התנגדות ההורים לניתוח התינוק המסוכן (הערות לפסק דין אזרחי)

הרב מרדכי הלפרין

 

התנגדות הורים לניתוח התינוק המסוכן

הערות לפסק דין אזרחי*

 

נתונים רפואיים

 

מדובר בתינוק בן ארבעה חודשים הסובל ממומי לב מולדים קשים. כדי להציל את חייו ממוות מיידי הוא זקוק לניתוח של העורקים הגדולים היוצאים מן הלב. ניתוח זה אינו הניתוח הדפיניטיבי, אשר אותו ניתן יהיה לבצע רק בעתיד, אלא הוא שלב ראשון בסדרת ניתוחים, כשהמטרה המיידית היא לאפשר לתינוק להמשיך לחיות ולגדול, כדי שיוכל לעמוד בניתוח דפיניטיבי בעתיד. ע"פ האמור בפסה"ד, אין לתינוק מומים נוספים פרט למומי הלב הנדונים.

כפי שמצוי לעיתים בפסקי דין הניתנים על ידי שופטים שאינם בעלי השכלה רפואית1 , חסרים בפסק הדין פרטים מזהים על האופי המדוייק של מחלת הלב, על הניתוח המוצע ועל הניתוחים המתוכננים בעתיד. משום כך לא ניתן לקיים דיון רפואי רציני במקרה מסויים זה. כמו כן, היקש למקרים ספציפיים אחרים חייב ללקות בחסר, ולכן גם דיון משפטי בכלל ודיון משפטי עברי בפרט, אינם יכולים להיות שלמים. יש הכרח, איפוא, להניח מספר הנחות רפואיות כלליות ולדון לאורן במספר מוגבל של עקרונות הנוגעים לפסק הדין.

מדובר באחד ממומי הלב הכחלוניים המולדים, המצריך פרוצדורת ביניים ניתוחית של דלף ימין-שמאל בין העורקים הגדולים. זו עשויה להציל את חיי התינוק עקב מתן אפשרות לחימצון רקמות הגוף2 . ניתוחים אלה הם בדרך כלל בעלי סיכון קטן לתמותה או תחלואה ניתוחית ומעניקים לתינוק את פסק-הזמן הדרוש לקראת ניתוח דפיניטיבי גדול, המיועד לתקן סופית את מומי הלב2 .

 

הסיכויים ורמות הסיכון המדוייקות תלויים, כמובן, בסוגי המומים ובמצב הרפואי של התינוק. נתונים אלו חסרים, כאמור, בפסק הדין.

 

עיקר פסק הדין

 

מאחר והורי התינוק הגיעו למסקנה שחיי הילד אינם חיים, וככל שאפשר ניתקו עצמם מן הילד, פיזית ונפשית, ולא הסכימו לחתום על הסכמה לניתוח - הוגשה בקשה על ידי היועה"מ לממשלה למנות אפוטרופוס נוסף, עם סמכות לחתום על הסכמה לניתוח התינוק.

בהחלטתו קיבל כב' השופט בקשה זו, ונתמנה אפוטרופוס נוסף לקטין.

 

היבטים משפטיים לאור חוק יסודות המשפט התש"ם-1980

 

"המשפט העברי הוא מנכסי התרבות שהעניק עמנו לעולם, ורבים מעקרונותיו מהווים כיום נכסי צאן ברזל בכל שיטה משפטית מודרנית.

יניקה ממקורות המשפט העברי בעת עיצוב משפטה המתחדש, הוא אחד האתגרים הלאומיים הניצבים בפנינו, כך נביא לידי ביטוי את זיקתה של מדינת ישראל לעברו המפואר של עמנו."3

 

חוק יסודות המשפט התש"ם-1980 הביא למפנה בזיקתו של המשפט הישראלי אל המשפט העברי. על פי חוק זה נתבטלה הזיקה למשפט האנגלי, ובמקומה נקבעה זיקה חדשה למקורות המשפט העברי4 .

בבית המשפט העליון באות לידי ביטוי שתי גישות עיקריות בפרשנות לחוק יסודות המשפט5 . שופטים בעלי ידע מועט במקורות המשפט העברי מפרשים בדרך כלל את החוק על דרך הצימצום, ולעיתים ממשיכים בדבקותם בשיטת המשפט האנגלי שהמחוקק פנה לה עורף. לעומתם, שופטים בעלי ידע וכושר עיון במקורות המשפט העברי מפעילים את החוק הלכה למעשה6 .

 

לאור האמור, נעיין במספר נקודות עקרוניות הנוגעות לפסק הדין שלפנינו, מתוך המקורות ההלכתיים המרכיבים את המשפט העברי.

 

א. הצלת חיים ללא הסכמת החולה.

 

במשפט קורטאם7 , נדון מקרה בו בוצע ניתוח (גסטרוטומיה) בגופו של עציר שבלע שקיות סם. הסיבה הפורמלית בבקשה לביצוע הניתוח היתה החשש לחיי העציר אם לא יתבצע הניתוח. למרות התנגדותו של העציר לניתוח, החליט כב' שופט השלום חרסונסקי "...לאפשר ליתן לחשוד כל טיפול אשר יקבע בית החולים להצלת חייו...".

בפסק דינו, כתב, בין היתר, שופט ביהמ"ש העליון כב' השופט בייסקי :

 

"דומני כי הגישה העולה מפסק-דין עשירה (ע"א 322/63) וע"א 46/62 הנ"ל היא המייצגת והתואמת את התפיסה הראוייה בישראל, בהיותה הקרובה ביותר למסורת ישראל הדוגלת בקדושת החיים.

על כן, כאשר נתון אדם בסכנת מוות ודאית מיידית או צפוי הוא לנזק חמור וודאי לבריאותו, מותר ומותר לבצע ניתוח או התערבות אחרת בגופו אף שלא בהסכמתו ;..."

 

בקטע אחר באותו פסק דין, חלק כב' השופט בייסקי על כב' השופט בך בנטייתו להיצמד לעקרונות שהתגבשו במערכות משפט זרות, והעדיף את המשפט העברי תוך כדי ציטוט אחד המקורות הבסיסיים בנדון :

 

"כשלעצמי אין אני סבור כי בסוגיא קשה וסבוכה זו עלינו לאמץ בהכרח את העקרונות שנתגבשו בארצות הברית ובאנגליה, הן העקרון הכולל האוסר טיפול פיזי על ידי רופא שלא בהסכמת הפציינט והן החריגים המעטים הפוטרים מהעיקרון. אין אני מפחית ערך האסמכתאות בהקשר זה אשר הזכיר חברי, אך אין אני משוכנע כי גישה זו עולה בקנה אחד עם הפילוסופיה היהודית באשר לקדושת החיים כערך עליון, ומסורת ישראל להציל במקום שניתן להציל. בהקשר זה הביא השופט המלומד קמא בפסק דינו את דבריו של ר' יעקב עמדין בספרו מור וקציעה על שו"ע או"ח8 , כדלקמן :

 

בחולי ובמכה שבגלוי, שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה, ודאי לעולם כופין לחולה המסרב במקום סכנה, בכל ענין ואופן, שניתנה רשות לרופא לרפאותו, כגון לחתוך בשר חי שבמכה ולהרחיב פיה ולהפיס מורסא ולחבוש שבר, אפילו בנטילת אבר (כדי להצילו ממות)... כל כהאי גוונא ודאי עושים לו ומעשים אותו בעל כרחו, משום הצלת נפש, ואין משגיחין בו אם הוא אינו רוצה ביסורין ובוחר מוות מחיים, אלא חותכין לו אפילו אבר שלם, אם הוצרך לכך למלטו ממות, ועושין לו כל הצריך לפיקוח נפש נגד רצונו של החולה. וכל אדם מוזהר על כך משום "לא תעמוד על דם רעך" ואין הדבר תלוי בדעת של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד את עצמו".

(ע"כ מתוך פסה"ד)

 

דבריו של ר' יעקב עמדין מהווים נדבך חשוב בפסיקה ההלכתית, אך ראוי לציין גם מקורות נוספים, מוקדמים ומאוחרים. המקור הקדום ביותר מצוי, כבדרך אגב, בתוספתא9 , בה הושווה דין כפייה ("מישכון") בגביית השקלים לתרומת-הלשכה לכפיית טיפול רפואי מציל חיים :

 

"משל לאחד שעלתה לו מכה ברגלו והיה הרופא כופתו ומחתך בבשרו בשביל לרפאותו. כך אמר הקב"ה: משכנו ישראל על שקליהן..."

 

במשל מתוארת כפייה לגיטימית של טיפול מציל חיים10 ללא הסכמת החולה11 - כפייה המובנת עקב ההצלה הרצויה. ניתן, אם כן, ללמוד מתוך הדברים את ההלכה המוסכמת אשר מחייבת טיפול מציל חיים בכפייה.

 

מקור פסיקתי מאוחר מצוי בתשובה של הרב משה פיינשטיין זצ"ל, שנכתבה בחודשים האחרונים לחייו12 :

 

"ואם יש חולה שצריך ניתוח להצילו, ויש רוב גדול שיצליח הניתוח, יש לעשות לו הניתוח גם כנגד רצונו ... כל זמן שאין חשש שעצם מה שכך מכריחים אותו יגרום לו סכנה יותר גדולה."

 

לאור מקורות אלו, ברור שכשם שאין צורך בהסכמת בוגר בר-דעת לביצוע ניתוח מציל חיים בגופו, גם אין תוקף מחייב להתנגדותו, ואין צורך בהסכמת אפוטרופוס לביצוע ניתוח מציל חיים בגופו של תינוק.

 

מסקנה זו כבר נכתבה ע"י ר' דוד צבי הופמן בראשית המאה :13

 

"ומעתה כיון דשרי לעשות אָפֶערַאטְיאָן (ניתוח) כזו, אם כן דעת אביו ואמו לא מעלה ולא מוריד. דאיתא ביו"ד סי' של"ו דיש חיוב על הרופא לרפאות ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים, ולא מצינו בכל התורה כולה שיש לאב ואם רשות לסכן נפש ילדיהם ולמנוע הרופא מלרפאותם."

 

בתחום העיוני, קיימים 3 הסברים להיתר (או חיוב) כפייה של פרוצדורה מצילת חיים.

 

א. דיני פיקוח נפש14 ומצוות הצלת חיים15 .

ב. כפיית החולה למלא את חובתו להציל את חייו16 .

ג. קיום הסכמה משפטית של החולה ( !).

