צום יום הכיפורים והשפעתו על נשים מניקות

אורלי שפי

 

צום יום הכיפורים והשפעתו על נשים מיניקות 1

 

מבוא

 

כתיבת עבודה בנושא דלעיל היתה בעייתית, שכן נתקלתי בהעדר חומר ומחקרים בתחום זה. להפתעתי, לא נחקר הנושא בארץ, ולא נאספו נתונים על הנשים המיניקות והצמות ביום הכיפורים ובתשעה באב, הן לגבי מצבן ביום הצום ולאחריו והן לגבי יכולת ההנקה בימים אלה וההשפעה על התינוק.

 

נראה לי שהנושא חשוב, ונתונים מדעיים לגביו עשויים לספק עזרה ממשית לרופאי נשים וילדים ולאפשר להם לתת המלצות והדרכה לאשה המיניקה והצמה, וכן לנשים הנמצאות במבוכה ובמצוקה לקראת ימי הצום.

 

בחיפושי אחר חומר לגבי הנושא, שוחחתי עם רופאי נשים וילדים, בעיקר רופאים דתיים הקרובים יותר לנושא ולבעיה, ועם נשים דתיות המכירות את הנושא היכרות אישית. תוך שיחותי אלו גם הגעתי לקבוצה גדולה של נשים העובדות כמדריכות בארגון "לה לצ'ה" - ארגון המספק ייעוץ ועידוד לנשים מיניקות.

 

ברצוני לציין, כי כל הגורמים אליהם פניתי גילו נכונות רבה לשוחח ולענות על שאלות, אך לא יכלו לספק נתונים ממשיים ומדוייקים. הנשים איתן שוחתתי היו מוכנות ברצון למסור פרטים מנסיונן האישי ומתוך היכרותן עם מצוקת נשים בנושא. חשוב לציין, כי כולם, בעיקר הרופאים, הביעו הסכמה עם חשיבות בדיקת הנושא.

 

עבודה זו מבוססת על מחקרים שנעשו לגבי צום בכלל (ללא קשר לצום יום הכיפורים או לצום אחר, מנימוקים דתיים), מתוכם מתייחס רק מחקר אחד לצום של נשים מיניקות וההתייחסות היא לצום של לילה בלבד.

 

 יתר המחקרים מבוססים על נסויים VITRO IN ו- VIVO IN שנעשו על ארנבות ועכברים, תוך ציון הדמיון לתהליכים המתרחשים אצל האשה המיניקה.

בענין הצום חשוב להתייחס לשני גורמים העשויים להיות בעלי השפעה על ההנקה: אי האכילה ואי השתיה. למעשה מתייחסים המחקרים שצוטטו בעבודה לחוסר האוכל והשפעתו, אך לא נתקלתי בנתונים לגבי השפעת אי-השתיה, בעוד שלדעת הרופאים עימם שוחחתי עשוייה דוקא עובדה זו להיות רבת השפעה מיידית וחריפה יותר על האם המיניקה.

                     

השפעת הצום על המטבוליזם בבלוטת השד

 

בתהליך ההנקה מתקיימת בקרה על תהליכים מטבוליים ברקמות הגוף השונות, על מנת להבטיח אספקה נאותה של סובסטרטים לבלוטת החלב. תהליך בקרה זה מכונה הומאורזיס (HOMEORHESIS)..

 

הגורמים  המשתתפים בתהליך ההומאורזיס:

*   זרימת הדם לרקמות השונות

*   זמינות המטבוליטים השונים בדם

*   מנגנוני העברה (TRANSPORT)

*   שפעול של מסלולים אנזימטיים המבקרים את המסלולים המטבוליים השונים.

 

בסעיף זה אתייחס למחקרים הבודקים את השפעת הצום על הגורמים הנ"ל, והאם גורמים אלו משתנים בעקבות הצום ומשפיעים על תהליך ייצור החלב בבלוטת השד.

 

א. השפעת הצום על מטבוליזם של חומצות אמיניות בבלוטת השד

 

הניסויים לבדיקת השפעת הצום על מטבוליזם של חומצות אמיניות בבלוטת השד נעשו על:

1. נשים מיניקות הנמצאות 21 יום לאחר הלידה, כשהנשים שנבדקו היו לאחר צום של לילה, בהשוואה לנשים שנבדקו לאחר אכילת ארוחת הבוקר.

2. ארנבות מיניקות, בהנקתן הראשונה (המלטה ראשונה), ביום ה-12להנקה - שנחשב לזמן שיא מבחינת תהליך ייצור החלב.

3. ניסויים שנעשו על אונה (ACINI) שבודדה מבלוטת השד, והודגרה בתמיסה שהכילה חומצה אמיניתאיזובוטירית מסומנת בפחמן 14, ומהווה אנלוג לחומצות האמיניות שבגוף.

 

תוצאות הניסויים 1. ריכוזי חומצות אמינו בחלב אם:

 

לגבי מרבית החומצות האמיניות חלה ירידה משמעותית בריכוזן בחלב-אם (באשה) בעקבות צום של לילה. חומצות אמיניות שלא נמצא לגביהן שינוי מובהק: אספרטתאספרגיןגלוטמת, גלוטמין, טירוזין.

הריכוז הכללי של החומצות האמיניות בחלב ירד בעקבות הצום ל-65% מריכוזו הכללי בחלב לאחר ארוחה.

                       

2. ריכוזי חומצות אמינו בדם עורקי באם מיניקה:

 

 

לגבי מרבית החומצות האמיניות נמצאה ירידה מובהקת בריכוזן בדם עורקי באשה מיניקה אחרי צום של לילה. חומצות אמיניות שלא נמצאה לגביהן ירידה מובהקת: אספרגיןאלניןטירוזיןפניל אלנין. הריכוז הכללי של החומצות האמיניות בדם העורקי, ירד בדומה לירידה בחלב לכ65% מהריכוז לאחר ארוחה.

 

 

 

 3. זרימת הדם (BLOOD FLOW) לבלוטת החלב בעקבות צום (בארנבות): בעקבות צום של 24 שעות חלה ירידה מובהקת בזרימת הדם לבלוטת החלב. הירידה בעקבות צום של 6 שעות לא היתה מובהקת במחקר זה (אך במחקרים קודמים נמצא גם כאן שינוי מובהק).

 

4. הקליטה (UPTAKE) של חומצות אמינו לבלוטת החלב (בארנבות): קליטה זו חושבה ע"י הכפלת הערך של זרימת הדם לבלוטת החלב, בערך הבדל הריכוז העורקי-ורידי לגבי כל חומצה אמינית (הריכוזים נמדדו בעורק הנכנס לבלוטה, ובוריד היוצא ממנה, וחושב לגבי כל חומצה אמינית הבדל עורקי-ורידי).

 

נמצאה ירידה בריכוז כל החומצות האמינות בדם העורקי, וכן ירידה מובהקת בהבדל העורקי-ורידי של החומצות האמיניות השונות, הן לאחר צום של 6 שעות והן לאחר צום של 24 שעות.

 

הירידה בקליטה נובעת מ-2 גורמים:

* ירידת זרימת הדם לבלוטה

* ירידת ההבדל העורקי-ורידי

 

 בטבלה זו מסוכמים הערכים שחושבו עפ"י הנתונים הנ"ל לגבי קליטת חומצות אמינו לבלוטת השד, והמסקנה היא שהצום יוצר ירידה משמעותית בקליטת חומצות אמינו ע"י בלוטת השד.

                       

5. ניסויים in vitro באונה מבודדת, נעשו במטרה לאמת ולחזק את התוצאות שהתקבלו מניסויים in vivo בנשים ובארנבות. 

 בניסוי זה השתמשו בחומצה איזובוטירית מסומנת, החודרת לתאי ריקמת הבלוטה ע"י שתי מערכות נשאים התלויים ב- +NA ונמצא שהשיטה של חומצה זו לתאים נמוכה באופן מובהק לאחר צום של 24 שעות.

 

                    

                     

6. נמצא כי הירידה בריכוזי החומצות האמיניות בדם, ובעקבותיו גם בחלב, הינה הפיכה, וכי 3-2 שעות אחרי אכילה עולה הריכוז לערך הדומה לזה שבמצב אכילה (ללא צום).

 

דיון בתוצאות

 

צום גורם לירידה משמעותית בריכוזי מרבית החומצות אמיניות בחלב. אחת החומצות האמיניות שריכוזה לא משתנה הינה גלוטמין. זו אחת החומצות האמיניות הנפוצות בחלב ויש לה חשיבות בשל היותה הסובסטרט העיקרי הניתן לחימצוןע"י אנטרוציטים. אי לכך יש גם חשיבות מרובה לעובדה שריכוזה לא נפגע משמעותית בעקבות צום.

ירידת ריכוזי החומצות האמיניות בדם העורקי מספקת רק הסבר חלקי לגבי הירידה המקבילה בריכוזים בחלב. הקליטה של חומצות אמיניות ע"י בלוטת החלב חושבה ע"פ זרימת הדם וההבדל העורקי-ורידי, ומבין שני ערכים אלו היתה לצום השפעה גדולה יותר על ההבדל העורקי-ורידי מאשר על זרם הדם. יתכן שהשפעת הצום על זרם הדם הינה משנית והיא עולה כאשר הריקמה צורכת סובסטרטים רבים, ולהיפך. לשם כך נעשו ניסויים in vitro שהוכיחו שקיימת ירידה בקליטת חומצות אמיניות לתאי הריקמה גם במצב זה, ללא קשר לזרימת הדם.

                       

הסבר חלקי נוסף לתהליך ירידת ריכוזי החומצות האמיניות בחלב הינו העליה המקבילה בריכוז גופי קטו בדם, אשר חלה בעקבות הצום. שכן, אם נותנים אצטואצטט לארנבות מיניקות שאינן צמות, מתקבלת השפעה דומה. המנגנון המוצע במחקר להשפעה זו, הינו שעליית ריכוזי גופי קטו בדם יוצרים סיגנל להפחתת העברת חומצות אמיניות לבלוטת החלב. זה נעשה ע"י הפחתת זמינות אינסולין או פקטור פנימי כלשהו, ובעקבות כך מתרחש עיכוב של תהליך ייצור החלב(Iactation)..

                       

ב.  השפעת הצום על מטבוליזם של גלוקוז בבלוטת החלב

 

הניסויים לבדיקת השפעת הצום על מטבוליזם הגלוקוז בבלוטת החלב נעשו על ארנבות מיניקות מ-3 קבוצות:

1. אוכלות.

2. לאחר צום של 6 שעות.

3. שעתיים לאחר האכילה, בעקבות צום של 6 שעות.

 

תוצאות הנסויים

1. בעקבות הצום ירד תהליך הליפוגנזה בבלוטת החלב ב-80%, אך חזר לרמה תקינה שעתיים לאחר האכילה.

 

2. זרימת הדם לבלוטת החלב ירדה ב-45% בעקבות הצום, ונשארה נמוכה שעתיים אחרי האכילה. חשוב לציין שבמחקר זה המשיכו הגורים לינוק בזמן הצום, כדי לנטרל את האפשרות שהפחתת זרם הדם לבלוטת החלב חלה עקב הפסקת יניקה.

 

3. תפוקת הלב, וזרימת הדם למעי ולכבד לא ירדו באופן משמעותי בעקבות צום. זרימת הדם לכליה ירדה באופן משמעותי - תהליך שנובע בעקבות אי-השתיה הנלוית לצום, וה"חסכון" של הגוף במים.

4. קליטה של גלוקוז לבלוטת החלב ירדה באופן משמעותי לאחר צום.

5. קליטה של חומצה לקטית לבלוטת החלב ירדה משמעותית לאחר צום.

 

דיון בתוצאות

 

מחקר זה מראה שבעקבות צום חלה ירידה במטבוליזם בבלוטת השד, ב-3 תחומים: ירידת הליפוגנזה, ירידה בקליטתגלוקוז, ירידה בקליטת חומצה לקטית. על-פי ממצאי המחקר אי אפשר להסביר ירידת מטבוליזם זו רק ע"י התייחסות לירידה שחלה בעקבות הצום בזרימת הדם לבלוטת השד, זאת מכיון שעיון נוסף בנתוני טבלה 5 מלמד:

 

1. שיעור העיכוב של הליפוגנזה, גבוה בהרבה מהירידה שחלה בזרימת הדם.

2. שעתיים לאחר אכילה חזרה הליפוגנזה לערך תקין (כמו אצל ארנבות שלא צמו), בעוד שזרימת הדם לבלוטת החלב נשארה עדיין איטית.

 

3. קליטת הגלוקוז, שעתיים לאחר אכילה, דומה לזו שבארנבות שלא צמו, בעוד זרימת הדם לבלוטת החלב עדיין איטית.

 

ניתן ללמוד מכך שקיים קשר בין תהליך קליטת הגלוקוז לתוך בלוטת החלב, לבין תהליך הליפוגנזה. עובדה זו מתאימה לידוע מהספרות לגבי היות הגלוקוז פרקורסור עיקרי ללקטוז ולליפידים שנוצרים בבלוטת השד,  ולכן אספקה פחותה של גלוקוז מורידה ומגבילה את המטבוליזם בריקמה.

 

מידע חשוב נוסף הוא שהעובדה שזרימת הדם לבלוטת החלב איטית יותר לאחר צום, אינה מספקת הסבר להפחתת המטבוליזם בריקמה.

 

ההסבר שמציעים החוקרים הינו שירידת זרימת הדם הינה משנית בלבד בהשפעה לגבי הפחתת המטבוליזם, ומציעים אפשרות לפיה הקשר בין המטבוליזם וזרימת הדם הינו עקיף: כאשר צריכת הסובסטרטים גבוהה (המטבוליזם מוגבר) משתחררים חומרים מטבוליטים שהם בעלי השפעה על כלי הדם, ובעקבות זאת מתגברת זרימת הדם. זו תופעה מוכרת גם ברקמות אחרות בגוף (כמו למשל הגברת זרימת הדם אל המעי בעקבות ארוחה).

 

לכן, שעתיים לאחר אכילה (שאחרי צום) רמת המטבוליטים הנ"ל עדיין אינה גבוהה דיה כדי להשפיע במידה רבה על זרם הדם. נראה שלא רק עיכוב תהליך קליטת הגלוקוז הוא שעיכב את המטבוליזם בבלוטת החלב, ויתכן שעוכבו גם תהליכים אחרים בבלוטה. במקרה זה יתכן שהצום עיכב את מעגל החומצות הטריקרבוקסיליות - דבר המתבטא בירידה בקליטת חומצה לקטית, ומשפיע אולי בעקיפין על העברה של גלוקוז מהדם לתוך הבלוטה.

בבדיקת רמת ההורמונים בדם של ארנבות מיניקות נמצא, כי גם לאחר צום של 24 שעות (ובודאי לאחר צום של 6 שעות) אין ירידה ברמת הפרולקטין בדם. ידוע גם שבתקופת הנקה מתרבה מספר הרצפטורים לאסטרוגן ולפרולקטין בבלוטת החלב. לכן מנגנון אפשרי של הפחתת המטבוליזם בבלוטה בעקבות הפחתה ברמת ההורמונים הינו בדרך עקיפה בלבד: בגלל ההפחתה בזרימת הדם בעקבות הצום, מגיעים לבלוטה פחות הורמונים ונגרמים שינויים במטבוליזם וביצור החלב.

 

הזרקת אינסולין במנות פיסיולוגיות לארנבות שצמות 6 שעות, משמרת את שיעור הליפוגנזה בבלוטת החלב, עובדה זו מעלה את האפשרות שהשפעת הצום על המטבוליזם בבלוטה נעשית באמצעות אינסולין, שרמתו יורדת בצום.

 

 

 מנגנון הפחתת העברת (transport) גלוקוז בעקבות צום בתאי אפיתל מבלוטת החלב

 

     מחקר זה בדק את העברת הגלוקוז לתאי ריקמת בלוטת החלב. הנסוי נעשה in vitro, כאשר השתמשו באונה שבודדה מבלוטת חלב של עכברה, ובחומרים 2 דאוקסיגלוקוז ו-3 מתיל גלוקוז.

