הטחול

 

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק ששי :

הטחול

 

א. הטחול מוזכר לראשונה רק במשנה ואין הוא מופיע כלל בתנ"ך, למרות שמוזכרים בו איברים שונים, בעיקר בקשר לקרבנות.

 

1. במשנה ובתלמוד נסוב הדיון אודות הטחול. בעיקר במצבים חבלתיים - ניטל (splenectomy) ניקב (Perforation) ונחתך (Rupture).

 

2. הטחול הוא אחד האיברים הקשורים למערכת הדם והלימפה וכפי שידוע כיום אין נוכחותו חיונית לקיום החיים.

עובדה זו היתה ידועה היטב לחכמי התלמוד ובכך התעלו על רופאי יוון, כולל גלינוס (200-129) ואריטיאוס (חי במאה השניה לספירה), אשר החשיבו את הטחול לאיבר חיוני, שבלעדו אין הגוף יכול להתקיים. לפי דעתם מנקה הטחול את הדם מחלאת המרה השחורה והמרה הירוקה, שמקורן בכבד 1 .

 

באופן כללי, יש להדגיש את ההבדל הבולט בין חכמי התלמוד לבין רופאי יוון ביחס לפתוגנזה של המחלות. כידוע שררה בין רופאי יוון - כולל גלינוס - התיאוריה אודות ארבע הליחות המהוות מקור לכל המחלות. בתלמוד לא נמצא כל רמז לתיאוריה פתוגנטית זו2 . חכמי התלמוד כלל לא הושפעו מהזרם הזה ברפואה הקדומה ולעומת זאת התקרבו יותר לשטח האנטומיה-הפתולוגית הנסיונית והנכונה.

 

ב. מבחינת תפקודו של הטחול היה העולם הקדמון חסר ידע וחסר הבנה. לעומת גלינוס ואריטיאוס, שכאמור ייחסו לטחול תפקיד חיוני לקיום החיים, סברו ארזיסטרטוס (חי באלכסנדריה במאה ה-3 לפה"ס) ואחריו רופוס מאפזוס (חי במאה השניה לספירה), שאין לטחול שום תפקיד פיסיולוגי ולא נוצר אלא לצורך שיווי משקל הגוף מצד שמאל כנגד הכבד המונח בצד ימין.

בין הקדמונים התהלכה סברה, שהטחול גורם לצחוק. כך קובע התלמוד במסכת ברכות 3 ור' יהודה הלוי (?1142-?1080) מחזק ומבסס דעה זו בספרו הקלסי "הכוזרי" 4 .

גם פליניוס (79-23) סבר כך 5 והרחיק לכת SamonicusSerenus (250 לספירה), המתאר אנשים עם טחול נפוח, שעל פניהם היה תמיד צחוק טפשי וכשהוציאו את הטחול הם פסקו לצחוק ופרצופם היה תמיד רציני 6 .

 

ג. מבחינה אנטומית מבחין התלמוד 7 בשני חלקים של הטחול:

1. "קולשיה" - החלק הדק ; "סומכיה" - החלק העבה.

ובלשון הרמב"ם 8 :

"הטחול - ראשו האחד עבה והשני דק כבריית הלשון".

לפי הראשונים 9 , ובעקבותיהם - גם בשולחן ערוך 10 , מוגדר החלק העבה כאותו חלק של הטחול הדבוק לכרס ; כל שאר חלקי הטחול שאינם דבוקים לכרס מוגדרים כחלק הדק.

לווינגר11 סבור, שהגבול בין שני חלקים אלו הוא בערך באמצע הטחול. אכן, יש לציין, שאין קו אנטומי חד המחלק את הטחול לשניים.

 

2. התלמוד מתאר את רקמת הטחול במלים הבאות 12 :

"טחלא - שומנא בעלמא הוא".

ובתרגום : הטחול הוא שומן גרידא.

הרמב"ם מנסח זאת קצת אחרת 13 :

"הטחול מותר לבשלו אפילו עם הבשר, שאינו דם אלא בשר הדומה לדם".

נראה לי, שהתלמוד והרמב"ם באו להדגיש, שלמרות צבעו האדום של הטחול אין הוא דם אלא רקמה ואיבר מוגדר ("שומן" ו"בשר" - במובן של רקמה) 14 .

3. התלמוד15 מתאר גם את קופסית הטחול ["קרום"] וכלי הדם השעריים ["חוטים"].

 

ד. מבחינה פתולוגית לא מצינו בתלמוד עצמו דיון רחב וכאמור נידונו בעיקר מצבים חבלתיים.

1. במשנה שנינו 16 :

"ניטל הטחול . . . כשרה".

כלומר, חכמי המשנה הבינו, שהבהמה ללא טחול יכולה להמשיך לחיות ולכן היא כשרה.

גם פליניוס 17 ומאוחר יותר גם AurelianusCoelius18 (חי במאה ה-5 לספירה, משקף את דעותיו של רופוס מאפזוס מהמאה ה-2 לספירה), ידעו, שיש אפשרות לחיות ללא טחול, אם כי האחרון סבור שכריתת הטחול היא רק תיאורטית ולא ידוע לו על מקרה קונקרטי. קצנלסון 1 קובע בלשון פסקנית, כי "מובן הדבר כי ניטל הטחול הוא הלכה שיש לה רק ערך עיוני בלבד. הלכה למעשה לא היתה מעולם".

והנה, אף כי אכן קשה להניח, שידעו בתקופה כה מוקדמת לבצע ניתוח מסובך של כריתת הטחול [מקובל הוא שכריתת טחול כירורגית בוצעה לראשונה ע"י זקרילי ב-1549 וזמבקרי ב-1680 19 ], לדעתי אין זה משולל יסוד לחלוטין. ידוע, שבאלכסנדריא היתה באותה תקופה אסכולה של רופאים וכירורגים מעולים שבצעו נתוחים גדולים. לדוגמא אציין מה שקובע התלמוד 20 :

"אמר תודוס הרופא : אין פרה וחזירה יוצאת מאלכסנדריה של מצרים, שאין חותכין האם (= הרחם) שלה בשביל שלא תלד".

(תודוס מלודקיה חי בערך בשנת 70 לספירה, ועסק הרבה בנסיונות מעשיים) .

על פי המאמר המובא בשמו בתלמוד ניתן לשפוט, שבוצעו נתוחים בסדר גודל של כריתת הרחם ולכן לא מן הנמנע, שגם נתוח כמו כריתת הטחול בוצע בימים הללו.

2. תאור של מצבים לאחר כריתת הטחול בבני אדם מובאים בשני מקורות באגדה התלמודית. במסכת סנהדרין 21 - ביחס לאדוניהו בן דוד - נאמר :

"וחמשים איש רצים לפני - כולן נטולי טחול וחקוקי כפות רגלים היו".

מעניין להביא את דבריו של הפרשן הקלסי של התלמוד - רש"י:

"נטולי טחול על ידי סם, שהטחול מכבידו לאדם".

ניתן לשער, שאנשים אלו סבלו מהגדלת הטחול (splenomegaly) עקב malaria או מחלה זהומית אחרת וזה הפריע להם בריצתם - "הטחול מכבידו לאדם" - ועל כן בוצעה כריתת הטחול. המענין בדברי רש"י הוא הערתו - "נטולי טחול - על ידי סם". יתכן שהתכוון לסם שינה, דהיינו חומר אנסתטי והנתוח בוצע בהרדמה כללית, שהרי בזמן התלמוד ידעו כבר על אנסתזיה לצורך התערבות כירורגית. וכך מתואר הדבר במסכת בבא מציעא 22 :

"רבי אלעזר ב"ר שמעון אשקייה סמא דשינתא ועיילוהו לביתא דשישא וקרעו לכריסיה".

ובתרגום : רבי אלעזר בן רבי שמעון השקוהו סם-שינה והכניסוהו לבית שיש (כנראה מסיבה הגיינית - סטרילית) ופתחו את כריסו (דהיינו laparotomy). [פירוש אחר בדברי רש"י הנ"ל, שהטחול נהרס ע"י סם, ללא צורך בהתערבות כירורגית, איננו מסתבר כלל].

 

3. תאור דומה לרצים במסכת סנהדרין מובא בתרגום למגילת אסתר ביחס לרצים של המלך אחשורוש23 :

"ושלח פיטקין בידא דרהטנין . . . דאיתנטילו טחוליהון ואתקדרו פסת כף רגליהון".

ובתרגום: ושלח ספרים ביד הרצים... שניטלו טחוליהם ונחקקו פיסת כף רגליהם.

4. החבלות הנוספות הנידונות בתלמוד24 הם : נקב (perforation) וחתך - קרע (rupture) של הטחול.

חכמי התלמוד ידעו להבחין בין נטילת הטחול לבין נקיבתו, ובצדק הכשירו את הבהמה שניטל טחולה, דהיינו לאחר כריתת הטחול והטריפו בהמה שניקב הטחול, דהיינו Perforation, מכיון שסיכויי בהמה כזו לחיות הם קלושים עקב שטף-הדם הקטלני וכך נאמר בתלמוד 24 :

"לא שנו (במשנה שהבהמה כשרה) אלא ניטל, אבל ניקב טריפה".

על כך העיר רש"י :

"דחמיר ניקב ונחתך מניטל לגמרי, שעל ידי הנקב הוא הולך ומוסיף מכאוב והחולי רב בגופה".

מוצאים אנו כאן הבנה נכונה בפתופיסיולוגיה של הטחול. שסילוקו אינו כה חמור מאחר ואיברים אחרים מסוגלים למלא את תפקידו, אך חבלה בטחול, כשהוא נמצא עדיין בגוף, עשוי להתפתח "לחולי רב בגופה" - ולהיות קטלני.  

וכמו-כן הוסיפו האחרונים 25 שתהליך פתולוגי בטחול הגורם להקטנתו ולנטילתו - אף הוא מטריף את הבהמה, כי מחלה רצינית בטחול דומה לנקב וחתך מבחנת הסכנה הכללית.

5. אך מוצאים אנו באותו מקום בתלמוד שתי הנחות ביחס לטראומטולוגיה בטחול, שאינן מתיישבות עם ידיעותינו ברפואה כיום.

התלמוד מביא דעה אחת האומרת:

"ניקב לחוד ונחתך לחוד".

כלומר, בעוד אשר נקב (perforation) בטחול טריפה, הרי שחתך (כנראה rupture) של הטחול - הבהמה כשרה.

הנה במצבים חבלתיים בטחול קיימת בדרך כלל תמונה קלינית קלסית של חולה הנתון במצב של הלם עם דמום תוך-צפקי מסיבי הזקוק לכריתת הטחול, להצלת חייו. אכן, בשנים האחרונות תוארו הסתמנויות קליניות אחרות המכונות קרע דחוי (rupturedelayed) וקרע סמוי 26(ruptureoccult) . ניתן היה לשער, כי קיימים מקרים של קרע סמוי של הטחול, אשר אינם מתגלים במשך כל ימי חייו של החולה. אך מאחר שמתוך סדרה של 25,000 נתיחות שלאחר המות 27 אצל נפטרים מסיבות שונות, לא נמצא אף מקרה אחד של קרע סמוי של הטחול, מתעורר ספק באשר לאסימפטומטיות של מקרים אלו. הדבר בא גם לאשר עובדה ידועה, שהטחול אינו מסוגל להתרפא גם אחרי חבלה מיזערית 28 .

בספרות הוטרינרית מבדילים בין קרע חבלתי שלעתים מסתיים בהצטלקות ואיננו קטלני, לבין קרע עצמוני שעל פי רב הוא קטלני29 . ברם, תמיד קרע הוא מצב חמור יותר מנקב ואם התנקבות היא הוראה להטריף את הבהמה, לא כל שכן - קרע בטחול. ואכן, מדברי הפוסקים המאוחרים יותר - הרמב"ם והטור - נראה שלא גרסו כלל הנחה זו 30 , ויתכן שזו הוספה מאוחרת.

 

6. דעה תמוהה נוספת המצויה בתלמוד, קובעת 7 :

"ולא אמרן אלא בקולשיה, אבל בסומכיה - טריפה".

ובתרגום: ואין אנו אומרים (שניקב הטחול - כשר) אלא בחלק הדק, אבל בחלק העבה - טריפה. כך גם פוסק הרמב"ם8 :

"אם ניקב בראש העבה נקב מפולש - טריפה ... אבל אם ניקב הדק - כשרה".

ידוע לנו שקרע או נקב מהוים מצב קטלני, ללא טפול כירורגי, בכל מקום בטחול ולא ידוע כל הבדל היסטולוגי, פיסיולוגי, פתולוגי או פרוגנוסטי בין אזורים שונים בטחול.

 

7. והנה מעניין לציין את חידושו של הרמב"ם 31 , שטחול העוף - כיון שעגול הוא כעינב ואינו דומה לטחול הבהמה - אין הנקב פוסל בו כלל. דעתו זו של הרמב"ם עוררה פולמוס רב בין הפוסקים. רובם קבלו דעתו, בבחינת "כבר הורה זקן", אע"פ שנדחקו בהבנת דבריו 32 . לעומתם יש שהחמירו לכתחילה, או על כל פנים לעצמו 33 . ויש מי שכתב 34 שיש להטריף העוף כמו הבהמה ואין לחוש להוראת זקן [הרמב"ם] 35 .

 

8. בין הפרשנים והפוסקים מצאנו תיאורים של אנומליות ומצבים פתולוגיים שונים בטחול, שאין להם יסוד בתלמוד ואסכם כאן בקצרה אחדים ממצבים אלו.

תוארו שתי אנומליות ביחס לטחול:

 

9. חוסר מולד של הטחול - עמדת הפוסקים במקרה זה שהבהמה כשרה, כי יכולה היא להתקיים ללא טחול 36 . מצב כזה, דהיינו asplenia נדיר ביותר בבעלי חיים, אך תוארו מקרים אחדים בספרות 37 .

פרויס38 מציין, שגם החוקרים הקדמונים ידעו על חוסר מולד של הטחול בחיות וכבר אריסטו (384-322 לפה"ס) תיאר מצב זה.

גם בבני אדם מוצאים אנו תיאורים של חוסר מולד של הטחול, אשר מלווה בדרך כלל באנומליות מולדות של הלב, המעיים ודרכי השתן 39 .

 

10. מספר טחולים בבהמה אחת - spleensaccesory. הרמב"ם 40 - מכשיר והרמ"א - רבי משה איסרלש ( (?) 1572-1520) - מטריף 41 , מבחינה רפואית צדק, כמובן, הרמב"ם, כי מתוארים מקרים של טחולים נוספים גם בבני אדם42 וגם בבעלי חיים 37 , 43 - ללא כל השפעה קטלנית.

11. חלק מהמצבים הפתולוגיים, שנידונו בפוסקים, סוכמו על ידי הרמ"א 44 :

א. "נימוק הטחול" ;

ב. "לקה בשינוי בשר" ;

ג. "בשר רע ונרקב" ;

 

באבחנה מבדלת של זהוי המצבים הללו יש לקחת בחשבון אוטם זהומי (septic infarction) ; גידולים שונים ובעיקר לימפומות עם שינויים נמקיים ; כיסיות נמקיות (degenerative cysts).

ברם, הזהוי המדוייק הוא קשה עקב חוסר תיאור קליני ופתולוגי מפורט.

12. בין הפוסקים המאוחרים יותר מתוארים עוד שני מצבים פתולוגיים בטחול :

"טחול של פרה שהוא נפוח ... וכשחתכו קפצו מים זכים מן הטחול ... והיה מראהו בפנים כמראה השעוה... והיה שלם מכל צד שלא נרקב ..." 45 .

וכן טחול, "שיש בו בועה גדולה מלאה אבק וחול ומוגלה מלמעלה" 46 תיאורים המתאימים ל-echynococcalcyst.

האכינוקוקוס בטחול שכיח בבקר ובצאן, יותר הסוג polymorphusE. מאשר alveolarisE. 47 .

 

13. "טחול שהלך והצטמק על ידי חולי" 48 - ניתן לשער, שמדובר במציאות של טחול קטן באנמיות המוליטיות או במצבים של שטפי דם נרחבים - שבהם מאגר הדם שבטחול מנוצל עד תום, והוא מצטמק ועלול להיהפך לפיברוטי 49 .

מצב קיצוני של הצטמקות הטחול עד להעלמותו המוחלטת מתואר בתלמוד 50 :

"ההיא עיזא דהות שתיא מיא דבי נפחא, אישתחיט ולא אישתכח לה טחלא".

ובתרגום: מעשה בעז שהיתה רגילה לשתות מי-נפחים (המכיל שבבי ברזל), נשחטה ולא נמצא לה טחול. מוצאים אנו בכך נסיון למציאת אטיולוגיה למצב ניסיוני שנתגלה בבדיקות.

 

14. תאור של הגדלת הטחול (splenomegaly), שנבע כנראה ממצב של אנמיה עקב חוסר-ברזל ממושך, מתואר בתלמוד 50 , לפי פירושו של רש"י :

"לטחלא - שטחול שלו נפוח וגדול מחמת חולי".

אחד הטפולים, שהתלמוד מציע למצב זה הוא:

"נישתי ממיא דבי נפחא".

ובתרגום: ישתה ממים שמשתמש הנפח. כנראה, שמים אלו נחשבו כטפול למצב החולני הנידון, אולי במחשבה שתכולת הברזל הגבוהה שבו תתקן את הגורם התזונתי51 . ואכן, ידועה מחלת ה-Hemachromatosis אצל שבטי הבנטו באפריקה הנובעת מספיגת כמויות ברזל גדולות עקב בשול חומצות חריפות בקדירות ברזל יצוק.

 

ה. לסכום

נדון הידע האנטומי, הפיסיולוגי והחבלתי של הטחול על ידי חכמי התלמוד. הם הבינו, שאין הטחול חיוני לחיים, אך במצבים חבלתיים הוא מסכן את קיום הגוף.

חסר בתלמוד עצמו דיון במצבים פתולוגיים של הטחול.

נושא זה הושלם במידה מסויימת על ידי הפרשנים והפוסקים תוך דיון באנומליות ורמזים למצבים של נמק, זהומים, אנמיות, שינויים וסקולריים וגידוליים ושינויים בגודל הטחול (splenomegalyandfibrosis).

 

 

1 ראה : קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 105. כך גם היתה דעתו הרפואית של הרמב"ם. ראה: פרקי משה ברפואה, בעריכת ז. מונטנר, עמ' 34.

2 ראה : הערת ד"ר א. מ. מזיא לספר מדרש הרפואה (מ. פרלמן), חלק א', פרק א', אות ג' ט'.

3 ברכות ס"א, ב'. וכן בקהלת רבה, ז', י"ט ; זוהר, ח"ג, רל"ד.

4 ר' יהודה הלוי, ספר הכוזרי, מאמר רביעי, אות כה.

5 80 ,,C. Plinius Secctndus, Ffistoria Naturalis, W

6 ראה: 2I~ Preuss, Biblisch-Talmudische Medizin, P. ll

7 חולין נ"ה, ב'.

8 יד החזקה, הלכות שחיטה, פרק ו', הלכה י"ט.

9 שו"ת אור זרוע, ח"א, סי' תכ"ב, בשם הראבי"ה ; מרדכי, חולין, פ"ג, סי' תרי"ח ; או"ה, כלל נ"ב, דין י"א.

10 שו"ע, יו"ד, מ"ג, ג. וראה בכנה"ג, שם, אות ב'.

11 י. מ. לוינגר, מדריך להלכות טריפות, עמ' 54-53.