למרות שבעת ביצוע הטיפול לא מובעת תמיד הסכמה מצד החולה, אך משיבריא יכיר בכך שנותח לטובתו ויביע הסכמה רטרואקטיבית16א .

 

לענייננו נוגעים הסברים א' ו-ג' בלבד, שהרי על התינוק לא מוטלת שום חובה משפטית, ולכן אין מקום לכפיית חובה שאינה קיימת.

 

ואכן, בדברי ר' יעקב עמדין מוזכר הנימוק "משום הצלת נפש" ואיסור "לא תעמוד על דם רעך", והדברים רמוזים גם בדברי רד"צ הופמן שהובאו לעיל.

 

ב. זכות סירוב לפרוצדורה מצילת חיים

 

למרות העיקרון שחובת הצלת חיים אינה מותנית בהסכמת החולה, קיימים מספר יוצאים מן הכלל. כבר במקור הקדום, בתוספתא9 , טמונים הן העיקרון והן גבולותיו. התנא משתמש במשל הרופא והרגל הנגועה כדי לבאר את עיקרון הכפייה בגביית השקלים לתרומת הלשכה, ממנה נלקחים דמי קרבנות ציבור :

"משל לאחד שעלתה לו מכה ...

והיה הרופא כופתו ומחתך בבשרו כדי לרפאותו,

כך אמר הקב"ה : משכנו ישראל על שקליהן ...

מפני שקרבנות הציבור מרצין ומכפרין בין ישראל לאביהן שבשמים."

 

כוונת הברייתא לבאר מדוע לא נפסל כסף שנגבה בכפייה. שהרי קרבנות כשרים אך ורק אם הובאו מרצונו החופשי של המקריב. אם כן, מעות שניגבו בכפייה צריכות להיפסל , התשובה טמונה ב"משל הרופא" המדגים כפייה מסוג מיוחד : בעת ביצועה לא תמיד קיימת הסכמה של החולה, אך לכשמבריא מכיר החולה בכך שלטובתו נותח, והוא מרוצה ומסכים רטרואקטיבית. כך גם מוסברת הכפייה על השקלים. למרות הכפייה בשעתה, קיימת הסכמה רטרואקטיבית לאור הכפרה והריצוי בין הנותן לאביו שבשמים17 .

 

מתוך הדברים נראה שפרוצדורה רפואית אשר גם לאחריה ימשיך החולה לסבול סבל רב עד כדי כך שברור כי לא יסכים הסכמה רטרואקטיבית - אינה מותרת לביצוע בכפייה !

 

מכאן ניתן להסיק מסקנות מעשיות. הדוגמאות הבאות מובאות בספרות ההלכתית :

א. חולה בן 50 סבל מסוכרת עם סיבוכים קשים (עיוורון, בעיות כלי דם, זיהומים חוזרים ועוד) ועבר כריתת רגל עקב נמק (גנגרינה).

החולה שכב בבית החולים עם נמק ברגלו השניה שגרם ליסורים קשים. קויימה התייעצות בין-תחומית של רופאים כירורגיים ורופאים פנימאים בה הגיעו למסקנה כי החולה עלול למות תוך ימים ספורים אם לא תבוצע כריתה של הרגל השניה. הניתוח, שאינו חסר סיכון לתמותה סביב-ניתוחית, לא הומלץ כטיפול במחלתו היסודית, אלא כדי להצילו ממוות מיידי.

החולה עצמו סירב להסכים לניתוח עקב הסבל הכרוך בו ועקב חוסר הרצון להמשיך לחיות כעיוור וקיטע בשתי רגליו.

 

הרב שלמה זלמן אויערבאך, מגדולי הפוסקים בארץ, פסק שאין לבצע ניתוח כזה נגד רצונו של החולה ואין לנסות לשכנע אותו להסכים לפרוצדורה, (למרות ההיתר לחלל שבת אם הניתוח יתבצע בהסכמה !)18 .

 

ב. חולה המסרב לעבור ניתוח מציל חיים עקב החשש מתמותה סביב-ניתוחית בשיעורים משמעותיים. כאן קיימות דעות שונות בין הפוסקים :

 

1. "ספר החיים"19 : אין לנתח ללא הסכמה ואין כאן חובת הסכמה.

2. שו"ת "לב אריה"20 מסתפק בדין זה, ללא הכרעה.

3. הרב משה פיינשטיין12 סבור שאין צורך בהסכמה "אם יש רוב גדול21 שיצליח הניתוח".

 

 

הנתונים הרפואיים בפסק הדין שלפנינו אינם מאפשרים ניתוח רפואי של המקרה ולכן לא ניתן לברר אם יש לשייכו לקטגוריות בהן כופין פרוצדורה ניתוחית על החולה. אמנם, מתוך חוות הדעת הרפואית של ד"ר שטיינברג עולה ש"קיימת סבירות רבה להצלחת השלב הראשון של הניתוח, ולהבאת התינוק למצב שבו ניתן יהא לתקן את מומיו בצורה משביעת רצון"2 . לאור זאת, המסקנות הנובעות מפיסקה א' לעיל, על פיהן אין צורך בהסכמה כלל, ישימות למקרה שלפנינו.

אולם עקב קיומם של מקרים בהם ההלכה אינה מחייבת חיוב מוחלט לבצע פרוצדורות ניתוחיות מצילות חיים, ולאור חוסר נתונים רפואיים מלאים הנוגעים למקרה הנתון, יש מקום לדון בסמכויות המוקנות לאפוטרופוס ע"י ההלכה, ולחקור אם בסמכותו להחליט החלטות הנוגעות לגופו ולחייו של קטין.

 

ג.         סמכויות האפוטרופוס ע"פ ההלכה

 

כבסיס לדיון, יש להבהיר מהן סמכויות האפוטרופוס ומהיכן שאוב כוחו לפעול בנכסי יתומים ופסולי דין.

 

ע"פ ההלכה מתמנה אפוטרופוס לניהול עניניו הממוניים של קטן או מפגר חסר דעת22 . הצורך במינוי אפוטרופוס נלמד מן התורה23 ומן הסברא24 גם יחד. סמכויותיו של האפוטרופוס לנהל את נכסיו של הקטן מקורן בהלכות "זכייה" "זכין לאדם שלא בפניו"25 הנלמדות מן הפסוקים הדנים בחלוקת הארץ26 ומכוחו של בית דין להפקיר נכסים27 . בתלמוד28 ובפוסקים29 מפורטות סמכויותיו של האפוטרופוס בתחום הממוני עם הגבלות שעיקרן שמירה מדוקדקת על רכושו של הקטן ע"י הימנעות מפעולות לחובתו כשאין בהן רווח ודאי .

 

הן המקור לסמכויותיו של האפוטרופוס והן הדוגמאות המובאות בתלמוד, ברמב"ם ובשו"ע, מעידים שסמכויות אפוטרופוס מוגבלות לנכסים ממוניים ואין לו שום סמכות להחליט החלטות הנוגעות לפעולה בגופו של הקטין. יתר על כן, מבואר בפוסקים30 ש"בממונא שליט אפוטרופא ולא בגופיה" ולכן אפוטרופוס אינו שליט בגופו של בן להוליכו נגד רצונו בשום מקום. מכאן נובע שגם אין הוא שליט בגופו של בן למנוע ניתוח מציל חיים או לאשר ניתוח לא הכרחי בגופו31 .         

בהלכות אפוטרופוס אין, כאמור, סמכות להחלטות שאינן ממוניות. מצד שני, מוקנית סמכות החלטה וביצוע לכל אדם המסוגל להציל חיים בעצמו או בעזרת אחרים32 .

 

במקרים אלו מסתכם תפקיד בית הדין בבירור והוראת ההלכה לאור הנתונים הרפואיים, רק אם הדין אינו ידוע לנוגעים בדבר33 .

אולם, באותם מקרים בהם, עקב שיקול של חשש מפני סבל או איבוד חיי-שעה, רשאי החולה להחליט בעצמו אם לאשר את הפרוצדורה אם לאו34 , מתחדדת הבעיה הנוגעת לקטין כדוגמת התינוק שלפנינו - מי הוא המוסמך להחליט, ומה צריכה להיות ההחלטה בכל מצב ומצב.

 

הבדל עקרוני בין קטין למבוגר מתבטא, איפוא, באפשרותו של המבוגר להתנגד לביצוע ניתוח בגופו, במצבים המתוארים בפיסקה ב', לעומת התינוק הקטין שאין בו דעת ואין שום אפשרות להפיק ממנו הסכמה או התנגדות בעלות תוקף. לכן, יש מקום לבחון האם קיימים מצבים בהם ראוי להימנע מפרוצדורה להצלת חיים של קטין עקב איכות החיים הירודה הצפויה לו.

 

ד. הימנעות מניתוח תינוק הצפוי לסבל עתידי קשה

תינוק הנולד עם מנינגומילוצלה (Meningomyelocele).

במום זה חסר חלק מחוליות עמוד השדרה וגם קרומי חוט השדרה, יחד עם חלק מחוט השדרה, גלויים ובולטים החוצה. ללא ניתוח לכיסוי הפגם - ימותו יותר מ-80% מהתינוקות תוך זמן קצר. גם אם יבוצע הניתוח למניעת מוות קרוב, צפויים ילדים אלו למספר סיבוכים חמורים הכוללים, בין השאר:

 

1. שיתוק בגפיים התחתונות.

2. חוסר שליטה על סוגרי כיס השתן והחלחולת.

 

בספרות ההלכתית בולטים חילוקי דעות בין הפוסקים בשאלה זו.

הרב א"י וולדינברג פסק :

 

"מותר, והדעת נוטה שאיכא35 גם מצוה, לנתח תינוקות אלו ביומם הראשון ולכסות עם עור את קרומי המוח הגלויים על מנת למנוע זיהום של קרומי המוח"36 .

 

לעומתו פסק למעשה הרב ש"ז אויערבאך37 :

 

"על דבר הילדה החולנית... דכיון שע"י הניתוח היא תשאר ח"ו משותקת לכל ימי חייה, וגם בנוסף לכך אין ההצלה ודאית, בכגון דא מוטב להשאר בשב ואל תעשה..."

