דרכי המרה

 

ד"ר אברהם שטינברג

  פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק חמישי :

דרכי המרה

 

א. 1 . התלמוד ייחס משמעות פתוגנטית רבה למרה וכך קבע1 :

"והסיר ה' ממך כל חולי (דברים ז, טו) - ר' אלעזר אמר זו מרה. תניא נמי הכי, מחלה (שמות כג, כה) - זו מרה, ולמה נקרא שמה מחלה, שהיא מחלה כל גופו של אדם. דבר אחר, מחלה - ששמונים ושלשה חלאים תלוין במרה"2

.

הזוהר3 ייחס חשיבות חיונית למרה וקבע :

"כל מרעין ומותין ביה תליין" (כל המחלות והמוות בו תלויים).

המרה נחשבה כמקור הקנאה4 , ומאידך המרה הנזרקת מהכיס נחשבה כמרגיעה את הכעס הנובע מהכבד5 .

2. מבחינה לשונית מצינו במקרא6 את הביטוי "מררה" שמתייחס כנראה לכיס המרה, ואמנם כך השתמשו מתרגמי כתבי הרמב"ם בימי הביניים. בתלמוד מתייחס המונח "מרה" גם לנוזל המרתי וגם לכיס המרה.

 

ב. מבחינה אנטומית ידעו חכמי התלמוד והפוסקים על הקשר האנטומי והפיסיולוגי בין הכבד והמרה ותארו מבנים שונים הקשורים בדרכי המרה.

1. במסכת סנהדרין7 קובע התלמוד:

"דופן חמשית - במקום שמרה וכבד תלויים בו".

כלומר, ברור לחכמי התלמוד שהכבד והמרה נמצאים באותו מקום אנטומי, שהוא בדופן החמישית. קרוב לודאי שמדובר בצלע החמישית מצד ימין, שהוא הגבול העליון של הכבד (וראה לעיל בפרק על הכבד*). ביתר דיוק מציין אסף הרופא (מאה שביעית לספירה)8 את הקשר בין הכבד למרה :

"כי המרירה דבוקה בכבד וגידי הכבד קשורין ואחוזין במרירה".

במונח "גידי הכבד" מתכוון אסף לדרכי המרה ובעיקר לצינורות המרה. בכתב יד, שזהותו איננה ברורה, אבל מיוחסת ע"י חוקרים אחדים לרבנו סעדיה גאון (מאה עשירית) מתוארות היטב דרכי המרה9 ;

"ויצמח בעקום הכבד צינור והוא נקרא שער הכבד, והוא כמין גרון, אבל אינו מקבל דם. ויחלק לחלקים ואחר-כך ייחלקו אותם חלקים לחלקים רבים וינטו מאותן החלקים מועטים לארעית הקיבה ואל המעי הצם, ואחר-כך הולכים אל שאר המעיים ... ואותו הצינור ייחלק באמצע הכבד לחלקים דקים כמו השיער".

דרכי המרה התוך-כבדיים נזכרים גם ע"י ר' גרשון בן שלמה (המאה הי"ג) בספרו "שערי שמים" : הצינור "יתחלק בתוך בשר הכבד לחלקים הדקים כשיער".

2. בין חכמי ההלכה בדורות מאוחרים יותר10 נמצא דיון אנטומי מפורט אודות פטמת התריסריון (duodenal papilla) שהוא מקום כניסת צינור המרה לתריסריון. אחד הראשונים11 מתארו כך:

"נקב הנמצא בדקין סמוך לקיבה והולך בשפוע כלפי מטה ויוצא לחוץ השפוע כמו אצבע ... נראה מעניינו שנברא כך".

 

ג. מבחינה פתולוגית מצינו בתלמוד עצמו דיון בשלושה מצבים.

1. במשנה12 נאמר:

"ואילו טרפות בבהמה ... ניקבה המרה".

כלומר, התנקבות כיס המרה נחשבה על ידי המשנה כמצב קטלני. הסיבה להתנקבות לא מתוארת והיא יכלה להיות משנית לחבלה, זיהום או גידול. סיבת המוות היא דלקת הצפק. (peritonitis) - זהומית או כימית. ונראה שאמנם כך הבינו חז"ל את התהליך, שהרי קבעו13

"מרה שניקבה וכבד סותמתה - כשרה",

היינו עצם הנקב לא מהווה סכנה, אלא החשש שתוכן כיס המרה יישפך לחלל הצפק ולכן כשהנקב נסתם ע"י הכבד אין חשש לחיי הבהמה.