12 חולין קי"א, א'. וראה גם בויקרא רבה, כ"ב, י',

13 יד החזקה, הלכות מאכלות אסורות, פרק ו', הלכה ט'.

14 פרט לדם היוצא מכלי הדם השערים - ראה כריתות, כ"א, ב'.

15 חולין, צ"ג, א'.

16 משנה חולין, ג', ב'.

17 11 ,37 ,.N.H ,Plinius

1819 3.S4 ,4 ,Coeliu. Aurelianus, Chran., III

19l p. S193 B. Moynihan, the Spleen and some of its deseases, Philadelphia

20 בכורות כ"ח, ב'. וראה: ליבוביץ, לתולדות הרפואה בישראל, יבנה,  187:3, 1949.

21 סנהדרין, כ"א, ב'.

22 בבא מציעא, פ"ג, ב'.

23 תרגום למגילת אסתר, פרק ח', פסוק י'.

24 חולין, נ"ה, א'.

25 ראה : כו"פ סי' מ"ד סק"ח ; שפ"ד, שם, סקט"ו ; תב"ש, סי' מ"ג, סק"ה, ועוד.

26Drapanas, T., Yates, A.S,, Brickman, R. and Wholey, M. : The Syndrome of

99:298-306, 1969 ,.Surg .Occalt Rupture of the Spleen, Arch

27 7Davis, W., Webb, H.W., and Howard, I.M. : Experinmental Observations on Delayed 1957. ,75:9.Arch, Sarg ,Rupture and Secondary Hemorrhage from the Spleen

28 א. וולפשטיין, ר. שמיר, א. אביגד וד. טולתינסקי, קרע דחוי וקרע סמוי של הטחול, הרפואה, 83 : 481-480, 1972.

29Niebrle & Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals, p. 96.

30 ראה : בית יוסף, טור יורה דעה, סימן מ"ג, סוף ד"ה ועל מ"ש רבינו ואפילו נחתך וכו'; כסף משנה, הלכות שחיטה, פרק ו', הלכה י"ט. וראה גם ברשב"א תוה"א, דל"ט ע"ב ובבאור הגר"א, יו"ד, מג, ב.

31 רמב"ם, יד החזקה, שחיטה, י', י'.

32 ר"ן, חולין, נ"ה, ב'; רשב"א בתוד"א, שם, וכן נפסק בשו"ע יו"ד, מ"ג ו'.

33 רש"ל, יש"ש, חולין, פ"ג, סי' פ"ה; ט"ז, יו"ד, מ"ג סק"ט; ש"ך, שם, סק"י; חכ"א, מ"ג ו'.

34 פר"ח, יו"ד, מ"ג סקי"א.

35 וראה מה שכתבו נגדו בפרי תואר, שם, סק"ו, ובכו"פ, שם, סק"ז.

36 ראה : דרכי תשובה, יו"ד, סי' מ"ג, סק"א.

37 94 .Niebrle & Cohrs, Path. Anat. Dom. Anim.. P

3838 5 note 6l3 .Preuss. Bibl. Talm. Med,, P

39 ראה: קאושנסקי א., אליאן ע., התסמונת של אל-טחול, הרפואה, 424-423:85, 1973.

40 יד החזקה, הלכות שחיטה, פרק ו', הלכה כ'.

41 שו"ע, יו"ד, מ"ג, ה'.

42 677 .Harrison : Principles ot Internal Medicine. P

43 919 .Smith, yeterinary Pathology, p

44 שו"ע, יו"ד, מ"ג, ב'.

45 שו"ת אור זרוע, ח"א, סי' תכ"ב, בשם הראבי"ה.

46 דרכי תשובה, יו"ד, סי' מ"ג סקכ"ג.

47Niebrle li Cohra, Path. Anat. Dom. Anim., P.112

49 814 .smith, Vet. Patth., P

50 גיטין, ס"ט, ב'.

51 9,no.1..L.O. Leibowitz, Israel j. of Medical sciences, vol

 

דרכי המרה

 

ד"ר אברהם שטינברג

  פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק חמישי :

דרכי המרה

 

א. 1 . התלמוד ייחס משמעות פתוגנטית רבה למרה וכך קבע1 :

"והסיר ה' ממך כל חולי (דברים ז, טו) - ר' אלעזר אמר זו מרה. תניא נמי הכי, מחלה (שמות כג, כה) - זו מרה, ולמה נקרא שמה מחלה, שהיא מחלה כל גופו של אדם. דבר אחר, מחלה - ששמונים ושלשה חלאים תלוין במרה"2

.

הזוהר3 ייחס חשיבות חיונית למרה וקבע :

"כל מרעין ומותין ביה תליין" (כל המחלות והמוות בו תלויים).

המרה נחשבה כמקור הקנאה4 , ומאידך המרה הנזרקת מהכיס נחשבה כמרגיעה את הכעס הנובע מהכבד5 .

2. מבחינה לשונית מצינו במקרא6 את הביטוי "מררה" שמתייחס כנראה לכיס המרה, ואמנם כך השתמשו מתרגמי כתבי הרמב"ם בימי הביניים. בתלמוד מתייחס המונח "מרה" גם לנוזל המרתי וגם לכיס המרה.

 

ב. מבחינה אנטומית ידעו חכמי התלמוד והפוסקים על הקשר האנטומי והפיסיולוגי בין הכבד והמרה ותארו מבנים שונים הקשורים בדרכי המרה.

1. במסכת סנהדרין7 קובע התלמוד:

"דופן חמשית - במקום שמרה וכבד תלויים בו".

כלומר, ברור לחכמי התלמוד שהכבד והמרה נמצאים באותו מקום אנטומי, שהוא בדופן החמישית. קרוב לודאי שמדובר בצלע החמישית מצד ימין, שהוא הגבול העליון של הכבד (וראה לעיל בפרק על הכבד*). ביתר דיוק מציין אסף הרופא (מאה שביעית לספירה)8 את הקשר בין הכבד למרה :

"כי המרירה דבוקה בכבד וגידי הכבד קשורין ואחוזין במרירה".

במונח "גידי הכבד" מתכוון אסף לדרכי המרה ובעיקר לצינורות המרה. בכתב יד, שזהותו איננה ברורה, אבל מיוחסת ע"י חוקרים אחדים לרבנו סעדיה גאון (מאה עשירית) מתוארות היטב דרכי המרה9 ;

"ויצמח בעקום הכבד צינור והוא נקרא שער הכבד, והוא כמין גרון, אבל אינו מקבל דם. ויחלק לחלקים ואחר-כך ייחלקו אותם חלקים לחלקים רבים וינטו מאותן החלקים מועטים לארעית הקיבה ואל המעי הצם, ואחר-כך הולכים אל שאר המעיים ... ואותו הצינור ייחלק באמצע הכבד לחלקים דקים כמו השיער".

דרכי המרה התוך-כבדיים נזכרים גם ע"י ר' גרשון בן שלמה (המאה הי"ג) בספרו "שערי שמים" : הצינור "יתחלק בתוך בשר הכבד לחלקים הדקים כשיער".

2. בין חכמי ההלכה בדורות מאוחרים יותר10 נמצא דיון אנטומי מפורט אודות פטמת התריסריון (duodenal papilla) שהוא מקום כניסת צינור המרה לתריסריון. אחד הראשונים11 מתארו כך:

"נקב הנמצא בדקין סמוך לקיבה והולך בשפוע כלפי מטה ויוצא לחוץ השפוע כמו אצבע ... נראה מעניינו שנברא כך".

 

ג. מבחינה פתולוגית מצינו בתלמוד עצמו דיון בשלושה מצבים.

1. במשנה12 נאמר:

"ואילו טרפות בבהמה ... ניקבה המרה".

כלומר, התנקבות כיס המרה נחשבה על ידי המשנה כמצב קטלני. הסיבה להתנקבות לא מתוארת והיא יכלה להיות משנית לחבלה, זיהום או גידול. סיבת המוות היא דלקת הצפק. (peritonitis) - זהומית או כימית. ונראה שאמנם כך הבינו חז"ל את התהליך, שהרי קבעו13

"מרה שניקבה וכבד סותמתה - כשרה",

היינו עצם הנקב לא מהווה סכנה, אלא החשש שתוכן כיס המרה יישפך לחלל הצפק ולכן כשהנקב נסתם ע"י הכבד אין חשש לחיי הבהמה.

 

2. מצב פתולוגי נוסף מתואר בתלמוד14 :

"ההיא קשיתא דאישתכח במרה" (מעשה ב"קשיתא" שנמצאה בכיס המרה).

הפירוש המקובל למלה "קשיתא" - על ידי פרשני התלמוד והפוסקים - הוא גרעין של תמרה15 . לפיכך, מדובר במציאת גוף זר בכיס המרה. אכן קגן16 סבור שמדובר באבני כיס המרה. הוא מדגיש, שמחלת אבני כיס המרה נתגלתה בעולם הרחב רק בשנת 1565 17 , אך לדעתו, כאמור, תוארה המחלה על ידי חכמי התלמוד כבר מאות שנים קודם לכן.

 

3. עוד מצב פתולוגי מוזכר בתלמוד14 :

"ההיא מחטא דאישתכח בסמפונא רבה דכבדא".

כאן ברור לכל הדעות שמדובר בגוף זר בכבד. והנה המונח "סימפון" מקורו ביוונית - siphon - ופירושו צינור. כמקורות מצינו ש"צינורות" הריאה נקראים סימפונות וקנה הנשימה נקרא סימפונא רבה דריאה18 . ואכן זהו השימוש של סימפון בשפה העברית המודרנית ביחס לקטע שלפנינו. כתב הרמב"ם19 :

"ואם נמצאת [המחט] בסמפון הגדול שבכבד והוא הקנה הרחב שבאמצע שבו נכנס המאכל לכבד..."

לפי פירוש זה ייתכן שהסימפון הוא צינור המזרים דם, הינו עורק הכבד**. אכן מצינו בפוסקים שימוש במונח סמפון לגבי צינור המרה הראשי - "שתי מרות וסמפון אחד שופך מרה לשניהן"20 - ולולי דברי הרמב"ם היה ניתן לפרש שסמפונא רבה דכבדא הוא צינור המרה מהכבד לכיס המרה.

 

4. והנה מצינו מחלוקת נרחבת בין הראשונים ביחס לשתי אנומליות אפשריות של כיס המרה - העדר כיס מרה (נטלה או חסרה) ונוכחות יותר מכיס מרה אחד (נמצאו ב' מרות).

רבים מהראשונים סבורים שבהעדר כיס מרה - באותם בעלי-חיים שבדרך כלל יש להם כיס מרה - יש להטריף, ועל כן גם במציאת יותר מכיס מרה אחד הבהמה טריפה על פי הכלל: כל יתר כנטול דמי, וכך כתב הרמב"ם21 :

"כל איבר שאמרו חכמים בו שאם ניקב במשהו טרפה, כך אם ניטל כולו טריפה, בין שניטל בחולי או ביד בין שנברא חסר, וכן אם נברא בשני איברים מאותו איבר טריפה, שכל היתר כנטול הוא חשוב. כיצד, ניטל ... המרה ... וכן אם נמצא בהן שתי מררות"22 .

מאידך, ראשונים אחרים - ובראשם הראבי"ה23 - כתבו להכשיר בשני המצבים הללו בנימוק ש"מרה זו אינה מעלה ואינו מוריד, אלא בזמן שנקבה לחוץ שלא כנגד הכבד טריפה, ואם נקבה והכבד סותמתה - כשרה". והסביר הרדב"ז24 את טעם המכשירים כדלקמן :

"בזמן שאין שם [כיס] מרה, הטבע חכם הוא ומבליע בכבד המותר שהיה ראוי לירד במרה ולא תמות הבהמה. ומזה הטעם המכשירים בעצמם לא היו מכשירים אלא אם כן היה טעם מרה בכבד. אבל אותה שיש לה [כיס] מרה והטבע דוחה לשם [את נוזל המרה] כמנהגו, אם תינקב תמות הבהמה בודאי, לא מפני נקיבת המרה במה שהיא, אלא מפני שנשפך מה שבתוכה אל שאר האיברים ומפסיד אותם, וזה טעם נכון לכל משכיל".

והנה, אף שבשולחן ערוך נפסק הן ביחס לנטולה ביד או חסרה25 והן ביחס לנמצאו שתי מרות26 - שהבהמה טריפה, יש להדגיש שמבחינה רפואית גרידא - מבלי לקבוע חלילה עמדה בהלכה - צדקו דברי הרדב"ז, ולמעשה כיס המרה דומה בכך לטחול : אם נקבו הם מסכנים את חיי הבהמה - המרה בגלל דלקת הצפק והטחול בגלל דימום מסיבי, בעוד שאם נטלו או חסר - אין סיכון לחיי הבהמה.

השולחן ערוך מביא נסיון מענין, שהוצע כבר ע"י בעל הלכות גדולות:

"אם חסרה המרה, קורע הכבד שתי וערב וטועמו בלשונו. אם יטעם טעם מר - כשרה, ואם לא טעם טעם מר - יצלנו בגחלים ויטעם. אם יש בו טעם מר - כשרה, ואם לאו טריפה".

הנה, ידועים מקרים שבהם כיס המרה הוא תוך-כבדי, או שכיס המרה מכוסה בהדבקויות רבות, או שהוא מנוון כתוצאה מדלקות כיס-המרה בעבר. מצבים אלו עלולים לגרום לאבחנה מוטעית של היעדר כיס-המרה. אכן, אין הם מסוכנים, ולרוב הם חסרי כל תסמינים קליניים27 . לעומת זאת, מצב של היעדר דרכי מרה תוך-כבדיים או היעדר היכולת לייצר נוזל מרה הוא מצב קטלני. ייתכן שהנסיון המוצע הזה בא לענות על האבחנה המבדלת הזו.

והנה, מאז ומעולם היה ידוע שקיימים בעלי-חיים שאין להם כיס-מרה כלל. כבר אריסטו28 נותן רשימה מפתיעה ומדוייקת של בעלי חיים כאלה29 . גם באדם תוארו מצבים נדירים של חוסר כיס-מרה מלידה30 . הפוסקים אף ציינו שיש בעלי חיים שאין להם כיס מרה באופן טבעי. כך כתב הרשב"א שתורים ובני-יונה הם חסרי מרה באופן טבעי, אך רוב העופות יש להם מרה31 .

מצב של שתי מרות איננו נדיר בבקר, בצאן, בחזיר ובחתול, אך נדיר בבעלי-חיים אחרים32 . בבני אדם תוארו וריאציות שונות של שתי מרות33 .

5. פתולוגיה נוספת שמוזכרת באחרונים היא אמפיאמה של כיס-המרה :

"מרה נפוחה וגדולה ומלאה כל הכיס בליחה ונשתנה מראיתה"34 .

לסיכום: חכמי התלמוד ייחסו משמעות פתוגנטית נרחבת למרה. הם הבינו את הקשר האנטומי והפיסיולוגי בין הכבד למרה.

מבחינה פתולוגית נידונו בתלמוד מצבי התנקבות כיס-המרה ונוכחות גוף זר בתוכו. ייתכן שיש רמז בתלמוד למחלת אבני-מרה. בספרות הפוסקים נידונו אנומליות מלידה של כיס-המרה ודלקת כיס-המרה. נעשה נסיון לאבחנה מבדלת בין היעדר כיס-המרה בלבד לבין היעדר מוחלט של דרכי המרה התוך-כבדיים.

 

 

1 . בבא מציעא קז, ב.

2 . ובבבא קמא צב, ב הוסיפה הגמרא הסבר ש"מחלה" הוא בגימטריא פ"ג. וראה גם בירושלמי שבת יד, ג. ובתו"ש, שמות, כג, אות שמא מביא מדרשים שבהם הגירסא פ"ח מחלות, וזה נסמך על הפסוק בשמות טו : כו - כל ה"מחלה" אשר שמתי במצרים. וראה בנידון בספרו של פרויס, בתרגומו של רוזנר, עמ' 188-187.

3 . זוהר, ח"ג, רלא-רלב.

4 . ויקרא רבה ד, ד.

5 . ברכות סא, ב.

6 . איוב טז: יג.

7 . סנהדרין מט, א.

* אסיא לט, תשמ"ה, עמ' 47, 50. לעיל עמ' 242, 245

8 . יוסף הרופא, ספר הרפואות, סעיף 1397. הובא ע"י ז. מונטנר, קורות, 795:5, 1972.

9 . רבנו סעדיה גאון, מתוך "חד אלאנסאן" (אנטומית האדם), הובא ע"י ז. מונטנר, קורות, 103-99:1, 1953.

10 , יש"ש, חולין פג, סי' כה ; שו"ת צמח צדק, סי' ע"א ; שו"ת נודע ביהודה, תניינא, חיו"ד, סי' כא.

11 . שו"ת הרשב"א, ח"ב, סי' שפג.

12 . משנה חולין, ג, א.

13 . חולין, מג, א.

** או וריד השער (veinportal)            - העורך.

14 . חולין, מט, א.

15 . וכן תרגם יסטרוב בספר המלים.

16 . 74 .S.R. Kagan, Jewish Medicine p. וראה גם: פרויס, עמ' 217.

17 . יש לציין שמבחינה היסטורית טעה קגן. אבני המרה נתגלו לראשונה בשנת 1348 ע"י ג' נטילה דה-פוליני באחת הנתיחות הראשונות באיטליה (ראה : אנציקלופדיה עברית, ערך מרה, כרך כד, עמ' 377).

18 . חולין מח, ב.

19 . רמב"ם, שחיטה, ו, ט.

20 . ראה שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' ג.

21 . רמב"ם, שחיטה, ו, כ.

22 . כלל עקרוני זה כתבו גם התוס' חולין מב, א, ד"ה ניקב והר"ן ברפ"ג דחולין שרק הטחול והכליא יוצאים מכלל זה - לדעת פוסקים אלה. וכן האריך הרשב"א בכמה תשובות להוכיח שבין חסרה ובין ב' מרות - טריפה, ראה שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' ג ; שם, ח"א, סי' קח ; שם, ח"א, סי' תכט; שם, ח"ז, סי' קסג. וראה מה שדן בדבריו ביש"ש, חולין, פ"ג סי' ב; תבו"ש, סי' מא סק"א ובהר-צבי חיו"ד סי' ל. וראה בפר"ח, יו"ד, מא סק"ח שהטריף בב' מרות. וראה בשו"ת שו"מ, מהדו"ק, ח"ב, סי' צד.

23 . ראבי"ה, חולין, סימן אל"ף ופט, אות ח'. וכחב שם שרש"י וכל גדולי הדור שבצרפת וכן הרי"ף - הכשירו. וביש"ש, חולין, פ"ג סי' ב כתב שאין להחמיר בזה כדעת הרשב"א אלא כדאי הראבי"ה לסמוך עליו. וראה בהגהות מיימוניות, שחיטה, ו, כ שהביא מחלוקת זו. וראה עוד בשו"ת אגרות משה, חיו"ד, ח"א, סי' י.

24 . שו"ת הרדב"ז, ח"א, סי' קמה.

25 . שו"ע, יו"ד, מב, ב.

26 . שו"ע, יו"ד, מב, ד-ז.

27 . 703 .p ,1968 ,S. Sherlock, Diseases of the Liver.

