מערכת העצבים

 

ד"ר אברהם שטינברג

 

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק שמיני * :

מערכת העצבים

 

א. בעולם העתיק - הן בין חכמי ישראל והן בין אומות העולם - שורה מחלוקת ממושכת ביחס לשאלה היכן מרכז החכמה, המחשבה והרגש - במוח או בלב?

1. מהתנ"ך נראה שהמחשבה והחכמה יוחסו ללב:

"בלב חכם נתתי חכמה"1 ; "לבב חכמה"2 ; "מחשבות לבו"3 ; "בלב נבון תנוח חכמה"4 , ועוד.

בספרות המדרשים אין דיעה אחידה בנושא זה. כי הנה רוב המקורות מייחסים ללב את הרגש והדעת, כגון :

"הדעת מתחלקת בארבעה חלקים, ב' בשתי הכליות, וחלק אחד בפה וחלק אחד בלב"5 .

כמו כן יוחסו ללב כל סוגי הרגשות6 . אכן במדרש אחר מובאת מחלוקת מפורשת בין התנאים בנושא זה7 :

"דרש ר' תנחום בר חנילאי: 'והחכמה מאין תמצא" (איוב, כח) - מלמד שהיה שלמה מחפש מהיכן החכמה מצויה? ר' אליעזר אומר בראש, ר' -יהושע אומר בלב, ואתיא כדעת ר' יהושע, דאומר החכמה היא בלב".

מכמה ביטוים בתלמוד משתמע, שהקשר בין הדעת והמוח היה ידוע. למשל: "אין לו מוח בקדקדו"8 , וכן : "לעכר מוחך"9 - במובן של חסר בינה.

בספרות הקבלה יוחס למוח מקום חשוב כמרכז החיות והנשמה:

"תלת שמהן מקרי נשמתא דבר נש : נפשא, רוחא ונשמתא, וכולן כללין דא בדא. ובתלת דוכתי אשתכחא מילייהו: נשמתא במוחא, רוח בכנפי ריאה ונפש בלבא"10 . וכן: "בלי המוח לא יתקיים הגוף"11 .

 

2. בימי הביניים נמשכה המחלוקת בין חכמי ישראל באותו נושא. אסף הרופא (מאה שביעית לספירה) כותב12 :

"הלב הוא בית חדר הנפש והוא מעין עצור הדם, המהרהר והחושב והמייעץ והמתאווה, ומשם ייוולד עומק החכמה והבינה".

באופן דומה קובע רבנו סעדיה גאון (המאה העשירית לספירה)13 :

"אחרי כן נתבאר לי כי משכנה [של הנפש] בלב מבני אדם".

בצורה מפורטת יותר קובע הרמב"ם14 :

"הלב... האיבר אשר בו מוצא חיות כל בעל לב... והוא גם שם המחשבה... והוא שם הדעה... והוא שם הרצון... והוא שם השכל".

לעומתם כותב רבנו בחיי בן יוסף אבן פקודה (1080 לערך)15 :

"והמוח - משכן הכוחות הרוחניים ומבוע ההרגש ושורש העצבים".

ובסמ"ג חילק את התפקידים בין הלב למוח כדלקמן16 :

"עשה לו הלב להיות בית מכון לרוח חיים ולחשוב מחשבות... ומוח הראש ששם ישכון יישוב הדעת, הנשמה והחכמה".

ומאוחר יותר כתב בספר התניא17 :

"מקום משכן נפש הבהמות בלב בחלל שמאל. אך מקום משכן נפש האלקית במוח שבראש ומשם מתפשטת לכל האיברים וגם בלב בחלל הימני"18 .

והרמ"ע מפאנו כותב19 :

"ומשם עלתה הנפיחה ביושר אל המוח מושב השכל, ונקרא נשמה בדברי חכמים".

3. באופן מקביל התנהל ויכוח בין חוקרי יוון ביחס למיקום המחשבה והרגש.

ביוונית נקרא המוח Encephalon שפירושו - "מה שבראש". העדר מונח מיוחד לציון המוח בשפה היוונית מעיד שבתודעת העם - המתבטאת בלשון המדוברת - לא יוחסה ל"מילוי הראש" משמעות ברורה.

