החיוב והמצווה בתרומה כספית לבית חולים

הרב א. י. וולדינברג

פרופ' דוד מאיר

 החיוב והמצוה בתרומה כספית לבית חולים -

 שאלה ותשובה

 ב"ה, אלול תש"מ

 לכבוד

 הרב הגאון א. י. וולדינברג שליט"א

רח' מזור 8

ירושלים

 כב' הרב שליט"א,

בשיחה עם אחד התורמים החשובים לבנית בית החולים שאלני הנ"ל, שהוא יהודי מוקיר רבנן ומקדיש עתים לתורה, מה לדעתי המצוה המחייבת מתן עזרה לבנית מוסדות רפואה, הלא פעולה זו אינה בגדר הגשת טיפול לחולה ספציפי או כל דבר שאפשר להגדיר אותו במדויק.

 שאלה זו היא מעניינת מאד, דוקא מפני שהיא תאורטית (את תרומתו האדיבה הוא כבר העביר אלינו מזמן).

 הבטחתי לו שאפנה לכבודו בנדון. אשמח על הזדמנות לשוחח עם כת"ר בנדון.

 בכבוד רב,

 פרופ' דוד מ. מאיר

 המנהל הכללי

 למכובדי הדגול פרופ' ד"ר דוד מ. מאיר נ"י

 המנהל הכללי של המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים

 שלום רב וברכה,

 למבוקשו שביקש ממני לכתוב לו על מהות המצוה שמקיימים בתרומת כסף לבית חולים באשר ביקש ממנו בכזאת נדיב אחד, הנני להשיב לו כדלקמן :

 א. תרומת כסף עבור החזקת בית-חולים היא אחת מהמצווה הגדולות ביותר, ואם בתרומה עבור סתם מוסדות חסד מקיימים מצוה של הגשת עזרה כספית לנצרכים ואשר גדולה היא בודאי, הרי בתרומת כסף עבור בית חולים נוסף למה שמקיימים ג"כ כנ"ז מקיימים על ידי זה גם מצוה גדולה של הצלת נפשות, כי ככל מה שהמצב הכספי של הבית חולים יותר מרווח, באותה מדה מרגישים על ידי זה החולים המאושפזים יותר ריווח והצלה מכמה וכמה בחינות, והמתקשים בתשלומי שכר האישפוז מקבלים יותר הנחות ויכולים להשאר יותר זמן בין כתליו ולקבל ביעילות העזרה הרפואית. ויפה מפרש האבן עזרא פירוש הפסוק בתהלים (מ"א, ב') "אשרי משכיל אל דל ביום רעה ימלטהו ה' ", דר"ל "שישים לבו שישכיל במעשה ה' עם החולי ודל בממוןגם בבשר" כי אמנם החולה אפילו הוא מן המעמד הבינוני, כשנחלה נהיו תוצאותיו הרפואיות כל כך גדולות עד שנוסף שנהיה דל בבשר מחמת מחלתו, הוא נהיה גם דל בממון, ועל כן בהגשת עזרה כספית להקל על מצבו, וביחוד כשנמצא בבית חולים, מקיימים מצוה כפולה ברפואת הנפש וגם לרבות רפואת ממון, ובמציאות היום-יומית אין לך גם בית חולים שלא יעשה ממש צדקה וחסד בגוף ובממון עם עניי ישראל הדופקים על שעריו, וכל כמה שיש לו יותר תורמים יש בידו יותר היכולת להגיש להם העזרה הדרושה.

 ב. החיוב שמחויבים לרפאות את החולה הוא מתבטא לא רק בהגשת העזרה הרפואית על ידי הרופא, כי אם גם בהגשת עזרה כספית, ומקיימים על ידי זה כמה וכמה מצוות האמורות בתורה, והמה : א) לא תעמוד על דם רעך. ב) "והשבותו לו" - לרבות אבידת גופו. כדאיתא בסנהדרין דף עג ע"א. ג) "ואהבת לרעך כמוך" - כך מבאר הרמב"ן בספר תורת האדם שער הסכנה. ויעוין גם ברמב"ם בפי"ד מה' אבל הלכה א. ד) "לא תוכל להתעלם" - כך מבאר המהרש"א בסנהדרין שם, כי הלא תוכל להתעלם הכתוב גבי והשבותו לו קאי נמי אאבידת גופו. ה) "וחי אחיך עמך" - לראות להחיותו - כך מתבאר בשאילתות דרב אחאי גאון שאילתא ל"ח ע"ש, ובהעמק שאלה אות א יעו"ש.

 וברמב"ם בפיהמ"ש לנדרים פ"ד (על יסוד דברי הגמ' בסנהדרין שפסק על פיה בספרו הי"ד פ"א מרוצח הי"ד, וכך נפסק בחו"מ סי' תכ"ו) באו - הדברים מפורשים בקשר לחיוב הגשת עזרה לחולה, ולא רק רפואית כי אם גם כספית. דכותב בזה"ל : חייב הרופא לרפאות חולי ישראל וזה נכלל בפירוש מה שכתב הפסוק (דברים כב) והשבותו לו לרפאות את גופו שהוא כשרואה אותו מסוכן ויכול להצילו או בגופו או בממונו או בחכמתו עכ"ל. הרי מפורש ברמב"ם ז"ל שהחיוב לרפאות את החולה ילפינן ממקרא כתוב "והשבותו לו" ושהוא מתבטא לא רק בהגשת עזרה ישירה לחולה ע"י הרופא בחכמתו, כי אם גם על ידי הגשת עזרה ממונית לחולה על ידי מי שהיכולת בידו לכך.

 מהאמור יכולים להבין על אחת כמה וכמה גדולה ומכופלת המצוה - או ביתר דיוק: המצוות הרבות - שמקיימים בתרומת כסף לבית חולים, כי מקיימים עי"כ כל המצוות האמורות - עשין ולא תעשין - לא רק בחולה אחד כי אם בעשרות ומאות חולים.

 ג. לרווחא דמילתא אוסיף בזה מה שראיתי בספר אהבת חסד להחפץ חיים ז"ל בפרק י"ז בהגה, שמיחד אמרים חשובים בקשר למוסד מושב זקנים וכותב וז"ל: והנה מקרוב נתייסד בכמה עיירות בית מושב זקנים והוא ענין נכבד וקדוש מאד שאפילו בסתם הכנסת אורחים גדול שכרו מאד כמבואר לקמן בח"ג פ"ב, כל שכן בזה שהם מקיימי נפשות ממש שבמקום שאין תקנה זו בעיר אנו רואים בעינינו שהרבה מהזקנים והחלושים כשהם עניים הם מתנוונים והולכים ומתקצרים ימיהם וכבר אמרו חז"ל כל המקיים נפש אחת מישראל כאילו קיים עולם מלא, וכ"ש בזה שהם מקיימים כמה נפשות עכ"ל.

 העתקתי דברי הח"ח אלה כי מהם נקח לנו מושג ודוגמא קטנה להשכיל ולתאר בנפשותינו בקל וחומר בן בנו של קל וחומר ולהבין עד כמה נכבד וקדוש הוא אפוא המוסד בית חולים בישראל שמקיימים בו ממש נפשות מישראל שלא ירדו שחת, ונער וזקן קטן וגדול שם הוא, וכאשר רואים לא אחת שכמה וכמה נקפדים פתיל חייהם ללא עת מאי-המצאות בית חולים בקרבתם או מאי-יכולת ואי-רצון מאיזה סיבה שהיא למהר ולהתאשפז בבית החולים, ולכן אשרי האיש שזוכה להושיט תרומה כספית ביד נדיבה למוסד קדוש כזה. בתרומתו האדיבה הוא נוטל חלק בהצלת אלפי נפשות מישראל ומקיים בזכותו עולמות מלאים ואשרי חלקו בזה ובבא.

 ד. והלום ראיתי בספר קובץ דרושים חוברת רביעית (תרפ"ה) * שנדפס בו דרשתו של הגאון ר' חיים ברלין ז"ל ביום הנחת אבן הפינה לבנין בית החולים בעיה"ק ירושלים ת"ו בט"ו לחדש זיו עת"ר לפ"ק. ונכבדות מדובר בו על הערך הגדול של הקמת בית חולים בישראל והחיוב להתאגד סביבו ולתומכו ולסעדו בכל מידי דאפשר, ובתוך הדברים יש קטע שבו הוא מבאר ההפרש הגדול שישנו בין סתם בתי-חסד לבין בית חולים. וליקרת הדברים ואקטואליותם לנידוננו אעתיק בזה לשונו של הקטע וכה דבריו : ** "נראה לי לחדש דבר בהא דקיימא לן לעולם יעסוק אדם בתורה ובמצות שלא לשמה שמתוך שלא לשמה בא לשמה, דמכל מקום אם באנו לדחות איזה לא תעשה או איזה איסור מכח העשה על פי הכלל דעשה דוחה ל"ת, אז אין בכח העשה לדחות הל"ת אלא אם נעשית לשמה, אבל אם נעשית שלא לשמה אינה כדאי לדחות הל"ת. ולפי זה אף אנו נאמר בהאי דאמרינן (בפ"ק דמו"ק דף ט:) דמי שעוסק בתורה אפילו חפצי שמים לא ישוו בה במצוה שאפשר לעשותה על ידי אחרים, אבל במצוה שאי אפשר לעשותה על ידי אחרים, אז חפצי שמים ישוו בה ורשאי לבטל ת"ת ולעסוק במצוה, ומבואר דמטעם דחיה קאתינן עלה, דמצוה שאי אפשר לעשותה על ידי אחרים דוחה לאיסור ביטול תורה. ואם כן מי שעוסק בתורה באחת מהישיבות אם בא לבטל שקידת תורתו על ידי שיתחבר לאגודה באחד מבתי החסד והאגודות הלא אינו רשאי לבטל מתורתו אלא אם כן ברור לו שהכנסי' היא לשם שמים, ומי זה יאמר "זכיתי לבי" והנביא צווח "עקוב הלב מכל ואנוש הוא מי ידענו, אני ה' חוקר לב". וכל זה בשאר בתי החסד ובאגודות ומוסדות וצדקות שונות. אבל הבית העליון הזה (בנין בית החולים) שמטרתו היא להציל נפשות ישראל מרדת שחת ונוגע לפקוח מאות ואלפי נפשות, אשר גם ספק ספיקא מפקוח נפש אחת מישראל דוחה את כל התורה כולה, אם כן הרי רשאים וחייבים גם כל בני תורה לבטל משקידת תורתם ולהתחבר לאגודת הבנין הגדול הזה (בנין בית החולים) ולשקוד לטובתו בכל מאמצי כחם" - עכ"ד הנפלאים.

 הרי לנו הלכה פסוקה של גאון נודע זה שהשכיל למצות ולבאר שככל מה שגדול ערכם של בתי החסד השונים והחיוב לתמוך בהם, בכל זאת אינם מגיעים עדנה כלל ועיקר לגודל ערכו של הקמת והחזקת בית חולים בישראל באשר יעודו להציל נפשות מישראל, והדבר נוגע לפקוח מאות ואלפי נפשות, ובאשר כן פסק את פסקו להלכה שאפילו היכא שלא ברור הדבר שהכל נעשה לשם שמים בהקמת הבנין וכן בהמשכיות ייעודו, בכל זאת חוב גמור לתמכו ולסעדו בכל מידי דאפשר, ואפילו בני תורה רשאים וגם חייבים לבטל משקידת לימודם ולשקוד למען הבית חולים בכל מאמצי כחם כאשר חסרים ידים עובדות או תומכות.

ה. למותר לציין כי שכרו של התורם הרבה מאד ועולה למעלה ראש כאשר מרים את תרומתו לבית חולים המבוסס על יסודות נאמנים של תורת משה, באשר החולה מוצא בו ביותר מרגוע לנפשו הכאובה, ויוכל ביותר להפיל תחינתו לפני יושב מרום אשר בידו נפש כל חי ורוח כל בשר איש שיחוננהו ויפדהו מרדת שחת ויציל נפשו ממסגרת מחלתו, ובצאתו משם לוקח אתו יחד עם ה"בריות גופא" גם "נהורא מעליא" בקחתו אתו מטען רוחני לראות דרכו נכוחה הדרך אשר ילך בה לעתיד לטוב לו כל הימים. וגם הרופא זוכה בו יותר לסייעתא דשמיא לחוננו דעת ותבונה בחכמת הרפואה ולפקוח עיניו ולבו לראות באספקלריא מאירה הדרך אשר יבחר בה והמעשה אשר יעשה בריפוי החולים הנמצאים במסגרתו, ושלא תצא ח"ו מתח"י כל פקוח ומכשול. כי הרי כמה שערים יש למקום לרפאות מה שאין נראות לרופא וכמה בני אדם מתים בפניהם ורפואתם קרובה, וכמה שאין דנים אותם למיתה והם מתים בפניהם (מאירי בספרו מגן אבות ענין התשעה עשר), ורק באוירה טהורה מזוקקת מחילוניות במקום שמבין כתליו נודף רוח של דת תורה, יכולים לזכות ביותר להאמור. ואין ספק שלכגון דא הוא שערג גאון הדורות החתם סופר ז"ל ורמז על כך בחידושיו על מס' ע"ז ד' ל"א ע"ב ד"ה איירי ועי"ש.

 בהקשר זה כדאי לציין לדברי ספר שו"ת שרידי אש (להגאון הנודע הרב יחיאל יעקב וויינברג ז"ל) ח"ג סי' פ"ח שנשאל להורות דרכי תשובה לאיש אחד ירא וחרד אשר הוליך חבירו במכוניתו וקרה לו אסון וחבירו נהרג בתאונת דרכים, ובדברי סיכומו פסק לו שיתן צדקה כפי כחו לפדיון נפש ואם יש לנהרג בנים נצרכים יתן להם ואם לאו יתן לבית החולים שערי צדק אשר בירושלים עיה"ק אשר מתנהג בתכלית הכשרות עיי"ש. ואמנם גדר של תשובת משקל ישנו בהוראה כזאת לתרום עבור החיאת נפש תחת נפש שנהרג בסיבתו ולבחור לשם כך גם בית חולים דתי כבית חולים שערי צדק כהסברו של הספר וכהסברתנו האמורה.

ו. על כל פנים נעלה מכל ספק ופשוט הדבר כבייעתא בכותחא כי התורם תרומת כסף לבית חולים מקיים בזה כמה מצוות-תורה גדולות, וכדנתבאר לעיל בדברינו. ולבו של התורם יכול להיות סמוך ובטוח כי קולע על ידי כן אל אחת המטרות הנעלות והנשגבות ביותר ששם וסלל יוצר היצירה בתורת-קדשו לבני ישראל עם קרובו אשר בחר בו מכל העמים וייחדו לממלכת כהנים וגוי קדוש ולהיות מצוינים בהליכותיהם ולמצוא חן ושכל טוב בעיני אלקים ואדם.

 ואסיים בברכת כתיבה וחתימה טובה,

  בידידות ובהערצה,

אליעזר יהודה וולדינברג

 

 

 

 

 

* עמודים 18-13. - העורך.

** תחילת עמ' 17 שם. - העורך.

פגים ונפלים ביחידה לטיפול נמרץ

הרב יצחק זילברשטיין

ד"ר א. וילונסקי

 

 

 

 פגים ונפלים ביחידת טיפול נמרץ ילודים - הבטים הלכתיים

 

שאלה ותשובה

 

 

 

לכבוד

 

הרב זילברשטיין

 

רמת אלחנן

 

בני ברק

 

 

 

במסגרת עבודתנו ביחידה לטיפול נמרץ בילוד, אנו נתקלים בבעיות רבות הקשורות בנושא: הלכות אבל וקבורה בילודים ופגים.

 

השאלות העיקריות בנושא הריהן מפורטות להלן -

 

1) מהי הגדרת "נפל"?

 

2) האם יש הלכות אבל לגבי הפלה, עובר מת? אהל המת?

 

3) מה הדין לגבי קבורה של ילוד שנפטר? מה מקם קבורתו? מצבה?

 

4) האם נתן לתת שם לתינוק זכר לפני המילה, אם המילה נדחית עקב מחלה קשה?

 

5)  האם יש לבצע מילה לתינוק לאחר המוות, לפני הקבורה?