28 . ,b; Aristotle, De part, Anim, IV-506a506 ,5Aristotle, Historia Animalium, II, I 25-29 ,b676 ,2

29 . בין בעלי החיים הללו מונה אריסטו את הפיל. גלינוס התקיפו על כך, אך כבר העיר זינגר שצדקו מתנגדי גלינוס – ראה Galen. OnAnatomical Procedures, transl. by Ch. Singer, 132.noteand 162-3 .pp

30 . 527 .S. Sherlock, op. cit., p.

31 . שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' קח. וראה בשו"ע, יו"ד. מב, ח ובדרכי תשובה שם, סקנ"ה-קנ"ט במינים שיש להם כיס-מרה ובאלו שאין להם.

32 . 555 .Niehrles & Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals, p., op. cit., pp.

33 . . 705-706 .S. Sherlock

34 . שו"ת שואל ומשיב, תליתאה, ח"א סי' קפ. וראה: דרכ"ת, יו"ד, מב סק"ה.

 

מערכת העיכול

ד"ר אברהם שטינברג

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק שלישי :

מערכת העיכול

 

בתלמוד ובספרות ההלכה נמצא דיון אנטומי מפורט אודות מערכת העיכול של מעלי הגירה - החל מהפה וכלה בפי הטבעת. מבחינה פתולוגית וחבלתית יש דיון רב בעיקר במעיים, אך גם ביתר חלקי המערכת נמצאים תאורים של מצבים פתולוגיים שונים.

פרק זה מחולק לשלושה סעיפים : ושט, קיבות ומעיים.

 

א.  ושט

א. מבחינה אנטומית מוגדרים בתלמוד גבולות הושט, וכן מצוי תאור יפה של המבנה המאקרוסקופי שלו. הושט תלוי בין עיקר החיך, והלשון1 , ועובר בין הקנה והמפרקת2 .

 

1. במסכת חולין נאמר3 :

"ושט נתנו בו חכמים שיעור... למעלה עד כמה, אמר רב נחמן עד כדי תפיסת יד ; למטה עד כמה,אמר רב נחמן אמר רבה, עד כדי שישעיר".

כוונת חכמי התלמוד בדיון זה - כמו בכל מקום בספרות התלמודית - היא להגדיר הלכה. חכמי התלמוד דנים כאן בשיעורו של הושט הכשר לשחיטה. אך לצורך זה נזקקו הם להגדרה מדעית-אנטומית וכך, בעקיפין, יכולים אנו לעמוד על ידיעותיהם האנטומיות.

הגבול העליון של הושט הוא - לדעת חכמי התלמוד - מרחק של "תפיסת יד" מבסיס הגולגולת. ביחס לשיעור זה נחלקו הפרשנים והפוסקים. יש הקובעים 3 - 4 אצבעות4 יש הקובעים 2 אצבעות5 , 6 ויש הסבורים שאין כאן הגדרה קבועה אלא כל בהמה לפי גודלה7 . היחידה האנטומית שבין בסיס הגולגולת לבין תחילת הושט, והוא מקום דבוק הושט בלחי8 , נקראת בתלמוד "תורבץ הושט", והכוונה ללוע 9(Pharnyx) . הגבול התחתון של הושט נקרא "כדי שישעיר", ופירשו המפרשים שיש שם שיער שגוררים בסכין מהכרס הפנימי10 . ויש הגורסים "עד שיסעיר", היינו כיווץ11 ,ולפי זה הכוונה היא לפי הקיבה carfia)12) .

2. מבחינת המבנה המאקרוסקופי של הושט נמצא בתלמוד התאור הבא13 :

"שני עורות יש לושט - חיצון אדום ופנימי לבן."

במינוח של חכמי התלמוד משמעות המונח "עור" היא כללית ביותר, וכוללת כל רקמה דקה בגוף, כגון, שריר דק, רירית, קרנית וכדומה, ולאו דוקא הקרום החיצוני המצפה את הגוף (skin) באופן ייחודי. כאן מוצאים אנו אבחנה יפה בין הרירית הפנימית - הלבנה, ובין השכבה השרירית החצונית - האדומה.

3.  תפקיד הושט להכניס כל מיני מאכל14 .

ב. מבחינה פתולוגית מתואר בתלמוד המצב הבא13 :

1. " שני עורות יש לו לושט - חיצון אדום ופנימי לבן... דאי חליף טריפה." כלומר, אם נתחלפו השכבות של הושט, כך שהשרירית בפנים והרירית בחוץ - הבהמה טריפה. לכאורה מדובר כאן באנומליה של הושט, אך דין זה מעורר תמיהה מרובה בין הפרשנים והחוקרים מכיוון שלא תיתכן מציאות כזו כלל. ואכן הר"ן15 כותב, כי "אי אפשר שאדום יהיה לבן", ולדעתו מדובר רק במצב שה"לבן נעשה אדום". לפי זה לא מדובר כאן באנומליה אלא במצב דלקתי של הרירית, אשר בעקבות הדלקת משנה את צבעה הלבן לאדום. לעומתו סובר הרמב"ם16 , שאכן מדובר כאן בחילוף מוחלט של צבעי הושט, כפי פשטות ההלכה המנוסחת בתלמוד. על כך העיר המגיד משנה :

"ורבינו (הרמב"ם) שהוא בקי בטבע וברפואה, נראה לו שאפשר הוא שאדום יחזור גם כן לבן מחמת חולי". אם כן לפי דעה זו לא מדובר באנומליה של הושט, אלא בהיפוך הצבעים של שכבות הושט בגלל מחלה. ייתכן שכוונת הרמב"ם - לפי דעת המגיד משנה - היא למצב של פיברוזיס והצטלקות בשרירית הושט עם דלקת של הרירית באותה עת, כך שהחלק הפיברוטי הוא לבן והחלק המודלק - אדום, אמנם הסבר זה הוא קשה מבחינה מדעית.

והנה, העובדה שהרמב"ם הביא הלכה זו בחיבורו, נעלמה מעיניו של קצנלסון17 , ולכן סבר הוא שכל המאמר הזה לא היה קיים בגירסה התלמודית של הרמב"ם, או שחשב שתלמיד טועה הוסיפו. מסקנתו היא שיש למחוק את ההלכה הזו בגלל הקושי שבהבנתה. כמובן, שכל יסודו של קצנלסון במקרה דנן הוא בבחינת "מגדל פורח באויר", שהרי, כאמור, הרמב"ם גורס, גם הוא את ההלכה הזו. ובאופן עקרוני נראה לי שגישתו של קצנלסון למחוק מן הספר מאמרים הנראים קשים בעיניו היא פסולה ביסודה, אלא אם כן יש לכך הוכחות מדעיות מכתבי-יד או מספרים קדומים. לדעתי יש להניח בודאות שגם התלמוד וגם הרמב"ם אינם מתכוונים לומר שאכן קיימת אנומליה זו במציאות. התיאור מתייחס למצב שהוא תיאורטי בלבד ואנלוגי למצב דומה באיברים אחרים. כוונת הלכה זו היא להמחיש הגדרה הלכתית קבועה בענייני טריפות על ידי דוגמא תיאורטית.

2. מקור להנחתי זו מצאתי בדברי הפוסקים הדנים באנומליות אחרות של הושט. כוונתי היא לפסקו של הרא"ש18 , שאם נמצאו שני וושטים לבהמה, הרי היא טריפה. זאת על פי הכלל ההלכתי: "כל יתר - כנטול דמי", דהיינו כל תוספת נחשבת כחסרון של אותו איבר. אך הרא"ש עצמו מוסיף שדין זה אינו בנמצא כלל. וכעין זה כתב הכסף משנה19 , ביחס לאנומליה של חוסר ושט מלידה, "שנמנע מציאותה". אם כן, רואים אנו שחלק מהלכות טריפות אינו אלא תיאור תיאורטי לצורך המחשת כללים הלכתיים, אשר בחלק מהאיברים הם מציאותיים, ובאחרים - תיאורטיים גרידא. אכן מעניין לציין ששתי האנומליות הנזכרות כאן דוקא כן מתוארות בספרות, באופן מציאותי. ביחס לשני וושטים מתאר הרופא רבי יצחק למפרונטי בספרו "פחד יצחק"20 את דעתו של פוסק קודם :

"וושטים שניים, שנמצאו באווזה ולמעלה היו מחוברים יחד, וכן למטה היתה גם כן מחוברת ביחד ובאמצע היה נחלק לשניים והראיתיו למהר"ם איסרליס (הרמ"א) והטריף - כן כתוב בהגהות הר"ר צבי בר יצחק".

גם בספרות הוטרינרית מתוארת הכפלה (reduplication) של הושט, בעיקר אצל סוסים 21 . גם חוסר מולד של ושט מתואר בספרות הוטרינרית17 , אשר מלווה באנומליות קשות אחרות. מכאן יש להסיק שגם דיונים תיאורטיים יש להם חשיבות, שהרי אף אם חכמי ההלכה עצמם לא ראו מצבים אלה, מתבררים ומתוארים הם במשך הזמן. ואכן, רבות הן הדוגמאות בכל מקצועות ההלכה שדיונים תיאורטיים בשעתם הופכים לאקטואליים במוקדם או במאוחר, עם התפתחות המדע והטכנולוגיה.

3. מומים-מולדים נוספים בושט מתוארים במסכת נידה 23 :

"ושט נקוב - אמו טמאה, ושט אטום - אמו טהורה."

מדובר באשה שילדה ולד עם אחד משני מומים אלו. והנה, אשה לאחר לידת ולד המוגדר כאדם, היא טמאת לידה. לעומת זאת, אם נולד ולד עם שינויים קיצוניים במבנה גופו או מומים יסודיים ביותר - הרי הוא אינו מוגדר כולד ואין אמו טמאת לידה. ולכן, אם נולד ולד עם ושט אטום, דהיינו סתום, אמו טהורה, כי יצור כזה אינו מוגדר כאדם הואיל "ונברא שלא כדרך החיים". קרוב לודאי שמדובר באיטמות (atresia) של הושט בדרגה קיצונית, וברור שללא טיפול אין כל אפשרות קיום לולד כזה. אכן, ייתכן שהיום בעקבות ידיעת הסימפטומים המוקדמים, אפשרויות העזר לאבחנה מהירה, כגון צילומי רנטגן, וההתקדמות הכירורגית המאפשרת תיקון מוקדם של מום זה, יש מקום להגדיר ולד כזה כאדם.

לעומת זאת, אם הולד נולד עם נקב מולד של הושט - אמו טמאת לידה. ייתכן שמדובר בניצור מולד (congenital fistula) של הושט, אשר מביא לסימפטומים מוקדמים וברורים, בעיקר בצורה של tracheo-esophageal. אכן, גם מצב זה - כמו האיטמות של הושט - הוא קטלני ללא טיפול, ולמעשה אין הבדל פרוגנוסטי בין שני מצבים אלו ובשניהם אין קיום לולד. ואמנם הרמב"ם השמיט דין זה מחיבורו 24 .

 

ג. מבחינה טראומטולוגית נידונה בהרחבה - בתלמוד ובספרות ההלכה - התנקבות הושט.

1. במשנה חולין שנינו25 :

"ואלו טריפות בבהמה, נקובת הושט."

בגמרא נידונה השאלה האם ההתנקבות חייבת להיות גם בשרירית וגם ברירית באותו גובה, או שהמצב קטלני גם אם הנקבים מרוחקים זה מזה. מסקנת התלמוד והפוסקים26 , שהבהמה טריפה גם אם הנקבים אינם באותו גובה, וההנמקה לכך בלשון התלמוד :

"ושט דאכלה ביה ופעיה ביה, רווח גמדא ליה ופשטה ליה, זימנין דמיהנדזין בהדי הדדי."

ובתרגום: ושט, שאוכלת בו וצועקת (לשון אחרת: ונושמת [?] בו), מתכווץ ומתפשט הוא ולעתים מזדמנים (הנקבים) זה כנגד זה.

כלומר, מכיוון שהושט הוא איבר עם תנועתיות מתמדת, עלולים הנקבים להתקרב זה לזה, גם אם אינם באותו גובה. העקרון שנקב בושט הוא קטלני, נכון ומובן. בספרות הרפואית הוא מוגדר כקטלני ביותר.

2. בתלמוד עצמו לא מצויינת סיבת ההתנקבות, אך בספרות ההלכה מתוארות אטיולוגיות שונות. רבי יצחק למפרונטי27 מאריך לתאר התנקבויות של הושט, שנוצרו בעקבות הדבקה בתולעים, ולפי אורך הדיון מסתבר שמצבים אלו היו, כנראה, שכיחים בימיו. אחד הטפילים השכיחים בושט של בקר וצאן הוא sarcocystis tenella. לטפיל זה יש נטיה מיוחדת לשריר של הושט. טפיל אחר מתואר בספרות הוטרינרית כגורם לנקב בושט הוא sanguinolenta spirocerca 22 . בספרות הפוסקים מובאת אבחנה בין התנקבות חבלתית - ע"י קוץ וכדומה - לבין התנקבות בעקבות מחלה28 . ואכן מבחינה רפואית קיימות כמה צורות של התנקבות: התנקבות חבלתית; התנקבות פנימית לאחר מחלה, כגון תהליך ממאיר, תהליך דלקתי וכדומה ; והתנקבות עצמונית, אשר עלולה לקרות באופן פתאומי בזמן הקאה או שעול ואפילו אחרי זלילה.

בעיית פיטום העופות והלעטתם נוגעת מבחינה הלכתית לחשש של ניקוב הושט. השאלה נידונה באריכות בין הפוסקים ואכמ"ל.

 

לסיכום :

חכמי התלמוד דנו מעיקר בשני נושאים פתולוגיים בושט: אנומליות; והתנקבות מסיבות שונות. כמן כן מצינו בתלמוד התייחסות לאנטומיה ולמבנה המאקרוסקופי של הושט. יתכן שיש רמז למצבים דלקתיים ופיברוטיים בושט. חסר תיאור של תהליכים גידוליים בושט וכן חסר תיאור של סעיפים (diverticula) למיניהם.

 

ב. קיבות

א. מבחינה אנטומית מוזכרים בתלמוד שמותיהם של ארבעה חלקים המרכיבים את הקיבות של מעלי הגירה : כרס, בית הכוסות, המסס וקיבה29 .

1 . הכרס מחולקת לפנימית ולחיצונית30 . לדעת פרויס31 , המונח "כרס" במשנה מתייחס גם לקיר הבטן וגם לתוכן הפנימי של הבטן, וזוהי משמעות האבחנה בין כרס פנימית - אחד מחלקי הקיבה, לבין כרס חיצונית - קיר הבטן.

2. ההמסס32 מכונה גם הובלילא33 . קיבת האדם מכונה גם בשם "לב" - "אליבא ריקנא"34 , שכוונתו "על קיבה ריקה".

 

3. ביחס להגדרה אנטומית של מונחים אלו מצינו חוסר בהירות כבר בימי האמוראים. במסכת חולין30 מובעות דעות שונות ביחס לזיהוי הכרס. על כך כתב קצנלסון35 :

"סוגיא זו היא היותר קשה שבפרק אלו טרפות... הרבה עמלתי להבין סוגיא זו ולא אוכל לעשות בנפשי שקר לאמר כי עלתה זאת בידי."

 

יתר על כן, במסכת שבת33 נאמר, שמשחרב בית המקדש השתנו השמות של המסס ובית הכוסות והוחלפו ביניהם. גם בין המדענים - חוקרי התלמוד - נחלקו דעות ביחס לזהוי האנטומי של מונחים אלו לפי המינוח המודרני. אחת הדעות - הנראית הגיונית מכולם - קובעת36 :

כרס פנימית - rumen, ventriculus internus

בית הכוסות - reticulum

המסס - omasum

קיבה - stomach :abomasum

 

4. תיאור מעניין של מבנה הקיבה מוצאים אנו בספרו של רבי מאיר אלדאבי "שבילי אמונה"37 :

"הקיבה יש בה ג' עורות, הא' הולכין החוטים באורך, והב' חוטיו שתי וערב, והג' - חוטיו באלכסון."

המונח "עורות" מתכוון לשכבות של רקמה דקה, והתיאור מתייחס לשלושת שכבות השריר של הקיבה - outer longitudinal muscular layer; innercircular muscular layer; innermost obliquely muscular layer..

ב. מבחינה פתולוגית נמצא בתלמוד עצמו רק תיאור של התנקבויות שונות בקיבות.

1 . התלמוד והפוסקים קובעים ומתארים מצבים שונים של התנקבויות במערכת העיכול בכלל ובקיבות בפרט. התיאורים מתייחסים למספר מאפיינים :

א. מיקום - נקב כלפי חוץ האיבר או נקב במקום חיבורו הקיבות:

ב. אטיולוגיה - גוף זר, מחלה פנימית או תולעים ;

ג. גודל - תיאורים כמותיים של הנקבים בהתאם למיקום ולאטיולוגיה ;

ד. התנקבות פתוחה או מכוסה (ע"י הפדר [omentum], שומן או איבר אחר). כל אחד מההיבטים המנויים כאן קובע את הפרוגנוזה של הבהמה, ובהתאם לכך - האם כשרה היא או טריפה. מבחינה סטטיסטית מציאות גוף זר בבית הכוסות עם התנקבות מהווה אחת משתי הפתולוגיות המטריפות השכיחות ביותר כיום38 .

2. באופן כללי ניתן לסכם את תפיסת חכמי התלמוד ביחס להתנקבויות במערכת העיכול כפי שקובע פרויס39 : כל פגיעה, שבעקבותיה עלול לצאת תוכן קיבה או מעי לחלל הצדר (mediastinum) או הבטן מסכן את חיי הבהמה בגלל דלקת הצדר או דלקת הצפק (peritonitis). כמובן שכלל זה נכון גם הוא ברפואה המודרנית, כפי שמסכמים זאת הווטרינרים NiebrleandCohrs40 .

3. מעניין להדגיש שני היבטים בתפיסת חכמי התלמוד ביחס להתנקבויות. א. חכמי התלמוד ידעו את ההבדל בין התנקבות גלויה ומכוסה, ולכן קבעו שאם נמצא שומן כנגד הנקב - הבהמה כשרה41 . הם גם הבדילו בין סוגים שונים של שומן, שבחלקם סותמים היטב את הנקב ומונעים סכנת היווצרות דלקת הצפק ובחלקם אינם סותמים מספיק ואו הנקב נחשב כמגולה42 . הבדלים אלו אינם מובנים כל צרכם מבחינה מדעית, אך חשיבותם ההלכתית היא הקובעת.

ב. חכמי התלמוד ייחסו חשיבות גם לערך הכמותי ברפואה, ולכן פירטו את ההלכות של נקבים במערכת העיכול גם לפי גודל הנקב. דבר זה לא היה מפותח ברפואתם של הקדמונים, אשר התייחסו רק להיבט האיכותי של הבעיה הרפואית.

4. מצבים פתולוגיים אחרים מוזכרים רק בספרות ההלכה המאוחרת יותר. אציין כאן בקצרה תיאורים אחדים :

דיון רחב בין הפוסקים מתואר כך: "קיבה שהיתה נפוחה... וגרר המורה את הניפוח ונשאר עור עב ובריא"43 . תיאור זה עשוי להתאים ל- chronic hyper trophic gastritis שבו יש התעבות הרירית.

5. "נתמסמס בשר זה עד שהרופא גוררו"44 - יתכן שמדובר בתהליך מתקדם של כיב עכולי או תהליך ממאיר עם נמק.