אמנם, סובר הרב אויערבאך, קיימת חובה לטפל במשותקים למרות סבלם הקשה, ובמצבי פיקוח נפש אף חובה לחלל עבורם את השבת לצורכי הטיפול השיגרתי. כמו כן, אין לנו שום קנה מידה אנושי למדידת ערכם של חיים,

"אבל מכל מקום, הואיל וסוף סוף החיים של המשותקים הם רעים ומרים, וגם יש אשר טוב להם המות מהחיים, לכן בכגון דא מסתבר שאין חייבים לעשות מעשה של ניתוח בקום ועשה, ובפרט בנדון דידן שגם עצם ההצלה אינו אלא ספק."37

 

את דעתו של הרב פיינשטיין ז"ל ניתן, אולי, להסיק מפרשנותו של הרב שבתי א' רפפורט : המודד להחלטה צריך להיות נורמה סבירה על פיה יש לפעול. ב"איזורים האפורים" תכריע דעתו של החולה38 .

 

צריך עיון, אם כן, מיהו בעל זכות ההכרעה עבור התינוק הקטין39 באותם "איזורים אפורים": ההורים, בית הדין או גורם אחר.

 

ברור, שהשיקול שצריך להילקח בחשבון הוא אך ורק טובתו של הקטין ולא שיקולים זרים הכוללים גם, בין השאר, את טובת ההורים או החברה. ייתכן כי הלכות "זכייה", שהן המקור לדיני אפוטרופוס 26 , מאפשרות להורים או לכל המופקד על טובת התינוק להחליט על הסכמה או התנגדות לפרוצדורה ניתוחית באותם "אזורים אפורים". אסמכתא להרחבה מעין זו בהלכות אפוטרופוס, ניתן לראות בדברי הפוסקים המטילים על האפוטרופוס את מצות החינוך40 מצוה המוטלת במקור על האב בלבד41 . במקום שקיים חשש מפני שיקולים שאינם עולים בקנה אחד עם טובת התינוק בלבד, יש מקום לבקרה חיצונית - על החלטות הורים או אפוטרופוס אחר על ידי מרא דאתרא או בית הדין42 .

 

מעוררת חלחלה טענתם של הורים בה הם מצרפים את סבל המשפחה כנימוק נוסף להצדקת אותנזיה פסיבית -

"הניתוח רק יאריך את סבלו של התינוק

וסבלה של המשפחה שהושפעה קשות עקב הלידה

ולפיכך הם סבורים כי זכותם ... לסייע לו למות..."43

שכן, הכנסת שיקולים של טובת אחרים, אפילו מדובר במשפחה, כנימוק לאותנזיה פסיבית, לא רק שאינה מוסרית והיא מנוגדת למשפט העברי, אלא אף מסכנת באופן חמור את אשיות החברה האנושית. לכן, ברגע שהורה או אפוטרופוס מעלה טיעון מעין זה עליו להיפסל מיד, ויש להפקיע ממנו את אפשרות ההחלטה על חייו של התינוק.

 

ה. תינוק חסר סיכוי

 

טיעונם של הורים כי מדובר בתינוק ש"נגזר עליו למות עוד קודם לידתו", ולכן "אין להאריך את סבלו של התינוק" - ראוי לעיון.

המשפט העברי מבדיל באופן בולט בין "נפל" שבעת לידתו ברור כי לא ישלים שלושים ימי חיים, לבין ילוד "טריפה" שיוכל לחיות יותר משלושים יום, אך ימות תוך שנה. במקרה של נפל, אכן ייתכנו מצבים נדירים בהם אין להתייחס אליו כאל יצור חי, עם כל ההשלכות המשפטיות של הגדרה זו44 .

 

לעומת זאת, "טריפה מן הבטן"45 דינו כחי לכל דבר ויש להתייחס אליו כאל כל חולה טרמינלי בוגר46 .

התיאור של המצב הרפואי כפי שמשתקף בפסק הדין שלפנינו, מצביע על כך שלא רק שאין מדובר כאן ב"נפל" אלא אין מדובר אפילו ב"טריפה מן הבטן", משום שהערכה רפואית קובעת שלתינוק יש סיכויים סבירים שיאריך ימים. הערכה זו קובעת שיש להתייחס לתינוק. זה כאל חולה שיש סיכויים סבירים לריפויו, למרות הסיכונים הכרובים בניתוחו. מכאן המסקנות המשפטיות שהובאו בפסקה א' לעיל, וכפי שסוכמו בדברי רד"צ הופמן במלמד להועיל13 : כשם שאין צורך בהסכמת בוגר בר-דעת לניתוח מציל חיים בגופו ואין תוקף מחייב להתנגדותו, כך אין צורך בהסכמת אפוטרופוס לביצוע ניתוח מציל חיים בגופו של תינוק.

 

     (מקור: אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז תש"ן, עט' 94-82)

 

 

* תיק (ת"א) מ.א. 2192/88 - היועה"מ לממשלה נגד א' ו-מ'.

חלקים ממאמר זה פורסמו ב"פסקי דין - רפואה ומשפט". (עורכת ש' פריש וחב'). תל-אביב. 1989.

1 . לדוגמא: ע"פ 341/82, נתן בן יחזקאל בלקר נ' מדינת ישראל, בו הנתונים הרפואיים המובאים בפסק הדין בעליון לוקים בחסר ואינם ברורים לאיש המקצוע, למרות חשיבותם המרובה בסוגיית קביעת המוות המוחי.

2 . ד"ר א. שטינברג, בהערותיו הרפואיות לפסק הדין שלפנינו, פסקי דין - רפואה ומשפט (שם) עמ' 94.

3 . דן מרידור, מכתב שר המשפטים. מיום כ' שבט תשמ"ט (8.1.89).

4 . חוק יסודות המשפט תש"ם-1980, סעיף 2-1.

(נוסח סעיף 1: "ראה בית המשפט שאלה משפטית הטעונה הכרעה, ולא מצא לה תשובה בדבר חקיקה, בהלכה פסוקה או בדרך של הקש, יכריע בה לאור עקרונות החירות, הצדק, היושר והשלום של מורשת ישראל").

5 . לדוגמא ראה : ע"א 546/78, בנק קופת עם בע"מ נ' הנדלס ואח'. פד"י ל"ד(3). עמ' 58. וד"נ 13/80, הנדלס נ' קופת עם בע"מ ואח', פד"י ל"ה(2), עמ' 785.

6 . נ. רקובר, קווים לשילובו של המשפט העברי במשפט הישראלי (משרד המשפטים, שבט תשמ"ט, ינואר 1989), עמ' 14.

7 . ע"פ 480/85 וע"פ 527/85, יוסף קורטאם נ' מדינת ישראל.

8 . סי' שכ"ח (מ. ה.).

9 . תוספתא שקלים, פרק א.

10 . מעין זה בתו"כ, אמור. פרשתא א, יד, שעלתה גומא על רגלו של יוסף בן פכסס והוצרכו לכרות הרגל "כדי שלא יכלה הגוף" (ביאור הח"ח, שם).

11 .  פירוש ר' מיוחס, שמות ל', י"ג (הובא : ש. ליברמן, תוספתא כפשוטה, שקלים שם) :

"וכפתו הרופא לרפאתו על כרחו."

12 . תשובה לרב חיים ספרונג, מיום ר"ח כסלו תשמ"ו, טרם פורסמה בדפוס.

13 . שו"ת מלמד להועיל, חלק ב (הוצאת חרמון, פרנקפורט ענ"מ, תרפ"ז). תשובה קד.

14 . פיקוח נפש דוחה כל איסורים שבתורה (פרט לשלש העברות החמורות [יומא פב: ובמקבילות]) מן הפסוק "ושמרתם את חקתי ואת משפטי אשר יעשה אתם האדם וחי בהם..." (ויקרא, יח, ה), ודרשו חכמים: "ולא שימות בהם" (יומא, פה :)

15 . חובת הצלת חיים נלמדת (סנהדרין עג.) הן ממצות השבת אבידה (דברים כב, א-ד) והן מאיסור "לא תעמוד על דם רעך" (ויקרא יט, טז).

16 . כשם שכופין לווה לקיים את "מצות פריעת בעל חוב" וגובין ממנו את דמי החוב (רב פפא, כתובות פו.). סמכות הכפייה מוטלת על בית דין לדעת נתיבות המשפט סי' ג, ועל כל אדם לדעת קצות החושן במשובב נתיבות שם.

16א . על ערך התנגדות החולה בשעת סבלו - השווה: רמב"ם, הל' גירושין, פ"ב, ה"כ: מלבי"ם, ויקרא א, ג. אות כ"ו, ד"ה "והנה הרצון".

לגבי ערכה של הסכמה רטרואקטיבית מצד קטן שהגדיל - ראה סוגיית "גר קטן", כחובות יא.

17 . ראה ש. ליברמן, תוספתא כפשוטה, שם. עמ' 661 ד"ה וכוונת הברייתא.

18 . נשמת אברהם, חלק יו"ד, קנה, ב.

19 . או"ח, סי' שכח. הובא: נשמת אברהם, שם.

20 . שו"ת לב אריה, חלק ב, סי' לה. הובא: נשמת אברהם. שם.

21 . עדיין יש צורך בהבהרה מהו "רוב גדול". האם הכוונה לרוב מיוחס של שני שליש, מעין דרישת שו"ת שבות יעקב ל"רובא דמינכר שהוא כפל" (חלק ג, סי' עה), או שהכוונה ל"רוב גדול" כזה שכל אדם סביר יעדיף את את סיכוני הניתוח על פני המשך המצב החולה הנוכחי. כפי שביאר הרב ש. רפפורט כמאמרו זכרו תורת משה עבדי, פרק ה. בתוך : ממלכת כהנים וגוי קדוש, עורך : הרב י. שביב. תשמ"ט. עמ' 384-380.

יש לציין גם לאג"מ, יו"ד, חלק ג', סי' לו, ד"ה "ובדבר אם מחוייב החולה". בו כתב : "אבל כשהרוב הוא לחיים - מסתבר שחייב ... אבל בספק השקול מסתבר שאין לחייבו, דאם הוא חס על חיי שעה שלו הוודאין ואינו רוצה ליכנס בספק לאבד זה בשביל ספק שירוויח עוד זמן - ודאי רשאי." משמע שדי ברוב רגיל (מעבר לספק שקול) כדי לחייב.

22 . רמב"ם, הלכות נחלות, פרק י, הלכה ח ; שו"ע חו"מ, רצ, כז.

23 . רמב"ן, גיטין, נב., ע"פ קידושין מב: ; שאילתות דרב אחאי גאון, שאילתא קלט.

24 . הנצי"ב מוולוז'ין. העמק שאלה. שאילתא קלט, ס"ק ב.