 

6)  האם יש המלצות לגבי קבורה ותקופת האבל לאחר פטירת תינוק ? שנולד פג ?

 

תשעה חדשי הריון מלאים ?

 

7)  מהי עמדת ההלכה לגבי נתוח לאחר המוות בתינוקות?

 

8)  מתי לתת שם לילדה ?

 

 

 

 

 

בכבוד רב,

 

ד"ר א.וילונסקי

 

היחידה לטיפול נמרץ בילוד

 

בי"ח בילינסון

 

 

 

 

 

תשובה

 

 

 

א. הגדרת "נפל" נוגעת לכמה ענינים בתורה. ויש לה השלכות לגבי נושאים רבים, וביניהם: אבילות וקבורה, חליצה, פדיון הבן, ירושת בכור, חלול שבת, נדה.

 

 

 

אבלות וקבורה :

 

איוב (ג, טו) בימי רעתו אמר: "למה לא מרחם אמות... או כנפל טמון לא אהיה, כעוללים לא ראו אור"

 

(רצונו לומר, למה לא הייתי נפל, והוא הנופל מרחם קודם זמנו עד לא כלו חדשיו, בעוד לא נתפשטו אבריו, ועדיין הוא מקופל וטמון קצתו בקצתו. "מצודת-דוד".)

 

ובשלחן ערוך "יורה דעה" (שע"ד ח') נאמר :

 

תינוק כל שלושים יום, ויום שלושים בכלל אין מתאבלים עליו. אפילו גמרו שערו וצפרניו. ומשם ואילך מתאבל עליו, אלא אם כן נודע שהוא בן שמונה חדשים. ואם ידוע, שכלו לו חדשיו, כגון שבעל ופירש ונולד חי לתשעה חדשים גמורים, אפילו מת ביום שנולד מתאבלים עליו. עכ"ד.

 

ובספר "כל בו על אבלות" סימן ג' הוסיף :

 

עוד הקלו באבלות שאפילו תינוק שנראה בריא ושלם, ונפל מן הגג בתוך שלושים יום אינם אוננים ואינם מתאבלים עליו. רק אם ברור הדבר שכלו לו חדשיו, ומת בתוך שלושים יום חייבים להתאבל עליו.

 

ובספר האורה לרש"י (סימן קמ"ז) ובאיסור והיתר (קל"ט) ובמחזור ויטרי, מעשה שהיה שנפטר ילד ד' ימים אחרי מילתו והיתה אמו מונה עליו ט' חדשים מלאים מטבילתה. ופיטר רבי את אביו מלהתאבל עליו. וסמך רבי על רבן שמעון בן גמליאל (שבת קל"ה) דאמר כל שלא שהה שלושים יום באדם, הרי זה נפל. כלומר דבר ברור ופשוט הוא כאור בצהרים דכלו לו חדשיו, וזו שמנין טבילתה בידה, אין זה ברור. וכו'. דכל היכא דאיכא למיתליה בשום ספיקא שבעולם לא נפק מידי נפל. עכ"ל.

 

מה ששנינו: "ואם ידוע שכלו לו חדשיו כגון שבעל ופירש ונולד חי לתשעה חדשים גמורים... חייבים להתאבל עליו". יעויין במסכת נדה (לח :) שימי העבור הם תשעה חדשים מלאים כשכל חודש הוא שלושים יום והלידה היא ביום המאתיים שבעים ואחד. ודורשים זאת חז"ל מהפסוק "ויתן ה' לה הריון" (רות ד') "הריון" הוא בגמטריא מאתיים ושבעים ואחד.

 

והרי ידוע שבועז לא חי כי אם אותו לילה שנשא את רות ולמחרת נפטר, כמבואר במדרש, ולכן בזה נגלה בבירור שזמן עיבור הוא רע"א יום. (ערוך לנר) ויעוין "פתחי תשובה" שע"ד ט'.

 

כן בדיני קריעה אין קורעים על נפל, כמבואר ביורה דעה (ד' ל') "קטן שלא ידוע אם כלו חדשיו, שמת בתוך ל' יום או אפילו ביום השלושים אין קורעים עליו. ולענין קבורה יעוין להלן. ויעוין להלן, שעל מיתת נפל אין לב האב דוה.

 

(קיימים עוד מקרים שאין מתאבלים עליהם ויתכן שהוא משום שאין לב האב דוה עליהם. כמובא בספר "דודאי השדה", (סימן פא.) באחר שנולד בריה משונה, הולך על ארבע, ובשעה שנולד, היה לו מקצת צורת אדם, עד שנה ומלו אותו, ואחרי כן נשתנה צורתו לגמרי, וחי י"ט שנה בלי צורת אדם, ומת. אין מתאבלים עליו. הובאו דבריו בכל בו על אבלות פ"ד סימן ג' ט"ז. ויש לציין שאסור להרוג בריה זו או לגרום לו שימות כמבואר ב"תשובה מאהבה" ח"א נג. באשה אחת שילדה זכר בשנויים גדולים, דמות אדם ודמות חיה להנה, אם מותר להמית הולד פן יהיה לפוקה ולמכשול, ומורה אחד צידד להתיר לסבב לו מיתה מפני שאמרו חכמים במסכת נדה (כ"ב) כל שאינו מצורת אדם אינו ולד, והשיג עליו שדברים אלו נאמרו לענין שאין אמו טמאה לידה. אבל לא לענין לסבב לו מיתה וחלילה לשום אדם לשלוח יד, לפגוע או לסבב סיבה וגרמא על ידי רעב וכדומה להמית הולד הזה, ובכלל שפיכות דמים הוא. מובא בפת"ש יור"ד קצ"ד).

 

 

 

חליצה

 

 

 

אדם שמת בלי בנים חייבת אשתו חליצה. אם השאיר ולד בר קיימא, פטורה מחליצה. ילדה "נפל" חייבת חליצה.

 

ושנינו בשלחן ערוך אבן העזר קנ"ו ד' :

 

אם נגמרו שערו וצפרניו של הולד, וגם חי שלושים יום, יצא מחזקת נפל. אבל אם חי פחות מל' יום, או שלא נגמרו צפרניו ושערו, הרי הוא ספק נפל ואמו חולצת מספק.

 

 

 

פדיון הבן

 

בכור "נפל" פטור מפדיון, וכך שנינו בשלחן ערוך יורה דעה (ש"ה י"ב) בכור שמת תוך ל' יום פטור אביו מלפדותו. מת לאחר ל' יום חייב לפדותו. (אלא שאין האב מברך "שהחיינו") ונחלקו רש"י ותוספות (בבא קמא י"א :) בטעם הדבר.

 

לשיטת רש"י משום שהוא "נפל" ולתוספות גזירת הכתוב הוא. ושנינו במסכת בכורות מ"ו. "המפלת שפיר (עור הולד ממש. רש"י) מלא מים, מלא דם, מלא גנינין (גוונים) המפלת כמין דגים וחגבים שקצים ורמשים. והמפלת ליום ארבעים (מתחלת ההריון, שעדיין הוא מים בעלמא, ויצירת הולד היא רק מארבעים יום ואילך.) הבא אחריהם בכור לנחלה (לקבל ירושה פי שנים) ולכהן (לפדיון הבן)". זה הכלל: כל נפל שאמו טמאה לידה, הבא אחריו אינו פטר רחם וכל נפל שאין אמו טמאה לידה, הבא אחריו הוא פטר רחם. (רמב"ם, בכורים י"א) המפלת שפיר - מרוקם, דהיינו עור ממש של ולד ויש בו צורת אדם. והמפלת סנדל, היינו חתיכה של בשר בצורת סנדל, או שליא, היינו הכיס שהעובר מונח בתוכו, כולדות גמורים הם חשובים והבא אחריהם אינו בכור.

 

 

 

מצוה על הרופא לבדוק ולהבחין

 

הפלה של הריון ראשון, חשוב מאד להבחין ולראותו אם הוא רק מים, דם, גוונים, שאז הולד שיולד אחריו חייב בפדיון הבן, ובברכה. ואם בהפלה היתה חתיכת בשר או שליא או שפיר מרוקם, היינו עור ממש של ולד ויש בו צורת אדם, או שיצא הולד מחותך אברים הבא אחריו פטור מפדיון הבן. אם ההפלה היתה תוך ארבעים יום הבא אחריו חייב בפדיון הבן.

 

 

 

ירושת בכור

 

 

 

נאמר בתורה : (דברים  פרשת כי תצא)

 

כי תהיין לאיש שתי נשים האחת אהובה, והאחת שנואה וילדו לו בנים האהובה והשנואה. והיה הבן הבכור לשנואה. והיה ביום הנחילו את בניו את אשר יהיה לו, לא יוכל לבכר את בן האהובה על פני בן השנואה הבכור. כי את הבכור בן השנואה יכיר לתת לו פי שניים בכל אשר ימצא לא, כי הוא ראשית אונו, לו משפט הבכורה.

 

ושנינו במסכת בכורות (דף מו)

 

יש בכור לנחלה ואינו בכור לכהן... הבא אחר נפלים, שיצא ראשו חי, ובן תשעה שיצא ראשו מת... הבא אחריהם בכור לנחלה ואין בכור לכהן. (דגבי נחלה כתוב, ראשית אונו - "אונו", מלשון אוננות, רצה לומר מי שאביו "אונן" עליו ודוה על מיתתו, מה שאין כן נפל - )

 

 

 

חלול שבת

 

בשלחן ערוך אורח חיים של ז' נאמר:

 

"הולד שנולד עושים לו כל צרכיו, ומרחיצים אותו... וחותכים את הטבור, והני מילי בנולד לתשעה חדשים, או לשבעה, אבל נולד לשמונה (שודאי לא יחיה)... אין מחללים, אלא אם כן גמרו שערו וצפורניו".

 

בן ח' היה בימי חז"ל בחזקת נפל. שודאי לא יחיה. וכתב החזון איש (יור"ד קנ"ה) : כמדומה דעכשיו נשתנו הטבעים, וגם בן ח' יכול לחיות.

 

עובר שבמעי אמו קודם ארבעים יום ליצירתו מחללים עליו את השבת כדי שיחיה. לדוגמא אם הריחה אמו ריח מאכל ביום הכפורים וקיים חשש להפלה, תאכל. (משנ"ב תרי"ז א'. ובאו"ה ש"ל ד"ה או.).

 

 

 

נדה וטומאת לידה

 

שנינו ביורה דעה (קצ"ד א'): .

 

יולדת, אפילו לא ראתה דם טמאה כנדה. בין ילדה חי, בין ילדה מת, ואפילו נפל. הרגישה שהפילה ואינה יודעת מה, אפילו לא היתה בחזקת מעוברת, הרי זו טמאה לידה, חוששת שמא נקבה היתה. (ומספק טמאה שבועיים.) המפלת בתוך מ' יום, אינה חוששת לולד, (להטמא שבועיים) אבל חוששת משום נדה  אפילו לא ראתה. (וטמאה שבוע).

 

המפלת. . . כל צורות ולד, או שפיר או שליא, או חתיכה שקרעוה ויש בה עצם... חוששת לולד. (וטמאה שבועיים. ואם אין בה עצם אין לחוש לולד ואין זה אלא מים. כמבואר ב"פתחי תשובה" קצ"ד ו.)

 

 

 

פג ששהה באינקובטור ויצא, ממתי מונים לו ל' יום ?

 

יש לדון מהו מעמדו של האינקובטור בהלכה, האם נחשב הוא, כהמשך ההריון, ועד שהפג לא עזב את האינקובטור, נחשב הוא כאילו נמצא במעי אמו, ולכן אם מת תוך ל' יום מצאתו מהאינקובטור, אין מתאבלים עליו. או שמא אינו אלא כמכשיר עזר להחיות את הפג, שיצא מרחם אמו, ולכן נמנה לו ל' יום מעת צאתו מרחם אמו. ואם נפטר לאחר ל' יום אף שהיה באינקובטור כל הימים, או חלק מהם, מתאבלים עליו?

 

והנה מצינו (בחולין ע'.) המשך הריון מחוץ לרחם אמו, לגבי בכור - בהמה; "הדביק שני רחמים, ויצא מזה ונכנס לה מהו, דידיה פטר, דלאו דידיה לא פטר, או דלמא דלאו דידיה נמי פטר". כלומר, הדביק שני רחמים של בהמות זה לזה, ויצא מזה ונכנס לזה, האם נפטרה הבהמה שנכנס בה הבכור מן הבכורה, והבהמה השניה שתוליד לא תקדש בקדושת בכורה, משום שכבר נפטר רחמה, או שמא לא נפטרה עד שיפטור רחמה ולד שלה. (רמב"ם בכורות ד' ה') הרי ששייך שבהמה תולד פעמיים, פעם בצאתה מרחם אמה, ופעם נוספת בצאתה מרחם הבהמה השניה. ואם כן אולי נאמר שדין האינקובטור כדין הרחם השני שנכנס שם העובר. יש לחלק בין הענינים. כי בסוגיא בחולין לא חי העובר חיים עצמאיים ולא היה רגע באויר העולם שהרי הדביק שני רחמים ויצא מזה ונכנס לזה. מה שאין כן בנדוננו שחי חיים עצמאיים ולא דרך רחם אמו (ויעוין בתוספות כתובות ד': ד"ה עד. שהשאלה של הדביק שני רחמים לא שכיחה והש"ס עוסק בהם כדי לדרוש ולקבל שכר).

 

בשאלה זו לגבי פדיון הבן דן ב"הפלס" (שנה ב'. הובא בכל בו אבלות פ"ד סימן ג') ולגבי אבלות שבט הלוי (ח"ג קמ"ג) ומסקנתו שאם לא גמרו שערותיו וצפורניו הוא ודאי נפל. אלא אפילו אם גמרו שערותיו וצפרניו דינו כנפל, וזאת על פי תשובת מהר"ם מלובלין בתאומים שאחד מהם נפטר תוך ל' יום והשני התנוון וחלה ונפטר. ופטר מהר"ם מלובלין מאבלות. הרי שהמתנוון והולך אעפ"י שנפטר לאחר ל' יום אין מתאבלים עליו. וביחוד כאשר יש לזה צרופים ועוד סניפים וראיות לפטרו מאבלות. שיטת מו"ח הגרי"ש אלישיב שליט"א היא, שפג ששהה באינקובטור ומת מונים לו ל' יום מיום לידתו והשהייה באינקובטור אינה נחשבת להמשך הריון, כי אם כמכשיר עזר לרפואתו, ואעפ"י שרואים שמתנוון חייבים להתאבל עליו אם מת לאחר ל' יום. פרט לתאומים שאחד מהם מת שהוא גילוי גם על תאומו שהוא נפל ולא בר קיימא מאחר והם אחד. וכמו כן מונים לו לגבי פדיון הבן ולגבי גדלות מיום לידתו ולא מצאתו מהאינקובטור.

 

 

 

לשאלה ב' :

 

האם יש הלכות אבל לגבי הפלה. עובר מת? אהל מת? כבר כתבנו שאין דיני אבלות על נפל או עובר מת. פרט לכלו לו חדשיו - בודאות, ללא ספק - שמתאבלים עליו אפילו אם מת ביום שנולד. ולא שכיח שידעו בודאי שהוא בן ט'. כי אם בבעל ופירש.

 

כמו כן כל דיני אנינות ואבילות וסעודת הבראה, ונר נשמה נוהגים רק אם מת לאחר ל' יום. ולא למת תוך ל'. (גשר החיים י"ב, י"ב).

 

צדוק הדין וקדיש נוהגים לומר אפילו בתינוק בן שלושים יום ומעלה ולא בפחות. (גשר החיים י"ב י"א) ומנהג ירושלים שאם יש מנין על יד הקבר אומרים שם קדיש על תינוק בן שלושים ומעלה, וגם בבית האבל אומרים קדיש ומתפללים (ויש נוהגים אפילו בלמוד משניות) הגם שקטן ודאי נקי מחטא, ומה מקום להתפלל עליו? אפשר לומר, מי יודע איזה בעל נשמה היה הקטן (ואולי חטא בגלגול קודם). גם עושים מנין בבית האבל בשביל האבל שיוכל להתפלל בציבור.