         

תוצאות הניסויים

1. נמצא שתהליך העברת הגלוקוז נעשה בתהליכי דיפוסיה מתווכת-מזורזת, כלומר, ע"י נשאים.

 

2. טבלה 7: שיעור העברת הגלוקוז בהשפעת הצום:

     הקבוצה שממנה נלקחו התאים                   שיעור העברת גלוקוז      

     עכברות מיניקות - אוכלות                          9 ±227 פיקו מול לדקה

     עכברות מיניקות מורעבות 16 שעות           4±65 פיקו מול לדקה

     עכברות מיניקות 3-2 שעות

     לאחר אכילה (אחרי צום)                           12±230 פיקו מול לדקה

         

     כלומר: תהליך העברת הגלוקוז לתאי ריקמת בלוטת החלב מעוכב ע"י צום, אך העיכוב הינו הפיך וחוזר לערך תקין תוך 3-2 שעות לאחר האכילה. "החלמה" זו של תהליך העברת הגלוקוז מתואר בגרף הבא:

           

                     

 על-מנת לנסות ולהסביר את העיכוב שבתהליך העברת הגלוקוז, נבדקו מספר גורמים:

                       

*נבדקה האפשרות שהצום יצר עיכוב בסינטזת חלבונים בתאי הריקמה, ובעקבות כך חלה ירידה במספר הנשאיםלגלוקוז. לשם כך הוסיפו לריקמת תאי אפיתל מעכברה אוכלת ציקלוהקסימיד - חומר המעכב סינטזת חלבון. התוצאה היתה שנוצר עיכוב של 75% בתהליך סינטזת חלבון, אך לא חל עיכוב מקביל בהעברת גלוקוז לתאים.

*מדדו את הקינטיקה של תהליך העברת הגלוקוז לתאים, והשוו בין תאי אפיתל מעכברות אוכלות ומצמות. נמצא שיש ירידה הן ב- Km של התהליך והן ב- VmaK שלן.

*נמדדה כמות אתרי הקישור ל- D גלוקוז, ע"י קישור לחומר מעכב ציטוקלזין cytochalasin B) B) - ונמצא שיש ירידה מובהקת של פי 3.4 במספר הנשאים בעקבות צום, וכי מספר הנשאים חוזר להיות כזה של עכברה שלא צמה, 3 שעות לאחר אכילה.

*נמדד Kd,, קבוע הדיסוציאציה של החומר המעכב המתקשר לנשא הגלוקוז, ונמצאה ירידה (לא מובהקת) בעקבות צום, והזרה לערך תקין 3 שעות אחרי אכילה.

 

דיון בתוצאות

מתוך סיכום התוצאות של מחקר זה מתברר שיש ירידה בהעברת גלוקוז לתאי אפיתל מריקמת בלוטת חלב בעקבות צום, ותהליך ההעברה "מחלים" תוך 3 שעות בעקבות אכילה.

 

ההסבר לירידה הוא כפול:

1. הירידה ב- Vmax של תהליך קישור הנשא לגלוקוז.

2. הירידה במספר הנשאים הפעילים בממברנה.

 

על מנת להבין את הגורם השני, מדדו ומצאו שאין פגיעה בכמות הממברנה בעקבות צום (ירידה שהיתה יכולה להסביר את הירידה במספר הנשאים). כמו-כן הובהר ע"י הניסויים שעיכוב העברת גלוקוז אינו קשור לסינטזת חלבונים חדשים בתאים. כלומר, לא מדובר על פירוק נשאים בעקבות הצום, שיש צורך אח"כ בסינטזת חלבונים לשם חידושם (תהליך שהיה ודאי אורך יותר מאשר 3 שעות).

 

 ההסבר שמציע המחקר לתהליך עיכוב העברת גלוקוז הינו שיתכן שחל שינוי במבנה המרחבי של הנשא החלבוניבממברנת התאים, שינוי שחל נעקבות הצום, או אפשרות שנוצר קישור של הנשאים לאתרים ממברנליים אחרים ובעקבות כך ירדה זמינותם לגלוקוז.

                     

המחקר מעלה את האפשרות שירידת רמת האינסולין שחלה בעקבות הצום, גרמה לשינוי המבנה המרחבי של הנשאים.

                     

שינוי הפוך לזה מתקבל כשמתחיל תהליך ייצור החלב בבלוטות החלב. ידוע שבעשרת ימי ההנקה הראשונים של מתגברת פעולת הנשאים מעבירי הגלוקוז בריקמת השד פי 40 ואותה הגברה של תהליך העברת גלוקוז ניתן לקבל invitro ע"י תוספת של אינסולין + קורטיזול + פרולקטין.

                            

השפעת הדיאטה על ייצור החלב

 

המחקר בודק נשים לאורך 4 חודשי הנקה ראשונים, ומשווה את צריכת האנרגיה והרכב הדיאטה לגבי  ההשפעה על כמות ההרכב (איכות) החלב.

מתוך תוצאות המחקר נמצא קשר ישיר בין כמות הקאלוריות הנצרכת, לבין תהליך ייצור החלב, קשר זה תואר במשוואת הרגרסיה Y=556+0.077X (כאשר Y מתאר את כמות החלב בגר' ליום ו- X מתאר את מספר הקלוריות הנצרכות ליום). כלומר: הבדלי הצריכה האנרגטית של נשים מיניקות משפיעה על כ-13% מהבדלי כמות החלב הנוצרת. לפיכך צריכת אנרגיה נמוכה לאורך זמן, תיפגע משמעותית וקלינית בהתפתחות התינוק.

 

כשהאשה צורכת פחות קאלוריות, יורד הערך האנרגטי של החלב, כלומר יש ייצור של פחות חלב.

 

מבחינת המרכיבים (אחוז חלבון, פחמימות, שומן) בחלב לא נמצאה לצריכת הקאלוריות היומית של האם השפעה מובהקת. ייצור החלב תקין כאשר "עומדות" לרשות האם כ-2300 קאלוריות ליום כשלוקחים בחשבון שיש שימוש בחומרים מגוף האם: חלבון מריקמת השריר, שומן מריקמת השומן ב"שווי" של כ- 300-200 קאלוריות ליום.

 

דיון בתוצאות

 

המחקר הנ"ל משווה צריכה קאלורית אצל נשים מיניקות, וההשפעה על כמות החלב היומית הנוצרת בבלוטות השד. הבעיה היא שאין המחקר דן  בהשפעת אי-אכילה כלל, אם כי ברור על-פי התוצאות שלעובדה זו תהיה השפעה על ירידת כמות החלב.

 

אם נציב במשוואת הרגרסיה ערך X=0 (צריכה קאלורית - 0) הרי שנקבל ש- ,Y (ייצור החלב) יהיה כ-556 גר' בהשוואה ליום בו היא אוכלת כ-2300 קאלוריות, ואז מייצרת כ-730 גר' חלב. אין בטחון ששימוש במשוואת הרגרסיה הזו לערך X=0 מותר, שכן המחקר לא בדק מצב של חוסר אכילה, ואין בטחון שמשוואת הרגרסיה מתנהגת באותו אופן לערכים קיצוניים ורחוקים מאלו שנבדקו בפועל. אך גם אם השימוש הנ"ל במשוואת הרגרסיה הינו מוטעה, הרי מתוך הבנת המשוואה ברור שתיגרם ירידה בייצור החלב בעקבות הצום.

 

המחקר עוסק במצבים נורמליים של צריכה קאלורית של כ-2300 קאלוריות בממוצע, עם סטיות כלפי מעלה ומטה והשפעתן על תהליך ייצור החלב. במצב תקין כזה, נדרשות מגוף האם עצמו כ-300-200 קאלוריות ליום. ברור, על-כן, שייצור חלב, ביום בו אין האם אוכלת כלל, נעשה כולו על חשבון מאגרי גופה, ולכן ה"מחיר" שהאם משלמת לצורך ייצור החלב הינו גבוה יותר.

 

במצב של צום נכנס הגוף למצב של עקה (Stress), מופרשים הורמונים כמו קטכולאמיניםגלוקגון,וקורטיקוסטרואידים - ואלו מונעים תהליך של ליפוליזה. לכן המאגרים המנוצלים לייצור החלב ביום הצום יהיו בעיקר מחלבוני השריר, בעוד שבאופן נורמלי מנוצלים גם מאגרי השומן של האשה המיניקה.

 

צריכת מים בנשים מיניקות

 

המחקר בודק קבוצת נשים מיניקות לגבי צריכת המים היומית שלהם (בשתיה ובמזון), ואת ההשפעה של הצריכה על כמות החלב היומית הנוצרת.

 

קיימת המלצה לנשים מיניקות להגדיל את צריכת המים שלהן. הנחיה זו היא כללית ואין נתונים מספריים מדוייקיםלגבי תוספת השתיה המומלצת. המלצת NAS (science of National Academy) לגבי שתיה היא 1 גר' מיםלקאלוריה נדרשת (לא ע"ש צריכת קאלוריות בפועל), ליום. זו המלצה לאוכלוסיה הכללית, אך לא למיניקות (לגביהן אין המלצה מוגדרת).

 

מבין הנשים שנבדקו במחקר זה, צרך שליש מהן פחות מים מהרמה המומלצת ו- 25% אף ירדו מתחת לערך של 0.91 גר' מים לקאלוריה ליום.

בכל הנסוים האלה לא נמצא קשר מובהק בין צריכת מים נמוכה (ביחס להמלצה) ובין ייצור החלב. אצל כולן נראה היה שייצור החלב תקין. שכן התפתחות התינוקות במהלך הניסוי (שנמשך שנה) היתה תקינה.

 

הקשר בין מחקר זה לבין בדיקת השפעת צום, הכולל אי-שתיה מוחלטת, על ייצור החלב הינו עקיף: אמנם לא הוכח במחקר שצריכת מים נמוכה ביחס להמלצה פוגעת בייצור חלב, אך לא נבדק מצב של אי-שתיה מוחלטת במשך 24 שעות. במצב כזה של אי שתיה נוצרת התייבשות מסויימת של הגוף, ותהליך זה משפיע בהכרח על ייצור החלב הדורש מים רבים מגוף האם.

 

מה קורה לנשים מיניקות וצמות? (מתוך ראיונות עם נשים דתיות)

 

לאחר סקירת המאמרים והמחקרים הדנים בהשפעת צום על תהליך ההנקה, ברצוני לסכם בסעיף זה את ששמעתי מנשים דתיות הצמות ביום הכיפורים, וכן מנשים המשמשות מדריכות באירגון 'לה לצ"ה' לעידוד הנקה.

 

נשים מיניקות העומדות לפני צום יום הכיפורים נמצאות במצוקה, הן דאוגות וחרדות ואינן יודעות כיצד עליהן לנהוג.

*   הדאגה והחרדה כשלעצמן משפיעות על ייצור החלב ומפחיתות אותו.

המתח בו שרויה האם ביום הכיפורים גם הוא בעל השפעה על התינוק.

*   בדרך כלל לא מתעוררות בעיות ממשיות, ואין ירידה בכמות החלב ביום הכיפורים עצמו.

*   חלה ירידה בכמות החלב ביום שאחרי יום הכיפורים, ולכן ההמלצה לנשים אלה היא להגביר ביום שלאחר הצום את משך ותכיפות ההנקה, ובכך להגביר את תהליך ייצור החלב.

* התינוק אינו סובל ביום הכיפורים ולעיתים בוכה יותר ביום שלמחרת (בגלל הירידה בחלב).

* לא ידוע על מקרים בהם גרם הצום להפסקת החלב לגמרי (ולהפסקת ההנקה).

*   הנשים חשות חולשה ביום הכיפורים, אך אין מקרים ובעיות של התייבשות.

*   ההמלצה לאם היא לשתות הרבה ערב הצום, מה שגורם לעיתים אף ל"גודש" כלומר עודף ייצור חלב ביום הכיפורים עצמו.

 

* יש הממליצים לאימהות להכין בקבוקי תחליף חלב ליום הכיפורים וליום שלאחריו, ולתינוקות המוכרחים לקבל חלב-אם (בגלל בעיות של אלרגיות, למשל) יש להשיג חלב אם מבנק החלב.

*   פיקוח נפש דוחה את הצום, וזה קיים אם אסור לתינוק לקבל תחליף חלב ואין אפשרות להשיג חלב-אם מבנק החלב, או במקרים בהם יש לאם מחלה העשוייה, יחד עם ההנקה והצום, לסכן את בריאותה.

על-פי השולחן ערוך חייבת אם מיניקה לצום צום מלא, כולל אי-שתיה ביום הכיפורים 2 . אימהות הנמצאות סמוך לאחר הלידה, עד 72 שעות לאחריה, אסור להן לצום כלל.

 

סיכום

 

מתוך המחקרים שהתייחסתי אליהם בעבודה זו, ברורה השפעת צום בכלל, וצום יום הכיפורים בפרט, על תהליכי ייצור החלב בבלוטות שבשד.

 

גלוקוז שעובר מדם האם אל בלוטת החלב, מהווה סובסטרט עיקרי לייצור סוכר החלב - הלקטוז, ולייצור שומן החלב בתהליך הליפוגנזה.

 

המחקרים הוכיחו בצורה מובהקת שיש ירידה הן בקליטת הגלוקוז מדם האם לבלוטות החלב, והן בתהליך הליפוגנזהבבלוטה.

 

כמו-כן יש לצום השפעה על קליטת חומצות אמינו לבלוטת החלב. תהליך זה נפגע בצורה מובהקת, ובחלב אם צמה מגיעה רמת החומצות האמיניות ל-65% מהרמה שלא בצום. לכן ברור שבעקבות צום יום הכיפורים, יורדת איכות החלב והוא מכיל פחות חומצות אמיניות, פחות שומן ולקטוז.

מאידך, כפי שהוכיחו אותם מחקרים, השפעה זו של הצום הינה הפיכה, ומספר שעות (כ- 3-2 שעות) לאחר האכילה בתום הצום חוזר המטבוליזם בריקמת השד לתיקונו.

 

יתכן שהשפעת הצום על ייצור החלב נעשית בדרך ושל עליית רמת גופי קטו בדם וירידת רמת האינסולין.

 

במחקרים גם הובהר שבעקבות הצום קיימת ירידה בכמותו של החלב, שכן כמות החלב היומית תלויה בצריכה הקאלורית של האם במשך היום.

 

 

 

 לגבי השפעת אי-השתיה, לא נבדק באף מחקר שסקרתי מה יקרה לייצור החלב ולכמות החלב, אך כיון שבעקבות אי-שתיה של 24 שעות, מגיע הגוף לדרגת התייבשות (דהידרציהמסויימת והמשך תהליך ייצור החלב (אם כי בצורה פחותה) דורש אף הוא מים מגוף האם - הרי שברור שאם המיניקה ואינה שותה תגיע לדרגת התייבשות גבוהה יותר מאם מיניקה ושותה.

על-פי דיווחן של נשים דתיות שצמו בתקופת ההנקה, מתברר שבדרך כלל לא יוצר הצום בעיות ממשיות. ירידת כמות החלב אינה חלה ביום הכיפורים עצמו אלא ביום שלמחרת, ועל-ידי הנקה מוגברת ביום זה, נמנעת פגיעה בהמשך ההנקה. כמות החלב חוזרת לתיקנה, והתינוק אינו נפגע בעקבות הצום.

                     

                     

                     

                     

                     

                     

מקורות

 

.1 Vina JuPuertes I, Rodriguez A, Saez G., Vina Jo.: Effece of fasting on amino acid metabolism by ,lactating mammary gland: Studies in women and rats. J. Nutr  533-538. ;117 ;1987

 

.2Jones R., Williamson D.: Alterations in mammary-gland blood flow and glucose metabolisn in the lactating rat  induced by short-term  starvation and refeedingBiosci. Rep 1984;4;421-426

 

.3Prosser C.G. : Mechanism of the decrease in hexose transport by mouse .mammary epithelial cell caused by fasting.Biochem J. 1988 , 249; 149-154 .

 

.4Butte N., Gorza C,. Stuff J. Smith OB.. Nichols B. : Effects of maternal diet and body composition on lactationalperformance. Am. J. Clin Nutr296-306. ;39 ;1984 .

 

.5 Stumbo P., Booth B., Eichenberger J., Dusdieker L. : Water intake of  lactating women. Am. J. ClinNutr. 870-876. ;42 ;1985 .