אריסטו (322-384 לפה"ס) מכנה את המוח "חסר דם וקר"20 , וחשב שהלב הוא מרכז האינטליגנציה ומקור העצבים. Empedocles ותלמידי סיציליה, וכן Diocles - אף הם סברו כאריסטו21 . לעומתם, פיתגורס ייחס ללב את מקור התאוות, אך היה כנראה היווני הראשון שייחס למוח את המחשבה והחכמה21 . כך גם סברו אלקמיאון (תלמידו של פיתגורס)21 ואנקסגוראס מאתונה (מאה חמישית לפה"ס)22 .

היפוקרטס (370-460 לפה"ס) זיהה את המוח עם האינטליגנציה, החלומות והמחשבה. כך גם קבעו האנטומיסטים האלכסנדרוניים הרופילס (בערך 300 לפה"ס) וארזיזטרטוס (בערך 260 לפה"ס)21 ,22 .

אפלטון (347-429 לפה"ס) ואחריו גלינוס (129-220) עשו מעין סינתזה של השקפות התקופה העתיקה בתורת "שלש הנפשות" :

הנפש הרוחנית-שכלית - במוח; הנפש החיונית - בלב; הנפש התזונתית - בכבד. הראשון שולט במחשבה ההגיונית ונותן תחושה ותנועה; השני מפקח על התאוה והשלישי אחראי על עניני התזונה23 .

 

ב. מבחינה פונקציונלית שררה בעולם העתיק - עד לגלינוס - אי-הבנה וטעות יסודית. אריסטו24 וכן פליניוס 25 (79-23) סברו, שקרע בקרום המוח הקשה לא מתרפא, בדיוק כמו קרע של שלפוחית השתן או הלב. לדעתם, נקב של אחד מקרומי המוח - גורם למוות26 . אריסטו חשב, שחוט השדרה הוא רק מוח-העצם של החוליות, ולכן לא יוחסו כל תופעות קליניות לרקמת המוח וחוט השדרה אלא רק לקרומי המוח. כנראה שגם חלק מחכמי התלמוד ייחסו את הפתופיזיולוגיה לקרומי המוח ולא לרקמת המוח, וכפי שיבואר להלן.

 

ג. מבחינה פילולוגית מעניין לציין, שהמונח "מח" נזכר בתנ"ך רק פעם אחת, וזאת במובן של מוח-עצמות27 . לאחר מכן משמש המונח בעברית בשתי הוראות: מוח-הגולגולת ומוח-העצמות גם יחד. פרויס28 משער, שהסיבה לכך היא ההנחה של הקדמונים ששניהם זהים מבחינה היסטולוגית. זה כמובן איננו נכון, ולדעתי הסיבה היא ששניהם מונחים בתוך קופסא גרמית - העצמות הארוכות והגולגולת. יש לציין שברוסית המונח mozg משמש גם כמוח-הגולגולת וגם כמוח-עצמות. בגרמנית החדשה Mark הוא מונח משותף למוח-עצמות ולחוט השדרה, אך איננו כולל את מוח-הגולגולת.

מבחינת מערכת העצבים הפריפרית - המונח המודרני- "עצב" משמש כהשאלה בתנ"ך הן במובן תחושתי והן במובן מוטורי. מבחינה תחושתית עיקר הוראת שם זה בתנ"ך קשור בעצבון או בכאב. הצד המוטורי נצא בבטוי "ידיך עצבוני ויעשוני"29 . בתלמוד מצוי המונח "גיד" שהוא שם משותף לעצבים פריפריים (כמו גיד הנשה); רצועות [ליגמנטים וטנדונים] (כמו צומת הגידין); וייתכן גם כלי דם גדולים (גידי הצוואר30 ). גם בספרות יוון העתיקה שימש המונח "נוירון" גם כעצב פריפרי וגם כרצועה31 .

ד. מבחינה אנטומית מזהה התלמוד32 את המרפס הקדמי בהגדרה שהוא "מקום שמוחו של תינוק רופס" (כלומר: רך).

2. בתלמוד33 מתוארים שני קרומים של המוח וחוט-השדרה, ורש"י מבאר כך:

"העליון מחובר לעצם הגולגולת מבפנים והוא חזק ועב וקשה, והתחתון הוא שהמוח מונח בתוכו והוא רך ודק מאד ונראה כמוח עצמו"34 .

ביחס לזיהוי האנטומי של שני הקרומים מסכימים כל החוקרים35 שהכוונה לקרום הקשה ולקרום הרך (dura & pia mater). קרום הקורים (arachnoides) לא היה מוכר בעולם העתיק ובימי הביניים.

