הוצאת וולד מגופה של נפטרת

הוצאת וולד מגופה של נפטרת

 

לכבוד העורך,

ברצוני להעיר על מאמרו של הרה"ג ר' יגאל שפרן שליט"א בעניין "הצלת וולד המצוי בגופה של נפטרת" 1 שהסיק שם שעל ביה"ח היה מוטל להציל את הוולד, שלא ברור לי כל כך איך התיר איסור ניוול המת שהוא מדאורייתא כמבואר בחולין יא ע"ב, בשביל להציל הוולד.

 

א. דאומנם המג"א (של סק"י) סובר דלעולם קורעים כריסה אפילו כשאינה יושבת על המשבר, אבל להלכה לא קי"ל כהמג"א, ולכן השמיטו המ"ב.

 

ב. אומנם אמת שבשבות יעקב כתב שמנוולים האשה כדי להציל הוולד אבל בתשובתו איירי שהוולד מפרכס, וא"כ הוא מהדין שכותב הר"ן שבמפרכס הוולד כיילוד דמי, ורק הדלת נעולה בפניו.

 

ג. בשו"ת בנין ציון סימן קע"א אומנם כתב דביושבת על המשבר חשיב כאילו חשבה ע"ז מחייםדשמא תמות, ויקרעו את בטנה להוציא הוולד, שדבר זה ידוע עפ"י רפואה, אך בס"ק ג' שם כתב וז"ל: "אפילו נאמר דלהוציא הוולד ע"י פתיחת בטנה ניוול מקרי ושאינה מוחלת על בזיונה", עיי"ש. ומשמע שאינה מוחלת על בזיונה, ומשמע דלא ברירה ליה האי סברא. ועוד דמהיכא תיתא להמציא סברות בדעת האשה כשזה לחובתה, והרי קי"ל אין חבין לאדם שלא בפניו, וברור דזהו גם כשיש אנןסהדי שמסכים, ועוד שאי נימא דאזלינן בתר אומדנא בדעתו של המת אמאי סובר הבנין ציון דבמתרגיל לא מנוולים אפילו לשם פיקוח נפש - נימא ג"כ שמסתמא היה המת מסכים לזה.

 

ד. מה שכתב בשו"ת נחל אשכול (או"ח של סעיף ה') שניחא לאשה להחיות זרעה וראיתומסנהדרין מז ע"א - שזה גופא ניחא ליה, כי היכא דמיקר ביה אברהם - צריך ביאור בראיתודהעניןשל הלנת המת שונה מניוול המת, והראיה דלאיסור הלנת המת בעינן פסוק משא"כ ניוול המת אסור מצד הסברא, ועוד הביא הנחל אשכול ראיה מהא דקי"ל דליורשין  מחיל בזיונו, עיין בשו"ת בנין-ציון סימן קע דהביאור בזה שכאן ודאי הסכים לזה מחיים, שהרי לא היה לו כסף להוצאות הקבורה,משא"כ באישה שקשה לאמר דחשיב כהסכימה לזה מחיים.

 

בכבוד רב,

 

יעקב עובדיה

 

תגובת הרב שפרן :

 

לכבוד העורך,

 

אחד"ש כתר"ה,

תודה על מכתבו ובו הערותיו של הר"ר יעקב עובדיה שליט"א על דברינו, והנה בזה תשובתנו :

 

א. במה שכתב שבהוצאת וולד מגופה של נפטרת יש ניוול של האם, הנה קושיתו אינה עלינו כי אם על הגמרא והמחבר באו"ח של ה', והם לא חששו לזה אלא כתבו: "היושבת על המשבר ומתהוכוקורעין בטנה ומוציאין הוולד שמא יימצא חי". ומה שכתב שהשמיטו המ"ב - לא דק, יעוייןבמ"ב שם ס"ק יח-יט ובבאור הלכה שם סד"ה "או ספק".

 

ב. במה שכתב שהשבות-יעקב (הכותב שמנוולים האשה) איירי בוולד מפרכס, שאז כילוד דמי אלא שהדלת נעולה בפניו, הנה זאת ראיה עבורנו ולא נגדנו, שהרי ממנה עולה ברור שכשרואים שהוולד חי יש להצילו ואין לחוש לניוול. מה איפה קושיה יש בזה ? ופשיטא בדעת השבות-יעקב שהוא הדין גם אם רואים על-ידי המכשירים הרפואיים שהוולד חי, שיש להצילו, שהרי מה לי רואיםפירכוס בעין או במכשירים ?

 

ג. במה שכתב שבכגון דא, איתא בבנין-ציון שחש לניוול, המעיין יראה שזה ממש להיפך, וזה לשון הבנין-ציון שם בסימן קעא :

 

     "ב) כבר כתבתי בתשובתי הנ"ל דמסתמא אדם מוחל זילותא (דניוולו) לגבי יורשים... ולפי זה ביושבת על המשבר בסכנת מוות בהקשותה בלדתה, מסתמא עולה על דעתה שאם תמות יפתחו בטנה להציל לולד, בפרט שזה ידוע בדיני רפואה כנ"ל, וא"כ שייך בזה כמו הך דשקלים (שמנוולים),דמסתמא מוחלת מחיים זילותא גבי יורשים ומה גם אצל פרי בטנה אשר נפשה קשורה בנפשו"...

     ג) אפילו נאמר דלהוציא הוולד ע"י פתיחת בטנה ניוול מקרי ושאינה מוחלת על בזיונה... כיון דאמרינן בב"ב דאפילו משום זוזי דלקוחות שנתנו יכולים לטעון לניוול - כל שכן שנאמר דמי שתופס את החי בקופסא ונועל את הדלת בפניו שיתנוול כדי להציל את החי". עכ"ל.

     הרי שהדברים ברורים שלא עלה על דעת הבנין-ציון לחוש לניוול האם, אחר שקובעים שלולד יש דין חי בקופסא, וכפי שהיה בנידון דידן.

     ד. במה שהקשה על הנחל-אשכול ורצה לאמר שסברא זו (דניחא לאישה הנפטרת להחיות זרעה) היינו רק כנגד הלנת המת אך לא כנגד ניוול המת, במח"כ ראיה לסתור היא. שהרי אם הלנת המת, נלמדת מפסוק, בכל אופן נדחית משום סברה זו של ניחא לאישה להחיות זרעה, הרי ניוול המת שאסור לדבריו רק מצד הסברא, על אחת כמה וכמה.

    

     ומה שכתב עוד שהבנין-ציון בסימן קע מתיר ניוול רק במי שמסתמא הסכים מחיים למחול על זילותיה, אבל באישה "קשה לאמר דחשיב כהסכמה לזה מחיים" - הנה הבאנו בנ"ל ציטוט דבריהבנין-ציון בסימן שאח"כ האומר ההיפך ממש במפורש.

    

     סוף דבר, יש חיוב להציל ולד חי הנתון במעי אימו, אחר שנקבע שמותה מוחלט ובכגון דא אין לחוש לניוול המת.

    

     ויה"ר ויאר ה' עינינו בתורתו ויזכנו בזרעא חייא וקיימא. והנני אליו במלוא ברכתה של תורה ובידידות רבה,

    

יגאל-בצלאל שפרן

 

(מקור: אסיא נא-נב (יג, ג-ד), אייר תשנ"ב, 191-189 )

 

 

1 . לעיל עמ' 297-274.

 

הצלת עובר המצוי בגופה של נפטרת - היבטים הלכתיים

הרב יגאל שפרן

 

הצלת עובר המצוי בגופה של נפטרת - היבטים הלכתיים*

 

            נר לנשמת יניק וחכים

הבחור שרגא-צבי הרשקוביץ ז"ל

 בן הרב מכאל וד"ר בת-שבע שיח'

 נקטף לישיבה של מעלה

והוא כולו טוהר וזוהר וגבורה ואור

רקע עובדתי **

אשה בת 33, נשואה ואם לשניים, בשבוע ה-26 להריונה. ברקע: סובלת מאפילפסיה. ביום קבלתה איבדה באופן פתאומי את הכרתה, נפלה ונחבלה בראש. הועברה בדחיפות לחדר-מיון שם נמצאה מחוסרת הכרה, מדממת מנחיר ואוזן ימין, אישונים רחבים ולא מגיבים. מדד ע"ש גלזגו: 4. במיפוי ממוחשב של המוח נראה דימום סוב-דוראלי מינימלי משמאל עם בצקת קשה של ההמיספירההשמאלית ודחיקה קשה של קו האמצע משמאל לימין. מיד עם קבלתה עברה אינטובציה והחל טיפולבהיפרוונטילציה וכן בפנטוטל ומניטול. למרות הטיפול, הלך והידרדר מצבה הנוירולוגי עד למוות מוחי. סריקת על-קול של העובר הראתה עובר חיוני במשקל מוערך של 1150-950 גרם.

לאחר קביעת המוות המוחי של האם המליצו הרופאים המטפלים לבצע ניתוח קיסרי, להצלת העובר. משאלת הבעל היתה שלא ליילד את העובר. בשל הבעיה המשפטית הוזמן שופט ביהמ"ש המחוזי לביה"ח וקבע שאין בסמכותו להיענות לבקשת הרופאים ולחייב ביצוע ניתוח להוצאת העובר. הניתוח לא בוצע. מצבה ההמודינמי של האם הלך והידרדר עד שהיא והעובר נפטרו.

 

 

 

             פסק הדין***

 

בעניןאליאן ממן

ובענין: ס' 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות.

 

הופיעו: - המבקש : בית החולים האוניברסיטאי הדסה ע"י עו"ד נאור

- חיים ממן.

 

עו"ד נאור: מבקש צו בהתאם לסעיף 68 לחוק להוציא ילוד מגופה של אליאן ממן כדי לאפשר לו חיים.

 

חיים ממן: אני בעלה של אליאן ואבי העובר. ידוע לי שיהיה לי קשה מאד לגדל את שני הילדים שיש לי : בת בגיל 6, בן בגיל 10. אני אב ולא אם והטיפול קשה מאד. אני מועסק בעבודה ציבורית. אינני יודע מה יקרה אם הילד יהיה פגוע, ובטוח שהבית שהיה עומד לשיקום, לא יהיה ניתן לשיקום. לאשתי היו התקפים קשים. אם מבית החולים מבטיחים לי שהעובר יהיה בריא ושלם בנפשו - אתמודד עם זה. אם לא, אני מבקש שביהמ"ש יתן דעתו על כך, אם הילד יצא נכה או פגוע.

 

עו"ד נאור: ישיב פרופ. שנקר.

פרופ. שנקר: אין אנו יכולים להבטיח שהילד יהיה בריא.

 

החלטה

 

1. הבקשה חורגת ממסגרת ס' 68 לחוק, משום שאין מדובר בקטין, פסול דין או חסוי, אלא בעובר שטרם יצא לאויר העולם. משום כך דינה לכאורה להידחות, מחוסר סמכות.

2. ואולם גם לגופה, לא ניתן להיענות לבקשה לנקוט אמצעי רפואי זה או אחר, יען כי הדבר אינו דרוש לשמירת שלומה של האם הנושאת את הילוד.

3. משני טעמים אלה, הבקשה נדחית.

 

ניתנה היום, 18.1.89, שעה 22.30.

 

ד"ר צבי כהן

שופט

 

 

             חוות דעת הלכתית

 

1 . הסוגיא שלפנינו עוסקת בבקשת בית-חולים להורות על ילוד עובר המצוי בגופה של נפטרת המחוברת למכונת הנשמה. למרות החדשנות שבסיטואציה, הרי מבחינה הילכתית אין הסוגייאתקדימית כלל, שכן היא נוגעת לאחת ההלכות היותר מפורסמות בענייני שבת :

"האשה שישבה על המשבר ומתה (בשבת), מביאין סכין ומוציאין את הוולד" 1 .

 

אף לגמרא עצמה היה דין זה כה טריוויאלי, עד כי שכשנשנה בבית המדרש, היקשו עליו:פשיטא, ומה טעם לאמרו ? וכי מה חידוש יש בדבר? ואכן מרוב פשיטותו מסיקה הגמרא כי כאן רמוז היתר רחב יותר מהמשתמע בתחילה (בענייני שבת), שאם לא כן לא היה צורך להשמיענו ענין כה פשוט. ואם בשבת כן, בחול על אחת כמה וכמה.

 

2. והנה מצינו בתשובות הגאונים דעה הפוכה :

 

השאלה שנשאלו הגאונים הייתה כדלהלן : "אשה שמתה על המשבר והילד מפרכס במעיה, מיקרעינן לכריסה לאפוקי את הולד או לא ?" תשובתם של הגאונים הייתה : "לא קרעינן לה, אלאמשהינן לה ומחתינן אבנא אכריסה עד דימות הולד וקברינן לה" 2 .

 

אין ספק שהדברים עמומים כי הם סותרים את הסוגיא הנ"ל, ואין לסמוך עליהם לדינא.

 

     סוגייא עתיקה והלכה ותיקה הן, איפוא, שבין בשבת בין בחול יש לילד ולד המצוי בגופה של נפטרת. לפיכך, אחר שהוברר שהגב' ממן ז"ל כבר לא הייתה בחיים בזמן הדיון, הכרעתו של בית המשפט שלא להורות על ילודו של העובר, נסתרת ע"י עמדה יסודית זו של ההלכה: על-פי ההלכה יש לילד ולד המצוי בגופה של נפטרת.

         

3. בדורות האחרונים שוב מצינו פוסקים העוסקים בענין 3 , אגב אירוע שהתרחש לפני כשלוש-מאות שנה :

בני עוולה קמו על אשה הרה, רצחוה נפש והתיזו ראשה בסייף. מיד אחר מותה ניכר היה שהולד שבתוכה עדין מפרכס. אדם מסויים נחלץ להציל את הולד, אך מאמציו עלו בתוהו והולד נמצא מת.

הדיון ההילכתי סביב אירוע זה הינו רלוונטי מאד לענייננו, שכן מועלית בו נקודה חשובה שלא נידונה בסוגייא המקורית שבגמרא : מהו הדין כאשר אין האשה יושבת על המשבר, כלומר היא אמנם הרה אך אין זו תחילה של לידה טבעית: האם גם כאן קיימת חובת הצלה לגבי עובר?

עוד שאלות נידונו בקשר לאירוע האמור, כגון: האם גם כאשר סביר שהעובר יימצא מת, קיימת חובה לנסות ולילד אותו? כמו-כן התפתח אז דיון עקרוני בשאלה: מהו מעמדו של עובר בכל הנוגע להצלת נפשו?

 

4. ניתוח הלכתי מורחב באירוע, עורך בעל שבות-יעקב 4 . הוא מתמקד בשאלה מתי בדיוק ראוי לבצע פעולה של הולדת ולד מגופה של נפטרת.

     אחר שקלא וטרייא, מגיע השבות-יעקב להכרעה שפעולה זו יש לעשותה תמיד, והיינו גם אם אין חזקת חיים לוולד וגם אם אין האשה יושבת על המשבר.

    

 לפיכך קובע הוא כי יפה עשה המיילד במה שחילל את השבת כדי להציל את הולד, כי כך ראוי לעשות לכתחילה בכל נפטרת: יש ליזום את יילודו של העובר, גם כשהאם לא מתה תוך ישיבתה על המשבר.

מאחר שהכרעה זו של השבות-יעקב מקובלת כבסיס לכל דיון בנושא, יכולים היינו לפסוק כי כך ראוי היה לנהוג גם כלפי הגב' ממן ז"ל, היינו שהיתה חובה לחתוך את דופן ביטנה למרות שלא ישבה על המשבר.

 

ברם, באמת אין הדבר כן : סוגייתנו, האם היה לנתח את הגב' ממן ז"ל או לא, תלויה במחלוקת הפוסקים עד כמה דומה היא לענין שבשבות יעקב, וזאת משום דיני גוססת.

 

5. דין גמור הוא בהלכה כי אסור להזיז גוססת, מחשש שמא יקרב הדבר את מותה 5 . ממילא ברור כי באשה שאינה מתה אלא גוססת, אסור ליילדה, שהרי גוססת כחיה היא לכל דבר 6 , וחייה קודמים לחיי הוולד 7 . אין ליילדה, איפוא, כדי שלא להביא לקיצור חייה. דין זה תקף גם כשברור כי ימיה של היולדת ספורים וגם אם המדובר בכך שבעוד זמן קצר תמות 8 .

 

6, ממילא, כדי לעמוד על רלוונטיות הכרעתו של השבות-יעקב למקרה דנן, יש לבחון את האירוע בו הוא דן לפרטיו ובדקדקנות.

את נושא דיונו מתאר השבות-יעקב במילים הבאות:

מעשה אשר לא ייעשה עוד כזאת בישראל : אשה מעוברת נהרגה, בר-מינן, שהתיזו ראשה בסייף ביום השבת, וראינו ילדה מפרכס בה, ובא אחד וחתך את ביטנה ביום השבת כדי להציל הולד החי, ואחר שחתך - נמצא הילד מת 4 .

 

 7. ברור על כן, שאת דימויו של האירוע בו דן השבות-יעקב אל המקרה שלפנינו, אפשר לעשות רק אם ברור כי הגב' ממן ז"ל הייתה ככר במצב של מוות גמור, מוות הדומה במוחלטותו להתזת הראש בסייף 9 , אך לא אם נגרוס שמותה של הגב' ממן לא היה טרמינאלי וטרם התרחש בפועל. מבחינה משפטית-הילכתית, השאלה העקרונית הראשונה שהיתה חייבת להישאל היתה: האם הגב' ממן ז"ל היא חיה או מתה.

אם הגב' ממן ז"ל היתה בעת הדיון כבר אחר חיי-חיותה, תקפים דבריו של השבות יעקב והיה צורך לילד אותה, ואולם אם לא כן - אסור היה לילד אותה.

 

8. המעיין בפסק-הדין יראה שבהחלטתו נזקק בית-המשפט לשאלה מהו מעמדו המשפטי של העובר, בה בשעה שהשאלה מהו בדיוק מעמדה של האם באותו רגע, החיה היא אם מתה, לכאורה לא עלתה כלל לדיון. דבר זה אינו תואם את ההלכה. כל דיון בשאלה האם לילד עובר, חייב להיפתח בשאלה: האם עומדת בפנינו שאלה קיומית וגורלית לגבי עצם חייה של האם, או לא. דין אחד הוא לעובר, אם אמו בחיים, ודין אחר הוא כשאמו היא כבר אחר חיי-חיותה. אמנם מסתבר שבית המשפט היה משוכנע שהמדובר הוא במעוברת שהלכה לעולמה, אך שומה היה עליו לאמת האם אכן מדובר במוות גמור וכך לירד לעומק הדיון בענין קרדינאלי זה, בטרם יפסוק דעתו.

כדי לפסוק בנושא כעין הנידון כאן, חייב איפוא בית-משפט לשמוע, קודם לכל, חוות דעת רפואית לגבי מצבה של האם. לא רק מהחלטת בית המשפט, אלא גם מפרטיכל הדיון שקדם להחלטה עולה כי בזמן הדיון, עוד לפני מתן ההחלטה של בית המשפט, אכן נערך בירור רפואי קצר, אך הוא התמקד בדבריו של פרופ' שנקר ביחס לסיכויי החוסן הבריאותי של העובר. אין משתקף מן הפרטיכלשנערך דיון במצב חיותה של האם, שמבחינה הילכתית צריך היה להיות בראש הענין.

 

9. הגדרת המוות בהלכה.

ההגדרה ההילכתית של רגע המוות שנויה הייתה במחלוקת חריפה בתקופה האחרונה, כשנידונה שאלת ההשתלות 10 .

 

  הרבנות הראשית לישראל קיבלה את ההכרעה כי המוות מתחולל בשעה שגזע המוח, המפעיל את מערכת הנשימה, מפסיק את פעולתו באופן בלתי הפיך 11 . כנגדה, עומדים חלק מהפוסקים על דעתם, וסבורים כי בנוסף להפסקת הנשימה (התלוייה בגזע המוח), יש לוודא גם העדר פעילות של הלב 12 .

 

 הבדל זה שבין הפוסקים בשאלת קביעת רגע המוות, יוצר גם הבדל בהגדרה מה היה מצבה של הגב' ממן ז"ל בשעה שנידונה לפני בית המשפט הבקשה ליילד את עוברה.

