העדר גורם הורמונאלי לדימומים לא וסתיים הקשורים ל-IUD עם נחושת

 

3 נובמבר, 1997

ד"ר לוי היקר,

הנדון: העדר גורם הורמונלי לדימומים הלא וסתיים הקשורים בהתקנים תוך-רחמיים המכילים נחושת

משסקרתי את הספרות המצויה אני קובע באופן חד משמעי כי:

         ראשית, מבחינה מדעית, אין עדות שנוכחות IUD המכיל נחושת ברחם, גורמת לתנודות ברמת ההורמונים ככלל, ולשנויים ברמות האסטרוגן ו/או הפרוגסטרון בפרט.

         בייחוד אדגיש כי אין שום עדות לפגיעה של התקני הנחושת בגופיף הצהוב האנושי או בתיפקודו. יתר על כן, למרות שציסטות שחלתיות פונקציונליות יכולות להופיע גם אצל נשים המשתמשות בהתקן תוך-רחמי, הן נגרמות על ידי שנויים הורמונלים רגילים שמקורם בתפקוד השחלתי, הקשור בביוץ נורמלי, שינויים היכולים להופיע מפעם לפעם אצל כל אשה. כל דימום הכרוך בציסטות שחלתיות הוא כמובן דימום הנובע משנויים הורמונליים, אולם אין כל עדות לכך שתדירות הופעת ציסטות כאלה גבוהה יותר בנשים עם IUD מאשר בנשים ללא IUD.

הנדון: התקני נחושת ודימומים לא-וסתיים כאשר פוחתת תכיפות ההנקה במהלך גמילת התינוק.

         אין ספק שיש נשים המדממות דמם לא סדיר בנסיבות הללו, בטרם התבסס בחזרה המחזור הוסתי. גם בהעדר התקן נחושת, דימומים כאלה אינם יכולים להקרא ארועים וסתיים, עד אשר מתפתח מחזור ביוצי תקין. בנוכחות התקן, דימומים כאלה נוטים להיות יותר שכיחים, אולם ההסבר יכול להיות אך ורק עקב תוצאת השפעה מקומית תוך רחמית כימית או מכנית (ולא הורמונלית) של ההתקן עצמו. מבחינה זו, דימומים אלה דומים באופן מלא לדימומים המקריים הבין-וסתיים שמתרחשים אצל חלק מהנשים המשתמשות בהתקן תוך-רחמי, שלא בזמן הנקה. נראה לי לחזור ולהדגיש שלכל הדימומים האלה יש מנגנון מקומי לא-הורמונלי.*

With kind regards

Yours sincerely

John GuillebaudMA FRCSE FRCOG MFFP



*    מכתבו של ד"ר גילבוד תורגם לעברית ע"י ד"ר מרדכי הלפרין.

 

דימום מחמת החדרת IUD

 

ד"ר אורי לוי

דימום מחמת החדרת התקן תוך-רחמי

 

       סיבת הדימום הנגרם בהחדרת התקן תוך-רחמי (IUD) או עקב נוכחותו ברחם, חשובה מבחינה הלכתית. ברור לי שהדם השותת כתוצאה מהחדרת ההתקן הוא דם פציעה, "מכה" בלשון ההלכה. כשרופא מחדיר התקן, הרי הוא יודע, שנגרם דימום כתוצאה מחיכוך הזונדה עם רירית צואר הרחם ורירית הרחם, או מחיכוך הצינורית נושאת ההתקן או ההתקן עצמו (שרוחבם פחות מ5- מ"מ) עם רירית צואר הרחם. ועל פחות מכך כתב הרמב"ם בהלכות איסורי ביאה ד, כב:

"... ונאמנת אישה לומר, מכה יש לי בתוך המקור שממנה הדם יוצא; ותהיה מותרת לבעלה, ואף על פי שדם יוצא מן המקור בשעת תשמיש."

       חכמים האמינוה להעיד על מכה במקור, למרות שיתכן שתחושתה נובעת מ"מכה" בשלפוחית השתן הסמוכה לרחם. ומקל וחומר שצריך להאמין לרופא בנדון דידן.

     שונה סיבת הדימומים של אשה מיניקה ש"דמיה מסולקין" הנושאת התקן. אולם גם שם הסיבה היא "מכה" שגורם ההתקן. וכן גם לגבי דימומים בין וסתיים אצל אשה שיש לה וסת סדיר.

       נזכור כי דעת הרמב"ם הלכות איסורי ביאה ח, יב (יד) היא שדם מכה טהור אפילו "בשעת וסתה - שהווסתות מדבריהם", קל וחומר שלא בשעת וסתה.

       הסבר מוסמך לסיבת הדימום הנגרם על ידי התקן ניתן למצוא במכתבו של פרופסור John Guillebaud, איש נעלה ורופא מעולה. לפרופ' גילבוד נסיון רפואי רב וכיום הוא פרופסור בפקולטה לתכנון משפחה ובריאות הילודה של הקולג' המלכותי למילדים וגניקולוגים באנגליה. הוא גם מנהל, הרפואי של המרכז ע"ש Margaret Pyke לחקר והדרכה בתכנון משפחה, בלונדון, וכתב ספרים חשובים בנושא. אני רואה עצמי כתלמידו, ונמצא אתו בקשר זה שנים. לדידי הוא אחד הרופאים הגדולים בשטח תכנון משפחה.

       אני תקוה שהמידע הכלול כאן יסייע למורי ההוראה לפסוק בנושא חשוב זה לרווחת הזוגות הזקוקים להתקן תוך-רחמי.

       לדעתי התקן תוך-רחמי הוא אמצעי מצוין הבטוח יותר מהגלולה הן מבחינת הסכונים לבריאות המשתמשת[1] והן מבחינת מניעת ההריון.



1.   See “Statement on Hormonal Contraceptives and Breast Cancer,” Thursday, 20 June 1996, Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, U.K.

 

דימום מחמת התקן תוך רחמי (IUD) - רקע רפואי הלכתי

הרב ד"ר מרדכי הלפרין

 

דימום מחמת התקן תוך-רחמי (IUD)

- רקע רפואי והלכתי

א. התקן תוך-רחמי[1]

מזה מאות בשנים ידוע כי גוף זר ברחם מהווה אמצעי מניעה יעיל, כאשר במדבריות ערב נהוג היה להכניס חלוק-נחל לרחם נאקות כדי למנוע הריון. לחלק מההתקנים הראשונים, לפני קרוב לשלושים שנה, היתה צורה של לולאה או טבעת. מכאן הופיע המושג "טבעת ברחם" בספרות הפוסקים[2], כתיאור מצב בו הוחדר התקן תוך-רחמי (הת"ר[3]).

 כיום בנויים ההתקנים השונים משלד פלסטי בעל צורות שונות המותאמות לחלל הרחם לאחר ההחדרה. על הגוף הפלסטי מוסיפים בדרך כלל סליל נחושת או מארז פרוגסטרון (טבעי או סינטטי) המשחררים בהדרגה את מרכיביהם לחלל הרחם ומגבירים את יעילות ההת"ר.

עיקרון הפעולה של ההת"ר הוא בהשראת שינויים דלקתיים סטריליים (תגובה חיסונית לנוכחות גוף זר, ללא נוכחות חידקים או גורמים מזהמים אחרים) ברירית הרחם, וכתוצאה מכך  נמנעת השרשת הביצית המופרית. המנגנון המשופר של ההתקנים המכילים נחושת מוסבר בפגיעה של יוני הנחושת בתאי הזרע ובתנועתיות שלהם, בנוסף למניעת ההשרשה הקיימת בכל ההתקנים. בהתקנים המכילים פרוגסטרון נוספים שני מנגנונים תורמים:

א.  פגיעה ישירה בתאי הזרע ובכושר החדירה שלהם לביצית;

ב.  השראת שינויים פרוגסטטיביים בריר צוואר הרחם, שינויים המונעים מעבר תאי זרע מהנרתיק אל תוך הרחם.

חשוב לציין שאין הת"ר  גורם להפרעה כלשהי בביוץ, ואין הוא גורם להפלה כפי שחשבו בעבר[4].


אמנם הגלולה למניעת הריון היא (עדיין) אמצעי מניעה מועדף, המשלב יעילות גבוהה, מיעוט סיבוכים[5], ועדיפות מהבחינה ההלכתית[6]. אולם כשמדובר בנשים מבוגרות יחסית, או כאשר יש הוראת נגד לשימוש בגלולות, מהווה התקן תוך-רחמי (IUD) אמצעי מניעה מועדף. כתוצאה מכך, הת"ר הינו אחד מאמצעי המניעה השכיחים בעולם המערבי.

ב. דימום והכתמה

אחת מתופעות הלוואי של  הת"ר היא הארכת זמן הדימום סביב הוסת, ותוספת ימים בהם מתרחש דימום או הכתמה במהלך החודש[7]. תופעת לוואי זו משתנה מאישה לאישה ומהתקן להתקן, אך אצל נשים רבות נוצרת פגיעה קשה, ולעיתים בלתי הפיכה, בחיי המשפחה. אצל משפחות רבות מתקצר זמן ההיתר עד כדי ימים בודדים, ולא מעטים בני הזוג שאינם מצליחים להגיע בשלום לליל טבילה עקב הכתמות או דימומים אותם גורם ההת"ר.

מצב רגיש זה מחייב בירור מעמיק על המשמעות ההלכתית של הכתמות ודימומים הנגרמות על ידי הת"ר. אם מדובר בדם מכה - יש פתח תקוה. אם מדובר בדם זיבה  או נידה - המצב קשה הרבה יותר.

בשלושים השנה האחרונות הצטבר מידע רפואי ממשי, המאפשר, אולי, למצוא פתרון אמת לבעיה כאובה.

כמבוא לדיון ראוי לצטט את מה שכתב הגרש"ז אויערבאך זצ"ל[8] על ההבדל בין דם נדה שמקורו בעורקיקי הרחם שאוסר, לבין דם מכה מאותם כלי דם, שאיננו אוסר:

"ואע"ג שהמכה[9] מוציאה דם גם מאותם הגידים שמתפקעים בשעת הוסת, מכל מקום דם נדה הוא רק הדם שיוצא מאליו כדרכו באופן טבעי."

ג. דם מכה או דם נדה?

מכאן המקום לדון, האם דימום הנובע מהמצאות הת"ר ברחם, האם יש לו דין של דם נידה, או של דם מכה ?

נדגיש כי אי אפשר להתיר דימומים של הת"ר המפריש פרוגסטרון. שכן ההורמון המופרש על ידי ההת"ר גורם שינויים הורמונליים המשפיעים על רירית הרחם בדומה לשינויים ההורמונלים הטבעיים הגורמים לדימום אוסר. משום כך הדיון כאן יתייחד אך ורק להת"ר שאינו מכיל הורמונים, בין אם הוא כולל ובין אם אינו כולל תוספת של נחושת.