 

סדר ההלויה הוא, שתינוק שמת בתוך ל' יום, אפילו כלו לו חדשיו, "יוצא בחיק" כלומר, אחד מהמתעסקים בחברה-קדישא נושאו בחיקו, ויוצא בשלשה אנשים. ואין עומדים עליו בשורה ואין עליו תנחומי אבלים. (שו"ע שנ"ג).

 

מבן שלושים ומעלה, יוצא בדלוסקמא, כלומר נושאים אותו על גבי נסר ולא בחיק, ועומדים עליו בשורה, ונוהגים בו תנחומי אבלים, ומנין עשרה.

 

מבן שנה ומעלה, נושאו במטה, יעוין בגשר החיים, פי"ד.

 

 

 

טומאת אהל המת

 

"נפל" מטמא באהל המת, ואסור לכהן להכנס בבית אשר יש בו נפל. וכך שנינו ברמב"ם (פ"ב מטומאת מת סעיף א').

 

ה"נפל" אף עפ"י שעדיין לא נתקשרו אבריו בגידין מטמא במגע ובמשא, ובאהל. כאדם גדול שמת, שנאמר : הנוגע במת לכל נפש אדם.

 

וכתב שם המשנה למלך :

 

נראה שאם הוא פחות מארבעים יום אינו נקרא "נפל" ואינו מטמא. עכ"ל.

 

ובפסחים (דף ט'.) נאמר :

 

מעשה בשפחתו של מציק אחד (אדם אלים) ברימון, שהטילה נפל לבור, ובא כהן, והציץ בו לידע אם זכר הוא אם נקיבה, וכו'. וכתב רש"י, כדי לדעת מה טיבו לגבי ימי טומאה אם הם שבוע או שבועיים. וכתבו שם תוספות שעשה שלא כדין כי אפילו לכהן קרוב אסור להטמאות לנפל.

 

 

 

לשאלה ג' :

 

מה מקום קבורתו של הילוד? המצבה ? גם "נפל" קוברים באדמה, וכך שנינו בכתובות (דף כ' :) . . . אמר ר' חנינא מתוך שהנשים קוברות שם נפליהן. ומוכי שחין זרועותיהם. ובירושלמי סוף פי"י דשבת "תני, השיליא... אלו ואלו טומנים אותן בארץ". ובספר "התשבי" (אות ח') הביא בשם מדרש בשם רבי מאיר "קשה דין חיבוט הקבר מדינה של גהינם, שאף צדיקים ויונקי שדים ונפלים נידונים בו". (כל בו על אבילות, סימן ג'9)

 

בקבורת נפל או בקבורת אבר או כזית מן המת, אע"ג שעושין גם עליהן אוהל חלל טפח - אין מעמיקין כ"כ את הקבר, ואין מדקדקין בצורת הקבר ועל כל פנים, מעמיקין שיהיו לכל הפחות ממעל לו יותר משלשה טפחים. (גשר החיים ט"ז -הקבורה)

 

הלכה מיוחדת קיימת ב"נפל" שמותר לקברו יחד עם אמו בקבר אחד, אם מתו בפעם אחת, שאז קוברים את האם בארון ואת הילד בצד ימינה. אכן אם נקברה היא תחלה, או להיפך, אסור לפתוח הקבר כדי לקברן ביחד (דרישה שס"ד).

 

בקצת מקומות נוהגים לקבור יולדות בשורה מיוחדת ויש למנהג הזה רמז בגמרא (שבת קי"ח) "אמר ר' יוסי יהא חלקי ממתי בדרך מצוה", ולידת בנים הלא מצוה היא. והוי כאילו מסרה נפשה על קידוש ה' (דברי מלכיאל ח"ב צ"ד, בית דוד קצ"ו) ובקהלות ישנות היו מקומות מיוחדים א. לאנשי חבורה קדישה, ב. לרבנים, ג. לקדושים, ד. לנפלים.

 

והגאון ר' יחזקאל בנעט ציוה לפני מותו לקברו בין הנפלים, וכן עשו.

 

רשות למשפחה להעמיד מצבה גם לקטן, אבל "סימן" לקבר חיוב לעשות (ולא עוד אלא אפילו לנפל). (גשר החיים פכ"ח א. ג.)

 

 

 

לשאלה ד' : האם נתן לתת שם לתינוק זכר לפני המילה ?

 

המקור לנתינת שם בשעת המילה נלמד מאברהם אבינו שעד שלא מל בשר ערלתו היה שמו אברם ומיד שנימול נשתנה שמו לשבח ונתוסף לו אות אחת ונקרא שמו אברהם. ולמה ה'? שבו נברא העולם. מכאן שמשנין שם הנער לשבח. תיכף למילה, ולפני המילה היה שם טומאה וחרפה לפניו. ועכשיו שנימול וקיימו בו מצות מילה צריך לשנות שמו לשם טהור וקדוש כשם אבותיו אברהם יצחק ויעקב. כך מבואר בספר הברית עמוד רפ"א וכך כתב בספר חסד לאברהם. נוהגים לא לקרא שם לולד עד אחר המילה שמאחר שכבר נסתלקה הערלה והטומאה אז יחול עליו סוד הנשמה כמבואר בזהר. ומי שיודעים בו שאי אפשר למולו בזמנו, ורוצה לקרותו בשם, עדיף שיקרא לו בשם קודם ח', שעדיין אינו ערל. ובספר חמודי דניאל כתב גם שעדיף לקרא לו שם לפני ח'.

 

כמובן שכל זה הוא רק לכתחילה אבל אם לא קראוהו בשם וחלה ורוצים להתפלל עבורו מותר לתת לו שם כדי שיתפללו עבורו.

 

 

 

לשאלה ה' : האם יש לבצע מילה לתינוק לאחר המות לפני הקבורה ?

 

בטור וביור"ד (סימן רס"ג ה') נאמר :

 

תינוק שמת קודם שיגיע להיות בל ח' מלין אותו על קברו בצור או בקנה, ואין מברכים על המילה, אבל משימים לו שם לזכר שירחמוהו מן השמים ויחיה בתחתית המתים.

 

ואם שכחו וקברו אותו לפני שמלוהו. פותחים קברו כדי למולו. הגהות רע"א .(ואם קברוהו יחד עם אמו אין פותחים את הקבר בגלל בזיון אמו. אבל קורים לו שם). אם כבר עברו כמה ימים מקבורתו, אין לפתוח הקבר כדי למולו, שלא לראות בנוולו. פ"ת. וכך כתב גם הנודע ביהודה תנינא יור"ד קס"ד, שאם כי בקטן לא שייך חרדת הדין, אבל איסור ניוול יש בו. גם לפי המקובלים שיש גלגול נשמות אם כן בכל קטן יש חרדת הדין על מעשיו בגלגול ראשון, על כן טרם נתנוול מותר לפתחו, ממה נפשך, אם לא היה מגלגול אין כאן חרדת הדין ואם כבר היה בגלגול אחר ועתיד לקום בתחית המתים, הערלה חרפה לו, וטוב למולו. וגם מהר"ש ענגיל הסכים שעד ג' ימים מותר לפתוח הקבר כדי למולו ולאחר ג' ימים אסור, משום ניוול.

 

ומדברי השלחן ערוך שכתב שגם נפלים מלים. כדי שיהיה להם חלק לעולם הבא, ראיה לדברי ה"אגרות משה" שכתב כך שלנפלים יש חלק בעוה"ב ויקומו לתחיית המתים.

 

ובספר מנחת פתים (רס"ג) דן בנפל שלא נמול, ויום טוב חל ביום ה' ו' ואי אפשר להשהות הילד עד אחר שבת, והיא שעת הדחק ליולדת החולנית שיהיה הילד מונח ג' ימים עד אחר השבת. פסק, דמותר לקברו ולהסיר ערלתו על ידי נכרי. אף על פי שכרגיל אסור להסיר ערלת נפלים ביום טוב.

 

 

 

שאלה ו' : האם יש המלצות לגבי קבורה ותקופת האבל לאחר פטירת תינוק ?

 

בבית יוסף סימן שצ"ג הביא בשם כלבו, שאין מתפללים בבית האבל אם המת היה פחות מבן שש או שבע. אכן בעבודת הגרשוני כתב שמשמנה ואילך יש להתפלל בבית האבל. הביאם כל בו אבילות פרק ד' סימן ב' אות י"ד.

 

כמו כן אין אומרים עליו קדיש שנה שלימה. גם לא הזכרת נשמות ואפילו לתינוק בן ל' אבל יש רשות למשפחה להזכירו (גשר החיים י"ב). ביחס לקבורת נפלים, יעוין שו"ת מהרש"ם (ח"א מג') שנשאל מקהילה שקנתה מקום נוסף לבית הקברות הישן על מנת להרחיבו, ואין דרך להכנס לחלקה החדשה כי אם מכותל בית הקברות הישן, ונודע להם כי אצל הכותל ממש, קבורים ילדים שלא העמידו להם מצבות ובהכרח לעשות שם דרך לבית הקברות החדש, ונסתפקו אם מותר לעשות זאת. וסיים שמותר לעשות על גבי המקום כיפה של אבנים מעליו כעין גשר ויהיה תחתיו אויר טפח. ישנם עוד הקלות ביחס לקברי נפלים, יעוין כל בו פרק שלישי סימן ג' י"א.

 

 

 

לשאלה ז' : נתוח לאחר המות בנפלים

 

השאלה קשורה בשאלה אחרת, האם מוטלת חובת קבורה לגבי נפלים כשם שקיימת מצות עשה לגבי כל מת, שנאמר "כי קבור תקברנו" (סנהדרין ס"ו, ספרי כי תצא, רמב"ם אבל פי"ב, שלחן ערוך שס"ב) ואם הניחוהו בלי קבורה, אפילו נתנוהו וסגרוהו בארון ולא נתנו את הארון באדמה - עוברים על מצות עשה, וגם על לאו של לא תלין.

 

שהרי אחד הטעמים לאיסור נתוחי מתים הוא מפני עיכוב קבורתו.

 

בדבר זה נחלקו רבותינו :

 

הגהות מיימוניות כתב בהלכות מילה (פ"א י') נפלים אין מצוה לקברם. אין יום טוב נדחה על עסקי קבורתו. וכך כתב אור זרוע (הלכות אבילות תכ"ב) נפל שלא כלו לו חדשיו אין בו מצות קבורה.. אולם המגן אברהם סימן תקכ"ו ב' חולק ופוסק יש חיוב קבורה בנפלים. ומביא ראיה לדבריו מתורת כהנים-ומסוגיית הגמרא בבבא בתרא (רף ק"ב) שם מבואר שהיו עושים כוכים לנפלים. וממסכת נדה (דף נ"ז). וגם עוברים על איסור "לא תלין" בהלנת קבורת נפלים. גם הרדב"ז ושאילת יעב"ץ והחתם סופר יור"ד קמ"ד פוסקים להלכה כשיטת המגן אברהם. וכך פסק החזון איש. ובספר כל בו אבלות פרק ג' סימן ג' כתב: רובם ככולם החליטו להלכה שנפל חייב בקבורה. לפי זה אסור לנתחו גם מצד איסור ביטול קבורה ואפילו אם יחזירו את האיברים אחר הבחינה גם כן בזיון למת לקברו איברים איברים. כמבואר בארוכה בכל בו אבלות עמוד 40.

 

יש גם לדון אם יש בנפלים איסור הנאה כשם שקיים איסור הנאה ממת גדול. דן בזה הנודע ביהודה (מהדורא קמא יור"ד צ') וכתב: ומעתה גם נפל אעפ"י שאין מצוה בקבורתו מכל מקום אפרו אסור. ויעוין הת"ס יור"ד קמ"ד.

 

 

 

האם הסתכלות במת נחשבת להנאה שאסורה

 

בספר בינה לעתים (על הלכות יו"ט סוף פ"ק) דן באשה שהפילה נפל משונה בצורתו ורצה האב לסובב עמו בעירות להראותו כדי להרויח כדי פרנסתו והורה הג"ר יונתן אייבשיץ שלא יעשה כן לפי שנפל אסור בהנאה.

 

ולכאורה מבואר דלא כדבריו בחזון איש (אבלות יור"ד ר"ח ז') שם דן על דברי החתם סופר על נתוחי מתים שאסור גם משום שאסור להנות מהמת. אולם אם החולה לפנינו מותר. וכתב החזון איש שלדברי החתם סופר יוצא, שגם אם המת פרש מדרכי הצבור שאין אנו מוזהרים על ניוולו, אסור. אולם מסיים החזון איש דאפשר דכיון שאין כאן אלא ראייה בעלמא, ואין ראיה כזו נמכרת בשכר לא מקרי הנאה. ומוכיח החזון איש כדבריו מדברי הגר"א שהעיר על דברי השו"ע סימן שמ"ט דמת עכו"ם אסור בהנאה מוכח כן בכורות מ"ה דשלקו זונה ללמוד את מנין אברים, ומיהו כבר הכריע הגר"א שם דמת עכו"ם מותר בהנאה ומיהו כיון שלא הביא הגר"א הא דבכורות משמע דס"ל דלא חשיבא הנאה. עכ"ל. מבואר בחזו"א דהסתכלות לא חשיבא הנאה (וכעי"ז מבואר בקדושין בתוס' דף נ"ט דחזותא לאו מלתא.)

 

ולכאורה חולק על ר' יונתן אייבשיץ, אולם אפשר לומר דמאחר ולוקחים מעות על כך שוב חשיבא הנאה.

 

דבר העומד למכירה או שעומד להמכר בתור דבר נפלא ומשלמים מעות עבורו הרי זה הנאה מגופו של דבר, ודומה למכירת אסורי הנאה שאסורה. משא"כ אם סופר אשכול ענבים של ערלה ורוצה לדעת מספר ענביו, או לומד על מת כמה אברים או שערות יש לו, הרי זה הנאה גרמא מן הצד שמותרת ודומה לקול מראה וריח שאין בו מעילה. ויעוין הרפואה לאור ההלכה ח"ב י"א, אשר דן בלמוד אנטומיה בגופו של מת מהם האיסורים.

 

כמובן שאם יש פקוח נפש לפנינו ולצורך כך חייבים לנתח את הנפל הדבר מותר. כי אין לך דבר העומד בפני פקוח נפש. אולם יש לשאול "שאלת חכם" אם הדבר נחשב לפקוח נפש לפנינו.

 

 לשאלה ח' : מתי לתת שם לילדה ?

כתב בספר הברית: (סימן רס"ה לקוטי הלכות נ"ג). לא מצינו שעת הכושר שתקנו חז"ל שיקראו לנקבה שם בישראל אלא דבכמה מקומות המנהג כשהאב עולה לתורה נותן לה שם בעת שהחזן נותן לו מי שברך. ויש נוהגים ליתן שם לביתו ביום הלידה. ויש מקומות שנותנים שם לבת בסוף חדשן לפי שהאשה משולה לירח. ובספר מגדל עז כתב ביום שבת קודש שהולכת היולדת נקבה בבית הכנסת עושים "מי שברך" לילדה וקורים לה שם בישראל. ואם אינה הולכת, מכל מקום האב או אחרים נותנים לה שם בסוף ד' שבועות משקרובה לצאת מספק נפל. ובשבת עושים קצת שמחה בחילוק קליות ואגוזים לילדים. המבקרים הילדה וקורים על עריסתה פסוקי ברכה... ובספר תפארת בנים הביא בשם בני יששכר לקרא שם לבנות בהזדמנות הראשונה בקריאת התורה בשני או בחמישי למזל ולברכה.

מקור המאמר:
ספר אסיא ו', עמ' 41-50 (1986)

הערות:
שו"ת

ניתוח לב בהלכה

הרב אליעזר יהודה וולדינברג

נשאלתי ע"י ר"מ חשוב אחד שליט"א אודות ניתוח לב שמבצעים באדם, דהסדר הוא שמוציאים את הלב לגמרי מן האדם החולה ומחברים אותו בצינורות אל העורקים הממלאים את מקומו של הלב בנתינת חיות לגוף, ולאחר הניתוח חוזרים ומחברים אליו את הלב, ובהיות דאי אפשר לאדם לחיות בלי לב הרי דינו אז כנבילה מחיים. אם כן מה דין אשתו באותה שעה - האם הותרה האישות שביניהם ודינה כפנויה להבא עליה, וכמו כן האם צריך בעלה לאחר מכן לחזור ולקדשה מחדש?