6."תולעים שנמצאו בכרס - כשר, דמן הפרש הן גדלים או הבהמה אכלה אותם"45 - בין הפוסקים המאוחרים יותר קיימת מחלוקת האם הבהמה כשרה רק כשהתולעים מצויים בחלל הכרס, או גם אם נמצאו בתוך נקבים בדפנות הקיבה46 . במלים אחרות, המחלוקת היא האם הדבקה טפילית גורמת לשינויים תיפקודיים? התשובה הרפואית לשאלה זו תלויה במיקום הפגיעה ובסוג התולעים: ב-rumen וב-retlculum התולעים השכיחים הם - cysticercosis and paranphistomun ושניהם אינם גורמים, בדרך כלל, לתופעות קליניות47 . לעומת זאת gasterophylus ו-trichostrongylus המצויים בקיבה, גורמים לדלקות ולכיבים בדרגות שונות48 .

7. מובא תיאור המתאים לסעיף (diverticulum) של הקיבה: "ב' קיבות היוצאים במקום אחד והדרי ערבי (וחוזרים ומתחברים) ברוהב אצבע - כשרה"49 . סעיפים בקיבה הם נדירים50 , ומבחינים בין מצב מולד לנרכש.

 

לסיכום

חכמי התלמוד הכירו את האנטומיה של קיבות מעלי הגירה, אך קיימת אי-בהירות ביחס למינוח שבו השתמשו. מבחינה פתולוגית נידונה בתלמוד רק ההתנקבות של הקיבות. נקבעו כללים אטיולוגיים ופרוגנוסטיים בנושא זה. בספרות ההלכה המאוחרת יותר יש רמזים למצבים דלקתיים וגידוליים, סעיפים והדבקה טפילית.

חסר דיון על מצבי הרחבה חריפה וכרונית של הקיבה. כמו כן אין דיון מפורש על כיב קיבה ועל תהליכים ממאירים.

 

ג. מעיים

א. מבחינה אנטומית מוצאים אנו בתלמוד ובמדרשים חלוקה מפורטת של חלקי המעיים השונים - החל מהקיבה וכלה בפי הטבעת. "בני מעיים" הוא בעצם שם כולל בלשון התנאים לכל האיברים הפנימיים, ובלשון האמוראים הגבילו מושג זה לכרס ולדקין, היינו האיברים שהמאכל עובר בהם. בענין זה נחלקו הראשונים אם האיברים הפנימיים, בנוסף לדקין, הם בכלל בני המעיים גם בלשון אמוראים51 .

ביחס לזיהוי המונחים לפי האנטומיה המודרנית ישנם כמה חילוקי דעות בין הפרשנים והחוקרים, כפי שיבואר להלן.

1 . התריסריון - כיחידה נפרדת - לא מוזכר בספרות התלמודית, אך הוא תואר בספר המיוחס לרבנו סעדיה גאון52 :

"והראשון שבדקים הוא הנדבק בארעית הקיבה והוא נקרא בעל השנים-עשר אצבעות".

2. הדיון בתלמוד סובב סביב המעיים הדקים בכללותם בשם "דקין", או בשם "כריכא קטינא"53 , לדעת פרויס54 גם המונח "הדורא דכנתא" מתייחס למעי הדק. זה מתאים לפירושו של הרמב"ם55 שמונת זה מתייחס לדקין המלופפים ומוקפים זו לפנים מזו בעיגול כמו נחש נכרך. לעומתו, סבור לוינגר56 , שמונח זה מתכוון למעי הגס היורד. לפי דעת הראשונים מתייחס המונח "דקין" לכל המעיים - מן התריסריון ועד פי הטבעת57 .

3. פירוט רב יותר מוצאים אנו בחלקי המעי הגס: "סניא דיבי" - המעי האטום caecum)56); ולדעתי הכונה לתוספתן, וכפי שפירשו הראשונים שנקרא כך על שם שהוא מקום מאוס וכחוש שגם הזאבים שונאים אותו והוא ככיס סתום בראשו58 ; "כריכא עביא" - המעי הגס העולה53 ; "בנת דמעיא" - המעי הגס הרוחבי52 ; "פטריכא" - לדעת פרלמן 53 : המעי הגס היורד, ולדעת פרויס" : המעי הישר (rectum) ; "חלחולת", "עיזקתא" - לדעת כל החוקרים rectum ; "כרכשתא" - לדעת פרויס54 - גם מונח זה מתייחס ל-rectum. לעומתו סבור קצנלסון59 שהכוונה היא ל-sphincter פי הטבעת. דעתו של פרויס מבוססת על דעתם של פרשני התלמוד שכרכשת מתייחסת למעי הישר60 . גם "טבחיא" מתייחס למעי הישר60 .

4. מבנה אנטומי נוסף המוזכר בתלמוד הוא "שיני כרכשתא":61

"האי כרכשתא אתלת שיני יתיב".

בביאור "שיניים" אלו נחלקו קצנלסון ומזיא בהערותיהם למדרש הרפואה59 . לדעת קצנלסון הכוונה לשלושת העצמות, שביניהם נמצא ומחובר פי הטבעת: שתי עצמות השת (ischium) ועצם העוקץ (coccygius). לעומתו סבור מזיא שהכוונה לשלושת השרירים המקשרים את הכרכשת לעצמות האגן : שני השרירים מרימי פי הטבעת (levatorani). שריר החלחולת והעוקץ (rectococcygius).

5. מבנה אנטומי נוסף הקשור למעיים הוא פטמת-התריסריון (paplillawaterof). כבר בזמנו של הרשב"א62 התעוררה השאלה בדבר מהותו של "הנקב הנמצא בדקין סמוך לקיבה והולך בשפוע כלפי מטה". הרשב"א לא הכיר את צנור המרה המשותף, ולכן התייחס לדבר זה כנקב המעי והטריף את הבהמה. אך בדורות מאוחרים יותר - במאה ה-18 - "כשהאחרונים בחנו הדבר על פי הרופאים, שהוא מקום הוריד, שיוצא מבני מעיים לכבד ולזרוק דרך שם מרה לבני מעיים"63 - הוכשרו הבהמות.

בספרות ההלכה תואר ה"נקב" הזה בצורה מדוייקת ואפילו צויינה העובדה, שהוא הולך בשיפוע בתוך דופן התריסריון.

6. ביחס לתיאור המבנה של המעיים מעניין לציין את דבריו של רבי מאיר אלדאבי בספרו "שבילי אמונה" הקובע שיש לבני המעיים שני "עורות", דהיינו שתי שכבות של רקמה. כוונתו לשתי שכבות השרירים - האורכיים והאלכסוניים - בניגוד לקיבה המורכבת משלוש שכבות שרירים64 .

 

ב. מבחינה פתולוגית נמצא בתלמוד ובספרות ההלכה דיון נרחב אודות אנומליות ; התנקבויות ; מצבים שונים של בקע ; שינויים פתולוגיים עקב זיהומים ושינויים אנטומו-פתולוגיים אחרים, שיתוארו בהמשך.

1. מבחינה האנומליות במעיים מתוארים מצבים אחדים. בתלמוד65 נאמר:

"והעיד נתן בר שילא ריש טבחיא דציפורי (ראש הטבחים של ציפורי) לפני רבי, על שני בני מעיים היוצאים מן הבהמה כאחד שהיא טריפה, וכנגדו בעוף כשרה. במה דברים אמורים, שיוצאים בשני מקומות, אבל יוצאין במקום אחד וכלים עד כאצבע כשרה."

נתן בר שילא, שהיה בודאי בעל נסיון מעשי רב עקב תפקידו כשוחט ראשי, מתאר שני מצבי הכפלה (reduplication) של המעי. המצב הראשון שבו הבהמה טריפה, הינו הכפלה מוחלטת מראש המעי ועד סופו, עם שתי סדרות של מעיים ללא קשר ביניהם. המצב השני - שבו הבהמה כשרה - הוא שתי סדרות מעיים המתחברים ביניהם בתחילה ובסוף.

NiebrleandCohrs 66 מתארים הכפלות של מעי בבעלי-חיים, אך לא מתוארות כל השפעות תיפקודיות עקב כך. לכן יש להניח שקביעת הלכה, שהבהמה טריפה איננה נובעת מהנחה רפואית אלא משיקול הלכתי על פי הכלל "כל יתר כנטול דמי"65 , וכך משתמע מתוך דברי הרמב"ם67 .

2. אנומליה דומה מוזכרת באותו מקום בתלמוד :

"ההיא חייתא דהוה לה תרתי סניא דיבי, אייתוה לרבינא וטרפה מדרב הונא, ואי שפכן להדדי - כשרה".

ובתרגום : מעשה בבעל חיים שהיו לו שני "סניא דיבי" (היינו מעי האטום). הביאו לפני רבינא והוא הטריף את אותו בעל חי על פי דינו של רב הונא (שכל יתר כנטול דמי), ואם שני ה"סניא דיבי" שופכים זה לזה (כלומר, יש קשר ביניהם) בעל-החי כשר.

שוב תיאור של הכפלת חלק של המעיים בשתי צורות - עם קשר בין החלקים הכפולים וללא קשר כזה. למעשה, כאמור, שני המצבים אינם קטלניים, והשוני בהלכה ביניהם נובע מכלל הלכתי ולא ממצב רפואי.

3. אנומליה נוספת, שהוכרה ותוארה כבר בתלמוד, ואף הוצע "הניתוח" לתיקונה, היא פי-הטבעת הבלתי מנוקב (imperforatedanus). וכך מתואר בתלמוד68 :

"האי ינוקא דלא ידיע מפקתיה, לישייפיה מישחא ולוקמיה להדי יומא והיכא דזיג ליקרעיה בשערתא שתי וערב, אבל בכלי מתכות לא - משום דזריף."

ובתרגום : מעשה בתינוק שלא היה ידוע היכן מקום יציאתו (כלומר, פי הטבעת), יש למשוח במשתה את האזור והעמידו מול השמש ובמקום הצלול ביותר (בידוע שהחלל כנגדו - רש"י) יחתוך שתי וערב (דהיינו בצורת ס) ע"י שעורה, אבל לא ע"י כלי מתכת משום שגורם לנפיחות (כנראה עקב זיהום, וייתכן שחששו מהתנקבות החלחולת).

מדובר כאן ב-low type imperforated anus ומוצדק ביותר החתך בצורה שתי וערב - כדי למנוע התחברות מחודשת של הפתח.

4. אנומליה נוספת מתוארת בספרות הפוסקים, והיא ה-diverticulosis. הפוסקים מבחינים בצדק בין "יתרת סתום בראשו"69 , כלומר סעיף (diverticle) ללא פתולוגיה נוספת, לבין מצב שהוא "פתוח בראשו - טריפה, דהרעי נופל לגוף, ועוד דהוא נקובת הדקין"69 , דהיינו התנקבות של הסעיף נחשבת בצדק כהתנקבות של המעי הגורם לדלקת הצפק (peritonitis) ולמוות.

5. אנומליה נוספת המוזכרת בין הפוסקים היא היפוך האיברים (situsinversus). מתוארים מצבים של היפוך המעיים מלידה, וכן בעלי חיים "שהכבד בשמאלם והטחול בימינם"70 . מצבים של היפוך האברים בבעלי חיים הם נדירים ביותר, ותוארו מקרים בודדים של היפוך איברי הבטן ללא היפוך איברי החזה71 . שכיחות תופעה זו היא בערך אחד לעשרת אלפים72 .

6. סוג נוסף של פתולוגיות במעיים הנידון בספרות ההלכה הן ההתנקבויות. באופן כללי ניתן, כאמור לעיל, לסכם את הלכות הנקבים במערכת העיכול לדעת חכמי התלמוד בכך, שאם הפגיעה גורמת ליציאת תוכן מעי לחלל המיצר (mediastinum) או הצפק, הבהמה טריפה73 . אכן התלמוד והפוסקים מציינים מצבים שונים של נקבים, שיוצאים מהכלל האמור ובהם הבהמה כשרה :

א. התלמוד מבחין בין נקב מגולה לבין נקב מכוסה. כאשר הנקב נסתם ע"י שומן בצורה הדוקה - הבהמה כשרה. אכן החלק הסותם צריך להיות דוקא חלק שומני המוגדר בהלכה כטהור, ולא בצורת כובע, דהיינו באופן רופף74 . כל זאת על מנת שהסתימה תהא הדוקה ולא תתהווה נזילה של תוכן מעי מחוץ לחללו. סתימה טובה, כידוע, נעשית ע"י הפדר (omentum), והדבר מבוצע לעתים גם באופן ניתוחי - omentopexy.

ב. רק נקב "מעבר לעבר", כלומר התנקבות לכל עובי הדופן היא קטלנית, בעוד אשר כיבים שטחיים עדיין אינם מסוכנים לבהמה75 .

ג. כידוע החלחולת נמצאת בחלל הצפק רק בחלקו הקריבני (proximal), בעוד אשר השליש הרחיקני (distal) נמצא מחוץ לחלל הבטן. נוסף לכך עוברת החלחולת בחלקה הסופי בין שרירים ועצמות, ומכאן מובנת האבחנה הבאה של התלמוד76 :

"אמר זעירי, חלחולת שנקבה כשרה הואיל ויריכים מעמידות אותה. וכמה, אמר רבי אילעי אמר רבי יוחנן מקום הדבק ברובו, שלא במקום הדבק - במשהו".

"מקום הדבק", לדעתי הוא האזור שבו הצפק מחלק את החלחולת לחלקים תוך וחוץ-צפקיים. ולכן - "שלא במקום הדבק" - דהיינו בחלק התוך-צפקי - "במשהו": נקב כלשהו הוא קטלני בדיוק כמו בכל שאר חלקי המעי, בעוד ש"מקום הדבק" - היינו האזור שמחוץ לצפק - "ברובו" : גם קרע גדול איננו קטלני. ומסביר רש"י77 : "שאין דרך הריעי (צואה) היוצא דרך הנקב לחזור לאחוריו וליפול לתוך חלל הגוף מפני שבמקום דחוק הוא"78 .

7. האטיולוגיה של ההתנקבות לא נידונה בתלמוד ויכלה להיות כתוצאה מחבלה או ממחלות שונות (כגון גידולים, כיבים, דלקות וכדומה). הפוסקים מזכירים סיבה אחת והיא תולעים79 .

8. תיאור של מצב פתולוגי - חבלתי נוסף מוצאים אנו במסכת חולין80 :

"יצאו בני מעיה - כשרה. אמר רבי שמואל בר רב יצחק, לא שנו אלא שלא היפך בהן, אבל היפך בהן - טריפה".

כלומר, אם כתוצאה מחבלה יצאו המעיים מחוץ לבטן יש אפשרות לעוף או לבהמה לחיות כאשר המעיים חוזרים מאליהם לבטן, או אם מחזירים את המעיים לחלל הבטן, אבל בתנאי שאץ הופכים את המעיים, כי אחרת יוצאים volvulus עם אפשרות לגנגרנה ולמוות. על יסוד דין זה שבתלמוד באו בספרות ההלכה הגבלות שונות ודיונים על מצבי בקע (hernia) שונים :

א. "אם החזיר את המעיים בנחת אף שלא ברי לו שהחזירם כסדרם - כשר, כי מן הסתם מונחים הם בבטן כסדרם"81 , ואכן ברור הדבר שאפשר להכניס את המעיים לחלל הבטן ללא הקפדה מיוחדת על סדורם האנטומי.

ב. "אם נשתהו המעיים זמן רב בחוץ בטרם שהוחזרו ונתקררו, הרי הם עתידים למות"82 .

ג. מעשה בכבש שלא מצאו כלל מעיים במקומם, ואח"כ מצאו אותם ליד הריאה הימנית, שהיתה מצומקת, ולא מצאו כל נקב בסרעפת, ולכן הניחו שהמעיים חדרו לחזה דרך יציאת הושט והטריפו83 - תיאור מעניין של בקע טרפשתי עם תמט של הריאה.

ד. מתוארת בהמה שהיה לה "שברון", דהיינו "שלמטה מן הצלעות היה לה בליטה אחת גדולה ושחטוה וראו שהיה נקב בבשר ודרך אותו נקב נכנסו הדקין בין העור והבשר, אבל הבהמה היתה בטוב"84 .

9. פתולוגיה נוספת המרומזת בתלמוד היא צניחת החלחולת (rectiprolaps). במסכת שבת מתואר הדבר כך85 :

"דילמא משתמטא שיני דכרכשתא ואתי לידי סכנה".

ובתרגום : שמא ישתמטו (יפלו) שיני הכרכשת ויבוא לידי סכנה. גם קצנלסון86 וגם מזיא87 מסבירים זאת כמתייחס לצניחת החלחולת.

10. מחלת "התחתוניות" מוזכרת פעמים אחדות בתלמוד88 . הכוונה לטחורים (hemorrhoids). התיאור המפורט של המצב לא מובא בתלמוד, אך מוזכרות אטיולוגיות שונות ותרופות שונות88 .

11. פתולוגיה אחרת מתוארת בעוף, "שהיה לו נקב בגוף סמוך לפי הטבעת והנקב התחיל מבחוץ ונכנס לתוך הגוף הסמוך לחלחולת, אבל לא היה נראה שם שום קוץ או מחט והכשיר"89 . קרוב לודאי שמדובר בניצור פי-הטבעת (fistulaani).

12. בתלמוד90 מבואר:

"נפלה לאור ונחמרו בני מעיה... אדומים שהוריקו וירוקים שהאדימו טריפה".

כלומר, עוף שנפל לאש, אם השתנה הצבע של איבריו הפנימיים - לב, כבד וקורקבן, שבדרך כלל אדומים הם והוריקו, או בני מעיים, שבדרך כלל ירוקים הם והאדימו - העוף טרף.

13. בין הפוסקים מוזכרים עוד כמה מצבים פתולוגיים: סירכות במעיים91 - קרוב לודאי שמדובר בהידבקויות לאחר דלקות, או מצבים חבלתיים.

14 . בועות העלולות לגרום לסתימת המעיים91 - ייתכן שמדובר ב- intestinal pneumatosis. לדעת לוינגר92 מדובר בגידולים הנגרמים ע"י שחפת המעיים. לעומת זאת, חסימת מעיים ע"י גורם חיצוני הופכת את הבהמה למסוכנת אך לא לטריפה, כי אין הפתולוגיה באיבר עצמו93 .

15. מתוארות הדבקות של טפילים שונים ללא סימפטומטולוגיה, או כאלו הגורמים להתנקבויות וכיבים94 .

16 . יותרת סתומה בצורת סעיף היוצא מן המעי הדק - דנו בכך הפוסקים ונטו להקל95 . ואמנם דיברטיקולום של המעיים הוא דבר שכיח "והיינו רבותייהו"96 .

 

לסיכום

מתוארת בתלמוד האנטומיה של המעיים בפירוט רב.

מתוארות אנומליות שונות: הפוך איברים, הכפלת הלקי מעיים, פי-הטבעת בלתי-מנוקב וסעיפים: מתוארות התנקבויות שונות; מצבים חבלתיים; בקעים, הדבקויות; ניצור פי-הטבעת; צניחת החלחולת; volvulus; polyposis; כויות; והדבקה טפילית.

חסר תיאור של פתולוגיה וסקולרית, זיהומית וגידולית.

 

 

1 . כ"מ שחיטה, ח,כג וב"י יו"ד,לג.

2 . רש"י חולין כח, א, ד"ה משום.

3 . חולין מד,א.

4 . רש"י שם, ד"ה עד.

5 . בעל הלכות גדולות, הובא בתוספות, שם, ד"ה כדי.

6 . רמב"ם שחיטה, א,ו.