בשנת תשל"ג כתב ד"ר יעקב לוי[10] מהן הסיבות הגורמות, לדעתו, לדימומים בנשים עם הת"ר[11]. לדבריו היתה השפעה ארוכת טווח על הפסיקה, ומן הראוי להביאם במלואם (ההדגשות במקור):

"כדי להקל על הרבנים לפסוק את פסק דינם, עלינו לברר מהן הסיבות הגורמות את הדימומים האלו. בעיקר יש למנות ארבע סיבות, וכלל גדול הוא שלפי כולן מקור הדם הוא בבית הרחם הפנימי.

א. המכשיר [ההתקן] מגרד או דוקר את הרירית הפנימית של בית הרחם, וגורם שם מכה (פצע) המוציאה דם. יש להדגיש שנוכחותו של המכשיר בתוך הרחם איננה מוכיחה עדין שיש שם פצע מדמם, ואם אנו רואים דימום, אין מכך הוכחה שהדם נובע מתוך הפצע. יש רק הוכחה שבתוך הרחם נמצא גוף העלול לגרום לדימום.

ב. המכה הזו מביאה לידי זיהום[12] ודלקת הרירית וכיבים בבית הרחם. כיבים כאלו מוציאים לפעמים דם.

ג. המכשיר [התקן] מגביר את הדימום של הוסת, ולכן יש להחשיב את הדם שבימים אלה כדם הוסת. לפעמים נמשכת הוסת זמן ארוך יותר בצורה של דימומים קלים או כתמים. אם ימים ספורים אחרי הפסקה מוחלטת של הוסת מופיעים דימומים או כתמים, אין להניח שבהם מתחילה וסת חדשה, אלא  -  מבחינה רפואית  -  אפשר לתלות את אלו במכה שברחם, או  -  אם היתה בינתיים אפשרות של הפרייה  -  בצורה קלה של הפלה (עי' סיבה ד).

ד. אם הביצית המופרית כבר התקננה בתוך הרירית של בית הרחם, יכול המכשיר [ההתקן] לפגוע בהריון ולגרם הפלה, המפסיקה את ההריון. הדם היוצא הוא לפי זה דם של הפלה. דם ההפלה הרגילה, בחודש השלישי בערך, הוא קרוש, אבל אם היא באה בתחילת התקננות הביצית המופרית בתוך רירית הרחם יכול הדם גם להיות נוזלי, או בצורה של כתמים גרידא."

הזכרת הסיבה הרביעית כאפשרות להסבר הדימום מהת"ר, הביאה לידי כך שפוסקים הגיעו למסקנה שאין אפשרות להתיר דימום הנגרם על ידי הת"ר[13]. מכאן שאם וכאשר הסיבה הרביעית הזו לא תתקיים, יהיה מקום לשקול שוב את הנושא ההלכתי.

ד. על פי הידע הרפואי  - מדובר בדם מכה

כיום מוחדר הת"ר לרוב בתקופת הוסת, או לאחר שמוודאים שאין חשש להריון.[14] כך שהחשש לדימום סמוך להחדרת ההת"ר, עקב הפלה כתוצאה מהחדרת ההת"ר, ניתנת להישלל כמעט תמיד. 

גם החשש להפלה מוקדמת מאד במהלך הימצאות ההתקן ברחם, אינו קיים כל עוד אין עדות רפואית להריון, מאחר ועל פי הידע  הקיים "אין ההתקן גורם להפלה [מוקדמת מאד] כפי שחשבו בעבר"[15]אלא למניעת השרשת העובר. לכן אי אפשר לתלות בהפלה מוקדמת דימום מרחם עם הת"ר. מכאן שכיום נשארו רק שלוש הסיבות הראשונות אותן מנה ד"ר לוי.

שתי הסיבות הראשונות לדימום, הן יצירת "מכה" ברחם, שהדם הנובע מחמתה איננו אוסר. הסיבה השלישית להארכת דימום הווסת, משמעותה הפיזיולוגית היא שילוב של דימום וסתי עם דימום של פציעה (או "מכה"), כאשר כל זמן שעדיין נמשך גם הדמום הווסתי, ברור שלא ניתן להקל עקב צירוף מקביל של דם מכה.

אולם אצל אישה בעלת וסת קבוע שהוחדר לרחמה הת"ר, אם מופיע דימום לאחר סיום הדימום הווסתי, לכאורה צודק ד"ר יעקב לוי  במאמרו ב"נועם", שאפשר[16]  לתלות את הדימום בדם מכה הנובע מהת"ר.

ואכן הגר"ע יוסף בספרו טהרת הבית[17] כתב:

"אשה שיש לה טבעת ברחם למניעת הריון, וראתה ע"י בדיקת עֵד שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שהטבעת גרמה לה דימום, נראה שיש מקום להקל בזה, כיון שבשלא בשעת וסתה הרי היא כמסולקת דמים, וכמ"ש בחי' הרמב"ן (נדה טו.) וכ"כ הר"ן (פ"ב דשבועות). ולא שכיח שתראה דם נדה שלא בשעת וסתה, וכמ"ש המהרש"א (כתובות ט.) והב"ש אה"ע (סי' סח), ובשו"ת עין יצחק (חיו"ד סי' יז), וכן צידד הסדרי טהרה (סי' קפז ס"ק יד). ע"ש. לכן יש לתלות הדבר במכה[18]..."

 

*   *   *

 

בהמשך יובאו כאן מכתביהם של עוד שלשה רופאים דגולים בנדון: פרופ' רוי הומברג מנהל יחידת הפריון בבית חולים השרון, פרופ' ג'והן גילבוד מהפקולטה לתיכנון המשפחה ובריאות הילודה של הקולג' המלכותי למיילדים וגינקולוגים בבריטניה, וד"ר אורי לוי מישראל, שאף הוא חבר הפקולטה של הקולג' המלכותי הבריטי. דומני שיש בדבריהם כדי לסייע לפסיקה בסוגייא חשובה זו.

 

*   *   *

 

לפני דיון הלכתי ופסיקה מעשית, המסורה כמובן אך ורק לפוסקים מובהקים, צריך לזכור שלעיתים מדובר בבעיה קשה של שלום בית, המתקרבת, לעיתים, לגדרי פיקוח נפש. משום כך אסיים את הרקע הרפואי-הלכתי בהעתקת דברי הרשב"א בהקדמה לשער הכתמים, כפי שהביאה והאירה הרב יחיאל מיכל שטרן[19]:

ולכאורה נראה להביא סיוע לשיטת המקילין, מהא דמבואר ברשב"א בהקדמה לשער הכתמים שער ד', וכ"ה בבית הקצר [עמוד 30], וז"ל

השער הרביעי הכתמים, ואכלול בו שלשה ענינים, הא' הכתמים הנמצאים בין על בשרה וכו', הב' הדמים שהיא רואה מגופה, אלא שאינה יודעת אם מן המקור שחזקתו טמא, ואם משאר מקומות הטהורים וכו', אם יש לה מכה במקור אם לאו, וכגון האשה שהיא עושה צרכיה ונמצא דם בספל, שבכל אילו נכללין בכלל כתמים, מפני שאפי' אתה בא לטמא אינו מן הודאי, אלא מספק, וכל שאסור מספק הרי הוא בכלל כתםעכ"ל.

ומפורש בדבריו שאף אשה שיש לה מכה במקור ולא ידוע אם דם זה בא מן המכה או מן המקור, מכל זה אינו אסור אלא משום כתם, ולא שאסור מן התורה, וראה בצ"צ סי' קמ"ב וסי' קי"ד, ולזה נתמעט מהפסוק דם ולא כתם, לפי"ז נמצא שאף בעד הבדוק שבדקתו בג"י הראשונים, אם יש לה מכה אין לזה חומרא של עד הבדוק ויש כאן צד דאורייתא, אלא דינו רק מטעם כתם, שהרי אפי' אם תמצא דם לא הוי איסור דאורייתא, וראה גם בסה"ת ובשערי דורא שהביאו דיני מכה בדיני כתמים, א"כ מאחר שאינו אלא משום כתם, הא שיטת הרמ"א שבכתם ויש במה לתלות במכה המוציאה דם יש להקל ג"כ בג"י הראשונים, ולהנ"ל הרי אף שתעשה ע"י בדיקה בעד הבדוק מ"מ דין כתם לו, נמצא שלשיטת הרמ"א יש להקל אף באם תבדוק עצמה בעד הבדוק ותמצא דם בג"י הראשונים, מ"מ מאחר שיש לה מכה וידוע שהמכה מוציאה דם יש להקל בזה.



[1].   הרקע הרפואי נלקט, אלא אם מצויין אחרת, מתוך: פוריות האישה והגבר, פרק 31, עורכים: יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת אקדמון, ירושלים, תשנ"ו.

[2].   דוגמה: ציץ אליעזר, ח"ט, סי' נא, שער ב - מניעת הריון מטעמי בריאות, פרק ג, אות ז; טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח), סימן ה עמ' רנג.

[3].   הת"ר = התקן תוך רחמי.

[4].   פוריות האישה והגבר, שם (הע' 1), עמ' 476.

[5].   דניאל מלאך, גלולות למניעת הריון, ספר אסיא ח, עמ' 120-108. בשנים האחרונות החל ויכוח מחודש על מעמדה הרפואי המועדף של הגלולה. ראה למשל במקור אותו ציין ד"ר אורי לוי במכתבו, להלן עמ' 145, ואכמ"ל.

[6].   הרב חיים שלמה הכהן אבינר, ספר אסיא ד, עמ' 170; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך "מניעת הריון".

[7].   ראה:

Suvisaari J. and Lähteenmäki P., Detailed analysis of menstrual bleeding patterns in Copper IUD and LNg IUD users, Contraception 54:201-208, 1996.

[8].   הובא  בנשמת אברהם, כרך ב (יו"ד), קפז, ס"ק ב.

[9].   דם מכה כולל, בפשטות, גם דם שנובע מפגיעה מכנית, וגם דם הנובע מזיהום, דלקת או מחלה גידולית מדממת. בשתי האפשרויות האחרונות הפגיעה נובעת (בין היתר) משינויים ביוכימיים של רירית הרחם, הנגרמים על ידי התהליכים הדלקתיים או הגידוליים.

      לדברים אלו יכולה להיות משמעות הלכתית רבה, וראה להלן.

[10]. כתגובה לשאלתו של הרב יעקב שטיגליץ (אריאל) באסיא חוב' ז, חשון תשל"ג (ספר אסיא א' עמ' 323).

      ד"ר לוי ז"ל היה ידוע בירושלים כרופא ירא שמים, שעמד בקשר הדוק עם פוסקי העיר. את עבודותיו הנוגעות גם להלכה הגיש עובר לפירסומן לביקורת תורתית מצד חכמי ההלכה. גם גדולי ירושלים פנו אליו בבירורים רפואיים כבסיס לפסיקתם ההלכתית במקרים הטעונים בירורים כאלה. (ראה ספר אסיא ה' עמ' 316-315).

[11]. יעקב לוי, בין דם לדם, אסיא ח' 22-19 (תשל"ג); ספר אסיא א', 127-125; בענין מניעת הריון, נועם טז, עמ' קפ-קפז (תשל"ג).