השואל הנכבד הדהים אותי בשאלתו, ועל אתר עניתי לו כי נראה הדבר שהאשה נשארת אשת איש משני נימוקים.

ראשית, קיימת מחלוקת גדולה בקרב הפוסקים בהיכא שניטל הלב מבעל חי אי נעשית נבילה מחיים או רק טריפה,

ושנית, בנוגע לאיסורי אישות ועריות נראה דהדבר תלוי בעיקר באם במציאות הוא חי עדנה או לא, ולכן אין נפ"מ אי דינו כטריפה או כנבילה.

לאחר שהתבוננתי בדבר כתבתי מכתב-תשובה להר"מ הנ"ל ובו ביססתי את נימוקי, וגם הוספתי עליהם לחיזוק הדברים.

 

א. האם באמת מוציאים את הלב לגמרי מגוף האדם

אקדים ואומר, כי אמנם נתברר לי מפי מומחים כי התיאור המציאותי-הנ"ז "שמוצאים את הלב לגמרי מן האדם החולה" איננו הולם לגבי ביצוע ניתוח לב פתוח (תיאורטי הוא כן קיים לגבי סוג ניתוח לב אחר שמתעתדים לבצע בכזאת1 .) והמציאות היא אחרת. הלב איננו מוצא ממקומו ואיננו מנותק אנטומית מכלי הדם, אלא בעת הניתוח הלב דומם, אינו מתפקד, פעולת הלב נפסקת לחלוטין, ומחזור הדם מתבצע על ידי מכונת לב-ריאה שמחברים אל החולה באמצעות צינורות, והיא השומרת חיות האדם עד הפעלת הלב הטבעי בחזרה2 .

אולם למעשה אין האמור משנה מחומרת השאלה, בהיות שהנכון הוא אבל כי אין הלב מתפקד כלל באותו זמן ונחשב רק "כמונח בדיקולא". אם לא שנוכל לתת לזה רק דין וגדר של "ויפג לבו", וכפי שמבאר הרמב"ן עה"ת (בבראשית מה: כו) שהוא מצב של "נתבטל לבו ופסקה נשימתו, כי פסקה תנועת הלב והיה כמת ... והחום התולדי יוצא ומתפזר בחיצוני הגוף ויאפס הלב בהתקררו". ולכן הלב הזה הוא על כן בבחינה של "כי מי אשר יחובר אל כל החיים יש בטחון". אבל לפי התיאור הרפואי הרחב בזה2 המשמעות הפשוטה בניד"ד היא, שתיפקוד הלב נפסק באותה שעה לגמרי מפעילותו, ואילולי החיבור המיידי של מכונת לב-הריאה כממלא-מקום, היה החולה מת. ואם כן זה שאנטומית לא מנתקים את הלב מכלי הדם איננו מקיל מחומר הבעיה, כי כאמור הרי זה איפוא רק כמונח בדיקולא.

 

ב. כעת לעצם הבירור ההלכתי בזה.

בחולין ד' מב ע"א במתניתין: אלו טריפות בבהמה נקובת הוושט ופסוקת הגרגרת ניקב קרום של מוח ניקב הלב לבית חללו וכו'. וכותבים התוס' בד"ה ניקב הלב וז"ל: וניטל הלב והריאה ודקין לא איצטריך דבכלל נקובים הוא וכו', וכ"כ הרא"ש בסי' א, דכל הני דמטרפי בניקב כגון לב וקיבה וריאה ודקין, אם ניטלו בין מעצמן בין ביד - טריפה. יע"ש.

ועפי"ז נפסקה ההלכה בטור יו"ד סי' מ ושו"ע שם סע' ה דניטל הלב בין ביד בין מחמת חולי טריפה.

נלמד מהאמור דניטל הלב הוא בכלל טריפה, אבל עכ"פ לא בכלל נבילה, דאל"כ היו מזכירים מזה כשם שמצינו בשו"ע שמזכיר מבכזאת לענין וושט בסי' לג סע"ג ע"ש.

והכלל האמור קובע גם הרמב"ם בפ"ו מהל' שחיטה הלכה כ וז"ל : כל אבר שאמרו חכמים בו שאם ניקב במשהו טריפה כך אם ניטל כולו טריפה בין שניטל בחולי או ביד בין שנרא חסר עכ"ל.

אלא שהרמב"ם בפ"י מהל' שחיטה כשמנה השבעים טריפות לא מנה בתוכם ניטל או חסר הלב, ועפי"ז כותב הכ"מ שם לומר בדעת הרמב"ם דאע"פ שדעתו שכל אבר שאם ניקב טריפה ה"ה אם ניטל או חסר או נמצא יתר, מ"מ לא מנה בחסרים ונטולים ויתירים אלא אברים שאפשר לינטל או ליחסר ותחיה הבהמה קצת זמן, אבל אברים שאם ינטלו אי אפשר לה להתקיים אפילו שעה אחת לא מנאם, לפי שזו לא תקרא טריפה אלא נבילה, וכן אבר שאי אפשר לה להבראות חסרה ממנו כגון מוח ולב וושט וקנה לא מנאם מפני שהם דברים שנמנע מציאותם עיי"ש.

יוצא לנו לכאורה מדברי הכ"מ דאליבא דהרמב"ם חסר או ניטל הלב הוא בכלל נבילה.

אלא דיש לעיין לזה שהכ"מ רק גבי נבראת חסירת אבר מזכיר לדוגמא ובמפורש גם לב שהוא אבר שא"א לה להבראות ושהוא דבר שתמנע מציאותו, אבל שניטל אבר שא"א להתקיים בלעדו אפילו שעה אחת שהוא נבילה, לגבי זה לא מזכיר הכ"מ מפורש לדוגמא של כגון ניטל הלב. וכמו כן בשלחנו הטהור אינו מביא כלל הדין של נברא חסר לב, ומביא רק הדין של ניטל הלב בין ביד בין מחמת חולי, ופוסק בזה שהוא טריפה, ויש אפוא מקום לומר שרק בנוגע לנברא חסר הלב דעתו שהיא נבילה. ורק לא הזכיר מזה מפני שהוא דבר שנמנע מציאותו, אבל בניטל הלב כן יש מציאות להתקיים בלעדו זמן מועט ולכן הזכיר מהדין בזה, ופסק על כן שהוא רק טריפה אבל לא נבילה.

הקדמת הדברים האמורים ישמשו לנו ליסוד ראשון אל הבירור הבא בע"ה.

 

ג. האם ניתוק הלב יוצר מצב של "נבילה מחיים"?

בנוגע לנימוקי הראשון כדאמרתי כן הוא כי אמנם נחלקו בדבר זה הרבה מגדולי הפוסקים, והדברים באים באריכות בשו"ת חכם צבי ובספר כרתי ופלתי והבאים אחריהם, ותלו את הדבר הזה גם במחלוקת קדמונים אם חיות האדם תלוי במוח או בלב (ועיין שו"ת חכם צבי סימנים ע"ד, ע"ו, ע"ז, וכרתי ופלתי יו"ד סי' מ' סק"ד, ובפוסקים המצויינים בפ"ת שם סק"א, דרכי תשובה ס"ק כ"ה, ודעת תורה סק"ח יעו"ש). וכפי שיווכח המעיין יש רוב מכריע שהכריעו מטעמים שונים שאין נבילה בחיים, ודין בעל חי כזה כדין טריפה בלבד, וכן מצינו שמכריע כן להלכה הגאון החזו"א ז"ל שאין נבילה מחיים כדכותב בספרו בחיו"ד ה' טריפות, סי' ד אות י"ד, וז"ל : "אמנם אין הדבר מוכרע דניטל הלב נבילה מחיים, דאין לנו אלא מה שאמרו חכמים בנבילה מחיים. ועוד הרי בשחיטת הקנה הלב כמאן דמנחה כדיקולא ומ"מ לא הוי נבילה מחיים ואי שחטה שחיטתה מטהרתה דאינה אלא כגוססת", עכ"ל. הרי לנו דגאון אחרון זה בזמן, וראשון במעלה, הכריע בזה את הכרעתו להלכה דניטל הלב לא הוי נבילה מחיים כי אין לנו בזה אלא מה שאמרו חכמים בנבילה מחיים. ובנוגע להוספת ראיתו משחיטת הקנה יעוין בכמה מהפוסקים שצויינו בהנז"ל שנגעו ג"כ מראי' זאת, ודון איפוא מינה גם לנידון שאלתנו.

 

ד. בדיני אישות ואיסורי עריות יש משמעות רק למות גמור.

ובנוגע לנימוקי השני שאמרתי, אני מוצא גם לו ג"כ סמוכין בדברי גדולי הפוסקים. יעויין בפתחי תשובה באה"ע סי' ט"ו ס"ק י"א, דמביא שם בשם ספר מגיד מראשית, שכתב לחקור בקשר לאיסור ב' אחיות בחייה, באם היה ראובן נשוי עם לאה ונעשית טריפה בחייה, כגון ניקב קרום של מוח וכיוצא, וקידש לאחותה אי הויא מקודשת דלא מיקרי בחייה כיון שהטריפה אינה חיה. והגאון בעל פ"ת ז"ל כותב על זה, דאין כאן מקום ספק כלל דודאי מקרי בחייה ע"ש. וכך העלה גם בספר ברכי יוסף להגאון החיד"א ז"ל באה"ע שם אות ד', וכותב דכן יש ללמוד מדברי הרמב"ן והר"ן בחידושיהם למס' נידה ד' כ"ג עיי"ש. ומסתבר אפוא דהיסוד בזה הוא מה שלא תלינן הדבר באי טריפה חיה, מפני דלגבי איסורי עריות ואישות קובע בהם בעיקר עצם החיות בנידון המציאות באותה שעה, באי נשמת רוח חיים באפיו או לא, וממילא אין נפ"מ אם הוא בגדר נבילה, דזה נוגע רק לגבי הלכות אחרות, אבל לגבי עריות ואישות עצם החיות העכשוית קובע. וכשם שבנוגע לטומאה מצינו שקבעו חז"ל לכללא דמת מטמא ואין חי מטמא (עיין נידה ד' ע' ע"ב, והשתמשו בזה כמה מהפוסקים הנז"ל), כן גם באיסור אשת איש ועריות, רק מת ממש מתיר האיסור ולא כל עוד הוא חי.

והכי מצאתי בספר חקרי לב אה"ע סי' י"א שנושא ונותן בחקירת המגיד מראשית הנז', והעלה להוכיח דכיון דכתיב עליה בחייה לא התירה תורה כי אם לאחר מיתה, ולא כשהיא בחיים, דאין תיבת חי ממעט אלא מת גמור עיי"ש. וא"כ דון מינה דה"ה גם אפילו אם הוא בגדר נבילה, דזיל בתר טעמא דהתורה לא מיעטה אלא מת גמור, וילפינן כל העריות מאחותו לרבות גם אשת איש.

 

ה. בהחיאת מתים ע"י נביא לא פקעה זיקת הבעל

ואם מעט זאת בעיני כת"ר אצטט מה שמצינו עוד בגדולה מהאמור, דיעוין בספר כנסת הגדולה אה"ע סי' י"ז בהגה"ט אות ב' שכותב וז"ל: "וסבור אני דאם מתה אשה תחת בעלה מיתה ודאית ושוב חיתה ע"י נביא כמו אליהו לבן הצרפתית ואלישע לבן השונמית, דלא פקעה זיקת הבעל מעליה ואינה יכולה להינשא לאחר" עכ"ל. (ובסוגריים מציין דיש סעד לזה מעובדא דאשת ר' חנינא בן חכינאי, כתובות סב:, ע"ש). הרי לנו ממש בדומה לשאלתו דמר, אלא שהמדובר על בלהיפך היכא שהאשה מתה, ועוד יותר משאלתו, כי שמה המדובר כשממש מתה אלא שנביא החיה אותה לאחר מכן ע"י מעשה נסים, ובכל זאת העלה הבעל כנסת הגדולה בפשיטות דלא פקעה זיקת הבעל מעליה ואינה יכולה להינשא לאחר. וא"כ דון מינה במכש"כ על כגון נידוננו, דלא מת ממש וחיותו של הבעל נמשכת במציאות כל הזמן, דבודאי ובודאי דעל ידי הוצאת הלב לזמן מה לא נפקע על ידי כך כלל זיקתו של הבעל, והרי היא נידונית בכל העת ההיא כאשת איש גמור. וממילא כשמחזירים לו הלב וחוזר לחיות חיי משפחה איננה זקוקה כלל לקידושין מחדש. [ויעויין במנחת חינוך מצוה ר"ג עיי"ש ואכ"מ].

 

ו. היש מקום לחלק בין מיתת הבעל למיתת האשה ?

הרב השואל הנכבד שליט"א העיר לי על הסתמכי על הכנה"ג ועל הראיה שמביא הכנה"ג מהעובדא דאשת ר' חנינא בן חכינאי (בכתובות ד' ס"ב ע"ב), כי עפי"ד הרש"ש בב"ב ד' קי"ד ע"ב לתוס' ד"ה מה, יש מקום לחלק בין היכא שמת הוא לבין היכא שמתה היא, ולומר דבמת הוא פקעה יותר הזיקה. ואנכי הראתי לו נגד זה שו"ת חתם סופר חיו"ד סי' שנ"ה שכותב לומר דקורבה של אשה לבעלה שהנשואין גרמו נפקעת עם נשואיה לשני יעו"ש, ושעפי"ז נסתרת ראית הרש"ש בב"ב שם שכותב להוכיח דשאירות פקע מהאשה עם מיתת הבעל, מהיכי "דנשאת לאחר מיתתו הכי בעלה הראשון שכבר מת יירשנה ?" ע"ש. די"ל דנשאת שאני, דנשואין קרבו ונשואין רחקו, וכדברי החת"ס שם. ובכלל כל המדובר ברש"ש שם הוא רק לענין שאירות, אבל בנוגע לפקיעת איסור אשת איש אין שום מקום לחלק בזה בין מת הוא לבין מתה היא ופשוט.

 

ז. יציאת נשמה במעמד הר סיני לענין אישות

ומדי דברנו הראתי לו עוד תשובה בחתם סופר בחיו"ד שם סי' של"ז ד"ה והנה בנדה, שדן בקושית התוס' בנדה דף ע', דמ"ט לא שאלו על בן השונמית אי צריך הזאת ג' וז', וכותב ליישב דבבן השונמית פשיטא להו דבעי הזאה מכיון דבשעה שהחיהו נגע בעצמו במותו וכו' אבל מתים שעתידים להיות עפר שעה אחת קודם התחיה ובטל טומאה מיניהו, ע"ז שאלו וכו'. וזה שעוד ענה ריב"ח לאנשי אלכסנדריא שם "לכשיבוא משה רבנו עמהם", מבאר הח"ס שם דר"ל דזה ידע מרע"ה בבירור שכל אירע בימיו בדור המבול במתן תורה שיצאו נשמתן על כל דיבור ודיבור, והקב"ה הוריד טל של תחי' והחיה אותם, ואם הוצרכו הזאה ה"ה לעתיד לבא, ותליא זה אי מתים שלפני הדיבור מטמאים במגע ומשא עיי"ש.

ועד שאני מראה לו דברי ח"ס אלה העיר לי יפה בדבר הנלמד מזה לעניננו, דאם ככה, כפי שהח"ס מפרש שהיה להם אז במתן תורה דין של מתים ממש בשעה שיצאו נשמתן, אם כן הרי יש ראיה מזה גם לנידוננו שלא צריכים קידושין מחדש כשחוזר לחיות, דהא הקב"ה אמר לו למשה לאחר מכן "לך אמור להם שובו לכם לאהליכם" (דברים ה, כז) שהותרו בנשותיהן (עיין ביצה ד' ה' ע"ב) וראי' אפוא מזה שלא פקעו זיקתן במיתתן מכיון שחזרו לתחיה.