האנטומיסטים מאמסטרדם במאה ה-17 נחשבים כמגלי קרום-ביניים זה36 .

3. בספר הזוהר מובא התיאור הבא37 :

"ושלשה חללים בגולגולתא, דשרייה בהו תלתא מוחי וקרומא דקיק חפיף עלייהו, והוא ארנקא דמוחא".

החללים הללו הם הגומצים (fossae) - הקדמי, האמצעי והאחורי. הם נקראים ע"י הרמב"ם בשם "בטני המוח"38 .

 

4. מבחינת האנטומיה של רקמת המוח וחוט השדרה נמצאים בתלמוד39 כמה תאורים :

"אמר רבי שמעון בן פזי, אמר ר' יהושע בן לוי משום בר-קפרא, מוח - כל מה שבקדרה [גולגולת] נידון כמוח, התחיל למשוך - נידון כחוט השדרה ומהיכן מתחיל למשוך? אמר ר' יצחק בר נחמני... כמין שני פולין יש, מונחים על פי קדירה, מן הפולין ולפנים - כלפנים, מן הפולין ולחוץ - כלחוץ. ופולין עצמן איני יודע ומסתברא כלפנים".

מתואר כאן מבנה אנטומי - "כמין שני פולין" - המהווה נקודת גבול בין המוח לבין חוט השדרה. ביחס לזיהוי האנטומי של מבנה זה סבורים חוקרים אחדים, שהכוונה לשני חצאי הכדור של המוח הקטן40 . לעומתם סבורים חוקרים אחרים41 , שמדובר בעלי העורף (condylesoccipitalis) משני צידי נקב העורף הגדול (foramenmagnum) למיפרוק עם עצם האטלס. לדעתי צודקת ההגדרה האחרונה. כי אכן נקודות מפרק אלו דומות לפולים והן מהוות נקודות גבול מוגדרות יותר.

עוד מובא באותו מקום בתלמוד:

"רבי ירמיה בדק בעופא ואשכח כמין שני פולין מונחים על פי קדירה".

קצנלסון התפלא שרבי ירמיה הצליח למצוא מפרק זה גם אצל עופות, שכידוע צורתו בעוף איננה כה ברורה כמו ביונקים. לדעתי מודגש הדבר בלשון התלמוד : "רבי ירמיה בדק בעופא ואשכח...", כלומר היה עליו להתאמץ ולבדוק היטב כדי למצוא נקודות אלו.

5. מבחינה מאקרוסקופית קובע התלמוד42 , שחוט השדרה לבן כצבע הכסף. פרויס מציין, שמסיבה זו כינו האנטומיסטים של ימי הביניים את חוט השדרה בשם funisargenteus, וכך תרגמו בימי הביניים את המונח העברי "חבל הכסף" (קהלת יב).

6. תאור אנטומי נוסף מובא בתלמוד43 :

"עד היכן חוט השדרה ? אמר רב יהודה אמר שמואל עד בין הפרשות".

מעניין לציין את דברי רש"י, שם, המכנה את האזור הסופי של מערכת העצבים בעמוד השדרה בשם זנב, והוא מקביל למונח המודרני של זנב-הסוס (caudaequina). ביחס לזיהוי "הפרשות" מצויה מחלוקת נרחבת בתלמוד עצמו ובספרות הפרשנים ההלכתיים והמחקרים. הדעות שונות ומגוונות44 .  הסברו של לוינגר נראה סביר ביותר45 :

"עצם הפרשות" הוא עצם העצה (sacrumos) ; "הפרשות" הוא זנב-הסוס (caudaequina); "בין הפרשות" הוא התפצלות חוט השדרה לעצבים פירפריים. "פרשה ראשונה" - עצב השת (n.lschiadicus); "פרשה שניה" - עצב הערוה (n. Pudendalis) ; "פרשה שלישית" - n.hemorrhoidalismedius.

7. מבין העצבים הפריפריים גיד הנשה הוא העצב המוגדר היחידי. מבחינה אנטומית הוא מזוהה כעצב השת (sciatic nerve). הוא העצב שבו פגע המלאך בהיאבקו עם יעקב46 , ומאז הוא נאסר באכילה. מיקומו ומהלכו נידון בהרחבה בתלמוד ובפוסקים47 .