[12]. כאמור למעלה, כיום מקובל שלא מדובר בזיהום אלא בשינויים דלקתיים סטריליים (תגובה חיסונית ללא נוכחות חידקים או גורמים מזהמים אחרים) ברירית הרחם. אך להבדל זה, לכאורה, אין משמעות הלכתית.

[13].           ראה לדוגמא, הרב חיים שלמה הכהן אבינר, ספר אסיא ד, עמ' 177.

[14]. ההמלצה הרפואית המדוייקת היא להחדיר את ההתקן לקראת סוף הוסת. במידה וההתקן מוחדר לאחר הביוץ חובה לוודא, כתנאי להחדרתו, שלא היתה אפשרות של כניסה להריון.

[15].           פוריות האישה והגבר, שם (הע' 1), עמ' 476.

[16].           "ואם אפשר לתלות", הרי שאנו אף חייבים בכך. "כשם שאסור להתיר את האסור, כך אסור לאסור את המותר". ראה אסיא נז-נח, עמ' 28, הע' 42.

[17].           הרב עובדיה יוסף, טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח), סימן ה עמ' רנג.

[18]. ההדגשה שלי (מ.ה.).

[19]. הרב יחיאל מיכל שטרן, שערי טהרה, עמ' קו (ירושלים תשל"ח).

 

טיפול בנפגעים תחת אש - שיקולי פיקוח נפש הלכה למעשה

ד"ר שלמה סטיב ג'קסון

שיקולים של פיקוח נפש בעת טיפול בנפגעים תחת אש - לבטים הלכתיים של רופא בקרב

תוכן הענינים:

א. מבוא

ב. ערכם העליון של החיים ודיני פיקוח נפש

ג. אחריות הלכתית להצלת חיי הזולת

ד. מקורותיה של חובת הרופא לרפא

ה. הסתכנות הרופא עבור חולים

ו. הסתכנות הרופא בזמן מלחמה

ז. דיון וסיכום

 

א. מבוא

         ברוב צבאות העולם תפקידו של הרופא הצבאי הינו ברור ומוגדר היטב: הוא מטפל בחיילים בשיגרה ובזמן לחימה. המתכונת שבה מתבצע הדבר בזמן לחימה ברוב הצבאות היא זו של חזית שבה נערכת הלחימה, ועורף רפואי שבו מטופלים החיילים. לרוב, החייל שנפצע בשדה הקרב יקבל טיפול מיידי (חבישה, ומשכך כאבים) על ידי חובש הנמצא בכוח הלוחם. אותו נפגע יפונה לאחור - רגלי, ברכב, או אפילו בהיטס. רק עם הגיעו לעורף, שבו נמצא מתקן רפואי צבאי מאורגן, יטופל על ידי רופא וצוותו. הרופא הצבאי במתכונת זו מתפקד כרופא רגיל לכל דבר, הממיין את הנפגעים ומטפל בהם; הוא אינו נמצא בקו האש ואינו חשוף לאש האוייב.

         בצה"ל מערך הרפואה בנוי אחרת. המגמה של מערכת זו ויעדיה הינם להביא את הטיפול הרפואי הטוב ביותר אל החייל הנמצא בתוך הלחימה. ידוע שחלק מהפציעות הנגרמות בקרב דורשות טיפול מיידי על מנת שהנפגע יישאר בחיים. טיפולים מסוג זה לעיתים חייבים להינתן על ידי רופא; פעולות אלה כוללות למשל הכנסת נקז בין-צלעי, החדרת נתיב אויר תוך-קני, קונוטומיה וכד'.

         כתוצאה מכך, בנוסף לחובשים הנמצאים בין הלוחמים[1], נמצאים בצה"ל גם רופא וצוות חובשים כחלק אינטגרלי של כל יחידה לוחמת. מיקומם בשעת קרב ייקבע לפי החלטת המפקד, אך לרוב זה יהיה מעט מאחורי הקו הקדמי של הלחימה, בהתאם לצורת הלחימה. בנוסף לכך, יחידות צבאיות שמבצעות פשיטות ומבצעים מעבר לקווי האויב, יתוגברו בנוסף לחובשים בנוכחות רופא אחד לפחות.

         רופא במערך הצבאי-רפואי מצוייד בציוד לחימה בסיסי, ובנוסף לזה בערכות ותרמילים יעודיים לתפקידו. הרופא הקרבי הישראלי עובר הכשרה צבאית בסיסית וכן הכשרה רפואית-צבאית - טירונות, קורס חובשים, קורס קצינים בסיסי ו'השלמה חֵילית' בקורס קציני רפואה, ולכן אפשר למקמו בתוך מערך הלחימה עצמו, כאשר בשעת הלחימה הוא מסוגל לדאוג להגנתו הבסיסית בנוסף לעבודתו הרפואית.

         בשדה הקרב, עבודת הרופא היא רבה: פרט למיון וטיפול בנפגעים הוא גם אחראי על פינויים לאחור ליחידה הרפואית העורפית הקרובה, והוא גם המפקד הישיר של כל הצוות שבאחריותו, על כל המשתמע מכך.

         הדגש העליון ששמים בצה"ל על הצלת חיי אדם מכניס לא פעם את הרופא לדילמות קשות: הוא המופקד על הטיפול בפצועים, ולכן הוא מחוייב לטפל בהם בכל מצב, גם אם מדובר בנפגעים בעיצומם של פעולות מבצעיות תחת אש האויב. לפעמים אין לרופא מנוס אלא להסתכן בעצמו באופן משמעותי על מנת לטפל ולהציל את חייהם של הפצועים. אך שאלה קשה מתעוררת סביב למסירות שכזו: עד כמה חייב הרופא להסתכן עבור נסיונו להצלת הפצועים? הרי גם הוא עצמו רוצה "לחזור הביתה בשלום"!

         במאמר זה נחקרה שאלה זו, ושאלות אחרות הקשורות אליה, לאור ההלכה. נבדקה ונחקרה גישת ההלכה בענין הערך העליון של החיים ושמירתם, והאחריות המוטלת על אדם בישראל כלפי זולתו בקשר להצלת חיים. המאמר מתמקד בחובת הרופא לרפא, ובעצם הסתכנותו עבור חולים בזמן שלום ועבור פצועים בזמן מלחמה. המטרה היא להראות כי קיימת גישה הלכתית הלוקחת בחשבון את מירב המרכיבים של הבעיות העומדות לפני הרופא בזמן מלחמה, ומנסה לתת פתרון בצורת קווי מחשבה וקווי התנהגות כלליים הניתנים ליישום. השאיפה היא שיוקל לו לרופא, המתלבט בין חובתו למערכת לבין מחויבותו לחיי עצמו, לאור המסקנות ההלכתיות הללו[2].

ב. ערכם העליון של החיים ודיני פיקוח נפש

         ערכם העליון של חיי האדם בהשקפה היהודית מודגש מספר רב של פעמים בספרות התלמודית והמדרשית. כך האימרה[3] "לעולם מצוות החיים קודמת למצוות המתים" מדגימה את הדגש ששמה ההלכה לגבי החיים כערך בפני עצמם. וכך בבתי הדין חובה על הדיינים להזהיר את העדים מה עלולים לגרום דבריהם במידה ויעידו עדות שקר, וכתוצאה מכך יומת אדם חף מכל פשע; בית הדין היה מכריז[4]: "...לפיכך נברא אדם יחידי, ללמדך שכל המאבד נפש אחת מישראל מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת מישראל כאילו קיים עולם מלא". הדיינים היו גם מסבירים לעדים[5] שדמו של הנדון תלוי בם עד סוף העולם.

         אביא דוגמאות להיבט ההלכתי של הדאגה לשמירת חיי אדם: חובת ברית מילה לכל יהודי זכר חלה ביום השמיני ללידתו, ועצם הברית דוחה שבת, יום טוב, ומצוות אחרות. העילה היחידה לדחות ברית מילה בזמנה היא מטעמי בריאות[6]: "אין מלין ילד שיש בו חשש חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, שאפשר לו למול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם", ולכן ההלכה קובעת[7] ש"אין מלין אותו עד שיבריא".

         בתלמוד ובספרות ההלכה יש עקרון בלתי מעורער שמותר ואף חובה לחלל את השבת ולעבור על מצוות אחרות לשם הצלת חיים. התלמוד מציג את השאלה[8]: "מנין לפיקוח נפש שדוחה את השבת?" והתשובה המכרעת נרמזת בספר ויקרא[9]: "...ושמרתם את חוקותי ואת משפטי אשר יעשה אותם האדם וחי בהם" - "וחי בהם ולא שימות בהם". כלומר מצוות התורה ושמירתן ניתנו לאדם על מנת שיקיימן, ותנאי הכרחי לכך הוא החיים עצמם. אדם ללא רוח חיים אינו יכול לקיים את מצוות התורה.

         ועוד: למרות החומרה של יום הכפורים ולמרות החובה הגמורה לצום, במידה וישנה סכנה לאדם הצם כאשר אכילה ושתיה יכולים לעזור לו - מאכילים אותו "...עד שתתיישב דעתו"[10]. יתירה מזו, גם תשוקה חולנית למזון עשויה להוות סימן לסכנת חיים[11]. גם אשה בהריון שנתקפה בתשוקה עצומה למזון, מאכילים ומשקים אותה לפי הצורך, אם לא נתקררה דעתה גם לאחר שלחשו באוזנה "יום כפור היום".

         מהפסוק[12] "ונשמרתם מאד לנפשותיכם..." למדו רבותינו[13] חובת זהירות ושמירה על החיים, ואף נקבע[14] ש"ספק נפשות להקל", חוץ מאשר בשלוש עבירות חמורות שהן עבודת זרה, שפיכות דמים, וגילוי עריות; בכל יתר העבירות שבתורה על האדם לעבור עליהן ולא למסור את נפשו[15]. במקרים של התנגשות בין בחירה בחיים לבין ביצוע אחת משלוש העבירות הללו על האדם מישראל לקדש את השם, בזה שהוא מוסר את נפשו; וכך פוסק הרמב"ם[16]: "כלמישנאמרבויעבורואלייהרגונהרגולאעברהריזהמתחייבבנפשו,וכלמישנאמרבוייהרגואליעבורונהרגולאעברהריזהקידשאתהשם, ואםהיהבעשרהמישראלהריזהקידשאתהשםברביםכדניאלחנניהמישאלועזריהורביעקיבאוחבריו" וכו'.

         התנגשות בין מצוה רגילה לבין מצוות פיקוח נפש מסתיימת בהכרעה ברורה לערכם העליון של החיים. ההלכה ניתנה על מנת שתקויים ולכן דרושים "החיים" לכשעצמם כתנאי הכרחי לקיומה של התורה. לפיכך אין לראות מעשה חסידות בשמירת המצוות תוך סיכון חיים. התנהגות שכזו הינה נפשעת וטפשית[17]. גישת התורה, אל החיים, כערך עליון מלמדת אותנו:

א.        חובה קדושה לשמור על החיים וכל הפעולות המסייעות בפעולה זו הן מוצדקות ומקבלות צביון הלכתי מובהק.