 

2. מצב פתולוגי נוסף מתואר בתלמוד14 :

"ההיא קשיתא דאישתכח במרה" (מעשה ב"קשיתא" שנמצאה בכיס המרה).

הפירוש המקובל למלה "קשיתא" - על ידי פרשני התלמוד והפוסקים - הוא גרעין של תמרה15 . לפיכך, מדובר במציאת גוף זר בכיס המרה. אכן קגן16 סבור שמדובר באבני כיס המרה. הוא מדגיש, שמחלת אבני כיס המרה נתגלתה בעולם הרחב רק בשנת 1565 17 , אך לדעתו, כאמור, תוארה המחלה על ידי חכמי התלמוד כבר מאות שנים קודם לכן.

 

3. עוד מצב פתולוגי מוזכר בתלמוד14 :

"ההיא מחטא דאישתכח בסמפונא רבה דכבדא".

כאן ברור לכל הדעות שמדובר בגוף זר בכבד. והנה המונח "סימפון" מקורו ביוונית - siphon - ופירושו צינור. כמקורות מצינו ש"צינורות" הריאה נקראים סימפונות וקנה הנשימה נקרא סימפונא רבה דריאה18 . ואכן זהו השימוש של סימפון בשפה העברית המודרנית ביחס לקטע שלפנינו. כתב הרמב"ם19 :

"ואם נמצאת [המחט] בסמפון הגדול שבכבד והוא הקנה הרחב שבאמצע שבו נכנס המאכל לכבד..."

לפי פירוש זה ייתכן שהסימפון הוא צינור המזרים דם, הינו עורק הכבד**. אכן מצינו בפוסקים שימוש במונח סמפון לגבי צינור המרה הראשי - "שתי מרות וסמפון אחד שופך מרה לשניהן"20 - ולולי דברי הרמב"ם היה ניתן לפרש שסמפונא רבה דכבדא הוא צינור המרה מהכבד לכיס המרה.

 

4. והנה מצינו מחלוקת נרחבת בין הראשונים ביחס לשתי אנומליות אפשריות של כיס המרה - העדר כיס מרה (נטלה או חסרה) ונוכחות יותר מכיס מרה אחד (נמצאו ב' מרות).

רבים מהראשונים סבורים שבהעדר כיס מרה - באותם בעלי-חיים שבדרך כלל יש להם כיס מרה - יש להטריף, ועל כן גם במציאת יותר מכיס מרה אחד הבהמה טריפה על פי הכלל: כל יתר כנטול דמי, וכך כתב הרמב"ם21 :

"כל איבר שאמרו חכמים בו שאם ניקב במשהו טרפה, כך אם ניטל כולו טריפה, בין שניטל בחולי או ביד בין שנברא חסר, וכן אם נברא בשני איברים מאותו איבר טריפה, שכל היתר כנטול הוא חשוב. כיצד, ניטל ... המרה ... וכן אם נמצא בהן שתי מררות"22 .

מאידך, ראשונים אחרים - ובראשם הראבי"ה23 - כתבו להכשיר בשני המצבים הללו בנימוק ש"מרה זו אינה מעלה ואינו מוריד, אלא בזמן שנקבה לחוץ שלא כנגד הכבד טריפה, ואם נקבה והכבד סותמתה - כשרה". והסביר הרדב"ז24 את טעם המכשירים כדלקמן :

"בזמן שאין שם [כיס] מרה, הטבע חכם הוא ומבליע בכבד המותר שהיה ראוי לירד במרה ולא תמות הבהמה. ומזה הטעם המכשירים בעצמם לא היו מכשירים אלא אם כן היה טעם מרה בכבד. אבל אותה שיש לה [כיס] מרה והטבע דוחה לשם [את נוזל המרה] כמנהגו, אם תינקב תמות הבהמה בודאי, לא מפני נקיבת המרה במה שהיא, אלא מפני שנשפך מה שבתוכה אל שאר האיברים ומפסיד אותם, וזה טעם נכון לכל משכיל".