אלא דלאחר העיון נראה דיש לדחות זאת, דיש לומר דהכוונה של שובו לכם לאהליכם היא רק זאת שהאיסור של אל תגשו אל אשה ירד, אכל אה"נ דכדי שיוכלו לחזור להיתר זה היו צריכים מיהת שיקדים לזה קדושין מחדש. והא בין כך היו צריכים לכך מצד אחר, דהא בהר סיני נכנסו לברית וגירות כמבואר במס' כריתות ד' ט' ע"א, הרי גר שנתגייר ואשתו עמו אם רוצה לקיימה צריך חופה וקדושין כדת יהדות כמבואר ביו"ד סי' רס"ט סע' ט', ובדגול מרבבה ופ"ת סק"ג ע"ש, והא קודם מתן תורה לא היו קדושין בעדים אלא מכניסה לתוך ביתו ובועלה בינו לבין עצמו כמבואר ברמב"ם פ"א מאישות ה"א.

ומה שיש לעיין הוא רק זאת אם היה להם לישראל אז ג"כ דין של גר שנתגייר כקטן שנולד דמי בנוגע לאיסור קורבא והתייחסות למשפחותם כמקדם, יעוין בספר משך חכמה פ' ואתחנן על הפסוק שובו לכם לאהליכם, דפשיטא ליה שהיה להם דין זה של גר שנתגייר, ושמכאן המקור לדין זה מכיון שלא נצטוו לפרוש מקרובותיהם האסורות עי"ש, וכן מ"ש גם בפ' בהעלותך על הפסוק בוכים למשפחותיו עי"ש. אלא דקשה לכאורה על המשך חכמה מדברי הספרי שם בפ' בהעלותך דאיתא שאמר להם משה לפרוש מן העריות יע"ש, ולעומת דברי המשך חכמה מצינו בספר חזון יחזקאל על מס' זבחים בחלק השו"ת סי' ו' שמצדד לו עפ"י הספרי בפר' וזאת הברכה שהביא שם, דמכיון דלא ממשה לבד אנו אוחזים את התורה, שאף אבותינו זכו בה שנא' מורשה קהלת יעקב, א"כ מסתברא מילתא כי מהא טעמא לא היו בני ישראל אחר קבלת התורה בדין גר שנתגייר כקטן שנולד דמי, והיו מתייחסים על משפחותיהם כמקדם, ורק גר מעם אחר הוא כקטן שנולד דמי עיי"ש. ויעוין גם בתוס' הרא"ש עה"ת פ' בהעלותך ד"ה אלדד ומידד, ובגור אריה על הר"א מזרחי פר' ויגש מ"ו-י' וכן בשו"ת מהרי"א הלוי ח"א סי' ק"ט ד"ה ומה שרמז ע"ש ויש להאריך.

 

ח. הכרעת החיד"א בברכי יוסף

ונחזור לנידונו של הכנה"ג שנסתייעתי משם לנשוא נידוננו.

והנה בדומה לדברי הכנה"ג כותב גם הברכי יוסף (באה"ע שם אות א') לחקור בנוגע לאשת ר' זירא , דכי נשחט בעלה ומת ודאי, אי פקעי קדושיה והותרה לשוק וכי חיה למחר ר' זירא היה צריך לקדש לאשתו קדושין חדשים דפנויה היא ודמי למחזיר גרושתו וכו', או דילמא היא כאשה קונה עצמה במיתת הבעל היינו דוקא באשר מת ונשאר מת, אבל כשלא נקבר וחי ע"י נביא או חסיד איגלאי מילתא דאותה מיתה לא היתה כמות כל האדם ולא פקעי קדושי קמאי ולא תפסי בה קדושי דאיניש דעלמא, ובעלה כאשר חי מותר בה מיד כאשר היה לפני מותו. וזאת הלכה העלה הברכ"י שם דלכו"ע (בין להירושלמי ובין להבבלי, כי ראיתו לכך הוא מביא בדבריו מהירושלמי פרק מי שאחזו ה"ג, דאיתא : "אני אומר נעשו לו נסים וחיה." יעו"ש) כי חיי הדר לקמייתא כי אשתו היא והוא בעלה, עיי"ש. (ושם בברכ"י הנדון כשהבעל כבר מת. וגם זאת, דלפי ההגדרה של הברכ"י שיש חילוק בין נקבר כבר לבין שלא נקבר עדנה אין בכלל ראי' מההיא דהרש"ש בב"ב לחלק בין איש לאשה להיכא שעדיין לא נקבר. וזה נוסף על מ"ש כבר לעיל פרק ד' בזה.) והדברים אפוא בק"ו מההיא דהברכ"י דאמרינן בכזאת על כגון נידוננו וכנ"ל פרק ג'. וברור דלא פקעי קדושי החולה ששתקו אצלו הלב לפי שעה, ולא תפסי בה קדושי דאיניש דעלמא, ובעלה כאשר חי מותר בה מיד כאשר היה לפני כן3 .

 

ט. גם החולקים על החיד"א מודים בניתוחי לב

אוסיף להבהיר דנראה ברור דאפילו לדעת כמה מגדולי אחרונים שכותבים לשאת ולתת בדברי הברכי יוסף ובראיתו מהירושלמי, כמובא וכמצוין באוצה"פ באה"ע שם סק"א כדיעו"ש. כל זה הוא דוקא מפני שהמדובר בהיכא שמת ממש ורק על ידי מעשי נסים בלבד חזרו והחיוהו. אבל בכגון נידוננו שלא היתה ביני וביני כל מיתה ממשית ובמציאות הנראה לעינינו, ועיני עצמו, חיותו בו בכל העת בלי הפסק רגע על ידי חיבורו למכשיר המשמש לתחליף למילוי תפקיד הלב, דאחרת לא היה ביכולת לחזור להחיותו, והחזרת החיות בו כקדמותו הוא לא בדרך ניסי כלל, כי אם בדרך הטבעית ע"י החזרת תיפעול הלב כמקדם על פי חכמת הרפואה, בכל כגון דא יש לומר דכו"ע יודו דלאחר שהובטח המשכת חיות ע"י החזרת הלב לתיפעולו אמרינן איגלאי מילתא למפרע שלא היתה כאן כלל מיתה כמות כל האדם עד שנאמר שהופקעה לזמן המוגדר האישות וזיקת אשתו אליו.

והגע בעצמך אם נחשבהו לאותה שעה שהלב משותק מגופו כמת ממש, אם כן צריך הרופא שהעמיד את הלב להתחייב משום רציחה דהרי עשה פעולת המתה, ובפרט אם הניתוח לא הצליח לבסוף. ומאידך, וכי יעלה על הדעת דשתוק לב במצב שלפנינו יהא מותר להורגו באותה שעה? וברור א"כ אפוא שאיננו כמת גמור והחיות המציאותית קובע בכאן, וכנ"ל ובפרט כשסמי בידן להחזירו לקדמותו, "ויש לה תעלה באדם". [יעויין ברמב"ם בפ"ב מהלכות רוצח הלכה ח', שכדי לקבוע שם טריפה באדם מצריך גם "שיאמרו הרופאים שמכה זו אין לה תעלה באדם", עיי"ש].

 

י. מכונת לב-ראות נחשבת כתחליף ללב

לרווחא דמילתא אוסיף עוד ואומר, דמכיון שלתקופת הוצאת הלב ממנו ניתן לו מכשיר-החלפה המשמש במקום הלב למלאות תפקידו להמשכת חיותו של זה האיש, אם כן בכגון דא מעלים עליו אפילו לכתחילה את אותה התקופה כיש לו לב, ואיננו ממילא בגדר נבילה כלל אליבא דכו"ע, והוא רק בגדר טריפה בלבד מכיון שמיהת עי"כ איננו יכול לחיות הרבה זמן, ומה שאפשר להחזיר לו את לבו הו"ל מחוסר מעשה. והרי זה בדומה למ"ש הכרתי ופלתי ביו"ד שם צויין בפרק א' לעיל, על אבר אחר המשמש במקום הלב, הגם שיש לחלק דבשם בא לו זה מגופו, (ולהכי החזו"א שם חולק על הכו"פ על שהחליט שמיהת טריפה הויא, יעויי"ש) אבל ניתן להשוות בכזאת מצד הסברא, ובפרט שמאידך, כאן יש מעליותא ביותר מבשם, דבידן להחזירו לקדמותו, ולכן כאשר מתברר לבסוף שחיותו הוחזר בו בקביעות כו"ע יודו דאמרינן בכזאת.

 

סיכום

סוף דבר, בכל כגון דא, נלענ"ד ברור לפי כל הנ"ל ולאור זה דגמירי גם "דאי בדרי ליה סמא חייא " (עיין חולין ד' נ"ד ע"א), דכו"ע יודו כנ"ל, ולא פקעה זיקת הבעל כלל, ולא תפסי באשתו קדושין כלל, והבעל מותר בה כמקדם ולא טעון קדושין מחדש כלל וכלל.

 

1 . הכוונה לניתוחי השתלת לב בו מוציאים מגוף האדם את הלב החולה ומחליפים אותו בלב מלאכותי או לב מאדם אחר. - העורך.

2 . ראה מאמרו של פרופ' ע. אפלבוים לעיל עמ' 15 - העורך.

3 . ולא אמנע מלצטט מה שהגאון מקאליש ז"ל בספרו נפש חיה חאה"ע סי' ג מדי דיינו בדברי הברכי יוסף הנ"ל, כותב לחדש בזה ולומר, דאף דמיתה מתיר כמו גט, מכל מקום כיון שחי' אח"כ (כעובדא דר"ז) אזי בעת שחזר היא חוזרת ואגודה בו כבראשונה, דהתורה לא התירה במיתה רק כל זמן מת, ולאחר שחיה חוזרת ונאסרת. ומוסיף לבאר, דאין להקשות לפי"ז, דאיך אנו מתירים כל אלמנה בעולם ניחוש שמא נעשה לו נסים או שמא יעשה לו נסים ויחיה, והתורה הרי התירה אלמנה, דזה אינו. משום דשמא חי כבר בודאי לא חיישינן, דאם לא חיישינן שמא מת היכא דאיכא חזקת חיים, מכ"ש דלא חיישינן שמא חי היכא דאיכא חזקת מיתה. אך דניחוש שמא יחי' אח"כ כמו דחיישינן שמא ימות, וא"כ עדיין היא מותרת, ומשו"ה לא חיישינן בכל אלמנה שבעולם דניחוש שמא יחיה אח"כ, דעכ"פ עתה היא מותרת כדברי ר"ת בקידושין ד' מה ע"ב ד"ה בפירוש וכו' יע"ש. ויעויין עוד מה שכותב להשיב עליו בקצרה בשו"ת אבני נזר חאה"ע סימן נו עיי"ש, ויש להאריך [ועוד יעויין בספר כלי חמדה עה"ת סוף פ' בראשית מ"ש בעובדת ר"צ עיי"ש ואכמ"ל].

השתלת לב בישראל - החלטת מועצת הרבנות הראשית מקורות והערות להחלטה

כולל :

 

1 . הנוסח המלא של החלטת מועצת הרבנות הראשית.

2. הערות ומראי מקומות מאת העורך1* .

3. נספח 1 - מבוסס עם תיקונים על פרוטוקול ה.מ. הדסה.

4. נספח 2 - הוכן במיוחד עבור ועדת ההשתלות ע"י פרופ' חיים סומר.

 

ב"ה ירושלים השלמה ת"ו א' חשון תשמ"ז

 

החלטת מועצת הרבנות הראשית לישראל בנושא ההשתלות

 

מועצת הרבנות הראשית לישראל בישיבתה היום א' דר"ח1

 מרחשון תשמ"ז אישרה פה אחד את המלצות ועדת ההשתלות2 כדלקמן :

 

 

1) הרבנות הראשית לישראל נתבקשה על ידי משרד הבריאות3 לקבוע את עמדת ההלכה ביחס להשתלות לב בישראל. לשם כך מינתה הרבנות הראשית לישראל ועדה משותפת של רבנים ורופאים4 אשר למדה בעיון את ההבטים הרפואיים וההלכתיים הנוגעים לשאלה. הועדה נעזרה ביעוץ וחוות דעת של גדולי הרופאים בתחום זה בבתי חולים הדסה5 ושערי צדק6 בירושלים.

 

 

 

2)  בתחילת עידן השתלות הלב (לפני 17 שנה) נפסק על ידי הגאון הרב משה פיינשטיין זצ"ל7 והרה"ר לישראל הגרא"י אונטרמן זצ"ל8 לאסור השתלת לב מדין רציחה כפולה של התורם והמושתל כאחד.

 

ב-10 השנים האחרונות חל שינוי יסודי בנתונים העובדתיים והרפואיים הנוגעים להשתלות לב כדלקמן :

 

 

 

א) הצלחת הניתוח אצל המושתל מגיעה לכ80%- של "חיי עולם" (הוותרות בחיים לפחות שנה אחת אחרי ההשתלה9 ), וכ70%- נשארים בחיים חמש שנים10 .

 

ב) ניתן כיום לקבוע באופן אמין ובטוח שהפסקת הנשימה של הנפטר היא סופית ובלתי ניתנת לחזרה11 .

 

ג)  הובאו לפנינו עדויות שאף הגר"מ פיינשטיין זצ"ל התיר בזמן האחרון ביצוע השתלת לב בארה"ב12 , וכן ידוע לנו על רבנים גדולים המיעצים לחולי לב לעבור השתלת לב13 .

 

 

 

3)  מאחר והשאלה נוגעת לפיקוח נפש ממש14, חובה עלינו להכריע בהלכה זו באופן ברור בבחינת יקוב הדין את ההר.

 

 

 

4)  בהסתמך על יסודות הגמרא ביומא (פה15 ) ופסק החת"מ סופר חלק יורה דעה סימן של"ח16 , נקבע המות על פי ההלכה בהפסקת הנשימה. (וראה שו"ת אגרות משה חלק יורה דעה ח"ג סימן קל"ב17 )18 לכן יש לוודא שהנשימה פסקה לחלוטין באופן שלא תחזור עוד.

 

זאת ניתן לקבוע על ידי הוכחת הרס המוח כולו כולל גזע המוח שהוא הוא המפעיל את הנשימה העצמית באדם19 .

 

 

 

5)  המקובל בעולם הרפואה20 שקביעה כנ"ל (בסעיף 4) דורשת 5 תנאים :

 

א) ידיעה ברורה של סיבת הפגיעה21 .

 

ב) הפסקה מוחלטת של הנשימה הטבעית22 .

 

ג)  הוכחות קליניות מפורטות שאכן גזע המוח הרוס23 .

 

ד)  הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח באמצעות בדיקות מדעיות כגון BAER24 .

 

ה) הוכחה שהפסקת הנשימה המוחלטת ואי פעילות גזע המוח, נשארים בעינם למשך 12 שעות לפחות, תוך כדי טיפול מלא ומקובל25 .

 

 

 

6)  לאחר שעיינו בהצעה לקביעת המוות כפי שהוצעה על ידי רופאי ביה"ח הדסה בירושלים בתאריך ח' תמוז מ"ה והוגשה לרבנות הראשית בתאריך ה' בתשרי תשמ"ז, אנו מוצאים אותה כיכולה להיות מקובלת על פי ההלכה אם תתווסף לה בדיקה אובייקטיבית מדעית (BAER) של גזע המוח.

 

 

 

7)  לאור האמור, הרבנות הראשית לישראל מוכנה להתיר השתלת לב (מנפגעי תאונה26 ) במרכז הרפואי הדסה בירושלים27 בתנאים הבאים :

 

א) קיום כל התנאים לקביעת מותו של התורם כפי שאמור למעלה.

 

ב) שיתוף נציג הרבנות הראשית לישראל כחבר מלא בצוות הקובע את מותו של התורם28 .

 

נציג זה ימונה על ידי משרד הבריאות29 מתוך רשימה שתוגש למשרד הבריאות ע"י הרה"ר, פעם בשנה30 .

 

ג)  תינתן מראש הסכמה בכתב של התורם או משפחתו למתן תרומת הלב31 .

 

ד)  הקמת ועדת מעקב עליונה מטעם משרד הבריאות בשיתוף עם הרה"ר (review committee) לבדיקת כל מקרי השתלות הלב בישראל32 .

 

ה) משרד הבריאות יקבע בתקנות ארציות את כל הנהלים הנ"ל33 .

 

 

 

8)  עד לקבלת התנאים המפורטים בסעיף 7 אין עדיין שום היתר לביצוע השתלות לב בישראל34 .

 

 

 

9)  אם ינתן היתר על פי התנאים המפורטים בסעיף 7, אזי תוקם ועדת מעקב של הרבנות הראשית שתפקידה לוודא מילוי מלא של תנאי ההיתר35 .

