על בדיקות מי-שפיר (מתוך שו"ת ציץ אליעזר, חי"ד)

"לכן נראה שאין לחוש לעצת הרופאים בזה ואין לערוך בדיקת-שפיר אלא לקיים להיות תמים עם ה' ולהמשיך להתנהג כפי שנהגו אבותינו עד כה וד' לא ימנע הטוב למייחלים לחסדו, ככתוב: יהי חסדך ד' עלינו כאשר יחלנו לך.

 

ורק במקרה שכבר נולד אצל זוג ל"ע ילד מונגולי ומיעצים להם לערוך בהריון נוסף בדיקת-שפיר, או כאשר אשה למעלה מגיל הנ"ל נתקפת בהתקף עצבים בשמעה עצת הרופאים ונימוקם לכך (ועוד בהגזמה) ואינה מוצאת מנוחה לנפשה בימים ובלילות אם לא יתירו לה לערוך הבדיקה כדי שתהא בטוחה במאה אחוז שאין כל מקרה של מונגוליזם אצל העובר על כגון זה העליתי וביררתי להתיר את עריכת בדיקת המי-שפיר (ובקפדנות לכוון שלא תפגע חלילה בעובר), ובמקרה שהבדיקה מראה במאה אחוז כי אכן העובר נגוע במונגולודיזם בררתי באיזה צורה מותרת ביצוע הפסקת ההריון..."

 

מתוך : ציץ-אליעזר, חי"ד סי' קב.

בדיקות טרום לידה

הרב שלמה אבינר

 

בדיקות טרום-לידה

(דיקור מי שפיר בהריון)

שאלה :

 

האם מומלץ לנשים לא-צעירות לבצע בדיקת טרום-לידה כדי לגלות מום בעובר ? האם אין בכך משום התערבות במעשי ה' ? ואם אכן יתגלה מום - מה התועלת בכך, אם לא יהיה מותר לבצע הפלה ? ולא עוד אלא שיש בבדיקה כזאת סיכון לחיי העובר השוה לסיכון היותו בעל-מום ?

 

תשובה :

 

1 . זהו רעיון טוב לבצע בדיקה זו. שהרי ממה נפשך - אם תוצאת הבדיקה שלילית, יימשך ההריון מתוך רגיעה ושלוות-נפש לטובתה של האם ואולי גם לטובתו של העובר, ואם חס-וחלילה תהיה התשובה חיובית, ניתן יהיה לפנות אל מורה הוראה ולשאול אותו אם במקרה כזה מותרת הפלה. אם הוא יורה שמותר לבצע הפלה, שהרי יש מקרים בהם מותר וגם מתבצעות בפועל הפלות ע"פ הוראת פוסקים מובהקים, אזי יוכלו ההורים לשקול מתוך רגש אחריות ולהחליט מה רצונם, ואם יחליטו לשמור על העובר יהיה זה מרצונם החופשי ויקבלו אותו בהיוולדו באהבה מכל הלב ויגדלו אותו באהבה מכל הלב.

 

2. באשר להתערבות כביכול של האדם במעשי ה', הרי אין כאן שום התערבות והכל הוא אור ה' הזורח דרך השכל המדעי של האדם הפועל באופנים המותרים על פי דבר ה' שנגלה ע"י משה רבנו. שאם לא כן, הרי כל הרפואה וכל המדע בכלל הינם פסולים. ואדרבא - "החכמה תעוז לחכם".

 

3. באשר לטיעון שנשמע כנגד הפלה המותרת על פי ההלכה בכך שמונעים נשמה מלבוא לעולם, הרי אין לנו עסק בנסתרות לפסוק הלכה על פיהן, ואדרבא - ההלכה צריכה להיות מוכרעת על פי הנגלות לנו ולבנינו עד עולם, וכל מה שמכוון על פי ההלכה ממילא הוא מכוון על פי סתרי תורה היותר גנוזים. ואם על פי ההלכה יש מקום לבצע הפלה, אנו סמוכים ובטוחים שנשמה זו תמצא את תיקונה באופנים אחרים ויד ה' לא תקצר.

 

4. מה שהבדיקה מסוכנת, הנה מלבד שיש בדיקות הנעדרות כל סכנה, כגון בדיקות דם, הרי מותר ע"פ ההלכה להיכנס לסכנה רחוקה כאשר יש צורך בכך כגון עבור פרנסה במקצוע שיש בו סיכון מסויים, או לשם מצוה בסכנה מועטת המכונה בהלכה כ"לא שכיחא היזקא". הוא הדין בנדון שלנו כשהולדת תינוק בעל-מום עלולה להרוס את כל המשפחה, וקל-וחומר בסכנת עובר אשר עדיין לא נולד.

אך ודאי הוא שיש לברר את שאפשר כדי לבצע בדיקה שבה הסיכון הוא מזערי ולא שייך להיכנס כאן לפרטים, כי המדע ב"ה הולך ומתקדם. ויש להתייעץ בכל מקרה עם רופא ירא-שמים ועם מורה הוראה בישראל.

 

5. אחרון חביב. המציאות היא שהרבה נשים לא-צעירות נמנעות מלהיכנס להריון על אף שמאד השתוקקו לכך, מפחד לידת תינוק בעל-מום, והתהלכו בלב קודר וקרוע. וכאשר התיר להן מורה הוראה ואף המליץ להן לערוך בדיקת טרום-לידה, וגם הבטיח להן כי במקרה של בעיה, חס-וחלילה, יעמוד לצידן במציאת פתרון על פי ההלכה, בכל מלוא שיקול הדעת האחראי לגבי כל התוצאות המשפחתיות - הנה ירד להן משקל רב מן הלב, וילדו עוד ילדים שמילאו חייהן שמחה ואושר, ונתווספו בעולם עוד עבדים ואמהות לה' למען הרבות קידוש שמו הגדול.

 

(מקור: אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז תש"ן, עמ' 34-33)

הורות משפטית והורות גנטית בהלכה

הרב יהושע בן-מאיר

הורות משפטית והורות גנטית כהלכה

 

א. הקדמה

 

עקרון מקובל הוא שבהלכה מבוססת תפיסת "המשפחה הביולוגית-טבעית". לפיכך, אבהות ואימהות נקבעת על פי הקשר הביולוגי שבין ההורים ליילוד, ולא לפי חוקיות הקשר שבין האב לאם. מקור תפיסה זו הוא בפסוק (דברים כא, טו) : "כי תהיין לאיש שתי נשים האחת אהובה והאחת שנואה, וילדו לו בנים האהובה והשנואה וגו'", כפי שמבואר בספרי - איזו היא אהובה? זו אהובה לפני המקום. שנואה - שנואה לפני המקום, כלומר ששנואה בנשואיה ואסורה לו, כגון: חייבי לאווין וחייבי כריתות. וכלל הלכתי הוא, ללא חולק, שבנו מן הערווה - בנו לכל דבר 1 . זאת, לעומת המשפט הרומי וממשיכיו במשפט הקונטיננטלי, המבוססים על תפיסת "המשפחה החוקית". לפי שיטה זו - ילד שנולד מחוץ למסגרת הנשואין החוקיים הינו "לא חוקי", ואינו נחשב כבנו של אביו הביולוגי. תפיסה משפטית זו איפשרה את מושג האימוץ, המאפשר יצירת יחס אבהות בצורה חוקית, למרות העדרו של קשר ביולוגי טבעי.

 

ההתפתחות האדירה בגנטיקה וברפואה בשנים האחרונות, יצרה אפשרות לקשר ביולוגי חלקי בין הורה לילד, וכן לקשר ביולוגי בין ילד לבין יותר מזוג הורים (כגון בהפרייה חוץ רחמית FERTILIZATIONVITROIN, ואם פונדקאית - MOTHERSURROGATE).

 

מצב זה יוצר צורך משפטי להגדרה מדוייקת יותר של אבהות ואימהות במשפט העברי.

 

ב. מהו הגורם הקובע את היחס הביולוגי-טבעי בין הורים לבן?

 

קיימות מספר אפשרויות :

 

 1 . הקשר הגנטי, וכפשטות משמעות דברי הברייתא 2 : "שלשה שותפין יש באדם, הקב"ה ואביו ואמו. אביו מזריע הלובן שממנו עצמות וגידים וצפרנים ומוח שבראשו ולובן שבעין. אמו מזרעת אודם שממנו עור ובשר ודם 3 ושערות ושחור שבעין. והקב"ה נותן בו רוח ונשמה וקלסתר פנים וראיית העין ושמיעת האוזן ודיבור פה והילוך רגליים ובינה ושכל וכו'".

 

2. מעשה הביאה הוא היוצר את הקשר הביולוגי-טבעי הגורם ליחס של אבהות ואימהות.

 

לגבי ה"אם" קיימות בספרות ההלכתית אפשרויות נוספות:

 3. מעשה העיבור (קליטת הזרע) וההריון (בחודשי לידה).

 4. הלידה.

                                                         

ג. האם גדרי אבהות ואימהות הינם מוחלטים?

 

יחסי אבהות ואימהות קובעים לגבי דינים רבים בהלכה, חלקם בשטח המצוות, כגון :

1 . קיום מצות פרו ורבו ע"י האב.

2. חיוב הבן בכיבוד אב ואם.

3. בכורה לענין פדיון הבן.

חלקם בשטח המעמד האישי, כגון:

4. מעמדו הלאומי של הילד - יהודי או נכרי, כשבין הנכרים ישנם לאומים שיש בהם איסורי חיתון אף לאחר גרות, כגון אדומי, מואבי ומצרי.

5. פסולי חיתון (ממזר וכדומה).

 6. איסורי חיתון מחמת קירבה משפחתית.

 7. חיוב ופטור ייבום (אם נחשב כבן ואם נחשב כאח).

 8. יוחסין.

 

וחלקם בשטח דיני ממונות, כגון:

9. ירושה.

10. בכורה לירושה (אם הוא נחשב בכור ואם זה שאחריו בכור).

 11 . חיוב מזונות.

 

     האם גדרי אבהות ואימהות הנם מוחלטים, ועל כן שווים לגבי כל הנושאים הנובעים מהם 4 ? או שמא הגדרת אבהות ואימהות נקבעת באופן שונה מדין לדין. לדוגמא :

     

 1. לגבי ייבום אמרה תורה (דברים כה, ה): "בן אין לו" ונדרש בגמרא 5 : "אין לו - עיין עליו" (= חפש לו בן ככל שתוכל). על כן ייתכן שאף מי שאינו בנו לשאר דברים, ייחשב בנו לפטור את האשה מהייבום .

 

 2. לגבי בכורה (פדיון הבן ובכור לירושה) אמרה תורה (שמות לד, יט) : "כל פטר רחם לי". על כן ייתכן שיתחייב בפדיון כבכור, או לפחות יפטור את הבא אחריו מפדיון, בנולד מרחם אשה, אף דלגבי דברים אחרים ייתכן שיתייחס לאשה אחרת (כגון באם פונדקאית) 6 .

 

 3. לגבי מצות 'פרו ורבו' ייתכן שאין צורך שהילד יתייחס לגמרי אחר האב כדי שתתקיים המצוה, שהרי סו"ס פרה ורבה, והלכה כרבי יוחנן 7 במי שהיו לו בנים בהיותו גוי ונתגייר - קיים פרו ורבו אף שאינם מתייחסים אחריו כלל מכיוון ש"גר שנתגייר כקטן שנולד דמי" 8 .