                                  

10. לפי ההגדרה שמות גזע המוח הוא המוות עליו מדברת ההלכה, אם נקבע מות גזע מוחה של גב' ממן הרי שהיא היתה מתה. העובדה שהיא-עדיין היתה מחוברת למכונת ההנשמה, אינה מעלה ואינה מורידה לגבי הגדרתה כנפטרת באותה שעה. תפקידה של מכונת ההנשמה, באותו רגע, היה בעל משמעות לגבי חיותו של העובר בלבד, אך ללא כל משקל ביחס להגדרת חיותה של האם - הגב' ממן ז"ל כבר הלכה אז לעולמה.

לא כן לפי הגדרת רגע המוות אליבא דפוסקים האחרים. לפי אלו, חולה המחוברת למכונת ההנשמה, ליבה פועל ופועם ולכן היא מוגדרת כמצויה בחיים. בעת הדיון בבית המשפט הייתה הגב' ממן חיה, אם כנוטה למות אם כגוססת (שכן פעימות ליבה מעולם לא חדלו ומכח מכונת ההנשמה הן נמשכות), ומכל מקום בוודאי לא במצב של מוות.

 

כתוצאה מכך, קיימת למעשה מחלוקת בשאלה: האם יש לילד, בחיתוך דופן, עובר שאמו מחוברת למכונת הנשמה לאחר שנקבע המוות של גזע המוח שלה? רוב רובם של הפוסקים, אלו המזהים מוות במות גזע המוח, יורו על הוצאת העובר.

 

לעומתם, הפוסקים השוללים הגדרה זו, יאסרו כל פגיעה באם כל עוד ליבה פועם.

 

11. סימוכין ברורים לשלילת חיתוך דופן במצב כזה, יכולים להיות דברי הרמ"א 13 , החולק על ההלכה שיש ליילד נפטרת אפילו בחול, ופוסק שאין לעשות כן :

"ומה שאין נוהגין עכשיו כן, אפילו בחול, משום דאין בקיאין במיתת האם בקרוב כל כך שאפשר לולד לחיות" 14 .

 

המוות הוא תהליך מתמשך+ . החשש שמא תהליך זה לא בא לקיצו ומות האשה ההרה לא התממש במלואו, הוא המביא את הרמ"א להחלטה שאפילו לגבי עובר של אשה שנראה כי נפטרה, אין לבצע הולדה.

יצויין כי דברי הרמ"א אינם חולקים או סותרים את דברי המחבר בשו"ע שם שקבע הלכה המחייבת ילוד העובר : ההלכה היסודית של המחבר, עניינה בשעה שקיים ביטחון מלא במות האשה (כמו למשל בהתזת ראשה), אך לא במוות שאחר מחלה וכד'. הדגשו של הרמ"א הוא כי במקרה של מוות שאינו ברור וחד משמעי, אין לילד בפועל את האשה, משום חוסר הבקיאות להכיר במוחלטות מיתתה.

על דבריו אלו של הרמ"א לא מצינו חולק בשו"ע ובנו"כ ++ .

    

 12. כאמור, גם אליבא דרמ"א, אם משוכנעים אנו שמיתת האם היא טרמינאלית, חוזר הדין הבסיסי שיש ליילד את הוולד. אין דבריו של הרמ"א תקפים אלא לגבי מציאות של חוסר ידע בדוק. ההחלטה אם לבצע את ההולדה תלויה איפוא במצב הידע הרפואי וביכולת לקבוע פרוגנוזה מוחלטת שאינה ניתנת לעירעור. כך נוצר מצב שהוא כפול פנים : חובה או איסור ? אם יש אבחנה מוחלטת על מות האשה - קיימת חובת חיתוך הדופן, ואילו אם אין אבחנה כזו, יש איסור לנתח את האם.

 

13 . אמור מעתה: דבריו אלו של הרמ"א אמורים להוות משענת איתנה לאותם פוסקים השוללים את הגדרת המוות המוחי, שכן לדבריהם אם במצב בו קיים ספק שמא טרם מתה האשה, אין ליילד את העובר מחשש לחייה, הרי במצב בו בוודאי שהאם עדיין חיה, על אחת כמה וכמה.

 

לסיכום : ברור איפוא כי לפי טעמם של פוסקים הקובעים כי חולה מונשם דינו כחי, לא היה כלל מקום לנתח את הגב' ממן ז"ל. לדידם, הכרעתו של בית המשפט תאמה בפועל את עמדת ההלכה, שכן בכל הנוגע לעצם ההכרעה שלא ליילד את האשה, צדק בית המשפט, אף כי לא קבע זאת מטעמיה אלו של ההלכה אלא מטעמים אחרים, שיידונו בהמשך.

 

14. דעת הגרא"י וולדינברג.

לאור דברים אלו, מפליאה פסיקתו של הגאון הרב וולדינברג שליט"א, שהתייחס באופן ישיר לטרגדיה שפקדה את משפחת ממן וקבע כי, ללא ספק, היה צריך ליילד את הגב' ממן ז"ל.

 

הנתונים הובאו בפני הרב וולדיננרג, ע"י ד"ר א.י. שוסהיים, רופא מירושלים, שביום כ' שבט תשמ"ט כתב לו את המכתב הבא :

"קריאת ידיעה שפורסמה בעתונות בימים האחרונים מביאה אותי לפנות אל מ"כ כדי שיחווה דעת תורה במקרה זה. בהתאם לנתונים שפורסמו, שכבה אשה שהיתה בחודש השביעי להריונה, במצב של מוות מוחי, בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים. מתוך רצון להציל את חיי הילד, ביקש מנהל המחלקה הגינקולוגית, פרופ' יוסף שנקר, להוציא את העובר מרחמה של האשה. האב שידע כי ספורות שעותיה של אשתו, המחוברת למכונת החייאה, לא נתן את הסכמתו והתנגד להוצאת העובר בהביעו חשש כי בנסיבות הנוראות של המקרה שפקד את ביתו, ספק אם העובר יוולד במצב תקין וכן ספק אם יוכל להתפתח כיאות. האב דרש הכרעה משפטית. השופט התורן בביהמ"ש המחוזי נזעק לביה"ח, שמע את טיעוני הצדדים ומאחר שהרופא לא יכול היה להגיד בביטחון שהעובר יחיה ויתפתח בצורה רגילה, קיבל השופט את עמדת האב ולא נתן רשות לרופא להוציא את העובר מרחמה של האשה. למחרת הכרעה משפטית זו, נפטרה האם ההרה. כיוון שהכרעת השופט מהווה תקדים משפטי בסוגיה זו הנני פונה למ"כ כדי שיחווה דעת תורה בנידון" 15 .

 

להלן תשובתו של הרב וולדינברג שליט"א, אותה כתב ביום כ"א בשבט תשמ"ט והמובאים כאן לראשונה+++ , בהסכמתו. הדברים נוגעים גם לשאלות נוספות הקשורות בתיק שלפנינו:

 

"לכבוד ידידי ומכובדי הרופא המהולל יו"ש ד"ר אלי יוסף שוסהיים נ"י: הנני מתכבד להשיב לו בזה על המקרה הטראגי שקרה בבית החולים הדסה עין-כרם, כמפורט בשאלתו אלי מתאריך כ' שבט דנא :

 

א. דעתי דעת תורה שהחלטת השופט התורן בביהמ"ש המחוזי [לקבל את עמדת האב], שלא נתן רשות לרופא להוציא את העובר מרחמה של האשה, נוגדת היא את ההלכה. כדת וכדין ביקש פרופ' יוסף שנקר מנהל המחלקה הגינקולוגית להוציא את העובר מרחמה של האשה מתוך רצונו להציל את חיי הילד. והגם שהרופא לא היה יכול להגידבבטחון שהעובר יחיה ויתפתח בצורה רגילה, אין בזה בכדי לשנות חיוב ההלכה לעשות מאמצים להציל את הילד מספק שמא יחיה, ואיזה חיים שיהיו. צא ולמד הלכה פסוקה מעין זאת, באו"ח סימן ש"ל סעיף ה', שזה לשונה; "היושבת על המשבר ומתהמביאין סכין בשבת אפילו דרך רשות הרבים וקורעים בטנה ומוציאים הולד שמא ימצא חי". והרמב"ם בפ"ב מהל' שבת הט"ו, מסיים בזה הלשון: "שספק נפשות דוחה את השבת ואפילו לזה שאין חזקתו חי". וכ"כ המשנ"ב שם ס"ק י"ח מהגמרא (בערכין ד' ז') וז"ל: "ואשמועינן שאפילו ספק פיקוח נפש זה שלא היה עדיין בחזקת חי לעולםאפ"ה דוחה שבת", עכ"ל.

 

הרי לנו הלכה ברורה שבמקרה כזה של הצלת עובר, אפילו מספק יש חיוב להצילו ואפילו כשהדבר כרוך בחילול שבת דאורייתא. ואם כן מינה, דמכל שכן שיש חיוב כזה בימות החול לנסות להוציא את העובר מרחמה של האשה מספק שמא ימצא חי.

ויעויין שם במג"א סק"ו שמביא כמה שיטות דס"ל דלעולם קורעין אפילו באינה יושבת ממש על המשבר, ומחללין שבת, מפני דבפקו"נ אזלינן לקולא ע"ש. ובחול ייתכןשכו"ע יודו בזה שיש חיוב. ומכל שכן איפוא שיש חיוב כזה בכנידוננו שהיה כבר בחודש השביעי להריונה שמוכן כבר ללידה וגם רופא מומחה הטיל הספק שייתכן שיחיה, והמדובר בימי החול,

 

ב. והמניע השני להחליט מה שהוחלט מפני דבמקרה היה מוטל בספק אם העובר יוולדבמצב תקין ואם יוכל להתפתח כיאות בצורה רגילה. הנה הנימוק זה לא יכול כלל להתקבל עפ"י הדין, כי אפילו אילו היה ברור שלא יוכל להתפתח בצורה רגילה גם כן היה חיוב להצילו בהיות שהמדובר בחודש השביעי להריונה שהוולד אז הוא כבר בגדר של "חי הוא והדלת נעולה בפניו" (כלשונו של הרמב"ן בספרו תורת האדם, שער הסכנה) ומכל שכן כשיש רק ספק בדבר.

וגם דבר זה ניתן ללמדו מהלכה פסוקה באורח חיים סימן שכ"ט סעיפים ג' וד', שזה לשונה:

"מי שנפלה עליו מפולת, ספק חי ספק מת וכו', מפקחין עליו אע"פ שיש בו כמה ספיקות, אפילו מצאוהו מרוצץ שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה - מפקחין וכו"', עכ"ל. הנה לנו הלכה מפורשת שמחללין את השבת כדי להצילו אפילו על מי שברור שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה. ואפילו אם ימשיך לחיות יותר, הרי ברור הדבר שלא יחיה כיאות בצורה רגילה, ואפילו הכי יש חיוב להצילו ואפילו לחלל עליו את השבת.ויעויין שם במשנה ברורה בביאור הלכה שמבאר שברור הדבר שמחללין אפילו על קטן מרוצץ וכן על חרש ושוטה, יעויין שם. ואם כן דון מינה דעל אחת כמה שיש חיוב הצלה בימי החול ועל שכזה שיתכן שיחיה ושגם ייתכן שיחיה בצורה רגילה ולו אפילו על צד המיעוט.

 

לזאת ברור הדבר כי ההכרעה המשפטית הערכאית של השופט במקרה הנידון היתה בהחלט בניגוד להלכה, ויש להתריע נגדה ולגדור שלא ישמש תקדים, חס וחלילה.

ואסיים בידידות ובהוקרה מרובה.

 אליעזר יהודה וולדינברג

 

 

     15 . דבריו אלו של הגרא"י וולדינברג קשה להלמם: הרב וולדינברג שליט"א הוא העומד בראש הקובעים כי חולה המחוברת למכונת הנשמה, דינה כחי לכל דבר 16 . אם כן קשה להבין כיצד הוא מסכים להזזתה ויילודה של חולה כזו? לפי דעתו של הרב וולדינברג הלא, ללא ספק, היתה הגב' ממן ז"ל לפחות במצב של גסיסה בעת הדיון המשפטי, ועל מצב זה בוודאי עולים דברי הרמ"א הנ"ל, שלא ליילד ?

         

     16 . תמהים אנו איפוא על דבריו של הגרא"י וולדינברג והננו בדעה כי ההכרעה באם צריך היה ליילד את הגב' ממן ז"ל, הינה פונקציה של הגדרת רגע המוות. החובה ליילד אותה היא מוחלטת אם הגב' ממן מוגדרת כנפטרת, ומאידך היא איסור גמור אם היא מוגדרת כחיה, הכל בכפוף להגדרת חולה עם מות מוחי המוחזק בחיים ע"י מכונת ההנשמה, וכאמור לעיל.

         

17. מעמד העובר על פי ההלכה

קביעת בית המשפט בסעיף 1 של החלטתו- שהוא דוחה את הבקשה משום שהעובר טרם נולד, מעמידה לדיון- את השאלה : מהו מעמדו של עובר?

 

                     

                                     

     בענין זה עלינו להבדיל בין 4 נקודות:

א. השאלה העקרונית - "עובר ירך אמו".

ב. מעמד העובר בדיני ממונות.

ג. מעמד העובר בדיני מעמד אישי.

ד. מעמד העובר בדיני נפשות.

 

18. עובר ירך אמו.

מקובל לחשוב כי בסיס הדיון ההילכתי בענין מעמדו העקרוני-הגותי של העובר מונח בשאלה האם עובר הינו בבחינת "ירך אמו", או לא.

נחלקו חכמים בשאלה זו. פשטות מחלוקתם האם "עובר ירך אמו" או לא היא, האם מעמדו של העובר כאחד מאיבריה הבלתי נפרדים של האם, כמו רגלה למשל, או שמא מעמדו הוא עצמאי. רובם של חכמינו סוברים כי עובר הוא אכן ירך אמו 17 , והיינו שהוא נחשב איבר מאיבריה, חלק מגופה של האם. אך יש גם השוללים זאת 18 ומדבריהם עולה שהעובר נחשב ליישות בפני עצמה. ההלכה הפסוקה אצל מרבית הפוסקים היא, שעובר אכן נחשב ירך אמו 19 .

לכאורה מראה הכרעה זו, כי טרם לידתו אין לעובר כל מעמד, אך לדעתנו ספק אם הדבר כן, ואף ספק אם כלל הדיון בענין "עובר ירך אמו" נוגע לענייננו. במקורות הדנים במונח זה הכוונה היא, בדרך כלל, להחיל על העובר באופן אוטומאטי כמה מזכויות אמו (כגון : טבילת גיור) או, מאידך, לכללו בעונשיה, אך הכל מתוך זוית הבחינה של האם הנידונה וכשהעובר נעשה איבר מאיבריה. מאחר שבד"כ הדיון הוא בענין האם, עולה שבאותם מקומות אין כוונה מיוחדת לשלול מהעובר זכויות, במיוחד לא זכויות שאינן קשורות באם, רק מכח העובדה שהוא עובר. אדרבה : ייתכן שבמונח "עובר ירך אמו" גלומה הייתה דווקא הרחבה של זכויות העובר ולא צמצום זכויותיו, וזאת דווקא כזכות העובדה שאין מעמדו מעמד עצמאי.

ואכן, בדורות האחרונים נחלקו בשאלה זו חוקרים: יש שטענו שמן העמדה היסודית ש"עובר ירך אמו", נבעו כל ההלכות השוללות את זכויותיו 20 .

לעומתם, יש שטענו שאין ללמוד מכלל זה ולא כלום ביחס לסטטוס של העובר. לדעתם של אלו האחרונים, ניתן להסביר כל אחת מאותן הלכות המצמצמות את זכויות העובר באופן פרטני ומוגבל בלא להזדקק לכלל מקיף, ובלא לקבוע כי הן באות מכח ראיה השוללת לחלוטין את זכויותיו 21 . זאת, אף כי גם לדעתם להלכה אכן "עובר ירך אמו" לגבי אותן הלכות בהן הוזכר מונח זה והוא רלוונטי להן. הא ראייה, אומרים הם, שלא תמיד משתמשים במונח זה בזמן שדנים בענייני זכויותיו של עובר. דעתם של אלו האחרונים נראית לנו מבוססת יותר.

 

19. לסיכום, העולה הוא כי מהמונח "עובר ירך אמו" אנו יכולים להסיק כי עצמאותו של העובר,לטב ולמוטב, אכן מתגבשת רק עם לידתו ולא לפני כן, אך אין זאת אומרת שהדבר מבטל לגמרי את מעמדו לגבי כל דין וענין טרם שנולד. יתר על כן: סקירת ההלכות הרבות העוסקות בעוברים, מורה כי למרות שלעובר אין סטטוס משפטי כשל אדם, הנה לא רק שזכויות מסויימות מוקנות לו בכל אופן, אלא גם שזכויות אלו אינן מותנות בגיל הריון מסויים או במועד הלידה 22 . אין העובר בתורת "אדם" לגבי דיני אבילות עליו 23 , אינו בתורת "נפש" לגבי דיני טומאת מת 24 , וגם אינו "איש" לגבי דיניההורגו 25 . אך, מאידך, במצבים מסויימים יהיו לעובר זכויות בנכסים, בלא כל תלות בשאלת גילו של העובר או מצבו, וכפי שיבואר להלן.

 

 20. מעמד העובר בדיני ממונות.

בגמרא מצויה מחלוקת האם עובר זוכה בנכסים 26 . ההלכה הכללית היא שהמזכה לעובר לא קנה והיינו שאין לעובר יכולת לזכות בנכסים שהאחר מקנה לו לפני לידתו 27 . ברם, לגבי שני עניינים מיוחדים נחלקו הפוסקים האם גם בהם אין-זכייה לעובר:

 

א. ירושה.

ב. מתנה מאביו.

 

לגבי שני עניינים אלו, יש מהפוסקים שקבעו כי עובר אכן זוכה בם 28 , יש שחילקו ביניהם וקבעו כי עובר אינו זוכה במתנה אך זוכה בירושה 29 , ויש שאמרו כי עובר זוכה אמנם גם במתנת אביו, אך זאת רק אם אביו הוא שכיב מרע 30 . מהמשותף לשתי עניינים אלו אנו למדים כי צימצוםעמדתו של העובר בענייני ממונות, אינו מורה שהעובר אינו נחשב כיישות כלל, אלא זאת שהוא נעדר אמצעים קנייניים. ממילא עולה שבמקום שאין צורך באמצעים אלו, כגון בירושה או במתנה, אכן זוכה העובר בנכסים, לכן, אותם שראו יכולת לעובר לזכות בירושה, תלו זאת בעובדה שהיא "באה מאליה" 31 ואותם שקיבלו גם את יכולתו לזכות במתנה שנתן לו אביו לפני שנולד, תלו זאת בעובדה ש"דעתו של -אדם קרובה אצל בנו" 32 והיינו שאין צורך ביד קונה. לו היתה בהלכה כוונה לומר שעובר הרי הוא כמי שאינו, לא היה מקום גם לדעות אלו, שכן לא היתה כאן יישות אליה תבוא הירושה, ולא בן אליו תבוא המתנה. מדיני ממונות עולה, איפוא, שיש לעובר סטטוס מסויים, אף כי הוא צר בהיקפו.

 

 21. מעמד העובר בדיני מעמד אישי.

     בכל הנוגע לקידושין אין לעובר מעמד 33 . יש דעה האומרת כי לגבי עוברה, קיימת חלותמסויימת למעשה אביה המקדשה בטרם נולדה, והיינו שאפשר שאחר הלידה יקבלו הקידושין תוקף חלקי. להלכה מוסכם כי אין הקידושין תופסים, וגם לפי הדעה שלגבי בת יש חלות מסויימת למעשה האב, מכל מקום יש לחזור ולקדש את הילדה אחר לידתה כדי למנוע דופי מהקידושין 34 . לגבי גיור, כבר הזכרנו שטבילת האם הגיורת, מגיירת באופן אוטומאטי גם את עוברה 35 , אך יש פוסקים המציינים שיש צורך בכוונה מיוחדת לפני הטבילה לכלול גם את העובר בגיור 36 . ציונם זה של הפוסקים חשוב לענייננו, שכן גם כאן מוכחת היישות העצמאית הקיימת בעובר והמצריכה התיחסותהלכתית אליו עוד בטרם נולד.

    

22. מעמד העובר בדיני נפשות.