7 . תוספות חולין מד, א, ד"ה כדי. וראה בשו"ע יו"ד כ, ב, וברמ"א שם. וראה עוד באנציקלופדיה תלמודית, ע' הגרמה, אות ג.

8 . רש"י ומאירי, חולין מג,ב.

9 . ראה 104 29.Preuss, Bibl. Talmus. Med., p

10 . רש"י חולין מד, א, ד"ה עד מקום, וראה בשו"ע יו"ד כ, ב.

11 . פירוש רבנו גרשום, חולין, שם.

12 . לוינגר, מדריך להלכות טריפות, עמ' 64.

13 חולין מג, א

14 . ברכות סא, א, לפי גירסת עין יעקב. לפי גירסתנו הושט מכניס ומוציא מאכל, וזה תמוה, שכן אין המאכל יוצא בושט.

15 . פירוש הר"ן על הרי"ף, חולין מג, א, ד"ה דאי.

16 . רמב"ם, שחיטה, ז, כא.

17 . קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 121.

18 . שו"ת הרא"ש, כלל כ, סימן ט.

19 . כסף משנה,שחיטה, י,ט.

20 . פחד יצחק, ע' וושטין שניים.

21 . Nibrle & Cohrs, Textbook of the Special Pathological Anatomy of Domestic Animals, p. 334.

22 . 340-341 .pp ,.ibid

23 . נידה כג, ב.

24 . וראה בכס"מ אסורי ביאה י, יא, שטעמו של הרמב"ם להשמטת דין זה משום שאין כן הלכה אלא כמ"ד שטרפה אינה חיה ולכן אמו אינה טמאת לידה גם בניקוב הושט, וראה באנציקלופדיה תלמודית, ע' ושט, בסופו.

25 . משנה חולין ג, א. וראה באנצ' תלמודית, ע' ושט, אותיות ב-ד פרטי דינים של נקיבת הושט.

26 . רמב"ם, שחיטה ג,כ-כב ; שו"ע יו"ד לג, ד.

27 . פחד יצחק, ע' ושט.

28 . ראה : רמ"א, יו"ד לג, ד.

29 . משנה חולין ג,א.

30 . חולין נ,ב.

31 . 92 .p ,Preuss

32 . קיימת מחלוקת לשונית ביחס להמסס : יש הגורסים "מסס" ויש הגורסים "המסס" (ראה לוינגר, הטריפות בישראל, עמ' 18, הערה 37).

33 . שבת לו א.

34 . שבת קט, ב, ועוד.

35 . קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 185.

36 . ,.Register of Hebrew and Aramic Terms, pp. LXXXV, in Preuss, Bibl-Talm. Med

1971 New York

37 . שבילי אמונה, נתיב ד. הובא בדרכי תשובה, סי' מח, סע"ק ב.

38 . ראה: לוינגר, הטריפות בישראל עמ' 45-44.

39 . 213-214 .p ,Preuss

40 . 350-35 .Niebrle&Cohrs,pp

41 . חולין מט, ב.

42 . ראה סיכום הפרטים הללו ברמב"ם, שחיטה ו, י-יא.

43 . דרכי תשובה, סי' מח, סע"ק ד.

44 . שו"ע יו"ד מח, ה.

45 . רמ"א יו"ד מח, ב.

46 . ראה: דרכי תשובה, סי' מח סע"ק יד.

47 . ראה: 357 .Niebrle & Cohrs, p

48 . 381-386 .ibid., pp

49 . דרכי תשובה, סי' מז סע"ק יא. וראה עוד בש"ך יו"ד מז, סק"א.

50 . 61 .Niebrle & Cohrs, p

51 . אנציקלופדיה תלמודית, ע' בני מעיים.

52 . מתוך פירוש "חד אלאנסאן" (אנטומיה של האדם) - הביא לדפוס ז. מונטנר, קורות 1 :99, 1953.

53 . מדרש הרפואה, ח"א, פ"א, אות ק.

54 . 93-94 .p ,Preuss

55 . רמב"ם, שחיטה ו,יג.

56 . לוינגר, מדריך להלכות טריפות עמ' 30.

57 . רמב"ם מאכלות אסורות ז,ט; רי"ף, חולין, פ"ג רמז תשע"ח.

58 . רש"י, חולין נ, ב; מאירי, חולין, שם ; וראה אנצ' תלמודית, ערך דקין.

59 . קצנלסון, הערות למדרש הרפואה, ח"א פ"א, אות קב.

60 . רש"י, חולין נ, א, ד"ה חלחולת; דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק ס.

61 . שבת, פ"ב א.

62 . שו"ת, הרשב"א ח"ב, סי' שפג.

63 . שו"ת נודע ביהודה, מהדורה תניינא, חיו"ד, סי' כא.

64 . ראה באריכות דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק ה.

65 . חולין נח, ב. וראה בהרחבה באנצ' תלמודית, ע' דקין אות ה - על הכפלות שונות של מעיים.

66 . 390 .Niebrle&Cohrs, p

67 . רמב"ם, שחיטה ו, כא.

68 . שבת קלד, א.

69 . רמ"א, יו"ד, מז, ה.

70 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק לג.

71 . 391 .Niebrle&Cohrs, p

72 . ראה לוינגר, הטריפות בישראל, עמ' 58, הע' 18.

73 . משנה חולין, ג, א ; וראה באנצ' תלמודית, דקין, אות ג - מצבים שונים של נקבים במעיים.

74 . חולין מט,ב.

75 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק א.

76 . חולין נ, א-ב.

77 . רש"י, שם ד"ה ברובו.

78 . ראה סיכום דיני נקב בחלחולת במגיד משנה, שחיטה, ו, טז.

79 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק נד.

80 . חולין נו, ב ; וראה באנצ' תלמודית, ע' דקין, אות ד - מצבים שונים של בקעים.

81 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק כג.

82 . שם, סע"ק כב.

83 . שם, סע"ק כח.

84 . שם,סע"ק מ.

85 . שבת, פב, א.

86 . מדרש הרפואה, חלק ראשון, עמ' 146.

87 . שם, עמ' 151.

88 . ראה: שבת פא, א; שם, קח, ב; גיטין סט, ב; נדרים כב, א; כתובות קיא, א; וראה במבוא של מונטנר, כתבים רפואיים לרמב"ם, כרך ד, עמ' 9-7.

89 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק סד.

90 . חולין נו, ב.

91 . שו"ע יו"ד מו, ו.

92 . לוינגר, הטריפות בישראל, עמ' 83.

93 . שו"ת הר צבי, חיו"ד, סי' לח ; וראה בשו"ת שו"מ, מהדו"ק, ח"ג, סי' קצב.

94 . דרכי תשובה, סי' מו, סע"ק נד.

95 . ראה שו"ע יו"ד, מז, א; ש"ך שם, סק"א ; שו"ת הרדב"ז ח"ג סי' תסט; דע"ת יו"ד, שם סק"ד.

96. ראה מאמרם של לוינגר ודיסון, תחומין, ד, תשמ"ג, עמ' 475-469.

הכבד

 

ד"ר אברהם שטינברג

 

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק רביעי :

הכבד

 

א.

1 . הכבד נחשב כבר בימי קדם לאחד האיברים החיוניים והחשובים ביותר בגוף. מהתנ"ך משמע, שידעו שהכבד מייצר נוזל, ככתוב: "נשפך לארץ כבדי"1 . התלמוד2 ייחס לכבד את התפקיד של יצירת הדם (hematopoiesis). לפי האגדה מהווה הכבד מקור הכעס3 ומקור החימה4 . הסמ"ג5 תיאר את תפקידם של המרה והכבד גם ביחס לחלקם בעיכול המזון: "הכבד מצד הימין עם המרה אדומה, והדם הוא במקורת הכבד, ולחמם הקרב העליון, ומחום הכבד והדם והמרה מתבשל המאכל בהקרב העליון".

השם כבד נגזר, כנראה, מ"כובד", מאחר והוא הגדול והכבד באיברי הבטן6 .

2. מבחינה פיסיולוגית ידועים כיום למעלה מ-500 תפקידים שונים של הכבד ביחס לחילוף החמרים של הגוף. עובדת חיוניותו של הכבד היתה ידועה היטב גם לחכמי התלמוד ולכן קבעו במשנה7 :

"ואילו טרפות בבהמה... ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום",

כלומר, בלא כבד אין הבהמה יכולה לחיות. עובדה זו מתוארת גם בזוהר8 :

"כבד מותא דרברבי",

כלומר, מחלת כבד גורמת למוות של מבוגרים.

מאידך, ידוע שיש לכבד כושר רגנרציה גדול מאד, וגם בפגיעות נרחבות ביותר עדיין נשמרות בו עתודות מספיקות לבצע את תפקידיו הרבים. גם עובדה זו הוכרה ע"י חז"ל, שקבעו בתוספתא 9 :

"ואילו כשרות בבהמה ... נטלה הכבד ונשתייר בה כדי להעלות ארוכה – כשרה".

יש לציין שרופאי יוון הקדמונים - אריטיאוס (המאה השניה לספירה) וגלינוס10 - לא ידעו על כושר הרגנרציה של הכבד, ולכן העמידו אותו בשורה אחת עם הלב, וקבעו שכל פגיעה בכבד מביאה למוות. דבר זה גם מסביר את הבדלי הגישה מבחינה פרוגנוסטית בין חכמי התלמוד לרופאי יוון11 .

3. מבחינה פתו-פיזיולוגית מעניין להביא את דברי התלמוד12 :

"לדמא דאתי מפומא, בדקינן ליה בגילא דחיטתא. אי סריך - מריאה קאתי ואית ליה תקנתא ; ואי לא - מכבדא קאתי ולית ליה תקנתא".

ובתרגום: דם הבא מהפה - בודקים אותו בקש של חיטה. אם הוא נסרך - (סימן) שנובע מהריאה ויש לו תקנה, ואם לא - (סימן) שנובע מהכבד ואין לו תקנה.

התלמוד מתאר כאן נסיון לאבחנה מבדלת בין hemoptysis לבין hematemesis - דם הבא מריאה מחד גיסא, לעומת דם הבא מן הכבד, שכנראה הכוונה לדימום מדליות בושט, שהם תוצאה של מחלת כבד. קצנלסון13 לא הבין כך, וסבור שיש להגיה "קיבה" במקום "כבד", אך לפי פירושי הנ"ל אין צורך בשינוי הגירסה (וראה גם בפרק על הריאה).*

 

ב. מבחינה אנטומית

1. הזוהר14 קובע:

"כבד לימינא ומרה תלויה בו".

ובתלמוד נאמר15 :

"דופן חמשית, במקום שמרה וכבד תלויים בו" (ראה להלן הגדרת מקום זה).

2. כמו-כן אנו מוצאים התייחסות למבנים אנטומיים מסויימים בכבד, אשר הזיהוי לפי המינוח המודרני, נתון למחלוקת בין הפרשנים השונים. ארבעה מונחים מצינו בקשר לכבד:

א. יותרת הכבד16 ; ב. אצבע הכבד17 ; ג. חצר הכבד18 ; ד. טרפש הכבד19 .

טרפש הכבד - כל הפרשנים מסכימים שמדובר בסרעפת. וכך כותב הרמב"ם19   :

"והמחיצה שבאמצע הבטן המבדלת בין איברי המאכל ואיברי הנשימה . . . והיא הנקראת טרפש הכבד".

ואגב יש להעיר שלפי הרמב"ן20 המושג המקראי "פדר" הוא בחילוף אותיות "פרד" מלשון הפרדה, והיינו קרום המבדיל בין העליונים ולתחתונים, וייתכן שמתכוון בכך לסרעפת. אכן בדרך-כלל מקובל לפרש את הפדר כמתייחס ל-omentum21 .

ביחס לשלושת המונחים הראשונים (א-ג) - יש מהפרשנים הסבורים שגם הם מתייחסים כולם לסרעפת22 . יתר על כן, לפי רש"י23 וראשונים אחרים24 טרפש הכבד הוא חצר הכבד והוא יותרת הכבד. מאידך, מראשונים אחרים25 משמע שחצר הכבד ויותרת הכבד הם חלק אינטגרלי של הכבד עצמו בצורה של אצבע קטנה היוצאת ממנו. כך גם דעת חוקרים אחדים26 , ובכללם פרויס27 , הסבורים ששלושת המונחים - יותרת, אצבע וחצר הכבד - מתייחסים לאונה המזונבת (caudatelobe) של הכבד. פרויס סבור שיש לגרוס "חיצר" הכבד, שמשמעו אצבע בסורית. חלק זה של הכבד מופרד בבהמות ולכן התייחסו אליו בשם נפרד. חוקרים אחרים הפרידו בין המונחים הללו. ליבוביץ6 סבור שחצר הכבד הוא מקום כניסת וריד שער הכבד. קצנלסון28 ולוינגר29 משערים שיותרת הכבד הוא הלבלב.

ג. מבחינה פתולוגית מצטמצם הדיון בתלמוד עצמו סביב שני מצבים : הקטנת הכבד ומציאת טפילים בכבד.

1. הדיון העיקרי בתלמוד הוא ביחס ל"ניטל הכבד". במשנה חולין נאמר7 :

"ואלו טריפות בבהמה ... ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום".

ולעומת זאת30 :

"ואילו כשרות בבהמה . . . ניטלה הכבד ונשתייר הימנו כזית".

קרוב לודאי שאין הכוונה בדיון זה לכריתת כבד נסיונית או רפואית, כי לא ייתכן שבהמה תעמוד בניתוח קשה כל-כך בהתחשב במצב הרפואה בזמן ההוא. לדעתי, המונה "ניטל" מכוון למצב, שאותו איבר לא נמצא בגוף מסיבה כלשהי. ואכן, מבחינה לשונית קיים המובן "חסר" למלה "ניטל"31 .

הסיבה השכיחה ביותר ל"נטילת" כבד היא חבלה. סיבה נוספת יכולה להיות שחמת הכבד - בעיקר postnecrotic cirrhosis - שגורמת להקטנה ניכרת של הכבד, אם כי לא גורמת להיעלמותו המוחלטת.

ייתכן גם מצב מולד בו קיים חוסר מוחלט של הכבד - agenesis - או היפופלזיה קשה. מצב כזה מוצאים לעתים נדירות בעגלים, צאן וחזירים, במקרים של עיוותים קשים ונרחבים32 . ואכן מצינו דיון בין הפוסקים במקרה שהבהמה נבראה חסרת כבד מלידה - אם כשרה היא או לא33 .

כאמור לעיל, הבינו חכמי התלמוד שיש לכבד כושר רגנרציה רב, ולכן קבעו שאם נשאר חלק מהכבד - הבהמה כשרה. יתירה מזאת, חכמי התלמוד ייחסו חשיבות גם לערך הכמותי ברפואה, בניגוד לרופאים הקדמונים, שברובם התחשבו רק בערך האיכותי. כאן קבעו חכמי המשנה30 , שכמות רקמת הכבד המסוגלת לשמור על תפקודיו היא "כזית".

יש לציין שבתוספתא4 הנוסחה היא "כדי להעלות ארוכה". דבר זה נראה נכון יותר מבחינה רפואית - אם כי מוגדר פחות - מכיוון שקשה לקבוע שעור מדוייק וחד-משמעי למצב שמשתנה בהתאם לגודל הבהמה, סוג הפגיעה וכדומה. עובדה זו הובחנה גם ע"י הראשונים34 , אשר פסקו שהשעור משתנה לפי גודלו של בעל-החיים.

2. והנה בנוסף להיבט הכמותי - כזית או כדי להעלות ארוכה- התייחסו חכמי התלמוד גם להיבט האיכותי של שעור זה.

בעולם הקדמון היתה סברה, שלחלקי כבד מסויימים יש חשיבות חיונית ותפקודית גדולה יותר לעומת יתר חלקי הכבד. וכך נאמר בתלמוד35 :

"כזית שאמרו - במקום מרה, רב אדא בר אהבה אמר במקום שהיא חיה. אמר רב פפא, הלכך בעינן כזית במקום מרה דבעינן כזית במקום שהיא חיה".

"במקום מרה" הוא אזור הגומץ ( fossa) , שבו מונח כיס המרה; "במקום שהיא חיה" - בהגדרת מקום זה ישנם כמה פירושים. רש"י מבאר כך :

"במקום שהיא חיה - שהכבד חיה משם, דהיינו במקום תלייתה שהוא מעורה דבוקה תחת הכליות, זה נראה לי. ומצאתי לשנא אחריתא, ביותרת הכבד . . . הן הטרפשין".

כלומר לפי הסבר הראשון הכוונה למיטבע הכלייתי (renalimpression) ולפי ההסבר השני הכוונה לשטח העליון המונח מתחת לסרעפת. שני הפירושים מתכוונים לומר, שחיוניות הכבד היא במקום תלייתו. אך יש להעיר שמבחינה אנטומית לא ייתכן הפירוש הראשון ברש"י שהרי אין הכבד "דבוק תחת הכליות" אלא להיפך - הכליה הימנית מצויה מתחת לכבד. גם הרמב"ם36 הבין באופן עקרוני כרש"י וכתב : "במקום שהיא תלויה בו". והנה השטח המדוייק של מיקום זה - אם הוא רק סמוך לתלייתו של הכבד או כנגד תלייתו בכל רוחבו של הכבד - נידון ע"י האחרונים37 .

ייתכן שהדעה השניה ברש"י (שזו גם כנראה כוונתו של הרמב"ם) נובעת מהאמונה בעולם הקדמון, שנקודת החיבור בין הכבד לסרעפת הוא המקום הקטלני ביותר בגוף. כך מספר הומרוס38 , שאודיסאוס "החכם באדם" תיכנן את הריגתו של ציקלופס הענק ע"י דקירת חרב באותו חלק מגופו "שהסרעפת אוחזת בכבד". גלינוס10 משבח השקפה זו וקובע: "בטחונו היה כה גדול, שפציעה במקום זה לא תאפשר המשך קיום החיים אפילו רגע אחד". יש לציין, שגם במקורותינו נחשבה פגיעה במקום זה לקטלנית במיוחד. על הפסוק39 "ויכהו אבנר ... אל החומש" קובע התלמוד15 :

"במקום שמרה וכבד תלויים בו".

אכן, כיום ידוע שמבחינה היסטולוגית ותפקודית כאחת - אין כל הבדלים בין תאי הכבד השונים, וכושר הרגנרציה איננו תלוי במיקום השיור אלא בכמותו, ובגורמים אחרים כגון פעילות התהליך, אספקת הדם, וכדומה.

3. באותו עניין יש לציין את דברי הרמב"ם36 הקובע:

"ניטל ממנה מקום שהיא תלויה בו ומקום מרה, אע"פ שהשאר קיים כמו שהוא - טריפה".

משפט זה מוכיח, שהרמב"ם ייחס לשני מקומות אלו חשיבות גדולה אף יותר ממה שייחסו להם חכמי התלמוד. לפי דעתו, גם אם כל הכבד נשמר שלם וחסרים ממנו רק שני חלקים קטנים אלו - המצב הוא קטלני, ואין הבהמה יכולה להמשיך לחיות עוד.

דבר זה מתמיה הן מבחינה רפואית והן מבחינה הלכתית. כאמור לעיל, אין לפי הרפואה המודרנית חשיבות-יתר לאזורים אלו של הכבד. אכן, לא ברור מהו המקור ההלכתי שעליו הסתמך הרמב"ם בקובעו דין זה. ואמנם בין הפוסקים40 יש שפקפקו בנכונות ההלכה כפי שניסחה הרמב"ם.