התלמוד מתאר שני "גידים" - אחד פנימי וסמוך לעצם, ואחד חיצוני הסמוך לבשר. כמו-כן מתוארים עוד סעיפי-עצב המחברים את שני העצבים המרכזיים ונקראים קנוקנות48 .

 

ה. מבחינה פתולוגית נדונו בתלמוד ובספרות ההלכה מספר מצבים.

1. במסכת חולין49 נאמר:

"אמר רבה בר בר חנה אמר רבי יהושע בן לוי, נתמרך פסול, נתמסמס פסול. איזוהי המרכה ואיזוהי המססה? המרכה - כל שנשפך כקיתון, מסמסה - כל שאינו יכול לעמוד... בי רב אמרי, נתמסמס פסול נתמזמז כשר".

בתלמוד עצמו נסוב הדיון על מצבים פתלוגיים אלו אודות חוט השדרה, אך כבר קבעו הפוסקים50 שהדין זהה גם למוח שבגולגולת.

בזהוי המצבים הפתולוגיים הללו נתקלים אנו בקושי רב מכיון שחסר תיאור מפורט. פרויס51 סבור שהמססה והמרכה הם מצבי דגנרציה ג'לטינית. המססה הוא התיאור האנטומי-פתולוגי ומזמוז הוא המצב הקליני. קצנלסון52 סבור, שמזמוז הוא syringomyelia.

 

לדעת הרמב"ם, נתמזמז פירושו - נתמעך, בעוד שלדעת רש"י היא "שנתרוקן המוח קצת מאליו". בתיאור מפורט יותר של הפוסקים 53 מובא, שבאזור החסרון של רקמת המוח קיימת הצטברות של נוזל. לאור זאת, נראה לי שמדובר במצבי דלדול מוחי (brainatrophy), שיכולים להיווצר מסיבות שונות. אפשרות נוספת היא שמדובר בהמרכה של המוח (softening) שנובעת בדר"כ מאוטם מוחי (infarctbrain). לפי הסברים אלו נראה שההבדל בין נתמסמס לנתמזמז הוא בדרגת החומרה וגודל הפגיעה של הדלדול או האוטם.

2. באותו מקום בתלמוד מתוארת הסתכלות קלינית מעניינת:

"לוי הוה יתיב בי מסותא [בית מרחץ], חזיא לההוא גברא דטרייה לרישיה [שנחבט בראשו], אמר נתמזמז מוחיה דדין... לומר שאינו מוליד".

פרויס סבור שמדובר כאן בזעזוע מוח, אשר כשלעצמו נחשב כבלתי מסוכן אך גורם לעקרות. אריסטו - וחכמי יוון אחרים - סברו שהזרע בא מהמוח, ולכן פגיעה במוח גורמת לעקרות 54 . רש"י מפרש: "תולדות האיש מן המוח היא באה, שגיד הנשה של ירך וגיד הגוויה כולן מחוברות לחוט השדרה". יתכן שיש רמז בדברי רש"י לאותה תפיסה, אך ייתכן גם לפרש כוונתו, שהעקרות באותו מקרה נובעת מפגיעה בחוט השדרה המעצבב את איבר המין, דבר המתאים להשקפה הרפואית המודרנית.

3. בספרות ההלכה מתואר היטב הנוזל המוחי-שדרתי (cerebro-spinalfluid) אשר "תמצא ממש בכל גולגולת של הבהמות אפילו הבריאים יימצא בהם לחלוחית קצת"55 . וכך תיאר זאת הסמ"ג 56 :

"ועשה לו ליחה מסביב למוח הראש כדי שלא יתיבשו המוח והעיניים מחום הקרביים העולה מלמטה למעלה אל הראש, המוח והעיניים".

אכן, ידעו הפוסקים, שעודף נוזל בתוך הגולגולת, דהיינו hydrocephalus - הוא מצב פתולוגי, וכבר הרדב"ז דן במצב של "מים במוח" 57 . הפוסקים מתארים סימנים שונים בהתנהגות הבהמה בחייה כדי לאבחן מצב של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר כתוצאה מהידרוצפלוס, כגון סחרחורת ונענועי ראש 58 . והנה הבעיה של "מים במוח" בבהמות היתה שכיחה מאד עד שהצריכו לבדוק אחרי זה כמו אחרי סירכות בריאה 59 .

4. מצב אחר המתואר בין הפוסקים הוא "מים המונחים בתוך שלפוחית במוח"60 - יתכן שהכוונה למורסה או לציסטה מלאה בנוזל מוחי-שדרתי.