 

 4. באיסור אשת איש אמרה תורה (ויקרא יח, ב) : "ואל אשת עמיתך לא תתן שכבתך לזרע לטמאה בה". ניתן להסיק מפסוק זה, שכל נתינת זרע לאשת עמיתך מטמאה אותה, ואף הוולד ייתכן שיהיה ממזר, אפילו בלא ביאה 9 . אף למלה "ממזר" ניתן פירוש "מום זר", ועל כן ייתכן שיהיה ממזר למרות שלדינים אחרים אינו מתייחס לאביו הביולוגי 10 .

5. בירושה וממזרות קיים דין של "יכיר" 11 , נאמנות של האב לומר שפלוני בנו לירש אותו ולעשותו ממזר. ייתכן שמחמת דין זה (שלדעות רבות מועיל אף כנגד ראיות אחרות) יתברר קנה מדה אחר לגבי אבהות לענין ירושה וממזרות.

 

ד. האם גדרי "המשפחה הטבעית" ו"אבהות" שווים בכל?

 

בנושא זה יש לדון תחילה בארבע שאלות עקרוניות:

 

 1. האם יש הבדל בין אדם לבהמה (גם בבהמה יש יחס לגבי "בכורה" ו"אותו ואת בנו")?

 

 2. מהם גדרי אבהות ואימהות בבני נח ?

 

 3. מהם גדרי אבהות ואימהות בנכרי ועבד הבא על בת ישראל, שנחלקו אמוראים אם הוולד נכרי, ישראל ממזר או ישראל כשר 12 ?

 

 4. היש מקום להשוות העברת ביצית מאשה אחת לחברתה לדיני זרעים בהעברה של צמח מקרקע אחת לקרקע שניה 13 ?

                            

                            

   למעשה יש מקום לדון כיצד קובעת ההלכה אבהות ואימהות בבעיות הנובעות מהתקדמות הגנטיקה והרפואה, ובעיקר:

     

 1 . הזרעה מלאכותית.

 2. הפרייה חוץ-רחמית ("תינוקות מבחנה").

 3. אם פונדקאית.

 4. השתלת שחלות.

 5. שיכפול אנוש (שיבוט - CLONING).

Gamete Inter Fallopian Transfer) = GIFT .6)14

 

ה. קביעת אבהות בספרות הפוסקים האחרונים

 

על חלק מהבעיות המשפטיות-רפואיות המודרניות דנו הפוסקים האחרונים. בעיקר אמורים הדברים לגבי הזרעה מלאכותית, עקב התייחסות מפורשת בתלמוד לאפשרות הזרעה מלאכותית (נתעברה באמבטי) 15, ופסיקה בראשונים לתוצאות המשפטיות של ילד הנולד מזרע של גבר ללא פעולה של ביאה 16 . על בסיס מקורות אלו נכתבה ספרות הלכתית עניפה שדנה בבעיות דלהלן:17

 

 א. האם מותרת הזרעה מלאכותית מזרע הבעל, ובאם כן - המותרת הזרעה גם בזמן נידתה של האשה ?

 

 ב. המותרת הזרעה לאשה נשואה מזרעו של גבר אחר (שאינו בעלה) ?

 

 ג. האם אשה שהופרתה מזרע של גבר אחר נאסרה לבעלה ?

                  

 

   ד. וולד שנולד מהזרעה מלאכותית, האם מתייחס לאביו?

 

  ה. אם הזרע הוא מתורם זר (באשה נשואה), האם הוולד כשר או ממזר ?

 

  ו. חיוב של תורם הזרע במזונות 18 .

                  

כן נדונו שאלות הלכתיות שונות הקשורות לשטח קיום המצוות 19 .

 

ו. קביעת אבהות

 

לגבי הפרייה חוץ-רחמית ואם פונדקאית, דהיינו לגבי קביעת אימהות, עדיין קיימת התייחסות מועטה בספרות הפוסקים 20 . בבירור בעיה זו התבססו במידה רבה על דברי אגדה 21 , אם כי נמצא מקור הלכתי בתלמוד לקביעת אימהות ע"פ לידה בלבד (ללא ביאה ועיבור)22 .

 

בשנת תשמ"ו סקרתי 23 מאמרי ההלכה שנכתבו בנושא, והעליתי שלהלכה קיימות שלוש אפשרויות לקביעת אימהות:

 

      א. דעת רש"י 24 - שהעובר מתייחס לאמו הגנטית, תורמת הביצית.

 

  ב. דעת הגרעק"א, הדגול מרבבה והזכר יצחק 25 , וכן סברו הרב ז"נ גולדברג והרב א"י כלאב, שליט"א 26 - שהעובר מתייחס לאמו הפונדקאית שגידלה את העובר ברחמה וילדתו.

 

  ג. דעת הגרא"י וולדינברג שליט"א 27 - שהעובר אינו מתייחס כלל לא לאביו ולא לאמו, לא לתורמי הביצית והזרע, לא לאם הפונדקאית ואפילו לא לאם הביולוגית, אם ההריון נוצר בתהליך של הפריית מבחנה.

 

ז. האם ייתכן מצב של שתי אמהות לבן יחיד?

 

אמנם לכאורה אפשרית דעה נוספת, והיא שיש לעובר זה שתי אמהות, ולשתיהן גם יחד יש דין אם. אבל במבט ראשון נראה הדבר כבלתי אפשרי, שכן היכן מצאנו בתורה"ק שתי אמהות לילד אחד. וכעי"ז הסיק גם הרא"י כלאב,  במאמרו הנזכר בתחומין, שב' אמהות לא מצינו ואינו אפשרי 28 .

 

והנה מצאתי באחד מגדולי רבותינו האחרונים, בעל המנחת חינוך, שחקר ממש בשאלה זו, האם אפשריות ב' אמהות, ומהי הגדרת אם. בפרשת אחרי מות, בדיני עריות, כתב המנחת חינוך 29 :

"ועיין במהרי"ט אלגאזי לבכורות פ"ו (אות נח ד"ה וראיתי להרא"ש) מביא שם דאנדרוגינוס מוליד מאשה וגם יכול לילד מזכר, עי"ש. ... ולכאורה כיוון דאנדרוגינוס ספק הוא, א"כ אם בנו בא עליו דרך זכרותו חוץ מהלאו דמשכב זכר דהתורה רבייה, מ"מ חייב עוד ממה נפשך, דאם זכר הוא חייב משום אביו ואם נקבה היא חייב השוכב משום בא על אמו. וכן אם בא על אביו בדרך נקבות אפשר יהיה חייב משום בא על אמו, ואם הוא ספק יתחייב אשם תלוי. אך צ"ע, דאפשר דהתורה לא חייבה בבא על האם רק כשנולד ממנה, אבל כאן כשנולד ממנו בדרך אב ויש לו אם, צ"ע אם יתחייב כלל משום אם, כיוון דיש לו אם גמורה. וכן אם אנדרוגינוס הולידה בן מזכר, ואחר זה בא הבן עליה דרך זכרותו דמשום זכר ודאי חייב, ויתחייב (ג"כ) [עוד] ממה נפשך, דאם האנדרוגינוס נקבה יתחייב ג"כ משום בא על אמו ואם הוא זכר הרי הוא אביו. וצ"ע [גם] בזה דכיוון דיש לו אב גמור אפשר דזה לא נקרא אב כלל, וגם אפילו אם היא נקבה ובא עליה דרך זכרותו פטור משום אם, דאם אם היא לא חייב בדרך זכרות. וכן לעיל אם אנדרוגינוס הוא אב ובא עליו דרך נקבות, ג"כ אינו מחייב משום בא על האב, כיוון דלא בא עליו דרך זכרות. וצ"ע בדינים אלו".

 

ברור למעיין שהמנחת חינוך הסתפק בשני דברים. ראשית - מהי הגדרת אב ואם. אפשר להבין שאם היא היולדת ואב הוא המוליד. אבל אפשר גם לומר שהורה זכר הוא אב, והורה נקבה היא אם, ולכן מי שהוליד ילד כזכר, והילד בא עליו כנקבה, יתחייב משום בא על אמו. שאלה זו מעשית כשנעשים ניתוחים להפיכת זכר לנקבה ונקבה לזכר. על כן ייתכן שזכר שיש לו ילדים יעבור ניתוח ויהיה נקבה ויבוא עליו בנו דרך נקבותו, האם חייב או פטור 30 .

 

עוד חקר המנחת חינוך, שאף אם נאמר שהורה נקבה היא אם, אפשר שאין זה אלא כאשר אין ליולד "אם גמורה", אלא רק "מקצת אם", ואז אפשר שיהיו הרבה "מקצת אם". אבל כשיש לוולד "אם גמורה", אפשר ששוב א"א שתהיה לו אם נוספת. אמנם נראה מדבריו שפשוט לו ש"מקצת אם" יכול להיות לוולד יותר מאחד.

יתירה מזו, במבט ראשון נראה שלדעת המנחת חינוך תורמת ביצית תהיה אם. שהרי לדבריו נקבה שתרמה זרע ליצירת העובר היא אם, אם כן ק"ו שבתרמה ביצית שהיא אם. אך האמת היא שאין זו הוכחה. אנדרוגינוס שהוליד בן כזכר הוא הורה גמור, שהרי הוא אביו, ולכן, כאשר הוא נקבה - הוא אם, שהרי הורה נקבה היא אם. אבל תורמת הביצית, היא גופא מספקא לן באם ע"י תרומה זו נעשית הורה בכלל. אמנם אם נעשית הורה - אז ודאי שתהיה לאם.

 

ח. סיכום

 

מסקנת הדברים שלגבי קביעת אימהות יש ארבע אפשרויות:

 1. היילוד מתייחס לאמו הגנטית, תורמת הביצית.

 2. היילוד מתייחס לאמו יולדתו.

3. אין היילוד מתייחס אלא לאם שהיא גם גנטית וגם יולדת, ולכן יילוד שנולד מרחם פונדקאית יהיה חסר-אם מבחינה משפטית.

4. יילוד מאם פונדקאית יהיה מבחינה משפטית בן לשתי אמהות, גם לאמו הגנטית תורמת הביצית, וגם לאמו יולדתו.

 

 כפי שהערנו למעלה בפרק ג, אפשר שדין זה לא יהיה אחיד, ויהיה שוני בין הלכה אחת לחברתה. לגבי הלכות מסויימות - אפשר שתהיינה שתי אמהות, לגבי הלכות אחרות - לא תהיה אם כלל, או שאחת מהם תהיה האם.

 

 אין ספק ששאלה זו טעונה עדיין ליבון ופסיקה של גדולי הדור.

                                     

                                     

                                     

(מקור: אסיא מז-מח (יב, ג-ד), כסלו תש"ן, עמ' 88-80)

 

 

 

1. משנה יבמות פ"ב, מ"ה: בבלי שם כב, ב: רמב"ם איסורי ביאה פי"ב ה"ז.

2. בבלי נדה לא, א : וכ"ה בבלי קידושין לא, ב ; ירושלמי כלאים פ"ח ה"ג [לא ג].

3. כן (=ודם] הגיה הגר"א בהגהותיו נדה שם ; וכן הגירסא בכ"י מינכן ; וכ"ה בירושלמי (שם) ; וכן גרסו הרבה ראשונים.

4. אין בכוונתנו לעסוק במאמר זה במשקל הראייתי של קביעת אבהות שהוא, כמובן, שונה בדיני ממונות מדיני איסורים ומדיני נפשות, ותלוי בפרטים רבים. נושא זה נחקר בצורה מקיפה, ראה לדוגמה מאמרו של דב פרימר, ספר אסיא ה, עמ' 185- 209. (הן בית הדין הרבני והן בית המשפט העליון הסתמכו על מהדורה קודמת של מאמר זה בפסיקתם, ראה הערת המערכת, שם, עמ' 185).

5.   בבלי בבא בתרא קטו, א לענין ירושה.