ההורג עובר פטור מעונש מיתה בידי אדם 37 , אך חייב בדיני שמים ועובר על איסור שיסודו דאורייתא 38 . במהות העונש יש אף המחמירים ומורים כי החיוב עליו מדובר הוא מיתה, בידי שמים 39. בשנים האחרונות התרחב מאד הדיון בענייני ההפלות 40 , ברם דיון זה אינו רלוונטי לנושא שלפנינו, שכן בנישא דנן אין המדובר בביצוע אקטיבי של הפלה. הדיון שלפנינו נוגע לאי-עשייה, לעמידה פסיבית אל נוכח תביעתו המוסרית של העובר להיוולד. אך ממהותם של דיני עונשין שפסיביות וישיבה בלא עשייה, גם אם היא שלילית, קלה היא מאקטיביות. גם המחמירים שבפוסקים בכלל סוגיית ההפלות לא יורו שמשפט אחד לזה המבצע הפלה ולמונע חיתוך דופן, גם אם התוצאה זהה.

 

לא ניתן, איפוא, להסיק מאיסור ההפלה אל הענין שלפנינו. השאלות העקרוניות המתעוררות בענייננו הן כדלהלן:

 

א. האם קיימת, ביחס לעובר שבגוף נפטרת, חובת הצלה אקטיבית ב"קום ועשה" ?

 ב. האם חובה זו זהה בהיקפה ובתוקפה לזו הקיימת כלפי מי שכבר נולד?

 ג. מהו היחס כלפי מי שנמנע מלהציל עובר?

                         

23. מההלכה בה פתחנו את דיוננו, דין עוברה שמתה בשבת 1 , משמע לדעתנו שקיימת חובה מפורשת של הצלת עובר בקום ועשה. יתר על כן, מהמשך סוגיית הגמרא שם 41 , עולה כי אף שברור לגמרא שאין לעובר חזקת חיים, ועצם חייו עומדים בספק, בכל אופן מחילה הגמרא חובת הצלה לגביו. אמנם הלשון "מקרעין את כריסה ומוציאין את הוולד" אינה מדברת על חובה להצילו ויש שהסיקו שבעובר אין דין הצלת נפשות 42 , אבל בכל הנוגע לענייננו נראית לכאורה דעת המצדדים בחיוב הצלתו. מהגמרא ברור שהכוונה היא לחובה ולא לרשות, שכן אם היה הדבר בגדר רשות בלבד, לא ניתן היה לחלל את השבת, שכן אין לחלל שבת לגבי דבר שאינו חיוב גמור 43 . לכן נראה לי שחויבה הצלתו בשבת, ומיניה ומיניה שחויבה גם בחול.

 

24. בטעם הדבר שיש לחלץ עובר ממעי נפטרת, מצינו שני ניסוחים :

 

א. "משום דכמונח בקופסא דמי" 44 .

ב. "חי הוא ודלת ננעלת בפניו" 45 .

 

 

 

     כוונת שני הניסוחים אחת היא : עובר המצוי בגופה של נפטרת, זכאי להצלה. הוא חי המצוי במצוקה המונעת ממנו לחיות ויש לפתוח הדלת בפניו. בשני המקומות בהן מובאת דעה זו, מובאת היא אגב מחלוקת בין הקדמונים ורק לפי אחת השיטות. לכן אפשר שיש גם מי שאינו מקבלה, אך מפשטות הלשון בשני המקומות נובע שנדחים דברי השוללים. העולה הוא כי חייו העצמאיים של עובר מתחילים ברגע ששוב אינו תלוי באמו הורתו. ממילא, בו-ברגע שהאם נפטרה נכנס העובר למצב של חיות עצמאית. כך נוצר מצב בו בזמן חיי חיותה של האם, העובר הוא אמנם ירך אמו וחלק ממנה, אך מאידך - מיתת אמו היא שטר עצמאותו ומאותו הרגע ממש חי הוא לכל דבר, חי שיש להצילו מהקופסא הסוגרת עליו,

     משמעותה של השקפה זו מרחיקת לכת היא, שכן ממנה עולה כי אי הוצאת עובר מגופה של נפטרת דינה כאי הצלת נפש ממש. העובר על כך, אף כי לא בא ממש לאיסור "לא תעמוד על דם רעך"46 הנה מכל מקום בא לסניף של איסור זה 47 .

25. מדיוק בלשונו של הרמב"ם משמע במפורש שלדעתו קיימת חובת הצלה כלפי עובר:

"אף זו מצוות לא תעשה, שלא לחוס על נפש הרודף. לפיכך הורו חכמים שהעוברה שהיא מקשה לילד, מותר לחתוך העובר במעיה. בין בסם בין ביד, מפני שהוא כרודף אחריה להורגה. ואם משהוציא ראשו, אין נוגעין בו, שאין דוחין נפש מפני נפש וזהו טבעו של עולם" 48 .

דבריו אלו של הרמב"ם קשים מצידי צדדים 49 . אחת השאלות היא : מה ראה הרמב"ם להגדיר את העובר כרודף 50 , שהרי אם העובר מוגדר כרודף, מדוע  אסור להרגו גם לאחר שיצא ראשו, שהרי את הרודף מותר להרוג תמיד ? מכאן הוכיחו כמה מהקדמונים שמעיקרא, אף לפני שיצא לאויר בעולם, לא הותר לחתוך את העובר שכן הוא בעל מעמד בכל הנוגע לדיני נפשו, ולא הותר להרגו אלא מפני שעתה רודף הוא את חיי האם 51 , ואכן, על סמך דבריו אלו של הרמב"ם, קובע גם הנודע ביהודה מפורשות 52 שלא רק שיש איסור להפיל עובר, אלא שקיימת חובה לקום ולהצילו, ורק כשהוא רודף ומשום שהוא רודף, התירו לקום ולהרגו על מנת להציל את האם. הרי, איפוא, אסמכתא מוצקה לכך שלגבי עובר המצוי בגופה של נפטרת קיימת חובה מוחלטת בקום ועשה להצילו.

 

26. גם מדברי התלמוד הירושלמי 23 , עולה כדעת הנודע ביהודה. בירושלמי נאמר, שהטעם בגללו אין מצילים דווקא את האם אחר שיצא ראש העובר, נובע מהעובדה שבעצם גם האם רודפת את חיי העובר ולכן אחר שהעובר קיבל מעמד של נפש, אין דוחין נפש הולד מפני נפש האם. מדברים אלו של הירושלמי עולה כדברנו והיינו שעובר זה הינו כל הזמן במעמד של נרדף, גם בעודו במעי אמו, ורק משום שעדיין לא בא לכלל נפש אי אפשר להושיעו (על חשבון חיי האם). ברם, מרגע שלא קיים נימוק זה של חיי האם, מיד חלה חובה להציל את הנרדף, והיינו שחלה חובה להציל את העובר וזה ממש כדברי הנודע ביהודה. גם מדברי השבות יעקב שהבאנו לעיל 4 משמע כך, שכן על חובת הולדתו של עובר הוא מדבר תוך שימוש במונח "פיקוח נפש" וכד'. לסיכום, נראה איתן כי כנדון דנן קיימת הייתה חובת הצלה כלפי העובר.

 

27. חובת בית-החולים ליילד עובר שבמצוקה.

חיוב הוא על הרופא לרפאות ובכלל פיקוח נפש הוא, ואם מונע עצמו הרי זה-  שופך דמים 54 . על הרופא מוטל חיוב לטפל בכל אדם חי הבא לידי צורך ברפואה ושיש בידו לעזור לו 55 . מכאן, שאם אכן עובר שבגוף נפטרת מוגדר כחי לכל דבר, אפשר שהיתה זו חובתו המוחלטת של פרופ' שנקר ליילד את הגב' ממן ז"ל והימנעותו מכך, מכל טעם שהוא, לא היה לה על מה שתסמוך.

 

28. מעמדו של האב.

"זכות העמידה" שהעניק בית המשפט לאב, בנושא שלפנינו, הביאה לקבלת ההחלטה שאין ליילד את העובר. ברם, לא מצינו שיש לאב זכות למנוע את לידת בנו, והחלטת בית המשפט בענין, תוך הישענות על רצונו של האב, אין לה על מה שתסמוך.

אמנם, בגמרא 56 מתקיים דיון לגבי זכויותיו של האב על העובר, ומשמע שאכן יש לאב זכויות בעובר 57 (ורק משום גזירת-כתוב יש שהן נשללות ממנו). ברם, לעניות דעתי נראה כי באמת אין משם כל ראיה. אדרבה - הדיון שם יוצא מנקודת מוצא הפוכה לנעשה בנושא דנן, והיינו שהאב מבקש את לידת בנו (טרם הוצאת אשתו להורג) והוא אינו נענה, משום גזרת הכתוב. משמע, שבמקום בו אין גזירת-כתוב אכן עומדת לו לאב זכותו על עוברו, אך הכוונה באופן החיובי דווקא - להביא ללידתו.

 

29. זאת ועוד: לפי דעתם של חלק מהפוסקים, איסור הפלת עובר נגזר מאיסור השחתת זרע 58. לפי דעה זו יתכן שדווקא על האב מוטלת חובה יתירה ומיוחדת להביא להולדת בנו לחיים. יציבה איפוא מסקנתנו, כי אין לו לאב זכות וכוח לעכב לידת הבן 59 . ולא זו בלבד שאין לאב מעמד השונהמלכל אדם אחר, אלא אף זאת שלמרות כל הטרגיות שבמצב, דווקא על האב חלה במיוחד החובה להביא ללידת הוולד, במקום שהדבר תלוי בו.

 

30. כל זאת במישור העקרוני, אך לא כן במישור הקונקרטי, נשוא דיוננו. דבריו של מר ממן, שהסתייג מהולדת בנו, לא היו מכח גישה שרירותית של בעלות על העובר, אלא משום חששו שהעובר אינו בריא. נראה לכאורה כי הסתייגות מכח טענה כזו, היה לה על מה שתסמוך. בפוסקים האחרונים מצינו מחלוקת האם קיימת חובת הולדה בעובר שברור כי-הוא בעל מומים קשים. יש האוסרים את  הפלתו של עובר כזה 60 ויש המתירים 61 אותה. בוודאי ובוודאי כי המתירים הפלה בפועל של עובר בעל מום, יודו כי אין חיוב להולידו לכתחילה ואולם אפשר שגם החולקים עליהם יודו להם במקרה דנן. מאחר שאנו מבדילים בין הפלה לבין הימנעות מיילוד, לפיכך נראה היה לכאורה כי גם האוסרים תמיד הפלה אקטיבית, במקרה דנן היו אמורים להסכים שאין קיימת חובת ילוד, בקום ועשה, אם ברור שהעובר הוא בעל מומים קשים וחסר דעה. ברם, באמת אין הדבר כן : מהרגע שהגדרנו את העובר כחי, שוב יודו כולם שאי אפשר להפילו, שהרי מדובר בחי בעל מום. מעתה אף זאת יאמרו כולם, שקיימת חובה להצילו כפי שיש חובה להציל כל חי בעל מום 62 .

אכן, אם לא נקבל את הדעה כי המדובר ב"חי שהדלת נעולה בפניו", יחזור הדין כי ילודו של עובר בעל מום חמור, תלוי במחלוקת הפוסקים. לפי דעה זו, ורק לפיה, בנסיבות הנידונות כאן נראה כי היה מקום לומר שב ואל תעשה, וכבקשת האב. כל זאת אילו הייתה המציאות הרפואית רומזת לחשש מיוחד שהעובר עלול להיות בעל מום. אלא שכאמור בחוות הדעת הרפואית לא הייתה סיבה לחשש כזה במקרה דנן, ולפיכך חוזר הדין שהיה צורך לנתח את הגב' ממן ז"ל.

 

31. כיבוד רצונה של הנפטרת.

אחד משני הנימוקים עליהם הסתמך בית המשפט בנושא דנן היה, כי לא ניתן להיענות לבקשה משום שהדבר אינו דרוש לשלומה של האם נושאת העובר. דברים אלו סתומים. פשיטא כי הפעולה, אותה התבקש בית המשפט לאשר, לא באה לשם שמירת שלומה של האם אלא לשם שלום עוברה. ומכל מקום: אם בית המשפט משים עצמו לשמור על האינטרסים של האם, הנה דווקא בדיקת אינטרסים אלו בדרך ההשוואה למאוייה של כל אם בחיי חיותה, אמורה היתה להדריכו ליתן וליתן הרשאה לבצוע ההולדה: לו היינו יכולים לשאול את פיה של הנפטרת באם היא חפצה בילוד הבן או במותו יחד עימה, יש להניח כי תשובתה הייתה ליילד את הבן. כלל יסוד, מהעתיקים שבעולם, מורה כי נוח לו לאדם כי פרי ביטנו חיה יחיה וזהו האינטרס העליון של כל אשה: "ותאמר  האשה ... תנו לה את הילוד החי והמת אל תמיתוהו" 63 . גם במרוצת הדורות ועד היום מקובלת תמיד בקרב הפוסקים הדעה, כי במצב בו האם נפטרת, האומדנא היא כי רצונה היה שלפחות את בנה יילדו לחיים והיא מוחלת על כל זכויותיה המעכבות זאת ובלבד שהילד יוולד 64 . על כן נראה לנו כי דווקא העובדה שבית המשפט נוטל על עצמו את החובה לשמירת האינטרסים של האם, היא היא שהיתה אמורה להדריכו להורות על ביצועה של ההולדה. מכללא, היה זה רצונה הטבעי של נפטרת.

 

32. סמכות בית המשפט.

בנושא דנן קבע בית המשפט שאין לו סמכות לדון בבקשה, משום שהמדובר הוא בעובר שטרם יצא לאויר העולם.

גם בלא לדון במעמדו של העובר, הנה בכל הנוגע לסמכות בית דין לדון בענייני עובר, עומדת קביעה זו בסתירה גמורה להלכה. כפי שראינו לעיל, העובדה שהעובר לא יצא לאויר העולם, אינה מונעת את הגדרתו כחי, כי מדובר בעובר שאמו נפטרה. כאן מדובר למעשה בילד חי, יתום. אם יש מישהו שיש לו סמכות וחובה לדאוג לצרכיו של עובר זה, הרי זה דווקא בית הדין. בית הדין הוא אביהם של יתומים 65 , ולפיכך מי שמת בלא שמינה אפוטרופוס ליורשיו הקטנים, בית הדין עצמו הוא החייב להעמיד להם אפוטרופוס 66 , וכל עוד שלא עשה זאת מונחת האבהות-אפוטרופסותההילכתית בחיק בית הדין עצמו.

יצויין כי בדרך כלל במונח "בית-דין", הכוונה לכל בי"ד של שלושה אך כאן הכוונה לבית הדין הממונה בעיר או לגדולי הדור 67 . ואף זאת לא אמרו שבי"ד הוא אביהם של יתומים אלא ביתומים קטנים אך לא בגדולים 68 . עם זאת אפשר שלענין שלפנינו, טובת העובר, הכוונה היא גם לבית המשפט, ובמיוחד כאן כשהמדובר בהצלת העובר 69 . אם אכן היה בית המשפט במעמד של בית-דין, אבי היתום והחייב בהצלתו והוא לא הורה כן, מדובר כאן במקרה המזכיר את דינו של המגיע להוראה ואינו מורה, עליו קוראת הגמרא 70 את הפסוק "כי רבים חללים הפילה ועצומים כל הרוגיה" 71 .

 

33. הרי איפוא שלא זו בלבד שיש סמכות לבית המשפט למנות אפוטרופוס אלא שאפוטרופסות זו אף מצויה היתה בזמן הדיון בידיו גופא. מכוחה ובגינה היה הוא צריך להורות על ילוד העובר 72 .

 

34. סיכום:

א. ההכרעה תלויה כשאלה מהו רגע המוות.

ב. הרבנות הראשית לישראל קיבלה את ההגדרה כי מות גזע-המוח הוא מות האדם .

ג. מבחינה הילכתית נפטרה הגב' ממן ז"ל עוד בטרם החל הדיון בענין העובר.

ד. על פי ההלכה, עובר המצוי בגופה של נפטרת מוגדר כ"חי", לפיכך היתה חובה ליילד את העובר ופסיקת בית המשפט אינה תואמת את ההלכה.

ה. חוות דעתו של הגרא"י וולדינברג בסוגייתנו, סותרת את עמדתו המקובלת בענין קביעת רגע המוות.

ו. לעובר מעמד מסויים על פי ההלכה.

ז. קיימת חובת הצלה בקום ועשה לגבי עובר המצוי במעי אמו. לפיכך היה על הרופא לבצע את ההולדה.

ח. אין לאב זכות למנוע לידת בנו.

ט. יש להניח כי היה זה גם רצונה של הנפטרת ז"ל כי בנה יוולד לחיים.

י. בידי בית המשפט הסמכות לדון בענין, ועליו גופא מוטלת החובה לדאוג לעובר.

 

 

 

 

            (מקור: אסיא מט-נ (יג, א-ב) , תמוז תש"ן, 118-95 )

                            

         

               

 

 

*   בחודש ינואר 1989 נקרא שופט ביהמ"ש המחוזי בירושלים, ד"ר צבי כהן, אל היחידה לטיפול נמרץ בביה"ח "הדסהעין-כרם כדי להכריע בשאלה שעמדה אז לדיון.

 אחר מתן פסה"ד העבירה השופטת שרה פריש, יו"ר מערכת "פסקי דין רפואה ומשפט", את נוסח ההכרעה לידיו של הרב יגאל שפרן. על מנת שיחווה דעתו בנושא. חוות-דעת זו נכללת בכרך שני של הספר "פסקי דין רפואה ומשפט". בגלל החשיבות העקרונית של עמדת ההלכה בענין (אל מול פסיקת בית המשפט) אנו מפרסמים כאן לראשונה את חוות הדעת ההילכתית.

 -העורך.

                                         

** הרקע העובדתי צורף למאמר ע"י מערכת אסיא.

*** מ"א 38/89. ביהמ"ש המחוזי, ירושלים

1 .  מסכת ערכין ז', א-כ, א"ר נחמן אמר שמואל: "האשה שישבה על המשבר ומתה בשבת מביאין סכין ומקרעין את כריסהומוציאין את הוולד. פשיטא ? מאי עביר, מחתך בבשר הוא ? , אמר רבה לא נצרכה אלא להביא סכין דרך רשות הרבים וכו'".הדברים מובאים להלכה ברמב"ם שכת ב', ט"ו.

2 .  תשובות הגאונים סי' רמ"ח. תירוץ מסויים ליישוב הדברים מעלה השבות יעקב. לקמן הערה 4. שהגאונים הכינו שהמדובר בגמרא בערכין הוא רק לגבי אשה שבוודאי מתה ואילו הם דנים רק כמי שספק אם מתה. אך מלשונם של הגאונים לא משמע כן וגם הוא עצמו מודה שבפשטות אי אפשר ליישב את האמור בתשובת הגאונים זו. נסיון נוסף לתירוץ הדברים עושה הגאון הרב יחיאל יעקב וויינברג ז"ל כחלק א' של ספרו שרידי אש (הוצאת מוסד הרב קוק. ירושלים תשכ"א עמ' שט"ז). אך גם תירוצו קשה.

3 .  אשל אברהם על שו"ע או"ח ש"ל אות ו' בשם ת' רמ"א סי' ה' והרי"ט סי' צ"ד: פחחי תשובה על שו"ע שם, סע' ה'.

4 .  ר' יעקב ריישר באקאופן מפראג, ת"ל-תצ"ד (1734-1670). חלק ראשון סי' י"ג. למעשה קיימת מחלוקת בשאלה מתי לחלל שבת על עובר כעין זה, גם הרבה לפני השבות יעקב וגם הרבה אחריו, אלא שמקובל שדברי שבות יעקב הם יסוד מחייב בהלכה. בין הסוברים שההיתר לחלל שבת כאן הוא רק ביושבת על המשבר, שכבר נעקר הוולד. מצינו את דעת התוספות בבא בתראקמ"ב ע"ב, ד"ה "דהוא" : תוספות נדה מ"ד, ע"א ד"ה "איהו" : רש"י בנוסח כתב-היד המובא בשיטה מקובצת ערכין ז. ע"א :הסמ"ע חו"מ רע"ו, ס"ק ז' : שולחנו של אברהם סי' ש"ל. ה' : שו"ת ביכורי יעקב זריהן סי' ו'. דף כ"ח ע"ג : שו"ת שבט הלוי חלק ג' או"ח סי' ל"ח : הרב עובדיה יוסף בספרו לוית חן על הלכות שבת, ירושלים תשמ"ו. עמ' קס"א (בדעת המשנה ברורה סי' ש"ל). לעומתם ציינו אחרים כי תמיד יש לחלל שבת על עובר. גם אם אין אימו יושבת על המשבר. ביניהם : רש"י ערכין ז', א' ד"ה ומקרעין את כריסה : מגן אברהם על שו"ע או"ח ש"ל ס"ק י' ,וכן לדעתו סוברים הרמב"ם והשו"ע עצמו) שו"ת הרמ"א סי' מ' : כף החיים או"ח ש"ל ס"ק ל' המביא את דברי המגן אברהם להלכה ; הרב עובדיה יוסף, בספרו לוית חן הנ"ל, שם (בדעת עצמו).