והנה, אף שבשולחן ערוך נפסק הן ביחס לנטולה ביד או חסרה25 והן ביחס לנמצאו שתי מרות26 - שהבהמה טריפה, יש להדגיש שמבחינה רפואית גרידא - מבלי לקבוע חלילה עמדה בהלכה - צדקו דברי הרדב"ז, ולמעשה כיס המרה דומה בכך לטחול : אם נקבו הם מסכנים את חיי הבהמה - המרה בגלל דלקת הצפק והטחול בגלל דימום מסיבי, בעוד שאם נטלו או חסר - אין סיכון לחיי הבהמה.

השולחן ערוך מביא נסיון מענין, שהוצע כבר ע"י בעל הלכות גדולות:

"אם חסרה המרה, קורע הכבד שתי וערב וטועמו בלשונו. אם יטעם טעם מר - כשרה, ואם לא טעם טעם מר - יצלנו בגחלים ויטעם. אם יש בו טעם מר - כשרה, ואם לאו טריפה".

הנה, ידועים מקרים שבהם כיס המרה הוא תוך-כבדי, או שכיס המרה מכוסה בהדבקויות רבות, או שהוא מנוון כתוצאה מדלקות כיס-המרה בעבר. מצבים אלו עלולים לגרום לאבחנה מוטעית של היעדר כיס-המרה. אכן, אין הם מסוכנים, ולרוב הם חסרי כל תסמינים קליניים27 . לעומת זאת, מצב של היעדר דרכי מרה תוך-כבדיים או היעדר היכולת לייצר נוזל מרה הוא מצב קטלני. ייתכן שהנסיון המוצע הזה בא לענות על האבחנה המבדלת הזו.

והנה, מאז ומעולם היה ידוע שקיימים בעלי-חיים שאין להם כיס-מרה כלל. כבר אריסטו28 נותן רשימה מפתיעה ומדוייקת של בעלי חיים כאלה29 . גם באדם תוארו מצבים נדירים של חוסר כיס-מרה מלידה30 . הפוסקים אף ציינו שיש בעלי חיים שאין להם כיס מרה באופן טבעי. כך כתב הרשב"א שתורים ובני-יונה הם חסרי מרה באופן טבעי, אך רוב העופות יש להם מרה31 .

מצב של שתי מרות איננו נדיר בבקר, בצאן, בחזיר ובחתול, אך נדיר בבעלי-חיים אחרים32 . בבני אדם תוארו וריאציות שונות של שתי מרות33 .

5. פתולוגיה נוספת שמוזכרת באחרונים היא אמפיאמה של כיס-המרה :

"מרה נפוחה וגדולה ומלאה כל הכיס בליחה ונשתנה מראיתה"34 .

לסיכום: חכמי התלמוד ייחסו משמעות פתוגנטית נרחבת למרה. הם הבינו את הקשר האנטומי והפיסיולוגי בין הכבד למרה.

מבחינה פתולוגית נידונו בתלמוד מצבי התנקבות כיס-המרה ונוכחות גוף זר בתוכו. ייתכן שיש רמז בתלמוד למחלת אבני-מרה. בספרות הפוסקים נידונו אנומליות מלידה של כיס-המרה ודלקת כיס-המרה. נעשה נסיון לאבחנה מבדלת בין היעדר כיס-המרה בלבד לבין היעדר מוחלט של דרכי המרה התוך-כבדיים.

 

 

1 . בבא מציעא קז, ב.

2 . ובבבא קמא צב, ב הוסיפה הגמרא הסבר ש"מחלה" הוא בגימטריא פ"ג. וראה גם בירושלמי שבת יד, ג. ובתו"ש, שמות, כג, אות שמא מביא מדרשים שבהם הגירסא פ"ח מחלות, וזה נסמך על הפסוק בשמות טו : כו - כל ה"מחלה" אשר שמתי במצרים. וראה בנידון בספרו של פרויס, בתרגומו של רוזנר, עמ' 188-187.

3 . זוהר, ח"ג, רלא-רלב.

4 . ויקרא רבה ד, ד.

5 . ברכות סא, ב.

6 . איוב טז: יג.

7 . סנהדרין מט, א.