ב.         על פי ההלכה חובה לדחות מצוות או איסורים אחרים המתנגשים במישרין בסיכויי החיים.

ג.         פעולה כזו מוגדרת כמצוה, אינה זקוקה לכפרה עקב "עבירה" שנעשתה, כלומר במידה ולא מקיימים מצווה/הלכה מסוימת עקב סכנת חיים אין צורך ב"כפרה" או "מחילה" על אי קיום המצווה.

ד.         אסור לקיים מצוות שנדחו מחמת סכנת החיים. כלומר, חולה שאסור לו לצום עקב בעיה או מחלה, חוטא במידה ויחליט לצום כנגד דעת הרופאים ודעת הרבנים, שההלכה הסמיכה אותם להחליט בעניני סכנת חיים ובריאות מי פטור ומי חייב לצום.[18]      

ג. אחריות הלכתית להצלת חיי הזולת

         ערכם העליון של החיים המודגש ע"י ההלכה מקבל ביטוי מעשי ותפקודי תחת הכותרת של "פיקוח נפש". טעות נפוצה היא לחשוב שהמושג פיקוח נפש קשור אך ורק לתחום הרפואי; הצלת טייס, או חילוץ חייל משטח אויב גם אם אינו פצוע, מהווים גם הם מצבים של פיקוח נפש. המקור לדין פיקו"נ נלמד במס' יומא[19]: "מי שנפלה עליו מפולת בשבת, ספק הוא שם ספק אינו שם, מפקחים עליו את הגל...". במסקנת הגמרא[20] מובאת דעת שמואל: "...ושמרתם את חוקותי ואת משפטי אשר יעשה אותם האדם וחי בהם..."[21] - וחי בהם ולא שימות בהם. רבי שמעון בן ר' צמח דוראן מוסיף[22] ש"האי מצוות פיקוח נפש על כל ישראל רמיא, משום 'וחי בהם ולא שימות בהם' וגם משום 'לא תעמוד על דם רעך'". גם הדרך של הצלת החיים מוסברת ומפורשת - "הזריז הרי זה משובח והשואל שופך דמים..."[23], דהיינו שאפילו במקרה של ספק פיקוח נפש בשבת צריך האדם להיות זריז ולא להעמיד שאלות ולהתמהמה, אלא לפעול, ליזום, ולבצע כמה שיותר מהר את כל מה שכרוך בהצלת הזולת.

         דוגמה נוספת לחשיבות של זריזות ופעילות יזומה בקשר להצלת חיים עקב פיקוח נפש רואים בסוגיית פדיון שבויים: מצווה זו של הצלת יהודים שנחטפו או נלקחו בשבי בידי הגויים נחשבת למצוה חשובה במיוחד, כפי שנפסק בשו"ע ש"אין מצווה גדולה כפדיון שבויים"[24], ו"המעלים עיניו מפדיון שבויים הרי הוא כשופך דמים..."[25].

         ההקלות שנקבעו לפיקוח נפש (פיקוח נפש דוחה שבת, מילה צומות וכו') לא נאמרו רק במקום שהסכנה היא וודאית. ההלכה קובעת שגם במקרים של ספק פיקוח נפש, כאשר אין לפנינו מקרה ברור של סכנה ודאית, גם פה חלות ההקלות.[26] יש לציין שיש סוגי הקלות שונים בהתאם למידת הספק.

         למרות מה שנאמר עד כה, קיימות עדיין שאלות קשות בקשר להצלת חיי הזולת. החובה לבוא לעזרת רעהו הנתון בסכנה נלמדת מהפסוק[27] "לא תעמוד על דם רעך". הגמרא במסכת סנהדרין[28] דנה בסוגיה זו של חובת הצלה. מסקנת הענין מובאת ברמב"ם[29]: 'כלהיכוללהצילולאהצילעוברעל לא תעמודעלדםרעך, וכן הרואהאתחבירוטובעביםאוליסטיםבאיםעליואוחיהרעהבאהעליוויכוללהצילוהואבעצמואושישכוראחריםלהצילוולאהציל,אוששמעגויםאומוסריםמחשביםעליורעהאוטומניןלופחולאגלהאוזןחבירווהודיעו,אושידעבגויאובאנסשהואקובלעלחבירוויכוללפייסובגללחבירוולהסירמהשבלבוולאפייסו,וכלכיוצאבדבריםאלו,העושהאותםעוברעללאתעמודעלדםרעך". יש חובה על האדם לעזור לא רק בצורה ישירה, אלא גם בצורה עקיפה, בדרך של שכירת אנשים היכולים להציל. בנוסף, החובה להציל קיימת לא רק ברגע שהזולת נמצא בסכנה, אלא גם כאשר הסכנה עתידית חובה על האדם למנוע בעצמו או על ידי אחרים את הצפוי לקרות לחברו.

דבריו של הרמב"ם היוו את הבסיס להלכה שנפסקה בשולחן ערוך[30]: "...הרואה את חברו טובע בים או ליסטים באים עליו... ויכול להצילו הוא בעצמו או שישכור אחרים להציל ולא הציל... עובר על לא תעמוד על דם רעך".

         השאלות הן: האם צריך אדם גם לסכן את חייו או את אברי גופו על מנת להציל חיי חבירו? ואם כן - עד היכן הוא חייב לסכן את עצמו?

         האם רופא שונה מאדם רגיל בענין זה?

         צריך להקדים ולהזכיר שאדם מחוייב להציל את חבירו מסכנה גם אם יגרם לו נזק והפסד כספי, שהרי ראינו[31] שצריך לשכור אחרים כדי להציל; הניצול, לעומת זאת, מחוייב לפצותו במידה שיש בידו את האמצעים לכך[32]. אך מה בנוגע לסיכון חייו של המציל עצמו?

         כדי לענות על שאלה זו חשוב לציין שמצד אחד כל אדם שווה בחשיבותו ובערכו הסגולי ביחס לזולת, כפי שכתוב[33]: "לפיכך נברא האדם יחידי... שלא יאמר אדם לחברו אבי גדול מאביך...". ומצד שני "אדם קרוב אצל עצמו"[34], הוא דואג וחייב לדאוג בראש וראשונה לעצמו מפני ש'חייו קודמים'[35]. נושא זה מובא בגמרא, בסוגיה מפורסמת ממסכת בבא מציעא[36]: "...שנים שהיו מהלכים בדרך וביד אחד מהן קיתון של מים. אם שותים, שניהם מתים. ואם שותה אחד מהם, מגיע ליישוב (כלומר, שיצליח להחזיק מעמד עד ליישוב הקרוב). דרש בן פטורא: מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו. עד שבא רבי עקיבא ולימד: 'וחי אחיך עמך' - חייך קודמים לחיי חברך". הראשונים פסקו כרבי עקיבא, ומכאן שלמרות שבני אדם שווים, האדם צריך לדאוג לעצמו בראש ובראשונה. אולם יש לציין שבסוגיה הזו האדם דואג לחייו בצורה פסיבית, כלומר שכד המים נמצא בידו כבר ממילא, ואינו צריך לבצע פעולה אקטיבית כדי להשיג את הכד מידיו של מישהו אחר.

         למרות שחייו של האדם חשובים לו מחיי חברו, ההלכה דואגת שאדם לא יוכל לבצע מעשה של "לקיחת חיים" של מישהו אחר לצורך הצלתו האישית. במסכת סנהדרין מובאת הברייתא הבאה[37]:

"...ההוא דאתא לקמיה דרבה ואמר ליה, אמר לי מרי דוראי (אדון הכפר): זיל קטליא לפלניא, ואי לא - קטלינא לך! [לך והרוג את פלוני, ואם לא אזי אני אהרוג אותך] אמר ליה: לקטלוך ולא תיקטול; [אמר לו: גם אם יהרגוך אל תהרוג.] מי ימר דדמא דידך סומק טפי, דילמא דמא דההוא גברא סומק טפי!" [מי אומר שדמך אדום יותר? שמא דמו של אותו אדם אדום יותר!] ברור מכאן שאסור לפגוע בחיי הזולת בצורה אקטיבית על מנת לשמור חיי אדם. כך גם נפסק להלכה[38] "שאין דוחים נפש מפני נפש", ואין אדם רשאי להציל את עצמו בהריגת חברו, למרות שמותר לו לדאוג לעצמו לפני שהוא דואג לחברו.

         ושוב לשאלתנו: האם אדם צריך לסכן את עצמו עבור חברו הנתון בסכנה? הדילמה קשה - מצד אחד "לא תעמוד על דם רעך" ומצד שני "חייך קודמים"!

         מהתלמוד הירושלמי[39] נראה שחייב אדם להכניס את עצמו למצב של ספק סכנה על מנת להציל את חברו[40]. נראה שטעמו הוא שמדובר בספק סכנה של המציל מול וודאי סכנה של חברו[41]. אולם גדולי הראשונים לא כללו בפסקיהם את דעת הירושלמי; הרי"ף והרא"ש הביאו במקום זה את הברייתא מהתלמוד הבבלי[42] ש"חייך קודמים", כשיטת רבי עקיבא. אך מרן ר' יוסף קארו בבית יוסף שם כתב שהמצווה של "לא תעמוד על דם רעך", בנוסף לזה שהיא מלמדת על חובת האדם לבוא לעזרה כאשר רעהו בסכנה, מלמדת גם כי חייב אדם להיות נכון לאפשרות של סיכון חייו על מנת להציל חיי חברו מפני "שהלה וודאי והוא (המציל) ספק, וכל המקיים נפש אחת מישראל כאילו קיים עולם מלא"[43]. אולם בשו"ע השמיט את מה שכתב למעלה, כנראה מפני שסמך על דבריהם של הרי"ף, הרמב"ם, הרא"ש והטור שלא הזכירו את דעת הירושלמי. וכן מפורשת דעתו של המאירי על מסכת סנהדרין שם, שכל המדובר בחיוב הצלת חברו הנתון בסכנה הוא רק כשלמציל לא תהא צפויה מזה שום סכנה.

         גם הרדב"ז פוסק כך[44]: "...כללו של דבר - כל מקום שיש צד סכנה לנפשו של המציל פטור מלהציל". בתשובה אחרת מסביר הרדב"ז[45] שכוונת הרמב"ם בדבריו שכל היכול להציל ולא הציל עובר על לא תעבור על דם רעך היא רק "במי שיכול להציל בלא שיסתכן המציל כלל...". ובמקרה שהצלת חברו כרוכה בהקרבת איבר מגופו של המציל הוא כותב[46]: "...שאינו מחוייב למסור עצמו על הצלת חברו אף על גב דחייב להצילו בממונו אבל לא בסכנת איבריו... ודילמא ע"י חתיכת איבר, אף על פי שאין הנשמה תלויה בו, שמא יצא ממנו דם הרבה וימות, ומאי חזית דדם חברו סומק טפי דילמא דמא דידיה סומך טפי...". אחד מנימוקיו של הרדב"ז שאין המציל מחויב לחתוך איבר מגופו הוא כי "צריך שמשפטי תורתנו יהיו מסכימים אל השכל והסברה, ואיך יעלה על דעתנו שיניח אדם לסמא את עינו או לחתוך את ידו או רגלו כדי שלא ימיתו את חברו...". אולם מוסיף הרדב"ז שאם המציל חותך איבר מגופו להצלת חבירו זו מידת חסידות, אך לא מן הדין.