4. הפתולוגיה האחרת שנידונה בתלמוד היא נוכחות טפילים בכבד. וכך נאמר במסכת חולין41 :

"התליע כבד שלה, זה היה מעשה ועלו עליה בני עסיא שלש רגלים ליבנה, לרגל שלישי התירוה להם".

כלומר, בעיר עסיא נתגלה כבד נגוע בתולעים ושלוש פעמים בעת העליה לרגל חזרו על השאלה בפני הסנהדרין שישבה ביבנה בדינה של בהמה כזו, ולבסוף הוחלט שהבהמה כשרה. קצנלסון42 קובע, שפגיעה טפילית בכבד היא קטלנית, ולדעתו ידעו על כך חכמי התלמוד, אך "יכול להיות, שחכמי יבנה מצאו לנכון להקל בזה משום הפסד מרובה ומשום שהתורה חסה על ממונם של ישראל. כנראה היתה מאכולת זו מכת מדינה בעסיא, לפיכך שקדו לעלות שלש פעמים ליבנה".

לדעתי, שגה בזה קצנלסון. אילו היה הדבר ברור לחכמי יבנה, שטפילים אלו ממיתים את הבהמה, לא היו מתירים אותה, שהרי לא נמקו את ההיתר משום הפסד מרובה ובדיעבד. ולכן יש לדעתי לבאר את המאורע הזה בדרך הבאה :

הפגיעה הטפילית המיוחדת לכבד היא HepaticDistomiasis, הנגרמת על-ידי FasciolaHepatica או DicrocoeliumDentriticum. הפגיעה היא ברקמת הכבד ובחסימת דרכי המרה. מבחינת הפרוגנוזה - בבקר אין בדרך-כלל כלל תסמינים, הגם שההדבקה היא נרחבת וקשה, אם כי זה מעודד זיהום משני על-ידי סלמונלה. לעומת זאת בצאן הפגיעה היא קשה וגורמת למחלה מתישה, חוסר-דם, בצקות כלליות ומוות43 . לאור האמור קיימים הבדלים פרוגנוסטיים ניכרים בין בעלי-החיים השונים, וכדי לקבוע את מידת הקטלניות של ההדבקה בעסיא נאלצו חכמי יבנה לדחות את הכרעתם לתקופת נסיון של שנה, כדי לקבל מידע על המהלך הטבעי של הפגיעה. ייתכן שההדבקה שם היתה בבָקָר, ולכן החליטו בצדק שהמצב לא קטלני והבהמה כשרה.

5. יש לציין, שפוסקים מתקופות מאוחרות יותר קבעו מצבים שונים שבהם הדבקה טפילית של הכבד אכן קטלנית והבהמה טריפה. לדוגמא : אם הפגיעה היא בדרכי המרה - הבהמה טריפה, בעוד שפגיעה ברקמת הכבד נחשבת לבלתי מסוכנת44 ; הדבקה מסיבית על-ידי נמק של הכבד ("חסר מהכבד עקב תולעים") - הבהמה טריפה45 . עובדות אלו מתבארות ע"י העובדה שלא כל הדבקה טפילית של הכבד בבהמה היא distomiasishepatic ויכולה להיות הדבקה ע"י טפילים אחרים (כגון לישמניאזיס, אכינוקוקוזיס, ציסטיצרקוזיס, ועוד).

6. בספרות ההלכתית שלאחר תקופת התלמוד מוצאים אנו תיאורים פתולוגיים נוספים. המינוח ההלכתי אינו ניתן לזיהוי מוחלט עקב חוסר תיאור קליני ופתולוגי מפורט, ולכן ניתן רק לציין השערות ביחס למונחים ותיאורים אלו.

"יבש הכבד עד שנפרך בצפורן"46

 

- יתכן שמדובר בשחמת הכבד או במצבים ניווניים שונים:               

- "נמוק הכבד, דהיינו שדם יוצא מבשר הכבד" 47 - יתכן שמדובר בנמק נרחב, או hemorrhagicnecrotichepatitis48 .

- "נתקשה הכבד כאבן"47 - יתכן שמדובר בשחמת מתקדמת או בתהליך גידולי.

- "נמצא בכבד בועות (וטינרי) ומלאה מוגלה"49 - [בועות הן גידולים רכים המכילים נוזל וטינרי הם גידולים קשים כאבן ויבשים] - יתכן שמדובר ב - echinococcal cyst or amebic cyst או אולי ב- cysticliver שבו ישנן שלפוחיות-מרה בכבד50 .

- "נשתנה צבע הכבד"51 - מצבי פיגמנטציה בכבד. כוללים : המוסידרוזיס, מלנוזיס; שחמת מרתית.

- "כבד גס ונפוח"52 - מדובר בשריעות הכבד (Hepatomegaly) מסיבות שונות.

- "נמצאו שני כבדים"53 - בכלבים, בגמלים ובחזירים ישנה חלוקה קבועה של הכבד לשתי אונות נפרדות ע"י רקמת חבור54 . תוארו גם מצבים של הכפלת הכבד בכלב ובחזיר, כשהכבד הנוסף תמיד יותר קטן וללא כיס מרה50 . באדם, באופן נדיר, יכול להיות מצב של אונה נוספת עם עורק, וריד שערי, וריד כבדי וצנור מרה - נפרדים54. אכן, לא מצאתי בספרות הוטרינרית תאור של מספר כבדים בבעלי-חיים הכשרים לאכילה.

7. ביחס לפתולוגיה של הסרעפת (טרפש הכבד) לא מצינו כל דיונים בתלמוד וברמב"ם. אכן מקצת הראשונים דנו בענין נקב בטרפש55 , והאחרונים56 דנו באנומליות אחדות.

לסיכום - חכמי התלמוד הכירו והבינו את החשיבות החיונית של הכבד לקיום החיים, וגם ידעו על כושר הרגנרציה שלו. מאידך, ייחסו חשיבות מיוחדת לחלקים מסויימים של הכבד - דבר שלא ידוע מהרפואה המודרנית.

מבחינה פתולוגית נידונו בתלמוד מצבי הקטנה של הכבד והדבקה טפילית. בספרות ההלכתית המאוחרת יותר מוצאים אנו רמזים לפתולוגיות נוספות בכבד: אנומליות, שחמת, תהליכים גידוליים (?), מצבי פיגמנטציה, שלפוחיות ומורסות והגדלת הכבד.

 

 

1 . איכה ב, יא.

2 . בכורות מה, א. וראה רש"י, בכורות נה, א ד"ה זכרותא דדמא : "עיקר הדם הוי כבד". רכוז הדם הגבוה במיוחד בכבד מצריך הכשרתו לאכילה ע"י צליה דוקא, ולא מספיקה מליחה להוצאת הדם - חולין קי, ב; שו"ע יו"ד עג, א.

3 . ברכות סא, א. ויקרא רבה ד, ד. גלינוס סבר בין השאר שהכבד הוא מקור האהבה. ראה:

 3.I. Galenus, De Placitis Hippocratis et Platonis VI, Cap הובא ע"י- J. Preuss, Biblical Talmudical Medicine, p. 95

5 . סמ"ג, הובא בספר יסוד העבודה, ח"ב, פ"ד.

6. יהושע ליבוביץ, אנציקלופדיה עברית, ערך כבד, עמ' 539. ויש להעיר, שבלשון המשנה משמש הכבד בדר"כ בלשון נקבה, כגון : נטלה הכבד ונשתייר הימנה כזית (חולין פ"ג מ"ב) ; הכבד אוסרת ואינה נאסרת (תרומות פ"י מי"א). וכן כותב הרמב"ם : כבד שנטלה כולה טריפה ... נדלדלה הכבד ... נשאר בה ... (שחיטה ח, כא-כב). ומאידך יש שהשימוש הוא בלשון זכר: ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום (חולין פ"ג מ"א).

7 . משנה חולין, ג, א.

8 . זוהר ויקרא, רלא.

9 . תוספתא חולין, ג, ד.

10 . 230-31.Galen,On the Usefulnessof the Parts of the Body, transl.byMay,pp) וראה: קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 98-97.

11 . 49.S.R. Kagan, Jewish Medicine,p.

12 . גיטין סט, א.

13 . קצנלסון, הערות למדרש הרפואה, ח"ב, פ"ח, אות ב.

14 . זוהר, ח"ג, רכז.

15 . סנהדרין מט, א. וראה : ליבוביץ, תולדות הרפואה בישראל, מחניים, 122 :18 - 35, 1970.

* לעיל עמ' 222.

16 . ויקרא, ג, ד.

17 . משנה תמיד, ד, ג.

18 . משנה יומא, ח, ו; תרגומי יונב"ע ואונקלוס, ויקרא ג, ד.

19 . יד חזקה להרמב"ם, שחיטה, ו, י. וראה בספרו של פרויס, עמ' 98-97, ביחס למקור השם "טרפש".

20 . רמב"ן, ויקרא א, ח.

21 . ראה מילון למונחי האנטומיה של האקדמיה ללשון העברית והמילון החדש של א. אבן שושן, ע' פדר.

22 . ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך י"ז, ע' חצר הכבד - שכן דעת הרבה ראשונים.

23 . רש"י, ברכות מד, ב, ד"ה יותרת, וחולין לח, ב, ד"ה טרפשא.

24 . ראה אנציקלופדיה תלמודית שם, הערה 6.

25 . ראה אנציקלופדיה תלמודית שם, הע' 12-8.

26 . אוצר ישראל, ע' כבד; א.מ.מזיא, ספר המונחים לרפואה ומדעי הטבע, עמ' 436; תרגום השבעים, ויקרא ג, ד.

27 . פרויס, עמ' 97-96.

28 . קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 46.

29 . לוינגר, הסרעפת והלבלב בספרות היהודית, קורות 103:5 - 108, 1970.

30 . משנה חולין, ג, ב.

31 . ח.י.קאסווסקי, אוצר לשון התלמוד, ע' נטל (א).

32 . 473.Niebrle & Cohrs, PathologicalAnatomy of Domestic Animals, p

33 . ראה: דרכי תשובה, סי' מא סק"א. ומה שהעיר הבית יוסף "דא"א לבע"ח להבראות חסר כבד" - נראה שכוונתו שלא יכול לחיות במצב כזה.

34 . רשב"א, תורת הבית, בית שני, סי' ששל; המאירי, בית הבחירה לחולין, מו,א.

35 . חולין , מו, א.

36 . רמב"ם, שחיטה, ח, כא.

37 . ראה: גליון רע"א, יו"ד, סי' מא ; חזו"א, יו"ד, סי' ד, אות טו.

38 . 299-305 ,Homer, Odyssey, IX.

39 . שמואל ב', ב, כג. והנה לפי פירוש חז"ל הכה אבנר את עשהאל בצד ימין, לעומת זאת מסביר הרלב"ג, שם, שהכהו כנגד הלב, היינו בצד שמאל. וראה עוד: ליבוביץ, מחניים, שם.

40 . ראה: לח"מ, שחיטה, ח, כא; דרכי תשובה, סי' מא, סקי"ג; חזו"א, שם.

41 . חולין מח, א.

42 . קצנלסון, שם, עמ' 164-163.

43 . 538-554.Niebrle & Cohrs, pp.

44 . כסף משנה, שחיטה, ו, ט.

45 . ראה : דרכי תשובה, סי' מא, סקמ"א-מ"ד. וראה עוד בדין תולעים בכבד בשו"מ חת"ס, חיו"ד, סי' מד, ושו"ת מהדו"ק, ח"ב, סי' מה.

46 . שו"ע, יו"ד, מא, ג. והנה מקור דין זה ברא"ש בשם הבה"ג וש"פ, שלמדנו זאת ע"י דמוי המצב לריאה שיבשה. וקצת קשה, דהא אין מדמין טריפה לטריפה ואין מוסיפים על הטריפות.

47 . רמ"א, יו"ד, מא, ג.

48 . ראה: 491 .Niebrle & Cohrs, p.

49 . דרכי תשובה, סי' מא, סקל"ג. וכן בחזו"א, שם, שכתב : "והנה מצוי אבעבועות מלא מוגלא בכבד ונהיגין להכשיר, אע"ג שהן במקום מרה ובמקום חיותא". וראה עוד בשו"ת אגרות משה, חיו"ד, ח"א, סי' יח.

50 . 473 .Niebrle & Cohrs,p; לוינגר, מזון כשר מן החי, עמ' 350.

51 . דרכי תשובה, סי' מא, סקל"ה וסקל"ח.

52 . דרכי תשובה, סי' מא, סקל"ח - עיי"ש באריכות מחלוקת האחרונים אם כשרה או טריפה, וראה בשו"ת אמרי יושר, ח"א, סי' יב, שדן במצב של הגדלת כבד ומים בחלל הגוף, היינו מיימת (ascites).

53 . שו"ע יו"ד, מא, י. וראה בשו"ת נובי"ק, חיו"ד, סוסי' ה, שלדעתו הוא מחלוקת בין הרשב"א לרמב"ם אי כשרה או טריפה.

54 . 4 . Sherlock, Diseases of the Liver, p.

55 . נפסק כדבריהם בשו"ע יו"ד, מא, ח-ט, בדין נקב מפולש בטרפש הכבד מצד הכבד -טריפה, וכן אם נמצא מחט בטרפש - ספק טריפה. ויש להעיר שטריפה זו לא מוזכרת כלל בש"ס. וראה בדרכי תשובה. מא, סקס"ו, ובאריכות באנציקלופדיה תלמודית, שם, אות ד.

56 . חסר מתולדה - דרכי תשובה, מא, סקנ"ח ; נקב מלידה - שם ; נמצאו ב' טרפשין - שם, סקפ"ד. וראה בכל אלו באנציקלופדיה תלמודית, שם, אות ד.

 

הריאות

 

ד"ר אברהם שטינברג

 

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק שני :

הריאות

 

הריאה היא האיבר שחכמי התלמוד וההלכה הרבו לתאר יותר מכל איבר אחר בגוף. הריאות נחקרו רבות הן ע"י חכמי התלמוד והן ע"י הפוסקים המאוחרים בגלל השכיחות הרבה של פתולוגיה מגוונת בהן בבהמות.

על יסוד זה נפסק בשולחן ערוך1 :

"אין צורך לבדוק אחר שום טריפות מן הסתם, חוץ מן הריאה צריך לבדוק בבהמה וחיה אם יש בה סירכא ... ונהגו גם כן לנפוח כל ריאה אפילו לית בה ריעותא".

הטעם לבדיקת הריאה באופן מיוחד הוא בגלל השכיחות הרבה של סירכות בריאה2 .

לאור הבדיקות המרובות שבוצעו ברבבות בהמות שנשחטו במשך הדורות, אין פלא שחכמי התלמוד וההלכה הכירו היטב את האנטומיה של הריאה והצליחו לתאר מצבים פתולוגיים רבים.

א. מבחינה אנטומית תיארו חז"ל את הריאה בפרטי-פרטים.

1. חז"ל ידעו שהריאה מוקפת בשני קרומים3 . קצנלסון4 סבור שמדובר באנדותליון של רקמת הריאה ובאדר (Pleura) הריאה. לדעתו, אין לזהות שני קרומים אלה כשני עלי האדר, שהרי חז"ל מתייחסים לריאה הנמצאת מחוץ לגוף הבהמה .

2. הטרכיאה - במינוח התלמודי מצאנו שלושה מושגים המתייחסים למרכיבי הצינור העובר מהחלק התחתון של הגרון עד להתפצלות שתי הסימפונות הגדולים הנכנסים לריאות : גרגרת, קנה וסימן. המפרשים5 ,6 מבארים מונחים אלה כך: גרגרת - הטבעות הסחוסיות; קנה - הקרום שתחת הטבעות; סימן - שם הכולל את כל הטרכיאה (או את כל הושט). יש לציין שבשפה העברית המודרנית התקבלו כל המונחים הללו כביטויים זהים ונרדפים לטרכיאה7 . האקדמיה ללשון העברית קבלה את המונח קנה כתרגום לטרכיאה8 .

בתלמוד9 מתוארת הטרכיאה כבנויה מ"חוליות" - הטבעות הסחוסיות, ומ"בר-חוליות" - החיבורים שבין הסחוסים.

3. הטרכיאה מתפצלת לסימפונות הגדולים הנכנסים ל"ערוגות הריאה"9

, דהיינו חלק הריאה שבכיוון גב הבהמה, אשר איננו נחלק לאונות10 . הריאה עצמה בנויה מ"אומא" - איזור שער הריאה או מרכז הריאה11 , וממספר "אונות" המופרדות אחת מרעותה ע"י "חיתוכים", היינו החריצים הבין-אונתיים. כל אונה מכילה סימפון אחד12 . בדברי הפוסקים המאוחרים נמצא תיאור מפורט של כל אונה בנפרד והיחס בין האונות מבחינת מיקומן וגודלן13 .

4. חכמי התלמוד ידעו שהריאה הימנית מורכבת משלוש אונות והריאה השמאלית - משתי אונות14 :

"ואמר רבא, ה' אוני אית לה לריאה, אפה כלפי גברה, תלתא מימינא ותרתי משמאלא".

חכמי התלמוד ידעו שלמעלי הגירה ישנה אונה נוספת בצד ימין, הנקראת בלשונם "עינוניתא דורדא"14 כלומר, אונה קטנה הדומה לורד - בגלל צבעה15 . במינוח וטרינרי הכוונה לאונת הביניים (intermediate) הימנית16 . והנה מפליא הדבר, שגם היפוקרטס (460 - 370 לפה"ס) וגם גלינוס (200 - 129 (?)) טעו באנטומיה של הריאה. היפוקרטס17 מתאר בטעות שלשתי הריאות יש שלוש אונות - גם באדם. טעותו של גלינוס היתה שבכל בעלי החיים - כולל האדם - קיימת אונת הביניים הימנית, כמו במעלי הגירה18 . הראשון שהבדיל בין האדם לבהמה ביחס למספר האונות היה Vesal , בשנת 1543 16 .

 

ב. מבחינה פיסיולוגית ידעו חז"ל שתפקיד הריאה להכניס ולהוציא אויר, ועל כן בדקו את הריאה ע"י ניפוח אויר. וכך קבעו19 : "קנה מושך ומוציא כל רוחות וקולות", והיינו אויר. וביתר בירור מצינו השקפה זו בזוהר20 : "וכנפי ריאה מקבלין לרוחא, וההוא רוחא דנשיב מכנפי ריאה איהו אפיק קלא בקנה". ואגב, אותו רעיון שהריאה והקנה הם מקור הקול מצויין ע"י חז"ל גם במקורות אחרים21 .

מאידך מצאנו בחז"ל גם דיעה אחרת 22 : "ריאה שואבת כל מיני משקין". רש"י כבר התקשה בהסברת דיעה בלתי פיסיולוגית זו, ופרויס23 הסביר ששיטה זו היא בהתאם לתורתו של אפלטון, ורק ארזיסטרטוס הוכיח מאוחר יותר שאין הנוזלים נכנסים לריאה.

 

ג. מבחינה פתולוגית מוצאים אנו תאורים נרחבים של מצבים מגוונים. יש לציין שקיים קושי בזהוי המונחים, אשר מתוארים לעתים באופן דומה בספרות ההלכה, ולעתים מתוארים בקיצור וללא פרטים מספיקים.

1. בתלמוד ובספרות ההלכה המאוחרת יותר מתוארות סטיות שונות מהמבנה התקין של הריאה. במסכת חולין נאמר14 :

"ואמר רבא ה' אוני אית לה לריאה ... חסיר, או יתיר, או חליף - טריפה".