גם בשאלה האם מדובר רק בעובר שכלו לו חודשיו. או גם בכל עובר אחר (אחר ארבעים יום) מצינו מחלוקת : המשנה ברורה ש"ל ס"ק כ"ט בשם המגן אברהם מציין כי הכוונה רק בתינוק שכלו לו חודשיו, וכן דעת האמרי יושר בחלק א' סימן קע"ז, אות ב'. לעומתם סוברים מרבית הפוסקים שגם בלא כלו חודשיו מחללין וראה ריטב"א נדה מ"ד, ב' והסברו של המשנה ברורה בביאור הלכה סי' ש"ל סעי' ז' סוף ד"ה "או ספק בן שבעה" ; ספר האשכול חלק ב' הלכות מילה סימן ל"ו עמ' קי"ז ונחל אשכול שם : חזון אי"ש יו"ד קנ"ה אות ד' : הגאון הרב ש.ז. אויערבאך בשו"ת מנחת שלמה, סוף סימן ל"ד (עמ' קפ"ט), בגלל מציאותהאינקובטור בימינו ועוד. הרב עובדיה יוסף בספרו לוית חן, שם. מסיים בפסיקה נחרצת כי הדין הוא לחלל בכל עובר "וכן עיקר,וחלילה להחמיר בזה בספק נפשות והמיקל לחלל שבת עבורם הרי הוא זריז ונשכר וישא ברכה מאת ה'".

כאן המקום לציין לדעה אחרת לכאורה. העולה מדברי הגאון רש"ז אויערבאך שליט"א. כפי המובא בספר שמירת שבה כהלכתה. פרק ל"ו סעיף י"ב, הערה כ"ד. שם צוטט בשמו : "הא דמחללין שבת לצורך חיי שעה, הוא דווקא בכלו חדשיו. אבל חיי שעה של נפל לאו כלום הוא. גם בזמננו שיש אינקובטור. לעו"ז אם כלו חדשיו מחללין שבת גם עבור תינוק שהוא מונגולי או טריפה".לכאורה נראים הדברים כסותרים את דעתו הרמה כפי שכתבה בשו"ת מנחת שלמה הנ"ל. אך באמת אין הדברים כן : צריך לומרשגרשז"א מחלק בין חילול שבת לצורך מה שברור כי זו הצלה לחיי שעה בלבד של בן שמונה כנ"ל. שאז אין לחלל שבת עבורו. לבין יילודו של בן שמונה זה לכתחילה. הבאתו לעולם, שזה אפשר שנחשב לחילול עבור חיי עולם שלו. ואפשר שהאינקובטוריצילו, שאז מחללין.

[ראה מה שכתב הגרש"ז אויערבאך. הובא : א'ס' אברהם. "תינוק הנולד עם מום קשה". ספר עמק הלכה - שו"ת בענייני רפואה, חלק ב'. עמ' 207 : "מעיקר הדין, אם אנו בטוחים ללא כל ספק שאין התינוק יכול לחיות רק לזמן קצר. שאין לחלל עליו את השבת באיסורי תורה. (ובספק מחללין, וכזה אין אנו מדמין אותו לבן ח'. שאין מחללין אפילו בספק בן ח' ספק בן ז'). למרות זאת. כבית חולים מותר וחייב לחלל עליו את השבת ואפילו באיסורי תורה, מכיוון שבמקום בו יש הרבה מטפלים והדבר מסור לרבים... עלולים לזלזל בטיפולו של תינוק שיש לו סיכוי לחיות". - העורך.]

אכן. מו"ר הגאון הרב שאול ישראלי שליט"א אמר לי בשיחה בע"פ. כי במקרה דנן שהעובר היה בן שמונה חודשים, ספק אם הגדרתו היתה "חיולא נפל. לאור דבריו אלו של מו"ר שליט"א. אפשר שספק אם היתה חובה גמורה ליילד את העובר של הגב' ממן ז"ל. ומכל מקום גם מו"ר שליט"א סובר כי כך היה ראוי לעשות. עוד כענין "בן שמונהראה כמאמרו של הרב מרדכי הלפרין : "מבוא לסוגיית 'בן שמונה'", ספר אסיא ח' עמ' 299-295 ובמאמרו החשוב של הרב נריה גוטל : "בן שמונה - פשר שיטת חז"ל בנוגע לולדות בני שמונה". ספר אסיא ח' עמ' 300 ואילך ; וכן ראה דעת הרב וואזנר המובאת להלן בהערה 16 . ומכל מקום : מדבריו של השבות יעקב עולה כנאמר לעיל : יש להציל ולד המצוי במעוברת שנפטרה.

5 .  שלטי גיבורים בהגהות על הרי"ף. מסכת מועד קטן, פרק אין מגלחין (בדפוס ווילנא דף ט"ז. ב', מדפי הרי"ף): רמ"א בשו"ע יו"ד של"ט, א'.

6 .  המשפט הראשון של מסכת שמחות אבל-רבתי: טור ושו"ע יו"ד של"ט, א'.

7 .  אהלות פרק ז', משנה ו' וראה תוספות רבי עקיבא איגר על משנה זו : רש"י סנהדרין ע"ב, א': רמב"ם נזיקין הל' רוצח א'. ט'.

8 .  מנחת חינוך ל"ד. דבריו מיוסדים על דברי הגמרא בב"ק כ"ז והברייתא במסכת שבת קנ"א א', הקובעת כי המעמץ עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים : משל לנר שכבה והולך, אדם מניח אצבעו עליה מיד כבתה. וראה ברמב"ם נזיקין הל' רוצח א', ז, המבדיל בין עונש המקדים מותו של גוסס בידי אדם למקדים מותו של גוסס בידי שמים. בימינו הועלתה הסברה כי אפשר שאיסור זה של ההלכה על הזזתה של גוססת, כפוף לטכניקת ההזזה, והיינו שאם ההזזה נעשית באופן מקצועי ומיומן אין בכך איסור, ומה שאסרו בהלכה היינו כהזזה סתם, שלא על ידי אנשי מקצוע. ברם מלבד מה שלא מצינו לכך סימוכין בהלכה, הנה גם אם נאמר כן, ברור שאין הכוונה להביא להזזה כה טראומטית כמו חיתוך הדופן.

9 .  ברמב"ם טומאת מת א' ט"ו מהווה התזת הראש אחת הדוגמאות הקלאסיות למוות מוחלט. כך לשון הרמב"ם : המת אינו מטמא עד שתצא נפשו, אפילו מגוייד או גוסס, אפילו נשחטו בו שני הסימנים, אינו מטמא עד שתצא נפשו וכו'. נשברה מפרקתו ורוב בשרה עמה או שנקרע כדג מגבו. או שהותז ראשו, או שנחלק לשני חלקים בבטנו, הרי זה מטמא אע"פ שעדיין הוא מרפרף באחד מאיבריו. ע"כ.

10 .  סיכום על כך וביבליוגרפיה נבחרת. ראה: ד"ר א. שטיינברג: "קביעת רגע המוות והשתלת לב". ספר אסיא ז' עמ' 230-209.

11 .  כפי שפסקה מועצת הרבנות הראשית לישראל ביום א' חשוון תשמ"ז ודבריה פורסמו בין השאר בספר אסיא ז' עמ' 124-123.

12 .  שיטתם של אלו נוסחה לאחרונה בהרחבה בדבריו של הרב וולדינברג שליט"א. המתנגד בחריפות להגדרה אחרת של המוות. ראה דבריו במאמרו: "באיסור השתלת לב וכבד מאדם לאדם", ספר אסיא ז' עמ' 149 -162.

13 .  שו"ע או"ח ש"ל ד' ומקורו בדברי ר' יונה אשכנזי, בעל האיסור והיתר (או"ה, נפטר רס"ה), כלל נ"ט דין י"א. כאמורבתרוץ דעתם של הגאונים שהוזכרנו לעיל בהערה 2, יש שרצו לקשר דבריהם עם דעה זו.

14 .  "שמא רק נתעלפה, ואם יחתכוה ימיתוה וצריכין אנו להמתין ואדהכי מיית הולד". משנה ברורה ש"ל. ס"ק י"ט. אכן, לגבי המצב בימינו. כשאפשר לוודא המוות בעזרת מכשירים, אין דברי הרמ"א הללו תקפים. ראה הרב וולדינברג, ציץ אליעזר חלק י' סי' כ"ה פ"ד בשם ספר כורת הברית סי' ש"ל ס"ק ט"ו המדייק שגם הרמ"א גופא אינו מתכוון לחלוק על המחבר שכן אין הוא כותב כדרכו בהשגותיו בלשון "ויש אומרים שאסור לחתוך וכן ההלכהאלא רק ש"אין נוהגין כן", מה שמוכיח שהכוונה לחוסר בהירות שהיתה בזמנו בלבד. דעתו זו של הרב וולדינברג, מחזקת מאד את תמיהתנו על דבריו שלהלן.

+   אין צורך להגדיר את המות כ"תהליך מתמשךכדי להסביר את הרמ"א. די בכך שרגע קביעת המות אינו ברור כדי לאסור, מספק, כל פגיעה בגוף האם עד לקביעה ברורה של המות, ואז ככר מאוחר מכדי לבצע את חיתוך הדופן. גם נראה שאין המות"תהליך מתמשךאלא זמנו מוגדר באופן חד, שנאמר "ויהי כחצי הלילה וההיכה כל בכור בארץ מצרים". וראה ברכות ד. ע"א.אם מבחינה משפטית, המות אכן הינו "תהליך מתמשךהרי ניתן היה בקלות למנוע את טעותן של איצטגניני פרעה.

העורך.

 

++   אך ראה ציץ אליעזר חלק י' ס' כ"ה, פרק ד': שבט הלוי חלק ו' סי' כ"ז עמ' כ"ג.

 - העורך.

15 .  הדברים מובאים בהסכמת הכותב. תודתנו לד"ר שוסהיים הי"ו על היענותו  לבקשה לפרסם המכתב כאן. גם מכתב תשובתו של הרב וולדינברג מתפרסם כאן בהסכמתו של הרב הכותב שליט"א.

 

+++   לאחר מסירת המאמר לדפוס פורסמה תשובת הרב וולדינברג גם בציץ אליעזר כרך י"ח.       

      - העורך

16 .  ראה מאמרו: "ניתוח לב בהלכה". אסיא ל"ח, אלול תשד"ם (ספטמבר 84) כרך י' חוברת ב' עמ' 16 . הדן בהגדרת מעמדו-של חולה המוחזק ע"י מכונת לב-ריאות בזמן ניתוח לב פתוח. ולענייננו נוגע יותר מה שכתב לגבי קביעת זמן המות באסיא מז-מח, עמ' 115 128- . כמו הרב וולדינברג סובר, בנוגע להגדרת המוח, גם הרב שמואל הלוי וואזנר, ואף הוא כדעה כי חולה שמחובר למכונת הנשמה נחשב כחי כל עוד יש פעימות בליבו גם אם מות גזע המוח כבר נקבע (ראה מאמרו: "על השתלת לב - איסור", אסיא חוברת מ"ב-מ"ג, ניסן תשמ"ז, אפריל 87, כרך י"א חוברת כ-ג). ואכן בשנת תשמ"ו, כשהרב וואזנר נזקק לשאלה הדומה מאד לאירוע נשוא דיוננו הוא הקפיד להדגיש כי מותר ליילד את העובר אחר שאצל הנפטרת נקבע מות הלב גם כן. והיינו שלא התיר ליילדו כשלב האם עדיין מופעם ע"י המכונה. וזה אכן תואם את שיטתו בנוגע לקביעת רגע המוות: וזו תמצית לשונו של הרב וואזנר בשו"ת שבט הלוי חלק ו' סי' כ"ז. עמ' כב: "מעשה בא לידי, שאשה צעירה נחלתה בעו"ה במחלה-מסוכנת מאד. ובאה עד שערי מוות, ואפס תקוה להציל חייה. ונמצא שהיא מעוברת והעובר בחודש השביעי ( ! ) באופן שישתקוה לחייו, ונשאלתי אם יראו שבאו רגעיה האחרונים של הגסיסה וכו' נחשבת כמתה, אם לחתוך ביטנה להוציא הולד? ... והיות כי בזמן הזה אפשר בקלות לקבוע שנכנס המוות והלב דומם וגם נשמה נשימה אחרונה ע"פ הסימנים המובאים באו"ח שכ"ט ס"ד וכ"ו ואין כאן ספק פיקו"נ... ולאידך גיסא אפשר לקבוע שיש לולד חיות גמורה ... א"כ עלינו לפסוק בזה כרבינו הב"ידמפקחין על הולד...

 לאחר שפסקתי כן בעניי - הראו לי שאיתמר משמיה דהגאון רבי איסר זלמן מלצר - כוותי - ומטעמים שכתבתי". ובהמשך הוא מוסיף, שלענין קביעת המוות "תנאי ראשון לזה שהמיתה תיקבע רק ע"י ת"ח בקי בהלכה, ובקיאים בסימני גסיסה למעשה. כדי שלא יבואו רופאים להרס בזה".

17 .  תמורה י' ע"א : בב"ק ע"ח ע"ב; יתמות ע"ח. עמ' א-ב; גיטין כ"ד. ע"ב: נזיר נ"א, ע"א: סנהדרין פ. ע"ב, ועוד.

18 .  דעת רבי יוחנן בתמורה כ"ה, ע"א ; דעה אחת בתוס' סנהדרין פ', ע"ב, ד"ה "עובר ירך אמו"; ראב"ד על הרמב"ם עבדים ז, ה'.

19 .  רמב"ם עבדים ז. ה ; הכרעת התוספות סנהדרין פ. ע"ב. הנ"ל ועוד :

20 .  דעתו של א' אופטוביצר במאמרו בסיני כרך י"א (תש"ב-תש"ג) עמ' י"ב.

21 . כך למשל ניתן לענ"ד להסביר את ההלכה במסכת ערכין ז, ע"א, (לפיה העובר הוא חלק מגוף האשה ולכן האשה הנידונה למוות נהרגת גם אם היא מעוברת) בגזירה מיוחדת של הכתוב "ומתו גם שניהם", וכמוכח מהגמרא שם, ולא משום חולשת מעמדו של הוולד. אדרבא. מכאן משמע ששניהם קיימים כיישות שהרי הכתוב משווה את האם לעובר בביטוי "שניהם". וראה כהרחבה במאמרו של הרב אליקים ג' אלינסון. סיני ס"ו עמ' כ"ז.

22 . ובלבד שלא יהא כסטטוס הראשוני של "מיא בעלמאכביבמות ס"ט. ע"ב, ורמב"ם תרומות ח', ג', ורמב"ם איסורי ביאה י', א'. אכן, כי לענין איסורי הפלה יש האומרים כי גם עובר מיא בעלמא אסור להפיל. ראה להלן הערה מס' 40. יצויין כאן כי מצינו בתוספתא שבת ט"ו, ז, דיון בשאלה ממתי העובר אינו נפל, ולדעת רשב"ג כל ששהה שלושים יום באדם אינו נפל, והרי איפוא שגיל העובר לענייני הלכה מסויימים מתחיל אחר 30 יום. ובמסכת שבת קל"ו, ע"א, נפסקה הלכה כרשב"ג, אך דיון זה באמת אינו רלוונטי לכאן, שכן הוא עוסק בעובר אחר לידתו. ראה : הרב נריה נוטל. "הפגות לאור ההלכה". ספר אסיא ח' (תשנ"ה) עמ' 250-225 ; הנ"ל ספר אסיא ח' עמ' 314-300.

חוברת מ"ה-מ"ו טבת תשמ"ט (ינואר 89) כרך י"ב חוברת א-ב. עמ' 97.

23 . נדה פ"ה, מ"ג. וראה העמק שאלה של הנצי"ב זצ"ל, שאילתא קס"ז אות י"ז הוצאת מוסד הרב קוק כרך ג' עמ' ש"ה. אכן לדעת הר"ש משאנץ בפירושו לספרא פרשת נגעים פ"א, פסקא א', הוצאת ירושלים דף ס, ב, - העובר כן נקרא אדם.

24 . ספרי במדבר פיסקא קכ"ז: מהדורת איש שלום מ"ה. ב.

25 . ספרא אמור פ"כ פסקא א'.

26 .  בבא בתרא קמ"א. ע"כ : קמ"ב ע"א. רב הונא, רב נחמן ורבי יצחק בשם ר' יוחנן סוברים שהמזכה לעובר לא קנה העובר ואילו שמואל ורב ששת סוברים שהעובר קנה-זכה בנכסים. הסוגיא המקורית נידונה במשנה ביבמות פ"ז, מ"ג, לגבי בת ישראל שניסת לכהן ומת בעלה כשהיא מעוברת. הדיון שם הוא בשאלה האם לעבדי הזוג דין עבדי כהן גם אחרי מות הבעל הכהן מפני חלק הכהונה שבעובר, או לא.

 וראה תוספות ביבמות ס"ז, ע"א, ד"ה "אוכליןודברי הרי"ף על סוגיית יבמות שם.

27 .  הסוגייא בגמרא בבא בחרא קמ"ב מסתיימת במילים : "והילכתא - המזכה לעובר לא קנה" .

28 .  ראב"ד על הרמב"ם תרומות ח', ד' ; שלטי גיבורים על סוגיית יבמות הנ"ל בשם השגות הראב"ד על הרי"ף.

29 .  רי"ף על יבמות שם. בדפוס ווילנא רי"ף כ"ב, ע"ב.

30 .  חידושי הרמב"ן על יבמות ס"ז, ע"א, ד"ה "מאי קמ"ל" ; שו"ע חו"מ ר"י, א'.

31 .  בבא בתרא קמ"ב.

32 .  "דברי הכללגבי אב שנתן מתנה לבנו טרם שנולד, בבא בתרא שם, אלא שכאמור יש מחלוקת האם מדובר בכל -אב אובשכיב מרע בלבד.

33 .  קידושין פ"ג מ"ה.

34 .  שו"ע אבה"ע מ' ח'.

35 .  יבמות ע"ח. ע"א.

36 .  ר' יחזקאל לנדאו בדגול מרבבה על יו"ד רס"ח ו'.

37 .  נדה פ"ה, מ"ג: רמב"ם נזיקין רוצח ב, ו: סמ"ע חו"מ תכ"ה סק"ח : נודע ביהודה תנינא חו"מ נ"ט; ועוד.

38 .  בראשית ט, ו; סנהדרין ב, ע"ב: רמב"ם מלכים פ, ד, ועוד הרבה.

39 .  ר' מאיר שמחה הכהן מדווינסק, משך חכמה ראש פרשת ויקהל.

40 .  סקירה מקפת על איסור זה ראה במאמרו של ד"ר א. שטיינברג : "הפלה מלאכותית לאור ההלכה", אסיא כרך ראשון, עמ' 107 .

41 .  ערכין ז, ב'.

42 .  ולאור זאת, וגם מטעמים אחרים. יש שהסיקו שבעובר אין חיוב של הצלת נפשות כשהאשה מקשה לילד, אף שמודים הם כי מחללין עליו את השבת. דעה אחת כדברי הרמב"ן בהערה מס' 45 דלהלן, וכן בתוס' נדה מ"ד, ע"ב. ד"ה "מיהו" ; שו"ת חוות יאיר סי' ל"א : העמק שאלה, ברכה, קמ"ח אות ט"ז. יצויין כאן כי על דברי התוספות הללו כותב הרב פיינשטיין זצ"ל בספרהזכרון להגר"י אברמסקי זצ"ל עמ' תס"ב כי "הם טעות סופר". כדומה מציין גם שו"ת בית יצחק יו"ד ח"ב ס' קס"ב. הרב עוזיאל זצ"ל במשפטי עוזיאל חו"מ ח"ג סי' מ"ו כותב שדברי התוס' הם רק במקום שנשקפת סכנה לאם, אך שלא במקום סכנה מודים התוס' שאין דבריהם עומדים. וראה עוד בדבר זה בספרו של הרב פרוס' א' ס' אברהם : נשמת אברהם, חלק או"ח ש"ל ה' (עמ' ר"ל).