 

נספח :       א. הקריטריונים לקביעת מוות מוחי לפי הצעת הדסה ירושלים.

 

ב. פרוטוקול לביצוע BAER.

 

 

 

* * * * *

 

 

 

נספח מס' 1 להחלטת מועצת הרבנות הראשית מיום א' במרחשון תשמ"ז

 

 

 

הנוהל נכתב במקורו על ידי ה"מ הדסה והועד הרפואי שלה. לצורך צירופו כנספח מס' 1, הוכנסו בסעיפים 4.3.6 ו5, השינויים המתחייבים מהחלטת מועצת הרה"ר מיום א' חשון תשמ"ז (3.11.86).

 

 

 

1 . כללי

 

נוהל זה מיישם את החלטות הנהלת הסתדרות מדיצינית הדסה והועד הרפואי על נוהלים לקביעת מוות מוחי. אבחנת המוות המוחי מתבססת על שלושה שלבים הכרחיים.

 

התמלאו שלושה השלבים, המפורטים בנוהל זה, במלואם ניתן יהיה לקבוע מוות מוחי, ע"י צוות רופאים, לפי הליך המפורט בנוהל זה.

 

 

 

2. מטרה

 

מטרת נוהל זה לקבוע כללים אחידים לקביעת מוות מוחי תוך פירוט הליך קביעת המוות, הרכב צוות הרופאים, קריטריונים לקביעת מוות מוחי ואחריות לביצוע.

 

 

 

3. הגדרות

 

 

 

3.1 מוות מוחי

 

העדר מוחלט של תיפקוד גזע המוח.

 

 

 

3.2 חבלה מוחית קשה

 

פציעה של רקמת המוח עקב תאונה או חבלה לפי קריטריונים קליניים.

 

 

 

3.3 דמם תוך מוחי קשה

 

עדות באמצעות סריקה ממוחשבת של המוח (C.T.) להימצאות שטף דם ברקמת המוח.

 

 

 

3.4 נזק מוחי אנוקסי

 

נזק לרקמת המוח, בעקבות העדר אספקת חמצן, אפילו באופן זמני.

 

 

 

3.5 חוסר הכרה עמוק

 

מצב של חוסר עירנות, ללא תגובות שממנו לא ניתן להעיר את הנבדק. נבדק כזה אינו פוקח עיניים, אינו יוצר קשר, אינו נשמע לפקודות ואינו מזיז גפיים לגירויי כאב (פרט לרפלקס ספינאלי).

 

 

 

4. קריטריונים לקביעת מוות מוחי

 

 

 

כללי

 

אבחנת מוות מוחי תתבסס על שלושה שלבים הכרחיים המפורטים להלן : שלב א' - קיום תנאים מוקדמים.

 

שלב ב' - זיהוי מצבים העלולים להטעות בקביעת המוות.

 

שלב ג' - מבחנים הכרחיים לקביעת מוות מוחי.

 

פירוט שלושת השלבים ראה בסעיפים 4.3-4.1.

 

 

 

4.1 שלב א' - קיום תנאים מוקדמים

 

 

 

4.1.1 מצב של חוסר הכרה עמוק והעדר נשימה עצמונית (חולה מחובר למכשיר הנשמה).

 

 

 

4.1.2 קיימת עדות ברורה לנזק במבנה רקמות המוח, שאינו ניתן לטיפול וקיימת אטיולוגיה מאובחנת לנזק זה.

 

 

 

4.1.3 נמצא נזק במבנה רקמת המוח שאינו ניתן לטיפול, יש לוודאו במשך זמן מזערי קצוב, הכל בהתאם לאבחנה. במשך הזמן הקצוב תעוכב ההתקדמות לשלבים הבאים ויינתנו כל הטיפולים הסבירים האפשריים.

 

4.1.4 להלן משך הזמן המזערי הקצוב בו תעוכב ההתקדמות לשלבים הבאים, לפי אבחנה :

 

 

 

אבחנה                                     משך זמן מזערי קצוב

 

חבלה מוחית קשה                     12 שעות

 

דמם תוך מוחי קשה                  12 שעות

 

נזק מוחי אנוקסי לאחר דום לב,

 

או תאונת הרדמה או חנק או טביעה 24 שעות

 

 

 

4.2 שלב ב' - זיהוי מצבים העלולים להטעות בקביעת המוות

 

 

 

4.2.1 להלן פירוט המצבים העלולים לגרום לטעות בקביעת המוות ואשר קיומם מחייב הפסקת ההליכים לקביעת המוות.

 

א.  מצב של היפותרמיה בשעור של 35 מעלות צלזיוס ומטה.

 

ב.  הימצאות תחת השפעת תרופות רלבנטיות (כגון: ברביטורטים, משתקי שרירים וכו').

 

ג.  גורמים מטבוליים העלולים לגרום לחוסר הכרה עמוק והעדר נשימה.

 

ד.  גורמים אנדוקריניים העלולים לגרום לחוסר הכרה עמוק ולהעדר נשימה.

 

4.2.2 נבדקו כל הסעיפים הנ"ל ונמצאה עדות להשפעת אחד הגורמים הנ"ל או יותר, חובה לעכב את המעבד לשלב ג' המפורט בסעיף 4.3. העיכוב יימשך עד אשר ניתן יהיה לוודא בצורה חד-משמעית העלמות הגורמים הנ"ל או שלילתם.

 

 

 

4.3 שלב ג' - מבחנים הכרחיים לקביעת מוות מוחי

 

 

 

ניתן לקבוע מוות מוחי אך ורק אם נתמלאו כל התנאים בכל המבחנים המפורטים להלן :

 

4.3.1 הוכחה קלינית לחוסר הכרה עמוק כמוגדר בסעיף 3.5.

 

4.3.2 אי-קיום תנוחה אבמנורמלית של הגוף או שרירי הפנים כתוצאה מ- :

 

א. תנוחה דצרברטית.

 

ב. תנוחה דקורטיקלית.

 

ג. טריזמוס.

 

4.3.3 אי-קיום התכווצויות עצמוניות מכל סוג שהוא.

 

4.3.4 יש לוודא העדר כל החזרים (רפלקסים) של גזע המוח המפורטים להלן :

 

א.  אוקולו-צפלי (Doll'sEyes).

 

ב.  תגובת האישונים לאור.

 

ג.  קורניאלי.

 

ד.  וסטיבולו-אוקולרי (מבחן קלורי עם הזרקת מי קרח לאוזניים לאחר שהוכח שאין חסימה של תעלות האוזניים החיצוניות).

 

ה.  תגובה של שרירי הפנים לכאב סומטי עמוק.

 

ו.  שעול או החזר הקאה (Gag Reflex).

 

4.3.5 יש לוודא העדר נשימה עצמונית בנוכחות Pco2 עורקי של לפחות 50 מילימטר כספית (ממ"כ). בדיקה זו יש לבצע כדלהלן :

 

א.  הנשמה מוקדמת ב100% חמצן למשך 10 דקות כדי למנוע היפוקסמיה בעת הבדיקה.

 

ב.  הפסקת ההנשמה המלאכותית תוך כדי הזרמת חמצן לנתיב האויר ממכשיר ההנשמה (OxygenationDiffusion) למשך לא פחות מ-5 דקות.

 

ג.  בדיקת הגזים בדם העורקי בתום תקופה זו חייבת להראות PCO2 עורקי של לא פחות מ-50 ממ"כ.

 

ד.  אם PCO2 יהיה פחות מ-50 ממ"כ יש לחזור על הבדיקה. החולה ינותק ממכשיר ההנשמה עד אשר PCO2 יעלה מעל ל-50 ממ"כ בתום תקופת הניתוק.

 

ה.  בחולה עם צבירת CO2 כרונית העליה ב-PCO2 חייבת להיות עד לא פחות מ-70 ממ"כ.

 

 

 

2* 4.3.6 בדיקה אובייקטיבית של תיפקוד חשמלי של גזע המוח - בדיקת Auditorynerve-brainstem responses.(ABR. שמות נרדפים: BAEP BAER).

 

 

 

א.  אין לבצע בדיקה זו אם החולה היה חרש דו-צידית לפני המאורע או אם סובל מחבלה בסביבת האזניים דו-צדדית. במקרים אלו לא ניתן לקבוע מוות של גזע המוח באמצעות ABR, ולכן אין להתייחס אל החולה כמת, כאמור להלן פסקה יא.

 

ב.  יש לבדוק את האזניים של החולה ולוודא שהן נקיות ופנויות משעוה, מדלקת ומ-debris.

 

ג.  יש לתת גירוי קול בתנאים אופטימליים לאפשר קבלת תגובה - דהיינו בקצב 10 לשניה ובעוצמה מירבית.

 

ד.  יש לבצע 4 בדיקות חוזרות ולזהות (או לא לזהות) בצורה עקבית את אותם הגלים (או העדרם).

 

ה.  אם נחוץ למנוע הפרעות חשמליות, יש להפסיק למשך הבדיקה חימום חשמלי ואולי אף פעולת מכשיר ניתור א.ק.ג. אם הם גורמים להפרעות.

 

ו.  יש לוודא שאין ארטיפקט של מוליכות או השראה חשמלית מהאזניה, על ידי חסימת הקול הבוקע מהאזניה עם משטח מתאים.

 

ז.  יש לחזור על הבדיקה באותם התנאים כעבור לפחות 12 שעות.

 

ח.  רק נוכחות בלעדית של הגל הראשון (מעצב השמע) תיחשב כעדות למות גזע המוח3* .

 

ט.  אם אין אפילו גל ראשון, יש לנסות לקבלו על ידי רישום עם אלקטרודה מתאימה מהפרומונטוריום (Promontorium) אחרי ניקור עור התוף.

 

י.   אם עדיין לא מתקבלת שום תגובה, יש לבדוק את תקינות המכשיר על ידי רישום. מאדם נורמלי בקרבת מקום לחולה.

 

יא. אם, לאחר כל המאמצים, נתקבלה בדיקת ABR עם נוכחות גל ראשון בלבד, מהווה הדבר הוכחה למות גזע המוח, ואז ניתן לעבור לסעיף 5.

 

לא נתקבל גל ראשון, או שנתקבלו גם גלים נוספים, לא יוגדר החולה כמת עד להופעת דום לב [או מבחנים אחרים אם יאושרו בעתיד, כגון פוטנציאלים מעוררים מהמסילה לתחושה בעור (Potential somato-sensory evoked)3* ].

 

 

 

5. הליך קביעת מוות מוחי

 

 

 

4* 5.1 אבחנת מוות מוחי תיקבע ע"י צוות של ארבעה אנשים, מתוכם שלושה רופאים בעלי תואר מומחה במקצועם והרביעי כונן מתוך רשימת המורשים לכך ע"י משרד הבריאות ע"פ החלטת מועצת הרבנות הראשית, אשר יכונס ע"י: מנהל בית החולים - בשעות העבודה

 

או ע"י כונן-על רפואי - אחרי שעות העבודה.

 

הפניה למנהל בית החולים.כונן-העל הרפואי תיעשה ע"י הרופא המטפל, בעל תואר מומחה במקצועו, רק לאחר שהוא ביצע את הפעולות הבאות:

 

5.1.1 ביצוע כל שלושה השלבים הנדרשים לקביעת מוות מוחי במלואם כמפורט בסעיף 4 בנוהל זה.

 

5.1.2 המתנה של שלוש שעות לפחות לאחר ביצוע השלבים הנ"ל.

 

5.2 לאחר קבלת הפניה יכנס מנהל בית החולים (בשעות העבודה) או כונן העל הרפואי של אותו היום (כאשר הפניה נעשית אחרי שעות העבודה) את הצוות המלא.

 

5.3 צוות הרופאים יתכנס בו-זמנית ויבדוק בצורה בלתי-תלויה, ביצוע מלא של כל שלושה השלבים כמפורט בסעיף 4 בנוהל זה.

 

וודא הצוות שכל הקריטריונים וההוראות הכתובות נתמלאו, יקבע במשותף את המוות המוחי וארבעת חברי הצוות יחתמו בגליון הרפואי.

 

5.4 קביעת המוות המוחי חייבת להיות פה אחד. נתגלו חילוקי דעות - לא ייקבע המוות המוחי ויש להמתין עד לכינוס הוועדה שנית לפי התהליך המפורט בסעיף 5 בנוהל זה.

 

5.5 נקבע מוות מוחי ע"י כל חברי הצוות, יימשך הטיפול בגופת הנפטר ע"י סגל מחלקת ההשתלות לפי התהליכים המקובלים.

 

 

 

6. הרכב צוות רופאי בית החולים5* לקביעת המוות המוחי

 

חברי הצוות יהיו רופאים, בעלי תואר מומחה במקצועם, הכוננים של אותו היום, במקצועות הבאים :

 

א. נוירולוגיה

 

ב. הרדמה

 

ג. פנימית או קרדיולוגיה

 

 

 

7. אחריות

 

הרופא המטפל בעל תואר מומחה במקצועו, כונן-העל הרפואי, הכוננים במקצועות נוירולוגיה, הרדמה, פנימית וקרדיולוגיה, מנהל בית החולים או סגנו ומנהלי מחלקות ויחידות רפואיות אחראים לביצועו של נוהל זה, כל אחד בתחום פעילותו.

 

 

 

נספח מס' 2 להחלטת מועצת הרבנות הראשית מיום א' במרחשוןתשמ"ז

 

נכתב ע"י פרופ' חיים סומר.

 

נספח זה הוטמע בתוך נספח 1 במקום המתאים, מודפס גם בנפרד כמצויין בסוף החלטת הרבנות. (מ.ה.)

 

 

 

יש להוסיף לנוהל קביעת המוות את סעיף 4.3.6 הבא:

 

4.3.6 בדיקה אובייקטיבית של תיפקוד חשמלי של גזע המוח - בדיקת Auditory nerve-brainstemresponses.(ABR. שמות נרדפים: BAEP BAER BERA).

 

א.  אין לבצע בדיקה זו אם החולה היה חרש דו-צדדית לפני המאורע או אם סובל מחבלה בסביבת האזניים דו-צדדית. במקרים אלו לא ניתן לקבוע מוות של גזע המוח באמצעות ABR, ולכן אין להתייחס אל החולה כמת, כאמור להלן פסקה יא.

 

ב.  יש לבדוק את האזניים של החולה ולוודא שהן נקיות ופנויות משעוה, מדלקת ומ-debris.

 

ג.  יש לתת גירוי קול בתנאים אופטימליים לאפשר קבלת תגובה - דהיינו בקצב 10 לשניה ובעוצמה מירבית.

 

ד.  יש לבצע 4 בדיקות חוזרות ולזהות (או לא לזהות) בצורה עקבית את אותם הגלים (או העדרם).

 

ה.  אם נחוץ למנוע הפרעות חשמליות, יש להפסיק למשך הבדיקה חימום חשמלי ואולי אף פעולת מכשיר ניתור א.ק.ג. אם הם גורמים להפרעות.

 

ו.  יש לוודא שאין ארטיפקט של מוליכות או השראה חשמלית מהאזניה, על ידי חסימת הקול הבוקע מהאזניה עם משטח מתאים.

 

ז.  יש לחזור על הבדיקה באותם התנאים כעבור לפחות 12 שעות.

 

ח.  רק נוכחות בלעדית של הגל הראשון (מעצב השמע) תיחשב כעדות למות גזע המוח 6* .

 

ט.  אם אין אפילו גל ראשון, יש לנסות לקבלו על ידי רישום עם אלקטרודה מתאימה מהפרומונטוריום (Promontorium) אחרי ניקור עור התוף.

 

י.   אם עדיין לא מתקבלת שום תגובה, יש לבדוק את תקינות המכשיר על ידי רישום מאדם נורמלי בקרבת מקום לחולה.

 

יא. אם, לאחר כל המאמצים, נתקבלה בדיקת ABR עם נוכחות גל ראשון בלבד, מהווה הדבר הוכחה למות גזע המוח, ואז ניתן לעבור לסעיף 5.

 

לא נתקבל גל ראשון, או שנתקבלו גם גלים נוספים, לא יוגדר החולה כמת עד להופעת דום לב [ או מבחנים אחרים אם יאושרו בעתיד, כגון פוטנציאלים מעוררים מהמסילה לתחושה בעור (Potential somato-sensory evoked)6* ].