כלומר, אם קיים שינוי באנטומיה של הריאה המתבטא בחוסר אונה, בעודף אונה או בחילוף מספר האונות מימין לשמאל - מוגדרת הבהמה כטריפה.

ובענין העינוניתא דורדא מצינו מחלוקת הפוסקים אם גם עליה חלים הכללים שהציב רבא, היינו אם חסיר, יתיר או חליף בעינוניתא דורדא מטריף את הבהמה. בספרות הוטרינרית ניתן למצוא תיאורים של הקטנה או חוסר מוחלט (HypoplasiaorAgenesis) של אונות הריאה המלוות בדרך-כלל בברונכיאקטזיס25 . ומאידך תוארו מצבים של ריאות עודפות (accessorylungs) ובעיקר בעגלים. בסדרה אחת תוארו חמש ריאות נוספות בבית החזה ; אחת-עשרה - בתוך הבטן ; וחמש - בתת-עורית25 .

יש להדגיש, שמבחינה רפואית אין משמעות חולנית לשינויים מולדים במספר האונות, ובוודאי אין מצבים אלה מסכנים את חיי הבהמה. קצנלסון26 כבר עמד על עובדה זו, ולדעתו הנימוק להטריף בהמה במצבים כאלה נובע מדימוי הגדרת טריפה לפסול את הבהמה לקרבן כשהיא בעלת מום. בשני המקרים, כאשר ישנה חריגה מהמצב האסטטי הרגיל - נפסלת הבהמה, אם כי המצבים הספציפיים שונים בשני מישורים אלו.

והנה בספרות ההלכה המאוחרת מתוארות בהמות רבות שאצלן נמצאה שכיחות ניכרת של חילוף מספר האונות מימין לשמאל. לאור זאת קיימת נטייה בין הפוסקים להכשיר בהמות אלו, למרות קביעת התלמוד ש"חליף" מוגדר כטריפה27 . וכן משמע גם ביחס לשינויי גודל האונות28 . מאידך הוסיפו הפוסקים המאוחרים תיאורים של אנומליות רבות בצורה ובגודל של האונות השונות29 . עובדה זו עוררה פולמוס הלכתי נרחב, שהרי כלל הוא בידינו שאין להוסיף על הטריפות. ואכן שיטת בני ספרד להכשיר בכל החילופים הללו30 , ויש מי שכתב שכל המחמיר בהם הוא נוהג בטעות ויש לבטל מנהגם ולא לחוש אליו כלל31 . דבר זה עולה בקנה אחד עם ההשקפה הרפואית שאין בחילופים אלו כל סכנה למות הבהמה. לעומתם הפוסקים האשכנזיים32 האריכו לחזק מנהג זה, שבודאי יש מסורת מקדמונים להחמיר בחילופים אלו, ולכן במקום שנהגו מנהג זה אין להקל אפילו בהפסד מרובה.

 

2. אטום -

"אטום בריאה, מייתינן סכינא וקרעינן לה, אי אית בה מוגלא ודאי מחמת מוגלא היא וכשרה ; ואם לא, מותבינן עלה גדפא או רוקא, אי מבצבצא כשרה, ואי לא - טריפה"33 .

מספר הגדרות באו בתלמוד ובפוסקים למונה זה. התלמוד עצמו מוציא מכלל מושג זה כל מורסה בריאה, ומציע, כאמור, נסיון לאבחנה מבדלת בין "אטום" לבין מורסה ("מוגלא"). לפי הפוסקים התנאי ההכרחי להגדרת אטום הוא שאין בו איוורור. וכך קובע הרמב"ם34 :

"הריאה שנמצא בה מקום אטום כל שהוא, שאין הרוח נכנסת בו ואינו נתפח - הרי זו כנקובה וטריפה".

הפוסקים הוסיפו בהגדרת האטום את התנאים הבאים : הסימפונות המובילים אליו - סתומים35 ; האזור קשה במשמושו, דומה במראהו לשאר חלקי הריאה ואין בו קמטים36 .

לאור תיאורים אלו נראה לי שמדובר בתמט בריאהatelectasis)) - שאכן נוצר עקב חסימת סימפונות לאזור ובעקבותיו חוסר איוורור הקטע, שהופך להיות דחוס לעומת יתר הריאה ושטח החיתוך שלו חלק. הסבר זה נראה עדיף על ההגדרה הרחבה מדי של לייבוביץ37 הקובע שהמונח "אטום" מתייחס לכל מצב של התקשות. ומה שהסביר קצנלסון38 שמדובר בדלקת ריאות - אין זה עונה על תנאי הפוסקים בהגדרת מצב זה.

 

3. יבש -

"ריאה שיבשה מקצתה - טריפה, וכמה, אמר רב פפא משמיה דרבא, כדי שתיפרך בצפורן"39 .

בהגדרת המונח "יבש" ישנם חילוקי דעות בין החוקרים. פרויס40 סבור, שמדובר בהתגבנות שחפתית (Caseous tuberculosis). כך גם סבורים חוקרים אחרים41 . לעומתם סבור לייבוביץ42 . שהוראת מושג זה הוא אוטם (infarction) או נמק (gangrene), וכך היה גם השימוש למצבים אלו בספרות הלטינית הרפואית (dessicatio)43

 

4. טינרי –

"רב אמי ורב אסי הוו חלפי בשוקא דטבריא, חזי הנך דקיימי טינרי טינרי ולא אמרי ולא מידי"44 .

מתיאור זה למדים אנו, שמצב זה היה שכיח, וכבר העיר על כך רש"י45 : "ואלו הן אותן המצויין בבהמות שלנו בריאה ואין מראיהן דומה לריאה אלא דומין כמראה מוגלא".

לפי הגדרת הפוסקים טינרי הוא מצב של מורסה יבשה וקשה כאבן46 . מתוך תיאור זה מסתבר לומר שמדובר במצב של התגבשות מורסות שחפתיות מפוזרות עד להסתיידות, דבר המתאים להגדרת הפרשנים שטינרי בעיקרו הוא מורסה שהתקשתה. ייתכן שטבריה היתה עיר אנדמית לשחפת הבקר, ולכן נראו הרבה ריאות של בהמות נגועות. יש לשער שהטינרי הוא בשלב של ריפוי השחפת, כאשר המחלה כבר איננה פעילה, ולכן הבהמה כשרה. אפשרות אחרת להסברת מצב זה היא שמדובר בהסתיידות לאחר זהום ע"י טפילים ובעיקר אכינוקוקוס או TaeniaSaginata47

 

5. צמקה - חרותה -

"איזהו חרותה, כל שצמקה ריאה שלה. בידי שמים - כשרה, בידי אדם - טריפה"48 .

בתלמוד עצמו לא מובא הסבר לצורה ולהבדל בין שני מצבים אלה. רש"י מבאר שמדובר בהתייבשות הריאה. בידי שמים - שהמצב נגרם לאחר שנפחדה הבהמה מקול רעמים וברקים ; בידי אדם - שנבהלה ממעשי אנוש, כגון ששחטו בהמה אחרת לעיניה. קצנלסון49 מתנגד להסבר זה על ההפחדה מאדם או מרעמים, שאיננה יכולה לגרום לפתולוגיה בריאה. לדעתו מדובר בתמט מסיבות שונות. פרויס50 אף הוא התקשה בהבנת מצב פתולוגי זה, ובעיקר בהסבר של רש"י. לדעתו, יתכן שמדובר בדלדול (atrophy) של הריאה. בידי שמים - שהדלדול הוא עצמוני, ובידי אדם - כשאדם גורם לנזק.

לדעתי, מתאים יותר לומר שמדובר בחזה-אויר (pneumothorax) של הריאה עם תמט חלקי או מלא. ואמנם קיימת אבחנה מבדלת אצל הפוסקים בין חרותה כולה או מקצתה51 . לפי זה יתכן שבידי שמים הכוונה לחזה-אויר עצמוני (spontaneous pneumothorax) ובידי אדם - חזה - אויר שמחבלה (traumatic pneumothorax). כאמור לעיל, ההסבר שהריאה צמקה מפחד רעמים או אדם איננו מופיע בתלמוד עצמו ואיננו ברור לפי ידיעותינו כיום.

 

6. אופתא -

"האי ריאה דדמיא לאופתא - טריפה. איכא דאמרי בחזותא, ואיכא דאמרי בגישתא ואיכא דאמרי בנפיחה, ואיכא דאמרי דפחיזא, ואיכא דאמרי דשיעא דלית לה חיתוכי דאוני"52 .

אופתא - פירושו גזע של עץ ; גישתא - פירושו מישוש ומגע : נפיחא - רש"י מבאר שנעשית לבנה53 ; פחיזא - יש מפרשים54 שהכוונה גם כאן לומר שהריאה קשה, ויש מפרשים להיפך, שמדובר שהיא קלה55 . שיעא - פירושו חלק. ברור שהגדרות אלו המתארות "אופתא" מהווים מצבים פתולוגיים נפרדים ולא כולם חופפים מבחינה רפואית. לאור זאת, יתכן ש"קשה כעץ" מתייחס לתהליך ממאיר עם גבשושיות קשות. לדעת הריס56 מדובר בפיברוזיס כרונית. לעומת זאת המצבים "קלה כעץ", "נפוחה" ("לבנה") - מתאימים יותר לנפחת emphysema)57) .

 

7. נשפכה כקיתון - נימוקה -

"ריאה שנשפכה כקיתון כשרה .,. והוא דקיימי סימפונות ... מנא ידעינן, אמר ליה מייתינן צעא דקוניא [=קערה של חרס המחופה בעופרת] ושפכינן לה בגויה, אי אית ביה שורייקי חיורי [=חוטים לבנים, היינו סימפונות] - טריפה, ואי לאו - כשרה"58 .

ומצב דומה :

"ריאה שנימוקה וקרום שלה קיים - כשרה"58 .

ניתן להניח, שמדובר בכיסים או במערות שחפתיות, והתלמוד סבור ששחפת הפוגעת ברקמת הריאה אין בה סכנת חיים. אך אם יש התפשטות לתוך הסימפונות עם פגיעה בהם או אם אדר הריאה נפגע - המצב הופך למסוכן. התלמוד אף מציע נסיון מעשי לבדיקת מידת המעורבות של השחפת, כאמור לעיל. לדעת הריס מדובר בבצקת ריאות קשה או תפליט דלקתי חריף.

 

8. בועות - צמחים -

"העלתה צמחים מהו - אמר ליה כשרה ... מליא מוגלא טריפה ; מים זכים כשרה"59 .

צמחים הם בועות. זהו מונח תלמודי כללי לכל דבר הבולט מעל פני הריאה ["צומח"]60 ובהתאם לתכולה של בליטה זו ניתן להגדיר את המצב הפתולוגי :

"מליא מוגלא" - מורסה (בדר"כ שחפתית)61 .

"מים זכים" - שלפוחית רגילה או שלפוחית טפילית62

"מלאה רוח" - בועה נפחתית (emphysematousbulla)

התלמוד מוסיף64 הגבלה לדין הבועות :

"הני תרתי בועי דסמיכי להדדי לית להו בדיקותא, חדא ומתחזיא כתרתי מייתינן סילוא ובזעינן לה [=מביאים קוץ ודוקרים אותה], אי שפכן להדדי חדא הוא וכשרה, ואי לא - תרתי נינהו וטריפה".

כלומר, כאשר השלפוחיות הן כפולות או מרובות יש יותר חשש להתנקבות מאשר שלפוחית בודדת, ולכן הבהמה טריפה. קצנלסון65 כותב על כך : "אין בידינו למצא יסוד להלכה זו בחכמת הרפואה". אכן, קצת הסבר ניתן למצוא בדבריו של הריס66 המסכם, שלדעת חז"ל ריבוי פגיעות הוא מצב חמור יותר, ולכן למרות ששלפוחית בודדת - כשרה, הרי שתיים סמוכות - טריפה.

בסיכום נושא הבועות יש לציין את דברי ה"תורת יקותיאל"67 : "ולפי שדינים אלו הם הלכות מועטות ומנהגים מרובים, כי רובם מצד המנהג, לכן אין להם הכרע כל-כך לא להתיר ולא לאסור, וכל מורה יכל להורות כפי הענין, ובלבד שיכוין דעתו בהוראה שלא יקיים בעצמו ומקלו יגיד לו וכו'".

 

9. סירכות -

ענין הסירכות (adhesions) מהווה אחד הנושאים המרכזיים בדיון הפתולוגי בריאה של בהמה. הסירכות נפוצות מאד בבהמות ולכן מקדישים להן התלמוד והפוסקים מקום נרחב בדיוניהם ובתיאוריהם. גם כיום תופסת פתולוגיה וו מקום ראשון מבחינת השכיחות של גורמי הטריפות68 .

והנה בעוד האנטומיסטים הקדומים סברו שהסירכות הן רצועות מדומות (ligamenta spuria) ללא משמעות פתולוגית69 , ידעו חכמי התלמוד שהסירכות ברובן הגדול מהוות תופעות פתולוגיות. הרמ"א70 מציין, שיש סירכות שהן אמנם רק רוק גרידא, אך רוב הסירכות הן פתולוגיות ולכן מטריפות את הבהמה.

היסוד התלמודי לנושא הסירכות הוא במסכת חולין71 :

"הני תרתי אוני דסריכן להדדי - לית להו בדיקה, ולא אמרן אלא שלא כסדרן, אבל כסדרן היינו רבותייהו"72 .

על יסוד תלמודי זה נבנו תילי-תילים של מצבים שונים של סירכות, שברובם לא נזכרו כלל בתלמוד73 .

ביחס לדרך התהוותן של הסירכות מצינו מחלוקת יסודית בין רש"י וסיעתו, הסבורים שאין סירכא בלא נקב והסירכא באה מחמת הנקב, לבין בעלי התוספות וסיעתם, הסבורים שהסירכות יכולות אמנם להיווצר בלא נקב אלא טעם האיסור הוא מפני שסופה להתפרק ולנקוב את קרום הריאה74 . מבחינה רפואית מדובר בהידבקויות שנוצרות לאחר מצב דלקתי והשכיח ביותר הוא דלקת ריאות או דלקת אדר הריאה.

 

10. מראות הריאה -

בתלמוד ובספרות ההלכה הושם דגש ניכר על שינויים בצבע הריאה עם קביעה פרוגנוסטית בהתאם לצבע ואפילו ביחס לגוונים שונים75 :

"ככוחלא (=כחול) כשרה, כדיותא (כדיו שחור) טריפה ... ירוקה כשרה ... אדומה כשרה ... ככבדא (כצבע הכבד) כשרה, כבשרא (כצבע בשר) טריפה ... האי ריאה דדמיא ככשותא וכמוריקא וכגון בועתא - טריפה, אלא ירוקה דכשרה היכי דמיא - ככרתי"76 .

כשות - euscuta ; מוריקא = כרכום - crocus ; כרתי - porree77: ביעתא - חלמון הביצה. וכתב רש"י שכל אלה מין ירוק הן אלא שזה משונה מזה.

חכמי התלמוד דייקו מאד בתיאור הצבעים השונים, אך מכיון שלא היתה בידם הגדרה פיזיקלית מדוייקת לגוונים השונים, הוסיפו תיאור מהטבע שימחיש את הגוון, היינו כצמחים מסויימים או כחלמון הביצה. הגוונים כאן נעים מצהוב עד ירוק עם דרגות ביניים, שהרי כידוע הירוק הוא מזיגה של כחול וצהוב.

יש להדגיש, שהצבע הירוק המוזכר בנושאים הלכתיים ואגדתיים שונים אינו תמיד בעל אותו מובן78 . מצינו לפחות ארבעה מובנים שונים לירוק : 1 . ירוק המקובל בשפה העברית המודרנית (green) ; 2. צהוב - יש הסוברים שזהו מובנו הקדום והיסודי של "ירוק"79 ; 3. כחול או אינדיגו80 ; 4. לבן חיור81 . בין חכמי ההלכה בדורות מאוחרים יותר בא דיון נרחב גם בצבעים אחרים של הריאה, שלא הוזכרו כלל בתלמוד82 . אכן, כבר האריך בשאלה זו הנודע ביהודה83 , שהרי בש"ס נזכרו חלק מהצבעים להכשיר וחלק אחר להטריף - ואם כן אלו שלא נזכרו כלל - האם דומים הם למכשירים או למטריפים, והסיק להתירם. אך כבר העירו הפוסקים84 , שכל ענין הצבאים השונים של הריאה איננו שכיח כלל. וביחס למהות הטריפה של שינוי מראה הריאה קיימת מחלוקת בין הראשונים. שיטת הרמב"ם85 היא "שהמראה האסור כנקב הוא חשוב", ולכן לדעתו אפילו שינוי כלשהו למראה טריפה - אוסר את הבהמה. מאידך שיטת הרשב"א86 היא שסיבת הטריפה נודעת מחשש שבעתיד ייווצר נקב באזור זה87 .

והנה מבחינה רפואית כבר ציין פרויס88 שיש קושי ניכר בהגדרה פתולוגית מדוייקת לכל הצבעים והגוונים הנ"ל. אך בכל זאת ניתן לנסות ולייחס מחלות מסויימות לאחדים מצבעים אלו:

ריאה הדומה לכבד - לדעת קצנלסון89 מדובר בהתכבדות (hepatization) (כולל אדומה ועפורה) - שזהו שלב פתולוגי בדלקת ריאות.

ריאה הדומה לבשר - לדעתו של קצנלסון89 מדובר בתמט הריאה עקב סתימת סימפון. גם קגן90 סבור כך.

 

לפי דעתי יש להסביר את הריאה הדומה לכבד - כהתכבדות אפורה. בשלב זה של דלקת הריאות יש דמיון גדול לכבד הן בצבע והן בקונסיסטנציה, והבהמה כשרה במצב זה, מכיון שזהו כבר שלב מתקדם בדלקת הריאות ואולי התייחסו לזה כסימן לתהליך ריפוי. לעומת זאת ריאה הדומה לבשר - מדובר בהתכבדות אדומה. הבהמה טריפה במצב זה מכיון שעדיין לא ברור אם היא תחיה או תמות מדלקת ריאות. גווני הצהוב השונים יכולים אולי להתאים להתכבדות צהובה.

ריאה אדומה - יכולה להתאים למצבים של גודש (hyperernia).

ריאה כחולה - לדעת הריס91 מדובר anthracosis.

ריאה שחורה כדיו - לדעת הריס91 מדובר ב- persistent hemorrhagic infarction.

תיאור נוסף של שינוי מראה הריאה מובא בתלמוד92 :

"האי ריאה דאיגליד כאהינא סומקא - כשרה".

כלומר, ריאה שהקרום שלה התקלף ונשארה אדומה כתמר - כשרה. הכוונה כנראה לדלקת ריאות עם השתתפות אדר-הריאה pleuritis)93) .

 

11 . תולעים -

"מורנא - הלכתא לאחר שחיטה פריש"94 , כלומר אם נמצא נקב בריאה ולידו נמצאו תולעים בשם "מורנא", אנו מניחים שהם פרשו מרקמת הריאה לאחר מות הבהמה ורק אז נוצר הנקב, ולכן הבהמה כשרה. ביחס לזיהוי המורנא כתב קצנלסון95 שמדובר ב-strongylusfilaria, השוכנות בסימפונות הריאה של כבשים ועזים, ולעתים גם בפרות. לעומתו פרויס96 דוחה הסבר זה, מכיון שתולעים אלו אינן עוזבות את המאכסן לאחר מותו. הפוסקים דנו גם ביחס לתולעים אחרות97 .