 

            (מקור: אסיא נג-נד (יד, א-ב), אלול תשנ"ד, 142- 126)

                                          

                                          

 

1 .פרוסמינר במזון ותזונה שניתן במסגרת החוג לביוכימיה ותזונת האדם, הפקולטה לחקלאות רחובות, האוניברסיטה העברית בירושלים. בהדרכת הרב נפתלי בר-אילן, רחובות.

2 . ראה מה שכתב הגר"א נבנצל שליט"א, באסיא נו, עמ' 208, הובא להלן עמ' 234. -- העורך.

צום מינקת ומעוברת ביום הכיפורים

צום מיניקות ומעוברות ביום הכיפורים

 

לכבוד העורך,

 

אני פונה אליך בשמי ובשם קבוצת רופאים המתגוררים בשכונת מצפה-נבו.

בערב יוהכ"פ האחרון הוצפתי בשאלות רבות של תושבים שביקשו לברר האם הם מחוייבים בצום או לא. מבין הנשים - מרבית הפונות, היו נשים הרות ומיניקות אשר  הביעו חששות רבים ומגוונים.

 

הנשים ההרות חששו שמא הצום יפגע בהריונן - התייבשות או הקדמת הלידה.

המיניקות חששו שמא הצום יפגע בהנקה - הפסקה זמנית או תמידית ביצירת החלב.

 

כיוון שהחששות שהועלו היו כלליים ולא נבעו מבעיה רפואית או קלינית ספציפית, פניתי אל מורי הוראה מובהקים ומנוסים ולהפתעתי שמעתי תשובות שונות.

 

פניתי אל הרב נויבירט שליט"א ושאלתי את פיו ביחס לחשש של הפסקת חלב תמידית כתוצאה מהצום והוא היפנה אותי להתייעצות עם רופאים. הרב נבנצאל שליט"א (בשיחה טלפונית) מתיר לכל אשה מיניקה לשתות לשיעורין מחשש להפסקה תמידית של החלב. הרב הוסיף שיש להתיר גם אם החשש הוא של הפסקה זמנית בלבד, כלומר הפסקה של החלב ביום הכיפורים בלבד. גם כאשר קיימת אפשרות להאכיל את התינוק בעזרת בקבוק (ע"פ החזו"א שתינוק מוגדר כמסוכן בענייני מאכלו וכל שינוי מסכן אותו).

 

בהתייעצות שערכתי עם רופא השכונה נאמר לי שאין אפשרות שהצום יגרום להפסקה תמידית של יכולת ההנקה, אלא אם כן מדובר בחודשים האחרונים של ההנקה. אך במצב זה, בדרך כלל, ההנקה אינה חיונית.

 

בנוגע לאפשרות של הפסקת החלב ביום הכיפורים עצמו - הרי אם התינוק מקבל מזון בעזרת בקבוק, לא ראו הרופאים צורך להתיר לאם  לשתות. אולם במקרה שאין התינוק מקבל בקבוק, המליצו הרופאים שהאשה תצום כדרכה: ואם וכאשר ייפסק לה החלב אזי תשתה לשיעורין ותוך שעה או שעתיים תתחדש יצירת החלב.

 

     בענין נשים הרות.

     הייתי נוכח במעמד בו התיר רב חשוב לאשה הרה לשתות לשיעורין מחשש של התייבשות השליה. הרופאים אתם שוחחתי דחו על הסף חשש זה.

         

     מאידך, לא היה בידם של הרופאים הנ"ל להזים את החשש של הקדמת הלידה, כתוצאה מן הצום, אצל נשים בחודשים ה-7 וה-8 להריונן. לכן, לא רצו הרופאים ליטול על עצמם אחריות כלשהי במקרים אלו.

         

     הרושם הכללי שנוצר הוא שהרבנים מקילים מאוד מפני שהם חוששים לקבל אחריות ומתחשבים בכל שמועה ובכל השערה ואילו הרופאים מחמירים יותר בגלל שהם שוקלים את המקרה הנדון על פי נתונים סטטיסטיים כוללניים.

         

     בתום ההתייעצות עם הרופאים המליצו הם בפני לפנות אל כב' בהצעה לעריכת מחקר בנושא זה במסגרת מכון שלזינגר. במסגרת המחקר ייאסף מידע רפואי עדכני אצל המומחים לדבר ויובא בפני מורי הוראה מובהקים על מנת להוציא הנחיות ברורות על-פיו. מסקנות המחקר הרפואי ופסקי ההלכה יובאו לידיעת הציבור בבטאון "אסיא" (כפי שפרסמתם, לפני שנים אחדות, חוות דעת רפואית מקצועית של אורתופד ומומחים נוספים על סיכוני הצום). נדמה לי שיש להרחיב את התשובה ההלכתית גם בנוגע לצום תשעה באב (בהתייחס למידות החום הגבוהות השוררות באותה תקופה).

         

     מתוך שיחות שניהלתי עם רבנים המכהנים בקהילות אחרות נוכחתי לדעת שקיימת מבוכה בנושא זה וכל רב נדרש לשמש בקהילתו כפוסק אחרון בשאלות אלו שהן משותפות לכל הציבור.

         

     אודה לכב' אם יועיל בטובו להיענות לבקשתי.

 בברכת התורה,

  הרב אלישע אבינר

מצפה נבו    

תשובת העורך   

מאמר רפואי-הלכתי נמצא עתה בשלבי הכנה ועם השלמתו יפורסם אי"ה באסיא. ראה גם : יהדות, כתב-עת בעריכת הרב ישעיהו א. שטיינברג, גליון י"ח, ער"ה תשנ"ב. עמ' 23-21. וראה להלן עמ' 239-232.

 

 (מקור: אסיא נא-נב (יג, ג-ד), אייר תשנ"ב, 192 - 194)

רפואה חלופית

הרב שלמה אבינר *

 

רפואה חילופית

 

ראשי פרקים

1. ניתנה רשות לרופא לרפא

2. הסיכונים ברפואה

3. רופא בקי

4. הניסוי המכריע

5. מבחן מבוקר

6. הלכה למעשה - שימוש זהיר

 

1. ניתנה רשות לרופא לרפא

 

ברצוננו לברר דעת תורה על הרפואה הבלתי קונבנציונלית, כלומר רפואה לא רגילה, שאינה מקובלת ונהוגה לשימוש על ידי הרפואה הרשמית, כגון הומאופטיה, טבעונות, רפלקסולוגיה, מקרוביוטיקה, אקופונקטורה, אקופרסורה ועוד. ראשית יש לזכור שאיננו רופאים וגם לא מדענים. התורה אינה "ספר מדע". ספר המדע של הרמב"ם עוסק בהכרת הטוב והרע, ואינו עוסק בהכרת מציאות העולם. המדע העוסק בהכרת מציאות העולם הוא חשוב מאד, אבל אין הוא התורה. כאשררבונו של עולם התגלה בהר סיני אמר לנו: "אנכי ה' אלוקיך", "לא תרצח", "לא תגנוב", אך לא מסר לנו נוסחאות פיסיקליות. אין בתורה קריטריונים המדריכים אותנו האם תיאוריה מדעית מסויימת היא אמת או שקר. התורה מוסרת לנו מה מותר ומה אסור, מה טוב ומה רע וכיצד יש להתייחס אל המציאות הנתונה.

באופן דומה מתייחסת התורה אל הרפואה. היא מדריכה אותנו מתי מותר לחלל שבת ומתי אסור, אילו טיפולים רפואיים מותר לעשות ואילו אסורים. יתכן שהטיפולים הרפואיים יהיו מאומתים ובכל זאת אסורים מבחינת התורה, ויהיו אחרים שאינם מאומתים ומבחינה תורנית מותר יהיה להשתמש בהם. התורה לא מתייחסת לטיפול ספציפי האם הוא נכון או לא נכון.

 

     גם מדע הרפואה אינו טוען לוודאות מה תהיה התוצאה של כל טיפול רפואי. הדבר נכון לגבי כל המדעים, לא רק לגבי הרפואה. כל המדעים הם בחזקת ספק. מרן הרב קוק מוכיח זאת באריכות אגב דיון בבעית המציצה במילה 1 .

     על פי הדין המוהל חייב למצוץ את הדם במילה, אך היו רופאים שטענו שיש בכך סכנת הידבקות. עונה מרן הרב שכל דברי הרופאים מוחזקים בידינו כספק ולא כודאי. גם הם עצמם אינם מתייחסים לדבריהם כאל ודאי. הרופאים קובעים יסוד מוסד, כמו בשאר המדעים, ובאים רופאים אחרים ומחליטים שזה הבל, ומה שזה בונה זה סותר, ואין דבריהם אלא אסמכתא ואומדנא1. גם אם דבריהם נראים משכנעים הם רק הנחות והשערות. תיאוריה היא הנחה שמסבירה את המציאות בדרךמסויימת. אך תיתכן הנחה אחרת, שתסביר אף היא את המציאות. וכמובן אם נגלה תופעה שאינה מוסברת על ידי ההנחה המקובלת, יהיה צורך לחפש הנחה אחרת. נשאלת השאלה, אם דברי הרופאים מוגדרים כספק, כיצד אפשר על סמך הספק לחלל שבת ולאכול ביום הכיפורים? התשובה פשוטה: גם על ספק פיקוח נפש מחללים שבת ואוכלים ביום הכיפורים 1 .

                         

מרן הרב מביא מספר ראיות לכך שיחס התורה לרפואה הוא כאל ספק:

א.  חולה ביום כיפור. הרופא אומר שאינו צריך לאכול והחולה טוען שאם לא יאכל - ימות. ע"פ ההלכה יש לתת לו לאכול. למרות שאין דעת הרופא כך, סומכים יותר על החולה כי "לב יודע מרתנפשו"2

 אדם מרגיש בלבו אם נשקפת לו סכנה, למרות שהרופא קבע שאין סכנה. גם אם שני רופאים יקבעו שאין סכנה, והחולה יעמוד על כך שחייו בסכנה, נשמע לחולה ונעבור על איסור תורה, למרות שהחולה אינו יודע רפואה והאסמכתא היחידה לדבריו היא הרגשתו. מוכיח הרב: דברי הרופאים אינם ודאי אלא ספק, ודברי החולה גם הם ספק, לכן מחמת הספק מחללים שבת או יום כיפור ופועלים ע"פ הרגשת החולה.

 אילו העמדה הרפואית היתה נחשבת כודאי, לא היו דברי החולה נלקחים בחשבון, אך כיון ששניהם בגדר ספק, מתחשבים גם בדברי החולה ומחללים שבת או יום כיפור מחמת הספק.

ב.  על הפסוק "ורפא ירפא" - דרשו חז"ל: "מכאן שניתנה רשות לרופא לרפא" 3 . מדוע אנו צריכים רשות מיוחדת מן התורה לרפא חולה - האין זו מצוה לרפאותו? הרי כל אדם הרואה חברו בסכנה חייב להצילו מדין "לא תעמוד על דם רעך"! אדם הנתון בסכנת נפשות - חייבים להצילו. 

 

  כמו כן חובה להציל מדין "השבת אבדה". כשנהר עומד לשטוף בית, יש לבנות סכר. לכן, אדם העומד לאבד את חייו, חייבים למנוע איבוד חייו!

 מצד שני, לפעמים רופאים טועים וקיים סיכון של נזק לחולה. לעתים מתגלים סיבוכים כעבור שנים. תרופת הרגעה בשם תלידומיד ((Thalidomide ניתנה בעבר הקרוב גם לנשים בהריון, ורק לאחר זמן התברר שגרמה ללידת תינוקות בעלי מום.

 לכן, ללא הפסוק המתיר היינו עלולים לחשוב שעדיף להמנע ולהשאיר את החולה ללא טיפול. אע"פ שסיכוייו למות רבים יותר, אך לא הרופא גרם למותו. וכשנכתב בתורה: "ורפא ירפא" - קיבל הרופא רשות לרפא. למרות שאנו יודעים שטיפולו מוגבל ומסופק, יש סיכון לטעות ויש אפשרות שתיאוריה תתגלה כשגויה מיסודה.

 ברגע שניתנה רשות, הרי זו, כמובן, כבר מצוה וחובה 4 , כי חייבים להציל חיי אדם. אך אילו הרפואה היתה ודאית, לא היה צורך ברשות.

ג.  חולה אומר שהוא חייב לאכול, אם לא יאכל - ימות, ולעומתו טוען הרופא שהאכילה תגרום למותו - לדעת הרדב"זיש לשמוע לדברי החולה 5 . מקרה זה חמור הרבה יותר. כי במקרה הקודם החמרנו: החולה אמר שעליו לאכול ביום הכיפורים, הרופא קבע שאין זה מעלה או מוריד, לכן הוחלט להחמיר. ואילו כאן הבעיה חמורה הרבה יותר, כי סוף-סוףהרגשתו של החולה ("לב יודע מרת נפשו") אינה ודאית. אך כיון שגם הרפואה היא מדע מסופק, עדיף, לדעת הרדב"ז, לסמוך על הרגשתו של החולה בנושא האכילה.

 

 2. הסיכונים ברפואה

                         

     בדיון על הברכות הנאמרות לפני קבלת טיפול רפואי ולאחריו, כתב מרן הרב:

                                  

"והנה האדם הוא יצור אורגני, דבקים וקשורים המה כוחות גופו זה בזה, וכוחות נפשו זה עם זה, ושניהם יחד בקשר אמיץ" 6 .

כל מה שמתחולל בגופנו מקושר. אם קורה משהו לאבר אחד, הדבר משפיע על הגוף והנפש. וכשמזדעזעת הנפש, גם הגוף חש בכך ומזדעזע גם הוא.

                         

"ומי הוא האדם שיוכל להתפאר ולומר, שיודע הוא את כוחות הגוף והנפש, ואת יחושם גם כן אל כוחות העולם הכללי אשר מסביב" 6 .

 

     לכך מצטרפת נקודה נוספת. גורמים מחוץ לגוף משפיעים עליו השפעה גופנית, כגון חשיפה לקרני השמש, חשיפה לקור, לחום ולחיידקים.

                         

"ואם כן, אף אם ירפא במקצוע אחד, הצר והקצר, אולי גורם השינוי הזה קלקולים רבים בעבר אחר, שהם שקולים כנגד התועלת היוצאת מרפואתו, ואין להחליט שתהיה הרפואה אמיתית" 6 .

 

     איש אינו מכיר את חוקי הבריאה כולם, ואין איש יודע את כל נבכי הגוף והנפש. לכן תמיד יתכן שלאחר מעשה יתגלה שטיפול כלשהו הזיק.

                         

"לכן באשר אין השכל מסכים אל הרפואה בהתחכמות האדם, והנסיון אמנם יורנו כי פעמים רבות תקלע חכמת הרפואה אל האמת, צריכים אנו להשכיל שגם השימוש בחכמת האדם ברפואה הוא אחד מפליאות ההנהגה האלוקית6 .

 

     כלומר: אע"פ שלעתים השכל מסתייג ומעדיף לא להשתמש בחכמה בלתי בטוחה זו, נוכחים אנו מנסיון שהרפואה בד"כ אכן מרפאה. בשנים האחרונות ראינו היעלמות מחלות רבות וירידת תמותת תינוקות בזכות החיסונים. מהצלתה זו אי אפשר להתעלם. אין מדובר במקרה פרטי אלא בתופעה עולמית. לפיכך כותב הרב : הקב"ה רוצה שבדרך זו נירפא. למרות שהספקות קיימים והידיעות מוגבלות, מעיד הנסיון שהרפואה מצליחה, ולכן יש להיעזר בה.

     בגמרא נאמר: "שאין דרכם של בני אדם לרפאות אלא שנהגו" 7 . נוסח מסוייג. אין זה אידיאלי לעסוק ברפואה, אך זה הנוהג, נוהג שאינו מעולה במיוחד. מעיר אביי: "לא לימא אינש הכי" - אל יאמר אדם כך - "דתנא דבי ר' ישמעאל: ורפא-ירפא, מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות" 7. אין מקום לנימה זו של זלזול, התורה נתנה רשות לרפא. מרן הרב מרחיב ומסביר שאין לחשוש לסכנות רחוקות, אחרת לא נוכל להתקדם בשום דבר.