5. פתולוגיה נוספת הנידונה בין הפוסקים היא הדבקה בתולעים61 . לדעת מזיא62 מתוארת הדבקה טפילית של המוח וה"טפול" בו כבר בתלמוד, במונח "בעלי ראתן"63 . הטפילים השכיחים במוח בהמות הם: 64 seratia, cysticercosis, toxoplasmosis.

6. דיון קליני-פתולוגי מעניין נמצא בתלמוד65 :

"ההיא אימרתא [כבשה] דהוה בי רב חביבא, דהוו שדרן כרעיה בתרייתא [שהיתה גוררת את רגליה האחוריות].אמר רב יימר, האי שיגרונא נקטיה. מתקיף לה רבינא, ודילמא חוט השדרה איפסוק, בדקוה, אשכחוה כרבינא. ואפילו הכי הלכתא כרב יימר - שיגרונא שכיח, חוט השדרה - לא שכיח".

רואים אנו כאן דיון באבחנה מבדלת של חולשת הרגליים - האם היא כתוצאה ממחלת השגרון [?ischias]66 - או האם זה שתוק כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה. בבדיקה לאחר המות נבדק הדבר ונמצא שאכן היה נזק לחוט השדרה. בכל זאת, מסקנת התלמוד היא, שבכל מקרה של חולשת רגליים שלא כתוצאה מנפילה או חבלה ידועה - אין לחשוש לפגיעה בחוט השדרה, כי זהו מצב פחות שכיח ממחלת השגרון. זוהי אחת הדוגמאות הראשונות בהיסטוריה של הרפואה, שבו יש דיון קליני באבחנה מבדלת עם אישור הממצאים בנתיחה שלאחר המוות67 . צודקת גם מסקנת התלמוד שיש לדון כל מצב קליני-פתולוגי לפי השכיחות.

7. ידוע הסיפור אודות מחלתו ומותו של טיטוס, כפי שמתואר בתלמוד68 . לדעת פרויס69 מתאים התיאור הקליני והממצאים שלאחר המוות לגידול מוחי.

ו. מבחינה טראומטולוגית נידונו בתלמוד ובספרות ההלכה מצבי התנקבות של - קרומי המוח וכן פגיעות במוח ובחוט-השדרה.

1. במשנה70 נאמר:

"אלו טריפות בבהמה... ניקב קרום של מוח".

בתלמוד71 מובאת מחלוקת אם הבהמה טריפה דוקא אם נקבו שני קרומי המוח או מספיק נקב של הקרום העליון כדי לסכן את חייה. מחלוקת זאת נמשכת גם בספרות ההלכה72 , וכך סיכם זאת בעל ערוך השולחן73 :

"ודעת ר"ת ורבנו שמשון ובעלי התוס' דבניקב עליון טרפה, דכיון שהקרום החזק ניקב ממילא דהשני מפני דקותו עתיד לינקב ולא יחיה הבעל-חי, ודעת הרי"ף והרמב"ם בפ"ו להיפך, דהכל תלוי בתחתון ואף שהוא קרום דק מ"מ כיון שהמוח מונח בתוכו כיון שניקב הוה המוח כמגולה להעצם ולא יחיה... וי"א דדוקא בנקיבת שניהם טרפה [ראב"ן ורא"ש] וי"א דבאחד מהם שניקב טרפה [בה"ג]. וטעם חלוקי הדעות מפני חלופי הגירסאות שבגמ' בענין זה. ולדינא פסק רבינו הב"י כהרי"ף והרמב"ם, דניקב העליון כשרה וניקב התחתון טריפה. והרמ"א כתב דיש מטריפין ג"כ בניקב העליון לבד והכי נהוג אם לא בהפסד מרובה עכ"ל וגדולי האחרונים גורסים אף בהפסד מרובה...".

אכן יש לציין, שפתולוגיה זו היא נדירה, וכפי שכותב בשולחן גבוה74 , שזה ששה ועשרים שנה שהוא תחת עבודה זו ולא בא טריפות זה לידו.

מבחינה אטיולוגית הגורם העיקרי לנקב בקרומי המוח הוא כתוצאה מחבלה גולגולתית. לדעת קצנלסון75 הגורם לטריפות בבהמה במקרה זה הוא הסכנה להיווצרות דלקת קרום המוח.

2. ביחס לחוט-השדרה נקבע במשנה76 :

"אלו טריפות בבהמה... נשברה השדרה ונפסק חוט שלה".

