הלב וכלי הדם הגדולים

 

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק ראשון * :

הלב וכלי הדם הגדולים

 

א. הלב הוא אחד האיברים החיוניים והחשובים ביותר מבחינה ביולוגית. פעילותו התקינה בהזרמת הדם למחזור הגדול והקטן מהווה ערובה לקיום החיים, בעוד שהפרעות והפסקות בפעילותו הם מהגורמים השכיחים למוות.

עובדה זו היתה ידועה היטב לחכמינו בכל הדורות. כבר שלמה המלך הזהיר : "מכל משמר נצור לבך" 1 .

תיאור יפה של חשיבות הלב נמצא בדבריו של הרופא והמשורר רבי יהודה הלוי (1143--1080 [?]) בספרו "הכוזרי"2

:

 

"ישראל באומות כלב באיברים, הוא רב חלאים מכולם ורב בריאות מכולם... שהוא בחלאים מתמידים הפוגעים אותו בכל עת מדאגות ויגונות, ופחד ונטירה, ואהבה וסכנות, ומזגו עם העתים בהיפוך ושנוי מתוספות ומגרעת הנשימה מבלעדי המאכלים הרעים והמשתה הרע, והתנועות והטרחים, והשינה והקיצה, כולם פועלים בו וזולתו מן האיברים במנוחה".

 

תיאור דומה מאד נמצא גם בספר הזוהר 3 .

מפאת חשיבותו הביולוגית העצומה של הלב ייחסו לו הקדמונים חשיבות ראשונה במעלה גם מבחינה שכלית ורגשית, תוך הנחה שהלב הוא מרכז החכמה, המחשבה והרגש.

המדרש4 - בהסתמך על פסוקים רבים בתנ"ך - מונה חמשים ושמונה תכונות שכליות ורגשיות של הלב. בין השאר מהווה הלב מרכז המחשבה, ההגות והחכמה, אהבה ושנאה, שמחה וחרדה, שבר וגאוה, קנאה וחמדה, ועוד כיוצא באלו. ובספר רזיאל המלאך 5 מסוכמת גישה זו כדלהלן:

"הלב היא אהבה, היא השנאה וכל חכמה ודעת ומזימה ומחשבה והרהור ממנה". לא ייפלא, אפוא, שגם בלשון העממית עד ימינו אנו מדברים על "כאב לב", "שברון לב" וכדומה - במובן של שליטה רגשית.

בפרק על מערכת העצבים ארחיב את הדיון על שאלת מרכזיות המחשבה - אם בלב או במוח.

 

ב. מבחינה פיסיולוגית שררה אי-הבנה בין הקדמונים ביחס לתכולה של חדרי הלב.

1. כידוע היו דעות באסכולה האלכסנדרונית של המאה ה-3 לפה"ס, שהחדר השמאלי מכיל רק אויר (pneuma) , שאותו הוא מקבל מהריאות ומזרים לגוף דרך אב-העורקים (aorta) ומטרתו לצנן את הדם. יש לציין, שכבר גלינוס (200-129 (?) ) הוכיח בנסיונות, שבצע לפני BoethusFlavius ולפני Sergius Paulus, שאב-העורקים מכיל ומזרים דם והפריך בכך את הדעה שזורם בו אויר 6 . אכן, הדעות הפיסיולוגיות הללו באו לידי בטוי גם בהשקפות חכמי התלמוד כפי שיבואר להלן.

 

2. תאור פיסיולוגי מעניין של לב הדגים נמצא בספרו של הרמב"ם . ר' משה בן מימון (1204-1135) - "פרקי משה" 7 :

 

"החלל הימין משני חללי הלב, אמנם נברא לתועלת הריאה, והריאה היא כלי לנשימה ולקול. וכל בעל חיים שלא ישאף האויר בנחיריו ופיו הנה הוא נעדר הריאה ונעדר ממנו החלל הימין משני חללי הלב".

 

ג. מבחינה אנטומית נמצא דיון רחב ומפורט בתלמוד ובספרות ההלכה ביחס למיקום הלב, מספר חדריו, כיס הלב ((Pericardium וכלי הדם הגדולים.

 

1. חכמי התלמוד ידעו, שהלב ממוקם בחזה מצד שמאל. זאת יכולים אנו להסיק, בעקיפין, מתוך ההלכה הקובעת שאת תפילין של-יד, שכידוע מניחים על זרוע שמאל, יש להניח "כנגד הלב" 8 , דהיינו מול הלב.

בצורה מפורשת יותר נמצא התיאור הבא בספר הזוהר 9 :

 

"הלב איהו לשמאלא, נגד גובה שביד, והוא בין קנה לריאה וכנפי הריאה מסככין עליו. ותלוי בכיס ודומה לאתרוג ושני בתים בליבא ותרי אודנין".