 

 "שאין לנו לחוש אל המסתרים של היחוסים שאין עינינו רואות אותם. שאם כן כבר ביטלת כל עמל האדם לתיקון החומרי והרוחני, כי יחוש בכל דבר שהוא מתקן ומשכלל, שמא גורם הוא בזה הפסד באיזה יחש נסתר. אלא כך היא המידה שאין ראוי לפקפק בה כלל" 6 .

 

     בכל דבר אפשר לחשוש שמא יזיק. יש לחקור, לחשוש למה שאתה רואה בחושיך, אך לספקות רחוקים לא צריך לחוש, אחרת לא ייעשה דבר בעולם. לא נבנה שולחנות שמא הנסורת גורמת למחלות. לא ניסע במכונית - העשן פוגע באויר. לא נשתמש בחשמל - שמא יש בו קרינה מזיקה. גם אם הדבר טרם נתגלה - לכשיתגלה זה עלול להיות מאוחר. אין להעלות פקפוקים מסוג זה.

                            

"שהתורה נתנה רשות לרופא לרפאות, בהיותו בקי במקצועו, ואין לו לדיין אלא מה שעיניו רואות, ואין לפקפק בחששות של מסתרים, להרפות ידי העמלים בתיקונו של עולם.

והחכמה תעז לחכם, והתפתחות שכל האדם וכל תולדות המצאותיו דבר בעתו הכל מעשה ה' הוא, המתראה לפי צרכי האדם בעתותיו ודורותיו, לתעודה רמה ומדוייקת6 .

 

     המדע מתפתח לא בבת אחת אלא בהדרגה. תוך כדי כך טועה, מתקן טעויותיו, ושוגה בטעויות חדשות. לאטלאט מצטמצמות הטעויות. האמת של היום היא הטעות של מחר. הטעות של היום בונה את האמת של מחר. לכן אין לחשוש מללכת להתרפא אצל רופא לאחר שהנושא נחקר עד כמה שניתן.

                            

  3. רופא בקי

                            

     חובה להקטין את הסיכון למינימום. התורה נתנה רשות לרופא לרפא, אך ההלכה קובעת הגדרה מדוייקת באיזה רופא מדובר: רופא בקי. מושג הלכתי זה מופיע בדברי הרמב"ן בדונו באחריות הפלילית של הרופא 8 . מה דינו של רופא שטעה, האם הוא חייב לשלם נזקים, האם הוא נידון בתור רוצח אם גרם למותו של מטופל?

                            

                            

 

 

 "ויש לומר, כיון שניתנה רשות לרופא לרפאות, ומצוה נמי דרחמנא רמיא עליה אין לו לחוש כלום, שאם יתנהג בהם כשורה לפי דעתו, אין לו ברפואות אלא מצוה דרחמנא פקדיה לרפוי, ליביה אנסיה למטעא"

 

     אם ניתנה רשות הרי זו מצוה שהקב"ה הטיל עליו לעשותה הוא מקיים מצוה, ואם טעה הרי שלבו אנס אותו לטעות. "אונס הלב" הוא מושג הלכתי מיוחד מאד.

     מעשה בשני תלמידים שהבינו את רבם באופן שונה. האחד אמר שהרב אסר, והשני שהרב התיר, עד כדי כך ששניהם נשבעו שכך אמר רבם. לאחר שבררו אצל רבם מה אמר, הסתבר לכאורה שאחד מהם נשבע לשקר וחייב קרבן. בניגוד להנחה זו קובעת הגמרא שפטור, כי היה אנוס. הקשיב לרבו, כך הבין ולא רצה לשקר. אמנם טעה, אבל אינו חייב קרבן כי לבו אנסו 9 . לעניננו, גם הרופא הבין שעליו לפעול בדרך מסויימת על פי שכלו וידיעותיו, ואם טעה נחשב לאנוס.

                         

"כל זה אמור דוקא בבקי וביודע בחכמה ובמלאכה זו, ושאין שם גדול ממנו.

אבל כל שאינו יודע בטיב חכמה זו, לא יהא לו עסק בהם, וכן אם יש שם גדול ממנו אסור לו להתעסק בהם כלל" 8 .

 

לדעת הרמב"ן שחרור רופא מאחריות פלילית וממונית מותנה בשני דברים :

א.  עליו להיות בקי במלאכה ובחכמה זו, כלומר הוא פועל בהתאם למידע הרפואי הנפוץ באותו דור, מכיר אותו ופועל על פיו.

ב.  אין הוא מתעסק ברפואה במקום שיש בקי גדול ממנו, אלא אם כן הוא פועל בהדרכתו ולפי הוראותיו המפורשות.

 קל וחומר מכל הוראות שבתורה: גם לרב אסור לפסוק אלא אם הוא בקי בנושא, ואין רב גדול ממנו במקום. קל וחומר לרפואה, בה מדובר בפיקוח נפש.

 

 אם כן, כדי שרופא יהיה משוחרר מאחריות עליו לפעול על פי הרפואה המבוקרת ביותר, הרחבה, המודרנית, המשוכללת והמעמיקה ביותר, ולא על פי זרמים צדדיים שוליים שלא נחקרו דיים, שלא הובררו די הצורך, ואשר עדיין  אינם מקובלים על גדולי הרופאים. אמנם יתכן שבעוד דור ישנו הרופאים את דעתם, אך מה שקובע מבחינה הלכתית הוא מה שהמומחים סוברים עתה.

בקהיליה הרפואית מקובלות יותר שיטות הריפוי הקונבנציונליות. אם הדבר ישתנה - ההוראה ההלכתית תשתנה בהתאם, שכן לרפואה בכללה יש יחס מסופק. אבל כשם שיש ללכת אחרי החכם "אשר יהיה בימים ההם" 10 , כך יש ללכת אחר הרופא אשר יהיה בימים ההם, וכיום רוב הרופאים פועלים בדרך הקונבנציונלית, כך לבם אונס אותם. יש חילוקי דעות בין רופאים כשם שיש חילוקי דעות בין תלמידי חכמים. אלה מחלוקות פנימיות. גם בעניני הלכה יכול רב לומר: זו דעתי, אך אם תנהג אחרת יש לכך מקום, על פי דעתו של רב אחר. שבעים פנים לתורה, והעיקר לא ליפול בפן שבעים ואחד. מעשים מסויימים שום רב לא יסכים להם. גם בין הרופאים יש חילוקי דעות במסגרת המותרת, בה כל השיטות מוגנות מבחינת האחריות הפלילית. אך ישנם דברים שאם רופא יבצע, יואשם בדין.

 

השולחן-ערוך מוסיף על תנאי "בקיאות הרופא" דרישה של "רשות בית דין". רופא שטיפל ברשות בית דין והזיק, חייב רק אם חבל יותר מן הראוי 11 , כלומר עשה דברים שאין לעשותם, הבעיה היא שעשייה של רופא קשה לשיפוט. אם יחוייברופא שנתן תרופה במינון גבוה ונגרם נזק לחולה - יעדיפו רופאים להגן על עצמם ולתת מינון נמוך שאינו יעיל דיו, והחולים יסבלו. לכן קבעה התוספתא תקנה "משום תיקון העולם": כדי שרופאים ימשיכו לרפא הם מוגנים על ידי בית דין. אמנם לא בית הדין קובע את מומחיותו של הרופא, שכן הדיינים אינם בהכרח בקיאים ברפואה. אך בית הדין תיקן תקנה מיוחדת, שאם רופא מומחה טועה - הוא מוגן על ידו 11 , אם טעותו אינה נובעת מרשלנות פושעת או מרשעות. טעות סבירה, כגון טעות בשיקול או בהערכה, מכוסה על ידי בית הדין. בדומה, גם רב מומחה מוגן על ידי בית הדין. רב שטעה וקבע שתרנגולת טריפה, ונזרקה, ואחר נתברר שאינה טריפה - אינו חייב לשלם לבעל התרנגולת את ערכה 12 . הרופאים והדיינים מוגנים על ידי תקנה מיוחדת כדי שלא ירתעו מלטפל ולחרוץ דין במקרים מסובכים.

 

4. הניסוי המכריע

למדנו שקיימת הסתייגות מן הרפואה הבלתי-קונבנציונלית, זו שאינה זוכה לאישור הקהיליה הרפואית. כל הפועל בדרך זו אינו נכנס לקטגוריה שקובע  הרמב"ן של "בקי ויודע חכמה זו ומלאכה זו". דרכו היא דרך אחרת, לכן אינו מוגן. "רופא בקי" הוא זה המתמצא בתורת הרפואה בדורו. לכל רופא אחר לכאורה אין רשות להתעסק בריפוי אנשים.

חסרון נוסף, לכאורה, של רפואה תחליפית טמון בחוסר הסבר או הגיון מדעי. האקופונקטורה למשל, רפואה המחטים הסינית, מניחה שיש בגוף קוים ושני סוגי זרמים, חיובי ושלילי. איש לא הוכיח את מציאותם. כך גם האקופרסורה, שהיא רפואה של לחיצות לפי כללים קבועים והרפלקסולוגיה המחלקת את כף הרגל לפי אזורי הגוף, וכך מטפלת בו. לכל השיטות האלה אין כיום הסברים מדעיים, אך עובדה היא שיש להן גם הצלחות. הרופא החילופי יכול לטעון: אין צורך בהסבר. העיקר שהשיטה מצליחה ומרפאה.

השאלה היא מה תביעתנו מן הרפואה כדי לתת לה מעמד רשמי: שתהיה מוסברת או שתהיה יעילה? מה קובע - השכל או הנסיון?

בפילוסופיה של המדע יש ויכוח בין האמפיריסטים, הדוגלים בנסיון, ובין הרציונליסטים, הדוגלים בהסבר. לדעת הרציונליסטים יש לעולם חוקיות ואנו חותרים לגלותה. לעומתם האמפיריסטים אינם מניחים קיומם של חוקים אלא מתייחסים למציאות כפי שהיא, ואין זה משנה מה ההסבר המדעי.

נראה שבנושא הרפואה ראוי לאמץ את הגישה האחרונה: לא נדרוש, בהכרח, הסבר מדעי אלא העיקר הוא הריפוי. לכן מבחינה הלכתית אין חסרון בכך שיש ברפואה החלופית דברים שאינם מוסברים על ידי המדע.

הרב יעקב עטלינגר דן בנושא ההיפנוזה, שנתגלתה בזמנו וכונתה אז מגנטיזם. למרות שפעולת ההיפנוט מזכירה כישוף וחכמי האוניברסיטה דווחו לו שאין להיפנוזה הסבר מדעי ברור, קבע הרב עטלינגר שאין איסור כישוף בהפנוזה, ולא כל דבר חסר הסבר מוגדר ככישוף. קיים הסבר, עדיין נעלם מאתנו, אך יבוא יום והוא יתגלה. אם בדרך זו אפשר לרפא אנשים מבעיות שונות, במיוחד בעיות נפשיות, על ידי גילוי רגשות נדחקים בעומק הנפש, כגון היסטריה, מותר להיעזר בה13 . בעבר לגלגו על שיטות רפואה עממית, "שיטות סבתא", ועם הזמן נתגלה הגיון מאחוריהן.

בהלכה יש התייחסות לרפואה באמצעים מוזרים: "מי שנשכו כלב שוטה אין מאכילים אותו מחצר כבד שלו" 14 . מסביר רש"י: "אע"פ שנוהגים הרופאים ברפואה זו, אינה רפואה גמורה להתיר לו איסור בהמה טמאה כל כך". אין להתיר מזון לא כשר, אם אינו "רפואה גמורה". אמנם ר' מתיא בן חרש מתיר רפואה זו, המזכירה את פסטר, אך חכמים אוסרים - והלכה כמותם.

 

 

 מסביר הרמב"ם :

"כי זה אינו מועיל אלא בדרך סגולה, וחכמים סוברים כי אין עוברים על המצוות, אלא ברפואה דרך הטבע בלבד, רצונו לומר בדברים שמרפאין בטבע והוא דבר אמיתי הוציאו הדעת והנסיון הקרוב לאמת, אבל להתרפאות בדברים שמרפאים בסגולתם אסור כי כוחם חלוש אינו מצד הדעת ונסיונו רחוק והיא טענה חלושה מן הטועה" 15 .

     תרופה בלי הוכחת יעילות אין לקחתה אם היא אסורה. בניגוד למזון כשר הנחשב לרפואה, המותר באכילה אף ללא אימות מדעי. אם לא יועיל לא יזיק, למרות שאין זו רפואה גמורה בעלת הסבר מדעי תקף.

     המשנה דנה אם מותר להוציא בשבת "ביצת החרגול, שן שועל ומסמר מן הצלוב", או שמא הדבר אסור גם בחול משום דרכי האמורים. קובעת הגמרא:

                               

     "כל דבר שיש בו משום רפואה אין בו משום דרכי האמורי" 16 . אמנם הרפואה העכשוית סוברת שכל אלה אינם מרפאים, אך בעבר חשבו אחרת.

הרמב"ם מסביר מהו איסור "דרכי האמורי":

"כל מה שיאמרו שהוא מועיל, שלא יחייבהו העיון הטבעי, אלא שינהג לפי מחשבתם מנהג הכוחות, והוא מה שאמר: ולא תלכו בחוקות הגוי, והם דרכי האמורי כי הם ענפי הכשפים, שהם לא כפי הטבע" 17 .

     כל טיפול שאין לו הסבר טבעי מדעי, הוא "דרכי האמורי". אלא ש"כל דבר שיש בו משום רפואה אין בו משום דרכי האמורי" 15 , כלומר "כל מה שיחייב העיון הטבעי הוא מותר" 16 . לאור זאת מסביר הרמב"ם מדוע מתירה המשנה לצאת בשבת עם ביצת החרגול, שן שועל או מסמר מן הצלוב:

                               

"כי בזמנים ההם חשבו כי בדרך נסיון הבינו אותם ונעשו לשום רפואה ... כי רבים ניסו תועלת הדברים האלה, ואף על פי שלא תחייבם הסברא, הוא מותר לעשותו משום רפואה" 17 .

     אמנם אין הסבר מדעי, אך כך הוכיח הנסיון הקדום. אמנם ספק אם רופאי הזמן העתיק ידעו לבצע ניסויים בצורה מבוקרת 18 . ולכן, כאשר ראו חולים שהחלימו לאחר שימוש בביצת החרגול, הגיעו למסקנה שיש לה כושר ריפוי. כיום ידוע שכדי להוכיח כושר כזה יש צורך בקבוצת ניסוי גדולה של חולים המקבלים את הטיפול, ובמקביל צריכה להיות קבוצת חולי בקרה שאינה מקבלת את הטיפול. כדי לשלול השפעה פסיכולוגית, שתי הקבוצות מקבלות תרופה ממוספרת בצבע זהה. קבוצת החולים מקבלת את התרופה, וקבוצת הבקרה מקבלת תרופת "דמי" (אינבו, פלצבו) כאשר לא החולים ולא הרופאים המטפלים יודעים מי שייך לקבוצת הבקרה ומי לקבוצת הניסוי. רק אחר כך משווים את אחוז הנרפאים בכל קבוצה ואפשר להגיע למסקנות.

על כל פנים נמצאנו למדים, שגם ללא הסבר רציונלי אם הנסיון מראה הצלחה בוודאות, הפוסק האחרון הוא הנסיון 19 . מהלך החשיבה המדעית הוא משולש: עובדות, השערות המפרשות את העובדות, ואימות או פסילת ההשערות על פי הנסיון.

דוגמה נוספת לדרך טיפולית שאינה ברורה מבחינה מדעית היא קמיעות. מותר לצאת בשבת בקמיע מן המומחה, כלומר קמיע שריפא שלוש פעמים, או קמיע שניתן ע"י מומחה שבעזרתו נרפאו שלושה אנשים 20 . לקמיע אין הסבר רציונלי. מעשה באשה שביקשה מה"נודע ביהודה" קמיעמשום סכנת נפשות. הוא נרתע מכך, כדעת רוב החכמים שהתנגדו, ועדיין מתנגדים, לשימוש בקמיעות. אך כיון שהיה מדובר בפיקוח נפש והיא מאד הפצירה בו, נענה, נתן לה קמיע ואמר לה לפתוח אותו כעבור זמן. אם הוא יהיה מחוק - תרפא. היא פתחה, והיה מחוק, ואכן נרפאה. האם הסיבה היתה פסיכולוגית, או "צדיק גוזר והקב"ה מקיים" או שתי הסיבות יחד? על כל פנים אם התברר על פי הנסיון שהחולה החלים בעזרת הקמיע שלוש פעמים, גם אם אין לכך הסבר שכלי, הוא נחשב דרך ריפוי לגיטימית.