43 .  בספר שמירת שבת כהלכתה פרק ל"ו. ג, קובע הרב י'ינויבירט שליט"א כדבר פשוט שאם יש חשש לחייו של עובר ולשם הצלתו יש לנתח את האם, מותר לבצע את הניתוח גם בשבת. ברור שהמדובר גם במקום שהסכנה היא לעובר בלבד העלול למות אם לא יוצא באופן מיידי גם אם מבחינת האם אין סכנת נפשות. בכל אופן התירו לחלל שבת עבור העובר וברור איפוא שלפי שיטה זו יש חובת הצלה בעובר. באותו מקום מובאת גם הערתו של הגאון הרב ש.ז. אויערבאך שליט"א וממנה משמע שזוגם דעתו הרמה. וראה לעיל הערה מס' 4. הרי שללא ספק, לדעת פוסקים מובהקים, למרות שבדיני טומאה אין לעובר מעמד של נפש. כאמור בהערה מס' 24 דלעיל, בכל אופן לענין חיוב הצלה יש לעובר מעמד של נפש ולכן מחללין עליו שבת. יש בכך הוכחה גמורה לשיטתנו.

44 . תוספות נדה מ"ד, ב. ד"ה "איהו".

45 . רמב"ן, תורת האדם, ענין הסכנה. ד"ה ובהלכות (עמוד כ"ט בכרך ב' של כתבי הרמב"ן. הוצאת מוסד הרב קוק. ירושליםתשכ"ד). יצויין כי שלא כמשמע מדברי הגרא"י וולדינברג בתשובתו הנ"ל, דבריו אלו של הרמב"ן לא הותנו שם בגיל מסוייםשל ההריון, כגון בעובר משבעה חודשים ומעלה.

46 .  ויקרא י"ט ט"ו: חו"מ תכ"ו א'; או"ח שכ"ט, ה':

47 .  אמנם לענין עונשין, אין אפשרות להענישו בפועל. שכן העובר לא יצא מכלל נפל. ראה במקורות שצויינו בהערה מס' 40 לעיל ובשו"ת מהרי"ט חלק א' סי' צ"ז שמצד אחד דן את העובר (שתוך נפטרת) כחי לכל דבר, אחר ששוב אין חייו תלויים בחיי אמו ופקע ממנו הסטטוס של ירך אמו. אך מאידך משאיר עליו דין ספק נפל בכל הנוגע לדיני נפשות.

48 .  רמב"ם נזיקין רוצח א',ט'.

49 .  ראה מנחת חינוך מצוה רצ"ו: רבי עקיבא איגר בהגהותיו לאהלות פ"ז, מ"ו ועוד רבים בדורות האחרונים.

50 .  דבר העומד בניגוד גמור למסקנת הסוגיא סנהדרין ע"ב, ע"ב. הקובעת שלא העובר הוא הרודף אלא מצב הלידה : "משמיאקא רדפי לה". וראה בהרחבה בדברי מו"ר הרב שאול ישראלי שליט"א בספרו עמוד הימיני סי' ט"ז פרק ד'.

51 . ראה במפרשים סביב שו"ע חו"מ תכ"ה, ב'; שו"ת חווה יאיר סי' לא : וראה בתשובות הגאונים בתראי סי' מ"ב : חידושי ר"ח הלוי הלכות רוצח א, ו' : אבן האזל שם ; פנים מאירות ח"ג סי' ח' : משפטי עוזיאל חלק חו"מ ס' מ"ו-מ"ז ועוד.

52 . ר' יחזקאל לנדא. נודע ביהודה תנינא חו"מ סי' נ"ט.

53 . סנהדרין פ"ח ה"ט.

54 . רמב"ן תורת האדם שער הסכנה : טוש"ע יו"ד של"ו. א', ועי' מכילתא על שמות כ"א י"ט ומאיר עין שם.

55 . ט"ז יו"ד שם.

56 .  ערכין ז', ע"א.

57 .  כעולה מהפסוק בשמות כ"א כ"ב : "וכי ינצו אנשים ונגפו אשה הרה ... כאשר ישית עליו בעל האשהוכו'.

58 .  חוות יאיר ס' ל"א: משפטי עוזיאל ג', חו"מ סי' מ"ו; שו"ת בית יהודה אה"ע י"ד: שו"ת דברי יששכר חו"מ קס"ח. אכן: רבים שללו נימוק זה והובאו דבריהם באוצר הפוסקים אה"ע כ"ג. ס"ק א'. א'.

59 .  בענין מעמדו של האב ראה גם שו"ת ציץ אליעזר ט, נ"א, שער ג' ושו"ת שאילת ישורון א' ס' ל"ט.

 60 .  ראה בדברי הרב אונטרמן במאמרו בענין "פיקוח נפש של עובר", נועם כרך ו' עמ' א' : "לא שמענו שכדי להגן על עובר מפגיעה יקפחו את חייו".

61 .  מו"ר הרב ישראלי שליט"א. בעמוד הימיני סי' ל"ב: "נראה שתהא מותרת ההפלה במקרים כאלה כל שלדעת הרופאים המומחים רוב הולדות הם בעלי מומים גדולים או חסרי דעה".

62 .  ואכן כפי שראינו לעיל במכתבו של הגרא"י וולדינברג. אף הוא שבד"כ מיקל בענין הפלות בעלי מומים חסרי תוחלת חיים, קובע כאן כי את בנה של הגב' ממן היה צריך ליילד גם אם היה ברור כי מדובר בבעל מום.

63 .  מלכים א. ג, כ"ו.

64 .  שו"ת בנין ציון סי' קע"א. המחבר שם מרחיב אומדנא הגיונית זו לא רק לגבי פרי ביטנה הישיר של האשה, אלא לגבי כלל יורשיה שבוודאי נוח לה לאשה שלא יאמרו שבגין דברים ששוב אינם רלוונטים לחייה, כגון נתיחת גופה אחר מותה, יימנע טוב מצאצאיה ; וראה גם שו"ת ציץ אליעזר ד', י"ד.

65 .  ב"ק ל"ז. ע"א; רמב"ם נחלות י', ה':

66 .  רמב"ם שם: טוש"ע חו"מ ר"צ. א'.

67 .  שו"ת הרא"ש כלל פ"ה ס' כ"ו; רמ"א בשו"ע חו"מ ר"צ, א,

68 .  ר"ן בב"ק רפ"ד; רמ"א שם.

69 .  על פי שיטת מו"ר הרב ישראלי שליט"א שבעניינים שכאלו קבילות הכרעות בית המשפט ואינן כערכאות.

70 . עבודה זרה י"ט ע"ב.

71 . משלי ז'. כ"ו.

72 . יתר על כן : אם יש פסוק המדגיש במיוחד את סמכות בית הדין לדון בנושא מסויים הרי שהוא דווקא בענייני עוברים. מפשטות לשון הכתוב בשמות כ"א, כ"ב. משמע שדווקא לגבי עוברים שנפגעו אומר הכתוב "ונתן בפלילים",-כלומר יידון על ידי דיינים. הרי שסמכות הדיינים בכגון זה, מכח פסוק מפורש היא באה. אמנם משמעות הכתוב שם היא לדיון בפני הדיינים בנוגע לתביעתו של האב, מכח דיני ממונות. אך בוודאי שאין זה בא לצמצם את סמכות הדיינים לדון ככלל ענייני עוברים אך ורק משום שטרם נולדו לאויר העולם.

 

בדיקת סיסי שליה לפני יום ה-40 הסיכון למומים מולדים

ד"ר אייבי לוין

 

בדיקת סיסי שליה לפני יום ה-40

הסיכון למומים מולדים

 

     כידוע, קיימות שיטות שונות הנהוגות לשם איבחון טרום-לידתי של מחלות תורשתיות בעובר בעודו ברחם אמו* . אחת השיטות המקובלות בשנים האחרונות היא שיטת דגימת סיסים מהשליה בשליש הראשון להריון, כאשר מסיסים אלו ניתן לאבחן מחלות תורשתיות הפוגעות בעובר וגורמות לו להיולד בעל מום קשה, כרומוזומלי או אנזימטי. רוב הבדיקות מבוצע בשבוע 12-10 להריון (שבוע 10-8 להתעברות), עם תוצאות טובות, מהימנות מירבית של תוצאות האיבחון ואף רמת הסיכון להפלה, בעקבות דגימת סיסי השליה, לא נמצאה גבוהה (רק כ-2 אחוזים מהנשים הפילו את ההריון לאחר הבדיקה). עם התרחבות השימוש בשיטה וכדי לענות על הצרכים ההלכתיים, תארתיבכתב-עת זה ביצוע מוקדם של דגימת סיסי השליה, כ-35 יום לאחר ההתעברות 1. הדגימה המוקדמתאיפשרה לנו איבחון במקרים אחדים של מחלות תורשתיות קשות שהיו ידועות באותן משפחות וניתן היה לקבל תשובה ברמת מהימנות גבוהה כבר ביום ה-40לאחר ההתעברות. עם זאת, לאחרונה עלתה שיטת דגימת סיסי השליה לכותרות הרפואיות, לאחר שמספר חוקרים מצאו קשר לכאורה בין דגימת סיסי השליה לבין לידת עוברים עם מומים מולדים שיתכן וניתן לתלות אותם בבדיקה עצמה. המומים שתוארו כוללים בעיקר פגיעות בקצות הגפיים ובאצבעות ובמיעוטם תוארה גם פגיעה באיזור הפה והלסת 2 ,3 ,4 ,5 ,6 .

         

     סיבת התופעה היא, ככל הנראה, פגיעה באספקת הדם לעובר עקב הנזק הנגרם לשליה עם נטילת הסיסים, או התפתחות קריש בכלי הדם של השליה הגורם ירידה באספקת הדם לקצות הגפיים ופגיעה בהתפתחותם. חוקרים מאוקספורד שבאנגליה אף מצאו קשר בין שכיחות המומים המולדים לבין ביצוע הבדיקה לפני יום ה-66 של ההריון (שבוע 9 ו-3 ימים מהוסת האחרון או 52 יום מההתעברות) 3 . גם חוקרים איטלקיים המתבססים על הרשומה הלאומית של מומים מולדים טוענים שיש קשר בין דגימת סיסי השליה לפני יום ה-70 (שבוע 10 מהוסת האחרונה - יום 56 מההתעברות), לבין שכיחות מומי הגפיים, וממליצים שלא לבצע הבדיקה לפני מועד זה 4 . לעומתם מציינים חוקרים משיקאגו שבארה"ב שארבעת מומי הגפיים שאובחנו במחקרם 5 התגלו במקרים שהבדיקה בוצעה בשבוע 9.5, 9.5, 10.5 ו-11 להריון, כלומר בוצעו בחלקם לאחר שבוע 10. שכיחות התופעה שונה במחקרים השונים ונעה בין שכיחות גבוהה במחקר האנגלי 3 עם 5 מומים מולדים ב-289 הריונות (1 : 58) או 4 מומים מולדים ב- 394 הריונות (99:1) במחקר מארה"ב, לבין שכיחות נמוכה של 4 מומים ל-3,000 הריונות (750:1) במחקר מגרמניה 6 , ולבין השיעור של 6 מומים ל-10,000 הריונות (1666:1) שהוא גבוה פי שלושה מהשיעור של 2 ל-10,000 מומים כאלו באוכלוסיה הרגילה, לפי נתונים של מכון הבריאות הלאומי של ארה"ב (NIH)** .

     מול אלה עומד כיום מחקר חדש, שפורסם בירחון האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה 7 , בו קובעת קבוצת חוקרים גדולה, לאחר מחקר מבוקר שהקיף 4105 בדיקות שבוצעו ב-9 מרכזים חשובים ברחבי ארה"ב, כי לא נמצאה כל עליה בשיעור המומים המולדים, כולל מומים בגפיים.

      

     ניתן אם כן לסכם כי קיימת העדפה, אם כי לא פה-אחד, להימנע מביצוע דגימת סיסי שליה במידת האפשר, ולחילופין לבצעה רק בגיל הריון של 10 שבועות ומעלה, בו קיימת לכאורה ירידה יחסית בסיכון למומים המולדים*** .

 

1 . לוין אייבי וגרנט מנחם, איבחון טרום-לידתי של מחלות מולדות לפני תום 40 יום מההפריה, לעיל עמ' 251-250.

2 .    9:67-71. 1989 Jan; Christiaens et al. Prenat Diag

3 .     337:762-3 mar1991;  Firth et al. lancet

4 .  1992 Dec.44:856-64. Mastroiacovo et al. Am J Med Genet

5 .   79:726-30. 1992 may; Burton et al. Obstet gymecol

6 .. Feb, 42:404-13 Schloo et al. Am J Med Genet1992

7 .  169:1022-61993 Oct,. ;  Blakemore et al. Am J Obstet gynecol

* ראה: בת שבע הרשקוביץ, בדיקות בהריון, אסיא מט-נ, עמ' 32-18, תש"ן (1990).

                                                                                                                                                                          - העורך.

** נתוני המחקר של ה--NIH כמו גם של המחקר הגרמני, כללו הריונות בהם בוצע cvs בגילאים שונים, רובם מעל שבוע 10.

 -  העורך.

*** מבחינה מעשית, במקרים בהם יש חשיבות הלכתית לביצוע דיקור סיסי שליה לפני יום ה-40 להפריה, ניתן לבצע את הבדיקה, אך לפני הביצוע יש לקבל מידע מלא מהרופא המטפל ולשאול שאלת חכם.

- העורך.

 

(מקור : אסיא נג-נד (יד, א-ב), אלול תשנ"ד, 125-124)

בדיקה על -שמעית (אולטרה סאונד) ברפואת נשים - היבטים רפואיים הלכתיים

ד"ר חנה קטן

הרב יואל קטן

בדיקה על-שמעית (אולטרה-סאונד)* ברפואת נשים - היבטים רפואיים והלכתיים

ראשי פרקים

א. מבוא

1. אבחנה ברפואה המודרנית

2. האולטרסאונד כמכשיר אבחנתי

3. כיצד מכשירים אלו פועלים?

4. חששות מפגיעה בעקבות הבדיקה, האם יש להם מקום?

ב. אולטרסאונד ברפואת נשים

1. אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון

א) קביעת גיל הריון

ב) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני

ג)  הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השלישי

ד) לקראת הלידה

2. הצורך בבדיקות שגרתיות לכל אשה בהריון

3. השפעות נפשיות של בדיקת אולטרסאונד

ג. היבטים הלכתיים

1. היש לחשוש לסכנה מעצם הבדיקה?

2. האם אולטרסאונד וגינלי מטמא?

3. האם ומתי מותר להפסיק הריון של עובר פגום?

4. האם ראוי למעט בבדיקות אולטרסאונד מחשש שקלי-דעת יפילו באיסור?

5. היבטים הלכתיים-כלכליים-רפואיים

6. האם אשה חייבת להיכנס לסכנת ניתוח עבור עובר בעל מום?

7. משמעות הלכתית של קביעת מין העובר בבדיקת אולטרסאונד

                         א) לענין אישפוז אשת כהן לקראת לידה

                         ב) לענין מנהג כפרות בערב יום כיפור

ד. מסקנות

א.  מבוא

1.  אבחנה ברפואה המודרנית

אחד מיסודות הרפואה המודרנית הוא קביעה מדוייקת של מצב החולה, עובר לטיפול בו בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא. קביעה זו נקראת אבחנה (דיאגנוזה); אין טיפול מודרני במחלה ללא אבחנה מוקדמת. האבחנה כוללת שני שלבים עיקריים: א. בירור קורות המחלה; ב. גילוי סימני המחלה הנוכחים, הגלויים והסמויים, חלקם בעזרת בדיקה גופנית, והיתר ע"י לקיחת בדיקות הנשלחות למעבדה. לרוב אפשר להגיע לאבחנה חד-משמעית, אך פעמים רבות האבחנה אינה ברורה, ונשארות כמה חלופות הבאות בחשבון; המשך התפתחות המחלה יביא לרוב למסקנה בדבר מהותה.

בשנים האחרונות, יותר מאי-פעם בעבר, נעזר הצוות הרפואי במכשירים מתוחכמים ממינים שונים, כדי להגיע לאיבחון מהיר ומדוייק. ההתאמה האופטימלית של המכשיר המסויים לבדיקה הדרושה היא מ"הפשטוֹת המתחדשים בכל יום"[1] בשדה המערכת הרפואית, והיא תלויה בנתונים של אמינות, זמינות, פשטות הפעלה, רמת סיכון מיזערית, היעדר תופעות לוואי, עלות כלכלית נמוכה (נושא שחשיבותו בקו עליה בשנים האחרונות) ועוד.

במהלך הריון אנו מטפלים ב'פציאנט' שאינו נראה לעין, אלא 'מוסתר' מאחורי 'מסך' המורכב מבטן האם, מן הרחם וממי השפיר וכו'. כדי להגיע לאבחנה נכונה בענין מצבו של עובר ישנה חשיבות גדולה לחדור את ה'מסך' הזה, מבלי לגרום נזק  לו או לאמו.

2.  האולטרסאונד כמכשיר אבחנתי

מכשירי האיבחון הפועלים בשיטה העל-שמעית ('על-קולית', אולטרסאונד), שהינם חדשים-יחסית בשירות הרפואה, הם בין המכשירים המוצלחים ביותר לצורכי אבחנה מרוב הבחינות שהוזכרו לעיל. מכשירים אלו מתבססים על עיקרון השידור והקליטה של גלי קול בעלי תדירות (מהירות תנודות הגלים) הגבוהה מתדירות גלי השמע[2], אותו עקרון הפועל בטבע כסיוע בניווט אצל העטלפים וכמה בעלי-חיים אחרים, המסוגלים למצוא את דרכם בביטחה גם בחשיכה גמורה. אפשרויות השימוש בעקרון זה החלו להיגלות לפני הרבה עשרות שנים, כאשר הומצא גביש המסוגל לשדר ולקלוט גלים כאלו. כמו במקרים דומים אחרים - גם כאן השימוש הראשון היה דווקא צבאי, בניית מכשירי סונַר[3] לצוללות ולספינות מלחמה; לפני כשלושים שנה פותחו המכשירים הרפואיים הראשונים הפועלים על-פי אותו עקרון, והשימוש בהם גבר מאוד בשנים האחרונות.

היתרון הגדול של המכשירים האלו לאבחנה רפואית הוא, שהם אינם מצריכים פעולה חודרנית לגופו של החולה, וגם לא הזרקה של חומרי ניגוד; נוסף לזה עלותם נמוכה, וחשוב מכל - אין הם משדרים קרינה אלקטרומגנטית כדוגמת קרני רנטגן, בניגוד למכשירי הדמייה כדוגמת ה CT ומצלמות הרנטגן למיניהם הפולטים קרינה אלקטרומגנטית, שבמצבים מסוימים עלולה להזיק[4]. יתר על כן: עד עתה, לאחר מאות מליוני בדיקות באלפי מרכזים רפואיים, לא התגלו בנבדקים ובמפעילי ציוד האולטרסאונד שום תופעות לוואי שאפשר לקשור אותם אפילו בעקיפין לשימוש במכשירים אלו, למרות החשש שליווה את הכנסת המכשיר לשימוש שיגרתי. גם בניתוח-הגיוני לא ניתן לחשוב על שום סיכון מפעולת גלי הקול האלו, שהרי בסך הכל מדובר על גלי קול רגילים לכל דבר, המשודרים בתדירות גבוהה ביותר לכיוון מסויים, תדירות הגבוהה פי כמה מאות מזו שאוזן האדם יכולה לשמוע. אמנם בשימוש בעוצמות קול גבוהות במיוחד ניצפו נזקים מסוימים למבנה התא[5], אך עוצמת גלי הקול של המכשירים האבחנתיים נמוכה פי כמה מזו העלולה להזיק. הדיון בנושא הבטיחות של מכשירים אלו הסתיים למעשה כבר לפני למעלה מעשור שנים (בתחילת תשמ"ד, אוקטובר 83'), כאשר המכון האמריקני לשימוש רפואי באולטרסאונד ((AIUM פרסם חוות-דעת מסכמת הקובעת שלא נמצאו שום השפעות ביולוגיות משמעותיות בשימוש במכשירים אלו.

3.  כיצד מכשירים אלו פועלים?