 

12. דמם ריאתי -

בחלמוד98 מתוארת אבחנה מבדלת של פליטת דם מהפה בין hemoptysis לבין hematemesis . הראשון מכונה "דם דאתי מריאה" ותכונתו שהוא נסרך, כנראה עקב הרוק המעורב בו, והשני נקרא "דם דאתי מכבדא", כנראה בגלל מחלת הכבד שחמת (cirrhosis) הגורמת לדליות בושט עם דימום, ודם זה איננו נסרך. מבחינה פרוגנוסטית נחשב הדימום שמקורו בכבד למסוכן יותר (וראה להלן בפרק על הכבד).

 

13. "בשר שהרופא גוררו"99 - מצב זה מתואר בספרות ההלכה בקשר לריאה, אם כי בתלמוד עצמו הוא מוזכר רק ביחס לאיברים אחרים. כנראה הכוונה לנמק רקמתי מסיבה כלשהי, שדורשת התערבות ניתוחית.

 

14. "מעשה דריינוס" - כך נכנס לספרות ההלכה תיאורו של הרש"ל100 אודות מעשה שקרה בעיר ריינוס, שבה נמצאה ריאה ללא כל חיתוכי אונות אלא עם כסוי חלק. אחד הבודקים קרע את הקרום ונתגלתה ריאה תקינה. זהו מצב המתאים לתפליט פיבריני עקב דלקת האדר (pleuritis) ,

 

15. עצם בריאה - הט"ז101 כותב : "בילדותי ראיתי מעשה בטבח אחד מומחה בריאה, שהיה עצם דק אחד ארוך קצת מונח על כל הריאה מבחוץ ... וקלף אותו ממנה ונפח בה ולא היה מבצבץ והכשירה מטעם שהבודקים אומרים שמצלעות הבהמה נקלף ונדבק בריאה שתחת הצלעות ואח"כ ראיתי דין זה שנדפס בשם גדול אחד". שאלה זו שנויה במחלוקת האחרונים אם להכשיר או להטריף בהמה כזו102 . אכן, יש לציין מצב שונה, שבו ישנה יצירה של עצם בצורה מפוזרת בתוך רקמת הריאה, שאיננה קשורה בצלעות. מצב זה נקרא Pumicestonelung ומצויה בעיקר בבקר ובכלבים103 .

 

ד: מבחינה טראומטולוגית - נידונה בתלמוד ובספרות ההלכה בעית ההתנקבות של האדר, עם יצירת חזה-אויר (Pneumothorax) או בלעדיו.

1 . לפי התלמוד104 יש צורך בהתנקבות שני הקרומים ("קרמא עילאה וקרמא תתאה") על מנת שהבהמה תיחשב כטריפה. למעשה נקב של הפלוירה הויסצרלית הוא החשוב מבחינה פתולוגית, ואכן יש דעה אחת בתלמוד המטריפה גם בנקב של קרום אחד, אף כי לא כן נפסקה ההלכה105 . מעניין לציין את הנסיון שחכמי התלמוד מציעים בענין בדיקת ההתנקבות106 :

"אמר רב יוסף, האי ריאה דאושא (שמצפצפת), אי ידעינן היכא אושא מותבינן עלה גדפא (נוצה), או רוקא, או גילא (קש), אי מצבצא טריפה ואי לא - כשרה. ואי לא ידעינן היכא אושא, מייתינן מתוכלתא (ספל) דמיא פשורי (מים פושרים), ומותבינן לה בגווה, בחמימי לא - דכווצי, בקרירי לא דמטרשי (מתקשים), אלא מותבינן בפשורי ונפחינא לה, אי מבצבצא טריפה, ואי לא - כשרה, תתאה אינקב, עילאה לא אינקב, והאי דאושא - זיקא (רוח) דביני-ביני הוא".

רואים אנו כאן נסיון פשוט המנסה ללמוד על הפתופיזיולוגיה של צפצוף בריאה ואבחנה מבדלת של חזה-אויר.

2. חכמי התלמוד הקפידו לנסות ולאבחן שהנקב אכן נוצר בחיי הבהמה. אם הנסיבות מוכיחות שהנקב נוצר לאחר השחיטה - כמובן אין משמעות פתולוגית למימצא זה. להלן מספר דוגמאות למצבים כאלו:

א. "אינקבה ריאה היכא דממשא ידיה דטבחא (=השוחט) - תלינן"107 , כלומר במקרה כזה ניתן לתלות ולייחס את הנקב למשמוש ידיו של השוחט בזמן בדיקת הריאה לאחר השחיטה. אכן הרמ"א108 הגדיר מצב זה ביתר פירוט:

"ולא תלינן ביד הטבח אלא אם הנקב משוך, שדרכו להיות מכח הטבח, אבל אם הוא עגול לא תלינן בטבח, כי אין דרכו להיות עגול".

ב. "תלינן בזאב" - כלומר אם לקח זאב (או בעל-חיים אחר) את הריאה והחזירה נקובה, תולים ומניחים אנו שהנקבים נגרמו ע"י שיני הזאב לאחר שחיטת הבהמה.

ג. "מורנא - הלכתא לאחר שחיטה פריש" - כלומר אם נמצאו תולעים ליד נקבי הריאה מניחים אנו שהתולעת פרשה לאחר השחיטה ונקבה את הריאה (וראה לעיל בדיון על התולעים).

ד. הרמ"א108 מוסיף כמה כללים בקביעת האטיולוגיה לנקבים בריאה : "כל נקב שהוא פתוח או שהושחר, או אדום סביב הנקב ... טריפה, ולא תלינן בשום דבר, דבודאי מחיים נעשה". כלומר, כאשר יש תגובה דלקתית, מוכיח הדבר שזה היה תהליך פתולוגי בחיי הבהמה.

ה. "ריאה שנקבה ודופן סותמתה - כשרה". מכאן אנו למדים שחכמי התלמוד הבינו כי לא הנקב עצמו הוא הגורם הקטלני אלא חזה-האויר הנוצר בגללו. ולכן, כאשר הנקב סתום ע"י דופן החזה אין חשש לחזה-אויר ולכן הבהמה כשרה. לעומת זאת "קרום שעלה מחמת מכה בריאה אינו קרום" - כלומר כאשר הסתימה היא רק ע"י פיברוזיס והצטלקות - אין זו הגנה מספקת לדעת חז"ל, ולכן הבהמה טריפה109 . והנה רוב הפוסקים110 סוברים, שבכל מקום ובכל איבר שייך כלל זה שקרום מחמת מכה מועיל, אבל בשאר איברים - זה מהווה הגנה מספקת. אכן יש לציין שמבחינה רפואית רפוי ע"י פיברוזיס וצלקת הוא בדר"כ יעיל ומספיק, והקביעה שהבהמה בכל זאת טריפה במקרים אלו נובעת משקולים הלכתיים.

במקרה של ספק באטיולוגיה של הנקב קובע התלמוד112 כלל נסיוני : "מקיפין בריאה" - כלומר, כאשר יש ספק אם הנקב נוצר בחיי הבהמה או לאחר מותה, עושים נקב אחר בריאה ומקרבים אותו לנקב המסופק. אם הם דומים - הבהמה כשרה, כי הדמיון מוכיח שהנקב נוצר לאחר מות הבהמה, ואם אינם דומים - טריפה.

 

לסיכום -

חכמי התלמוד הקדישו מקום רב לתיאור האנטומיה והפתולוגיה של הריאה, ואכן הגיעו להישגים מרשימים בשטחים אלו.

תוארה האנטומיה של הקנה, הסימפונות הגדולים, האדר והריאה. מבחינה פתולוגית מצינו בתלמוד ובספרות ההלכה עושר רב של תיאורים של אנומליות ומצבים פתולוגיים הכוללים מורסה, תמט, שחפת בשלבים שונים, התקשויות מסיבות שונות, דלקת ריאות, חזה-אויר, נפחת, פיברוזיס כרוני, שלפוחיות שונות, הדבקויות דלקתיות, גודש, אנטרקוזיס, נמק, זהום ע"י טפילים, דימום ומצבים חבלתיים.

פרק בולט שחסר בתיאורי חז"ל הוא נושא הגידולים בריאות, אם כי יתכן ש"אטום" עשוי להתאים גם לגידול.

 

 

1 . יו"ד, לט, א.

2 . כך פירש רש"י, חולין, יב, א. אכן ראשונים אחרים הביאו עוד טעמים לבדיקת הריאה, ראה אנציקלופדיה תלמודית, ע' בדיקת הריאה. וראה בשו"ת התשב"ץ, ח"א, סי' סז שבדיקה זו היתה כבר מנהג רבותינו בעלי התלמוד, ומעיקר הדין הוא שאין לסמוך ברוב בזה שמיעוטו מצוי. וראה באנציקלופדיה תלמודית, שם, סקירה נרחבת בשאלה אם בדיקת הריאה היא מדאורייתא או מדרבנן.

3 . ראה: חולין, מו, א.

4 . קצנלבוגן, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 139, הע' 1.

5 . תבואות שור, יו"ד, כא, סק"ג.

6 . אנציקלופדיה תלמודית, ע' גרגרת.

7 . ראה מילון אבן-שושן, בערכים המתאימים.

8 . האקדמיה ללשון העברית. מילון למונחי האנטומיה, עמ' 104.

9 . חולין, נ, א.

10 . לוינגר, מדריך להלכות טריפות, עמ' 38.

11 . ראה אנציקלופדיה תלמודית, ע' אומא, ששם זה לא הוזכר בגמרא, ומוזכר לראשונה בספרות הגאונים.

12 . דרכי תשובה. לח, סק"ה.

13 . שם, לח, סק"ז-סק"ט.

14 . חולין, מז, א.

15 . ראה בדרכ"ת, לה, סקי"ב-סקי"ד - הגדרות ותיאורים מפורטים של העינוניתא דורדא. וראה עוד בשו"ת דעת כהן, סי' כב ביחס למספר האונות.

16 . 100 ..Preuss,BibilicalandTalmudicMedicine, p.

17 . דבריו הובאו ע"י פרויס, הע' 16 לעיל.

18 . 4 ,Galenus,DeUsuPartum, VI.

19 . אותיות דר"ע, ל. הובא במדרש הרפואה. ח"א, פץא, אות קטו.

20 . זוהר, ח"ג, עמ' רכז-רכח.

21 , ראה: ברכות, סא, א - הקול יוצא דרך הגרון: ויק"ר, יח, א - הריאה היא מקור הקול.

22 . ברכות סא, ב.

23 . פרויס, עמ' 101.

24 . ראה מחלוקת המחבר והרמ"א ביו"ד, לה, ב, ובדרכ"ת שם. וראה עוד רש"י חולין, מז, א, ד"ה אפי' כטרפא. ובשו"ת ציץ אליעזר, ח"ד, סי' ז, אות ח.

25 .Niebrle & Cohrs, Textbook of the Special Pathological Anatomy of Domestic Animals, p. 202.

26 . קצנלסון, עמ' 145.

27 . ראה דרכ"ת, לה, סקכ"ב.

28 . ראה דרכ"ת, לה, סק"ז וסקנ"ג.

29 . ראה: רמ"א, יו"ד. לה, ב, ובדרכ"ת, לה, סקל"ג, סק"מ, סקמ"ד.

30 . דרכ"ת, לה, סקכ"ז.

31 . פר"ח, לה, סק"ה.

32 . תבואות שור, לה, סקל"ה ; פלתי, לה, סק"א ; וע"ע בדרכ"ת, לה, סקנ"ו.

33 . חולין, מז, ב.

34 . רמב"ם, שחיטה, ז, ו. וגם לשיטת הרשב"א הסבור שטעם הטריפה באטום הוא משום שאינו מניף על הלב וסוף הלב להנטל ( ! ?) - משמע גם כן שיסוד הבעיה באטום הוא חוסר איוורור. וראה במ"ז, לו, סקט"ו ותבו"ש, לו, סקנ"ח במחלוקת זו שבין הרמב"ם והרשב"א.

35 . תבו"ש, לו, סקנ"ה.

36 . דרכ"ת, לו, סקרע"ב וסק"ש.

37 . 41 .Leibowitz ,TheHistoryofCoronaryHeartDisease, p.

38 . קצנלסון, עמ' 155-154.

39 . חולין, מו, ב.

40 . פרויס, עמ' 176.

41 . קצנלסון. עמ' 141 ;

H.H. Harris & T.N. Harris, Pulmonary Pathology in the Talmud, Ann Med Hist, 8:553,1936

42 . ליבוביץ, עמ' 58.

43 . וכן משמע מדברי התבו"ש, לו, סקנ"ה, שביבשה הריאה הסימפונות פתוחים. והיינו שמדובר בפתולוגיה בפרנכימה של הריאה, ללא מעורבות הסימפונות.

44 . חולין, מח, ב.

45 . רש"י, חולין, מח, ב. ד"ה טינרי. וראה עוד בשו"ת הרמ"א, סי' ה-ז; דרכ"ת, לו, סקשכ"א. ושו"ת דעת כהן, סי' ל.

46 . ראה : ערוך ערך טנר. וראה בדרכ"ת, לו, סקש"ה שטינרי הוא קשה ומורסה היא רכה.

47 . ראה : לוינגר, הני תרי בועי, המעין, ט, תשרי תשכ"ט.

48 . חולין, נה,ב.

49 . קצנלסון, עמ' 111-106.

50 . פרויס, עמ' 177 והע' 336.

51 . ראה: דרכ"ת, לו, סקשס"ג.

52 . חולין, מז, ב.

53 . יסטרוב בספר המילים מסביר שעצם השורש "נפח" פירושו מנופח, וכאשר מנפחים את הריאה  - היא מלבינה.

54 . רש"י ורבנו גרשום, שם.

55 . ערוך ע' אפי (ב').

56 . ראה הערה 41 לעיל.

57 . ראה : קצנלסון, עמ' 148 .

58 . חולין, מז, ב.

59 . חולין, מח, א.

60 . יש להעיר שיסטרוב בספר המילים מציע גם את המובן של כיב לצמחים וזה תמוה.

61 . עי' בשו"ת הר צבי, חיו"ד, סי' כט, שמתאר מורסה בתוך רקמת הריאה ובתוכה קליפה של תירס וכותב : "לכאורה מוכרח לתלות שהקליפה נכנסה לתוך הריאה ע"י בליעה דרך הקנה וזוהי סיבת המוגלא, לכאורה יש להכשיר, וצ"ע." אך לא מובן מהיכן החילוק של הרב פרנק לסיבת המוגלא.

62 . וראה בפחד יצחק, ע' בועא בריאה ודיניה - תיאור מצב כזה.

63 . שו"ע יו"ד, לז, א.

64 . חולין, מז, א.

65 . קצנלסון, עמ' 145.

66 . ראה הערה 41 לעיל.

67 . שו"ת תורת יקותיאל, הובא בדרכ"ת, לז, סקקמ"ז.

68 . ראה לוינגר, הטריפות בישראל, עמ' 45-44.

69 . ראה: פרויס, עמ' 177

70 . רמ"א, יו"ד, לט, יג.

71 . חולין, מו, ב.

72 . תמונה משנת  1536 המדגימה בצורה ציורית את סוגי הסרכות הובאה ע"י ליבוביץ :

1971 ,7:567 Isr J Med Sci,.

73 . ראה באריכות בדרכ"ת ובערוה"ש, יו"ד, סי' לט.

74 . וראה באריכות בערוה"ש, יו"ד, לט, יח-לא, במחלוקת הראשונים בנידון והנפ"מ במחלוקתם. ואם עצם איסור הסירכות הוא מן התורה, או לא - ראה שו"ת תשב"ץ ח"א סי' סז, וח"ג סי' רצ"ג.

75 . חולין, מז, ב.

76 . עי' בש"ך יו"ד, מד, סק"יח שכתב שירוק ככרתי שקורין בלו"א, אך כבר העיר רח"י זוננפלד בשו"ת שלמת חיים סי' רפ שהוא ט"ס ובעצם היה כתוב בש"ך שקורין בל"א גרין ונשמטה המלה גרין ונשאר בלו"א. וראה הערה 80 לקמן.

77 . קצנלסון, עמ' 150.

78 . ראה מאמרי: ברית מילה - היבטים רפואיים-הלכתים, בספר אסיא ד', תשמ"ג, עמ' 214-213 בנידון.

79 . אבן-שושן, המלון החדש, ע' ירק. וראה בתוס' נידה, יט, ב, ד"ה הירוק. ועיי"ש בתוספי הרא"ש שכתב : "מכאן משמע שסתם ירוק הוא צבע הדומה לחלמון של ביצה או לזהב שנוטה למראה אדמומית".

80 . תוס' חולין, מז, כ, ד"ה אלא ירוקה. וייתכן שזהו מקורו של הש"ך (הערה 76 לעיל). ללא צורך בט"ס.

81 . כך משמע מהגמ' ע"ז, כ, ב וכחובות, קג, ב. וראה באריכות: פרויס, עמ' 167-164.

82 . ראה בדרכ"ת, סי' לח, סק"צ.

83 . שו"ת נובי"ק, חיו"ד, סי' י.

84 . תורת זבח הספרדי. הובא בדרכ"ת, לח, סק"ד.

85 . רמב"ם, שחיטה, ז, טז.

86 . רשב"א, תורת הבית הארוך. דל"ב, ע"ג.

87 . וראה עוד בשו"ת חת"ס, חיו"ד, סי' לד.

88 . פרויס, עמ' 178 . וכן כותב לוינגר, מזון כשר מן החי, עמ' 342.

89 . קצנלסון. עמ' 153-150.

90 . 50 .Kagen,JewishMedicine,p

91 . ראה הערה 41 לעל.

92 . חולין, מו, ב.

93 . קצנלסון, עמ' 139.

94 . חולין, מט, א.

95 . קצנלסון, עמ' 184.

96 . פרויס, עמ' 176 והע' 328.

97 . ראה שו"ת שו"מ, מהדו"ק, ח"ב, סי' נ; שו"ת צפנת פענח, סי' א ובדרכ"ת, לו, סקק"נ.

98 . גיטין סט, א.

99 . דרכ"ת, לו, סקשל"ב.

100 . רש"ל, הובא בט"ז, יו"ד, לה. סקי"ד.

101 . ט"ז, יו"ד, לט, סקכ"ג.

102 . שיטת הט"ז והמהר"ם יפה, שם, לאסור. וראה עוד בשמ"ח, לט, ע' ובתבו"ש שם, סקצ"ו; פר"ח ופרמ"ג, שם: שו"ת ישועות מלכו, חוי"ד, סי' ה; שו"ת מהרש"ם, ח"א, סי' מו.

103 . 210 .Niebrle&Cohrs,p

104 . חולין, מו, א. וראה לעיל בתחילת סעיף א.

105 . רמב"ם, שחיטה, ז, א: "שני קרומים יש על הריאה, אם ניקב זה בלא זה מותרת".

106 . חולין, מו, ב.

107 . חולין, מט, א.

108 . רמ"א יו"ד, לו, ה.

109 . וראה בדרכ"ת, לג, סק"ל - נמוקים שונים ביחס לדין זה.

110 . רש"י חולין, מג, א, ד"ה אינו. וכן כתב הרשב"א שהוא דעת כל חכמי ישראל.

111 . שיטת הרא"ה בבד"ה. וראה בשו"ת דעת כהן, סי' כא, ובחזון איש, יו"ד, סי' ד, אות י - הנידון.

112 . חולין, נ, א.