         ולכך מסכים גם הרמ"א[47]: "אין אדם חייב להכניס את עצמו בסכנה קטנה בשביל חברו... וכל הלכות שכנים תלויים בזה שאין אדם צריך להזיק לעצמו מעט כדי שישתכר חברו הרבה...". בעל ה"בית חדש", ר' יואל סירקיס, דן במקרה שבו נמצא חלק מגוף חרוך בכבשן האש, ובאפשרות להשתמש בממצאים על מנת לזהות את הגופה כבעלה של אשה מסוימת על מנת לשחררה מעיגון; ובתוך הדברים הוא כותב[48]: "...לא חיישינן כלל להחמיר ולומר דילמא איניש אחרינא הוא דאתא לאצולי (אולי הוא איש אחר, שבא להצילו), שזה חשש רחוק הוא, שיכניס איש את עצמו לתוך האש להסתכן כדי להציל את חברו, וחברו יהיה ניצול והמציל יהיה נשרף...". וכ"כ רבי יעקב עמדין[49]: "...אינו בדין שיפסיד העד על ידי כך, או שיכניס את עצמו בסכנה בשביל חבירו החייב".

         רי"א עטלינגר[50] מתייחס לסוגיית "קיתון של מים"[51], ומביא את דבר התוספות[52] "ואין להציל חברו בגופו, דאדרבא חייו קודמים". פוסקים אחרים הביאו ראיה שאדם אינו מחוייב להקריב סדרי עדיפויות וחשיבויות בכל הקשור לאדם עצמו ולמשפחתו: המהרש"ם כותב[53] "דצרכי בני ביתו קודמין אף לבני עירו בכל צרכיהם אפילו אין לבני העיר מזון מחיה כלל...". הוא גם מצטט את דברי הרדב"ז[54] "דספק סכנה שלו (של המציל) קודם לסכנה וודאית של חברו...". הרדב"ז מדגיש שה"ספק סכנה" שיש למציל, שינסה להציל את חברו ממצב של סכנה ודאית, מספיק כדי שלא לחייב אותו להסתכן. חיזוק נוסף לכך נמצא בדברי הרב קוק ב"משפט כהן"[55]: "חייב אפילו להוציא כל ממונו כדי להציל נפש מישראל, אבל חיוב יותר גדול מזה לא מצאנו, וממילא אין מקום לחידוש חיוב מסירת נפש...". וכ"כ הרב משה פיינשטיין[56]: "אינו מחוייב לחתוך איבר בשביל הצלת חברו... ואין לחייב לאדם ליכנס לספק סכנה להצלת חברו מוודאי סכנה".

          גם אם נניח שאין האדם חייב לסכן את נפשו, האם רשאי? בשו"ת אחיעזר[57] כתב: "אבל בוודאי אינו רשאי להכניס את עצמו בחשש סכנה להציל את חברו מחשש סכנה...". ובשו"ת מנחת יצחק[58]: "...הנה לדעתי בוודאי להלכה למעשה העיקר כדברי הפוסקים דאסור, כלומר דאין חיוב על אדם לחתוך אברו בשביל הצלת חברו אפילו היכא דלא הווה סכנה לכל גופו (של המציל)". והוא ממשיך וכותב[59]: "...ואפילו אין צריך לסבול בשביל הצלת חברו... שאין אדם רשאי למסור עצמו להריגה להציל חברו מרצון פשוט ומאהבה". אולם ברור שכל עוד המציל אינו נתון במצב של סכנה הוא


חייב להגיש עזרה, ואסור לאדם "לסמא" את עינו בתרוצים של "חשש" ו"ספק סכנה" כאשר אלו אינם קיימים.

          וכ"כ במשנה ברורה[60]: "אם יש סכנה למציל אינו מחוייב, דחייו קודמים לחיי חבירו, ואפילו בספק סכנה נמי עדיף ספיקו דידיה מודאי של חברו, אולם צריך לשקול הדברים היטב אם יש בו ספק סכנה, ולא לדקדק ביותר...". שוב מודגש כאן שעל המציל לשקול היטב את מידת הסכנה העומדת בפניו, ולא לדקדק יותר מדי, כלומר לא לחפש סיבות שיצדיקו את ההימנעות מהצלה. וכן מובא בשו"ת ציץ אליעזר לרב אליעזר יהודה וולדנברג[61]:  "אין חיוב על האדם להכניס את עצמו בספק סכנת נפשות כדי להציל את חברו, אולם צריך לשקול הענין היטב אם אמנם יהא נשקף לו מזה ספק סכנה ולא לדקדק בזה יותר מדי...". הרדב"ז[62] כותב ש"אם יש ספק סכנת נפשות הרי זה חסיד שוטה, דספיקא דידיה עדיף מוודאי דחבריה".

         יש לציין שהיו שסברו[63] שהקרבת האדם את חייו להצלת חיי זולתו עשויה להיות מוצדקת ומותרת אם האדם שיינצל הוא צדיק גדול, שהכלל זקוק לו.

         נציין כי הרב משה פיינשטיין[64] הביא את דברי ספר חסידים הללו, ודחה אותם מהלכה. מצד שני כתב שם הרב פיינשטיין שאמנם אנו פוסקים כדעת הבבלי שאדם אינו חייב להכניס עצמו לספק סכנה כדי להציל את חברו מסכנה ודאית, אך אדם בכל זאת רשאי להכניס עצמו לספק סכנה כדי להציל את חבירו מסכנה ודאית.

         לבסוף יש להביא דברי הרב בעל התניא[65]: "כי אין לאדם רשות על גופו כלל"; כלומר חיי האדם וגופו הם ברשותו של הקב"ה. ובלשונו של הרמב"ם[66]: "שאין נפשו אלא קנין הקב"ה".

ד. מקורותיה של חובת הרופא לרפא

      בהמשך נברר את השאלות האם לרופא הקרבי בזמן טיפול נפגעים בשדה הקרב יש כללים אחרים? עד כמה מותר לו להסתכן? לאיזה סוג פצועים מותר לו לסכן את חייו? האם לצורך פצוע מסויים מותר לרופא לסכן את עצמו יותר מאשר לפצוע אחר? האם הרופא שונה מאדם הרגיל בכל הקשור לענין ההיתר והצורך לסכן את עצמו עבור אדם או חולה הנמצא במצב של סכנה? אך ראשית נבאר בקצרה את עקרון החובה על הרופא לרפא בכלל.

         הרשות ואף החובה לרופא לרפא מקורה בתורה[67]: "...אם יקום והתהלך בחוץ על משענתו ונקה המכה רק שבתו יתן ורפא ירפא", מכאן הגמרא במסכת בבא קמא[68] לומדת שניתנה רשות לרופא לרפא.

         הגמרא במסכת סנהדרין[69], על הפסוק[70]: "לא תראה את שור אחיך או את שיו נדחים והתעלמת מהם, השב תשיבם לאחיך... והשבות לו...", דורשת "לרבות השבת גופו". הרמב"ם בפרוש המשניות[71] כותב: "חייב הרופא מן הדין לרפאות חולי ישראל". הרמב"ן בספרו "תורת האדם"[72] מוסיף שיש בדבר גם מצווה של פיקוח נפש, ולכן הרופא חייב לרפא.

         הרשב"א[73] לומד מהפסוק "וחי בהם"[74] שהרופא המרפא את החולה ומחיה אותו מקיים את המצוה הכתובה בפסוק זה, שהיא מצוה על שמירת בריאות הגוף. מהפסוקים "לא תעמוד על דם רעך... "ואהבת לרעך כמוך"[75] לומדים שהרופא, הרואה את החולה הנמצא בסכנה או סובל ייסורים, חייב  להגיש לו סיוע רפואי להצילו ולהקל ממכאוביו[76]. הרופא ככלל מקיים מצות "והשבותו לו" ו"לא תעמוד על דם רעך" בכל עזרה רפואית שהוא מושיט לחולה. והענין מסוכם בשולחן ערוך בצורה תמציתית[77]: "נתנה התורה רשות לרופא לרפאות, ומצווה היא...".

         מה מידת ההסתכנות שחייב הרופא ליטול על עצמו בטיפול בחולים? בפירוש המשניות להרמב"ם שם כתוב שהרופא חייב לרפאות, "שאם ראהו אובד ויכול להצילו הרי זה מצילו בגופו או בממונו או בידיעתו". הרמב"ם משתמש במילה "אובד"[78], שמלמד על מצבו הבריאותי הקשה של החולה, ולמרות זאת ציוו חז"ל לדעת הרמב"ם שעל הרופא לטפל בו. הרב וולדנברג כותב בשו"ת ציץ אליעזר[79] שהרופא חייב, מעבר למקובל אצל אדם הרגיל, להושיט עזרה כאשר מצבו של החולה הוא קשה, ואף מסוכן. ואכן תפקידו של הרופא מחייב אותו לבוא במגע עם מחלות שונות; זה חלק בלתי נפרד ואינטגרלי של מהות תפקידו, שהרי אי אפשר לרפאות מרחוק והמגע עם חולה "מסוכן" הוא בלתי נמנע, דבר שבסופו של דבר מכניס את הרופא עצמו לעתים קרובות למצבים של "סכנה".

 

ה. הסתכנות הרופא עבור חולים

          הזכרנו לעיל את דבריו של הרדב"ז שאין אדם חייב להכניס את עצמו בספק סכנת נפשות כדי להציל חברו, ואם מחמיר על עצמו בכל הרי זה חסיד שוטה, "דספיקא דידיה עדיף מודאי דחבריה" (הספק שלו עדיף על הסכנה הוודאית של חברו)[80]. השאלה לגבי רופא היא האם הוא מחוייב או האם מותר לו להכניס את עצמו בספק סכנה בכדי לטפל בחולה הסובל ממחלה מדבקת וכדומה, או לטפל בחולה שהגשת הטיפול לו כרוכה בסיכון לרופא עצמו?

          נפסק שהרופא המונע עצמו מלרפא את החולה שבא לפניו הרי זה שופך דמים[81]. אולם בספר חסידים[82] מובא שאם אדם כבד במיוחד טובע בנהר אין לעזור לו מחמת הסכנה שבכך; והרי גם לרופא אין חובה לאבד את עצמו לדעת על מנת לרפא את החולה, ואולי אם מדובר במחלה מדבקת הרופא פטור מלסכן את עצמו?