האבחנה בעזרת האולטרסאונד נעשית בהתבסס על העובדה שהגלים העל-שמעיים, המשודרים מהגביש המוצמד לגוף-הנבדק ומוחזרים אליו, משתנים על-פי סוג החומר שדרכו עברו, וההבדלים בין החזרי הגלים מתורגמים על צג המכשיר לתמונה, שלרופא או לטכנאי מאומניםמגלה הרבה מאוד על המבנה וההרכב של הגוף הנבדק. אמרנו 'מאומנים', כי אכן האיבחון בעזרת המכשירים האלו דורש ידע ונסיון מרובים, מפני שהתמונה המתקבלת אינה חדה ואינה ברורה עד כדי לקבוע אבחנה על פיה בלי מומחיות מספקת.

ניתן כיום לקבל סוגים שונים של תמונות בעזרת מכשירי האולטרסאונד: תמונה חד-ממדית בצורת עקומה (גראף), תמונה דו-ממדית ('רגילה'), תמונה תלת-ממדית, ותמונות בתנועה ((Real Time. חושבים כבר גם על תמונות מיקרוסקופיות, ועוד לא תמו האפשרויות הגלומות בשיטה זו.

השימוש העיקרי במיכשור העל-שמעי הוא לבדיקות של איברים פנימיים, שלולא המכשיר היו צריכים להיחשף לבדיקה חודרנית, שיש בה סכנה לא-מעטה ואי-נוחות רבה. הכוונה בעיקר לאיבחון מומי לב שונים, גושים מעוררי חשד במקומות שונים בגוף, מצבים חריפים בדרכי העיכול [כמו דלקת התוספתן, למשל, שבה ממליצים מאוד במקרים שיש בהם ספק באבחנה לבצע בדיקת אולטרסאונד], ובמיוחד למעקבי הריון, כולל אפילו לניטור הדופק של העובר. דוגמא נוספת: מחקר שהתפרסם לאחרונה קובע שבדיקה על-שמעית כל חצי שנה בערך מומלצת ביותר במעקב אחר מיפרצות קטנות של הוותין (עורק ראשי), כדי לנתח בעוד מועד מפרצת של הוותין הביטני שהתרחבה בצורה מסוכנת, לפני היווצרות קרע.

במשך הזמן נוספו לאולטרסאונד עוד תפקידים, למשל סיוע לביצוע מדוייק של טיפולים חודרניים שונים, כמו דיקור מי שפיר, לקיחת ניקורים (ביופסיות) וניקוז כיסיות (ציסטות). פותחו גם שיטות של טיפולים תוך-רחמיים בעוברים, שלא יתכן כלל לבצעם בלי הסיוע והמעקב של מכשירי ההדמייה העל-שמעיים האלו.

עוד פותחו מתמרים מיוחדים למכשירי האולטרסאונד (מתמר הוא מוט שבראשו נמצא הגביש) הניתנים להחדרה לפתחי הגוף, וכך מסייעים לקבלת תמונות מדוייקות הרבה יותר, בעיקר בגלל יתר הקירבה של הגביש לאבר הנבדק. למשל, לבדיקת מחלות בבלוטת הערמונית (פרוסטטה) מכניסים מתמר דק-במיוחד עמוק לתוך השופכה של הגבר החולה או לתוך פי הטבעת שלו, ועל-ידי כך מאבחנים בצורה מדוייקת את מצבו; בדיקה זו עשויה לחסוך ממנו ניתוחים, סבל ונזקים.

4.  חששות מפגיעה בעקבות הבדיקה, האם יש להם מקום?

הצוותות הרפואיים נתקלים עדיין במקרים של סירוב להיבדק במכשיר אולטרסאונד. הסיבה העיקרית של הנמנעים מבדיקה זו הוא חשש מתופעות לוואי לא-ידועות וארוכות-טווח העלולות להתגלות פתאום, כאשר אצל חלק גדול מהאוכלוסיה, מתוכם גם חוקרים ומדענים רבים, חי עדיין הזיכרון של האסונות הבריאותיים שקרו לפני שנים לא-רבות, כאשר השתמשו ללא-הגבלה-כמעט בהקרנות רדיואקטיביות, לפני שנודעו תופעות-הלוואי החמורות שלהן.

אך, כפי שכבר נאמר לעיל, אפשר לומר כעת בבטחון שחששות אלו לגבי האולטרסאונד הם נחלת העבר, אחרי סידרות כה גדולות של מחקרים ובדיקות שלא גילו שום ספק-סכנה; ה'מכה בפטיש' היתה חוות-הדעת הנזכרת, של המכון האמריקני לשימוש רפואי באולטרסאונד.

ב.  אולטרסאונד ברפואת נשים

הדברים נכונים בכל תחומי הרפואה, וכפל-כפליים ברפואת הנשים: קיים כבר מספר שנים ויכוח בין רופאים בענין הצורך לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות בכל אשה הרה; יש שגורסים שכל הריון מהווה סיבה מספקת לקיים בדיקות אולטרסאונד, אך יש אחרים שייעצו לקיים בדיקה רק בנוכחות הורייה רפואית של ממש. ההוריות הרפואיות לבדיקה על-שמעית כוללות חלק גדול מההריונות, כי למשל בכל מקרה של חשש להריון שאינו מתפתח, או להריון חוץ-רחמי, או לחוסר-התאמה בין גיל ההריון הנמסר על-ידי האשה לבין המימצאים הקליניים (למשל כאשר קיים הבדל משמעותי בין גודל הרחם הצפוי והמצוי) - יש צורך גמור לבצע בדיקה על-שמעית. בדרך כלל עיקר תפקידה של הבדיקה הראשונה הוא לוודא את גיל ההריון, עובדה חשובה-ביותר לקבלת החלטות טיפוליות בהריון ובלידה, והבדיקות הנוספות לפי הצורך באות כדי לשלול בעיות צפויות בלידה, ולחילופין - לתת אפשרות להתכונן לקראתן ולטפל בהן[6].

בשורות הבאות נתאר את סוגי בדיקות האולטרסאונד בהריון, הזמן שבהן הם נעשות, ההוריות השונות לעשייתן, ההשפעות שלהן ועוד.

1. אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון

א) קביעת גיל הריון

בין בדיקות האולטרסאונד בהריון, הבדיקה המשמעותית והחשובה ביותר לקביעת גיל ההריון במקרים בהם קיים ספק לגביו (כמו בנשים מניקות ללא וסת ועוד, ראה להלן) היא זו הנעשית בשליש הראשון של ההריון. הבדיקה יכולה להתבצע הן בהצמדת המתמר לדופן בטן האשה, והן בבדיקה תוך-נרתיקית בעזרת מתמר מיוחד. היתרון בביצוע הנרתיקי הוא ברמת הדיוק הגבוהה שלו, ובכך שכבר בשלב מוקדם יותר של ההריון ניתן להדגים ממצאים בעלי משמעות, כאשר לא ניתן עדיין להדגימם באולטרסאונד הנעשה בצורה ביטנית. כן יש יתרון לאולטרסאונד וגינלי בנשים שמנות. קיים חשש בחלק מהציבור מפני נזק העלול להיגרם להריון על-ידי הכנסת המתמר לנרתיק; יש להדגיש שחשש זה אינו מבוסס כלל, ואין בשום אופן להימנע בשעת הצורך מבדיקה זו. גם בהריונות 'יקרים'[7], לאחר טיפולי פוריות מסובכים, אין אנו נמנעים מלבצע בדיקה זו, ולהיפך - מבצעים אותה כבר בשלבים המוקדמים של ההריון, על-מנת לעקוב אחרי התפתחות העובר.

תפקידה החשוב של הבדיקה בשליש הראשון של ההריון הוא לקבוע את גיל ההריון בצורה מדוייקת עד כמה שאפשר. לעובדה זו יש חשיבות גדולה להשגחה על המשך ההריון, ולטיפול במקרים של סיבוכים שונים. בעיקר חשוב לדעת במדוייק את גיל ההריון כדי לטפל בהריון עודף, או כאשר יש חשד ללידה מוקדמת. הריון עודף מעל ארבעים ושניים שבועות[8] מסכן מאוד את העובר, ועל הרופאים להתערב ולהשרות לידה במהירות האפשרית. טעות בחישוב גיל ההריון עלולה להביא להתערבות מוקדמת, שלפעמים היא מיותרת ומסוכנת. מצד שני הדיוק בקביעת גיל ההריון ימנע טיפול בבולמי צירים בלידה שנטעה לחשוב שהיא מוקדמת כשבעצם היא בזמנה, בעוד תרופות אלו פוטנטיות מאוד, ועלולות להשפיע לרעה על לב האם, בין היתר. לקביעת גיל הריון מדוייק אין תחליף לבדיקה על-שמעית. קביעת גיל ההריון חשובה במיוחד בנשים שאינן יודעות את תאריך הווסת האחרון, בנשים מניקות ללא וסת שהרו, בנשים ללא וסת סדיר ובנשים רבות שדימומים בתחילת ההריון גורמים להן לטעות ולאחר בחודש שלם את תאריך הלידה המשוער[9].

ואכן, מחקרים הראו שבדיקות אולטרסאונד בשליש הראשון עזרו לדייק בגיל ההריון, והיה לכך השפעה חיובית על צימצום מספר הזירוזים בעקבות חשד להריון עודף, והיו גם פחות ימי אישפוז לאחר הלידה ופחות חיתוכי דופן (ניתוחים קיסריים), נוסף ליתרונות הרפואיים הנוספים. עם זאת לא היתה להם השפעה על צימצום מספר האישפוזים בבתי חולים במהלך ההריון[10].

אולטרסאונד בשליש הראשון להריון עשוי לסייע גם לגילוי הריון מרובה-עוברים ולמעקב אחר גדילתם, דבר העשוי במקרים רבים להציל את חיי העוברים, כולם או חלקם[11].

מהו הזמן המתאים ביותר לבדיקת האולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון? יש הסוברים שכדאי לערוך את הבדיקה לקראת סוף השליש הראשון בעזרת מתמר נרתיקי, בשבוע ה13- להריון (בחישוב מהווסת האחרונה), על-מנת לבצע באותה הזדמנות גם סקירת מערכות של העובר. אולם הדעה המקובלת היא לבצע את הבדיקה באמצע השליש הראשון - בשבוע השמיני עד העשירי להריון, ואז ניתן לוודא את גיל ההריון בדיוק של שלושה ימים, לחזות בדיוק רב אפשרות של הפלה עתידית ולהשיג יתרונות רפואיים רבים נוספים (כפי שיפורט להלן)[12].

ב) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני (בין שבוע 22-19)

1)      קביעת גיל הריון אם לא בוצע אולטרסאונד בשליש הראשון, אם הגיל לא ידוע בבטחון או אם קיים פער משמעותי בין גודל הרחם לגיל ההריון המצופה.

2)      אי שמיעת דופק, על-מנת לוודא את חיוניות העובר.

3)      דימום נרתיקי ממקור לא ברור.

4)      חשד או מעקב אחר מימצא אגני בהריון.

5)      הערכת מצב העובר בלידה מוקדמת מאיימת - הופעת צירים או פקיעת מי שפיר.

6)      מעקב אחר הריון מרובה עוברים.

7)      לפני ביצוע תפר צווארי, או כל פעולה ניתוחית אחרת, כולל דיקור מי שפיר.

כמו כן יש אפשרות לבדיקה מכוונת (סקירת מערכות המבוצעת החל מהשבוע ה19-), המבוצעת לרוב על-מנת לאתר עוברים בעלי מום. ישנה רשימה שלמה של מצבים אצל האם והעובר הקשורים למהלך ההריון המעוררים חשש למום בעובר. ברוב המקרים אין היתר הלכתי לגרום להפלה מלאכותית, כך שאין משמעות מעשית לבדיקה זו, מלבד במקרים בודדים; אך לפעמים הסקירה חשובה ומצילה נפשות.

להלן נביא מספר דוגמאות שבהם הסקירה עשויה לסייע לטיפול בעובר במהלך ההריון או לתיכנון צורת הלידה:

1]      הידרוצפלוס, מצב שבו ראש העובר מתמלא בנוזל על-חשבון ריקמת המוח. במצב זה קוטר ראש העובר גדול במיוחד, וקיים סיכון רב ללדת בלידה רגילה (נרתיקית). יש המנסים לבצע מעקף ((shunt תוך-רחמי על-מנת לשפר את סיכויו של העובר להתפתחות מוחית תקינה, ויש המיילדים מוקדם על-מנת לתקן את הנזק לפני שהוא מחמיר. במצבים חמורים יותר, כאשר יש עדיין סיכוי להציל את העובר או שרצונה של האם בכך - מבצעים ניתוח קיסרי כדי למנוע את המעבר המסוכן של העובר בתעלת הלידה; במצבים קיצוניים יותר, כאשר סיכויי העובר להישרד קלושים, אף מחדירים מחט לראשו בזמן הלידה (הרגילה), כדי לנקז ממנו את הנוזלים ולאפשר את מעבר הראש[13].

2]      הידרונפרוזיס - התרחבות הכליה, או פיילקטזיס ((Pyelectasis - התרחבות אגני הכליה, בדרך כלל בעקבות חסימה בדרכי השתן. יש מקומות שמבצעים במקרים אלו מעקפים תוך-רחמיים כאשר מדובר בחסימה בשלב מוקדם של ההריון, המסכן את העובר במיעוט מי שפיר, בפגיעה בגפיים ובפגיעה ריאתית. לעתים יש צורך להקדים את הלידה אם נוצר מצב של מיעוט קיצוני במי השפיר המצביע על סכנה לעובר[14].

3]      גסטרוסכיסיס או אומפלוצלה, מצבים בהם ישנו בלט של המעי או של קירות הבטן אצל העובר, וקיים לעתים חשש לפגיעה ברקמות אלו בזמן לידה נרתיקית[15].

4]      מנינגומיאלוצלה, מצב בו יש פריצה של חוט השידרה ותכולתו לתוך עמוד השידרה. במצב זה קיימת סכנה ללחץ על חוט השידרה בזמן הלידה, שעלול לגרום לשיתוק של העובר. יש חשיבות לתכנן לידה קיסרית ולזמן צוות מומחה בעוד מועד על-מנת למנוע שיתוק[16].

5]      איבחון של תפליט בחלל הצדר, כילוטורקס, המחייב הכנה של צוות טיפול-נמרץ בלידה. יש מקומות בהם מנקזים את התפליט כאשר העובר עוד בתוך הרחם.

6]      איתור של גושים בצווארו של העובר (כגון ציסטה תירוגלוסלית - thyroglosal cyst בקידמת הצוואר, או cystic hygroma באחורי הצוואר) העלולים להוות גורם מפריע להתקדמותה של לידה נרתיקית, וחשוב על-כן לתכנן במצבים אלו ניתוח קיסרי.

7]      הפרעות בקצב לב העובר כגון טכיקרדיה על-חדרית המחייבת טיפול תרופתי לאם על-מנת להציל את חיי העובר.

8]      אי-ספיקת לב העובר מלווה בבצקת בדרגות שונות, על רקע אי-התאמה בין דם האם לעובר - מצב שאיבחונו מאפשר טיפול בעירוי דם תוך-רחמי והצלת חיי העובר.

9]      סקירת לב העובר באקוקרדיוגרפיה ((Echocardiography על-מנת לגלות מומים שיחייבו תיקון מייד אחרי הלידה, במרכז המתמחה במום הספציפי שאובחן[17].

10]    סקירת בית חזה העובר: אבחנה מוקדמת של חסימה בדרכי הנשימה העליונות; בצקת ריאות; הדגמת בקע סרעפתי עם חדירת איברי הבטן לבית החזה של העובר, מצב בו יש הפרעה להתפתחות ריאותיו; תפליט פלאורלי (נוזל בחלל העוטף את הריאה), 'כליאת' הריאה, מחלות לב מולדות ועוד[18].

         היו נסיונות לטיפול תוך רחמי בחלק המקרים הנ"ל. בכל מקרה יש חשיבות לתכנון הלידה כיאות.

11]    אבחנה של שיזור של גניטליה (איברי מין) עובריים, ואולי מניעת עקרות עתידית[19].

12]    איבחון מוקדם של רצועה של קרום השפיר ((amniotic band - מצב היכול לגרום לקטיעת גפיים ושאר איברים של העובר, המחייב לעתים סיום ההריון בעוד מועד[20].

ג)  הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השלישי

1)      סקירה כללית של העובר (כאשר לא נערכה עדיין בדיקת אולטרסאונד).

2)      הערכת קצב גדילה עוברי בנשים עם חשד לאי-ספיקה רחמית או שלייתית על רקע מחלות אם.

3)      הערכת מצב העובר במקרים של חשד קליני לפיגור בגדילה 
תוך-רחמית, מכל סיבה שהיא, דבר העלול להצביע על אי-ספיקה שלייתית, ולכן על הצורך בהוצאה מיידית של העובר מן הרחם
[21].

4)      מדידת כמות מי השפיר, בזמן חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר בבדיקה קלינית: ריבוי מים לקראת סוף ההריון עלול להעיד על סכרת של האם, או על מומים צפויים אצל העובר, ופעמים רבות טיפול מיידי עשוי לפתור את הבעיה או לצמצם אותה בצורה משמעותית; מיעוט מים עלול להעיד על אי-ספיקה שלייתית, ולכן על הצורך בהוצאה מיידית של העובר מהרחם כדי למנוע את מותו.

5)      מעקב קצב גדילה בסוכרת, למניעת גידול עובר מקרוסומי (בעל משקל עודף) העלול לגרום לאשה ולעובר לסיבוכים בלידה נרתיקית, ועל כן להצביע על הצורך בניתוח קיסרי, או - אם ניתן - למנוע גדילת יתר של העובר על-מנת לחסוך בעוד מועד ניתוח קיסרי[22].

6)      מעקב אחר גדילת עוברים בהריון מרובה עוברים, שהם הריונות בסיכון גבוה, ובהם יתכנו הסיבוכים האלו: א. סיכון יתר למומי לב וכד'. ב. מקרים של תאומים שאחד מהם 'רודף' של משנהו (תסמונת עירוי בין תאומים, (Twin to Twin Transfusion. ג. מצבים של פיגור תוך רחמי של אחד העוברים. ד. סיבוכי חבל הטבור.

7)      בירור מנח העובר (הצורה שבה הוא מונח ברחם) ומצגו (מיקום החלק המקדים יחסית לתעלת הלידה), עובדה חשובה ביותר להחלטה על צורת היילוד, המסייעת גם להחליט אם יש צורך בניתוח-קיסרי או בצוות רופאים בכיר רב-תחומי או בהרדמה ספציפית ועוד. בירור זה חשוב במיוחד לפני לידה מוקדמת או מאיימת (צירים או פקיעת מי שפיר), ולפני השריית לידה מתוכננת. כך למשל ניתן להפוך עובר ממצג עכוז למצג ראש סביב שבוע 38-37, ומיד אח"כ לגרום ללידה על-מנת למנוע סיבוכים העלולים להתהוות בעקבות לידת עכוז.

8)      הערכה ביופיסיקלית של העובר במקרים של חשד לסבל עוברי.

9)      קביעת מצב העובר והשליה במקרים של דימום נרתיקי. דוגמא חשובה היא האבחנה המוקדמת של שליית-פתח, העשויה במקרים רבים מאוד להציל את העובר, ולעיתים קרובות גם למנוע סכנת-נפשות מהאם, או למנוע את כריתת רחמה בעקבות דימום מסיבי בלידה.

10)    סיבוכי הריון נוספים, כגון מחלות יתר לחץ דם (יל"ד), מחלות לב אמהיות, יילודים בעבר עם IUGR (פיגור בגדילה תוך-רחמית).

11)    הריון עודף, החל משבוע 41 מלא.

ד) לקראת הלידה

כבר צויין לעיל שידיעה מדוייקת של גיל ההריון חשובה לצורך טיפול נכון בלידה, זירוזה או השהייתה. נוסף על כך יש חשיבות מרובה לדעת לקראת הלידה הצפויה מה מצגו המדוייק של העובר בתוך הרחם, מה משקלו, אם קיים מצב של ריבוי מי-שפיר או מיעוטם, האם לאשה יש שליית פתח, האם יש חשד להיפרדות שליה, והאם צפוי שלוולד תהיינה בעיות רפואיות חריגות הדורשות הכנות מיוחדות בחדר הלידה. הבעיות המצויות הדורשות בדיקה באולטרסאונד הן עובר גדול או קטן מהרגיל, הריון מרובה עוברים וכמובן הריון עודף. בהריון עודף יש צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד כל שלושה ימים, עבור מעקב של ניקוד ביופיסיקלי, המורכב מחמישה מרכיבים: כמות מי השפיר, תנועות הנשימה, טונוס, תנועות גוף ודופק עוברי. פרמטרים אלה חשובים על-מנת לוודא את חיוניתו של העובר, מפני שהתנועות שהאם חשה בהם אינן קנה-מידה מספק בהריון עודף, והסיכון לחיי העובר עולה ללא מעקב אולטרסאונד[23].