25 . עירובין פא : ; קידושין מב. ובמקבילות.

26 . רמב"ן, שם (הע' 23 ) ע"פ קידושין מב. ; שאילתות. שם.

27 . ריטב"א, גיטין נב.

28 . גיטין נב.

29 . רמב"ם, הלכות נחלות, פרק יא ; שו"ע, חו"מ, רצ.

30 . תשובות אלשיך סי' לח. הובא : ר' יצחק לאמפרונטי, פחד יצחק. ערך אפטרופוס.

31 . סמכות חריגה לפגיעה בגופו של בן לטובתו, מצויה בהלכות חינוך. האב והרב המלמד תורה רשאים להכות את הבן במסגרת הפעילות החינוכית (מכות, פרק ב, משנה ב). הלכה זו אינה נוגעת לסמכויות אפוטרופוס, אלא למצוות חינוך, שמוטלת, כאמור, גם על האב וגם על המורה המחנך. הלכה דומה קיימת במצוות ברית מילה. המוטלת על אבי הבן או על בית דין, והמוהל מקבל מינוי של שליח האב או שליח בית דין. רק לאחר הגיעו לגדלות מוטלת המצווה על הנימול עצמו (ברייתא, קידושין כט. ; שו"ע יו"ד, רס-רסא).

 דוגמה קיצונית נוספת לסמכויות אב בגופה של בתו, מצויה בפרשת אמה עבריה (שמות כא, ז-יב):

אב ש"העני ולא נשאר לו כלום. לא קרקע ולא מטלטלין ואפילו כסות שעליו" - (רמב"ם. הלכות עבדים, פרק ד, הלכה ב) רשאי למכור אח בתו הקטנה לאמה. אך הקונה חייב להיות: "מי שיש לה עליו או לבנו קידושין כדי שתהא ראויה לייעוד" (רמב"ם, שם, הלכה יא).

כלומר, מדובר במצבים קיצוניים בהם מכירת הבת עשויה להיות הדרך היחידה לשיקומה ממעמדה במשפחה ההרוסה, עד כדי כך, שיש מקום לאסור על האדון לשחררה מיוזמתו (לפני תום הזמן), ללא ביצוע ה"ייעוד" (רמב"ן על התורה, שמות, שם). הלכה זו מהווה לכאורה דוגמה להיתר מכירת קטינה לעבדות לטובתה, בניגוד לקביעה שאין לאפוטרופוס סמכויות בגופו של קטן.

אולם עיון בדוגמא החריגה מצביע דווקא על נכונות הכלל המגביל את סמכויות האפוטרופוס לנושאים ממוניים בלבד. שהרי סמכותו של האב למכור את בתו, גם כשמדובר לתועלתה ולשיקומה, אינה נובעת מהלכות אפוטרופוס, אלא מזכות קניינית שניתנה לאב, לו בלבד, שאינה מוקנית לשום אפוטרופוס בכל מצב שהוא. לכן, דוגמא חריגה זו מהווה הוכחה נוספת שסמכויות אפוטרופוס אינן כוללות זכויות פעולה בגופו של בן. וכדברי האלשיך בתשובה.

32 . פסקה א' לעיל.

33 . משה זילברג. כך דרכו של תלמוד, פרסומי הפקולטה למשפטים של האוניברסיטה העברית, מס' 8 (מהדורה ראשונה תשכ"ב- 1961, מהדורה שניה תשכ"ד), פרק ד' מידות ושיעורין, פסקה 4 ("המשפט העברי... - משפט ללא שופטים").

34 . פסקה ב' לעיל.

35 . = שיש

36 . שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סי' פח. השווה : הרב י. זילברשטיין, טיפול בפג בפיקו"נ העלול לגרום לנזקים, בשבילי הרפואה (בי"ח לניאדו) ט, (טבת תשמ"ט). עמ' עה-פה.

37 . מנחת שלמה (ירושלים. תשמ"ו), סי' צא, פסקה כד.

 בהמשך דבריו שם מבדיל הרב אויערבאך בין מתן מזון וחמצן אותם יש לתת גם נגד רצון החולה, אפילו אם הוא חולה טרמינלי הסובל "כאבים ויסורים גדולים" לבין תרופות הגורמות סבל קשה לחולה אם הוא מסרב לקבלן.

 פירוט נוסף על סוגי הטיפול המחוייבים בחולה טרמינלי, הובאו בנשמת אברהם, יו"ד, שלט, ד.

38 . זיכרו תורת משה עבדי. שם (הע' 21 לעיל).

39 . ראה : ספר רשב"ץ (רפאפורט) על מסכת כתובות בדף ח' מדפי הספר (צויין : ציץ אליעזר, חט"ו, סי' מ, אות ד) שם הוזכרה הסכמת האב כתנאי לניתוח שבר. יתכן, איפוא, שבמקרים הגבוליים מכיר המשפט העברי בסמכות האב להחליט לטובתו של הבן, קרוב לודאי עקב העקרון הנלמד מהלכות זכייה כמבואר להלן.

40 . ראה: שדי חמד, מערכת ח, כלל נט, בשם אחרונים ; והשווה: חקרי לב, או"ח סי' ע, ו-עד.

41 . דעת ר"ל, נזיר כט. וראה : ריטב"א עירובין פב. ד"ה לימא ; מחצית השקל, סי' שמג, ס"ק א.

42 . מעין דרישת שו"ת שבות יעקב (חלק ג, סי' עה), ל"הסכמת החכם שבעיר", כבקרה על החלטה לביצוע נסיון רפואי בחולה חשוך מרפא.

43 . פסקה 2 בפסה"ד.

44 . "בן שמונה" מתואר במשנה ובתלמוד בוולדות אדם ובהמה. מדובר ב"נפל", כלומר, וולד הנולד קודם זמנו כשקיימת ודאות רפואית בדבר מותו הקרוב. מצב מיוחד זה של יצור אנושי שאינו בר קיימא מרגע היוולדו ואשר לידתו המוקדמת מביאה להגדרתו כמין מיוחד, יוצר מהות הלכתית ייחודית : למרות מצבו הפיזיולוגי (הזמני) החי, והיותו נושם. מתנועע ובעל מחזור דם מתפקד. הרי מבחינה הלכתית מוגדר הנפל כגוף דומם. כאבן, עם כל המשמעויות הנובעות מכך. לדוגמא :

א. הקזת דם וחיתוך בשר בן ח' - נחשבת כ-"מחתך בשר" ומותרת בשבת.

כ. דמו, רוקו, ומי רגליו של בן ח' אינם מכשירים לטומאה כמשקה אדם.

ג. אין היתר לדחות את השבת למען הארכה זמנית של חיי הנפל.

להלכה בזמננו, כשבני שמונה רבים מאריכים ימים, יש להתייחס אליהם כאל ספק בני קיימא, ולטפל בהם בשבת כבחול כל שיש תקוה שיוכל לחיות אפילו חיי שעה בלבד. (שמירת שבת כהלכתה. פרק לו, סע' יב. וראה : מ. הלפרין, הגדרה הלכתית ואבחנה רפואית - מבוא לסוגיית "בן שמונה", להלן עמ' 299-295, ובמקורות המצויינים שם).

45 . לשון המשנה : חולין, ד, ד ; שבת קלו. - הכוונה לולד חי עם פגמים מולדים שבעטים לא יוכל לחיות יותר משנה.

46 . הרב זלמן נחמיה גולדברג, ייחוס אימהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת. תחומין ה' (תשמ"ד). פרק א, סע' 3, עמ' 251. אך ראה מ. הלפרין, השתלת לב ע"פ ההלכה, ספר אסיא ה' (מס, ירושלים תשמ"ד) הע' 40, עמ' 61, ובמקורות המצויינים שם.

 

התינוק היקר

ד"ר בת שבע הרשקוביץ

 

"התינוק היקר"

 

המושג "תינוק יקר", המצוי בספרות הגינקולוגית, והשגור מאד במחלקות גינקולוגיות, הוא מושג מקומם: וכי יש תינוק שאינו יקר? וכי יש תינוק יקר יותר מתינוק אחר? האם אין בעצם ההבדלה בין תינוק רגיל לתינוק "יקר" משום זלזול בערכם של חיי אדם?

 

אף על פי כן, קיים מושג כזה. "תינוק יקר" הוא תינוק, שכדי שיוולד יש צורך בהשקעת מאמצים גדולים יותר מהמקובל באחד משלבי לידתו, אם כדי לגרום להריון, אם על מנת להבטיח את מהלכו התקין כדי להגיע לבסוף ללידה בטוחה ויילוד בריא.

 

המדובר במקרים בהם לבני הזוג קושי רב בפריון, ולכן יש לבצע בדיקות מסובכות לבירור הגורם לאי הפריון, מהן בדיקות הכרוכות בסכנה (לפרוסקופיות בהרדמה כללית לאשה למשל, או ביופסית-אשך וקשירת ורידים בשק האשכים אצל איש). לאחר קביעת האבחנה, הטיפול כרוך גם הוא בבעיות רפואיות, כגון טיפול בכמויות גבוהות של תרופות מבייצות, עד כדי גרימת סכנה לגירוי-יתר של השחלה ורופטורה שלה, וכן הוצאת ביציות מהזקיקים בשחלה לשם הפריה חוץ-גופית (פעולה הנעשית בחדר ניתוח בהרדמה כללית או חלקית)1 . יש לזכור, שגם במרכזים רפואיים חשובים נע אחוז ההצלחה בהפריה חוץ גופית בין 30-15% 2 ולכן הריון כזה נחשב ל"יקר" במיוחד. לקראת הלידה, עם תום הריון של תינוק כזה, קיימת לעתים החלטה מוקדמת על ניתוחקיסרי,3 אך ורק בכדי למנוע מה"תינוק היקר" את הסיכון שבלידה וגינאלית, למרות שאין ספק בכך שהסכנה לתמותת האם בניתוח קיסרי גדולה פי 12-4 מבלידה רגילה4 .

 

נראה, אם כן, שלמרות הרתיעה הטבעית ממושג זה, יש לו מקום.