* אסיא לט, תשמ"ה, עמ' 47, 50. לעיל עמ' 242, 245

8 . יוסף הרופא, ספר הרפואות, סעיף 1397. הובא ע"י ז. מונטנר, קורות, 795:5, 1972.

9 . רבנו סעדיה גאון, מתוך "חד אלאנסאן" (אנטומית האדם), הובא ע"י ז. מונטנר, קורות, 103-99:1, 1953.

10 , יש"ש, חולין פג, סי' כה ; שו"ת צמח צדק, סי' ע"א ; שו"ת נודע ביהודה, תניינא, חיו"ד, סי' כא.

11 . שו"ת הרשב"א, ח"ב, סי' שפג.

12 . משנה חולין, ג, א.

13 . חולין, מג, א.

** או וריד השער (veinportal)            - העורך.

14 . חולין, מט, א.

15 . וכן תרגם יסטרוב בספר המלים.

16 . 74 .S.R. Kagan, Jewish Medicine p. וראה גם: פרויס, עמ' 217.

17 . יש לציין שמבחינה היסטורית טעה קגן. אבני המרה נתגלו לראשונה בשנת 1348 ע"י ג' נטילה דה-פוליני באחת הנתיחות הראשונות באיטליה (ראה : אנציקלופדיה עברית, ערך מרה, כרך כד, עמ' 377).

18 . חולין מח, ב.

19 . רמב"ם, שחיטה, ו, ט.

20 . ראה שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' ג.

21 . רמב"ם, שחיטה, ו, כ.

22 . כלל עקרוני זה כתבו גם התוס' חולין מב, א, ד"ה ניקב והר"ן ברפ"ג דחולין שרק הטחול והכליא יוצאים מכלל זה - לדעת פוסקים אלה. וכן האריך הרשב"א בכמה תשובות להוכיח שבין חסרה ובין ב' מרות - טריפה, ראה שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' ג ; שם, ח"א, סי' קח ; שם, ח"א, סי' תכט; שם, ח"ז, סי' קסג. וראה מה שדן בדבריו ביש"ש, חולין, פ"ג סי' ב; תבו"ש, סי' מא סק"א ובהר-צבי חיו"ד סי' ל. וראה בפר"ח, יו"ד, מא סק"ח שהטריף בב' מרות. וראה בשו"ת שו"מ, מהדו"ק, ח"ב, סי' צד.

23 . ראבי"ה, חולין, סימן אל"ף ופט, אות ח'. וכחב שם שרש"י וכל גדולי הדור שבצרפת וכן הרי"ף - הכשירו. וביש"ש, חולין, פ"ג סי' ב כתב שאין להחמיר בזה כדעת הרשב"א אלא כדאי הראבי"ה לסמוך עליו. וראה בהגהות מיימוניות, שחיטה, ו, כ שהביא מחלוקת זו. וראה עוד בשו"ת אגרות משה, חיו"ד, ח"א, סי' י.

24 . שו"ת הרדב"ז, ח"א, סי' קמה.

25 . שו"ע, יו"ד, מב, ב.

26 . שו"ע, יו"ד, מב, ד-ז.

27 . 703 .p ,1968 ,S. Sherlock, Diseases of the Liver.

28 . ,b; Aristotle, De part, Anim, IV-506a506 ,5Aristotle, Historia Animalium, II, I 25-29 ,b676 ,2

29 . בין בעלי החיים הללו מונה אריסטו את הפיל. גלינוס התקיפו על כך, אך כבר העיר זינגר שצדקו מתנגדי גלינוס – ראה Galen. OnAnatomical Procedures, transl. by Ch. Singer, 132.noteand 162-3 .pp

30 . 527 .S. Sherlock, op. cit., p.

31 . שו"ת הרשב"א, ח"א, סי' קח. וראה בשו"ע, יו"ד. מב, ח ובדרכי תשובה שם, סקנ"ה-קנ"ט במינים שיש להם כיס-מרה ובאלו שאין להם.

32 . 555 .Niehrles & Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals, p., op. cit., pp.

33 . . 705-706 .S. Sherlock

34 . שו"ת שואל ומשיב, תליתאה, ח"א סי' קפ. וראה: דרכ"ת, יו"ד, מב סק"ה.