6.   ראה בבלי חולין ע, א לגבי  בהמה; וע' בבלי בכורות יט, א; מז, ב.

7.   בבלי יבמות סב, א ; רמב"ם אישות פט"ו ה"ו ; טושו"ע אבה"ע סי' א סעיף ז.

8.   בבלי יבמות כב, א. וראה  שרידי אש חלק ג' סי' ה.

9. ראה הרב יהודה לייב צירלסאהן. שו"ת מערכי לב, חלק התשובות. אבה"ע סי' עג.

10. ראה הרב עובדיה הדאיה, הזרעה מלאכותית, נועם, א (תשי"ח), עמ' קל-קלז ; הרב שלמה זלמן אויערבאך, הזרעה מלאכותית, שם עמ' קמז-קס"ו.

11. דברים כא, יז: קידושין עח, ב; וראה אנציקלופדיה תלמודית, ג, עמ' רפ"ב-רפ"ג.

12. ראה בבלי קידושין סח, ב; וע' זכר יצחק סי' ד; אמרי משה סי' כז.

13. ראה שו"ת אבן יקרה ח"ג סי' כט (הובא בציץ אליעזר ח"ז, סי' מח, פרק ה, אות טז: וח"י, סי' כה, פרק כו, אות ג) שדימה השתלת אברי ההולדה לסוגית סוטה מג, ב "ילדה שסיבכה בזקנה". [מובא להלן עמ' 152 - העורך]

 

 לאחרונה יצא פרופ' זאב לב בעמק הלכה ב (תשמ"ט) עמ' 163-172, בהצעה להשוות אם פונדקאית לנאמר בבבלי במנחות סט, ב בענין שיבולת שהביאה שליש לפני העומר ועקרה ושתלה אחר שקרב העומר והוסיפה, "אם בתר עיקר אזלינן או בתר תוספת אזלינן" [=אם הולכים אחר תחילת הצמיחה והבאת השליש שהיה לפני העומר ולכן השיבולת הותרה בעומר, או הולכים בתר התוספת שהוסיפה השיבולת לאחר העומר ועל כן לא הותרה ואסורה עד העומר של שנה הבאה]. ועיין שם עמ' 173-175 תגובה מידידי הרב א.י. כלאב.

14.HR,ASCH - "TransferInterfallopranGametewithExperiencePreliminary"

          1986 March ,45(3) ,Sterility & Fertility 

15  בבלי חגיגה טו, א.

16 הגהות הסמ"ק, הובא בב"ח יור"ד סי' קצה : וע' אבה"ע סי' א, בחלקת מחוקק סק"ח : בית שמואל סק"י: ט"ז סק"ח:-אוצה"פ, שם, סקמ"ב.

17. הרבנים ד.מ. קרויזר: מ.מ. כשר: י.ז. מינצברג ; ע. הדאיא : מ. שפירא : א.י. ניימרק ; ש.ז. אויערבאך, נועם, א (תשי"ח), עמ' קי"א-קס"ו: הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבה"ע, סי' י, עא ; שם, אבה"ע ח"ב, סי' יא, יח : שם, אבה"ע ח"ג, סי' יא : הרב אליעזר וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, ט. סי' נו, שער ד: שם, יג, סי' צז : הרב שמואל א. יודלביץ, בירור הלכה באיסור השתמשות בהפריה מלאכותית, נועם, י (תשכ"ז). עמ' נ"ז-ק"ג ; אברהם שטיינברג, הזרעה מלאכותית לאור ההלכה, ספר אסיא א, עמ' 128-141.

18  יצחק אינדיג, חיוב מזונות בנולד מהזרעה מלאכותית, דיני ישראל, ב (תשל"א), עמ' 83-115.

19 כגון אם מילת תינוק שנולד מהזרעה מלאכותית דוחה שבת, ראה הרב ש.ז. אויערבאך, נועם (שם).

20. הרבנים י.ד. בלייך ; י. גרשוני, אור המזרח, צב (תשל"ט). עמ' 12-21 ; הרב מ. סולובייצ'יק, אור המזרח, 100 (תשמ"א), עמ' 122-128, הרב משה הרשלר, הלכה ורפואה, א, עמ' שז-שכ ; הרב א.י. וולדינברג, ספר אסיא ה, עמ' 92-84 (ותשובת הרב א. נבנצאל, שם. עמ' 93-92); שו"ת ציץ אליעזר, טו, סי' מה ; מ. דרורי, תחומין, א (תש"מ), עמ' 280-296; הרבנים ז.נ. גולדברג, א.י. כלאב, שם, ה (תשמ"ד), עמ' 248-267.

21. בעיקר על פירוש התרגום המיוחס ליונתן בן-עוזיאל על הפסוק (בראשית ל, כא) : "ואחר ילדה בת ותקרא את שמה דינה", שפירש שרחל נתעברה בדינה ולאה ביוסף, ועקב תפילת לאה נתחלפו דינה ביוסף במעי רחל ולאה (כ"פ בעה"ת עה"ח ; בעה"ט בשם הרא"ש).

22. בבלי יבמות צז, ב - צח, א בסוגיית מעוברת שנתגיירה. כיוון שבשעת הגיור חל עליה דין "גר שנתגייר כקטן שנולד דמי", נוצר (לפחות לענין יחס משפחתי) נתק בין מעוברת זו לבין מעשה הביאה והעבור. על כן, אף שבפועל גיורת זו היא אמו הגנטית של הילד. הרי מבחינה משפטית היא כמו אם פונדקאית, כיוון שע"י מעשה הגיור נותק (מבחינה משפטית ! ) הקשר שבין האם לבין תחילת יצירתו של הוולד. ומכיוון שמבואר בסוגייא שם שהבן שנולד לאחר הגיור נחשב כבנה של הגיורת. הרי שלפי התלמוד לידה לבדה קובעת אימהות.

23. ר' להלן עמ' 168-153. בינתיים נתפרסמה מהדורה נוספת של מאמר זה עם הוספות בעמק הלכה, ב (תשמ"ט). הציונים שאציין למאמרי זה הם לפי המהדורה שהופיעה באסיא.

24. ראה במאמרי הנזכר הערה 49. כדעה זו נקט בפשיטות ד"ר איתמר ורהפטיג בתחומין ה' (תשד"מ) עמ' 268 בהערותיו לדיון בנושא.

25. ראה במאמרי הנ"ל הערה 11.

26. תחומין ה' (תשד"מ) עמ' 248-274. אלא שנחלקו בהשתלת עובר מנוכרית לישראלית. דעת הרב א"י כלאב שכיוון שאין גירות - הוולד גוי גמור, ובאם יתגייר אין לו שום יחס לאמו והרי הוא כתינוק שנולד. ואילו דעת הגרז"נ גולדברג שאף שהוולד צריך גירות, לאחר הגירות יתייחס לאמו הישראלית שילדתו. וע' במאמרי הנ"ל.

27. אסיא חוברת לג תמוז תשמ"ב (כרך ט חוברת א), עמ'6-13; שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט"ו. סימן מ"ה : ספר אסיא ה (ירושלים תשמ"ו) עמ' 84-93. כעי"ז דעתו של הרב יהודה גרשוני, תינוקת המבחנה הראשונה בעולם לאור ההלכה. אור המזרח. חוברת צב. תשרי תשל"ט. עמ' 15-21.

28. באמצעים טכנולוגיים ניתן היום ליצור עובר שמבחינה גנטית הינו בן של שתי אמהות. ע"י איחוי ((FUSIONשל שני עוברים במבחנה בשלב מוקדם של ההריון, והחזרת העובר לרחם. הצאצא שהוא מוזאיקה (כימרה (CHIMERAאנושית הינו בן גנטי של שתי אמהות.

29. מצוה קפ"ט. הסימונים להלן למנ"ח הם ע"פ מהדורת "מכון ירושלים" תשמ"ח - מצוה קפט אוח ג; מצוה קצ אות כ; מצוה קצב אות ג: מצוה קצג אות ד.

30. ראה  שו"ת ציץ אליעזר חלק יא סימן ע"ח.

בדיקות בהריון

ד"ר בת-שבע הרשקוביץ

 

בדיקות בהריון

 

לאימותינו ולסבותינו,

שהרו וילדו באמונה ובתמימות

לעיתים מתוך הסתכנות,

ייסורים והקרבה רבה

ובנו את בית ישראל

 

     התפתחות המחקר והטכנולוגיה הרפואית פתחה אפשרויות חדשות לאיבחון מחלות ומצבים שונים של העובר ברחם אימו. לא פחות מ-380 מחלות, או מצבים חריגים הניתנים לאיבחון בזמן ההריון, תוארו בספרות.

         

     את המחלות הניתנות לגילוי ניתן לחלק לארבעה סוגים :

א. מחלות קטלניות, כחוסר התפתחות של הלב או ירידה חמורה ברמת הזרחן בדם, בהן היילוד, גם אם יחיה עד הלידה, ימות תוך זמן קצר לאחריה.

ב. מחלות הניתנות לטיפול כירורגי, כהיצרות התריסריון ומחלת הירשפרונג 1 , או מחלות הניתנות לטיפול תרופתי כתת-תריסיות.

ג. מחלות הגורמות לפגיעה באיכות החיים או בתוחלתם אך ניתן לחיות איתן שנים רבות, ככליות פוליציסטיות, פגיעה במבנה האצבעות והמופיליה.

ד. מחלות קשות הגורמות לסבל גופני או נפשי רב ושאינן ניתנות לטיפול אך החולה יכול לחיות איתן חדשים אחדים, או שנים ספורות, כ-Sacks-Tay 2 או טריזומיה 13 3 , ועד שנים רבות - כטריזומיה 21 (תסמונת דאון)4 .

 

 

 תוך כדי ההריון נמצאות כיום בשימוש הבדיקות הבאות:

1 . בדיקות דם אימהי 5 לחלבון עוברי אלפא (protein-feto-alpha), (להלן : חעא), ולגונאדוטרופין כוריוני אנושי (HCG)6

2. אולטרה-סאונד (Ultra Sound)

3. בדיקת מי שפיר (Amniocentesis)

4. מידגם מסיסי שיליה (samplingVillusChorionic) 6

5. דיקור חבל הטבור (centesisChordo)

6. תהודה מגנטית (imagingResonanceMagneticNuclear)

 

יש להבדיל בין אמצעים אלו העומדים לרשותנו, מן הבחינות הבאות:

א. סוג הבדיקה ודרך ביצועה,

ב. הזמן (גיל ההריון) שבו ניתן לבצעה,

ג. הסיכון הכרוך בה,

ד. מידת מהימנות המידע הנרכש באמצעותה.

 

1. בדיקת חלבון עוברי אלפא - (UFP).

חלבון זה מיוצר על ידי שק החלמון ובהמשך על ידי הכבד העוברי. לא ברור עדיין תפקידו הביולוגי. יש הסבורים שתפקידו אימונולוגי - להגן על העובר מ"התקפה" אימונולוגית אימהית. החלבון נעלם מדם היילוד בחדשים הראשונים לחייו ואינו מצוי בדם של מבוגרים, פרט לנשים בהריון 7 . חעא מצוי במי השפיר וכנראה שהוא מופרש בשתן העוברי. ריכוזו במי השפיר עולה בתחילה עם גיל העובר, מגיע לשיא בשבועות 14-10 להריון 8 ויורד אחר כך, בהדרגה. ניתן למצאו בדם האם החל מ-14-12- שבועות להריון ואילו כמותו עולה עד 32-30 שבועות (לא ברורה לגמרי סיבת אי ההתאמה). במקרים בהם סובל העובר ממומים פתוחים במערכת העצבים, בעיקר שדרה שסועה פתוחה (bifidaspinaopen)9 והפרעות נוספות בהתפתחות המוח כאנאנצפלוס 10 , גדלה בצורה משמעותית כמות החעא במי השפיר, כדי פי 2 ויותר מהרמה הנורמלית. גם בדם האם עולה החעא בצורה משמעותית. קיימת לפיכך האפשרות לקבוע את רמת חעא בדם האם, ע"י בדיקת דם פשוטה וחסרת סיכונים. מקובל כיום לבצע את הבדיקה בסביבות השבוע ה-16 להריון, אך לאחרונה דווח על אפשרות לבדוק חעא כבר בסוף הטרימסטר הראשון. יש לציין שזו בדיקת סריקה בלבד, שתוכיח את הצורך בבדיקות נוספות, ואינה בדיקה אבחנתית. (בניגוד לבדיקת חעא במי השפיר שהיא בדיקה אבחנתית).