 

נדגים בשני תיאורי מקרים בהם נתקלנו בעבודה הקלינית, בהם ה"מחיר" עבור התינוק חורג מהמקובל, ולמצב המשפחה כולה חלק בשיקול הטיפולי:

 

א. אשה בת 27, נשואה ואם לשתי בנות. לאחר הלידה השניה החלה להתלונן על כאבים בעיניים והפרעות בראיה ובבדיקה נמצאה דלקת הענבית (Uveitis) דו-צדדית קשה, עם חשש לגלוקומה, קטרקט והיפרדות רישתית, העלולות לגרום לעיורון. כמקובל טופלה החולה בכמויות גדולות של סטרואידים, במינון שירד בהתאם להשתפרות המימצאים בעיניים. עקב הטיפול, הומלץ לחולה להימנע מהריון. כשנה לאחר מכן השתפר מצב העיניים, היא חדלה ליטול תרופות והרתה.

 

לאחר לידת בן בריא, חלה החמרה בדלקת והחולה נזקקה שוב לטיפול בסטרואידים במשך כשנה. עם תום הטיפול התרופתי, הפסיקה החולה להשתמש באמצעי מניעה והרתה, אך אז חלה לפתע החמרה רצינית במצב 2 העיניים עם היפרדות חלקית של הרשתית מימין, והומלץ על טיפול מיידי ב-80 מ"ג פרדניזון (מינון גבוה יחסית של סטרואידים).

 רופאי הנשים המליצו להוריד מיד את רמת הסטרואידים כדי לשמור על התפתחות תקינה של העובר, אך רופאי העיניים חוששים להיפרדות שלמה של הרשתית ועיורון, באם תופחת כמות הסטרואידים.

 

סטרואידים הם גורמים טרטוגניים קשים בבעלי חיים,5 אך באדם, בכמויות מקובלות כמנות אחזקה (40-20 מ"ג?) - לא נצפתה עלייה בשיעור המומים המולדים,6 אך קיימת סכנה גדולה יותר מהרגיל של מות עובר והפלה טבעית. כמו כן, במינונים גבוהים, קיימת סכנה של פיגור בגדילה תוך-רחמית (I.U.G.R), והפרעות במערכת החיסונית של העובר7 .

 

ב. אשה בת 32, אם ל-4 בנים ו-2 בנות. בלידה ה-7, נולד בן עם תסמונת תת-התפתחות של חדר שמאל (Hypoplastic left heart syndrom )8 - מום לב מורכב וחמור, בו התינוק אינו יכול לחיות יותר מימים עד שבועות ספורים ללא טיפול ניתוחי מסובך, קרי: השתלת לב או תיקון ניתוחי המתבצע בכמה שלבים במשך השנתיים הראשונות של חיי התינוק. בשתי האפשרויות הכירורגיות, הסיכוי אינו עולה על 15-5% של הצלחה בניתוח עצמו,9 וגם אחרי הניתוח קיימים ספקות בקשר להתפתחות תקינה של התינוק. ניתוחים כאלו אינם מתבצעים בארץ, מה שיחייב את המשפחה להיכנס לחובות עצומים, ואולי אף למכור את דירתם. בנוסף, אחד ההורים או שניהם יצטרכו להיפרד מילדיהם הנותרים לתקופת זמן ממושכת, דבר שכשלעצמו עלול לגרום לבעיות קשות, נפשיות ומשפחתיות.

     בשתי הדוגמאות תוארו מקרים של תינוק, שכדי להצילו יש להקריב רבות: בחולה הראשונה סכנה לעוורון האם, ובחולה השניה - הרס כלכלי ואולי אף נזק נפשי למשפחה כולה.

    

     עקרונית, יש לעשות כל מאמץ על מנת להציל כל יצור אנושי. בדרך כלל מקובל ש"מי שאין לו בנים חשוב כמת",10 ולכן יש לעשות הכל כדי לאפשר לכל זוג להוליד, ואף במחיר של כניסה לספק סכנה לשם כך. כל אם מודעת לסכנה הקיימת בלידה, ואף גברים מוכנים, בדרך כלל, לעבור בדיקות שונות כדי להגשים את אבהותם. במקרים פתולוגיים נעשים מאמצים גדולים, עד כדי הקפאת זרע לשימור, על מנת לאפשר הורות לגברים החייבים לעבור הקרנות לנגעים סרטניים, וכמו כן טיפולים מיוחדים לנשים הסובלות ממחלות קשות (מחלות כבד,11 כליות,12 לב,13 מחלות אוטו-אימוניות14 או סרטן15 ). אפילו לאחר השתלות כליות16 או כבד17 נעשים מאמצים לאפשר הריון. אך, כשלבני הזוג יש כבר ילדים, ובעיקר כשכבר קיימו מצוות "פרו ורבו" ויש להם לפחות בן ובת, האם עדיין יש לעשות את כל המאמצים כדי להוליד או לקיים ילד נוסף?

    

     במקרה הראשון שתואר, הדבר עלול להיות כרוך בעיורון של האם. ניתן לשער שאשה תהיה מוכנה להיכנס לספק סכנה של עיורון כדי להיות אם, אך במקרה המתואר לעיל הרי כבר עתה היא אם, וסיכויים טובים לה בעתיד ללדת עוד ילדים בלא שיהיה כרוך בזה כל סיכון מיותר. האם גם כאן יש מקום להיכנס לספק סכנת עיורון?

     המקרה השני שתואר הינו בוודאי קשה יותר, כי הילוד כבר חי. אין ספק, שלו תינוק זה היה הסיכוי היחיד של זוג זה לזרע חי וקיים, לא היה נחסך כל מאמץ כדי לנתחו, אפילו אם הסיכויים לכך היו מועטים ביותר. אך במקרה זה, כשיש להם ילדים אחרים והסיכוי לילדים בריאים נוספים בעתיד הוא גדול, האם קיים חיוב להוצאה כספית המביאה לידי התרוששות או שמא אפשר להסתפק ב"שב ואל תעשה"?

    

     לסיכום, למרות שהמושג "התינוק היקר" דורש זהירות מרובה מאד, נראה, לכאורה, שיש מצבים בהם הוא נכנס כגורם במערכת השיקולים הסבוכה בעת קבלת החלטות קשות. המדובר במקרים בהם בעבר היו לזוג קשיים רבים בפריון (אי כניסה להריון או הפלות חוזרות וכדומה) וההריון הנוכחי הושג במאמצים גדולים כהזרעה מלאכותית או הפריית מבחנה, וכן, במקרים בהם הסיכוי ללדת בעתיד הוא קטן, בגלל גיל מבוגר של ההורים או פטירת אחד מהם לפני הלידה או במהלכה. במקרים אלו, הנכונות להיכנס לסכנה או להשקיע משאבים מעל ומעבר למתחייב על פי ההלכה הינה גדולה יותר מאשר בדרך כלל, כשהשיקול המנחה הוא האפשרות החד פעמית של זוג זה להיות להורים.

    

     (מקור: אסיא נא-נב (יג, ג-ד), אייר תשנ"ב, עמ' 38-34)

  

  

 

1 .          ברוב המרכזים העוסקים בהפריה חוץ-גופית יש קריטריונים ברורים, המגבילים טיפולים אלו לפי גיל, מספר הילדים הקיימים ומשך תקופת אי הפיריון. בנוסף, כמובן, על מגבלות רפואיות.

2 .          .1988 ,1555 ,36 , Setchell M. E., Sgott G. I.: In Vitro Fertilisation. Update

3 .          אחוז הניתוחים הקיסריים האלקטיביים (- שהוחלט עליהם מראש ולא עקב בעיות במהלך הלידה), לאחר הפרייה חוץ-גופית, הוא פי 2 לעומת לידות אחרות. האינדיקציות לכך הן אחוז גבוה יותר של הריונות מרובי עוברים, אך גם "חוסר פיריון ממושך". וראה: Varma T.R.: Outcome of pregrancy after infertility: Acta Obstet Ginecol Scandin. 67(2) 115: 1988.

4 .          לנצט מ: חיתוך הדופן - לאן הגענו? הרפואה קטו, ט' 1988.

מספרים להדגמה: Evrad ו- Gold מצאו בשנים 1975-1965 תמותה של 7.2 ל-100,000 לידות וגינאליות, לעומת תמותה של 30.9 ל-100,000 ניתוחים קיסריים, כלומר פי 11. מאוחר יותר, בין השנים 1979-1973, היו בשוודיה 704,732 לידות עם 7 מקרי מוות (1.1 ל-100,000), לעומת 63,075 ניתוחים קיסריים עם 31 מקרי מוות, אך מתוכם 5 נשים היו חולות מאד עוד לפני הניתוח, ולא הניתוח עצמו הוא שגרם ישירות לתמותה, רק שחישבו את 8 מקרי המוות הנותרים, ולפי זה היתה התמותה בשיעור של 12.7 ל-100,000), כלומר פי 12.

5 .. Gandelman R., Rosental C.: Deleterioua efficts of prenatal prednisolone exposure upon molphological and behavioral development of mice. Teratology 1989. '293 :24

6 . during Bkrglund F., Rod H., Lundborg P., Praina B., Sannersted RJ Drug use 1984. :126 .pregnancy and breast feeding. Acta Obstet Gynecol Scandin

7 . G. et al,: The transplacental passage 1. F., Ances Bayard ,.Beitins I. Z ,81:936 of prednisone and prednisolone in pregnancy near term. Pediatric 1972.

8 .          דבירי א., לוינסקי ל. ולוי מ. : השתלת לב כטיפול בתסמונת תת-התפתחות של חדר שמאל. הרפואה 114 : 621, 1988.

9 .          המספרים מתאימים ל-1987, בה אירע המקרה המתואר. כיום, השיטה הניתוחית המקובלת, היא ניתוח בשלבים, ולא השתלה, ומתקבלות תוצאות טובות יותר. ראה: .Bailey L.L., Gungry S.R.: Hypoplastic Left Heart Syndrome. Pediatric Clin 1990. ,(37)1 North America

10 . נדרים סד:

11 . הלוי י.: הריון בחולות במחלת כבד כרונית, הרפואה 119: 456, 1990.

12 . מרגלית א., פינס ע.: הריון במחלות כליות כרוניות: סיכוי וסיכון. הרפואה 80: 100, 1986.

13 . 1989. '32:1 .Heart disease during pregnancy. Clinical Obstetr. dr Gynecol

14 . פיורה ב., שינפלד י.: מחלות אוטואימוניות בהריון. הרפואה 85:111, 1986.

15 .        פיורה ב. גלסרמן מ.: שאתות ממאירות בהריון. הרפואה 20:113, 1987.

16 .        בר י., הוד מ., פרידמן ש.. עובדיה י.: הריון בנשים מושתלות כליה. הרפואה 30:120. 1991.