גם למדע הרפואה אין הסברים לכל דבר. הרפואה משתמשת בשיטות רבות על סמך נסיון בלבד. בעבר לא הכירו את מנגנון הפעולה של פניצילין, אספירין ותרופות אחרות, ואע"פ כן השתמשו בהם שנים ארוכות ללא הבנה זו. אי הבנת ההסבר אינה מעכבת, בתנאי שהנסיון מוכיח את הצלחת השיטה.

לנסיון הקובע יש קריטריונים חמורים. הריב"ש, (ר' יצחק בר ששת 1408- 1326), מפקפק בערך הנסיוני של הרפואה בת זמנו:

"לא נאמין אל חכמי היוונים והישמעאלים, שלא דברו רק מסברתם, ועל פי איזה נסיון, מבלי שישגיחו על כמה ספקות יפלו בנסיון ההוא, כמו שהיו עושים חכמינו ז"ל. אני מביא ראיה מן התורה, ואתם מביאים ראיה מן השוטים ... כי באולי ניסו באחת או בשתיים" 18 .

 

                 השערות שלא אומתו על ידי נסיון, גם אם הם הגיוניות אינן מספקות. יש צורך באישור על ידי נסיוןנסוייםללא התייחסות לספקות ולחוסר ביקורת במהלך הנסוי אינם תקפים. בדחנים מספרים על סטודנט ששתה ויסקי עם סודה, וכאב לו הראש. רצה לגלות מה הסיבה לכאב הראש. לנסיון שתה קוניאק עם סודה, ושוב כאב לו הראש. גם בג'ין עם סודה התוצאה היתה זהה. מסקנה - הסודה גרמה לכאב הראש, שהרי המשקה השני הוחלף כל פעם! טעות אופיינית. חוסר התייחסות לכך שהמשותף לכל המשקים הוא אלכוהול הגורם לכאב הראש.

                 לסיכום, חכמת הניסוי אינה פשוטה. רק בדורות האחרונים השכילו המדענים לעשות ניסויים מדוייקיםומבוקרים. הסקת מסקנות נכונות מהניסוי, עיבוד נכון של הנתונים על ידי כלים סטטיסטיים - זו תורה חדישה למדי.

                         

5. מבחן מבוקר

אחת הבעיות הבולטות של הרפואה התחליפית נובעת מכך שאין היא עוברת דרך כור המבחן של הניסויים המבוקרים. ישנן שיטות שבמהותן אינן יכולות לעבור בחינה כזו, כי טבוע עליהן חותם החד-פעמיות. יש אסכולות טבעוניות הטוענות שהן מרפאות את החולה ולא את המחלה, וחוזרים בכך לויכוח בין רופאי יוון העתיקה: האם לתת אותה תרופה לכל החולים באותה מחלה, או שמא אין תרופה ספציפית למחלה כלשהי, אלא התייחסות אל האדם באופן כוללני. אם כך, קשה לבצע מחקר סיסטמאטי. פעמים רבות אדם מחלים גם ללא תרופה, ולעתים הוא מחלים למרות התרופה. כיון שברפואה הרגילה יש תרופות המיועדות למחלות מסויימות, אפשר לבדוק אם התרופה עזרה למחלה אם לאו. ברפואה אלטרנטיבית, לעומת זאת, לא תמיד מבוצע או ניתן לביצוע מחקר מבוקר.

יש המוכיחים אמינותו של רופא טבעוני לפי הצלחותיו המפורסמות. אך גישה זו לוקה בחסר בגלל טיבם של מנגנוני ההיזון החוזר. אדם שנעזר בהצלחה ע"י רופאו הטבעוני, בודאי יספר בשבחו, וגם יגש לרופא להודות לו. אך מי שהטיפול לא עזר לו, לא יפרסם זאת בדרך כלל. לעיתים הוא גם לא יודיע על כך לרופאו ומסיבה זו עלול הרופא הטבעוני להשלות את עצמו, כיון שאינו מקבל היזון חוזר באופן סיסטמאטי. לא פעם מגיעים חולים לחדר מיון לאחר שהסתבכו בטיפול תחליפי, ולעתים מאוחר מדי. אמנם יש גם סיפורים הפוכים אך יתכן שמקרים אלה חריגים ומועטים לעומת המקרים מהסוג הראשון, ואולי הריפוי לא היה קשור דווקא בטיפול התחליפי.

לכן נלמד מדברי הריב"ש, שכל זמן שטיפול לא נבדק באופן ניסויי מבוקר, אין לסמוך עליו.

 

 

 לסיכום, שתי בעיות יש לרפואה התחליפית:

 

א.  הרשות לרופא לרפא, ניתנה אך רק לבקי בחכמת הרפואה המקובלת והפועל על פיה.

ב.  ספק אם יש לרפואה התחליפית ערך מדעי, כיון שלא עברה מבחן נסיוני מבוקר.

 

6. הלכה למעשה - שימוש זהיר

 

     הלכה למעשה יש להבחין בין סוגים שונים של עצות בשיטות הרפואה החליפית :

     א. עצות שהרפואה הרגילה אינה רואה אותן כמזיקות ואינה מתנגדת להן.

     ב. עצות שהרפואה הרגילה רואה אותן כמזיקות ומתנגדת להן.

     

     כך במקום שהרפואה הרגילה אינה צופה סיכון, מותר להיעזר בדרך חליפית. לדוגמא :

1 . בד"כ אין הרפואה הרגילה מתנגדת לדיאטה צמחונית, אם היא מכילה את כל אבות המזון. אם רופא אינו מתנגד שבמקביל לטיפול שלו ישתמשו בשיטה אחרת כגון דיאטה, מחטים או רפלקסולוגיה, אין כל מניעה לעשותם. גם אם הרופא מזלזל בהן, אין חובה להתחשב בדעתו אם אינו מתנגד במקרה הספציפי הנדון.

2.  דיאטה טבעונית (מאוזנת) המקילה לעיתים כאבי פרקים - מותרת.

3.  שימוש בדבש במקום סוכר, בלחם חי במקום לחם לבן אינו מזיק לדעת הרפואה הרגילה 21 , ולכן מותר ואף מומלץ. שמא ביום מן הימים תתאמת המלצתם של הטבעונים.

4.  טיפול שאין מטרתו לרפא אלא להקל על כאבים, רשאים אנו להעדיף לסבול ולהמנע מלקחת תרופות, שבכל מקרה אינן בריאות ואינן חסרות תופעות לוואי 22 .. אמנם מבחינה הלכתית תפקיד הרפואה אינו רק לרפא  אלא גם להקל על כאבים 23 , אך אדם רשאי להמנע מסוג זה של טיפול.

5.  במחלות קלות, שאין בהן פיקוח נפש או סיכון של הסתבכות, מותר לנסות להתרפא בשיטות חילופיות.

 

לעתים נפגע רופא כשמספרים לו על נסיון ברפואה חילופית. אם מטיחים בפני רופא את כשלונו ומספרים לו שרופא אחר עזר יותר, הוא עלול להעלב. לעומת זאת, דיווח מכובד על הנסיון שנעשה, עם תודה על מאמציו ומסירותו, אינו סיבה לפגיעה. רופא המקפיד על כבודו ואינו מסכים לדעה נוספת, פוגם בתפקידו. עליו נאמר : "טוב שברופאים לגהינום24 - רופא החושב שהוא טוב שברופאים 25 , סופו לגהינום. לעתים רופאים נפגעים גם כאשר מבקשים להתייעץ עם רופא רגיל אחר, ואף מסרבים לספק את הפרטים של החולה כדי למנוע ממנו התייעצות כזאת. אין זה מוצדק, ואין להתחשב בכך. רופא חייב לתת לחולה את האפשרות לקבל חוות דעת נוספת, מתוך כבוד וההערכה הדדית.

כאשר הרופא טוען שללא טיפול רפואי מקובל האדם מסתכן, וכל שיטה אחרת לא תועיל ואף עלולה להזיק, כאן אי אפשר לומר: "לב יודע מרת נפשו" 26 , ואין לשמוע למרפא בעל גישה שלא אושרה או שטרם אושרה.

דוגמה אקטואלית חריפה היא החיסונים. יש רופאים טבעונים האוסרים להשתמש בהם בטיעון שהם "רעל". החיסון הוא החיידק מחולל המחלה שהוחלש, לאחר החדרתו לגוף, הגוף מפתח נוגדנים נגדו וע"י כך מתחסן.

הרפואה הטבעונית טוענת נגד הכנסה בידים של המחלה לגוף. "אם תנהל אורח חיים בריא, לא תחלה או שתצליח להתגבר על המחלה".

הרפואה המקובלת שוללת גישה זו, וההוכחה - מיליוני ילדים ומבוגרים שניצלו בשנים האחרונות בזכות החיסונים. כאן אין ללכת אחרי הרפואה החילופית, מאחר והרפואה המקובלת קובעת שהדבר מסוכן.

אם, בעוד שנים, ישתנה המידע הרפואי, תתקבל המלצה של רפואה חילופית, וזו תפנה אלינו אצבע מאשימה - נשיב, שבכל זאת צדקנו בדרכנו. אין לנו אלא "הרופא אשר בימינו".

 

 

 

 

     טיעון נגד שמרנותם של רופאים רגילים אינו רציני: לגיטימי להיות שמרן עד אשר יוכח ההיפך. גם מרפאים טבעונים שמרנים בדרכם.

     עדיין יש מקום לדון בשאלה : כיצד יש להתייחס לרפואה החליפית שקיבלה גושפנקא רשמית בארץ אחרת, ועדיין לא בארצנו.

  

     נראה שיש להימנע מלהשתמש ברפואה כזו משתי סיבות :

  א. סדר ומשמעת

     רפואה כוללת מערכות שלמות. אם אין היא מקובלת בארץ, אין אפשרות לקבל טיפול ערוך להתמודדות עם סיבוכים ושינויים, ואין אפשרות למעקב רציף ומדוייק. בארצות בהן השיטה מקובלת, יש מרפאות ובתי חולים הפועלים לפי השיטה, ולכן המערכת ערוכה לתת לאדם טיפול רציף. בניגוד למצב בארץ. כשם שאדם לא יקנה מכשיר חשמלי משוכלל המיובא מחו"ל ללא שירות תיקונים בארץ, כך יימנע מהשימוש בשיטה רפואית חליפית.

     עצם ההבדל בין המצב החוקי במדינות שונות, דומה לויכוח בין פוסקים בו נוהגים כדעת הדיין "אשר יהיה בימים ההם" וה"מרא דאתרא" המקומי.

     יש הכרח בסדר ומשמעת. אף שעלולות להיגרם טעויות, עדיפה טעות נדירה מאשר בלבול מוחלט וארג של טעויות.

  

ב. תנאים מקומיים.

יתכן שתרופות וטיפולים שונים מועילים באזורים מסויימים, ואינם מתאימים לתנאי אוכלוסיה בארץ 27 .

בכל מקרה אסור לשבת בחיבוק ידיים ולומר: "ה' יעזור". ודאי יש ביד ה' להושיע, ברב או במעט, אך הוא ציווה ללכת לרופאים ולשמוע לדבריהם על פי שיטתם העכשוית 28 .

 

         

(מקור: אסיא מה-מו (יב, א-ב), טבת תשמ"ט, 82-69)

 

 

 

* עריכה מתוך שעור מוקלט.

1 .  דעת כהן סי' קמ.

2 .  משלי יד, י.

3 . בבא קמא פה.

4 . שו"ע יו"ד, שלו. א.

5 . מובא במג"א סי' תריח. ס"ק ג; מ"כ שם, ס"ק ד. יש להדגיש שערוך השולחן תריח, ה-ו

   מגביל מאד הלכה זו. ראה עוד: נשמת אברהם, או"ח, תריח, ו.         - העורך

 6 . עולת ראיה א, שצ.

7 . ברכות ס, א.

8 . תורת האדם, שער הסכנה.

9 . שבועות כו, א.

10 . דברים יז: ראש השנה כה, ב.

11 . יו"ד שלו א. וע' ציץ אליעזר ח"ד סי' יג.

12 . בכורות פ"ד משנה ד'.

13 . בנין ציון סי' סז.

14 . יומא פג א.

15 . פהמ"ש שם.

16 . שבת סז א.

17 . מורה נבוכים ג לז.

18 . שו"ת הריב"שתמז.

19 . ראה שו"ת חת"ס יו"ד סי' מה: "... הנסיון מעיד יותר מכל הסברות" - העורך

20 . שבת סא. א.

21 . כיום, גם הרפואה המקובלת מכירה בערכם של הסובין הנמצאים, בין השאר, בלחם חי וחסרים בלחם לבן. סובין מונעים, כנראה, גידולים סרטנים במעי הגס.

Schwartz S. I. et al. eds., Principles of Surgery,4th ed.,

McGraw –Hill  Book Co.1984 1 p. 1197 .

והנבט של גרעין החיטה והקליפות החיצוניות. במיוחד הסקוטולום (הקרום הדקיק העוטף את האנדוספרם) עשירים בתיאמין יותר מאשד האנדוספרם. (פרופ' י. ק. גוגנהיים, תזונת האדם, הוצאת מגנס. תשל"ח, עמ' 173). על מעלותיו של הדבש ראה: פרופ' אבשלום מזרחי, על הדבש ועל העוקץ. מדע כו2- 72-77, 1982. -העורך

22 .  ראה עירובין נד, א: "...מדת בשר ורם, אדם נותן סם לחברו - לזה יפה ולזה קשה...", וכן פסחים ריש מב, ב. - העורך

23 .  ראה שערים המצוינים בהלכה, קצ, ד, שמתיר להכנס לסכנת נפשות כדי לרפא כאב שאין בו סכנה. (אך היעב"ץ במורוקציעה ס' שכח, חולק.) - עורך

 24 . משנה, קידושין, ד. יד.

25 .  תפארת ישראל שם, אות עז. [ראה: פרופ' שמואל קוטק, טוב שברופאים לגהינום. ספר אסיא ב'. 28-21. - העורך

26 .  או"ח, שכח, מג"א ס"ק ו ; נשמת אברהם , שם (5). - העורך

27 . בין השנים 1883 1877- עלה אחוז חיילי הצבא היפני הסובלים ממחלת ה"ברי- ברי" מ-14%ל-40%. הסתברשהקידמה הביאה שימוש הולך וגובר בטחנות אורז ממונעות בקיטור, שבאו במקום המתקנים הביתיים הפרימיטיווים יותר. המכונות החדישות הסירו את הנבט ואת הקרומים העדינים העוטפים את האנדוספרם של גרעין האורז, ובכך איבד גרעין האורז המלוטש את רוב רובו של התיאמין - הויטמין (1B) המונע ברי-ברי. ביפן, תפס האורז מקום עיקרי בתפריט. אך במקומות אחרים בעולם, למרות שלא אכלו אורז מלא, קבלו את הויטמין ממקורות תחליפיים. (פרופ' י. ק. גוגנהיים, התזונה מימי קדם עד ימינו [הוצאת מגנס. תשמ"ה]. פרק 30, המגיפה בקרב אוכלי האורז). – העורך

 אין לדמות, אפוא, מקום אחד למשנהו.

בגמרא (מועד קטן יא, א) מתואר דג בריא כדג ה"מתחיל להסריח". התוספות מעירים שאין נוהגים כן. הגמרא מתארת מציאות של מקום וזמן אחר.

28 . ראה: הרב משה וינברגר, הזדקקות לרופאים על פי ההלכה,

 ספר עמק הלכה - אסיא (מכון שלזינגר, ירושלים תשמ"ו) עמ' 34-11. - העורך.

