמר לו שאחת ממאה שמתעברת כשהיא נושאת הת"ר 'אינו עיבור הקיים, אלא שאפשר שבתוך הטבעת [=ההת"ר] נעשה עיבור ונחנק [העוברון] שם כשמתחיל ליגדל קצת, שזה עושה שאלה אם יש איסור משום הריגת עוברים, אבל הוא חשש רחוק טובא שאולי אין לחוש לזה'; וצ"ע אם כוונת הגרמ"פ שמבחינת המציאות הוא חשש רחוק שתתעבר במקרה זה (אך אם בכל זאת תתעבר אזי בהפלתו עוברים על איסור ש"ד של הפלה), או שגם אם תתעבר, החשש לקיום איסור רציחה בכה"ג הוא רחוק מבחינה הלכתית. [לכך נוטה דעת הר"ש רפפורט שליט"א חתן חתנו של הגרמ"פ ועורך אגרות-משה ח"ח]. ועיי"ש בדברי הגרמ"פ שהעיבור נעשה 'בתוך הטבעת', והוא ממשיך וכותב ש'להתעבר ברחם גופה א"א משום שהנענוע משליך משם' ולכן אם יהיה עיבור הוא ייעשה 'בתוך הטבעת'; וצ"ע מה כוונתו.  

[20]. אסיא סג-סד שם, בתחילת עמ' 139.

 

1.    לעיל עמ' 165-169, על מאמרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, דימום מחמת התקן תוך-רחמי, אסיא ס"ג-ס"ד, כסלו תשנ"ט (דצמבר 1998) עמ' 138-143, הדן במהות דם הנגרם על ידי התקן תוך-רחמי. נטען בו כי הדימום אצל נשים עם התקן תוך-רחמי איננו נובע מהפלה מוקדמת.

3.    “In studies, fertilized ova are almost never retrievable from the genital tract of copper IUD users, hence they must operate mainly by preventing fertilization. The effectiveness when put post-coitally indicates that they can also act to block implantation. However, this seems to be primarily a back-up mechanismwhen devices are in situ long term.” John Guillebaud, Contraception Today, edited by Martin Dunitz, 3rd rev. ed. (1998), p. 64.

4. “Copper IUDs prevent fertilization primarily by creating an intra-uterine environment that is spermicidal. A foreign body reaction of the endometrium, a sterile inflammation, prevents viable sperm reaching the fallopian tubes. Ovulation is not affected. Studies in using sensitive assays for hCG in IUD users have observed fertilization to occur in less than 1% of menstrual cycles in IUD users, indicating that the IUD is not an abortifacient.” A. M. Kaunitz, “Reappearance of the Intrauterine Device,” International Journal of Fertility 42, no. 2 (1997): 121.

5.     ראה נשמת אברהם, כרך ג', חו"מ, תכה, א, 20: "ניתן היום למנוע הריון אחרי תשמיש ע"י כדורים או הכנסת מתקן תוך-רחמי, וניתן לעשות זאת בהצלחה ברוב המקרים עד כ72- שעות אחרי התשמיש. מסתבר שבמקרה אונס יהיה מותר לנקוט באחד מהדרכים האלו, כי אין מדובר כאן על הפלה אלא על השחתת זרע דהיינו מניעת השתרשות הביצית לתוך   הרחם (ההדגשה שלי, מ.ה.),  והסכים אתי הגרש"ז אויערבאך (שליט"א) [זצ"ל]."      

אמנם גם אם אין איסור הפלה בשימוש בהת"ר, עדיין יש מקום לדון בשאלת הקדימה  -  בהנחה שאין הבדל בסיכונים הרפואיים, מה עדיף, גלולה או הת"ר? ב"נשמת אברהם" כרך ב, אהע"ז, ה, יג, 2,ז) מביא את דעת ה"ציץ אליעזר" להעדיף גלולה על פני הת"ר. להפתעתי לא מצאתי שם את דעתו של הגרשז"א בנדון, וצ"ע. אמנם הרב שמואל פירסט (דיין ומו"צ אגו"י בשיקגו) שמע מהגרשז"א  בחורף תשמ"ב שסדר הדברים שהוא מתיר למניעת הריון כך הוא: א) גלולות, "ואמר הטעם שהוא יותר פשוט כיון שנוטלה ע"י פיו"; ב) התקן תוך רחמי, "ואמר הטעם שאין בו שאלה של חציצות ולא משום השחתת זרע"; ג) דיאפרגמה, "ואמר שאין בו איסור של השחתת זרע", כי הדיאפרגמה נמצאת יותר בפנים ורק מונעת מהזרע להכנס לרחם; ד) משחה, שהוא יותר גרוע מדיאפרגמה "כיון דזה ממש משחית זרע".  אוסיף כי מחברו הדגול של ה"נשמת-אברהם" אמר לי לאחרונה, כי אף הוא שמע מהגרשז"א כי בתנאים רפואיים שווים יש להקדים גלולות להת"ר. עם סגירת הגליון חזו עיני כת"י של הגרשז"א משנת תשל"ב המתיר הת"ר, ומוסיף שם "אך אם אפשר ע"י גלולות דרך הפה הרי זה עדיף טפי". המכתבים  יפורסמו אי"ה באסיא הבא.           -- העורך.

6.    Collaborative group on hormonal factors in breast cancer, “Breast Cancer and Hormonal Contraceptives: Collaborative Re-analysis of Individual Data on 53,297 Women with Breast Cancer and 100,139 Women without Breast Cancer from 54 Epidemiological Studies,” Lancet 347 (1996): 1713-27.

7.    נוסח מכתבי בשפת המקור:  

“It seems to me reasonable to suppose that a woman who had 3-4 pregnancies, spaced in 8-10 years, has her risk of endometrial and ovarian cancers reduced by the pregnancies, not less than a woman who takes the Pill but has only one pregnancy or less, during her reproductive life.”

                תשובת פרופ' גילבוד בשפת המקור:

“I would agree with you that having three to four pregnancies especially if combined with prolonged breast-feeding would have the same effect as the same duration of combined pill use, in regard to the reduction in risk of endometrial and ovarian cancer.”

8.  דיון מפורט על דעתו של הגרשז"א בסוגיית הדיאפרגמה יפורסם אי"ה בחוברת הבאה של אסיא, ויכלול מכתבים של הגרשז"א שטרם ראו אור, יחד עם עדויות ממקור ראשון על עמדתו בנדון. ראה גם הע' 5 לעיל.                                                     -- העורך

10John Guillebaud, M.A., F.R.C.S.E., F.R.C.O.G., M.F.F.P., Professor of Family Planning and Reproductive Health.

11.  “There ought by rights to be a truly dramatic ‘comeback’ for intrauterine devices (IUDs) in the near future.”

12. “...Too few women know that the latest copper IUDs are in practice more, not less, effective than the COC [combined oral contraceptive].” Guillebaud, Contraception Today, p. 63.

13.  “The risk of ectopic pregnancy in users of the Cu T 380 and its clones is now estimated as 0.02/100 woman-years, which is 60 times lower than the estimated rate for sexually active Swedish women seeking pregnancy (1.2-1.6/100 woman-years).” Ibid., p. 72.