הגישה המקובלת במרכזים רבים כשנמצאו רמות גבוהות של חעא בדם האם מסוכמת בתרשים הזרימה שבעמוד הבא.

 

כפי שאנו רואים, ישנן גם אפשרויות נוספות להסברת רמה גבוהה של חעא : גיל עוברי גבוה יותר מהמצופה הוא הסיבה השכיחה ביותר לחעא גבוה, גם בהריון של תאומים או יותר משני עוברים יהיה ערך חעא גבוה. בכל המקרים בהם חעא בדם האם גבוה יותר מפי 2 מהנורמה במעבדה זו 11 חוזרים על הבדיקה כעבור שבוע. ב-45% מן המקרים תהיה הבדיקה השניה תקינה. אם גם הבדיקה השניה גבוהה, מומלץ לבצע אולטרה סאונד. בדיקה זו תראה את גיל העובר בקירוב טוב וכיוון שחעא עולה בדם האם בכ-15% לשבוע בשליש השני של ההריון, הרי התאמת גיל העובר כפי שהוא נראה באולטרה סאונד הינה חשובה לקביעת הרמה הנורמלית של חעא. גם הריון רב-עוברי מאובחן בבירור באולטרה סאונד. במקרה זה רמת חעא היא פי 2.5 ויותר מאשר בהריון חד עוברי 12 .

מות העובר גורם לחעא גבוה ב-5% מההריונות. גם עובדה זו תודגם בנקל באולטרה סאונד.

מיעוט מי שפיר מלווה לעתים במום עוברי, בעיקר בכליות או בדרכי השתן, אך לעתים קרובות העובר בריא. במקרים אלה יש לעקוב באולטרה סאונד אחר כמות מי השפיר ולבדוק היטב את איברי העובר. אם אולטרה סאונד מתאים לגיל ההריון והעובר יחיד וחי, יש מקום להמליץ על דיקור מי השפיר, לבדיקת חעא. הסיכוי למום במערכת העצבים מוערך בכ-15:1. אם החעא במי השפיר גבוה בצורה משמעותית 13 , האשה נשלחת לבדיקת אולטרה סאונד מדוקדקת, במכשיר בעל יכולת הפרדה טובה, כדי לאתר את המום. גם אם לא יימצא כל פגם במערכת העצבים, בדופן הבטן או כל מום אחר, הרי כיוון שהסיכון להימצאות ליקוי הינו גדול, מבצעים בדיקת MRI (ראה להלן). ברוב המקרים אכן יימצא מום, אנטומי או גנטי. אם כמות החעא במי השפיר תקינה עדיין יש סיכון להימצאות מחלה גנטית ולכן מקובל לבצע בדיקה גנטית של תאי העובר המפוזרים בתוך מי השפיר.

בשנים האחרונות נמצא שבהריונות עם עובר בעל הפרעות כרומוזומאליות רמת חעא בדם האם נמוכה יותר מהמצופה. למרות שהסיבה לכך אינה ברורה, הוכחה התאמה זו במחקרים סטטיסטיים ונמצא שהחציון הממוצע של חעא אצל יילודים עם תסמונת דאון היה נמוך ב-28% מביילודים נורמליים. כפי שרואים בעקומה, הרי גבול הערכים הינו פחות חד-משמעי, במובלט, מאשר לגבי רמות גבוהות של חעא ויש חפיפה רבה בין עוברים בריאים ויילודים עם  תסמונת דאון. לכן, קשה להשתמש במספרים המוחלטים לכלל האוכלוסיה כפי שהדבר נעשה כשחעא גבוה. יחד עם זאת, למרות שהסיכון לתסמונת דאון עולה בתלילות עם גיל האם, הרי 80% ממקרי תסמונת דאון באוכלוסיה נולדים לאמהות מתחת לגיל 35 ולכן נעשה נסיון לשקלל את שני גורמי הסיכון הידועים - גיל האם ורמת חעא. מודדים את רמת חעא בדם האם במיקרוגרם למ"ל. לשם קביעות סטטיסטיות משתמשים, כאמור, בחציון. טווח הנורמה של מכפלת החציון בהתאם לגיל ההריון, הוא בין מחצית מכפלת החציון לבין פי 2.5-2 ממנה. לאשה עם ערך של חצי מכפלת החציון (MOM 0,5), למרות שהיא עדיין בגבול הנורמה, סיכון רב יותר לעובר עם פגמים גנטיים מאשה עם רמת חעא של MOM 1 ויותר.

לדוגמא : אשה בת 33 עם חעא בדם של MOM 1 סיכון של 1 :873 ליילוד עם תסמונת דאון. אשה באותו גיל עם חעא בדמה בערך של MOM 0,4 היא בסיכון של 1 :118. ומאידך, אשה בת 34 עם חעא בדם של MOM 0,4 היא בסיכון של 1 :48 כאשר אשה בת 22 עם אותו ריכוז של חעא היא בסיכון של 1 :450 בלבד. לפי מחקרים סטטיסטיים שהקיפו אלפי נשים הוכנו טבלאות מדויקות המראות, לפי גיל האם ורמת חעא בדמה, את מידת הסיכון לילד עם תסמונת דאון. הגישה היתה לשקול בדיקת מי שפיר גם לנשים שגילן נמוך מ-35, אם בדיקת חעא מעלה כי הסיכון שלהן ליילוד עם תסמונת דאון הוא 1 :270 (שהוא הסיכון בגיל 35). כפי שנראה להלן, מאבחנת בדיקת מי השפיר בצורה חד-משמעית את המצב הכרומוזומאלי של העובר.

יש לציין שגם בשיטה זו נאבחן רק כ-30% מהיילודים עם בעיות גנטיות, וכ-80% מהעוברים הסובלים ממום פתוח של מערכת העצבים, כי רוב החולים שלהם בעיות גנטיות אינם נכללים בקבוצת הסיכון המחושב שהומלץ לבצע בהם בדיקת מי שפיר. אך בקבוצת הסיכון, מאידך, נאבחן את כל העוברים עם בעיה גנטית, ואת רובם של המומים במערכת העצבים המרכזית. אנו רואים, שבדיקת חעא בדם האם, אינה מהווה סיבה לאיזו שהיא התערבות, אלא נותנת כיוון לבדיקות נוספות, מהימנות יותר, לבדיקת מצב העובר.

 

2. אולטרה סאונד.

 

זו בדיקה המבוססת על שליחת גלים, בתדר הגבוה מתדר גלי הקול הנשמע לאוזן האדם, אשר מחזירים כעין הדים המשתנים לפי סוג מבנה הרקמה בו פגעו. יתרונות השיטה הם בנוחותה ובבטיחותה. הבדיקה אינה חודרנית ואינה גורמת כל כאב או סבל. כמו כן לא נמצא כל נזק, לטווח קצר או ארוך, כתוצאה של שימוש בה וזאת לאור נסיון של כשלשים שנה. השימוש באולטרה סאונד נפוץ מאד בשנים האחרונות ונעשה שיגרתי למעקב אחרי מצב ההריון, בהיותו  ניתן לביצוע בכל שלביו. בהריונות תקינים הוא עוזר בקביעת הגיל המדויק של ההריון, מיקום השיליה, מספר העוברים וכמות מי השפיר 14 . במקרים מסויימים ניתן לאבחן מומים במבנה גוף העובר. פיענוח התמונה המתקבלת באולטרה סאונד תלוי בראש ובראשונה בכושר ההפרדה של המכשיר ובמיומנות הבודק. בין המומים יש כאלו שקל לאבחנם כהידרוצפלוס או אנאנצפלוס, מומי גפיים וכדומה, ויש מומים הדורשים מיומנות רבה ביותר, כמומים מסויימים בכליות או במסתמי הלב. מובן שלא ניתן לגלות את כל המומים באמצעות בדיקת האולטרה סאונד: מומים ביוכימיים שאינם אנטומיים (שאינם קשורים למבנה הגוף) או מומים אנטומיים זעירים אינם מתגלים בבדיקה זו. את רוב המומים מגלים באולטרה סאונד החל מן השליש השני של ההריון, ולעתים אף בשליש השלישי בלבד.

 

3. בדיקת מי שפיר.

 

העובר מפריש מגופו תאים וחומרים כימיים לתוך שק השפיר. אלו ניתנים לבדיקה וכן להכנת תרבית, בדיקה זו מהימנה ביותר עקב הגישה הישירה לתאי העובר עצמו. הבטיחות המירבית לביצוע הבדיקה היא בגיל הריון של 16 שבועות 15 , וזאת בהתאם למבנה העוברי וכמות מי השפיר, ותחת בקורת של אולטרה סאונד. הבדיקה פשוטה, כרוכה באי-נוחות קלה ביותר ובדרך כלל ללא סיבוכים לאם. (אמנם, במקרים נדירים יכול להתפתח זיהום תוך-רחמי, שבנוסף לפגיעה בעובר עלול גם לסכן את האם. סיבוך אימהי נדיר נוסף הוא חדירת תסחיפי מי-שפיר לדם האימהי). בביצוע תחת אולטרה סאונד נושאת הבדיקה סיכון של כ-0.5% להפלה.

המידע המתקבל מבדיקת מי שפיר הינו רב : ניתן לבדוק את המבנה הגנטי של העובר ולמצוא מחלות כרומוזומאליות כטריזומיה 21 (תסמונת דאון), טריזומיה 13 או 18. ניתן לבדוק את החומרים המופרשים מהעובר וכך לאבחן מחלות מטבוליות כטיי-זקס, מחלת פומפה, אנמיות שונות ועוד. כאמור לעיל, ניתן לבדוק חעא לצורך איבחון מומים במערכת העצבים. ניתן גם לבדוק במהימנות את מין העובר, וכן לאבחן מומים הקשורים לכרומוזום המין 16 .

  הסיבות השכיחות לביצוע בדיקת מי שפיר הן :

                               

א. גיל אימהי גבוה -

ידוע שהסיכון למומים כרומוזומאליים בכלל וטריזומיה 21 בפרט גדל עם גיל האם :

הסיכון בגיל 20 הוא             1 :1734

בגיל 30 - 1 :965

בגיל 35 - 1 :386

בגיל 37 - 234:1

בגיל 40 - 110:1

בגיל 45 - 31:1

בגיל 49 - 11:1

 

יש נתונים המצביעים על כך שגם לגיל האב משמעות בסיכון למחלות כרומוזומאליות. לאחרונה, עם האפשרות לסמן את הכרומוזומים המגיעים לביצית המופרית מכל הורה, ניתן לראות שככל שעולה גיל האב עולה גם הסיכון להתחלקות בלתי תקינה של הכרומוזומים. מהמחקרים עולה שכשליש מהטריזומיות מקורן בכרומוזום האבהי.

מכל מקום, בארץ בוצעו בדיקות מי שפיר במימון משרד הבריאות לנשים מעל גיל 37 שרצו בכך. לאחרונה שוקלים הורדת הגיל ל-35.