חולה ביוה"כ

פרופ' אברהם ס. אברהם

 

חולה ביום הכיפורים

 

הערה: המאמר לא נכתב ע"מ לפסוק הלכות.

בכל מקרה של ספק יש לשאול שאלת חכם.

 

כשם שמותר ואף מצוה לחלל את השבת להצלת חיי האדם בכל מקרה שקיימת סכנה או ספק סכנה, כך גם מותר ואף מצוה על חולה כזה שיש בו סכנה או ספק סכנה לאכול ביום הכיפורים, וכן מצוה לחלל עליו את היום כדי להציל את חייו. ואפילו אם ברגע זה אין סכנה לחולה, אבל יתכן שיסתכן אם לא יאכל, גם אז מותר ומצוה לאכול ולחלל עליו את קדושת היום להצלת חייו 1 .

 

נאמנות הרופאים.

 

נאמן הרופא, בין אם הוא יהודי בין אם הוא נכרי, לומר שהחולה צריך לאכול אפילו אם דעת החולה מנוגדת לכך 2 . ועיין בביאור הלכה 3 , לענין רופאים שאינם שומרי תורה, דהכל תלוי בראות עיני המורה בבקיאות הרופאים ובעיונם בטיב המחלה, עכ"ל. ומוסיף השמירת שבת כהלכתה 4 : "ומאידך גם יש לחקור אם הם לא יחמירו יתר על המדה באשר אינם יודעים את הציווי של 'וחי בהם' ושבמקום סכנה או חשש סכנה אסור להחמיר", עכ"ל. ובמקום שאין רופא, נאמן כל אדם אחר המבין קצת בעניני רפואה לומר שהחולה צריך לאכול, ואפילו אם החולה מתנגד 5 .

 

אף שכאמור נאמן הרופא לומר שהחולה צריך לאכול או לשתות, הרי אם קיימת שהות ואין הזמן בהול - תמיד יש להתייעץ עם מורה הוראה כדי שיפסוק אם על החולה לאכול כרגיל או רק בשיעורים, וכדלהלן. לעומת זאת, אם הזמן בהול כלומר שהרופא מחייב לאכול או לשתות מיד וללאדחיה ביום הכיפורים עצמו - יש לציית לדבריו.

 

החולה.

 

חולה הרוצה להחמיר על עצמו ולצום, למרות הוראת הרופא והרב לאכול, עליו נאמר "אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש" 6 . ואין בכך ממידת חסידות כלל, ואינו אלא כשופך דמים 7 .

 

כותב החתם סופר 8 שאדם ודאי חייב לצום ואפילו לשכב כל היום ולא ללכת לבית הכנסת, אם הליכתו תגרום שיגיע למצב בו יצטרך לאכול או לשתות, ואפילו משהו, כי גם חצי שיעור אסור מן התורה. ובשמירת שבת כהלכתה 9 מובא בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א ש"גם מי שמותר לו לשתות פחות מכשיעור, מ"מ אף כדי להימנע אפילו רק פעם אחת בלבד משתיה של פחות מכשיעור, עדיף טפי לשכב בבית ולא להתפלל בציבור".

 

חולה שמאכילים אותו באמצעות זונדה (צינור המוכנס דרך הגרון או דרך דופן הבטן לתוך הקיבה), אין איסור בהאכלתו ביום הכיפורים 10 . וראה מה שכתבתי בנשמת אברהם 11 . וכתב לי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א: שאמנם מי שצריך לאכול אל יתחכם לאכול באמצעות זונדה", עכ"ל. וה"ה שאין להתחכם ולקבל נוזלים באמצעות עירוי שהוכנס מבערב, על-מנת לעקוף הוראת רופא ורב  לשתות ביום הצום 12 .

 

כל דיני רפואה הנוהגים בשבת נוהגים ביום הכיפורים.

 

 תרופות.

 

מותר, אפילו לחולה שאין בו סכנה 13 , לבלוע כדורים לפי הצורך כשטעמם מר 14, אולם אסור לשתות מים כדי להקל על הבליעה. וכדי לצאת ידי חובת כל הדעות רצוי לעטוף את הכדור בניר דק ולבולעו כשהוא עטוף 15 .

 

ואמר לי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א שאפילו אם האדם הינו כעת בריא, אלא שאם לא יקח את התרופה יגיע למצב עול חולה שאין בו סכנה (כגון אדם הסובל מהתקפים של מיגרנה קשה), מותר לו לבלוע תרופה (ללא מים) כדי למנוע את ההתקף. ואם אפשר לו לקבל את התרופה בצורה של פתילה - עדיף יותר.

 

חולה שאין בו סכנה הצריך לצום ביום הכיפורים אך חייב להמשיך לבלוע תרופות לפי פקודת הרופא, צריך לבולען ללא מים 16 וכדאי מאד שינסה לעשות כן מלפני יוהכ"פ כדי להתרגל בזה. ואם אי אפשר, מותר לבלוע את התרופות בעזרת מעט מים [פחות מכשיעור 17 ] לאחר שיפגום בטעם המים ע"י הוספת דבר מר. וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א שאפשר גם להוסיף טיפת סבון למים כדי שיפגם טעמם.

 

וכן אמר לי הגרי"ש אלישיב שליט"א שמספיק אם יפגום את המים כך שתורגש מעט מרירות. והסכים אתי שאפשר להמיס מעט מהכדור עצמו - אם הוא מר - בתוך המים, ואת יתר הכדור יבלע בעזרת מים אלו. וכן שיכול לתת מעט סבון לתוך המים - וכל זה כדי שיהיה טעמם פגום מעט אך לא עד כדי כך שיגרום לבחילות.

 

חולה שיש בו סכנה 18 או חולה שיסתכן אם לא יקח את התרופות, אם אי אפשר לו לבולען בלא מים, יקח אותן כרגיל עם מעט מים לפי הצורך 19 .

 

 מחלות.

 לא ניתן לספק רשימה של מחלות בהן מחוייב החולה לאכול או לשתות, כי הכל תלוי בחולה, כחומרת המחלה ובשלב המחלה בו הוא נמצא. על-כן, בכל מקרה ומקרה צריך להיוועץ ברופא המכיר אותו ואת מחלתו ולאחר מכן לשאול שאילת חכם.

 

אכילה ושתיה.

 

בכל מקרה בו מאכילים את החולה ביום הכיפורים, צריך הרופא לשקול אם די לו באכילה או בשתיה בשיעורים, או אם צריך להאכילו ולהשקותו כרגיל. כמו-כן יש לשקול אם החולה צריך לאכול וגם לשתות או אם די לו בשתיה בלבד, כי גם אם הותר לו לאכול פעם אחת אפילו יותר משיעור, מ"מ על האכילה השניה אם היה די לו בפחות מכשיעור והוא אכל כשיעור - חייב כרת 20 . גם יש לשאול לדעת הרופא על כמות האוכל או הנוזלים הדרושה לחולה, בין אם הוא אוכל ושותה בשיעורים ובין אם הוא אוכל ושותה כרגיל 21 .

 

אכילה.

 

כותב השו"ע 22 : "האוכל ביום הכיפורים ככותבת הגסה חייב והוא פחות מכביצה מעט, ושיעור זה שוה לכל אדם בין לננס בין לעוג מלך הבשן". ומסביר המשנה ברורה 23: "אע"ג שבכל איסורי התורה השיעור הוא בכזית, זה דוקא בכל יתר האיסורים כיון שכתוב בהם "אכילה", אך ביום הכיפורים שלא כתוב "אכילה" אלא "עינוי" כדכתיב "הנפש אשר לא תעונה", ידעו חז"ל שבפחות מככותבת אין דעתו של אדם מתיישבת עליו והרי הוא רעב ומעונה כבתחילה", עכ"ד. ושיעור "פחות מככותבת" הוא  אכילת דברי מאכל בנפח של כשני-שלישים של ביצה בינונית בקליפתה 24 ,  דהיינו כ30- גרם 25 .

 

ויש לזכור ששיעור זה הוא לענין חיוב כרת, אך האיסור הוא אפילו באכילת כלשהואונפקאמינה לגבי חולה שמאכילים אותו פחות מכשיעור 26 .

 

ולגבי הזמן שצריכים לחכות בין אכילת שיעור זה ואכילת השיעור הבא, כותב השו"ע 27 שהוא כדי אכילת ד' ביצים, והוא תשע דקות מסוף האכילה האחת לתחילת האכילה השניה 28 . ועיין בשמירת שבת כהלכתה 29 שיש להיזהר שלא לאכול חלק מן השעור בדקה השמינית או התשיעית ולחזור ולאכול פחות מבשיעור מיד לאחר סוף תשע דקות כי הרי זה מצטרף ויתחייב, עכ"ל. ובחולה הצריך, לפי פקודת הרופא, לאכול יותר מהשיעור הנזכר בתוך תשע דקות - אפשר להקטין את זמן ההמתנה בין סוף אכילת שיעור אחד לתחילת אכילת השיעור הבא, לפי הצורך ועד ל-2 דקות 30 .

 

וחשוב לדעת שמה שקובע לגבי שיעור האוכל (או השתיה) הוא כמותו ולא איכותו, כי גם בשר שמן שיעורו בככותבת וגם לולבי גפנים שיעורם בככותבת 31 . לכן, חולה מסוכן החייב לאכול ביום הכיפורים לפי פקודת רופא ופסיקה של מורה הוראה, כדאי שיאכל (או ישתה) אוכל (או שתיה) עשיר בקלוריות כי על ידי כך יוכל אולי להסתפק בפחות מכשיעור או לאכול פחות פעמים במשך היום. ובנשמת אברהם כתבתי 32 בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א דחולה שצריך רק לשתות, רשאי לשתות חלב עם סוכר, או מיץ פירות וכו' ואינו צריך  לשתות דווקא מים.

 

וכותב השמירת שבת כהלכתה 33 בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א: "דנראה דחולה שאינו יכול לצום כל היום, מוטב שיתחיל לאכול מהבוקר פחות מכשיעור, כיון שאם ימשיך לצום יצטרך אח"כ לאכול ודאי שיעור שלם, ולא אמרינן שימתין עד שיהיה אנוס ומותר, ולא יעבור עכשיו על איסור תורה, וכמו שי"א כן לענין צום גדליה ויום הכיפורים, חדא דגם עכשיו חשיב כאוכל כדי שלא יסתכן, ועוד דכאן הרי הכל הוא בענין יוהכ"פ, וכיון דע"י פחות מכשיעור יחשב כמעונה בכל היום, מסתברדהכי עדיף טפי", עכ"ל.

 

שתיה.

 

כותב השו"ע 34 : "השותה ביום הכיפורים מלא לוגמיו חייב, ומשערים בכל אדם לפי מה שהוא, הגדול לפי גדלו והקטן לפי קטנו, ולא מלא לוגמיו ממש אלא כדי שיסלקנו לצד אחד בפיו ויראה כמלא לוגמיו, והוא פחות מרביעית באדם בינוני, וכל המשקים מצטרפים לכשיעור", עכ"ל. גם כאן מסביר המשנה ברורה 35 שידוע היה לחז"ל שבשיעור זה מתיישבת עליו דעתו של אדם ואינו עוד מעונה, עכ"ד. ובאדם מבוגר נע שיעור זה בין 45-40 סמ"ק 36 . וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א 37 וז"ל: "ורצוי להזכיר ולהדגיש שחולה הזקוק לשתות (או לאכול), אף אם הוא שותה רק פחות פחות מכשיעור, מ"מ צריך לשאול לפני יום הכיפורים את הרופא ולברר את כמות הנוזלים (או האוכל) שהוא זקוק להם. ועוד שקשה מאד למדוד השיעור של מלא לוגמיו, ולכן ממלא את כל הפה במים ככל יכולתו והחצי מזה הוא ודאי פחות ממלא לוגמיו", עכ"ל. מדידה זו כדאי לערוך לפני יום הכיפורים, אך אם לא עשה כך, מותר לעשות זאת אף ביום הכיפורים עצמו 38 .

 

כבאכילה כך גם בשתיה. אם אפשר ימתין אחרי כל שתיה זמן של תשע דקות, ואם הוא זקוק לשתיה מרובה יותר, מותר להמתין פחות מזה הזמן בין שתיה לשתיה לפי הצורך, וכפי שנתבאר לעיל לגבי אכילה. ואם לא יהיה לו לחולה די בשתיה כזו, אזי עכ"פ ישתה כל פעם פחות מכמלוא לוגמיו וימתין זמן מה, ושוב ישתה כשיעור הנ"ל, או  ישתה לאט לאט, כפית אחר כפית 39 .

 

 

 

   אכילה ושתיה אינן מצטרפין לענין השיעורים 40 , אך אם שרה פתו בקפה או תה, מצטרפת השתיה להפת 41 .

 

  צריך להתייעץ עם מורה הוראה לגבי מה מוגדר כאוכל ומה מוגדר כשתיה 42 .

 

ברכות הנהנין והמצוות.

 

נטילת ידים וברכתה.

 

חולה הצריך לאכול ביום הכיפורים, חייב ליטול את הידים לסעודה כדין נטילת ידים בכל ימות השנה, כלומר עד לפרק היד. אם בדעתו לאכול כביצה יברך על הנטילה, ואם פחות מכביצה יטול ידיו בלי ברכה 43 וכתב לי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א: "אם אוכל פחות פחות מהשיעור מסופקני אם לברך, כי האחרונים מביאים שבשביל ברכה צריכים לאכול כביצה בכדי אכילת פרס או עכ"פ חצי ביצה בתוך זמן זה (עיין קצוה"ש סי' פב בבדה"ש ס"ק י' וסי' לו סע' ב ובבדה"ש ס"ק ה)", עכ"ל.

 

ברכה ראשונה.

 

חייב לברך ברכה ראשונה, ואמנם אינו מברך לפני אכילת כל שיעור ושיעור או לפני כל שתיה, אם לא הסיח דעתו מהאכילה ומהשתיה 44 . ואל לו לקדש [לא על היין ולא על הלחם 45 ], וגם פטור הוא מלחם משנה 46 , אפילו חל יום הכיפורים בשבת 47 .

 

 

 ברכה אחרונה.

 

אם אכל שיעור כזית בכדי אכילת פרס, שהוא זמן של כשלוש עד ארבע דקות - יברך ברכה אחרונה, ואם אכל להם כשיעור זה - יברך ברכת המזון. בברכת המזון יוסיף "יעלה ויבוא" ובשבת יוסיף גם "רצה". אבל אם שכה ולא הוסיף, הרי אם סיים ברכת "בונה ברחמיו", אינו צריך לחזור ולברך 48 ולגבי ברכה המיוחדת עיין במ"ב 49 ובכף החיים 50 .

 

ואם אכל או שתה בשיעורים, ראה בשמירת שבת כהלכתה 51 הכותב שמספק לא יברך ברכה אחרונה. וכן כתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א 52 : "נראה דכיון שנהוג להחמיר לצאת ידי כל הדעות, מסתבר דאי אפשר שיאכל ודאי כזית בכדי אכילת פרס". אך חולק עליו הגר"ע יוסף שליט"א53 .

 

מעוברת, יולדת ומינקת.

 

מעוברות ומניקות.