על כך פרש רש"י:

"חדא היא וטריפות דידא משום חוט הוא, ונשברה השדרה דקתני - אורחא דמילתא נקט, דפסיקת החוט ע"י שבירת השדרה היא".

בתלמוד77 מובאות שתי דעות בהסבר הלכה זו :

"חוט השדרה שנפסק - ברובו, דברי רבי, רבי יעקב אומר, אפילו ניקב... אמר רב הונא אין הלכה כרבי יעקב".

כלומר, קיימת מחלוקת ביחס לגודל הנזק בחוט השדרה שיהא קטלני. לדעת רבי - שהלכה כמותו - רק חתך ברוב היקף חוט-השדרה הוא קטלני בעוד שלדעת רבי יעקב גם נקב הוא קטלני. קצנלסון78 תמה מדוע נפסקה הלכה כרבי, ולדעתו "יותר מתאימה לידיעתנו היום בחכמת הרפואה היא דעת רבי יעקב, שנקיבת חוט-השדרה היא במשהו כמוח הגולגולת. ומכל שכן מוח הממושך [medulla oblongata], שכל נקודה בו היא מרכז ומקור לתפקידים שונים ונכבדים". לדעתי שגה קצנלסון, שהרי לפי הגדרת התלמוד מתחיל חוט השדרה דיסטלית לנקב העורף הגדול, היינו אחרי המוח המוארך. שנית, גם לפי ידיעותינו היום ברפואה התמותה בחבלה של חוט השדרה איננה בנקב קטן, אלא הדבר תלוי במיקום הפגיעה. ואגב, כבר בתנ"ך מתואר מוות פתאומי עקב שבר בעמוד שדרה צוארי ופגיעה כחוט השדרה באזור זה, הלא הוא מותו של עלי הכהן79 .

בהמשך אותה סוגיא מצינו מחלוקת נוספת בין האמוראים ביחס לפגיעה חבלתית בחוט השדרה :

"וכמה רובו, רב אמר רוב עורו ואמרי לה רוב מוחו... אמר ניולי אמר רב הונא, רובו שאמרו - רוב עורו, מוח זה לא מעלה ולא מוריד".

כלומר, השאלה היתה האם התמותה הקשורה בחבלה בחוט השדרה תלויה בנזק בקרום או בחוט-השדרה עצמו. מסקנת התלמוד היא שהבעיה אכן קשורה בקרום, כי המוח עצמו "לא מעלה ולא מוריד". כאמור לעיל [סעיף ב.] שררה בין חכמי יוון הדעה שהתיפקוד החיוני תלוי בקרומי חוט השדרה, בעוד שהחוט עצמו נחשב כמוח-העצמות של החוליות. בדעה זו תמך בעיקר אריסטו. גלינוס היה הראשון שתיאר תוצאות קליניות במקרים של פגיעות בחוט-השדרה בבעלי-חיים. הוא ביצע נסיונות רבים בחתכים שונים בכל גובה עמוד השדרה - גם חתכים רוחביים וגם חתכים אורכיים - ובדק את התוצאות מבחינה תחושתית, מוטורית וחיונית80 .

יש לציין, שהקביעה "מוח זה לא מעלה ולא מוריד" מתייחסת רק לחוט השדרה ולא למוח שבגולגולת. שהרי, כאמור לעיל, היו דעות בין חכמי התלמוד שהמוח הוא מרכז המחשבה והשכל, וכן נצפו ע"י חז"ל הפרעות פתולוגיות ממיתות שונות ברקמת המוח81 . אכן, גם ביחס לחוט-השדרה יש לציין שבמדרש מובאת השקפה שונה ביחס לתפקידו82 :

"שהמוח עיקר חוט השדרה הוא... ואלו לא חוט השדרה לא יתקיים המוח ובלא מוח לא יתקיים הגוף, על כן חוט השדרה מוריק לכל הגוף מן המוח".

בין הפוסקים מובאים הסברים שונים לקביעה התלמודית שהמוח לא מעלה ולא מוריד. אחד ההסברים יכול לקרב קצת את השקפת התלמוד להשקפה של הרפואה המודרנית83 :

"ומוח זה לא מעלה ולא מוריד - שאף על פי שהמוח לא נפרד כלום וכולו קיים - טריפה, שכיון שנפסק העור - סוף המוח לצאת".