 

ב. בעיות כרומוזומאליות אצל ההורים -

שכיחות מחלות גנטיות עולה בצורה משמעותית במקרים בהם אחד ההורים או שניהם סובלים מהפרעה בכרומוזומים. לעתים קרובות לא באה ההפרעה לידי ביטוי קליני ואינה ידועה עד ללידת ילד פגוע במשפחה, אצל זוג זה או אצל אחיהם.

 

ג. הריון קודם עם הפרעה גנטית -

גם כשלא נמצאה הפרעה אצל ההורים, הרי במקרים של לידת ילד עם מחלה גנטית עולה הסיכון ללידת ילד נוסף חולה. לדוגמא : לאשה צעירה שכבר ילדה ילד הלוקה בתסמונת דאון יש סיכון של 1 :300 ללדת ילד חולה נוסף, במקום 1 :1000 בקירוב אצל בנות גילה.

 

ד. סיכון מוגבר למום במערכת העצבים -

לפי בדיקת חעא או עקב סיפור משפחתי. במקרים בהם היה כבר יילוד הסובל ממום במערכת העצבים המרכזית עולה הסיכון, סטטיסטית, לכדי פי 15-10 מאוכלוסיה רגילה, ומגיע ל-3-2%.

 

 

 ה. כששני ההורים הינם נושאים של מחלה מטבולית, כטיי-זקס למשל.

 

בדרך כלל עוברים כמה ימים עד קבלת התשובה, ובמקרים בהם יש צורך בתרבית, עד שבוע ימים.

 

4. מידגם מסיסי שיליה (cvs).

מסיבות אנטומיות קשה לבצע בדיקת מי שפיר בשליש הראשון להריון מבלי לסכן את העובר. אך כבר בשבועות הראשונים להריון, ניתן לקחת מידגם מסיסי שיליה כדי להכין מפה כרומוזומאלית של העובר ולבדוק מדדים ביוכימיים שונים.

 

בשבועות 12-9 להריון מורכב המבנה הקדם-שלייתי משני חלקים: frondosumchorion המכסה את הדצידואה הבזלית - החלק הפנימי של הרחם, ו-leavechorion שהוא מעטפה חלקה העוטפת את העובר הנמצא בתוך שק השפיר, ומתוכה צומחים הסיסים השלייתיים.

 

הכוריון פרונדוזום הוא למעשה אוסף הסיסים השטים באופן חופשי בחלל שביניהם. סיסים אלה מושרשים באופן רופף לדצידואה שמתחתם ועדיין לא מאורגנים כשלייה. בשלב זה של ההריון, השקית העוברית המתפתחת עדיין לא ממלאה את כל חלל הרחם. בשלושת השבועות הבאים שקית מי השפיר והכוריון יתאחדו ליצור ממברנה אחת, והשקית ההריונית תמלא את הרחם. לכן, הזמן המתאים ללקחת דגימה של סיסים דרך צואר הרחם, הוא בשבועות 12-9 להריון.

 

שיטת הבדיקה אינה מסובכת. תחת בקורת של אולטרה סאונד לוקחים, על ידי מחט העוברת דרך צואר הרחם או דופן הבטן, כ-15 מ"ג חומר מהסיסים, ללא פגיעה בעובר עצמו. מסיסים אלה ניתן לקבל תמונה גנטית, לאחר עיבוד מתאים. ניתן לקבל תמונה במהירות - תוך 3-2 שעות, או, באיטיות רבה יותר תמונה הדורשת אינקובציה של 12 – 18 שעות, וממנה מתקבלת תשובה תוך 4-3 ימים. כשיש צורך בהכנת תרבית תאים, תתקבל תשובה תוך 8-6 ימים.

 

במידגם זה ניתן לבצע, במהירות גדולה יותר ובמהימנות גבוהה, את כל הבדיקות אותן ניתן לבצע בבדיקת מי שפיר. לדוגמא : מציאת הגנגליוזיד הפתולוגי הנאגר במחלת טיי-זקס יכולה להתבצע תוך 30 דקות.

 

לבדיקת מידגם מסיסי השיליה יש איפוא יתרון על בדיקת מי שפיר, עקב זמן ביצועה המוקדם ומהירותה, אך חסרונה העיקרי הוא במידת הסיכון שבה. הפלה קורית ב-4.5-3.8% לאחר ביצוע הבדיקה 17 . סקירות עם נתונים עדכניים יותר הופיעו לאחרונה בביטאונים רפואיים מן השורה הראשונה 17א . התפתחות טכנולוגית רפואית חדשה היא האפשרות לבצע בדיקת cvs ולקבל תשובה לפני היום ה-להפרייה המשמעות ההלכתית של התקדמות זו ברורה.

 

     בשנים האחרונות נעשו נסיונות לאבחן מחלות גנטיות על ידי זיהוי הגן האחראי להיווצרותן. במחלות מסוימות כלייפת כסייתית (fibrosiscystic) או דממת (hemophilia) זוהה מקומו ומבנהו של הגן. כיוון שהמכנה הגנטי שווה בכל התאים ניתן לאבחן מחלות אלו בבדיקות מי שפיר או סיסי שלייה. במחלות בהן הגן טרם זוהה, אך מיקומו ידוע, מנצלים את עובדת סמיכותו לגן אחר, מוכר, ומשווים למבנה הגנטי של חולים אחרים באותה מחלה, לעומת המבנה הגנטי של אנשים בריאים. כך ניתן לעתים לגלות מחלה גנטית בעובר עקב דמיון כרומוזומאלי בין תאיו לתאים של חולה במחלה מסוימת. לשם כך יש לשמור חומר גנטי מחולים ומבני משפחתם ואכן, הוקמו בעולם בנקים ל-DNA בהם נשמר חומר גנטי מהחולים ובני משפחתם גם לאחר מותם. בדיקות אלו מבצעים כמובן רק במשפחות בהן ידוע על מחלה מסוימת ומצוי DNA מחולים ובריאים,להשוואה. כיוון שהשיטה עדיין בשלבי התפתחות, שומרים DNA של חולים גם כשלא ברורה הגנטיקה של המחלה. מקווים שבעתיד ניתן יהיה ללמוד מגנים אלה, גם של חולים שכבר נפטרו, על המחלות, איבחונן, הבנתן ואולי גם טיפולן.

 

 5. דיקור חבל הטבור.

דיקור וריד הטבור מבוצע כדי לקבל דגימת דם עוברי. תחת הדמיית אולטרה סאונד מבצעים דיקור של חבל הטבור בצד הסמוך לשיליה. הפעולה נעשית ללא הרדמה של האם, אך לעתים מתנועע העובר ומקשה על ביצוע הבדיקה. במקרים אלו ניתן להזריק לעובר, באמצעותמחט הדיקור או בזריקה נפרדת לתוך השריר, חומר 18 שיגרום לשיתוק זמני שלו.

לא תוארו כל סיבוכים לאם, ועם זאת קשה לקבוע את אחוז ההפלות כי הבדיקה נעשית, בדרך כלל, רק במקרים פתולוגיים או בעלי סיכון גבוה. החוקרים מעריכים בכ-1% את הסיכון להפלות עקב הדיקור, בנוסף לסיכון היסודי לעובר 19 .

 

ההוריות לביצוע בדיקה זו הן :

א. בעיות המטולוגיות של העובר - אנמיות המוליטיות, בעיקר על רקע טראומטי או חיסוני (בעיות של חוסר התאמת דם האם לעובר, כמו בחוסר התאמה על רקע גורם Rh). לפי בדיקת הדם המתקבלת ניתן למדוד את רמת האנמיה, את סוג הדם של העובר ואף למנוע בצקת עוברית ומוות תוך-רחמי, באמצעות עירוי דם ישירות לעובר. במקרים של חשד לבעיות קרישה ניתן לבדוק את רמת טסיות הדם של העובר, ולאבחן מחלות כ-ITP או TTP, וכן דממת (המופיליה) והפרעות קרישה אחרות. אף כי ברוב המקרים הבדיקה היא אבחנתית בלבד, ניתן לצפות לאפשרויות טיפוליות בעתיד. כבר כיום, במקרה של TTP הבדיקה אינה אבחנתית בלבד אלא יכולה להוות גם ניטור ליעילות הטיפול וכן להשפיע על החלטה אם לערות טסיות-דם.

 

ב. כשקיים חשד לזיהום בעובר ניתן לבצע תרבית דם ולאבחן את גורם הזיהום. בעתיד אולי ניתן יהיה אף לטפל בו.

 

ג. ניתן לברר את מצבו הביוכימי של העובר, לאבחן אצידוזיס מטבולית, ובכך לזהות מצוקת עובר. נתונים אלו הינם רבי חשיבות ביחס לאופן ניהול הלידה - זירוזה או ביצוע ניתוח קיסרי.

 

ד. בדרך של דיקור חבל הטבור ניתן לעקוב אחרי רמת התרופות בדם העובר. זאת במקרים הנדירים בהם ניתן לטפל בעובר בתרופות - ישירות או בדרך של מתן תרופות לאם כדי שיעברו לעובר דרך השיליה - כגון דיגוקסין במקרי אי-ספיקת לב או תרופות אנטי-אריתמיות שונות בהפרעות בקצב הלב העוברי.

 

    ה. במקרה של פיגור בגדילה תוך-רחמית (IUGR) שהוכח באולטרה סאונד, יש רופאים הסבורים שכדאי לבצע דיקור חבל הטבור. זאת כדי לקבל, במהירות ובאמינות, מידע גנטי 20 , זיהומי וביוכימי אשר יסביר את הסיבה לפיגור זה ואולי גם יתן אפשרות לטיפול בעובר בחמצן או בכלכלת-יתר (היפראלימנטציה) ואולי גם בטיפול אנטיביוטי בזיהום.

                     

   ו. בדרך של דיקור חבל הטבור ניתן לבדוק את מצבו הגנטי של העובר, כמו בדיקור מי שפיר או בבדיקת מידגם מסיסי השיליה.

                     

   החוקרים תולים תקוות שבעתיד ניתן יהיה לבדוק עוד גורמים בדם העובר אשר יסייעו באיבחון ובטיפול בעוברים, ולכן ממליצים לקהת מכל דיקור כמות מסויימת של דם ולהקפיאה, לשם מחקרים והשוואות בעתיד.

                     

   אין זמן המוגדר כמתאים במיוחד לביצוע דיקור חבל טבור. בכל מקרה מתבצעת הבדיקה כשיש בה צורך, לפי ההוריות שתיארנו.

                     

6. תהודה מגנטית גרעינית.

 

MRI היא שיטת איבחון המתבססת על העובדה שגרעיני אטומים מסויימים הינם בעלי תכונות מגנטיות שונות, הניתנות למדידה. כך ניתן לקבל מידע ביוכימי על הרקמות המשתקף בתהודה המגנטית שלהן.

השיטה נראית מבטיחה בכל סוגי האבחון הרפואי, אך נמצאת עדיין בשלבי התפתחות במיילדות.