 

מעוברות ומניקות מתענות ומשלימות ביום הכיפורים 54 . אמנם כיום שומעים יותר ויותר שרופאים אומרים לנשים מעוברות שהן חייבות לשתות ביום הכיפורים (לדעה אחת - במשך כל ההריון, ולדעה אחרת - בחודש התשיעי, ולדעה נוספת, רק לצום בחודש התשיעי), אך אין כל הוכחה לכך שכשמדובר באשה בריאה בהריון תקין וללא רקע קודם של הפלות עקב הצום 55 , שעלול הצום לגרום נזק לה או לעוברה. גם החשש שההתיבשות עקב הצום ואיבוד דם בזמן הלידה ביום הכיפורים עלולים לסכן אותה, הוא חשש קטן מאד, ולא יתכן שמדיני התורה הקדושה קבעו חז"ל שהיא חייבת לצום - גם בזמנים שלא טיפלו בעירוי - לו היה הצום עצמו מסכן אותה. ולכן, כל זמן שהיא מרגישה עצמה בריאה - חייבת לצום, ולא תאכל ולא תשתה אפילו אם תצטרך לשכב במשך כל יום הכיפורים ולא תוכל ללכת לבית הכנסת, ואין לנו להתיר באופן כוללני (לאכול או אפילו רק לשתות), מה שחז"ל במפורש אסרו. כך שמעתי ממו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א וכך אמר לי גם הגרש"ז אויערבאך שליט"א. וכתב לי מו"ר שליט"א: "שמעתי ממו"ר הגרשז"א שליט"א שדעתו כנ"ע, שלכתחילה במצב רגיל לא תלך האשה לבית הכנסת (בשום אופן) אלא תצום, וכפי שקבלנו מחז"ל: 'עוברות ומניקות מתענות ומשלימות' וכמובן מי שבאמת חושש לסכנה, יש לו מקום לדון, ויתיעץ עם מורה הוראה", עכ"ל. וצריכה האשה המעוברת להתחיל לשתות ברגע שיש לה צירי-לידה סדירים, כדי שלא תיכנס ללידה במצב של חוסר נוזלים, והסכים אתי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א. ושוב כתב לי מו"ר שליט"א: ייתכן אף בלי שיעורים כדי שתספיק לשתות לפני הלידה", עכ"ל.

הדברים הללו היו לעיני מורנו ורבנו הגרש"ז אויערבאך שליט"א שהסכים להם והוסיף בכתב: "אך אם היא מרגישה מאד לא טוב, רצוי שתתחיל לשתות פחות פחות מכשיעור",  עכ"ל.

 

הפריה במבחנה (IVF)

 

הסיכון של הפלה באשה שהרתה באמצעות טיפול הפריה במבחנה הינו גבוה יותר בשבועות הראשונים של ההריון, כשאח"כ אין הבדל בינה לבין אשה שהרתה באופן רגיל 56 . ידוע שאשה שהרתה באופן טבעי, אין צום יוהכ"פ מעלה את הסיכוי ללידה מוקדמת או להפלה, פרט ללידה מוקדמת בחודש התשיעי עצמו כשאין לזה כל משמעות. לעומת זאת, באשה שיש לה בעיה קשה בפוריות והריון רגיש (כפי הנתונים דלעיל), אין אנו יודעים אם עצם ההימנעות משתיה וההתיבשותבמשך הצום יכולים להוות גורם נוסף להפלה, במשך השבועות הראשונים בהם קיים סיכון גבוה להפלה. ואמר לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א שמכיון שקיים ספק בדבר, צריכה מעוברת כזאת לשתות לשיעורין במשך השבועות הראשונים של הריונה (וכמובן גם לא ללכת לבית הכנסת במשך היום).

 

יולדת

 יולדת, מתחילת הלידה ועד סוף שבעים ושתים שעות אחרי גמר לידת הולד, לא תתענה כלל 57 ועיין פרטי דינים בשמירת שבת כהלכתה 58 .

 

גם אחרי שבעים ושתים שעות מגמר הלידה ועד גמר שבע יממות מתום הלידה מאכילים את היולדת 59 אך קיים הבדל בין שלושת הימים הראשונים לבין ארבעת הימים הנותרים. ועיין פרטי הדינים בשמירת שבת כהלכתה 60 .

 

מגמר היום השביעי ואילך דינה כדין חולה שאין בו סכנה, והיא חייבת לצום 61 . אולם אם כתוצאה מהלידה חלה הרעה במצבה, והיולדת אומרת שהיא צריכה לאכול, או אם רופא אומר כן, דינה כדין חולה שיש בו סכנה 62 .

 

המעברים מדין שלושת הימים הראשונים לדין ארבעת הימים שאחרי כן, וכן מדין שבעת הימים לדין חולה שאין בו סכנה, עשויים לחול גם באמצע יום הכיפורים. דהיינו אם ילדה ביום ז' בתשרי בשעה עשר בבוקר, אזי דין ג' ימי הלידה שלה מסתיים בבוקרו של יום הכיפורים בשעה עשר, ומכאן ואילך ועד סוף היום דינה כמוזכר בשמירת שבת כהלכתה סע' יג. ואם ילדה ביום ג' בתשרי בשעה עשר בבוקר, אזי היא חייבת לצום ביום הכיפורים משעה עשר בבוקר 63 .

בכל הדינים האלה אין הבדל בין יולדת ולד חי או מת ובין מפלת כשעברו לפחות 40 יום מתחילת הריונה.

 

מינקת.

מינקת, אשר אם לא תשתה לא תהיה לה כמות חלב מספקת, וכל הזנת התינוק תלויה בכך, ואם תתענה האם יסתכן התינוק, מותר לה לשתות (אך לא לאכול) הואיל והתינוק רגיל לשתות רק מחלב אמו, ותשתה בשיעורים 64 .

 

עליה לתורה.

 

     מי שאוכל ביום הכיפורים מחמת חוליו, בין שאוכל בשיעורים, בין שאוכל כרגיל בכל ימות השנה, מותר לו לעלות לתורה ביום הכיפורים בבוקר, ואם חל יום הכיפורים בשבת - אף במנחה 65 . ואם אכל פחות פחות מכשיעור, כותב השמירת שבת כהלכתה בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א: "דאע"ג דגם חצי שיעור אסור מן התורה, נראה דמ"מ יוכל לעלות לתורה גם במנחה של יום הכיפורים דפחות משיעור חשיב מעונה" 66 . אולם בח"ג, תיקונים והוספות לשמירת שבת כהלכתה, כותב הגרש"ז אויערבאך שליט"א דלפי המרומי שדה למס' יומא עג ע"א, אין חילוק בין חצי שיעור לשיעור שלם לענין לעלות לתורה, אך בשו"ת מרחשת ח"א סי' יד אות ד כתב ממש כדברינו והורה כן למעשה, וצ"ע, עכ"ל בקיצור. עוד כותב השמירת שבת כהלכתה 67 : "עיין בשו"ת לב חיים סי' קלבשאין לקרוא חולה שאוכל ביוהכ"פ לפרשיות האחרונות שבקריאה של הבוקר מכיון שקורין בהן פסוק תענו את נפשותיכם, ומאותו הטעם גם לא יקראוהו למפטיר, ועיין שדי חמד מערכת יוהכ"פ סי' ב ס"ק ז', עכ"ל. וראה גם במטה אפרים 68 .           

         

  (מקור: אסיא נג-נד (יד, א-ב), אלול תשנ"ד, 86-76)

 

1 . שמירת שבת כהלכתה פל"ט סע' א.

2 . ס' תריח סע' א.

3 . שם ד"ה חולה.

4 . פל"ט סע' א והערה טו.

5 . מ"ב שם ס"ק א

6 . מ"ב סי' תריח ס"ק ה.

7 . ר"ן יומא פב ע"א ד"ה חוץ; שו"ת הרדב"ז ס' תתפה (ח"ג ס' תמד).

8 . שו"ת ח"ו ס' כג.

9 . שם הערה צד.

10 . שו"ת חלקת יעקב ח"ג ס' סח.

11 . כרך א חאו"ח ס' תריב סוס"ק ז, דכשאין מאכילין אותו בדרך האכילה הטבעית אין על זה שם אכילה כלל ואין בזה שום חיוב מה שמכניס לתוך מעי.

12 . שו"ת מהרש"ם ח"א ס' קכג; שו"ת ציץ אליעזר ח"י ס' כה פכ"א; שו"ת אג"ם או"ח ח"ג סי' צ. וראה בשדי חמד מערכת יוהכ"פסי' א אות יח וארחות חיים בהקדמה לס" תרח שאוסרים עשיית סגולות בערב יוהכ"פ כדי שיוכל לצום עם פחות עינוי; לעומתם השו"ת חלקת יעקב ח"ב ס' נח מתיר לקחת כדורים בערב יוהכ"פ כדי להשקיט את רעבות ביום הצום.

13 . להגדרה - עיין נשמת אברהם ח"ד עמ' לה.

14 . שמירת שבת כהלכתה פל"ט סע' ח.

15 . שם בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א.

16 . ואמנם חשב מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א שמים מזוקקים אולי נקראים מים פגומים כי אין להם טעם רגיל של מים, אך כתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א על מה שכתבתי שצריך לבולעם ללא מים: "אפילו מים מזוקקים".

17 . וכתב לי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א: עכ"פ אם אפשר, ואם אי אפשר אפילו כשיעור, כיון שהוא פגום, עכ"ל.

18 . להגדרה - עיין נשמת אברהם ח"ד עמ' לח.

19 . שו"ת אגרות משה או"ח ח"ג ס' צא.

20 .ביאור הלכה ס' תריח סע' ז ד"ה ואם.

21 . שמירת שבת כהלכתה שם סע' ו.

22 . ס' תריב סע' א.

23 . ס"ק א.

24 . מ"ב שם ס"ק ב ושעה"צ ס"ק ג.

25 . שמירת שבת כהלכתה פל"ט סע' יח.

26 . מ"ב שם ס"ק ג.

27 . סי תריח סע' ז.

28 . שמעתי ממו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א.

29 . שם סע' יח ובהערה סז

30 . שמירת שבת כהלכתה שם.

31 . יומא פ ע"ב.

32 . נשמת אברהם כרך ד ס' תריב ס"ק א.

33 . שמירת שבת כהלכתה שם הערה סט. וכן כותב הגרצ"פ פראנק זצ"ל במקראי קודש, הימים הנוראים ח"א סי' לט בהררי קודש.

34 . סי תריב סע' ט.

35 . שם ס"ק כג.

36 . שמירת שבת כהלכתה פל"ט סע' כ.

37 . נשמת אברהם כרך א או"ח ס' תריב ס"ק ט.

38 . שמירת שבת כהלכתה שם סע' יט.

39 . שם, סע' כ.

40 . סי' תריב סע' ב.

41 . מ"ב שם ס"ק ד.

42 . עיין נשמת אברהם כרך א או"ח סי' תריב עמ' ש.

43 . שו"ע הרב סי' תריח סע' יח; חיי אדם כלל קמה סע' לב; שו"ת הר צבי או"ח ח"א סי' קנה.

44 . שמירת שבת כהלכתה שם סע' כא.

45 . או"ח ס' קנח סע' ב.

46 . ס' תריח מ"ב ס"ק כט.

47 . מג"א  שם ס"ק י; מטה אפרים סע' יז וע"ש בקצה המטה ס"ק טז.

48 . שמירת שבת כהלכתה פל"ט סע' לא ועיין שם פרטי דינים.

49 . ס' קפח מ"ב ס"ק יט.

50 . שם ס"ק כה.

51 . שמירת שבת כהלכתה שם סע' כא.

52 . לב אברהם ח"א עמ' יח.

53 . נשמת אברהם כרך א או"ח עמ' שלו ס"ק טז.

54 . סי' תריח סע' א.

55 . עין בשמירת שבת כהלכתה פל"ט הערה לב.

56 . על-פי מומחים.

57 . סי' של מ"ב ס"ק יא וסתריז סע' ד ומ"ב ס"ק ט ו-יג.

58 . פל"ט סע' יב.

59 . ס' תריז סע' ד.

60 . שם סע' יג.

61 . ס' תריז סע' ד.

62 . שם מ"ב ס"ק יב.

63 . שמירת שבת כהלכתה סע' טו.

64 . שם, סע' יז.

65 . שם סע' לו.

66 . שם הערה קטו בשם הגרש"ז אויערבאך שליט"א.

67 .שם

68 . ס' תריט באלף המגן ס"ק נג - הראה לי מו"ר שליט"א.

טריפה באדם

 

ד"ר יעקב רבינזון

 

טריפה באדם 1 ,2

 

המושג טריפה מופיע בהלכה בשני תחומים שונים. תחום אחד הוא הלכות טריפות בבעלי חיים, שם מובנו בהמה, חיה או עוף הנוטים למות מחמת חבלות או מחלות מסויימות. בדרך כלל מדובר בתוחלת חיים של עד שנים עשר חודש 3 .

החבלות והמחלות השונות מנויות במשנה ובגמרא 4 . הרמב"ם מסכמן בפרוט רב ומציין שבעים סוגי טריפות בבהמה 5 .

 

תחום שני בהלכה בו מופיע המושג טריפה זהו אדם, המוגדר כטריפה. הגמרא במסכת סנהדרין6 קובעת שההורג את הטריפה פטור. הרמב"ם הדגיש שפטור זה הינו רק בדיני אדם,7 ומלשונו משמע שחייב בדיני שמים 8 . גם מונח זה - טריפה באדם, יש לבדוק מהי הגדרתו.

 

 

 

    בגמרא במסכת סנהדרין מוזכר שטריפה הוא אדם שנחתכו סימניו,6 היינו הושט או הקנה 9 . אולם יש לבחון האם גם שאר סימני טריפות בבהמה מהוים סימני טריפה באדם. בנקודה זו ישנן מספר דעות בראשונים. הר"י מגאש,10 רש"י 11 ועוד מפרשים 9 כתבו שכל הטריפות שמנו חכמים בבהמה, הן טריפה גם באדם. מפרשים אחרים כתבו שעקרונית אמנם זהים טריפות אדם וטריפות בהמה, אך זה רק באברים בהם אין הבדל אנטומי בין אדם לבהמה. אך במקומות בהם יש הבדל אנטומי (כגון בחוזקו של הקרום התחתון של המוח שבאדם הוא קשה וחזק יותר) יתכנו הבדלים בין אדם לבהמה 12 .

   ישנם ראשונים שחילקו באופן עקרוני בין אדם לבהמה וטענו, שהגדרת טריפה באדם שונה מהגדרת טריפה בבהמה כי לאדם יש "מזל" 13 ולכן יש לו יותר חיות. לכן יתכן שמום מסוים בבהמה יהפוך אותה לטריפה, אך באדם לא (למרות שהמבנה האנטומי של אותו אבר באדם זהה למבנהו בבהמה) 14 .

   גם הרמב"ם מתייחס לטריפה באדם וכותב: "וכל אדם בחזקת שלם הוא וההורגו נהרג עד שיודע בודאי שזה טריפה ויאמרו הרופאים שמכה זו אין לה תעלה באדם ובה ימות אם לא ימיתנו דבר אחר" 15 .

   בהקשר לרמב"ם זה ציין ד"ר י. אילני 16 מחלוקת אחרונים כיצד להסביר את דעת הרמב"ם : ישנם סבורים 17 שטריפת אדם מוגדרת רק בשלוב שני התנאים שהם :

                

 

 

 א. שיהיה בו אחד מי"ח המומים המטריפים בהמה.

ב.  שיאמרו הרופאים שאין תרופה למחלתו, ואינו יכול להמשיך לחיות.

תנאי שני זה, הוא יחודי להגדרת טריפה באדם בלבד.

 

     לעומתם יש מנסים 18 ללמוד ברמב"ם שדי בתנאי השני להגדיר טריפת אדם. כלומר שכל מחלה קטלנית אשר אין לה תרופה הופכת את האדם לטריפה. הם תולים דבריהם באחיעזר 19 . בניגוד לדעתם, ד"ר אילני לומד בדברי האחיעזר, שלדעת הרמב"ם דרושים שני התנאים להגדרת אדם כטריפה.

  

     על מנת לברר את דעת הרמב"ם, חשוב לציין מקום נוסף בו ישנה התיחסות למונח "טריפה" באדם.

     במסכת בכורות מציינת המשנה מומים רבים הפוסלים כהן מלשמש בעבודה. נאמר במשנה20 : "ואלו כשרין באדם ופסולין בבהמה : אותו ואת בנו וטריפה ויוצא דופן..." כלומר, על אף שבהמה טריפה פסולה להקרבה,21 כהן שהוא טריפה כשר לעבודה.

     כך פוסק גם הרמב"ם בהלכות ביאת מקדש 22 לגבי מומי כהנים : "אין פוסל באדם אלאמומין שבגלוי, אבל מומין שבחלל הגוף כגון שניטל כולייתו של אדם או טחול שלו או שניקבו מעיו אע"פ שנעשה טריפה עבודתו כשירה...". הרמב"ם מדבר כאן על מחלות הגורמות לאדם שיעשה טריפה ומציין שלוש דוגמאות: א. ניטל כולייתו. ב. ניטל הטחול שלו. ג. נוקבו מעיו. שתי הדוגמאות הראשונות אינן נמנות במשנת "אלו טריפות בבהמה" 23 . ואדרבה, הן נמנות שם במשנה של "ואלו כשרות בבהמה... ניטל הטחול ניטלו הכליות..."23 . יוצא אם כן, שלדעת הרמב"ם הגדרת 24 טריפה באדם, כוללת גם מצבים בהם בהמה לא היתה נטרפת 25 .