17 . Myers R. L., Schraid R.: Children after liver transplantations.Transplanrarion 1980. ,29:432

על דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה

הרב חיים דוד הלוי

 

על דילול עוברים 1

והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה2

 

א. המעמד ההלכתי של ביציות מופרות במבחנה

 

הנני מאשר קבלת מכתב כב' מיום ט"ו בכסלו תשמ"ט, בשאלותיו דלהלן. הראשונה, "בענין הפרייה מלאכותית במבחנה, שכמעט בכל מעבדה רפואית בארצות-הברית העוסקת בהפרייה נהוג לאסוף מהאם מספר ביציות בבת אחת ולערבב אותן עם תאי זרע של האב במבחנה. בודקים את הביציות שהופרו במשך כמה ימים, ואז מחליטים אילו מהן להחזיר לרחם האם. שאלתי היא : מהו המעמד ההלכתי של הביציות שהופרו בזמן שהן עדיין במבחנה ? האם יש להן דין עובר שמחללין עליהן את השבת, האם מותר לזרוק את הביציות שלא נבחרו להשתלה ? והאם יש נפקא-מינה אם מדובר בשל יהודים או בשל גויים ?"

בראשונה אקדים שמטעמים שמורים עמי לא רציתי לדון מעולם בנושא זה, וגם עתה אין בדעתי לדון בגוף הנושא. אך זאת אומר שעצם ההפרייה המלאכותית שנוי במחלוקת גדולה של חכמי דורנו3 . יש שהתירו הדבר באם תהיה הקפדה והשגחה שישתמשו בזרע האב וביציות האם בלבד, וכשאין שום חשש תערובת של אחרים. וגם אז נחלקו הדעות, יש אומרים שאין ילוד מהפריית מבחנה מתיחס להוריו כלל, ואין האב מקיים בזה מצות פריה-ורביה, אבל לדעתם מקיים מצות "לשבת יצרה". ויש נוטים לחשוב שאין הוא מקיים אף לא מצות "לשבת יצרה". לעומתם יש מי שכתב שבהפריית מבחנה מקיים מצות פריה-ורביה דאורייתא, ולכן נטה להתיר לזוג שאינם יכולים ללדת דרך טבע, להשתמש בהפריית מבחנה. אך לעומת זאת יש שכתבו בתקיפות רבה לאסור דבר זה בתכלית האיסור, וטעמם ונימוקם עמם שאין לסמוך על הרופאים4 העלולים להשתמש בזרע של אדם זה ובביציות של אשה אחרת מטעמים מובנים, או אם בעלה עקר, או מכל סיבה אחרת ובכללן סיבות רפואיות. ויש אכן הוכחות שהיו דברים מעולם. לדעתם, בני-זוג שאינם יכולים להיבנות כדרך העולם (או בהזרעה מלאכותית שביחס אליה יש היתר מרווח) חובה עליהם להתגרש. אלה הם קצות מחלוקת חכמי דורנו בנושא מורכב זה.

והנה כב' כותב "שבבית החולים הנמצא באחת השכונות המרכזיות ליהודים חרדים בניו-יורק, ושכב' הוא יו"ר בפועל במחלקה לפוריות האשה" אתם עוסקים בהפריית מבחנה, וכנראה שקיבלתם דעת המתירים. ועל כן אבוא להשיבו על עיקר שאלתו, שכל הביציות שהופרו בזמן שהן במבחנה, אין עליהן כלל ועיקר דין עובר, ואין מחללין עליהן את השבת5 , ומותר לזורקן אם לא נבחרו להשתלה, משום שאין דין הפלה אלא מרחם אשה דוקא. כך הוא הדין לגבי ישראל, והוא הדין לגויים, אף שגם לגביהם שייך איסור הפלה ואפילו תוך ארבעים יום, אבל במבחנה אין כאמור איסור כלל.

 

ב. דילול עוברים

 

ועתה לשאלתו השניה כדלהלן: "לפעמים נשים סובלות מאי-פוריות משום שהביציות לא יורדות מהשחלה. לפעמים גורמות התרופות לכך שהרבה ביציות יוצאות יחדיו מהשחלה ונמצא שהאשה בהריון עם הרבה (לפעמים שמונה או תשעה) עוברים. למרות שמן הסתם כל העוברים בפני עצמם הינם בריאים, הרי אם יימשך ההריון, כמעט בטוח מבחינה סטטיסטית שיוולדו כולם פגים בתקופה מוקדמת של ההריון (לפני 26 שבועות) וא"כ יהיו חלשים מאד עם פגמים חמורים , פיזיים או מוחיים. פגים כאלה, ברובם המוחלט, ימותו בשבועות שאחרי הלידה או יסבלו מאד כל ימי חייהם. מצב הפג קשה יותר ככל שמועד הלידה מוקדם יותר, ומועד הלידה מושפע ממספר העוברים. גם יש לציין שיש סכנה לאם להיות בהריון עם מספר רב כל כך של עוברים.

שאלתי מתייחסת לפרוצדורה של "דילול עוברים". בשליש הראשון של ההריון מכניסים לתוך הרחם מחט כדי להרוג כמה מהעוברים. לא חשוב איזה מהם הורגים, אבל האחד או השנים הנשארים בחיים מסתמא יוולדו ויגדלו בריאים ושלמים. מבחינה סטטיסטית אין סכנה יתירה באחד או בשני עוברים, ויש סכנה אם ישנם ארבעה עוברים או יותר. לגבי שלושה עוברים אין נתונים סטטיסטיים ברורים.

 

השאלה היא : האם מותר לבצע טיפול כזה, ועד איזה זמן בהריון רשאים לבצע אותו. איך מחליטים כמה עוברים להפחית, והאם יש נפקא-מינה בין יהודים לבין גויים .

הנה גם בזו רבתה המחלוקת בגדולי ראשונים ואחרונים6 . יש אומרים שאיבוד נפש שייך גם בנפלים. ואף גם זאת איסורו מדאורייתא. ולעומתם יש אומרים שנפלים אין להם דין נפש, ואין כאן איבוד נפש, ולא חייבה תורה לגורם הפלה לאשה אלא דמי ולדות בלבד. והדברים ארוכים עד מאד ולא אוכל לצטט אף לא אפס קצהו. ויעויין היטב במה שכתב הגאון "שדי חמד" (בחלק הכללים מערכת אלף בפאת-השדה אות נ"ב).

וגם חכמי דורנו נחלקו בזה, יש הרואים בהריגת עובר רצח ממש, ולכן פסקו לחומרא בכל השאלות שנשאלו בקשר להפלה. ולעומתם יש הסוברים שאין בהפלה אלא איסור דרבנן בלבד. ויש המקילים עוד יותר לומר שאף איסור ממש אין כאן אלא גדר קיומו של עולם בלבד. ועכ"פ איסור רציחה אינו שייך כלל ועיקר בנפלים, ופסקו להיתר בכל השאלות הנוגעות להפלה.

דרך משל, המחלה המפורסמת "טיי-סאקס", שכרופא יודע כב' בודאי היטב את מהותה. המקילים פסקו בפשיטות להתיר הפלה אפילו בחדשי ההריון הגבוהים - עד שבעה חדשים (ויש מקרים אחרים להתיר הפלה עד ארבעים יום בלבד, ויש מקרים עד שלושה חדשים, והדברים ארוכים). אלא שתמיד צריך להתייעץ עם רב מוסמך שיעמוד בקשר עם הרופאים לפסוק הלכה למעשה בכל מקרה ומקרה לגופו.

וכיון שדעת רוב גדולי הפוסקים האח' היא שאין בנפלים דין איבוד נפש כלל, פשוט שאפשר לפסוק לקולא לפי הענין7 . ובנדון דידן כפי שכותב כב' שגם אם יישארו בחיים "יוולדו עם פגמים פיסיים או מוחיים חמורים", ודאי שיש לפסוק להקל ולהמית כמה מהעוברים על מנת שהאחד או השניים שיישארו יוולדו בריאים ושלמים.

ולגבי הזמן, רצוי כמובן להקדים ככל האפשר משום שהלא עכשיו הם עדיין בריאים. אך גם אם מסיבות שונות לא נעשה, או שלא יכול להיעשות הדבר מוקדם, אין מניעה לבצעו בכל שעה שניתן.

ולגבי "כמה עוברים להפחית", הרי שדבר זה תלוי ברופא. וכיון שכב' כותב "ששנים יוולדו ויגדלו בריאים ושלמים", פשוט שיש חובה להשאיר שני עוברים, אא"כ יש סיבות מיוחדות לגבי אשה זאת, או שמכל סיבה רפואית אחרת חושב הרופא שגם שנים יהי' בגדר סיכון במקרה זה או באשה זאת. לגבי שלושה כב' כותב כי "אין מספיק סטטיסטיקה", אלא שהמציאות מלמדת שנשים רבות יולדות שלישיה והם בריאים ושלמים. לכן נראה לי שלגבי השאלה "כמה להפחית" יצטרך הרופא להחליט לפי המצב ולפי כחה ובריאותה של האשה, ואולי יש עוד נתונים שאין אנכי יודע, אבל אתם הרופאים תביאו הכל בחשבון ותחליטו. גם בשאלה זו אין שום הבדל בין יהודים לגויים.