 

 

 

1* הערות השוליים, מטרתן לפרש את ההחלטה כפי שהובנה על ידי העורך, ואינם מחייבות את מועצת הרבנות הראשית. מובן מאליו שאין בהן שום כוונה להתערב בויכוח ההלכתי בין גדולי הפוסקים בסוגיא קשה זו.

 

1 .צ"ל א' דמרחשון, כפי שנכתב למעלה.

 

2 .ועדת ההשתלות מונתה על ידי הרבנים הראשיים לישראל, וכללה תלמידי חכמים, רבנים מחוגים שונים, ושני רופאים (הע' 4 להלן).

 

3 .הבקשה לרה"ר הוגשה ע"י פרופ' דן מיכאלי, אז מנכ"ל משרד הבריאות.

 

4 .לפי קביעת הרבנים הראשיים צורפו לוועדה שני רופאים שתחום התמחותם כולל את נושא הרפואה וההלכה.

 

5 .ביום שלישי, ד' תשרי תשמ"ז (7.10.86).

 

6 .ביום שלישי, ז' מנחם אב תשמ"ו (12.8.86).

 

7 .אגרות משה, יו"ד, ח"ב, סי' קעד.

 

8 .בעית השתלת הלב לאור ההלכה, נועם יג (תש"ל), עמ' א-ט.

 

9 .דרכי תשובה, יו"ד, קנה, ב בשם הגר"ש קלוגר, הובא בנשמת אברהם, יו"ד, קנה, ס"ק ב ; אגרות משה, חו"מ, חלק ב, סי' עה, אות ב ; הרב משה וינברגר, קדימויות בריפוי חולים, עמק הלכה אסיא (מכון שלזינגר, ירושלים תשמ"ו) עמ' 117-109, בפרק ד: "מהם חיי שעה".

 

10 .D.J. Cohen et al., Cyclospurine A: A new agent for immunosuppressive

 

.(1984) 667-682 ,101 .organ transplantation, Ann.Intern.Med

 

11 .ראה נספחים 2-1 להלן, ובמראי המקומות בספר עמק הלכה אסיא עמ' 93 בהערה 55. יש להוסיף למראי המקומות שם גם:

 

1976. ,99:543-554 Starr A. Auditory brainstem responses in brain death, Brain

 

12 .הרב משה טנדלר, במכתב (באנגלית) למנכ"ל בי"ח הדסה בירושלים, מיום 5 ליולי 1986. אשור נוסף לעובדה זו קבלתי מהרב ש. רפפורט מירושלים, בעל נכדתו של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל.

 

13 .לועדת ההשתלות נמסר שגם הגרי"י וייס שליט"א, אב"ד העדה החרדית בירושלים (בעל המנחת יצחק) מסר כתקופה האחרונה מכתב המלצה לסיוע לחולה לב שנזקק להשתלת לב בחו"ל. (ראה עמק הלכה אסיא, עמ' 108-106).

 

14 .המועמדים להשתלת לב הם חולים קשים שתוחלת חייהם נמדדת, ללא השתלה, בשבועות עד חודשים ספורים, והם נמצאים יום יום בסכנת חיים. מידי חודש מתים בבי"ח הדסה ירושלים כ-4 חולי לב אשר הסיכוי הרפואי היחיד להצלת חייהם הוא השתלת לב (נמסר ע"י פרופ' מ. גוטסמן, מנהל מחלקת הלב בבית החולים הדסה ע"כ ירושלים).

 

15 ."ת"ר : עד היכן הוא בודק ? עד חוטמו, ויש אומרים : עד ליבו (גירסת רש"י. לגרסת ר"ח במקום "ליבו" יש לגרוס "טבורו") ... אמר רב פפא : מחלוקת ממטה למעלה. אבל מלמעלה למטה כיון דבדק ליה עד חוטמו שוב אינו צריך."

 

מבואר, שלכל הדעות, אם אין סימני חיים בחוטמו ("מלמעלה למטה") אין צורך (ובשבת אסור) להמשיך לחפור עד בדיקת סימני החיים בלב. מכאן נובע שהסימן הבלערי הקובע מוות הוא העדר הגשימה, כנלמד בגמרא מן הפסוק "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו". לכן, אם הנבדק איננו נושם אפילו נשימה קלה במשך חמש דקות רצופות כשיש סימנים והוכחות שלעולם לא ישוב לנשום, הרי הוא מת מדינא דגמרא.

 

מצד שני, פעימות לב כשלעצמן אינן מהוות סימן חיים אם נקבע המוות באופן ברור, כמבואר במשנת עדויות א,ו. שכן מי שהותז ראשו, פרכוסי גופו נחשבים כפרכוסי "זנב הלטאה", וגם, כפי שמעריכים מומחים נוירולוגים, לבו של המותז יוכל להמשיך לפעום שעות וימים אם יקשרו כלי הדם הצוואריים, ויוכנס צינור של מכונת הנשמה לקנה הראה החתוך. (למיטב ידיעתי לא נעשה עדיין "נסיון" כזה בלב אדם או יונק אחר, אך הוכח שלב בעלי חיים יכול לפעול עצמונית כשהוא מנותק מחוץ לגוף בתוך תמיסה מתאימה).

 

16 . שם ד"ה "ונחזי אנן" : "...אז נמסר לנו שיעור מיתה ... או שסמכו עצמן אקרא כל אשר נשמת רוח חיים באפו דהכל תלוי בנשימת האף וכמבואר ביומא פה ע"א ופסקו רמב"ם וטוש"ע." מהמשך דבריו שם בד"ה "אבל" אין להביא ראיה הפוכה כברור למעיין, ואכמ"ל.

 

17 .תשובה לחתנו הרב משה דוד טנדלר.

 

בתשובה מודגש שהפסקת הנשימה היא הסימן הקובע מוות על פי ההלכה, אלא שלעיתים יש לבצע גם בדיקה נוירולוגית (דקירת מחט) כדי לוודא שלא מדובר ב"התעלפות". לגבי נפגעי תאונת דרכים נדרשת גם בדיקה פיזיולוגית המאשרת חוסר זרימת דם למוח (בדיקת פעימות לב איננה מוזכרת כלל בכל התשובה) :

 

"...וכיון שאתה אומר שעתה איכא נסיון שרופאים גדולים יכולין לברר ע"י זריקת איזו לחלוחית בהגוף ע"י הגידים לידע שנפסק הקשר שיש להמוח עם כל הגוף, שאם לא יבוא זה להמוח הוא ברור שאין להמוח שוב שום שייכות להגוף, וגם שכבר נרקב המוח לגמרי והוי כהותז הראש בכח..." (התיאור מתאים לאנגיוגרפיה של כלי הדם המוחיים, תהליך שבאמצעותו ניתן להראות חוסר זרימת דם למוח).

 

משמע שהרס מוחי נחשב כהתזת ראש בפוטנציה (=בכח), ואז פרכוסי הגוף נחשבים כפרכוס זנב הלטאה ואינם  משנים את קביעת המוות (אהלות א,ו).

 

אמנם יש קשיים אחדים בהבנת כוונתו של הגאון זצ"ל, ראה נשמת אברהם חיו"ד, שלט, ס"ק ב. אולם פירושו של הנשמת אברהם לכאורה צ"ע:

 

א)אם התכוון הגאון זצ"ל למצב בו נעדרים כל סימני החיות כולל פעילות הלב, מדוע צריך להגיע לגדר של "הותז ראשו בכח", הרי כל המשמעות של המושג "הותז ראשו" היא שהמותז נדון כמת גמור למרות תנועות גוף הנדונות כפרכוס זנב הלטאה.

 

ב)מפירושו של הנשמת אברהם יוצא שבנפגע תאונת דרכים, אם אין שום סימני חיים כולל פעימות הלב, אסור להפסיק מכשיר הנשמה ויש להמשיך בטיפול המלא עד שיוכח הרס כל המוח. ברור שמסקנה זו מנוגדת למקובל בכל העולם, ומעולם לא שמענו חיוב לבצע בדיקת חוסר זרימת דם למוח בכל נפטר מתאונת דרכים שקביעת מותו נעשתה בשיטה הקלאסית של העדר כל "סימני החיות" המקובלים : "מוטל כאבן דומם, אין בו דפיקה ובטלה הנשימה".

 

לכן לכאורה צריך לפרש את המושג "סימני חיות" (בתשובה זו) המעכבים את קביעת המוות, כסימנים נוירולוגיים המעידים על פעילות מוחית (כגון תגובה לדקירת מחט המוזכרת כראש התשובה), ולא כפרכוסים או פעימות לב.

 

18 .מפי הרב ש. רפפורט מירושלים, בעל נכדתו של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל, שמעתי שאכן לדעת הגאון זצ"ל, הרס כל המוח משמעותו מוות כמי שהותז ראשו גם אם הלב פועם.

 

19 . א) נסיונות רבים בבע"ח, תצפיות וניתוחים בבני אדם פגועי מח הראו שפגיעה של גזע המוח גורמת מייד להפסקת הנשימה, בניגוד לפגיעה באזורים גבוהים או נמוכים יותר של מערכת העצבים המרכזית.

 

ב)גירוי חשמלי של אזורים מיוחדים בגזע המוח מפעיל את שרירי הנשימה.

 

20 .ד"ר א. שטינברג, קביעת רגע המוות והשתלת לב, דו"ח מיוחד לחברי ועדת ההשתלות של הרה"ר (תשרי תשמ"ז), סוף סעיף ב.

 

21 .אם סיבת הפגיעה איננה ידועה מדע הרפואה כיום איננו יכול להתחייב שלא קיים מצב חריג, עם גורם בלתי ידוע המטעה או מחקה את סימני המוות. גם דום לב איננו מקובל כקובע מוות אם הגורם לא ידוע, והוא מחייב כיום נסיון החייאה מיידי.

 

22 .אם קיימת נשימה טבעית (עצמית) או אפילו נסיון קל לנשימה עצמית משמעות הדבר, חד משמעית, שלפחות חלק מגזע המוח חי ומתפקד. לכן למעשה, כלול תנאי זה בדרישה של סעיף ג. בהחלטה הובא סעיף ב' בנפרד עקב המשמעות ההלכתית של העדר הנשימה.

 

23 .מפורטות בנספח 1 להחלטת מועצת הרה"ר.

 

24 .מפורט בנספח 2 להחלטה. ראה גם את המקורות המצויינים בהע' 11 לעיל.

 

25 .כל זמן שלא נקבע המוות המוחי, החולה מוגדר כחי למרות הפסקת הנשימה העצמית, ולכן חייבים להמשיך גם את ההנשמה המלאכותית.

 

26 .משמעות הדרישה "מנפגעי תאונה". היא הגבלה של ההיתר לנטילת לב מתורמים נפגעי תאונה בלבד. נפגעים אלו הממלאים את הדרישות של נספחים 1 ו-2, היו מוגדרים כטרפה על פי ההלכה גם אלולא היו מוגדרים כמתים. לכן קיים כאן סניף נוסף להיתר על פי שיטות הפוסקים המובאים בספר עמק הלכה אסיא, עמ' 108-100.

 

27 .ההיתר הוגבל למרכז הרפואי הדסה בלבד משום שבקשת משרד הבריאות היתה לדון בהיתר בשעה שרק המרכז הרפואי הדסה בירושלים אמור לקבל היתר (ממשרד הבריאות) להשתלות לב. ייתכן שהשפיעה גם התרשמותה של ועדת ההשתלות מאופיה של שליטת הנהלת ביה"ח הדסה בירושלים, המאפשרת פיקוח ושליטה טובים יותר מאשר במוסדות רפואיים רבים אחרים. ראה י. ירקוני, גנרל הוספיטל, כל העיר ח' סיון תשמ"ז (5.6.87), עמ' 34, 35, 37, 71.

 

28 .הכוונה למינוי רופא שתחום התמחותו כולל את נושאי רפואה-והלכה, ושאיננו תלוי בהנהלת בית החולים. במדינות רבות מקובל כיום להפריד הפרדה מוחלטת בין הצוות המשתיל לבין הצוות קובע המוות. סיבת ההפרדה היא למנוע ניגודי אינטרסים אפשריים העלולים לפגוע בתורם. הרה"ר הרחיבה עיקרון זה בדרישה להוספת רופא בלתי  תלוי לחברי הצוות, עם הכשרה משפטית-הלכתית, אשר קביעתו תוכל להיות מקובלת על כל הציבור.

 

29 .מינוי משרד הבריאות אמור להבטיח מבחינה משפטית את מעמדו הרפואי המלא בצוות קביעת המוות.

 

30 .הגבלת משך המינוי לשנה, וחידושו מתוך רשימה מעודכנת שתמסר ע"י הרה"ר, ימנע מצב של חברות קבועה בוועדה, ויסייע לפיקוח הרה"ר על ההחלטות.

 

31 .הצורך בהסכמת המשפחה אמור לשמור על זכות הפרט להחליט מה יעשה בגופו. נוסף על כך ניתן יהיה למנוע כפיית תרומת לב המנוגדת למצפונה של המשפחה. אם התנגדות המשפחה תהיה בניגוד להלכה, יהיה זה מתפקידו של הרב, איש ההלכה, לשכנע את המשפחה לנהוג ע"פ השו"ע.

 

32 .ועדת מעקב בעלת שיניים מהווה, בעולם הרחב, גורם מרתיע מפני חריגות, ויש לה השפעה חיובית על רמת ההחלטות הרפואיות עקב בקרה עצמית טובה יותר.

 

33 .ללא תקנות בעלות תוקף חוקי, לא יהיה ערך רב להסכמים בין הרה"ר ורופאים או מוסדות פרטיים. דוגמאות מהעבר הקרוב הראו שגם כאשר היה סיכום בין הרה"ר לבין רופאים ומנהלים בכירים, ההסכם לא קוים יותר מאשר זמן קצר בלבד.

 

כדוגמא ניתן לציין את הפריית המבחנה. חלק ניכר מההגבלות שנקבעו ע"י הרה"ר דאז, קויימו זמן קצר, וכיום אינם מקויימים בחלק מהמרכזים, כולל מרכזים שקבלו אז את ההיתר.

 

34 .סעיף זה הוא בעל חשיבות רבה מבחינה משפטית והלכתית גם יחד.

 

עד לביצוע כל התנאים השתלת לב אסורה על פי ההלכה, ודרגת האיסור היא מן החמורות. מטרת התנאים הללו היא לסייע למשרד הבריאות להבטיח שהלב יוצא מגוף התורם אך ורק לאחר מותו הודאי. ללא קיום תנאי ההחלטה, לא ניתן, לדעת מועצת הרה"ר, להבטיח שהלב לא ינטל אף פעם מגופו של אדם חי.

 

לכן גם משיקולים של טובת הציבור ושלומו של התורם, וגם משיקולי הלכה צרופים, היתר יוכל להנתן בעתיד רק אם ימולאו התנאים בשלמותם.

 

35 .ועדת מעקב זו תוודא שלא חלה שחיקה ונסיגה בתנאי קביעת המוות באותם מקרים בהם הלב עדיין פועם. ללא מעקב, עלולות להקבע עובדות בשטח שימנעו בעתיד את הוודאות שהלב לא ניטל מתורם חי.

 

2* סעיף זה נוסף לנוהל המקורי של הדסה על פי החלטת מועצת הרבנות הראשית לפי נספח מס' 2 שנכתב ע"י פרופ' ח. סומר מביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים.

 

3* .Chiappa, K.H. and Ropper, A.H. Evoked Potentials in Clinical Medicine. N.E.J

 

1982. ,306:1141-1150 .Med

 

4* הקטעים המודגשים הותאמו או נוספו לנוהל המקורי של הדסה ע"י מועצת הרבנות הראשית מיום א' במרחשון תשמ"ז (3.11.86.).

 

5* החבר הרביעי בצוות, כונן מתוך רשימת המורשים לכך ע"י משרד הבריאות (סעיף 5.1 לעיל), אינו חייב להיות מהצוות הקבוע של בית החולים.