          לפי שיטת הרדב"ז הנ"ל נראה לכאורה שאסור לרופא להכניס את עצמו למצב של ספק סכנה כדי להציל חולה מסוכן או חולה במחלה מדבקת. אולם משו"ת הרמ"א[83] נראה שלכל הדעות לרופא מותר להיכנס לספק סכנה כדי להגיש טיפול לחולה, ובוודאי שלא ייקרא 'חסיד שוטה', ומכאן שדינו של רופא שונה  מאדם רגיל. רבי חיים פלאג'י בספרו "נשמת כל חי"[84] דן בענין רופא המטפל בחולים בזמן מגפה, והיו יחידים מבית הכנסת שרצו לעכב ולמנוע מהרופא מלהכנס לבית הכנסת כדי שלא ידבקו במגפה. הדיון הוא רק אם רשאים הם לעכב בעדו, אך אין כל דיון בקשר לרופא עצמו, האם לו מותר לו להסתכן בריפוי החולים. בשו"ת ציץ אליעזר[85] מובא עוד נימוק המתיר לרופא להכניס את עצמו בספק סכנה, והוא: "גדרו של העולם", כלומר, העובדה שהרופא מכניס את עצמו למצבי סכנה על מנת לטפל בחולים הינה משום שזהו תפקידו, ומקובל שכך מקיים הרופא את שליחותו. ולכן למסקנה נראה לרב וולדנברג שהרופא רשאי ואף חייב להכניס את עצמו למצב של ספק סכנה על מנת לטפל בחולים:

"מכלהאמורנראהברורדמותרלושפירלרופאלסכןאת עצמו לטפלגםבחוליםנגועיםבמחלותמדבקותמכלהסוגיםל"עובכלהאופנים,  ועודלמצוהרבהיחשבלוהדבר,ומהגםבהצטרףלזהדעותהפוסקיםהחולקיםעלהרדב"זודעימיהוסברישבכללישחיובלהכנסבספקסכנתנפשות בשבילודאיפקו"נשלחבירו, ויקוייםבומקראשכתוב: 'ואתםהדבקיםבה' אלוקיכםחייםכולכםהיום'".

 

ו. הסתכנות הרופא בזמן מלחמה

      עד כמה חייב הרופא לסכן את עצמו על מנת לטפל בפצועים בקרב? האם למען כל פצוע, בלא קשר למידת פציעתו, חייב הרופא חייב לסכן את עצמו? ובכלל, האם רשאי הרופא לסכן את עצמו כדי לטפל בנפגעים תחת אש, שהרי אם הוא ייפגע לא יישאר מי שיטפל ביתר החיילים!

         כפי שכבר הזכרנו לעיל, העקרון של "חייך קודמים" הינו קו מנחה עיקרי, למרות שלא הובא בפירוש ב"שולחן ערוך"[86]. אף לגבי חובת ההסתכנות כאשר הסכנה לחברו היא וודאית, ההלכה נפסקה כהרדב"ז[87], דאין כל חיוב על האדם להכניס עצמו בספק סכנה כדי להציל את חברו מסכנה וודאית. האם לדינים הללו אותו תוקף בזמן מלחמה? האם יש קולות או חומרות הנוהגות בזמן שכלל ישראל נמצא במלחמה בניגוד למצב רגיל?

          מלחמה מטיבעה דורשת מחיר כבד מהלוחמים המשתתפים בה. הרמב"ן[88] כותב: "כי בדרך הארץ בכל המלחמות ימותו אנשים גם מכת הנוצחים (המנצחים)...".

          ישנה מחלוקת מהו אחוז האבדות שנחשב בגדר המותר בזמן מלחמה (מלחמת הרשות)[89]. מהגמרא משמע שאחוז האבדות המותר הוא שישית מכלל הלוחמים, והוא מתייחס להרוגים ולא לפצועים[90]. בספר מנחת חינוך[91] כתב: "...נהי דכל המצוות נידחות מפני הסכנה, מ"מ מצוה זו להלחם עמהם (מדובר במלחמה נגד שבעת העמים) דהתורה ציוותה ללחום עמהם... וידוע דהתורה לא תסמך דיניה על הנס כמבואר ברמב"ן"[92]...

          בספר חסידים[93] מובא: "שנים שיושבים וביקשו אויבים להרוג אחד מהם, אם אחד תלמיד חכם והשני הדיוט מצוה להדיוט לומר הרגוני ולא חברי, כרב ראובן בן איצרובלי שביקש שיהרגוהו ולא לרבי עקיבא, כי רבים היו צריכים לרבי עקיבא...". מכאן אפשר לדייק שאם מצווה ליחיד למסור נפשו עבור תלמיד חכם (או מנהיג רוחני שהציבור צריך אותו) כרבי עקיבא,  עבור ציבור שלם לא כל שכן שיהא חייב למסור את נפשו!

         הרב אברהם יצחק הכהן קוק בספרו משפט כהן[94] כותב על החובה למסור נפש היחיד עבור הצלת כלל ישראל מטעם "הוראת שעה" ו"מיגדר מילתא". הרב אונטרמן[95] אף מזכיר את פסקו של המהרי"ק[96] בקשר להיתר לעבור על איסור גילוי עריות, אם בזה יכול להביא להצלת כלל ישראל.  תוספות ר' יהודה מפריש[97] משבח את יעל שלפי חז"ל פיתתה את סיסרא כדי להורגו, וכותב: "ודבר זה מותר לעשות עבירה לשמה, אפילו היא אשת איש, כדי להציל את כלל ישראל; וכן מצינו באסתר". אולם "הנודע ביהודה"[98] כותב שלעבור על איסורים כשפיכות דמים, גילוי עריות ועבודה זרה, אפילו להצלת כלל ישראל, "אין להתיר אלא על פי הוראת בית דין". בכל אופן רואים מכאן שחשיבות כלל ישראל מביאה למצב הלכתי יוצא מן הכלל, ואולי גם יש חובה להיכנס למצב סכנה בשביל הצלת הכלל.

          יש מספר היבטים הלכתיים מעניינים למצב "מלחמה": בזמן מלחמה אין הגורם של פיקוח נפש דוחה או מעכב את הלחימה, מכיוון שאין פיקוח נפש של יחידים דוחה פיקוח נפש של הכלל. מרגע שנכנסים למלחמה המדובר על מצב של סכנה כללית לחיילים ולעם כולו. למלחמה יש תוקף של "פיקוח נפש" של העם כולו, כי עתידו וקיומו עומדים על הפרק. הרב קוק כותב שכאשר מדובר בהצלת כלל ישראל, גם שלא בזמן מלחמה, חובה על היחיד למסור עצמו למענם, משום שהציבור אינו סתם צירוף של יחידים אלא הוא מהות חדשה הנקראת "כלל ישראל". מלחמות ישראל, בין אם מדובר במלחמת "רשות" או מלחמת "מצוה", מלחמה המה.


          הרב וולדנברג[99] כותב שמצב מלחמה גורם לשינוי בחובה להסתכן: "נראה דיש לומר דבמלחמה שאני, וכשם שהותרה עצם המלחמה לסיבותיה ולמשימותיה ולהכניס בסכנה עם רב, כך אחת מהלכותיה היא שכל אחד ואחד מאנשי הקרב מחוייב למסור את נפשו להציל את משנהו מסכנה שנקלע בה... וכשם שהכלל ו"חי בהם" לא חל במלחמה - כך הכלל על "חייך קודמים" גם כן לא חל, אלא כאיש אחד מחוייבים למסור על אחד ואחד את נפשו בעד הצלת חייו של משנהו...".

          ובהקשר של ו"חי בהם" כותב הרב קוק[100]: "עניני הכלל דמלחמות יוצאים מכלל זה דוחי בהם... גם אם נצטרך לסכן את נפשנו ואף למסור נפש, דבר שלא יאפשר "וחי בהם" ולא שימות בהם, חובה לעשות...". ואכן, המושג "חייך קודמים" אינו יכול לתפוס מימד אקטואלי בזמן לחימה. מטרת המאמץ המלחמתי הוא נצחון, וזה אפשרי רק על ידי מאמץ משותף וכולל של כל הכוחות, כאשר כולם חדורי אמונה ובטחון בצורך המלחמה ובצדקת הנצחון. שיתוף הפעולה רוקם צורה של "גוף אחד" - הצבא צריך לפעול כגוף אחד ולא כמכלול של חלקים בודדים. ברגע שחייל יתחיל לחשוב על עצמו, ושיקולים על קיום עצמי יעלו על השיקולים של המאמץ המלחמתי, הוא יפגע בעצם המאמץ המלחמתי ולא יתן את מירב כוחותיו (הפיזיים והנפשיים) למערכה. במקום לחשוב "מה טוב לכלל, מה טוב לצורך השגת נצחון" - הוא יחל לחשוב במימד הצר והאנוכי, מה טוב לו עצמו. קו מחשבה כזה עלול להביא אסון על הכוחות.

          הרמב"ם[101] מתייחס לנקודה זו באומרו: "ומאחר שיכנס בקשרי מלחמה... וכל המתחיל לחשוב ולהרהר... כל דמי ישראל תלויים בצווארו... ואם לא עשה מלחמה בכל לבו ובכל נפשו הרי זה כמו ששפך דמי הכל".

         ישנה חובת הסתכנות שנובעת משום תיקון המדינה וצורך הנהגתה. דבר דומה לזה מביא החתם סופר[102], שמסביר את דברי הגמרא[103] שהמלכות יכולה לגרום להריגת עד שישית מאנשיה בכך "שיש בזה משום תיקון המדינה וצורך הנהגתה...", שהרי לדעת התו' המדובר אפילו על מלחמת רשות. רואים מכאן שהדרך לנהל מלחמה ולנצח בה כרוכה בדרך הלחימה הטבעית שיש בה גם אפשרות לנפגעים רבים, ועל-כן על החייל לתת את כל יכולתו הנפשית והפיסית כדי לנצח; רצונו לנצח חייב לכלול את המוכנות למסור את נפשו וכמובן להסתכן עבור חברו הנלחם לצידו. דעה דומה מובאת בשו"ת שם אריה[104]: "בכל דבר שהוא צורך העולם, כמו לרדת במלחמה דהווי ודאי סכנה, שרי אף במלחמת הרשות...".

          הנצי"ב, הרב נפתלי צבי ברלין מוולוז'ין, בפירושו על התורה "העמק דבר", מוסיף הסבר על הפסוק בספר בראשית[105]: "...מיד איש אחיו אדרוש את נפש האדם...". הוא כותב: "פירש לנו הקב"ה אימתי האדם נענש, בשעה שראוי לנהוג באחוה; מה שאין כן בשעת מלחמה, ועת לשנוא אז עת להרוג, ואין עונש כלל, כך נוסד העולם...". כלומר, במלחמה, למרות שצריכים לשנוא ולהרוג אין נענשים על כך, כי זו דרכה של צורת המלחמה. מכל זה אפשר להסיק שבמלחמה, בה יש מימד מיוחד של הסתכנות שאין בחיי היום יום, יש חיוב על כל אחד ואחד להכניס את עצמו למצב סכנה כדי להציל את חברו לנשק הנתון במצב סכנה, הן בגלל תיקון העולם ודרך הנהגתו, והן בגלל ההשלכות הישירות והמקיפות שאי מסירות-נפש זו תביא למערכה כולה.