לא הוכח כל נזק לעובר כתוצאה מבדיקה זו אך למרות שאין צופים השפעה מזיקה כלשהי על העובר עדיין אין הבדיקה מסווגת כבעלת בטיחות מירבית, עקב קוצר זמן המעקב - רק 5 שנים עברו מאז החלו בשימוש בה. מבצעים אותה רק במקרים מיוחדים. בדיקת MRI מספקת תמונה מלאה של הרקמות הרכות של העובר ושל האם. עצמות, לעומת זה, אינן נראות כלל. דוגמא חשובה לשימוש בה הוא במקרה של חוסר התאמה בין מימדי העובר ומימדי אגן האם (dystocia).- עד עתה, במקרים של חוסר התקדמות בלידה וחשש לחוסר התאמה ביצעו מדידת אגן על ידי צילום רנטגן (פלבימטריה). זו מראה רק את המבנה הגרמי של אגן האם ואת גולגולת העובר. אך רוב הבעיות בזמן הלידה הן עקב חוסר התאמת גודל העובר לתעלת הלידה, הבנויה מרקמות רכות. מימדים אלו ניתנים למדידה מדויקת ואמינה בבדיקת MRI. גם מומים עובריים הקשורים למבנה הרקמות הרכות ושאינם ברורים באולטרה סאונד, עשויים להיות ברורים הרבה יותר בשיטה זו, שבוודאי תמשיך להתפתח בעתיד הקרוב.

 

     כיום, ההוריות ל-MRI בהריון הן:

 א. מיעוט מי שפיר עם חשד למום עוברי;

חשש למום במערכת הכליות;

חשש למום במערכת העצבים המרכזית;

מיעוט לא מוסבר של מי השפיר.

 ב, הריון מחוץ לרחם - גם כשנראה באולטרה סאונד, מיקומו המדויק חשוב לתכנון הניתוח, בעיקר בהריונות אבדומינאליים.

 ג. שליית-פתח, בעיקר אחורית, אותה קשה יותר לאבחן באולטרה סאונד.

 ד. אי-ספיקת צואר הרחם ניתנת למדידה ברורה, שתאשר או תשלול את הצורך בקשירת צואר הרחם.

 ה. חשש לפיגור בגדילה תוך-רחמית.

 ו. חשד לעובר גדול מדי. בשיטה זו ניתן למדוד את עובי שכבת השומן התת-עורית העוברית.

 ז. חשד לאי התאמת עובר לאגן, כפי שתואר.

 ח. מנח או מצג עוברי לא ברורים לקראת הלידה.

 ט. בירור אנטומי של האם - בירור גושים לא ברורים באגן, חשד לשיזור (tortion) של שחלה או מיומות.

                                     

דיון מסכם.

 

תיארנו כאן את הבדיקות שניתן לבצע כיום בתחום האיבחון הקדם-לידתי. פרט למקרים, הנדירים מאד, בהם ניתן לטפל בעובר ברחם אימו, המשמעות היא אבחנתית בלבד. במקרים בהם התשובה תקינה, תורמת הבדיקה רבות להרגעת האם 21 . מאידך, מה המשמעות במקרים בהם נמצאה מחלה בעובר?

בדרך כלל, האפשרות ה"טיפולית" היחידה היא הפלה 21א . ואכן, בדיקות עובריות פתולוגיות הן סיבה שכיחה להפלות. וכאן נשאלת השאלה ההלכתית-מוסרית: האם ובאילו מקרים מותר ואולי אף מומלץ לבצע הפלה ? כאמור, רוב האבחנות נעשות החל משבוע עשירי, לכל המוקדם 21ב כך שמבחינה הלכתית ורפואית גם יחד אין זה תהליך פשוט ונטול סיבוכים.

 

 לדעת הפוסקים האוסרים ביצוע הפלה פרט למצבי פיקוח נפש של האם, מתי מומלץ לבצע את הבדיקה עצמה ?

 השאלה נשאלת גם לגבי בדיקה שאין עימה סיכונים, כבדיקת דם, וקל וחומר בבדיקה שיש בה סיכונים כמידגם מסיסי שיליה או בדיקת מי שפיר.

                               

 במאמר הוצגה הגישה המקובלת על ידי משרד הבריאות בארץ : בדיקות אולטרה סאונד וחעא לכל הנשים 22 , בדיקת מי שפיר או מידגם מסיסי שיליה החל מגיל 37 23 ובמקרי סיכון ידוע למחלה גנטית. דיקור חבל טבור במקרים נדירים, ואילו בדיקת MRI עדיין אינה בשימוש שגרתי.

 גם במקרים בהם לא מבוצעת הפלה, יש לעתים משמעות לבדיקה :

 א. יש גישות רפואיות והלכתיות הסוברות שבמקרה של עובר עם פגיעה קשה, גם אם אין מבצעים הפלה, אין הצדקה לסיכון-יתר של האם ויש להימנע מניתוח קיסרי, אם תתעורר בעיה עוברית בזמן הלידה. כן יש מקום לשקול, בזהירות-יתר, טיפול החייאתי או טיפול כירורגי ליילוד חסר-סיכויים עם בעיה גנטית קשה.

 ב. הבדיקה עשויה לעזור בשיקול לגבי הריון נוסף לזוג זה, ובדיקות גנטיות לבני המשפחה. יש מקרים בהם יש חשיבות להקדמת זמן האבחנה (מניעת נישואין בין נושאי גנים למחלה, או בדיקה גנטית בהריון של אחת מבנות המשפחה).

 

 לשאלה יש גם משמעות חברתית-לאומית: הרבה נשים נמנעות מללדת בגיל מבוגר עקב החשש לעוברים עם מחלות גנטיות 24 , בעיקר תסמונת דאון 25 . אם תהיה אפשרות להמליץ על בדיקות קדם-לידתיות, רבות מהן תהרינה. נראה שאחוז קטן מהן אכן יבצע הפלה אם העובר חולה, אך רוב רובן תלדנה ילדים בריאים. מה משקלו של גורם זה - הגברת הילודה בעם ישראל - מבחינה הלכתית ?

                               

                               

 

 

 ביבליוגרפיה

 

הוד מ', פרידמן ש'. פיק י'. עובדיה י' : רמות נמוכות של חלבון עוברי אלפה בדם האם : זיהוי אפשרי של מומים כרומוזומיים, הרפואה קיז, י תשן.

וינטר ש', גרניט ג': המניעה האפשרית של שידרה שסועה. הרפואה קיד, ו תשמח.

זכות ח', זמיר ר', שורק ח' : מיפוי גנים על כרומוזומים מסיסי שיליה באמצעות שיטת ההכלאה המאתרת. הרפואה קטז, ב תשמט.

לוין א', גרנט מ' : איבחון טרום-לידתי של מחלות סולדות לפני תום 40 יום מההפרייה. אסיא מז-מח. תש"ן.

שוחט מ' : יישום שיטות דנ"א רקומניננטי באיבחון מחלות גנטיות. הרפואה קיד, י תשמח.

 

Barkai G, Shaki R: First trimester αFP levels in normal and

chromosomally abnormal pregnancies. Lancet l, 389, 1987.

Brock D. H, J,: Impact of maternal serum αFP screening on

antenatal diagnosis. B M J: 285:365, 1982.

Canadian collaborative CVS-Amniocentesis clinical trial group:

Multi-center randomized clinical trial of Chorionic Villus

Sampling and Amniocentesis. Lancet i:1-6, 1989.

Cooper D N, Schmidtke J: Human gene cloning and disease analysis,

Lances 1:31,273, 1987.

Cuckle H S, Wald N J, Lindenbaum R H : Maternal serum αFP

measurement - a screening test for Down syndrom. Lances, 1:926, 1984.

Hill M.: Prenatal detection of malformations: Ultrasonography

American journal of Obstetrics and Gynecology. 151,44, 1985.

Legum C. Shomrat r. Yedwab G.: Early screening in pregnancy for

neural tube defects in Israel. Isr Jour Med Science. 22:210, 1986.

McGovern M, Goldberg J D, Desnick R J, : Acceptability of CVS for

prenatal diagnosis. Amer Jour of Obst and Gynec. 155,25 1986.

Merkatz I R, Nitowsky H M : An association between low serum, FP

and fetal chromosomal abnormalities. Amer Jour Obstetrics and

Gynecology 148: 886, 1984.

Milunsky A.: Results and benefits of maternal serum CtFP screening

program. JAMA 252.1438 1984.

 Nyhan W L: Cytogenetic diseases. Clinical symposia. CIBA 35, 1

 1983.

 Prenatal diagnosis: Clinical Obstetrics and Gynecology, 31:2 1988.

 Rhoads G.G. et al: The safety and efficacy of CVS for early

 prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. N.Eng.J.Med.

 320:609-617, 1989.

 Seller M J : Unexplained questions on neural tube defects. B M J

 294:1 1987

 

 (מקור: אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז חש"ן, עמ' 32-18)

 

 

 

 

 

 

1 .  מחלת הירשפרונג: פגם בעיצבוב מערכת העיכול העלול לגרום לחסימת המעי עקב חוסר תנועה באזור הפגוע.

2מחלה גנטית הגורמת הפרעה בחילוף החומרים בגוף ולהרס מערכת העצבים. ילד פגוע נראה כבריא בלידה. אך תוך מספר חדשים מתחילה הידרדרות מהירה של מערכות הגוף, ומתפתח פיגור מוטורי ושכלי קשה. ילדים אלו מתים בשנים הראשונות לחייהם.

3תסמונת הכוללת פגמים אנטומיים במבנה המוח, חירשות. הפרעות קשות בראייה ופיגור שכלי חמור. לעתים קרובות קיימים גם מומים בלב ובכלי הדם.

4תסמונת שכיחה למדי הכוללת פיגור שכלי ומוטורי, שינויים במבנה האצבעות, האף, הלשון ועצמות האגן ומראה פנים אופייני. לעתים קרובות מלווה במומי לב. שכיחות לויקמיה בחולי תסמונת דאון גבוהה בצורה משמעותית משכיחותה בילדים נורמליים.

5 .  לא נכללה בסריקה זו בדיקת דם לנוגדני מחלות שונות של האם, שקיים בהן סיכון לוולד, כאדמת או Mononucleosis Infectious כי במקרים אלו הבדיקה הינה אבחנתית למחלה של האם ולא של העובר. כן לא הכללנו את הבדיקות לנושאי גנים למחלות מסויימות שניתן לבצען לפני ההריון (או אפילו לפני הנישואין). אלה יתוארו במאמר נפרד.

6 .  בשנים האחרונות נעשו נסיונות למצא עוד ממצאים בדם האם העשויים לרמוז על מומים עובריים. דווח לאחרונה על שני הורמונים שבהם נמצאה התאמה בין רמתם בדם האם לבין הימצאות עובר עם תסמונת דאון : אסטריול חופשי (unconjugated) ו-HCG (Gonadotropin Chorionic Human). במקומות רבים בעולם. לרבות ירושלים, בודקים כיום באופן רוטיני את רמת ה- -HCG של נשים בהריון הרוצות בכך. שילוב של חעא נמוך ו-~HCG גבוה מגביר את הסיכוי להימצאות טריזומיה.

.  ראה : א' לוין ומ' גרנט. איבחון טרום-לידתי של מחלות מולדות לפני תום 40 יום מההפרייה. אסיא מז-מח,  עמ' 186-185. - העורך.

7 .  במקרים נדירים ביותר מצוי חעא בדם של חולה מבוגר, ואז הוא קשור במחלות כבד או במחלות ממאירות ידועות.

8 .  מטעמי נוחות נוהגים לספור את השבועות מתאריך הווסת האחרונה ואז מקבלים את מה שמוגדר כגיל ההריון. (אם מפחיתים שבועיים מגיל ההריון מקבלים את גילו האמיתי של העובר).

9 .  שדרה שסועה: מום בסגירת עמוד השדרה, הגורם לחסר ברקמות המכסות את חוט השדרה באזור חוליות הגב. בדרך כלל ב-6-3 חוליות מתניות, גביות או סקרליות. הפגם מלווה לרוב בשיתוקים מאזור המום ומטה הגורמים לבעיות אורתופדיות ונוירולוגיות קשות ולחוסר שליטה על הסוגרים, שעלול לגרום להפרעות במערכת העיכול ולזיהומים במערכת השתן ופגיעה כלייתית. שדרה שסועה שבה חוט השדרה חשוף קרויה פתוחה.