         המסקנה המתבקשת לכאורה היא שהרמב"ם מבין שהמושג "טריפה" באדם מתיחסלחולה שלפי דעת הרופאים אין לו רפואה (וכדבריו בהלכות רוצח הנ"ל 15 ), ללא קשר לסימני טריפה האמורים בבהמה. שהרי הדוגמאות שהרמב"ם מציין מתיחסות למצבים שלא מאפשרים חיים מבחינה רפואית (לדעת הרמב"ם, בזמנו 26 ) אף שאינם כלולים בין הטריפות בבהמה.

  

   אם הבנה זו ברמב"ם נכונה, יוצא שיש ראיה מדברי הרמב"ם עצמו, שדי בתנאי השני להגדרת טריפת אדם - כלומר די בחוות דעת רפואית שהמחלה הזו, לא מאפשרת חיים, ושלא כהבנת ד"ר אילני ברמב"ם שדרוש גם התנאי הראשון.

  

   אמנם, עדין יתכן לומר שלא כל מחלה חשוכת מרפא הופכת את האדם, לשיטת הרמב"ם, לטריפה. יתכן שרק המחלות בהן ישנה מניעה אנטומית ברורה (כמו הדוגמאות אותן מציין הרמב"ם - ניטל הטחול, ניקבו מעיו וכיו"ב) יכנסו לקטגוריה זו. מחלות חשוכות מרפא ללא פגיעה באבר ספציפי (כגון : ממאירויות המטולוגיות מסוימות) אולי לא יגדירו אדם כטריפה. אם כך, עדיין דרושים שני תנאים על מנת להגדיר חולה כטריפה:

א. שיהיה בו מום אנטומי ברור (בדומה לי"ח טריפות שבבהמה).

ב. חוו"ד רפואית שאין תרופה למחלתו ואינו יכול להמשיך לחיות כך.

 

על כל פנים, לכאורה מפורש ברמב"ם שישנם מצבים נוספים מעבר לי"ח טריפות שבבהמה, בהן יוגדר אדם כטריפה.

 

אולם יתכן שניתן להבין את דברי הרמב"ם אחרת. יתכן שהמילים ברמב"ם: "אע"פ שנעשה טריפה" מתיחסים רק לדוגמא האחרונה - "או שניקבו מעיו" 27 , וא"כ אין ראיה מכאן לסתור את דעתו של ד"ר אילני.

 

  לאור האמור מסתבר שהגדרת טריפה באדם תלויה הן בסוג המחלה והן בפרוגנוזה לגבי תוחלת החיים 28 . לרוב הראשונים מדובר באחת מפגיעות המטריפה בהמה, ואולי כך גם דעת הרמב"ם. מצבים אלו הינם מצבים כירורגיים או טראומטיים 29 . כיום ניתן לטפל בחלק גדול ממצבים אלו ביעילות ומשום כך יתכן שישתנו הדינים ביחס לחולים המצויים במצבים אלו. וכפי שמעיר הרב מ. הרשלר 18 שבימינו קשה מאוד לקבוע למי יש דין טריפה. והביא בשם החזון איש 30 שכתב שבימינו לא ניתן לקבוע שאדם הוא טריפה כי יכולה להמצא תרופה למחלות, ווו לשונו : "מיהו שאר טריפות לא ידענו באדם... דאדם מקבל רפואה יותר מבהמה... ובזה נתיישב הא דמעשים בכל יום בזמננו, שמנתחים הרופאים במעיים ומתרפא החולה וחי חיים שלמים וקיימים, ולכן נפל בביראבזמננו דין עדות בשאר טריפות. ואם הרופאים אומרים שאין כיום רפואה ידועה..., גם כן אי אפשר לסמוך כיון שבעצם יש לה רפואה, אולי נזדמן לו סם רפואה ע"י איזה רופא...". דבר דומה כתב גם הרב פיינשטיין : "ובזמננו ידוע לכל העולם כולו שאיכא הרבה דברים מעניני טריפות שחיים חיי בריאים וגם חיים ארוכים לפי הדור ומגיעים גם לגבורות ואף ליותר, דהא עושין הרופאים חתוכים בבני מעים... וכן עושין נתוחין ומתרפאים גם כשחותכים חלק מהבני מעים כשנעשה שם מכה שאי אפשר לרפאותהועושין אף בריאה חתוכין כשאיכא מכה שא"א לרפאותו בסממנים. וידוע שהרבהאינשי שעשו להם נתוחים כאלה והם אנשים בריאים עוסקים במלאכתן כאנשים בריאים..."31 .

    

     אמנם, עדיין ישנם מצבים ומחלות הגורמים במהלכן, לעיתים, למומים המתוארים במשנה שאין להם עדיין רפואה. לדוגמא מחלות ממאירות הגורמות לפגיעות אנטומיות בריאות, או גדולי המעי הגורמים להתנקבותו. במצבים כאלו אם לא קיים טיפול מרפא, מסתבר שיוגדר אז כטריפה.

    

    

    

 

            (מקור: אסיא נו (יד, ד), תשרי תשנ"ו, 34-30)

               

 

 

1 . פרק מתוך עבודת גמר כמילוי חלקי של הדרישות לשם קבלת תואר ד"ר לרפואה (..M.D)

מטעם הפקולטה לרפואה, ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

2 . ראה : י. אילני, הערה בנושא טריפה באדם. אסיא מ"ד, 55-54. אסיא ז', עמ' 207-208.

3 . מסכת חולין נז, ב'. במשנה (חולין ג', א') מופיע המונח "טריפה אינה חיה" ובגמרא שם נז, ב', נחלקו בשעור שאפשר לה לחיות (ונפקא מינה לספק טריפה שחיה יותר משעור זה, שאז ידוע שלא נטרפה). לדעת רבי מדובר בפרק זמן של שלושים יום, לדעת רשב"אעד שנים עשר חודש. לעומתם תנא דברי רבי ישמעאל חולק עקרונית וסובר ש"טריפה חיה" (חולין מב, א'). להלכה פוסקים שאין טריפה חיה שנים עשר חודש.

לגבי פרק זמן זה של י"ב חודש נחלקו הראשונים מה מקורו. יש דעה שזוהי סברא, שהיות ותלה הכתוב בחיות, יש לומר שהיא חיה פרק זמן של שנה כך שעוברים עליה כל עונות השנה ותעמוד במצבי מזג אויר קר וחם לח ויבש (יראים סימן סו). לעומתם יש שכתבו שפרק זמן זה נובע מנסיונות מעשיים בהם בדקו חז"ל הרבה בעלי חיים שחלו במחלות אלו, ומצאו שלא חיו יותר משנים עשר חודשים ועל פי זה קבעו את פרק הזמן הזה (רמב"ן ור"ן מסכת חולין תחילת פרק שלישי).

4 . חולין מב, א', במשנה ; ובגמרא שם עמ' ב'.

5 .רמב"ם, הלכות שחיטה פרק י' הלכה ט'.

6 . סנהדרין עח, א'.

7 . רמב"ם הלכות רוצח פרק ב' הלכה ח'.

8 . בילקוט שינויי נוסחאות שברמב"ם מהדורת פרנקל, מובא שכך הגירסא בחלק מכתבי היד, שחייב בידי שמים. כך גם הבין ברמב"םהגרי"ז סולובייצ'יק, חידושי הרי"ז הלוי, הלכות רוצח פרק א' הלכה ג', ועוד אחרונים - ראה בספר המפתח לרמב"ם שם. כך כתב גם המאירי לסנהדרין דף נז עמ' ב' ד"ה וכן לענין שפיכות דמים, שחייב בדיני שמים. בהקשר זה צריך לציין שהאחרונים נחלקו מהו האסור המדויק של הורג טריפה. יש סוברים שההורג טריפה עובר על הלאו לא תרצח (רי"ז הלוי שם; אג"מ חו"מ ח"ב ס' סט אות ד'; ציץ אליעזר חלק י' סימן כה פרק כז ; הרב פרימר, הלכה ורפואה כרך ד' עמ' רצא-שכט) ויתכן שאף חל אז הכלל של "יהרג ואל יעבור" (אג"מ שם). אמנם יש חולקים וסוברים שאין אסור לא תרצח בהריגת טריפה: המנ"ח (מצוה ל"ד ד"ה גם נראה דהחובל בחבירו) כתב שעובר משום "לא יוסיף" כדין החובל. ובמקום אחר (מצוה נא) הוסיף המנ"ח שההורג טריפה אינו חייב אפילו בדיני שמים. כך גם טוען הרב ישראלי (עמוד הימיני ס' לב אות ב'); יש טוענים שכלפי טריפה יש מצות עשה של הצלה, או לאו של "לא תעמוד על דם רעך" כשנמנעים מלהצילו, ולכן ההורג טריפה מבטל מצות הצלה אף שאיננו עובר על איסור של "לא תרצח" (הרב ז"נ גולדברג, עמק הלכה אסיא עמ' 83-64).

9 . יד רמ"ה, לסנהדרין שם (הערה 6), אח"כ הביא פרוש נוסף. וראה כרש"י שם.

10 . הר"י מגאש מובא בשיטה מקובצת למסכת בבא קמא כו, ב'. וראה ביחס לדבריו בדברי הרש"ז אויערבאך נשמת אברהם, יורה דעה סימן שלט ס"ק א' בהערה 3.

11 . מכות ז', א', ד"ה אם.

12 . תוספות, חולין מב, ב', ד"ה ואמר.

13 . מושג זה שלאדם יש מזל בנגוד לבהמה, מופיע בהלכה לא רק בהקשר להגדרת טריפה. ראה שבת נג, ב', לגבי הלכות הוצאה בשבת. שם מבואר שקמיע שידוע שמרפא אדם חולה מותר לאדם לצאת בו ברה"ר בשבת. אך בבהמה נשאר אסור של שביתת בהמתו, משום שלא ברור שירפא גם בהמה, כי "אדם דאית ליה מזלא מסייע ליה, בהמה דלית לה מזלא לא מסייע לה" וראה עוד מסכת בבא קמא דף ב' עמ' ב' לגבי שור מועד לנגוח בהמה, שאינו מועד לאדם "דאית ליה מזלא". אמנם ראה שם ברש"י שתי לישנות.

14 . ר"ת, בתוספות חולין שם (הערה 12 ).

15 . רמב"ם, הלכות רוצח ושמירת נפש פרק ב' הלכה ח'.

16 . ד"ר י. אילני, הערה בנושא טריפה באדם. אסיא מד, ניסן תשמ"ח, עמ' 54-55 (חלק מתוך עבודת גמר בנושא : היחס לחולה הנוטה למות, הוגשה לאוניברסיטה העברית, ירושלים, תשמ"ח). וראה גם הערת העורך, תחומין חלק ג' עמ' 535.

17 . אגרות משה ח"ג יו"ד סימן לו. וראה גם בציץ אליעזר חלק טז סימן לב.

18 . הרב הרשלר, הלכה ורפואה כרך כ' עמ' מ"ט ; הרב פרימר, הלכה ורפואה כרך ד' עמ' ש"ג.

19 . שו"ת אחיעזר יו"ד ס' ט"ז אות ו'.

20 . מסכת בכורות פרק ז' משנה ז'.

21 . ראה רמב"ם הלכות אסורי מזבח פרק ב' הלכה י', ובכס"מ שם.

22 . הלכות ביאת מקדש פרק ו' הלכה ז'.

23 . משנה חולין פרק ג'.

24 . אלא אם כן נחלק בין הגדרת טריפה באדם בנוגע להלכות מומי כהנים, לבין הגדרת טריפה באדם בנוגע תחומים אחרים - דבר שאינו מסתבר כלל.

25 . וטמון בכך חידוש מסוים, שכן השיטות שהובאו לעיל (הע9 -12 ) דיברו על טריפה באדם רק בהקשר למחלות ומומים הגורמים לטריפה בבהמה. י"א שכל י"ח טריפות (ר"י מגאש, רש"י) או חלק מתוך י"ח טריפות (ולא כולם כי מבנהו האנטומי של אדם שונה ; כי "אית ליה מזלא" - ראה לעיל). כאן, הרמב"ם מדבר על מחלות נוספות (מחוץ לי"ח טריפות שבבהמה) שהופכות אדם לטריפה.

26 . יש מקום לדון בדוגמאות אלו שכן כבר בגמרא מוזכרת אפשרות של חיים ללא טחול ראה סנהדרין דף כא עמ' ב' "וחמישים איש רצים לפניו - כולן נטולי טחול..." (וראה בתרגום למגילת אסתר פרק ח' פסוק י'). גם לגבי כליות יש מקום לדון שכן לכאורה כוונת הרמב"ם שניטלה כליה אחת (כולייתו - לשון יחיד), במצב כזה ודאי שניתן לחיות. (וראה לגבי חסר כליות בבהמה : ספר אסיא ה' עמ' 55 הערה 2 ; ספר אסיא ו' עמ' 265-264) וראה הע' 27.

27 . כך גם יפתר הקושי שצויין לעיל (הערה 26 ) שכן מי שניטלה כליה או טחול שלו, לא מוגדר לפי הבנה זו כטריפה. בכך אף תיושב שאלה נוספת: המשנה בבכורות הנ"ל (הערה 20 ) משווה בין אדם לבהמה ומציינת שישנם דברים שפוסלים בבהמה (כגון אותו ואת בנו, או טריפה) אך מאידך כשרים באדם (וכפי שבאר הרמב"ם - משום שאינם מום שבגלוי). בין שאר הדוגמאות שציין הרמב"ם לטריפה באדם הזכיר מצבים שאינם אוסרים בהמה (ניטלה כולייתו או הטחול). ואם כן מצבים אלו לא יכולים לשמש בתור דוגמאות להגדרת המשנה "כשרים כאדם ופסולים בבהמה". (דבר דומה הקשתה הגמרא בבכורות מה: על דברי המשנה ש"אותו ואת בנו כשר באדם ופסול בבהמה" ושאלה הגמרא, הרי אותו ואת בנו לא נוהג בזכרים, ואם כן גם בבהמה אב ובן לא פסול בדיוק כמו שכשרים באדם כהן ובנו לעבורה. עיי"ש שהעמידה הגמרא אח המשנה כמ"ד שאותו ואת בנו נוהג גם בזכרים). ואמנם בפה"מ מציין הרמב"ם מומי טריפה "קלאסיים" - ניקבו המעיים והמרה. והדברים מתאימים להסבר האחרון ברמב"ם שניטל הטחול או הכליה אכן אינם נעשים טריפה גם באדם. וראה עוד ברמב"ם בימ"ק ז, יב.

28 . לדעת ר"ת (בתוס' זבחים, דף קטז עמ' א', ד"ה ודילמא) תוחלת החיים של אדם טריפה יכולה להמשך יותר מי"ב חודש. וראה עוד בב"ש אבהע"ז ס' יז ס"ק צז שחילק בין סוגי טריפות שונים. וראה בנשמת אברהם יורה דעה סימן כט אות א'.

29 . הרב י. יעקובוביץ, בדין אם מותר לקרב מיתתו של חולה נואש הסובל יסורים קשים.

הפרדס, שנה לא חוברת א' סימן ו'.

30 . חזון איש יורה דעה סימן ה' ס"ק ג'. וכך גם בחזון איש נשים, הלכות אישות ס' כ"ז ס"ק ג'.

31 . הרב פיינשטיין, אגרות משה, חושן משפט חלק ב' סימן עג אות ד'. מכאן נובע כי הטפולים והנתוחים המודרניים מוציאים את החולה מהכלל של "טריפה אינה חיה י"ב חודש" שכן כעת יכול לחיות חיים מלאים, אך עדיין יתכן שיהא מוגדר כטריפה. וראה בהרחבה בנקודה זו בציץ אליעזר חלק טז סימן ל"ב אות א'.