         הטעמים דלעיל נכונים במידה כפולה ומכופלת לגבי הרופא הקרבי: נוסף לעובדה שבהכשרתו הוא רופא, לפני הכל הוא חייל לכל דבר, שותף מלא במערכת הצבאית וכפוף להוראות מפקדיו, ומטרתו הסופית היא ביצוע משימת הלחימה והשגת הנצחון. לכן החובה הבסיסית של החייל, להלחם ואף להכניס את עצמו למצב של סכנה במידת הצורך, חל כמובן גם על הרופא. וכך כותב בעל חסדי דוד[106], שבזמן מלחמה יש חיוב על כל אחד ואחד להכניס את עצמו בסכנה כדי להציל את זולתו הנתון בסכנת נפשות.

          סיבה נוספת המחייבת את הסתכנותו של הרופא היא מעצם תפקידו כרופא. אין שום ספק, שאם במצב של היום-יום חלה על הרופא החובה לטפל בחולה המדבק ועל ידי כך להכניס את עצמו למצב של סיכון עצמי (כפי שהובהר לעיל) - בזמן מלחמה, כאשר המערכה כולה מתבצעת לצורך הצלת עם ישראל, על אחת כמה וכמה שחובת "ורפוא ירפא" מקבלת משנה תוקף.

         שיקול נוסף המחייב את הרופא לסכן את עצמו קשור לנקודה של "רוח הקרב" (Morale). ענין זה אומנם אינו דבר מוחשי, אך יש לו משקל סגולי כבד בתוצאות הסופיות של הקרב. הוא חלק מהמרקם העדין והמסובך שיכול לעכב או לקרב את הניצחון לכוחות הלוחמים. הידיעה של כל חייל, שאם ייפגע בקרב יעשה הצבא את הכל כדי לעזור לו, מוסיפה לו בטחון ו"שאר רוח" כדי להלחם. אם חייל ידע שלא יכניסו צוות רפואי למצב סכנה כדי לעזור לו, הדבר עלול לפגוע ברצונו להסתער ולהלחם בכל כוחו. חייל חייב להאמין באמונה שלימה שמאחוריו עומדת מערכת שתעשה הכל למענו במידה וחלילה ייפגע.

         דברים ברורים אלו נפסקו להלכה על ידי הרב יצחק זילברשטיין[107]: ידוע הדבר שהיציאה למלחמה מתוך פחד ורפיון רוח עלולה להסתיים חלילה וחס בסכנה לעם ישראל כולו. ואם-כן יש מקום לומר, שחיילים היודעים שאם חס וחלילה ייפגעו יצילו אותם בכל מחיר - ילחמו בעוז ובגבורה; ואם ידעו שלעיתים, כאשר התקוה להצלתם קלושה, יפקירו אותם לנפשם, ילחמו מתוך פחד. יתכן שאז חייבים להסתכן להצילם לא מחמת חיוב הצלת נפגעים, כי אם מתוך חשש סכנה  לעם ישראל.

         חיזוק לשיקול זה הביא הרב שלמה גורן, הרב הצבאי הראשי לשעבר[108]: בוודאי על הרופא לסכן את עצמו אם המצב יצדיק את זה על מנת לטפל בנפגעים, והרי הדבר ברור לא רק מדין "לא תעמוד על דם רעך" ו"רפא ירפא", אך גם מעצם הענין שהרופא מהווה חלק אינטגרלי מהמערך הלוחם, והאפקטים המורליים והפסיכולוגיים בהימנעותו לגשת לפצועים עלולים לגרום לפגיעה בכושר הלחימה של הכוחות. לדברים אלו הסכים גם ראש ישיבת שעלבים הרב אברהם אבידן, מי שהיה עוזרו הבכיר של הרב הצבאי הראשי[109]: במידת הצורך הרופא הצבאי חייב להכניס את עצמו למצב סכנה, וגם אם לבסוף נפגע בעצמו - הוא פעל כדין, מכיון שפעולת הצלה היא חלק בלתי נפרד מהמערכת המלחמתית, ובלי נוהל פינוי פצועים בצורה תקינה לא תתכן מלחמה מאורגנת ומסודרת; הטיפול בנפגעים בחזית הוא החלק הראשון של נוהל פינוי הנפגעים, ולכן מקומו הטבעי והחשוב של הרופא הקרבי הוא בקו הראשון.

         גם בקשר לכל חייל כתב בשו"ת ציץ אליעזר[110] שחייל מחוייב להכניס את עצמו בספק סכנה כדי להציל את חברו החייל מסכנה, כגון שמוטל פצוע בשטח מסוכן וחשוף לאוייב וכו'. דעתו היא שאחת מהליכותיה של המלחמה  היא שכל אחד ואחד מאנשי הקרב מחוייב למסור את נפשו להציל את משנהו מסכנה שנקלע בה מגרמת המלחמה. אם-כן אפשר ללמוד כאן קל-וחומר פשוט: אם חייל שתפקידו להילחם חייב להכניס את עצמו לסכנה אפילו ודאית כדי לעזור לחברו לנשק שנמצא בסכנה, רופא, שתפקידו העיקרי הוא לתת טיפול רפואי לנפגעים, על אחת כמה וכמה!


       באותו ראיון שאלתי את הרב שלמה גורן, האם העובדה שהרופא מסכן את עצמו אינה בעצם "חרב פיפיות": מצד אחד השתתפותו הפעילה הינה קריטית לטיפול בנפגעים וחיזוק כוח הלוחמים וכנ"ל, אך מאידך גיסא השתתפותו עלולה להביא לפציעתו, דבר שישאיר את יחידתו ללא מענה רפואי, ואז ישארו חיילים רבים ללא טיפול בשעת הצורך, עם כל ההשלכות הקשורות בזה! הרב גורן השיב שזה אינו שיקול, מפני שבמערך הצבאי יש עורף, גם "עורף קידמי", ושרשרת תחנות של עזרה רפואית שיכולות לתת מענה למצב כזה בשעת הצורך; בנוסף על כך אפשר להניח שאם ח"ו ייפגע הרופא, הוא יוחלף על ידי רופא אחר שיובא מכח העתודה.

         יש להדגיש שמדובר כמובן במצב שכתוצאת ההסתכנות נזכה להציל חיי אדם, אבל אם סכויי ההצלה קלושים - ברור שההסתכנות היא בבחינת "אין הצר שווה בנזק המלך"[111], כי פעולת ההצלה עלולה להסתיים באובדן נוסף של חיי אדם[112]. אך שוב, מדובר בזמן מלחמה, בזמן סכנת הכלל, ואין לאדם להרבות בשיקולים ולדקדק בכך יתר על המידה. נראה שהשיקול וההחלטה הם באחריות מפקד הכח. אך לעיתים בזמן הקרב אין אפשרות למפקד להחליט על כך, ואז נשאר על הרופא לקחת את האחריות על עצמו.

         בנוסף יש לציין שעל הרופא שמגיע לפצועיו לטפל בהם לפי סדר, שבעיקרו הצורך לתת את מירב הטיפול לנפגעים עם הסיכויים הטובים ביותר לחיות. סוג מיון כזה קרוי בשפה המקצועית Triage[113]. מקור לכך נמצא במשנה ברורה[114]: שניים שנלכדו בבית בוער, אחד בריא ואחד מסוכן, ואין אפשרות להציל את שניהם, הבריא קודם להצלה.  ומזה  נלמד  שהרופא


היכול להציל חולה בינוני שעל ידי הטיפול ינצל, וחולה קשה שספק אם ניתן להצילו, יטפל בבינוני.

         בכל דיון כזה חובה לזכור את דברי הרמב"ם:

         "ומאחר שייכנס בקשרי מלחמה ישען על מקוה ישראל ומושיעו בעת צרה וידע שעל יחוד ה' הוא עושה מלחמה, וישים נפשו ולא ירא, ולא יפחד... וכל המתחיל לחשוב ולהרהר במלחמה ומבהיל עצמו עובר בלא תעשה שנאמר: "אל ירך לבבכם, אל תיראו, ואל תחפזו, ואל תערצו מפניהם... ולא עוד אלא כל דמי ישראל תלויים בצאוורו... ואם לא ניצח ולא עשה מלחמה בכל לבו, בכל נפשו הרי זה כמי ששפך דמי הכל... וכל הנלחם בכל ליבו ובלא פחד, ותהיה כוונתו לקדש את השם בלבד, מובטח לו שלא ימצא נזק ולא תגיעהו רעה..."[115].

 

ז. דיון וסיכום

         חיי היום-יום היהודיים מכוונים ומוכתבים על ידי ההלכה. קיים ויכוח בין הפוסקים עד כמה חייב אדם להקריב ולהתאמץ עבור חברו, ומסקנת רוב הפוסקים היא שאין חובה להכנס לספק סכנה לצורך הצלת הזולת, ויש הסוברים אפילו שאסור לאדם להכניס את עצמו למצב של סכנה עבור הצלת חברו. הנימוק העיקרי הוא הכלל של "חייך קודמים", ואדם קרוב אצל עצמו בראש וראשונה. יש פוסקים שאפילו הגדירו "כחסיד שוטה" אדם המסכן את עצמו עבור הצלת חברו.

         ניסינו לברר את דיני פיקוח הנפש של רופא קרבי תחת אש בטיפולו בנפגעים.          הרופא הקרבי מוצא את עצמו לעיתים תכופות בתוך "קלחת האש" של הקרב; ומה יקרה בהמשך הטיפול בחיילים שבקרב אם הרופא יפצע? ועוד, לאיזה סוג פצועים הרופא חייב לסכן את עצמו?

         ההלכה מגדירה את מצב "המלחמה" כמצב של פיקוח  נפש כללי לעם ישראל כולו, מכיון שנצחון או כשלון של הקרב יקבע את בטחונו והמשך קיומו של העם. אי לכך כללים שקיימים בחיי היום יום אינם בעלי משקל בזמן מלחמה. הכלל של "חייך קודמים" מתבטל, והחייל בזמן הקרב חייב להסתכן עבור הצלת חברו. כל זה קשור למאמץ המלחמתי כולל, שדורש מכל אחד הקרבה עצמית על מנת להבטיח את נצחון הכלל.


       על הרופא, בזמן קרב, חלה אותה חובת הסתכנות כמו חייל רגיל. הרי בראש ובראשונה הרופא הוא חייל, וחלות עליו החובות והדרישות שמתבקשות מכל חייל. בנוסף, חובתו להסתכן עבור הנפגעים מתחזקת מכח האחריות שיש בו מצד היותו רופא - הצו ההלכתי של "ורפא ירפא".

         ראינו שהחשש שמא ייפגע הרופא, ועקב זה לא יהיה המשך טיפול רפואי באחרים, אינו בעל משמעות. מערך רפואי בנוי על עתודה של תחנות רפואיות משדה קרב ועד לבית חולים עורפי. במידה של היפגעות סביר להניח שהרופא יוחלף, ולא תיפגע רציפות תנועת הכוחות והלחימה.