והנני בברכה שהי"ת יסייע בידכם למלא את תפקידכם הרפואי החשוב בכל מירב ההצלחה

בכבוד רב,

חיים דוד הלוי

 

(מקור: אסיא מז-מח (יב, ג-ד), כסלו תש"ן, עמ' 14 17-)

 

1 . ראה : דילול עוברים - שו"ת, הרב יצחק זילברשטיין וד"ר פינחס אושר, להלן עמ' 13-7.    - העורך

2 . בתגובה לשו"ת של הרב יצחק זילברשטיין על דילול עוברים העביר הרב חיים דוד הלוי (הרב הראשי וראב"ד לת"א-יפו והמחוז) למערכת "אסיא" את העתק מכתבו מיום י"ט בטבת תשמ"ט לפרופ' ריצ'רד חיים גראזי, יו"ר המחלקה לפוריות האשה, בי"ח רמב"ם בבורו-פארק (ברוקלין, ניו יורק).    - העורך

3 . ראה: נשמת אברהם, אבהע"ז, סי' א, ס"ק ה, פסקה 3; ספר אסיא ה, עמ' 93-84.    -העורך

4 . ראה: מ. הלפרין, על נשמת אברהם חלק אבהע"ז, פרק א. ילדי מבחנה, אסיא מה-מו (תשמ"ט), עמ' 120-119 ובהע' 3 שם.    -העורך

5 . וכ"כ הגר"ש הלוי ואזנר, שו"ת שבט הלוי, ח"ה סי' מז (הובא : נשמת אברהם אבהע"ז, א, ה, 3, ד"ה חילול שבת עבור תינוק כזה).    -העורך

6 .  ראה : א. שטינברג, הפלה מלאכותית לאור ההלכה, ספר אסיא א, מהדורה ד' (תשמ"ט) עמ' 124-107. ובמקורות הנוספים בעמ' 160 שם.    -העורך

7 . הרב יצחק זילברשטיין (להלן עמ' 13-7) פסק להתיר דילול עוברים למרות דעתו לאסור הפלה מדיני רציחה, וכן דעת הגרשז"א כפי שהובאה בהערת העורך על השו"ת שם.    - העורך

דילול עוברים - שו"ת

הרב יצחק זילברשטיין

ד"ר פנחס אושר

 

דילול עוברים - שו"ת

 

שאלה :

 

בנשים הסובלות מאי-פוריות עקב בעיות בביוץ, מקובל לטפל בתרופות להשראת ביוץ. לעתים גורם טיפול זה להריון מרובה עוברים, וכידוע לנו הגיע אף לשבעה. הריון כזה כרוך בסכנות לא מבוטלות, לעוברים ולאם.

הבעיה המרכזית במצבים אלו היא לידה מוקדמת המסכנת את חיי היילודים, כתוצאה מפגות קשה המתבטאת באי-בשלות ריאתית. הפגות קשה יותר ככל שמועד הלידה מוקדם יותר. מועד הלידה מותנה במספר העוברים.

לאחרונה החלו מספר מרכזים רפואיים בעולם לנסות לפתור בעיה זו ע"י דילול עוברים, במטרה להגביר את סיכויי החיים של העוברים הנותרים.

פנו אלי בשאלה לגבי אשה בת שלושים וארבע הנמצאת בהריונה הראשון אחרי טיפול הורמונלי ואשר אובחנה אצלה בשליש הראשון להריונה שביעייה. הרופא מציע לבצע דילול. השאלה היא:

האם רצוי, מותר או אסור לבצע טיפול זה?

 

בכבוד ובהוקרה,

ד"ר פנחס אושר

 

תשובה :

 

פרק א - דין רודף

שנינו ברמב"ם (הלכות רוצח פרק א, ט):

... אף זו מצות לא תעשה, שלא לחוס על נפש הרודף. לפיכך הורו חכמים שהעוברה שהיא מקשה לילד מותר לחתוך העובר שבמעיה, בין בסם בין ביד, מפני שהוא כרודף אחריה להורגה. ואם משהוציא ראשו, אין נוגעין בו, שאין דוחין נפש מפני נפש, וזהו טבעו של עולם, עכ"ל.

לאור זאת, אם השביעייה עלולה לסכן את חיי האם, מותר להרוג עובר, או כמה עוברים, כדי להוציא את האם מסכנה, ודין העוברים כדין רודף. השאלה היא רק באופן שאין סכנה לאם כי אם לעוברים עצמם. במקרה כגון זה הופכים העוברים להיות רודפים זה אחר זה, כי כל אחד בעצם חיותו מסכן את אחיו, והדבר דומה למבואר בירושלמי (שבת פרק יד), דלכן משהוציא העובר ראשו אין נוגעין בו, משום שאין אתה יורע מי רודף את מי, האם אחר העובר, או העובר אחר האם. כך בעניננו, כל עובר הוא רודף וגם נרדף, ולכאורה יש מקום לנהוג ב"שב ואל תעשה".

אמנם יש לדון בדבר כפי שיתבאר להלן.

 

פרק ב - הריגה לצורך הצלה

 

שאלה :

 

א. שבעה אנשים נוסעים בים והספינה על נוסעיה עומדת להיטבע מכובד האנשים. כדי להקל מעומס הספינה, חייב רב החובל להשליך לים שלושה מהנוסעים, ובזה יינצלו הנותרים. האם הדבר מותר?

ב. בית שקרס תחתיו ורבים נלכדו מתחת לעיי המפולת. המצילים חייבים לעלות עליו עם טרקטור ומנוף, וקרוב לודאי שבפעולות ההצלה ייהרגו בידים חלק מהלכודים. האם הדבר מותר?

 

תשובה :

 

ב"פתחי תשובה" (יור"ד קנג יג) נאמר:

בספר "תפארת למשה" כתב, אם נכרים אומרים : תנו לנו אחד מכם ונהרגהו, ואם לא, נהרוג כולכם, מותר על פי גורל ליתן להם אחד, כעובדא דיונה, וגבעונים (יבמות עט) ושרח בת אשר.

וב"דרכי תשובה" (קנז נד) כתב:

בספר "חדרי דעה" הוכיח מכמה מקומות דחז"ל לא סמכו על הגורל. גם ה"חזון איש" (סנהדרין כה) כתב על דברי ה"תפארת משה" : תמוה, למה שנינו בתוספתא ובירושלמי ייהרגו כולם ואל ימסרו. למה לא יטילו גורל וימסרו לנכרים את זה שיצא בגורל? אלא ודאי שכולם ימסרו ליהרג ואל יפילו גורל למסור אחד מהם.

מספר חסידים משמע כדברי החזון איש וכדלהלן:

בספר חסידים סי' תשא נאמר:

בני אדם שבספינה, והיה רוח סערה, אין רשאים להפיל גורלות - שאם יפול על אחד מהם צריך להטילו בים - ואין לעשות כאשר עשו ליונה בן אמיתי, השתא "אסמכתא" לא קניא לענין ממון, כל שכן לענין נפשות שלא יסמכו על פי הגורל ! ואשר כתוב (ש"א יד :מב) "ויאמר שאול הפילו ביני ובין יונתן בני וילכד יונתן", שם היה ארון ה', ומה' כל משפטו, והם ידעו באיזה ענין להטיל, אבל עתה אין לסמוך על הגורל. עכ"ל.

אמנם בספר חסידים סי' תרעט נאמר:

בני אדם שעוברים בים ועמדה עליהם רוח סערה לשבור הספינה או להטביעה בים, ושאר ספינות עוברות בשלום, בידוע שיש בספינה מי שחייב, ורשאין להפיל גורלות ועל מי שיפול הגורל ג' פעמים זה אחר זה, רשאים להפילו בים. ומתפללים שלא יפול על הזכאי. עכ"ל.

אין מכאן סתירה לנאמר לעיל שאין סומכים על הגורלות, משום שכאן רואים בעליל שיש בספינה אדם החייב. ובעל החוב - השי"ת - בא לגבות את חובו, שהרי: א. כל הספינות עוברות בשלום, פרט לספינה זו, ב. הגורל נפל על אותו אדם ג' פעמים זה אחר זה, כמבואר ב"מקור חסד".

ועיין בפרקי דר"א דגבי יונה כל האניות היו עוברות בשלום פרט לספינה שבה נסע יונה.

ואם כן נשאלת שוב השאלה כיצד ינהגו הנוסעים שספינתם עומדת לטבוע, וכיצד ינהגו המצילים הבאים לפקח את הגל.

 

פרק ג - אם ברור שכל הנוסעים יטבעו, יש מתירים להפיל גורל

 

שנינו בסנהדרין עב: אשה המקשה לילד ... יצא ראשו אין נוגעים בו, דאין דוחין נפש מפני נפש. וכתב רש"י וז"ל : ואם תאמר מעשה דשבע בן בכרי (ש"ב כ) "הנה ראשו מושלך אליך" דדחו נפש מפני נפש? התם משום דאפילו לא מסרוהו לו, היה נהרג בעיר כשיתפשנה יואב, והן נהרגין עמו, אבל אם היה הוא ניצול, אעפ"י שהן נהרגין לא היו רשאין למסרו, כדי להציל עצמן. אי נמי משום דמורד במלכות הוה. עכ"ל.

ובספר "פנים מאירות" (ח"ג ח) כתוב:

נשאלתי מאשה המקשה לילד ויצא ולדה דרך מרגלותיו, האם מותר לחתוך הולד לאברים להציל את האשה?

וכתב שמדברי רש"י הנ"ל יוצא דאם ידוע דשכיוצא דרך מרגלותיו שניהם ימותו, מצילין ודוחין נפש מפני נפש. וצריך להתיישב בדבר.

יתכן דמה שכתב : "וצריך להתיישב בדבר" הוא בגלל שתי התשובות ברש"י. ודברי ה"פנים מאירות" הם רק לתשובה ראשונה. גם ר' עקיבא איגר הביא במשניות אהלות (פ"ז מ"ו אות ט"ז) את דברי ה"פנים מאירות".

גם מדברי ה"יד רמה" (בסנהדרין עב) יוצא, שאם ברור לנו שהיולדת וגם עוברה ימותו, הורגים את העובר להציל את האם, אפילו בהוציא העובר ראשו (מעדיפים להרוג את העובר משום שלעובר אין עדיין חזקת חיים).

ה"יד רמה" תמה על תירוץ רש"י הראשון, ממה ששנינו: נשים שאמרו להם גויים תנו לנו אחת מכן ונטמאנה, ואם לאו, אנו מטמאים כולכן, יטמאו כולן ואל ימסרו נפש אחת מישראל. הרי דאעפ"י שכולן עומדות להטמא, בכל זאת אין מוסרים להם נפש אחת, ולא כדברי רש"י שאם כולם ייהרגו מוסרים להם אחד. ותירץ דמכיון שלא יחדו אחת מסויימת אסור לבחור אחת ולמסור אותה. כי אולי היתה יכולה להינצל, והיו בוחרים באחרת, אבל כאשר ביקשו אשה מסויימת ואמרו שאם לא יתנוה יטמאו את כולן, איכא למימר שנותנים אותה, שהרי אם לא יתנוה יטמאו את כולן.

וכמו כן בהוציא העובר את ראשו, לכן לא הורגים אותו, משום "דאיכא למימר דשאני הכא דאפשר דמיתציל עובר". וצ"ע.

מבואר בדבריו שבמקרה ואנו בטוחים ששניהם ימותו, מותר להרוג את העובר כדי להציל את האם. וצ"ע.