ובתרגום : הלב הוא בצד שמאל מול הגובה שביד (biceps) והוא בין קנה לריאה וכנפי הריאה מסככים עליו ותלוי בכיס ודומה לאתרוג ושני בתים בלב ושתי אזניים.

זאת בניגוד לגלינוס, שקבע את מקומו של הלב במרכז בית החזה.

 

2. המבנה האנטומי של הלב מתואר בתלמוד תוך דיון במשמעות ההלכתית של נקב בלב 10 :

 

"ניקב הלב לבית חללו - בעי רבי זירא, לבית חלל קטן או לבית חלל גדול?"

על המשמעות הפתולוגית של מצב זה נדון בהמשך, ברם כאן ברצוני להתעכב על הביאורים האנטומיים למונחים "חלל גדול" ו-"חלל קטן".

 

בעולם הקדמון שררה הדיעה, שהלב מכיל שלושה חדרים, כשהחדר השלישי נמצא בתוך המחיצה הבין-חדרית ונקרא Ventriculustertius. מייצג דעה זו היה אריסטו (322-384 לפה"ס) 11 והנחה זו מוצאים אנו אפילו בימי הביניים בכתביהם של NicolasMassa (1559) וכן BerengoriodaCorpi (1522) 12 . לעומתם, כבר גלינוס דחה דעה זו ומציין אותה כאחת משגיאותיו האנטומיות הרבות של אריסטו. גלינוס הוכיח בניתוח פומבי של פיל, שנתפס באתונה, שאפילו בחיה כה גדולה אין חדר שלישי 13 . גם אסף בן ברכיהו הרופא (מאה שביעית לספירה) ידע לתאר נכונה את האנטומיה הפנימית של הלב, אם כי שגה גם הוא בפיסיולוגיה וסבר שהחדר השמאלי מכיל אויר ולא דם14 :

"ויש ללב שני בטנים (=חדרים): הבטן האחד בעל דם חיים והוא בצד הימני... והבטן השני בעל רוח הנשמה והוא בצד השמאלי... וכנפי הלב, הם האזניים של הלב והם הפתחים של בטנים".

 

הבדלי ההשקפה בקשר למספר חדרי הלב מוצאים אנו גם בין גדולי פרשני התלמוד והפוסקים. הרמב"ם 15 מבאר כך:

 

"ויש ללב שני חללים, אחד גדול מחברו והגדול לצד שמאל בעל-החי".

 

פירוש זה מתאים באופן מילולי לדברי התלמוד "חלל גדול" ו-"חלל קטן", בתוספת הגדרת מקומו של החדר הגדול. זאת בניגוד לתורתו התמוהה של רופום, שסבר שהחדר הימני הוא הגדול 16 . קרוב לודאי, שהרמב"ם - כמו גלינוס - ידע על קיום הפרוזדורים - (גלינוס דן אפילו בשם "אזניים") - אלא שאין הוא מחשיב אותם כחלקי הלב כי אם כהתרחבות הורידים הריאתיים.

לעומת דעתו של הרמב"ם מוצאים אנו השקפה שונה של רבי יוסף קארו (1575-1488) בשולחן ערוך 17 :

 

"הלב יש לו שלושה חללים".

 

דעה זו מסתמכת, כנראה, על שיטתו של אריסטו בדבר Ventriculustertius, אך תמוה הדבר מדוע סטה מחבר השולחן ערוך מפשטות הלשון בתלמוד ומהסברו הנכון של הרמב"ם, שכידוע מלבד היותו פוסק מובהק היה גם רופא דגול ובקי באנטומיה. לדעת לוינגר 18 ניתן להסביר דעה זו ע"י העובדה שחיתוך הלב באופן רגיל לא מאפשר לזהות יותר משלשה מדורים ועל-פי רב קשה למצוא קשר בין שנים מהם.

גדול פרשני התלמוד - רש"י - (1105-1040) - מבאר כך 19 :

 

"חלל גדול - חלל אמצעי ; חלל קטן - הרבה חדרים קטנים יש לו סביב".

דברים אלו כפשוטם אינם מתיישבים עם השקפה אנטומית כל שהיא ויש להבין את דבריו כפי שכתב ר' מאיר עזריה מפאנו (1620-1549) 20 :

"הלב יש לו חללים, אחד בימינו ואחד בשמאלו וכל אחד יש לו חדרים קטנים סביבו והם החדרים הקטנים שפירש רש"י".

 

הכוונה במילים "חדרים קטנים" היא, כנראה, לשקערוריות הנוצרות בין הדפנות והכפסיסים (Trabeculae) .