         עוד שיקול נוגע ל"רוח הקרב" של הלוחמים. בצבא דורשים מהחייל לתת את מלוא כוחותיו, ואף למסור את היקר לו מכל, את חייו, אם יידרש לכך. איך נוכל לדרוש מהחייל להסתער ולהסתכן, אם הוא ידע שבמקרה שייפגע לא יסתכן רופא הכוח כדי לטפל בו? עצם נכונותו של הרופא להסתכן עבור הנפגעים, עשויה להחדיר בטחון בלב הלוחמים שאם הם יפגעו בזמן הקרב יהיה מי שיטפל בהם, ודבר זה אף יוסיף להצלחת הלחימה.

         עוד יש לקחת בחשבון שמעשה ההסתכנות של הרופא חייב להיעשות כאשר יש לפחות מידה קטנה של סיכוי להצלת חיי אדם. במקרה של סיכויים קלושים או אפסיים, צריך הרופא לשקול היטב את הסתכנותו. מותר לרופא להסתכן עבור הצלת חיי אדם, אך לא על מנת שהמסתכן ייהרג ללא צורך.

         על הרופא הקרבי, בזמן המערכה, מוטלות מספר משימות חשובות. בראש ובראשונה הוא חייב לשמור על שלומם ובריאותם של הלוחמים, ובזמן הצורך לטפל בנפגעים, גם כאשר מדובר בהסתכנותו האישית.

         יהי רצון שהשאלות הקשות הללו תישארנה שאלות להלכה ולא למעשה.



[1].    חובש ביחידה לוחמת הינו לוחם, שבנוסף לתפקיד הלחימה הרגיל רכש הכשרה כחובש, והוא מטפל בפצועים בשעת הצורך. וראה בהמשך.

[2].    יש לציין שעבודה זו נכתבת בלשון זכר למרות שקיימות בצה"ל רופאות, מכיוון שהיא מתייחסת לדילמות העומדות בפני הרופא במערך השדה של צה"ל. מדיניות הצבא היא שרק רופאים גברים ישרתו ביחידות קרביות. רופאות צבאיות אינן משרתות בתפקידים שיכולים לסכן אותן, ולכן הדילמות של טיפול בנפגעים בזמן הקרב (בהקשר לאספקטים של פיקוח נפש) שהוצגו במאמר זה יחודיים לרופאים במערך הלוחם.

[3].    יו"ד ש"ך ס"ק א, בענין הדין ש'מעבירין את המת מלפני הכלה להכניסה לחופה'.

[4].    סנהדרין פ"ד משנה ה.

[5].    שם.

[6].    יו"ד סי' רסג סע' א.

[7].    יו"ד סי' רסב סע' ב.

[8].    יומא פב.

[9].    ויקרא יח, ה.

[10].  או"ח סי' תריז סע' ב.

[11]. שם. התיאור התלמודי ל"בולמוס" מתאים לתיאור של היפוגליקמיה חריפה העלולה לסכן חיים; אכילת מאכל מתוק פותרת את הבעיה.    העורך.

[12].  דברים ד, טו.

[13].  ברכות לב ע"ב.

[14].  או"ח סי' שכח סע' י.

[15].  סנהדרין עד ע"א; יו"ד סי' קנז, א.

[16].  יסודי התורה ה, ד.

[17].  "הרפואה והיהדות" מאת הרב יעקובוביץ עמ' 74.

[18].  "הרפואה והיהדות", עמ' 73.

[19].  יומא פ"ח מ"ז.

[20].  שם דף פה עמ' א-ב.

[21].  ויקרא יח, ה.

[22].  שו"ת התשב"ץ ח"ג סי' לז.

[23]. יומא פד ע"ב.

[24].  יו"ד סי' רנב סע' ב.

[25]. שם.

[26].  רמב"ם הלכות שבת, פרק ב' הלכה ג'. תשובות רשב"א חלק ג' סימן ער"ב. טור ושו"ע או"ח סימן שכ"ח.

[27].           ויקרא יט, טז.

[28]. עג עמ' א-ב.

[29]. רמב"ם הל' רוצח א, יד.

[30]. טור ושו"ע חו"מ סימן תכ"ו.

[31].           שם.

[32]. בית יוסף שם בשם הרא"ש.

30.  סנהדרין פ"ד מ"ה.

[34]. יבמות כה ע"ב, סנהדרין ט ע"ב ו-כה ע"א.

[35]. ראה להלן.

[36]. סב ע"א.

[37]. עד ע"א.

[38]. שולחן ערוך יו"ד סימן קנז סע' א.          

[39].           מסכת תרומות סוף פרק שמיני.

[40].           באר הגולה חו"מ סימן תכו סע' א.

[41].           טור שם. וראה בית יוסף שם בשם הגהות מיימוניות.

[42].           בבא מציעא סב ע"א.

[43].           שם. וראה כס"מ הלכות רוצח פ"א הי"ד.

[44].           שו"ת הרדב"ז ח"א סי' שפח.

[45].           ח"ה סי' ריח.

[46].           ח"ג סי' תרכז.

[47]. הרמ"א, סימן פו

[48]. שו"ת הב"ח סימן נה.

[49]. שאילת יעב"ץ ח"ב סימן א.

[50]. שו"ת בנין ציון סי' קעג-קעה.

[51].           מסכת בבא מציעא דף סב ע"א.

[52].           יבמות נד ע"א תוד"ה אין אונס.

[53].           ח"ב סימן רי, בשם החת"ס יו"ד סי' רלא.

[54]. חלק ג סימן תרכז.

[55].           סימן קמד.

[56].           אגרות משה יו"ד ח"ב סימן קעד.

[57]. חלק ג סימן טז.

[58]. ח"ה סי' ז.

[59].           שם סי' ח.

[60].           הלכות שבת סימן שכט סעיף קטן יט.

[61].           ח"ח סימן טו קונטרס משיבת נפש פרק י.

[62]. ח"ג סי' תרכז.

[63].           דרכי תשובה יו"ד סי' קנז ס"ק נא בשם ספר חסידים (ראה להלן).

[64].  אגרות משה, יו"ד חלק ב' סי' קע"ד ענף ד.

[65].           שולחן ערוך הרב, חושן משפט הלכות נזקי הגוף ד.

[66]. יד חזקה הלכות רוצח פרק א הלכה ד.

[67]. שמות כא, יט.

[68]. פה ע"א.

[69]. עג ע"א.

[70]. דברים כב א-ג.

[71]. נדרים פ"ד מ"ד.

[72].  שער הסכנה.

[73]. איסור והיתר סימן ס סעיפים ח, טו.

[74]. ויקרא יח, ה.

[75].           ויקרא יט, טז ו-יח.

[76].           שו"ת ציץ אליעזר חי"ט סימן לח.

[77]. יורה דעה סימן שלו סעיף א.

[78].  לפי תרגום הרב קאפח; בתרגום הישן: 'מסוכן'.

[79]. חלק טו סימן לח.

[80]. שו"ת רדב"ז ח"ג סימן תרכ"ה.

[81]. שו"ע יו"ד סימן שלו סעיף א.

[82]. סימן תרעד.

[83]. סימן יט.

[84].  ח"ב סי' מט.

[85]. ח"ט סימן יז פרק ה.

[86]. "חזון איש" חו"מ ונזיקין ליקוטים סימן ר; "העמק שאלה" פרשת ראה סימן קמז; "מנחת חינוך" מצוה רצו.

[87]. שו"ת רדב"ז ח"ג סימן תרכז.

[88]. ספר דברים כ, ד.

[89]. שבועות לה ע"ב ובתוספות שם.

[90]. חתם סופר או"ח סי' כח, ושו"ת ציץ אליעזר חלק יב סימן נז, שמביא דברים בשם הנצי"ב מוולוז'ין בפירושו על שיר השירים פרק אחרון.

[91]. מצוה תכו.

[92].           דברים כ, ד.

[93]. סימן תרצה.

[94].           סימן קמב-קמד.

[95]. תושבע"פ כרך יד עמ' יד.

[96]. בתשובתו בשורש קסז.

[97]. יבמות קג ע"א.

[98]. מה"ת יו"ד סימן קסא.

[99].           ציץ אליעזר חלק יב סימן נז.

[100]. "משפט כהן" סימן קמג.

[101]. הלכות מלכים, פרק ז הלכה טו.

[102]. חלק חו"מ סימן מד.

[103]. שבועות לה ע"ב.

[104].         חלק יו"ד סימן יז.

[105]. ט, ה.

[106].         בפירושו על הספרי פרשת כי תצא.

[107]. "להסתכן עבור נפגעים, כשהסיכוי להצילם קלוש", מתוך שיעורו החודשי, רמת אלחנן חוברת 63 [תשמ"ד].

[108].          מתוך ראיון שהתקיים עימו בשנת תשנ"א.

[109].          תושבע"פ טז [תשל"ד].

[110].         חלק יב סימן נז.

[111].         אסתר ז, ד.

[112].         הרב יצחק זילברשטיין ב"שיעור חודשי" שם.

[113].          ה-Triage הוא מערכת פעולות של קביעת סדר עדיפויות לטיפול רפואי, המבוססת על אבחנה והערכה פרוגנוסטית, תוך התחשבות בצרכים הרפואיים, זמינות המשאבים, יכולות התערבות כירורגיות החייאתיות, ויכולות הטיפול של הצוותים. הוא דינאמי על-פי השינוי במצב הפצועים ויכולות הפינוי (דולב, ע., פריאל, י. 1996. "הגבוי האתי לרופא באירוע רב נפגעים", הרפואה, כרך 130, חוב' ו', עמ' 425) אמות מידה מקצועיות הוצעו על-ידי הסתדרות העולמית אשר קבעה 5 קדימויות לטיפול: עדיפות ראשונה: נפגעים שניתן להציל חייהם, אך נמצאים בסכנת חיים מיידית ויש לטפל בהם. עדיפות שניה: נפגעים שאינם נמצאים בסכנת חיים מיידית, הזקוקים לטיפול תוך זמן קצר וסביר, אך בדחיפות נמוכה מאשר אלה שבעדיפות ראשונה. עדיפות שלישית: נפגעים שניתן לדחות את הטיפול בהם לזמן ממושך. עדיפות רביעית: נפגעים הלוקים בתגובה נפשית אשר בחלקם זקוקים להרגעה. אך אין צורך לטפל בהם בזמן הסמוך לאירוע. עדיפות חמישית: נפגעים הסובלים מפגיעות קשות כל-כך, או מורכבות, אשר טיפול בהם באמצעים ובכח-אדם הקיימים מהווה מעמסה אשר תפגע בסיכויי נפגעים אחרים לשרוד (World Medical Association on Medical Ethics in the Event of Disasters. Adapted by the 46th WMA General      Assembly/ Stockholm, Sweden. September 1994).                                                     

                                                                                                                 -- העורך.

[114].         סימן שלד ס"ק סח.

[115].         רמב"ם הלכות מלכים פ"ז הלכה טו.