כלומר, לפי הסבר זה התמותה אכן קשורה בחוט השדרה, אלא ששלימות הקרום נחוצה לשימור המוח, ולכן הפגיעה בקרום מטריפה.

ז. מבחינה נוירוכירורגית נמצאים בתלמוד תיאורים של פתיחת הגולגולת כדי להוציא טפילים מהמוח84 . במשנה85 מוזכר מכשיר בשם "מקדח של הרופאים" ששימש כנראה לביצוע טרפינציה. בירושלמי86 מתוארת הפעולה של "מעלין עצם הראש", שמכוונת כנראה לתיקון שבר דחוס או לדקומפרסיה.

לסיכום - נידונה השקפת חז"ל וחכמי יוון בענין מרכזיות המחשבה, השכל והרגש ; תואר הידע האנטומי של חכמי התלמוד ביחס לקרומי המוח, רקמת המוח, חוט השדרה, התפצלות העצבים והעצבים הפריפריים.

מבחינה פתולוגית מוזכרים בתלמוד ובספרות ההלכה מצבי דלדול מוחי, אוטם מוחי, הידרוצפלוס, הדבקה טפילית, שיתוק גפיים ואולי גידול מוחי. מבחינה חבלתית מתואר בתלמוד קרע של קרומי המוח, חוט השדרה וחתך של חוט השדרה. יתכן שבוצעו התערבויות נוירוכירורגיות.

 

 

* חלק מהמהדורה הראשונה של פרק זה פורסם ברובו ב"הרפואה", פז: 512, תשל"ה (1975)

1 . שמות ל, ו.

2 . תהילים צ, יב.

3 . תהילים לג, יא.

4 . משלי יד, לג.

5 . מדרש רבה, במדבר, י, כא.

6 . מדרש רבה, קהלת א, לח - הובא לעיל בפרק על הלב.

7 . מדרש משלי, א.

8 . יבמות, ט, א.

9 . בבא קמא, צט, ב ובפירוש ר' יעקב עמדין, שם.

10 . זוהר, תרומה, ד' קמא.

11 . ספר הבהיר, סי' פג.

12 . אסף הרופא, ספר הרפואות, סעיף 1337. הובא ע"י ז. מונטנר, קורות 5: 776, 1972.

13. רבנו סעדיה גאון, אמונות ודעות, מאמר ז, סוף פרק ג.

14 . רמב"ם, מורה נבוכים, ח"א, פל"ט.

15 . רבנו בחיי, חובות הלבבות, שער הבחינה. וראה גם בכוזרי, מאמר ד', פכ"ה, שכל החושים נולדים מהמוח.

16 . דבריו הובאו בספר יסוד העבודה, ח"ב, פ"ד.

17 . תניא, פ"ט.

18 . וראה עוד בשו"ת חכם צבי, סי' עז, ושו"ת ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה, פד.

19 . רמ"ע מפאנו, מאמר הנפש, פ"ג.

20 . a 495 , Aristotle, Historia Animalium.

21 . ראה: 251-256 ..Allbutt, Greek Medicine in Rome, pp..

22 . 7-14 ..McHenry, Garrison's History of Neurology, pp..

וראה עוד: 104-105 ..Preuss, Biblical-Talmudic Medicine, pp..

23 . ראה עוד סיכום דעות היוונים : 29 ,19 ..Ch. Singer, The Evolution of Anatomy p

24 . 111 ,,Aristotle, Historia Animalium..

25 . 83 ,,Pliny, Historia Naturalis, XI..

26 . ראה פרויס, עמ' 203.

27 . איוב, כא, כד.

28 . פרויס, עמ' 130.

29 . איוב י, ח, על פי פירש"י - עשאוני, ורלב"ג - ציירוני.

30 . ראה פסחים פ"ג, ב.

31 . ראה: י. ליבוביץ, הנוירופסיכיאטריה במקורות העבריים העתיקים, הרופא העברי, שנה ל"ה, חוב' א, עמ' 90, 1962.

32 . מנחות לז, א. וראה בהרחבה בפרק על הראש.

33 . חולין מה, א.

34 . ועי' בפירוש אור גדול למשנה חולין, ריש פ"ג בשיטות הרמב"ן והרשב"א, אם קרום חיצון של המוח מקיף את כל המוח.

35 . פרויס, עמ' 130 ; קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 398 ; לוינגר, מדריך להלכות טריפות, עמ' 67.