הבדיקה המוקדמת ביותר לקראת הכנה ללידה היא בסביבות השבוע ה32-, בה אפשר להעריך את גדילתו של העובר ולשער בדרך זו את משקלו הצפוי בלידה, וכן לזהות מומים המתפתחים מאוחר יחסית בתקופת ההריון (אחרי השבוע העשרים, בו מתבצעת סקירת מערכות עובר), שידרשו היערכות מיוחדת לקראת הלידה. לגבי אולטרסאונד מעבר לשבוע ה32- הדעה המקובלת היא שיש הכרח בבדיקה הזו רק כאשר קיימת הורייה רפואית ספציפית, בעקבות חשש למצג בעייתי או למשקל חריג או להפרעה בכמות מי שפיר וכד', הדורשים טיפול או התייחסות מיידיים והחלטה על יילוד או טיפול בלידה או אחר הלידה, כפי שתואר לעיל.

2. הצורך בבדיקות שגרתיות לכל אשה בהריון

אחרי שהובהרה החשיבות שיש בבדיקת אולטרסאונד במצבים שונים ובזמנים שונים של ההריון, עולה השאלה האם אין צורך לקבוע את הבדיקות האלו כסטנדרט מחייב בכל מערכת רפואית מודרנית, כדי שכל ציבור הנשים ההרות יהנו ממעלותיה. בשאלה זו ישנם חילוקי דעות רבים בין העוסקים במקצוע, והדעות מתפלגות מקצה לקצה. ברור בכל אופן שרשימה ארוכה של הוריות מחייבות בדיקות אולטרסאונד, אך השאלה היא אם ללא הורייה ספציפית מסויימת יש צורך או חשיבות לקבוע בדיקה או בדיקות כאלו לכל אשה הרה, ובאילו מועדים.

לבדיקה שגרתית באולטרסאונד ישנן גם חסרונות. ביניהן אפשר למנות:
א. העלות הגבוהה, שעלולה לבוא על חשבון צרכי רפואה אחרים. 
ב. השפעות נפשיות שליליות - חרדות שיש להרבה נשים מעצם עריכת הבדיקה, ובעיקר מכל מימצא חריג המתגלה בה, גם אם מתברר בסופו-של-דבר שאין לו משמעות רבה.   ג. השלכות מהבדיקה: קיימת עליה במספר הניתוחים הקיסריים הנערכים במקרי אבחנות שגויות של פיגור בגדילה, ואף הפלות מלאכותיות של הריונות תקינים, כאשר הבדיקה מצביעה, בטעות, על חשש ללידת תינוק בעל מום.

כאמור ישנן דעות שונות בשאלת הפיכת בדיקות האולטרסאונד לסטנדרטיות: ישנה דעה האומרת שאין הצדקה לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות בהריון לכל הנשים כבדיקת סינון, אלא רק כאשר יש לאשה ההרה תלונות או גורמי סיכון מסויימים. לפי דעה זו ישנן אינדיקציות מוגדרות שבהן האולטרסאונד מאפשר אבחנה מדוייקת יותר, ורק בנוכחות לפחות אחת מהן  יש להמליץ על בדיקה זו.

לעומת זאת קיימת דעה שיש לבצע שלוש בדיקות אולטרסאונד שגרתיות לכל אשה הרה לאורך ההריון, בדיקה אחת בכל שליש הריון: בדיקה ראשונית שגרתית באמצע השליש הראשון - בשבוע השמיני להריון (בחישוב מהווסת האחרונה), בדיקה שבה ניתן לוודא כאמור את גיל ההריון בדיוק של שלושה ימים, את מקומו ברחם, את מספר העוברים, את חיותם ואת קצב הלב העוברי שלהם, ולחזות בדיוק רב אפשרות של הפלה. בדיקה זו אמורה לכלול גם סריקה של תקינות השחלות, וגילוי מוקדם של גידולים שחלתיים והריונות חוץ-רחמיים. בדיקה שניה יש לערוך החל מהשבוע ה- 20-18, שתהיה מיועדת בעיקר לגילוי מומים בעובר, ובדיקה שלישית שגרתית באמצע השליש האחרון - בסביבות השבוע ה32- כדי לקבוע את גודל העובר ולשער בדרך זו את משקלו הצפוי בלידה ולהתכונן למצבים מיוחדים בחדר הלידה, לשלול פיגור 
תוך-רחמי, למקם את השלייה וכו'.

לפי דעה נוספת ישנה הצדקה לבדיקה אחת שגרתית בלבד בשבוע 
ה- 20-18 של ההריון; כל זה בתנאי שמערכת הבריאות תוכל לעמוד בעלות, ושרמת הבודקים תהיה מספקת
[24].

מחקרים אחדים שנעשו בנורבגיה הוכיחו שאצל נשים שעברו סריקה שיגרתית, גם ללא הורייה מחייבת, היו פחות זירוזי לידה עקב הריונות עודפים, והיו גם פחות ימי אישפוז, פחות חיתוכי דופן, ואחוז גדול של גילויים מוקדמים של הריונות רב-עובריים ושל עוברים הסובלים מפיגור תוך-רחמי בגדילתם.

נקודה חשובה מאוד שמוסיפים כמה חוקרים (Campbell וחב')[25] היא, שהתגובה להריון השתנתה אצל הרבה נשים בעקבות ראיית עוברן באולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון, וזה התבטא בזה שרבות מהן הפסיקו לעשן והורידו משמעותית את צריכת האלכוהול שלהן בעקבות 'ראיית' העובר, כאשר בקשות קודמות לעשות כן לא נענו על ידן (ברוב המחקרים לא נבדק כלל נתון זה; ראה להלן בענין ההשפעות הנפשיות החיוביות והשליליות בעקבות בדיקות האולטרסאונד על האשה).

ממחקרים רחבי היקף אחרים עולה, שבסך-הכל לא השתפרו התמותה והתחלואה הסב-לידתיים בעקבות בדיקות האולטרסאונד השיגרתיות; לדוגמא: על-פי אחד המחקרים סייעו הסקירות לאיבחון מוקדם של מקרים רבים של תאומים, אך למעשה לרוב לא שופרו תוצאות ההריון בעקבות המידע המוקדם הזה.

בניגוד למחקר זה הראו מחקרים אחרים שאכן היה שיפור בתוצאות הריון של תאומים כאשר האם נבדקה באולטרסאונד.


3. השפעות נפשיות של בדיקת אולטרסאונד

במחקרים שונים נמצא שישנן השפעות נפשיות משמעותיות לאשה ההרה בעקבות הבדיקה באולטרסאונד. כאמור - מכשיר האולטרסאונד הפך את הרחם לשקוף, וכבר בחודשי ההריון הראשונים יכולה האשה 'לראות' את העובר, את תנועותיו, ואפילו את תגובותיו להתרחשויות שונות. חלק מההשפעות הנפשיות האלו הן חיוביות: חוקרים הצביעו על יצירת קשר רגשי עמוק לוולד, ובעקבותיו הסכמת האשה להפסקת עישון ולהימנעות משתיית אלכוהול, הסכמה שלא ניתנה לפני שראתה את דמות העובר על צג האולטרסאונד. מצד שני היו שהצביעו על חרדות שנגרמות להרבה נשים מעצם הבדיקה, ובעיקר מכל ממצא חריג המתגלה בה, גם כאשר לבסוף מתברר שהממצא הזה אינו מצביע על הימצאות בעיה כלשהי. יש להוסיף על כך את עוגמת הנפש המיותרת, כאשר הבדיקה מצביעה, בטעות, על חשש ללידת תינוק בעל מום, קל-וחומר כאשר הדבר גורר בעקבותיו אפשרות לגרימת הפלה מלאכותית.

 

ג.  היבטים הלכתיים

1. היש לחשוש לסכנה מעצם הבדיקה?

כתב הגרא"י וולדנברג שליט"א[26] שרפואה 'מפורסמת ומקובלת על-פי מה שכתוב בספרי החכמה ועל-פי המקובל והפשוט מפי רבותיהם ומומחיהם הגדולים' הופכת כל רופא לכעין 'אין שם גדול ממנו', שכל אדם יכול להתרפא על-ידו; וכבר כתבו הרשב"א[27]והחיד"א[28] שהחולה חייב להתרפאות כאשר מוצעת לו תרופה שהוא רשאי להירפא בה[29]. ועל ענין כעין זה כבר כתב מרן הראי"ה קוק זצ"ל[30] 'שעיקר הרפואה מצד חכמתה מסופקת היא, שאם היה הדבר ברור - איך יעלה על הדעת שלא יהיה מחוייב לרפאות, וכי אין עובר על 'לא תעמוד על דם רעך'?! על-כן הוצרך לנתינת רשות, שמכל-מקום אין דרך אחרת לפני בני אדם'.

לכן, אחרי שנתבססה ה'חזקה' שאין בבדיקה על-שמעית שום סכנה - פשוט לכאורה שעל-פי הדין יש חובה להיבדק בה בכל המקרים שעשויים למנוע סכנות בבדיקה זו. כל אדם יכול להיווכח שהחששות מפני הבדיקה באולטרסאונד נבדקו עד כמה שיד אדם מגעת, ולא נמצא להם יסוד; והספק הקטן שאולי עוד נשאר, שמא יתגלה בעתיד סיכון מסויים - הוא חלק מ'עיקר הרפואה מצד חכמתה', אך למסקנה 'אין דרך אחרת לפני בני אדם'.

יתר על כן, אין ספק שהסכנות הרבות לאם ולוולד מעצם ההריון והלידה גדולים לאין-ערוך מאשר החשש הרחוק שמא ימצא בעתיד שיש תופעות-לוואי לבדיקה העל-שמעית, שלא מצאו אותן בכל המחקרים עד היום. והרי מחללים שבת גם עבור הצלת עובר[31], ואפילו אינו בן ארבעים יום[32], כל-שכן שיש להיכנס לספק-סכנה רחוק זה לצרכים שיש בהם ספק הצלה ממש.

2. האם אולטרסאונד וגינלי מטמא?

בדיקת אולטרסאונד וגינלית אינה שונה מכל בדיקה וגינלית שאין חודרים בה לתוך צוואר הרחם או הרחם, ולכן לפי רוב הפוסקים אינה מטמאה כלל[33]. אפילו אם נמצא דם על הכפפה (בה מקובל לכסות את ראש המתמר), או ראתה דם אחרי הבדיקה, ישנם מקרים בהם מתברר שהדם נובע משפשוף המתמר בדפנות הנרתיק או החלק החיצוני של צוואר הרחם, ואז ניתן להקל כל עוד לא היתה חדירה לתוך הצוואר. לכן במקרים של דימום בעקבות בדיקת אולטרסאונד וגינלית ראוי לבקש בדחיפות מרופאת נשים שתתבונן בחלל הנרתיק על מנת למצוא את מקור הדימום, ובכל מקרה יש לשאול שאלת חכם כדי לדעת איך לנהוג למעשה.

3. האם ומתי מותר להפסיק הריון כאשר נמצא בעובר מום קשה?

ישנה מחלוקת גדולה בין פוסקי הדורות האם איסור רציחת עובר הוא איסור תורה או איסור דרבנן, ובעקבות מחלוקת זו נתפלגו הדעות האם בשעת דחק כה גדולה ניתן להרוג את העובר ובכך למנוע צער גדול ממנו ומהוריו, או שכל עוד לא מדובר בפיקוח נפש "אין חכמה ואין תבונה ואין עצה לנגד ה'"[34], ושב ואל תעשה עדיף. יש המחלקים בין מקרים שונים ומומים שונים, בעיקר מפני שבמומים מסויימים הוולד נחשב טריפה, עובדה המקטינה עוד יותר את חומרת האיסור להפסיק את ההריון. גם בענין זה יש חובה מוחלטת להזקק לייעוץ הלכתי בכל מקרה ומקרה[35].

4. האם ראוי למעט מאד בבדיקות אולטרסאונד, מחשש שקלי-דעת יפילו באיסור?

לדעת האוסרים הריגת עוברים כאשר אין סכנת נפשות לאם, בוודאי שיש לצמצם את הבדיקות שמטרתם לבדוק את בריאותו של העובר, שעלולות לגרום ללחץ נפשי קשה להוריו אם ח"ו יתגלה בו מום. לחץ זה עלול להביא את האם למצב של מחלה, שהוא עצמו כבר עשוי להיות גורם שמצריך לבצע את הריגת העובר כדי להציל את האם. הלחץ הנפשי הזה עלול להכניס רבים לנסיון שיהיה להם קשה לעמוד בו - לצפות מספר חודשים להולדת ילד פגום, בו יצטרכו לטפל ועימו יצטרכו לסבול שנים רבות, ולא להיכנע ללחץ הרופאים והחברה מסביב להורגו ברגע אחד קטן. כל זה לדעת האוסרים הריגת עובר כאשר אין פיקו"נ לאמו; אך לדעת המתירים יש מקום לדון, האם ה'השתדלות' שבה מחוייב כל איש מישראל לבריאות משפחתו כוללת גם חובה לברר האם יש סיבה להרוג את בנו העובר בעודו ברחם אמו? ועוד, האם אין חשש שהורים קלי-דעת יהרגו את עוברם גם על לא-דבר, בגלל חשש שיסבול ממום קל? האם אין חשש שרבים ייעשו להם הספיקות לוודאות, והם יפילו את ולדם על כל חשש וספק שיימצא בבדיקה, גם כזה שיתכן מאוד שהוא חשש שוא?

אין תשובה ברורה בספרות הפוסקים לשאלות אלו. אולם מצטבר הרושם שפוסקים רבים ממליצים לשואלים בעצתם להימנע מלבדוק את מצבו של העובר עד לקראת סוף ההריון, שמא לא יעמדו בניסיון, או שמא יתגלה שיש חשש למום בוולד וזה עצמו יזיק למהלך ההריון ולבריאות האם.

למעשה ברור שאין בכוח פוסקי דורנו לגזור גזירה חדשה המחייבת את הכל[36], אבל לייעץ ולהמליץ לשומעים בקולם בוודאי שיש לאל ידם; כאמור גם בענין זה הדעות חלוקות, ו'עשה לך רב'.

5. היבטים הלכתיים-כלכליים-רפואיים

            בהנחה שאחת הסיבות לצמצום ההוריות (אינדיקציות) לאולטרסאונד בבתי החולים ובקופות החולים היא מסיבות תקציביות, מה הם הכללים לחלוקת תקציבים לצרכים רפואיים שונים, מצד הציבור ומצד הפרט?

כל ענין המשאבים המוגבלים ברפואה ראוי לבחינה רחבה. זהו נושא שבשנים האחרונות נהיה אקטואלי ביותר, עקב התייקרות שירותי הבריאות המודרניים, המהפכה בארץ בשירותי הבריאות, התחרות החופשית בבריאות הציבורית והאלטרנטיבות הרבות שעומדות לפני כל מטופל. מה שברור הוא שבניגוד למה שנראה ממבט ראשון - אין חובה על הציבור לדאוג לבריאות ולרווחת הפרט בכל מחיר, ויש טווח רחב לשיקול דעת בדבר המאמצים שעל הציבור לעשות כדי להציל את היחידים. המקור העיקרי לכך הוא הדעה המופיעה בגמרא בענין 'אין מצילים את השבויים יותר מכדי דמיהם' שהוא משום דוחקא דציבורא[37], וכדברי רש"י[38] 'אין לנו לדחוק הצבור ולהביאו לידי עניות בשביל אלו'. 'אלו' - הם הרי שבויים הנמצאים בסכנה, והרי שבי חמור מרעב וממגפה -'כולהו איתנהו ביה', ובכל-זאת לדעה אחת 'דוחקא דציבורא' מתיר, ואפילו מחייב, שלא לעזור להם מהקופה הציבורית מעבר לגבול מסויים! וראה בדברי הגאון ר' ז"נ גולדברג שליט"א[39]'שיש מקום גם לשיקול כספי, אפילו בעניני הצלה... צריכים לשבת בישוב הדעת ולחשוב מהו גבול התקציב המתאים לענין הזה - ומהו הגבול לענין הזה'[40].

6. האם אשה חייבת להיכנס לסכנת ניתוח וכד' עבור עובר בעל מום?

מעיקר הדין אין אשה חייבת להסכים להיכנס לספק סכנה הכרוכה בניתוח קיסרי כדי להציל את עוברה, גם אם הוא בריא, וק"ו אם הוא בעל מום[41]. מצד אחד צריך לתת לאשה ולבעלה את המידע המתאים, כדי שיוכלו להחליט איך לנהוג בשעת מעשה, ולשם כך יש לראות בחיוב את בדיקות האולטרסאונד בהריון; אך מצד שני קיים החשש שהאם תיכנס למצב נפשי קשה בעקבות הידיעה על החשש לעובר פגום, ואפילו שתשוכנע לעבור הפלות לא-מוצדקות. לכן קשה להמליץ באופן חד-משמעי על בדיקות אולטרסאונד בהריון גם אם יתכן שיהיה לכך השפעה על שיקולים רפואיים עתידיים.

7. משמעות הלכתית של קביעת מין העובר בבדיקת אולטרסאונד

א) לענין אישפוז  אשת כהן לקראת לידה

לאחרונה פירסם פרופ' אברהם אברהם ב'מוריה'[42] פסק הלכה של הגרי"ש אלישיב שליט"א (מפי מקורבו הרב אפרתי), בענין האיסור להביא בידיים כהן קטן, אפילו תינוק בן יומו, למצב שאסור לכהן בר-מצוה להיות בו, כולל הימצאות בבית שיש בו מת. המנהג המקובל הוא להקל לנשות כוהנים ללדת בבית חולים רגיל מטעם ספק-ספיקא, ספק יוולד לאשת הכהן בן זכר  ספק נקיבה, וספק אם התינוק שיוולד יהיה בר-חיים או נפל[43]. ופוסק הגריש"א שליט"א: 'ראוי לאשת כהן לברר סמוך ללידה את מין העובר על-ידי אולטרסאונד, ואם מתברר שהינו זכר עליה להעדיף ללדת בבית חולים שאינו מוחזק בוודאי טומאה. לדוגמא, יש להעדיף בית חולים שמיועד רובו ככולו ללידות, על פני בית חולים שעל-פי הסטטיסטיקה אין יום שאין בו נפטר; וגם אם נזקקים ללדת בבית חולים רגיל - יש להעדיף בית חולים שמקפיד על דיני טומאת כהן, ומפנה את הנפטרים מיד לביתן חיצוני, על פני בית חולים שאינו נוהג כן, או שחדר המתים שלו מחובר לבית החולים'. עכ"ד. ומצאתי שכבר דן בדבר חתנו הגר"י זילברשטיין שליט"א בספר תורת היולדת[44], ופוסק שם בלשון יותר חד-משמעית, שיש לאשת כהן להיבדק באולטרסאונד, ואם יתברר שהעובר זכר  אין לה ללדת בבית חולים רגיל כי אם בכזה שמקפיד שלא תהיה בו טומאת מת, אלא אם כן קיים שיקול של פיקוח-נפש בבחירת בית החולים.

ב) לענין מנהג כפרות בערב יום כיפור

בשו"ת קנה בשם לגר"מ ברנדסדורפר שליט"א[45] דן אם יש חובה לעשות בדיקת אולטרסאונד כדי לוודא את מין העובר, לצורך בחירת תרנגולים מהמין המתאים לקיום מנהג הכפרות. המחבר מכריע שצורך - בוודאי שאין, אך אם נודע מין העובר בבדיקה שנעשתה כבר - אפשר לסמוך עליה, ושוב אין צורך לקחת עבור העובר (ובמקרה של תאומים  לכל אחד מהעוברים) תרנגול ותרנגולת מספק. בשולי דברי המחבר מעיר הגרי"י וויס זצ"ל שעל-פי בירוריו אין ודאות מלאה בזיהוי מין העובר באולטרסאונד, ולכן גם לאחר זיהוי מין העובר בבדיקת אולטרסאונד יש להחמיר ולקחת תרנגולים משני המינים לכל עובר.