 

6*. Chiappa K.H. and Ropper, A.H. Evoked potentialsinClinicalMedicine. N.E.J

 

 1982.306: ll41-1150.Med

 

 

 

 

 

פרופ' א"ס אברהם

 

 

 

קביעת זמן המוות

 

על הערות העורך להחלטת מועצת הרה"ר

 

בהערה 15 נכתב:

 

"מכאן נובע שהסימן הבלעדי הקובע מוות הוא העדר הנשימה כנלמד בגמ' מן הפסוק וכו' ".

 

ראוי להעיר שיש הרבה מקרים שאין אדם נושם בכלל ובכל זאת מוגדר כחי לכל הדעות, ולכן קשה לומר שיש כאן גזירת הכתוב הקובעת שכל העדר נשימה נחשב כמוות.

 

בנוסף, יתכן שבגמרא מדובר במצב (כפי שהיה בזמנם) שאדם שלא נשם, לא היתה כל אפשרות לטפל בו וממילא לא היתה שום נפ"מ אם הלב עוד פועם אם לאו, ולכן היה מיותר לבדוק את לבו של פצוע כזה (ואם הבדיקה קשורה במלאכה היתה גם אסורה בשבת).

 

נוסף על כך, מכיוון שבדיקת הנשימה היא יותר רגישה ובטוחה מבדיקת הלב (כי בגמרא מדובר בבדיקת כל אדם ולאו דווקא ברופא שבודק את הפצוע), לכן הספיקה בדיקת האף ולא נדרשה בדיקה נוספת, פחות רגישה, של הלב. ומאד שמחתי לראות שכך כותב האג"מ (יו"ד ח"ב סי' קמו ד"ה אבל ברור) : "ואית לנו הסימן חיות רק ע"י החוטם אף שלא הוא הנותן ענין הנשימה, משום שאין אנו מכירים היטב בלב ובטבור וכ"ש שאין מכירים במוח, וכוונת הקרא דנשמת רוח חיים באפיו וכו' אלא רוח חיים שאנו רואים איכא באפיו אף שלא נראה באברים הגדולים אברי התנועה וגם אחר שלא ניכר גם בדפיקות הלב ולא ניכר בטבור שלכן נמצא שלענין פקוח הגל בשבת תלוי רק בחוטם, וכו'. ובהחכ"צ כותב שפעמים אי אפשר לשמוע דפיקת הלב מפני שהלב תחת החזה ומרוב חולשה א"א להכיר אם עודנו בחיים וכו'" עכ"ל, וברוך שכיוונתי.

 

ועל אף שהגאון ז"ל כותב דאין צורך להסבר זה של החכ"צ, לא הבינותי, מקוצר דעתי, את המשך דבריו.

 

 

 

בהמשך הערה 15 נכתב:

 

"וגם, כפי שמעריכים מומחים נוירולוגים, לבו של המותז יוכל להמשיך לפעום שעות וימים אם יקשרו כלי הדם הצוואריים". ויש להעיר שקשירת 4 כלי הדם הצוואריים איננה כל כך פשוטה, ובכלל לא ברור שניתן לבצע אותה לפני מות המותז מאיבוד דם. יתר על כן, כאשר יש חיתוך שלם של חוט השדרה, בהרבה מקרים מתפתח מייד דום לב עקב הלם נוירולוגי. ואם מצב זה קיים ברוב המקרים, אין להביא מדברי המשנה ראיה, שכן בנוסף להפסקת הנשימה יש גם דום לב, אם כי עדיין יש פרכוסי גוף "כזנב הלטאה".

 

 

 

על הערה 17ב) יש להבהיר:

 

כפי הבנתי, תשובת האג"מ (יו"ד, ח"ג, קלב) מחולקת ל-4 פסקאות.

 

הראשונה כעין הקדמה בה מביא הגאון ז"ל את הגמ' והרמב"ם וכותב לעיין בחת"ס שביאר באורך (שם מפורש, לפי האג"מ יו"ד ח"ב קמו, שאין לקבוע את המוות ללא העדר פעולה נוירולוגית, לב ונשימה גם יחד). בשניה הוא כותב על "חולים גדולים" שמונשמים ללא סימני חיות. אם לפי כ"ת שמה שכתוב בכל התשובה "ללא סימני חיות" הכוונה היא: ללא סימנים נוירולוגיים כשלבו של החולה עדיין פועם (מה שסותר לכאורה את החת"ס המוזכר כמה שורות לפני כן), אז קשה לי, כי האם שמענו שבחולה כזה יהיה מותר לא לחדש את ההנשמה ללא בדיקה נוירולוגית מיוחדת (כפי שהגאון ז"ל דורש בפסקה השלישית), וה"ה בפסקה הרביעית, שם מדובר על חולה מורעל?

 

אמנם מסכים אני עם כ"ת שלא שמענו שבכל חולה אחרי תאונת דרכים (כפי שמובא בפסקה השלישית) תהיה דרושה בדיקה נוירולוגית מיוחדת כשאין לבו פועם וכשאין הוא נושם כלל, אך ברור שדווקא במקרים אלו בא הגאון ז"ל להחמיר וכפי שכותב שם להדיא.

 

ועיין באג"מ (יו"ד ח"ב סי' קמו) שאם יש סימני חיות ב-ECG הוא נקרא חי אף שאינו נושם. ופשוט קשה לי מאד לקבל שהגאון ז"ל חזר בו בתשובתו האחרונה לא רק ממה שהוא עצמו כתב בתשובה קודמת אלא שגם יצא לחלוק על החת"ס בלי לכתוב על כך ולא אפילו ברמז, ועוד מבקש באותה תשובה לעיין בחת"ס שהוא כביכול בא לסתור להלכה ולמעשה.

 

 

 

ברור לי שתשובת הגאון ז"ל כוללת דברים הקשים לי להבנה כרופא. "הרי שולחן והרי בשר והרי סכין ואין לנו פה לאכול" (קידושין מו.), וכמובן שלא עולה על דעתי להכניס עצמי למחלוקת הגדולה בסוגית ההשתלות. באתי רק להעיר כמה הערות קטנות כרופא הרוצה להבין את דברי חכמינו, כי תורה היא ומאד צריך אני ללמוד.

 

מקור המאמר:
קביעת רגע המוות, עמ' 310-322 (2007)
ספר אסיא ו', עמ' 27-40
אסיא מב-מג, עמ' 70-81 (1987)

הערות:

מצורף: נספח 1 - קביעת מוות מוחי. נספח 2 - פרוטוקול לביצוע ABR תגובה להערות

 

עקרונות הביצוע של ניתוחי לב

פרופ' עזאי אפלבום

א. המושג ניתוח לב כולל בתוכו 2 קבוצות של סוגי ניתוחים - ניתוח לב פתוח וניתוח לב סגור.

ניתוח לב סגור בהגדרתו - ניתוח המתבצע בלב כשבאותה העת הלב מתפקד, מזרים דם לאברים, ומאפשר חיים לאדם. דוגמא בולטת בקבוצת ניתוחים אלו זו שיטת ביקוע המסתם הדו-צניפי שבין עליה וחדר שמאליים. בשיטה זו ניתן לבקע המסתם על ידי החדרת מכשיר מיוחד ובעזרת אצבע, וזאת בזמן שהלב פועם ומתפקד. לא כן הדבר בניתוח לב פתוח, כדוגמא, ניתוח בו צריך להחליף אחד משסתומי הלב, לתקן פגם תוך לבבי כמו חור במחיצה שבין העליות או החדרים, וכן ניתוחי מעקף. בניתוחים מסוג זה בעת הניתוח הלב דומם, אינו מתפקד, ואילו מחזור הדם וחמצונו מתבצע על ידי מכונת לב-ריאה והיא השומרת חיות האדם. בעת ניתוח לב הרי שלא בהכרח פותחים את הלב. לעיתים נעשה הניתוח על שטח פניו, כדוגמת ניתוחי מעקף, ולכן המלה "פתוח" אינה מרמזת על כך שהלב נפתח אלא על כך שאין הלב מתפקד באותו הזמן וניתן לעשות בו כל הצריך, וגם לפתחו.

 

ב. מחזור הדם התקין בגוף האדם.

מחזור הדם התקין באדם מורכב משני מעגלים המשתלבים אחד בשני (תמונה 1). הדם בהגיעו מהגוף או מאזור הראש חוזר לעליה הימנית דרך וריד נבוב עליון ותחתון. מהעליה הימנית עובר דרך שסתום תלת-צניפי לחדר ימין ומשם דרך שסתום ריאתי לעורק הריאה ולשתי הריאות. בריאות חל תהליך חמצון הדם ושחרורו מדו-תחמוצת הפחמן (2Co). דו-תחמוצת הפחמן משתחרר לדרכי הנשימה ובאותו הזמן החמצן (o2) חודר לנימי הדם בריאה, ונקשר לכדורית הדם האדומה. הדם לאחר ש"נטען" בחמצן חוזר מהריאה דרך ורידי הריאה לעליה השמאלית (ראה תמונות 1 ,2), מהעליה השמאלית הוא עובר דרך המסתם הדו-צניפי לחדר שמאל המשמש כמשאבה עיקרית הדוחסת הדם לגוף. הדם זורם מחדר שמאל דרך המסתם הותיני לאבי-העורקים, ומשם מתפזר לכל חלקי הגוף עד לרמה התאית, משחרר חמצן לרקמות, קולט חומרי פסולת ודו-תחמוצת הפחמן. מהרקמות עובר הדם למערכת הורידית המאספת ומשם לעליה הימנית וחוזר חלילה.

ג. ניתוח לב פתוח בו מפסיקים את פעולת הלב, מחייב עקיפה זמנית של הלב והריאות וזאת נעשה בעזרת מכונת לב-ריאה. במכונה זו הדם נאסף מהגוף בהגיעו לפתח העליה הימנית, ובמקום להכנס ללב הימני הוא מועבר למכונה אשר ממלאת את תפקיד הריאות, דהיינו מחמצנת את הדם ומנקה אותו. בהמשך נדחס הדם על ידי משאבה ישירות לאבי העורקים לאחר שחומצן. בדרך זו עוקף הדם הן את הריאות המחמצנות והן את הלב הדוחס. באותה עת ניתן להפסיק את פעולת הלב לחלוטין, לפתחו, ולבצע את הטעון תיקון.

 

תהליך ניתוח הלב הפתוח כולל 3 שלבים עיקריים :

1. הכנה וחיבור החולה למכונת לב-ריאה.

2. שלב התיקון של הדרוש תיקון בלב עצמו.

3. ניתוק הלב ממכונת לב-ריאה.

 

ד. הכנה וחיבור למכונת לב-ריאה. (תמונה מס' 3).

בשלב ההכנה נפתח בית החזה, נפתח הפריקרד (כיס הלב) והלב חשוף וגלוי למנתח. בהמשך מוכנס צינור לאבי העורקים, (צ-1) דרכו יוחזר הדם ממכונת לב-הריאה לגוף החולה. מוכנסים 2 צינורות נוספים לוריד הנבוב העליון (צ-2) ולוריד הנבוב התחתון (צ-3) וזאת דרך העליה הימנית (תמונה מס' 3). בשני צינורות אלו ינוקז הדם מהעליה הימנית - אותו הדם החוזר מהגוף בדרכו לריאות - ויעבור למכונת לב-הריאה. הדם במכונת לב-הריאה עובר חימצון ובעזרת משאבה מוחזר דרך הצינור, המיועד לכך, ישירות לאבי העורקים. כאן המקום לציין כי אין הלב מוצא ממקומו ואינו מנותק מכלי הדם הראשיים, אלא הצינורות מוכנסים לתוך כלי הדם כמתואר לעיל.

בעת מעבר הדם במכונת לב-הריאה, בנוסף לחמצונו הרי שגם ניתן לקררו או לחממו בהתאם לצרכים. ידוע כי חילוף החומרים של הגוף קטן בעת שטמפרטורתהגוף נמוכה יותר - לאור זאת מומלץ לבצע ניתוחי הלב בטמפרטורה נמוכה מהנורמלית, ולעתים בטמפרטורה של 20-22°C מעלות. לצורך כך ניתן לקרר את הדם בעת תחילת הניתוח לטמפרטורה נמוכה של עד כ-10-12°C ואילו בתום הניתוח לחממו בשנית עד לטמפרטורה של 37-38°C ועל ידי כך ניתן להשיג השינוי הרצוי בטמפרטורת הגוף בשלבי הניתוח השונים.

 

 

ה. שלב התיקון של הפגם בלב

לאחר ביצוע הכנסת הצינורות לכלי הדם הראשיים, המנתח מבקש מהממונה על מכונת לב-ריאה להתחיל להפעילה. כתוצאה מכך מתחילה המכונה לפעול, מנקזת בהדרגה דם מהעליה הימנית ומחזירתהו ישירות לאבי העורקים, וזאת עד למצב שבו כל הדם מהעליה הימנית מנוקז למכונה ומוחזר לאבי העורקים. במצב זה אין הלב מתפקד יותר כמשאבה אלא המכונה מבצעת זאת במקומו. בשלב זה, שריר הלב עדיין מקבל אספקת דם לצורך קיומו דרך העורקים הכליליים וממשיך לפעום כהרגלו. לאחר שכל נפח הדם עוקף הלב ומועבר למכונה, מתחיל תהליך הקירור. הדם העובר במכונה מתקרר ועל ידי כך מקרר גם את הגוף, הלב המקבלדם קר מאט את קצב פעולתו. בשלב זה המנתח חוסם את זרימת הדם לשריר הלב עצמו בעוד שהזרימה לשאר הגוף ממשיכה כסדרה. כאשר מופסקת זרימת הדם ללב עצמו ובעזרת הזרקת חומרים משתקים כגון תמיסה קרה ועשירה באשלגן, מפסיקה פעולת הלב לחלוטין. כעת, ניתן לפתוח את הלב או לעבוד על שטח פניו על מנת לבצע את הטעון תיקון. אם מדובר במסתם פגוע ניתן לפתוח את הלב, להוציא המסתם, להחליפו במסתם מלאכותי ולסגור הלב.

 

 

  ו. ניתוק הלב ממכונת לב-הריאה

     לאחר שנגמר התיקון בלב עצמו, מתחיל תהליך חימום החולה. לשם כך מכונת לב-הריאה מחממת הדם בהדרגה ועל ידי כך מתחמם הגוף עד לטמפרטורה התקינה של כ- 36-37°C. תוך תהליך החימום מוסר החוסם שהיה על אבי העורקים ועצר הזרימה לשריר הלב עצמו. עם הסרת החוסם מתחיל שריר הלב לקבל בשנית אספקת דם מחומם ועל ידי כך חוזר לפעילותו. לעתים הלב אינו חוזר לפעום אלא מפרפר, ובמקרה שכזה ניתנת מכת חשמל ללב ההופכת פרפור שריר הלב לפעימות סדירות. כל אותו השלב עדין אין הלב מבצע כל עבודת דחיסה אלא פועם בלבד. דהיינו, פעימתו קיימת אך אינה מביאה פירות ואילו מכונת לב-הריאה היא הדוחסת הדם והיא השומרת על לחץ הדם ועל חימצונו תוך עקיפת הלב. רק כאשר נראה כי הלב פועם כמצופה, מתחיל תהליך ניתוק החולה ממכונת לב-הריאה. תהליך זה משמעותו העמסת דם צל הלב, דהיינו פחות ניקוז למכונת לב-הריאה ועל ידי כך הדם נכנס למסלולו הטבעי בתוך הלב. תוך פרק זמן של דקות מפחיתים את ניקוז הדם לכוון המכונה ועל ידי כך הלב מקבל יותר ויותר דם וחוזר לתפקודו התקין. התהליך נגמר כאשר מפסיקים לנקז דם למכונה לחלוטין. ברגע זה, כאשר נראה כי הלב פועם לשביעות רצון המנתח, מוציאים הצינורות מאבי העורקים העולה (צ-1 בתמונה מס' 3) ומהעליה הימנית (צ-2 וצ-3) והניתוח מושלם על ידי סגירת בית החזה.

תיאור זה של השימוש במכונת לב-ריאה בעת ניתוח לב פתוח מלמד כי אין הלב מוצא ממקומו ואינו מנותק אנטומית מכלי הדם, אלא מפסיק באופן זמני לפעול כמשאבת דם, והמעקף של הלב הוא תיפקודי ולא אנטומי.