10 .  אנאנצפלוס: חוסר התפתחות חלקי של המוח, כשבדרך כלל מתפקד רק גזע המוח (המרכז האחראי לפעולות חיוניות כנשימה, זרימת הדם וכדומה). אך ללא התפתחות של המרכזים העליונים של המוח, האחראים לתיפקודים קוגניטיביים כחשיבה, זכרון, למידה או דיבור.

11 . לכל מעבדה סולם ערכים שלה, כשקובעים בדרך כלל שגבול הנורמה הוא עד פי 2.5-2 מהחציון (הערך שחצי מהבדיקות מעליו וחצי מהן מתחתיו). הערכים החציוניים משתנים גם לפי משקל האשה (לנשים במשקל גדול חציון חעא נמוך יותר. אולי עקב דילולו בכמות גדולה יותר של דם) וגם לפי הגזע (לשחורות רמות חעא גבוהות יותר מללבנות). לכן חוברו טבלאות המתקנות את הערכים החציוניים לפי מדדים אלו.

12 .  רק במקרים נדירים בהם חעא גבוה ביותר מפי 5 מהנורמה בהריון של תאומים, מומלץ לבצע דיקור מי שפיר ולבדוק חעא בכל אחת משתי השקיות ההריוניות.

13 .  יש לוודא שהמידגם ממי השפיר נקי, ללא "זיהום" בדם עוברי. רוב המעבדות מבצעות גם בדיקת אצטיל-כולין-אסטרזה. זהו אנזים המופרש מקצות העצבים ואינו מצוי בדרך כלל במי השפיר, אלא אם יש מום פתוח במערכת העצבים המרכזית או עצבים חשופים עקב מום בדופן הבטן. אם רמת חעא גבוהה ואצטיל-כולין-אסטרזה חיובי, ברור שיש מום במערכת העצבים העוברית. אם האנזים אינו נמצא, יש לבצע בדיקות אולטרה סאונד ובדיקות גנטיות. כי הסיכון למום הינו גדול אך אינו חד משמעי.

14 .  כמות מי השפיר כשלעצמה עשויה להיות קשורה במומים עובריים. במיעוט מי שפיר שכיחים מומים עובריים במערכת הכליות, ובריבוי מי שפיר יש סיכון ממשי לחסימה במערכת העיכול.

15 .  לאחרונה נעשים נסיונות להקדימה, אך עדיין קטן הסיכוי לקבל תאים מבלי לפגוע בעובר.

16 .  לעתים קרובות ניתן לזהות את מין העובר באולטרה סאונד, אך זה תלוי בתנוחת העובר ולא תמיד בוודאות מלאה.

17 .  מספרים אלה עובדו על סמך נתונים שהתקבלו מביצוע 35,538 בדיקות ב-120 מרכזים בארה"ב, עד נובמבר 1987. יש לציין שבהרבה מקרים קשה להשוות את הקבוצה שעברה את הבדיקה אל אוכלוסיה כללית, כי הנשים העוברות את הבדיקה נימנות על קבוצות עם סיכון גבוה יחסית להפלות (עקב גיל אימהי גבוה או רקע משפחתי של מומים). למעשה, יש צורך לבדוק גנטית את העוברים מההפלות שלא עברו בדיקת סיסי שיליה, כדי לראות כמה מהם הינם בעלי מבנה גנטי נורמלי ולהשוות את מספרם למספר ההפלות הטבעיות לאחר הבדיקה, בהם כל העוברים היו בריאים מבחינה גנטית (בהנחה שלאלו שנמצאה בהם בעיה גנטית בוצעה הפלה מלאכותית). יש לקוות שעם הניסיון המצטבר ילך הסיכון ויקטן. [ואכן, לאחרונה ירד הסיכון במידה ניכרת. כפי שהובא במכתבם של לוין וגרנט - ראה הערה 6א' לעיל].

17א . הכוונה ל-Medicine f0 Journal England New ול-Lancet שצויינו במכתב לעורך אסיא (א. לוין ומ. גרנט, הע' 6א לעיל). לאור נתונים אלו, הסיכון להפלה עקב בדיקת cvs מוערך כ1.8%-1%  בלבד.                       -העורך.

18 . מקובל להשתמש בפנקורוניום, שהשפעתו המשתקת טובה וקצרה.

19 . ההערכה לפי כמות של כ-1400 דיקורים אבחנתיים במשך כ-3 שנים.

20 . הסיכון למום כרומוזומאלי, במקרי פיגור בגדילה תוך-רחמית, גדל באופן משמעותי.

21 .  חשוב להדגיש שאין ערובה לכך שהעובר בריא. ניתן רק לשלול מחלות מסויימות.

21א .משמעות טיפולית נוספת יכולה להיות על ההחלטה אם לסכן את האם בניחוח קיסרי כאשר העובר במצוקה אך אינו בר-קיימא, כפי שמבואר להלן.                  -העורך.

21ב .על אפשרות ביצוע דיקור סיסי שיליה (cvs) לפני היום ה-40להפריה - ראה מכתבם של לוין וגרנט, הערה 6א' לעיל.

22 .  משום מה נעשית בדיקת חעא בתשלום, ונמסר לי על ידי אחיות טיפת חלב, שפרט לנשים שמטעמים דתיים אינן מסכימות להיבדק, יש גם נשים שנמנעות מן הבדיקה מטעמים כלכליים.

23 .  מתחת לגיל זה ניתן לבצע את הבדיקה רק בתשלום.

24 .  במחקר שנעשה אצל 552 נשים אמריקאיות אמרו 50% מהן שהאפשרות לבצע בדיקה גנטית לעובר היתה בעלת משמעות לגבי החלטתן להרות.

25 .  כבר היום, אחוז החולים בתסמונת דאון הבאים ממשפחות דתיות גבוה בהרבה מאחוזם באוכלוסיה, ונטיה זו גוברת והולכת.

 

שיתוף פעולה עם מבצע הפלה

פרופ' אברהם ס. אברהם

 

שיתוף פעולה עם מבצע הפלה*

האם חייב אדם לאבד את משרתו או להפסיד את כל ממונו כדי להימנע מלעבור על איסור "לפני עיור" ?

 

כתבתי באסיא1 בנוגע לשאלה אודות מרדים שצריך להרדים אשה העוברת הפלה מלאכותית ללא היתר הילכתי, ודנתי שם מצד האיסורים של "לפני עור" ו"מסייע" וסיכמתי שאסור לו לעשות כן. והתעוררתי לדון בכמה שאלות נוספות ובע"ה אנסה לבררן אחת לאחת.

 

1. מסייע בהפלה.

 

האם המרדים הנ"ל חייב להפסיד כל ממונו ופרנסתו כדי לא לסייע בהפלה כזאת כי מצד אחד מדובר על איבוד נפש מישראל, או האם אין הסיוע שלו נחשב עד כדי כך לחייב אותו לאבד כל ממונו ? ראה בפוסקים2 לגבי החיוב ליתן כל ממונו כדי לא לעבור על לאו דרבנן. וראה גם בדרכי תשובה3 , בספר חפץ-חיים4 ובשו"ת אג"מ5 .

 

והנה כתב הגר"א נבנצאל שליט"א (עיין לעיל עמ' 62 ) לגבי השאלה הראשונה ש"אין כאן רק בעיה של איסור והיתר אלא דסוף סוף תחסר בעולם נפש מישראל, הוא וזרעו עד סוף כל הדורות" וכו'.

 

וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א :

להסוברים שגם ישראל ההורג עובר נחשב רוצח כמו בן נח שנהרג על כך אלא שישראל לא נהרג על כך, נמצא שהמרדים הוא ממש שותף להאשה והרופא הרודפים להרוג נפש מישראל שזה חמור מאד, דהא איכא חיובא למיטרח ולמיגר אגורי לאצולי נפשו של עובר שמחללים שבת עבור פיקוח נפש שלו, ואפילו להרמ"ה6 שסובר דמ"מ אינו חייב להפסיד ממונו בשביל הצלתו, מ"מ ייתכן בעד חומש מנכסיו שפיר חייב אפילו להפסיד בכדי להציל את העובר השבוי בידי האשה והמנתח מידי שוביו, וא"כ כל שכן בהפסד של פיטורין מעבודה דייתכן שאין זה ממש בגדר של הפסד, ולכן אף שאין המרדים יכול להצילו אבל לשתף פעולה מיהא אסור, עכ"ל.

 

אך כתב לי הגרא"י וולדינברג שליט"א:

אפילו שוודאי יביא לאיבוד נפש מישראל, אין הרופא מחוייב להפסיד כל ממונו ופרנסתו כדי לא לעבור על לאו דלפני עור וכו', ומהנימוקים הבאים :

א. במקרה הנ"ל אין איסור של "לפני עור" כי יכולים להשיג מטרתם גם על ידי רופאים אחרים בני-ברית ושאינם בני-ברית, ואפילו אם אינם, והרי לפי המשל"מ בפ"ד מהל' מלווה ולווה ה"ב עובר הוא על איסור דלפ"ע, אבל רבו החולקים עליו וסוברים שאיננו עובר. כמובא בשד"ח מע' ו כלל כו. וכך סובר הכתב סופר בתשובותיו חיו"ד סי' פג, ויעויין גם בשו"ת בית יצחק חאו"ח סי' כט וסי' קיז ע"ש.

ב. אפילו כשיש לפני עור, הרי להרבה ראשונים הוא נקרא "לאו דאין בו מעשה" כהחינוך ועוד כמבואר בשד"ח שם וכו'.

ג. ובנוגע לאיסור "מסייע", נוסף להנ"ל, להרבה פוסקים אין זה אלא איסור מדרבנן בלבד ועל כן סוברים הרבה פוסקים שאיננו מחוייב להפסיד ממונו משום כך, כמובא בשד"ח מע' הלמ"ד כלל קז וכו'.

ד. למעשה אין בנידונים שלנו בכלל הושטה של עצם האיסור כי אם הכשרה בלבד אשר עי"כ יוכל העבריין לבצע איסור בגוף זה, ויש על כן לומר שאין כאן אפילו גדר של איסור מסייע וכו'.

ה. שיטת הש"ך ביו"ד סי' קנא ס"ק ו דישראל מומר איננו מצווה להפרישו והנו"ב בדגול מרבבה שם מסביר דאף בישראל אין מצווה להפרישו כי אם כשעובר בשוגג, אבל בישראל שרוצה לעבור במזיד על איזה עבירה אפילו אינו מומר, אין ישראל אחר מצווה להפרישו לדעת הש"ך, ורבים מצרפים דעה זאת ליסוד חשוב בנידונים שונים וכו'. ומסיים הגרא"י וולדינברג שליט"א : ובזה אחתום דלאור כל האמור נראה לי כי הרופא איננו מחוייב להפסיד ממונו ופרנסתו כדי שלא לסייע בדרך המוצעת במקרה הנ"ל, עכ"ל.

 

גם דברתי עם הגר"י אלישיב שליט"א ולדעתו חייב להפסיד פרנסתו כיוון שזה חלק מעבודתו השיגרתית וממילא יחזור על אותה עבירה פעם אחרי פעם, ולכן במקרה כזה של עבירה חוזרת ותמידית - חייב להפסיד פרנסתו כדי לא לעבור אפילו פעם אחת.

 

2. ביצוע של סריקה על-קולית (אולטרה סאונד).

 

מה יהיה הדין ברופא שמבצע סריקות על-קוליות (אולטרה סאונד) בנשים הרות ויודע שאם הוא יבחין במום בעובר וישלח את מימצאיו לרופא המטפל, הלה יבצע הפלה גם ללא היתר הלכתי. האם גם כאן יצטרך הראשון לאבד כל פרנסתו כדי לא לגרום לזה ?