ד.  מסקנות

לדעתנו - בהריון רגיל, שבסיכון נמוך, כשגיל ההריון ידוע                                                                                              בוודאות ואומת על-יד תבחין bHCG מוקדם או בדיקה קלינית מוקדמת, מומלץ - אך לא הכרחי - לבצע בדיקת אולטרסאונד אחת בשליש הראשון, ומאידך יש צורך בכל הריון לבצע בדיקה סביב לשבוע העשרים, שבו ההדגמה של האיברים והתפתחותם היא אופטימלית; אין הכוונה לאיתור מומים באיברים לא-חיוניים על-מנת לגרום להפלה ח"ו, כי אם לאתר  הפרעות הניתנות לטיפול בהיות העובר עדיין ברחם או מיד בלידה, לתועלת האם והעובר. אולם, אם יש ספק לגבי גיל ההריון, או כאשר קיים דימום בתחילת ההריון, חובה לבצע בדיקת אולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון,  סביב השבוע השמיני,  על-מנת לוודא את גיל ההריון ותקינותו. בנוסף על כך, בכל הריון בסיכון גבוה יש לבצע בדיקות נוספות לפי הנחיות הרופא; למשל אם יש חשד לפיגור בגדילת העובר, או חשד לעובר גדול, יש צורך חיוני לבצע הערכת משקל בשליש השלישי, וכן כל כיוצא בזה.

חשוב להדגיש שיש לסייג את האמינות של הבדיקה העל-שמעית, בין השאר מפני שהיא תלויה בטיב הרופא והטכנאי ובטיב המכשיר בו הם משתמשים, וכן בעובי קיר הבטן של האשה, במנח ומצג העובר ובגורמים נוספים. נקודה זו באה לידי ביטוי מודגש במאמר של יועצת משפטית בכירה בענייני רפואה, בו היא מתארת כדבר מוסכם שיש 'תמימות דעים בקרב הקהילה הגניקולוגית בארץ ובעולם, כי ביצוע בדיקות על-קול לנשים בהריון שאינו בר-סיכון אינו חיוני, ובכל-זאת הפכו הבדיקות הללו לחלק מהשיגרה של מעקב ההריון'[46]; ולדבריה בציבור יש הרגשה מוטעית שאין טעויות בבדיקה הזו, ואין זה נכון כלל. לכן, כדי לצמצם את התביעות נגד הרופאים, היא ממליצה להחתים את הנבדקות על טופס המיידע אותם בהגבלות האמינות של בדיקת האולטרסאונד.

לסיכום:

ההצלחה האדירה שזכו לה מכשירי ההדמייה העל-שמעיים באיבחון ובסיוע לטיפולים רפואיים - יש לה על מה שתסמוך, ועדיין לא תמו הפיתוחים והשכלולים בתחום הזה. ככל הידוע אין תופעות לוואי ונזקים עקיפים מהשימוש במכשירים אלו, גם לא לאחר תקופות ממושכות; ולכן החשש מהבדיקות אלו, הרוֹוֵחַ אצל חלק מן הציבור - אין לו בסיס עובדתי. ואולי גם על זה נאמר "מן הזהירות שלא תרבה להיזהר"[47], בעיקר כאשר בדיקה זו עשויה למנוע נזקים ממשים. כך שהתועלת הצומחת משימוש באולטרסאונד עולה הרבה על הסיכונים, שספק גדול אם הם בכלל קיימים! מצד שני חשוב להקפיד לערוך את הבדיקות אצל בודק שיתייחס בחיוב להשקפת עולמה של האשה ההרה, ולדברים הרלוונטיים להצלת העובר, לרווחת העובר ואמו ותו לא.

 



*    מקובל לקרוא לבדיקה בשמה הלועזי "אולטרסאונד" או בשם "בדיקה בגלי על-קול" ובעוד שמות. השם המדוייק הוא "בדיקה על-שמעית" (ולא "על-קולית"), אמנם הוא פחות מקובל.

[1].   לשון רשב"ם על התורה, ריש פרשת וישב, בשם רש"י.

[2].   גלי השמע הם גלי קול בתדירות הנשמעת לאוזן האדם, דהיינו גלי קול בתדירות של בין 20 ל20,000- הרץ (תנודות בשניה).   --העורך.

[3].   SONAR; מעין "רדאר" תת מימי השולח גלי קול בתדירות על-שמעית, בניגוד לרדאר היבשתי והאווירי השולח קרינה אלקטרומגנטית של גלי-מיקרו.              -- העורך.

[4].   הדבר חשוב כפליים בטיפול בנשים בהריון, כי הסיכון לעובר מקרינה אלקטרומגנטית בתדירויות מסוימות גדול בהרבה מהסיכון לאדם בוגר; למרות האמור יש מקום להדגיש, שהחשש בציבור מהקרינה הניפלטת מהמכשירים האבחנתיים (להוציא את מכשירי ההקרנה הטיפוליים) גדול הרבה יותר מהסיכון האמיתי, וכתוצאה מכך מבוצעות הפלות-עוברים בלתי-מוצדקות רבות לאחר צילומי רנטגן בודדים. ראוי להתיעץ עם טרטולוג מומחה בכל מקרה שמתעוררת בו שאלה, מפני שברוב המקרים החשש אצל האשה והגינקולוג גדול בהרבה מן הסיכון הריאלי האמיתי; הדבר נכון במקרים של חששות לזיהומים בהריון, במקרים של נטילת תרופות, וכן במקרים שבוצעו באשה ההרה צילומי רנטגן.

      [ראה: דניאל פינק ושמעון גליק, "מידע לקוי בין ציבור הרופאים על גורמי סיכון לעובר" הרפואה, כרך 124, חוב' יא, 719-717 (1993); א' אורנוי וג' ארנון, "יעוץ טרטולוגי בישראל: דיווח על נתונים ...", הרפואה, כרך 120, חוב' י, 573-567 (1991).    --העורך]

[5].   כשם שגלי קול בתדירות שמע מסוגלים לגרום נזקים מכניים לרקמות ולגופים אחרים אם יופקו בעוצמה גבוהה.  דוגמא לנזק מכני לכלי זכוכית על ידי קריאת גבר של תרנגול - ראה בבא קמא, יח, ב, וברש"י שם: "שנבקע הכלי מחמת הקול". (קרוב לוודאי שמדובר בהכנסת הכלי לרזוננס, אך הדיון הפיזיקלי בתופעה חורג ממסגרת של הערת עורך).                                                                                                            -העורך.

6.    ראה:

Hansmann, M.; Hackeloer, B.J.; Staudach, A. Ultrasound Diagnosis in Obstetrics & Gynecology. (Berlin, Heidelberg; Springer-Verlag, 1985), pp. 1-20, 349-360.

7.    ראה: בת שבע הרשקוביץ, "התינוק היקר", אסיא נא-נב (יג, ג-ד), 38-34 (1992); ספר אסיא ח, 18-14.             

8.    מטעמי נוחות מקובל להגדיר את גיל העובר בשבועות הנספרים החל משבועיים לפני  ההפרייה, תאריך המתאים ברוב המקרים למועד תחילת הווסת האחרון שלפני ההריון. לפיכך 42 שבועות לפי ההגדרה המקובלת מתאימים ל40- שבועות ממועד ההפרייה. 

                                                                                                                 -- העורך.

[9].   לדעת אחד החוקרים מדובר בערך על אשה אחת מכל שבע נשים; באוכלוסיה החרדית, בה יש נשים רבות מניקות, כנראה אף יותר!

10.  ראה:

Le Fevre, M.L.; Bain, R.P.; Ewigman, B.G.; et al. “A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on maternal management and outcome.” Am J Obstet Gynecol 169 (1993): 483-489.

11.  ראה:

Weissman, A.; Achiron, R.; Lipitz, S.; Blickstein, I.; and Mashiach, S. “The first-trimester growth-discordant twin: an ominous prenatal finding.”Obstet Gynecol 84(1) (Jul 1994): 110-4.

12.  ראה:

Deutchman, M. “Advances in the diagnosis of first-trimester pregnancy problems.” Am Fam Physician 44(5 Suppl) (Nov 1991): 15S-30S.

13.  ראה:

Filly, R.A.; Goldstein, R.B.; and Callen, P.W. “Fetal ventricle: importance in routine obstetric sonography.” Radiology 181(1) (Oct 1991): 1-7.

14.  ראה:

1.   Gloor, J.M. “Management of prenatally detected fetal hydronephrosis” [see comments]. Mayo Clin Proc 70 (2) (Feb 1995): 145-52.

2.   Blyth, B.; Snyder, H.M.; and Duckett, J.W. “Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis.” J Urol 149 (4) (Apr 1993): 693-8.

3.   Elder, J.S. Commentary: “Importance of antenatal diagnosis of vesicoureteral reflux.” J Urol 148 (5, part 2)  (Nov 1992): 1750-4.

4    Reznik, V.M.; and Budorick, N.E.  “Prenatal detection of congenital renal disease.” Urol Clin North Am 22 (1) (Feb 1995): 21-30.

15.  ראה:  

1.   Pryde, P.G.; Bardicef, M.; Treadwell, M.C.; Klein, M.; Isada, N.B.; and Evans, M.I. “Gastroschisis: can antenatal ultrasound predict infant outcomes?” Obstet Gynecol 84 (4) (Oct 1994): 505-10.

2.   Hertzberg, B.S. “Sonography of the fetal gastrointestinal tract: anatomic variants, diagnostic pitfalls, and abnormalities.” AJR Am J Roentgenol 162 (5) (May 1994): 1175-82.

16.  ראה:  

Budorick, N.E.; Pretorius, D.H.; and Nelson, T.R. “Sonography of the fetal spine: technique, imaging findings, and clinical implications.” AJR Am J Roentgenol 164 (2) (Feb 1995): 421-8.

17.  ראה:

1.   Cooper, M.J.; Enderlein, M.A.; Dyson, D.C.; Roge, C.L.; and Tarnoff, H. “Fetal echocardiography: retrospective review of clinical experience and an evaluation of indications.” Obstet Gynecol 86 (4, part 1) (Oct 1995): 577-82.

2.   Brook, M.M.; Silverman, N.H.; and Villegas, M. “Cardiac ultrasonography in structural abnormalities and arrhythmias: recognition and treatment.” West J Med 159 (3) (Sept 1993): 286-300.

3.   McGahan, J.P. “Sonography of the fetal heart: findings on the four-chamber view.” AJR Am J Roentgenol 156 (3) (Mar 1991): 547-53.

4.   Jacobson, R.L.; Perez, A.; Meyer, R.A.; Miodovnik, M.; and Siddiqi, T.A. “Prenatal diagnosis of fetal left ventricular aneurysm: a case report and review.” Obstet Gynecol 78 (3, part 2) (Sept 1991): 525-8.

18.  ראה:

1.   Golan Porat, N.; Lipitz, S.; Porat, M.; and Achiron, R. “Prenatal sonographic diagnosis of upper airway obstruction: a challenge that can be achieved.” J Laryngol Otol 110 (6) (Jun 1996): 583-5.

2.   May, D.A.; Barth, R.A.; Yeager, S.; Nussbaum-Blask, A.; and Bulas, D.I. “Perinatal and postnatal chest sonography.” Radiol Clin North Am31 (3) (May 1993): 499-516.

19.  ראה:

Tripp, B.M.; and Homsy, Y.L. “Prenatal diagnosis of bilateral neonatal torsion: a case report.” J Urol 156 (6) (Jun 1995): 1990-1.

20.  ראה:

Burton, D.J.; and Filly, R.A. “Sonographic diagnosis of the amniotic band syndrome.” AJR Am J Roentgenol 156 (3) (Mar 1991): 555-8.

 

21.  ראה:

1.   Chang, T.C.; Robson, S.C.; Boys, R.J.; and Spencer, J.A. “Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best?” Obstet Gynecol 80 (6) (Dec 1992): 1030-8.

2.   Combs, C.A.; Jaekle, R.K.; Rosenn, B.; Pope, M.; Miodovnik, M.; and Siddiqi, T.A. “Sonographic estimation of fetal weight based on a model of fetal volume.” Obstet Gynecol 82 (3) (Sept 1993): 365-70.

3.   Robson, S.C.; Gallivan, S.; Walkinshaw, S.A.; Vaughan, J.; and Rodeck, C.H. “Ultrasonic estimation of fetal weight: use of targeted formulas in small for gestational age fetuses.” Obstet Gynecol 82 (3) (Sept 1993): 359-64.

22.  ראה:  

Hall, M.H. “Guessing the weight of the baby” [comment], Br J Obstet Gynaecol 103 (8) (Aug 1996): 734-6.

 

23.  ראה:

1.   Harris, R.D.; and Barth, R.A. “Sonography of the gravid uterus and placenta: current concepts.” AJR Am J Roentgenol 160 (3) (Mar 1993): 455-65.

2.   Garmel, S.H.; and D'Alton, M.E. “Fetal ultrasonography.” West J Med 159 (3) (Sept 1993): 273-85.

3.   Deutchman, M.E.; and Sakornbut, E.L. “Diagnostic ultrasound in labor and delivery.” Am Fam Physician 51 (1) (Jan 1995): 145-54.

 

 

24.  ראה:  

Periodic health examination, 1992 update: 2. Routine prenatal ultrasound screening. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J. 147 (5) (Sept 1, 1992): 627-33.

25.  ראה:

Campbell, S.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. (Philadelphia; WB Saunders, 1983), pp 113-40.

 

[26]. ב"רמת רחל" סי' כב.

[27]. שו"ת ח"א סי' תיג.

[28]. ברכ"י יו"ד סי' שלו ס"ק ב.

[29]. וראה בנשמת אברהם חיו"ד בהקדמה לסי' שלו, שם מובאים מקורות נוספים לדין זה.

[30]. בשו"ת דעת כהן סי' קמ.

[31]. רא"ש יומא פרק ח סי' יג.

[32]. קרבן נתנאל שם אות י; וע"ע בנשמת אברהם חאו"ח סי' שכח ס"ק ו בתחילתו.

[33]. ראה בהרחבה בנשמת אברהם לפרופ' אברהם, יו"ד סי' קצד ס"ק ד, ובאנציקלופדיה הלכתית-רפואית של ד"ר אברהם שטינברג, כרך ד עמ' 328-324.

[34] משלי כא, ל.

[35]. ראה בהרחבה בערך 'הפלה' באנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ב עמ' 74 ואילך, ובנשמת אברהם כרך ג חלק חו"מ סי' תכה. יש לציין שראוי לענ"ד להקפיד 'לקרוא לילד בשמו', ולהעדיף את השם המפורש 'הריגת עוברים' על השימוש בביטוי 'הפסקת הריון' או 'הפלה מלאכותית', גם לאלו שלמעשה מתירים הריגה  זו בתנאים מסויימים; והרבה פעמים 'שְמא קא גרים'...

36.  ראה: א' שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, נספח לערך "הפריה חוץ גופית", פרק ב - גזרות חז"ל וגזירות לאחר חתימת התלמוד, עמ' 158-152.            --העורך.

[37]. גיטין מה, א.

[38]. ד"ה מפני.

[39].  בספר 'גניקולוגיה, פוריות יילודים לאור ההלכה' (ירושלים תשנ"ג) עמ' 44-43.

[40].  וראה בערך 'משאבים מוגבלים' באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ד עמ' 245 ואילך.

[41]. ניתוח קיסרי הוא ככל ניתוח שיש בו ספק סכנה. וראה למשל בשו"ת אגרות משה יו"ד ח"ב סי' קעד ענף ד שרשות היא להיכנס לספק פיקו"נ כדי להציל חבירו. וראה בנשמת אברהם חלק ה, חלק או"ח, סי' של ס"ק א, שלדעת הגרש"ז אויערבאך אישה איננה חייבת להכניס עצמה לסכנת ניתוח קיסרי כשהיא מפחדת מהניתוח, ועיין במה שהובא בשם הגרי"ש אלישיב שם; מחלוקת זו צויינה גם באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך עובר,  עמ' 127 והערות 191-188.

42.  שנה כא (תשנ"ז) גליון ה-ו, עמ' צג.

43.  ראה ש"ך יו"ד סי' שעא ס"ק א, ומ"ב סי' שמג ס"ק ב. אולם צ"ע עד כמה לידת תינוק שאינו בר-חיים, אצל אשה שהריונה עומד להסתיים ללא שאירע בו שום סיבוך, נחשב כיום מיעוט מצוי שאפשר לתלות בו ספק; ואכמ"ל.

44.  מהד' שניה עמ' שפז.

[45]. ח"ב סי' כ.

[46]. בדיקות אולטרהסאונד מיילדותי - המצב המשפטי. עו"ד טליה חלמיש-שני. MRM, כתב העת לניהול סיכונים ברפואה, גיליון מס' 2, חורף 94', עמ' 12-11.

47.  רבינו בחיי, הקדמה לחובת הלבבות, ד"ה וכאשר זמותי להסיר משא הטורח הזה מעלי.

אבחון טרום לידתי של מחלות מולדות לפני תום 40 יום מההפריה

איבחון טרום-לידתי של מחלות מולדות

לפני תום 40 יום מההפריה

 

לכבוד העורך,

 

איבחון טרום-לידתי של מחלות מולדות מבוצע כבר שנים רבות ע"י דגימת מי השפיר או דם העובר, בשליש השני של ההריון. חסרונן העיקרי של בדיקות אלה הוא בהיותן מבוצעות בגיל מתקדם יחסית של ההריון ובסכנת הפגיעה בעובר בעת החדירה לשק ההריון. בשנים האחרונות, עם התפתחות טכנולוגיית ההדמייה העל-קולית (ultrasound) והביולוגיה המולקולרית, נוספה אפשרות לאבחן מחלות אלה ע"י דגימת סיסי השיליה בשליש הראשון של ההריון. סיסים אלה מקיפים את שק ההריון ותאיהם משקפים את המבנה הגנטי של העובר.

                                         

  ניתן ליישם שיטה זו לצורך מיפוי הכרומוזומים העובריים, בעיקר בנשים מעל גיל 37 שנים בהן גובר הסיכון למומים כרומוזומליים, בייחוד טריזומיה-21 (תסמונת דאון), וכן בנשים עם סיפור משפחתי של מומים כרומוזומליים. מחלות רבות נוספות ניתנות לאבחון מוקדם ובהן מחלות דם כמוטלסמיה ואנמיה חרמשית ; מחלות הקשורות בתאחיזה לכרומוזום המין ; הפרעות מטבוליות כמוטיי-זקס וגושה, ומחלות קרישה כמו המופיליה.

                                  

 ניתן לבצע את דגימת הסיסים בשאיבה ע"י צנתר המוחדר דרך צוואר הרחם, אך הגישה המועדפת כיום לביצוע דגימה זו היא ע"י דיקור של דופן הבטן ודופן הרחם במחט דקה, בהנחיית אולטרא סאונד, ושאיבת הסיסים במזרק (ראה איור). יתרונה בכך שאין בה חדירה לשק ההריון או לעובר, ובכך שניתן לבצעה בגיל מוקדם של ההריון.

                                  

 כיום ניתן לאבחן בשיטה זו מחלות תורשתיות לפני תום 40 יום ממועד ההפרייה.

                                  

 אמינות הבדיקה בקבלת איבחון מדוייק היא 98%, לעומת 99.5% בדגימת מי השפיר. הסיבוך העיקרי בבדיקה הוא הפלה. בעוד הסיכון להפלה בדגימת מי שפיר מוערך ב-1%-0.5%, הרי בדגימת סיסי השיליה גבוה סיכון זה ב-0.8%-0.6%. זאת, בנוסף על הסיכון הרגיל להפלה טבעית הקיים בכל הריון. לא ניצפו סיבוכים אימהיים רציניים.

                                  

     להערכתנו, יש להתפתחות זו השלכות הלכתיות !

                                  

ד"ר א. לוין

ד"ר מ. גרנט

בי"ח הדסה עין-כרם, ירושלים

 ספרות :

 

1. Rhoads G.G. et al: The safety and efficacy of CVS for early prenatal diagnosis of cytogeneticabnormalities. N.Eng.J.Med  ,320 :609-617,1989.

 

2. Canadian collaborative CVS-Amniocentesis clinical trial group Multi-center randomized clinical trial of Chorionic Villus Sampling and Amniocentesis. Lancet  i:1-6, 1989.

הערה:

רוב המקרים במאמרים אלו מתייחסים לדגימת סיסי השיליה בימים 76-49 למן ההפרייה, פרט לכ-30 דגימות לפני יום 49להפרייה.

 

(מקור: אסיא מז-מח (יב, ג-ד), כסלו תש"ן, 186-185)