במסכת פסחים כה: מסופר:

מושל עיר ציוה על ראובן שיהרוג את שמעון ואם לא יהרגהו, יהרוג המושל את ראובן. שאל ראובן את רבא, האם מותר לו להרוג את שמעון? השיב לו: "מאי חזית דדמא דידך סומק טפי, דלמא דמא דחברך סומק טפי". כלומר, מנין לך שדמך אדום יותר מדם חברך, אולי דם חברך חביב יותר מדמך. ולכן אסור לך להרוג.

וכתב ה"מהר"ם חלאוה" :

איכא מאן דאמר, דוקא כשהמושל היה הורג את ראובן ומשאיר את שמעון בחיים, אבל כשאמר אם לא תהרוג את שמעון אהרוג את שניכם, יהרוג ראובן את שמעון ואל ייהרג.

ה"מנחת אברהם" (סי' מב) כתב, שמדברי ה"לחם משנה" (פ' ה, הל' יסודי התורה) יוצא דמה ששנינו נכרים שאמרו תנו לנו אחד ונהרגנו, ואם לאו נהרוג את כולכם, ייהרגו כולם ואל ימסרו נפש מישראל, היינו דוקא כאשר יתכן שהאחד הזה יכול להמלט, אבל אם ברור שהוא ייהרג יחד עם כולם, ימסרוהו. אולם לדעת ה"כסף משנה" שם, אל ימסרוהו גם כשברור שכולם ייהרגו. למרות שלא שייך לומר "מאי חזית", והוא משום דבשפיכות דמים ייהרג ואל יעבור.

 

לאור כל זאת נראה :

אם שבעה אנשים נוסעים בים וכולם עומדים להיטבע, יש מקום למסור לרב החובל שלושה מהנוסעים כדי להטילם לים, על מנת להציל את הנותרים1 , כשם שנוטה ה"פנים מאירות" להתיר הריגת העובר כדי להציל את האם. וכשם שמביא מהר"ם חלואה שיטה המתירה לראובן להרוג את שמעון באופן שאם לא יהרגנו יהרוג המושל את ראובן וגם את שמעון.

ומסתבר שבאופן זה מותר להטיל גורלות מי יהיו השלושה שיוטלו לים. ומה שתמה ה"חזון איש" אם כן למה יהרגו כולם, יטילו גורלות? הרי כתבו ה"יד רמה", ו"מהר"ם חלואה", וה"לחם משנה" ו"חסדי דוד" במשניות אהלות, שלא בטוח שהאחד שימסרו ודאי ייהרג, כי שמא יצליח להימלט, אבל כאשר ברור הדבר שייהרג מותר למוסרו. אך מדברי ה"חזון איש" הנ"ל נראה דגם כשברור שכולם ייהרגו אסור.

ונראה שהוא הדין במפולת. אם בלי פעולות הצלה ימותו כולם, מותר לעלות עם טרקטור ומנוף להציל. ואעפ"י שקרוב לודאי שיהרוג בידים אנשים, הרי בלי הצלה כולם ימותו, ודומה ל"פנים מאירות" ול"מהר"ם חלואה" הנ"ל. ומדבריהם יוצא שאין להתחשב בחיי שעה כשניתן להציל לחיי עולם.

ויעוין בהקדמת ה"פני יהושע", שכתב שם שנדר להשי"ת שילון בעמק העיון בתורה, כשנפל תחת מפולת בתים שנהרסו עד לעפר, ובאו הרבה להציל "ורבים אשר המיתו ברמיסתם, יותר מאשר בראשונה, אף דלא הוי סגי בלאו הכי, שכוונתם להציל ולפקוח הגל" עכ"ל. מלשונו משמע קצת שטוב עשו המצילים, מכיון דלא הוי סגי בלאו הכי. וטעם ההיתר דאם לא נעשה פעולות הצלה ימותו כולם. ועכ"פ כשאין ודאות ממש שיהרוג, מסתבר שמותר, ובפרט שיש לצרף לכך את שיטת ה"חזון איש" הסובר שאם חץ נופל לעבר קבוצת אנשים מותר להם להטות את החץ לעבר השני שיש בו פחות אנשים, משום שהטיית החץ נחשבת לפעולת הצלה שבמקרה כרוכה בהריגה.

 

פרק ד - עוברים שלא יכולים לחיות בכוחות עצמם

 

ונראה דאפילו אם נאסור להפיל שלושה נוסעים לים כדי להציל את הנותרים, היינו דוקא באנשים שהם בחזקת חיים בכוחות עצמם, אלא ברור לנו שהאניה עוד מעט תטבע וימותו, בזה יתכן שיש סוברים שאין לנו רשות לאבד חייהם ואפילו חיי שעה שלהם, למען הזולת. מה שאין כן שבעה עוברים הנמצאים ברחם אמם שאם לא נעשה דבר הרי כולם בחזקת אבודים, יתכן שמותר להרוג עובר כדי להציל הנותרים. ההפחתה אינה פעולת הריגה, מאחר וגברא קטילא אנו הורגים. ודומה לבן ח' חדשים דשנינו ביבמות דף פ, שהרי הוא כאבן, ואעפ"י שכעת הוא חי הרי גלוי וידוע שלא יזכה לחיות ולכן אין איסור שפיכות דמים במיתתו, כך גם שבעת העוברים שאין כל סיכוי ללא התערבות מהחוץ - שיחיו. ולכן אולי אין זו "הפחתת עוברים" כי אם "החייאת עוברים", מאחר וחייהם כעת אינם חיים והם עומדים להיות נפלים אם לא יטפלו בהם.

והנה בספר "ארץ צבי" (הביאו "מנחת אברהם" מב) נסתפק אם בן נח חייב מיתה כשהרג עובר שלא כלו חדשיו, ולא יחיה. ומאי דמספקא ליה ל"ארץ צבי", פשיטא ליה ל"מנחת חינוך", דאין הנכרי נהרג עליו, יעויין מצוה לד, ולכן יתכן שאין כל איסור בהפחתת עוברים כדי להציל את הנשארים. וצ"ע למעשה.

ובפרט כאשר אין הורגים אותם בידים, כי אם בדרך גרמא2 , דהיינו באמצעות שאיבת מי שפיר או הכנסת נוזל עם ריכוז מלחים גבוה הגורם להתפוררות השליא .

 

פרק ה - המפיל עובר יענש על הריגת כל הדורות שיכלו לצאת ממנו

 

כתוב בתורה (שמות כא :כב) "וכי ינצו אנשים ונגפו אשה הרה ויצאו ילדיה ענוש יענש."

למה כתוב "ויצאו ילדיה" לשון רבים? וכי על עובר יחיד לא ייענש?

ותירץ ה"הפלאה" בספרו "פנים יפות", משפטים, וז"ל:

"והיינו דקאמר ויצאו ילדיה בלשון רבים, על דבר שאמרו חז"ל: הנה דמי אחיך צועקים אלי - דמו ודם זרעיותיו. כי ההורג נפש אחת מישראל, נדון על זרעו שהיה ראוי לצאת ממנו. וכן הוא העונש מן השמים על העובר ועל הראוי לצאת ממנו".

כל זאת בעובר הראוי לצאת ממנו ילדים, ולא בשביעייה, כאשר בלי כל פעולה ודאי לא יחיה אף אחד מהם.

 

פרק ו - כמה עוברים להפחית?

 

גם אם צודקים אנו בדברינו עד כה, עדיין נצבת לפנינו שאלה חמורה מאד: כמה עוברים להמית? האם לחתור לקראת ודאות מוחלטת של חיי העוברים הנשארים, ואם כן יש להרוג מה יותר, או שמא יש לשאוף להשאיר בחיים מה יותר עוברים, למרות שאז יורדים סיכוייהם לחיות?

תשובה מפורטת על שאלה זו לא ניתן להשיב, אך נראה שיש לכנס רופאים מומחים, ועליהם להתעלם משיקולים רגשיים ולשקול אך ורק במאזניים מסחריות, כמה עוברים נחוץ להפסיד על מנת להעניק סיכויים סבירים לנותרים שישארו בחיים.

לדוגמא : אדם שכל רכושו - שבע מזוודות זהב. והם נמצאים בספינה, ורוח סערה עומדת להטביע את הספינה והמזוודות בים, וכדי להציל חלק מהמזוודות, חייבים להשליך כמה מהם לים. אדם זה מטולטל בין שני רצונות מנוגדים - מצד אחד הוא שואף לזכות למיטב הסיכויים לאבטחת רכושו הנותר, ולשם כך הוא זקוק להשליך מה יותר מזוודות לים, ומאידך הוא חפץ להשאיר ברשותו מה יותר מזוודות, למרות שאז הסיכוי לאבטחת רכושו הנותר מועט יותר.

יש להניח שרוב הסוחרים היו מוצאים את הדרך האמצעית, שהיא המאוזנת בין הסיכון לסיכוי. כך יש לנהוג בעניננו ולמצוא את שביל הזהב. ויש לעשות את החישוב בדחילו ורחימו ובתפילה לחי העולמים, מאחר ואין אנו דנים על זהב כי אם על נפשות, והשי"ת ירחם ולא יכשלו בדבר.

כל דברינו עד כה אמורים רק להצעה, וגדולי ישראל שדעתם רחבה הם יחליטו בדבר3 .

ויעוין בתוספות מסכת נידה דף יג. ד"ה עד, שם נאמר דבהתקרב ימות המשיח הרבה יהיו יולדות בכרס אחד, ונראה שאנו עומדים בתקופה זו.

 

(מקור: אסיא מה-מו (יב, א-ב), טבת תשמ"ט, עמ' 68-62)

 

 

1 . שמעתי בשם הגרש"ז אויערבך שליט"א שאוסר באופן מוחלט להטיל הימה חלק מהנוסעים גם אם כולם בסכנה. וכן דעת החזו"א כמבואר בפנים.   -העורך

2 . לכאורה, אם יש איסור רציחה בהפלת עוברין. אזי גם גרמא צריכה להיות אסורה מן התורה. שהרי רוצח בגרמא חייב מיתה בידי שמים (רמב"ם, רוצח, פ"ב, הל"ב). וראה מה שכתב הגר"א נבנצל שליט"א על הריגה בגרמא. מתן סמים משכרים לחולה מסוכן, ספר אסיא ד. עמ' 262-250.   - העורך

3 . והגרש"ז אויערבך שליט"א פסק להתיר דילול עוברים כדי להציל את חלקם. אף שאוסר באופן מוחלט הריגת בני קיימא (הערה 1 לעיל). ההיתר מובא בספר נשמת אברהם על חו"מ, סי' תכה ס"ק א (21).   -העורך