36 , פרויס, עמ' 130.

37 . הובא במדרש הרפואה, ח"א, פ"א, אות לד.

38 . רמב"ם, פרקי משה, מאמר א.

39 . חולין מה, א.

40 . פרויס, עמ' 130 ; י. ליבוביץ, אנציקלופדיה עברית, כרך כב, ע' מח.

41 . קצנלסון, עמ' 129 ; מזיא, הערות למדרש הרפואה, ח"א, פ"א אות מ ; לוינגר, מדריך להלכות טריפות עמ' 22.

42 . שבת קנא, ב.

43 . חולין מה, א.

44 . רש"י, חולין, שם ; רמב"ם, שחיטה, ט, ג-ד ובנושאי כליו, שם ; דרכי תשובה, יו"ד, לב, ס"ק כט; שו"ת דעת כהן, סי' יט, ב; אנציקלופדיה תלמודית, ע' חוט השדרה; קצנלסון, עמ' 134 137-.

45 . לוינגר, מדריך להלכות טריפות עמ' 24 ; 66.

46 . בראשית לב, לג.

47 . חולין צא, א ; רמב"ם, מאכלות אסורות, ח, א ; שו"ע יו"ד, ס"ה, א. וראה עוד באנציקלופדיה תלמודית, ע' גיד הנשה.

48 . חולין צב, ב.

49 . חולין מה, ב.

50 . כסף משנה, שחיטה, ו, ד.

51 . פרויס, עמ' 203.

52 . קצנלסון, עמ' 132 -134

53 . שו"ע יו"ד, לא, ב.

54 . יש רמזים לכך גם בספרות המדרשית, ראה : מדרש הרפואה, ח"א, פ"א, אות קנה.

55 . דרכי תשובה, יו"ד, לה, ס"ק כח.

56 . סמ"ג, הובא בספר יסוד העבודה, ח"ב, פ"ד.

57 . שו"ת הרדב"ז, ב' אלפים, רסה.

58 . ראה : דרכי תשובה, לא, סקל"ב-סקל"ח. וראה עוד בנדון בשו"ת צמח צדק, חיו"ד, סי' כב. 59. ראה : לוינגר, בשר כשר מן החי, עמ' 294, הע' 49.

60 . אור זרוע, ח"א, דנ"ו, ע"א ; דרכי תשובה, לא, סקכ"ב; אור.שמח, שחיטה, ו ב. וראה: לוינגר, הטריפות בישראל, עמ' 85-84.

61 . שו"ת תרומת הדשן, סי' קסו; טושו"ע יו"ד, לא, ג.

62 . מזיא, הערות למדרש הרפואה ח"ב, פי"ג אות מב.

63 . כחובות עז, ב.

64 . 641-648.Niebrle & Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals, pp.

65 . חולין נא, א.

66 . ראה: קצנלסון, עמ' 191-190.

67 . י. ליבוביץ, לתולדות הרפואה בישראל, יבנה, 200-184:3, 1949.

68 . גיטין נו, ב.

69 . פרויס, עמ' 206-204.

70 . משנה חולין ג, א.

71 . חולין מה, א.

72 . שו"ע יו"ד, לא, א ; שו"ת צמח צדק, חיו"ד, סי' כא, ועוד.

73 . ערוך השולחן, יו"ד, לא, א-ב.

74 . ראה : דרכי תשובה, לא, סק"ח, שהביא דברי השולחן גבוה סק"ה.

75 . קצנלסון, עמ' 92.

76 . משנה חולין, ג, א.

77 . חולין מה, ב.

78 . קצנלסון, עמ' 129.

79 . שמו"א, ד, יח.

80 . 291-294.Clarke & O`Malley, The Human Brain and Spinal Cord, pp

81 . כן כתב בשו"ת אגרות משה, חיו"ד, ח"ב, ריש סי' קמ"ו.

82 . מדרש רנב"ה, ט, י - הובא במדרש הרפואה, ח"א, פ"א אות מג. וראה עוד בספר הבהיר פ"ג.

83 . אור זרוע, ח"א, סי' תט. וראה גם בפירוש רבנו יהונתן, חולין מה, ב. וראה עוד בשו"ת אגרות משה, חיו"ד, ח"ב, רסי' קמו.

84 . כתובות עז, ב; גיטין נו, ב.

85 . משנה אהלות, ב, ג.

86 . ירושלמי ע"ז, ב, ב.