 

וכתב לי הגרא"י וולדינברג שליט"א שבנוסף לכל מה שכתב לעיל יש כאן, במקרה זה, נימוק נוסף והיינו דאין כאן סיוע בשעת מעשה, ובכה"ג סוברים הרבה מגדולי הפוסקים שלא עוברים על הלאו דלפני עור. יעויין שו"ת כתב סופר שם, שו"ת בנין ציון סי' טו, שו"ת משיב דבר חיו"ד סי' לא ו-לב, שו"ת מהרש"ם ח"ב סי' צג ו-ח"ו או"ח סי' יז, שו"ת תורת חסד (מלובלין) או"ח סי' ה ושו"ת בית ישראל (לאנדא) או"ח סי' כה, ע"ש.

 

וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א : זה רק ספק ולא ודאי, אבל מ"מ יש לחשוש שהוא מסייע להריגת עובר, ומכל מקום אינו חייב להפסיד פרנסתו בשביל כך, עכ"ל.

 

ואמר לי הגרי"ש אלישיב שליט"א שאינו חייב להפסיד כל ממונו כיוון שאין קשר ישיר, בו-זמני, בין מה שהוא עושה לבין העבירה שהשני יבצע.

 

3. קביעת מוות מוחי.

 

בדיקת איבחון בחולה שלבו עדיין פועם עצמונית, אך אינו נושם בעצמו כלל (רק ע"י מכונת הנשמה) והוא מחוסר הכרה במוחלט, ושכל מטרת הבדיקה היא רק כדי לקבוע את מות גזע המוח. אם הרופא יקבע שהחולה המדובר נמצא במצב כזה, יודע הוא שינתחו את החולה כדי להוציא את לבו (שעדיין פועם) וכן איברים אחרים לשם השתלה. האם גם בזה חייב לאבד כל פרנסתו אם לא יבצע הבדיקה ?

 

כתב לי מו"ר הגרי"י נויבירט שליט"א : נראה דלעיל (בבדיקת אולטרה סאונד) קיל טפי, כיוון שאין כל קשר בין בדיקת האולטרה סאונד לבין הרופא המטפל. אבל כאן, לשם מה הוא עורך את הבדיקה, הרי יש כאן קשר הדוק ובטוח, עכ"ל.

דעתו של הגרא"י וולדינברג מובאת לעיל, בשני המקרים הקודמים.

 

וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א : ייתכן שכבר חשיב כמת כמו בנשברה מפרקתו כיוון שלדברי הרופאים הוא יותר גרוע מנשברה מפרקתו, עכ"ל. ואמר לי הגאון שליט"א שעל אף שמותר לכהן להיכנס לחדר וכן במקרה הצורך צריכים לחלל עליו את השבת, הרי כאן שאינו עושה פעולה ישירה ועלול להפסיד כל ממונו, מקילים מספק.

 

ודעתו של הגרי"ש אלישיב שליט"א כדעתו במקרה השני.

 

4. החייאה.

 

ידוע שבמקרים מסויימים מחליטים הרופאים שלא לבצע פעולות החייאה, כגון בחולה זקן שאינו מתפקד בגלל מחלה או פגיעה קשה במוחו, על אף שלפי ההלכה הוא נקרא חי לכל דבר. בארה"ב גם מוגן הדבר בחוק. אם יחליטו הרופאים, יחד עם המשפחה, שבעת הצורך לא יבצעו כל פעולת החייאה בחולה כזה, גם יהיה אסור לכל רופא לעשות כן, מטעם חוק המדינה. אם כן, מה יעשה רופא שומר תורה ומצוות הנמצא על יד חולה כזה באותו זמן שהוא זקוק להחייאה. האם יפעל כנדרש ממנו ע"פ ההלכה, ועי"ז יאבד פרנסתו ורשיונו, או האם מותר לו לעבור על הלאו של "לא תעמוד על דם רעך" שאומנם אין בו מעשה אך הוא נחשב ללאו חמור?

ובעצם הענין, אם לאו שאין בו מעשה נחשב כלאו שיש בו קום עשה וצריך ליתן כל ממונו, או נחשב כעשה וצריך ליתן רק עד חומש, עיין בשדי חמד7 שמביא מחלוקת גדולה בין הפוסקים8 , וכן ראה בדרכי תשובה9 , הגהות חת"ס10 ובשו"ת אג"מ11 . אך ייתכן דלאו דלא תעמוד על דם רעך חמור טפי ובזה כו"ע מודו שיצטרך ליתן כל ממונו כדי לא לעבור וכן מצאתי במרחשת12 שכותב כן בפירוש.

 

וכתב לי הגרא"י וולדינברג שליט"א: דמכיון שהרופא עלול לאבד את פרנסתו ורשיונו אם לא יציית בזה לחוק המדינה, מותר לו לעבור על הלאו של ל"ת על דם רעך, שהוא לאו שאין בו מעשה, ולא יבצע פעולת החייאה. וכותב הגאון שליט"א לפרש את הגמ' בסנהדרין עג ע"א : "אבל מיטרח ומיגר אגורי לא קמ"ל", שכוונת הגמ' שמחוייב לטרוח לחזור אחר אנשים שיצילוהו, אכל המיגר אגורי הוא בגוונא שאחרי-כן יוכל לחזור ולגבות מהניצול את הכסף שהפסיד, שכן מחוייב הוא לטרוח אבל לא עד כדי שיפסיד כל ממונו. וכן כותבים היד רמה שם (עיין להלן), השו"ת חות יאיר סי' קסה וכן מדייק הגאון שליט"א מהשו"ת חת"ס חו"מ סי' קעז.

וכן דעתו של הגרי"ש אלישיב שליט"א בהסתמך על הגמ' בסנהדרין עג ע"א ובהרמ"ה שם.

 

וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א : לדעתי אין חייב אדם לבזבז ממונו או להפסיד פרנסתו בשביל להציל חולה כזה לכמה שעות נוספות או אפילו ליותר מזה אף שאם הורגו ע"י מעשה ודאי חשיב שופך דמים, עכ"ל.

 

וזה לשון היד רמה המובא לעיל : ומסתברא לן דהיכא דטרח ואגר אגורי ואצליה שקיל מיניה, דעד כאן לא חייביה רחמנא אלא למטרח בלהדורי בתר אגירי, אבל לאצוליה בממוניה לא, מדאמרינן אי מהתם הני מילי בנפשיה אבל מטרח ומיגר אגירי לא קמ"ל, ולא אמרינן אבל בממוניה לא קמ"ל, עכ"ל. וכעת ראיתי שכותב הרא"ש13 וז"ל: והניצול חייב לפרוע למציל מה שהוציא דאין אדם מחוייב להציל נפש חבירו בממונו היכא דאית ליה ממונא לניצול וכו'. ודבריו מובאים בכסף משנה14 . וכותב החות יאיר15 : ולולי שכל הפוסקים פה אחד שמחוייב לשכור מממונו להציל חבירו רק שחבירו יחזיר לו, כמ"ש הרא"ש, היה אפשר לומר שאינו מחוייב להשכיר משלו אם יודע שאין לחבירו להחזיר לו דלא ריבתה תורה רק לטרוח עבורו ומ"מ ר"ל משל חבירו, דוגמא לדבר דק"ל כיבוד אב משל אב, עכ"ל.

 

ושוב כתב לי הגרא"י וולדינברג שליט"א : דעיקר מה שבא הרא"ש לאשמעינן הוא זה דאין אדם מחוייב להציל נפש חבירו בממונו דעל זאת מתבססת הראייה שלו שמביא בדבריו מלקמן דף עד ע"א, דאיתא דנרדף ששיבר את הכלים של כל אדם חייב ואם היה מחוייב להציל את הנרדף בממונו אם כן ייפטר משבירת הכלים שהרי ברשות שברם כדי להינצל. ולומד מזה דה"נ "ניצול חייב לפרוע למציל מה שהוציא וכו'. והוכחה יותר ברורה בכוונת דברי הרא"ש בתוספות הרא"ש על סנהדרין דף עד ששם כתוב בזה"ל : (ונרדף ששובר את הכלים) של כל אדם חייב דאסור להציל עצמו בממון חבירו, מכאן משמע דאין אדם מחוייב להציל נפש חבירו בממונו דאי לאו הכי א"כ שבר הנרדף כלים של כל אדם יהא פטור שהרי ממונו של כל אדם מחויב להצילו, הילכך הא דאמרינן לעיל דמחוייב למטרח למיגר אגורי, מה שהוציא המציל חייב הניצול לשלם, עכ"ל. הנה הרא"ש לא מזכיר בכאן מידי שהמציל חייב להציל בממונו היכא דלית ליה ממונא להניצול, והיינו מפני שלא זה הוא מתכוון ובא להשמיענו. אלא זאת הוא בא בעיקר להשמיענו, דאין אדם מחוייב להציל נפש חבירו בממונו וכנ"ל, וכו'. ולזה מכוונים איפוא גם דברי שו"ת חות יאיר סי' קמו שלולי שכל הפוסקים פה אחד שמחוייב לשכור מממונו להציל חבירו רק שחבירו יחזיר לו כמ"ש הרא"ש, היה אפשר לומר שאינו מחוייב להשכיר משלו אם יודע שאין להכירו להחזיר לו וכו'. אבל אחרי דברי הרא"ש ודעימי' מבטל דעתו וסובר נמי שכן מחוייב להצילו בממונו כדי שלא יעבור על לאו דלא תעמוד, אבל החיוב הוא רק כפי שמחוייב שלא לעבור על עשה, ולא יותר. וכן יוצא גם בתשובה אחרת של החות יאיר והיא בסי' קסה. עכ"ל של הגרא"י וולדינברג שליט"א.

 

(מקור: אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז תש"ן, עמ' 67-62)

 

 

*   מאמר המשך.

1   לעיל עמ' 61-51.

2   שו"ת רדב"ז ח"ד סי' קמה (סי' אלף רטז), שו"ת ב"ח הישנים סי' קכט, סמ"ג או"ח סי' תרנו, שו"ת חות יאיר סי' קפג, פ"ת יו"ד סי' קנז ס"ק ד. שדי חמד מערכת הלמ"ד כלל קז. דברי חכמים סי' לט.

3   יו"ד סי' קנז ס"ק יז בשם שו"ת זרע אמת ושו"ת רמ"ץ.

4   איסור רכילות כלל א בבאר מים חיים סוס"ק יב.

5   חו"מ ח"א סוסי' צג.

6 על סנהדרין עג ע"א.

7 מערכת הלמ"ד כלל קז ודברי חכמים סי' לט.

8 ר"ן על הרי"ף בסוף הדס הגזול ד"ה להידור מצוה, לפי דעת השד"ח בדברי חכמים שם. שו"ת הריב"ש סי' שפז, שו"ת חות יאיר סוסי' קלט (מובא גם בפ"ת יו"ד סי' שנז ס"ק א), פמ"ג א"א סי' תרנו ס"ק ח, פ"ת יו"ד סי' קנז ס"ק ד, חידושי רעק"א על יו"ד שם, גליון מהרש"א על יו"ד שם, מנחת חינוך מצוה רל, שו"ת בית יצחק יו"ד ח"ב סי' סה, שו"ת מהר"ם שיק סוסי' שג.

9 יו"ד סי' קנז ס"ק טז ו-יח.

10 על או"ח סי' תרנו.

11 אהע"ז ח"א סי' נז.

12 ח"א סי' מג.

13 סנהדרין שם.

14 הל' רוצח פ"א הי"ד.

15 סי' קמו.