קצנלסון (1917-1847) 21 סבור, ש"חלל קטן" נקרא כל אחד מהפרוזדורים ו"חלל גדול" - כל אחד מהחדרים 22 .

 

3. מבנה אנטומי נוסף, המוזכר בתלמוד הוא כיס הלב. במסכת חולין23 מובא המונח "טרפשא דליבא" (=טרפש הלב). רש"י מבאר כך:

"שומן הלב עשוי ככובע והלב נחבא בו".

 

פרויס (1913-1861) 24 סבור, שאין המדובר כאן בשומן הלב עצמו אלא בכיס הלב. יסטרוב (1903-1829) בספר המילים מבאר, שבשם "טרפש" מכונה מחיצה עם שומן וכוונתו להבדיל מקרום. כך - הסרעפת היא טרפש הכבד, המדיאסטינום - טרפש הריאה והפריקרד - טרפש הלב. בתלמוד הירושלמי 25 ובזוהר9 נקרא הפריקרד בשם "כיס הלב". כך נאמר בירושלמי:

 

"כל האיברים תלויים בלב והלב תלוי בכיס".

 

4. ביחס לאנטומיה של כלי הדם הגדולים נמצא בתלמוד התאור הבא 26 :

 

"תלתא קני הוו, חד פריש לליבא וחד פריש לריאה וחד פריש לכבדא".

ובתרגום: שלושה קנים הם, אחד פונה ללב, ואחד פונה לריאה ואחד פונה לכבד.

בין הפרשנים והחוקרים ישם חלוקי דעות ביחס לזהוי האנטומי של "שלושת הקנים" המתוארים כאן 27 28 .

 

לפי ר' יצחק למפרונטי (1756-1679) בספרו "פחד יצחק" 29 ולפי חוקרים אחרים, הכוונה במונח "קנים" בהקשר הנידון - לכלי דם גדולים, ובפירוט: הפונה ללב - אב-העורקים ; הפונה לריאה - עורק הריאה ; הפונה לכבד - עורק הכבד או הוריד החלול התחתון (InferiorVenaCava) 30 . והנה לעומת החדרים, כיס הלב וכלי הדם הגדולים, שתוארו מבחינה אנטומית בתלמוד ובפוסקים - לא מצאתי כל התיחסות למסתמי הלב ולגודל הלב בכללותו. דבר זה עשוי להסביר, בחלקו, את העובדה שאין כל תאור הקשור לפתולוגיה של המסתמים או התעבות והרחבה של הלב. [המסתמים בספרות היהודית נזכרים, כנראה, לראשונה ע"י רבי מאיר אלדאבי בספרו "שבילי אמונה" (1360)] 31

ד. מבחינה פתולוגית מצטמצם הדיון בתלמוד, למעשה, בהתנקבות של הלב וכלי-הדם הגדולים. רק בספרות ההלכתית המאוחרת יותר מוצאים אנו תאורים של מצבים פתולוגיים אחרים. כל זאת למרות העובדה, שחכמי התלמוד הכירו בחשיבות הרבה של הלב ולכאורה היינו מצפים לתיאורים פתולוגיים נרחבים יותר. סיבת הדבר היא בשכיחות הקטנה, יחסית, של פתולוגיה מאקרוסקופית בלב בהמה. כידוע שאבו חכמי התלמוד את מרבית ידיעותיהם האנטומיות והפתולוגיות מתוך חיפוש והגדרה של טרפות בבהמות. לצורך כך ביצעו נתיחות מרובות - שנקראו בדיקות טריפה - של בעלי-חיים ואכן הגיעו להישגים מרשימים בתאורים של האנטומיה ופתולוגיה מאקרוסקופית במרבית האיברים. אך ביחס ללב, היות וקיימת שכיחות נמוכה של פתולוגיה מאקרוסקופית בבעלי-חיים, התעמקו חכמי התלמוד יותר בתאור אנטומי, שאותו ראו יום-יום בנתיחות בעלי-חיים במצבים חבלתיים בלב ובכלי הדם. והנה, אחד המצבים הפתולוגיים השכיחים ביותר בלב האדם הוא טרשת של כלי הדם הגדולים ושל העורקים הכליליים, העלולה לגרום לאוטם שריר הלב. אכן, ידוע שכמעט שום חיה ביתית איננה מפתחת טרשת עורקים בעלת משמעות קלינית, פרט לכלב32 , שכמובן מבחינה הלכתית אין הוא בעל חי כשר, ולכן אינו בתחום ההתעניינות של חז"ל. לעיתים אפשר לגלות נזק טרשתי בעורקים, אך - מסיבה שעדיין לא הובהרה - המצב לא מתקדם לדרגה הגורמת לפגיעה תיפקודית. טרשת העורקים הכליליים ואוטם שריר הלב בבעלי חיים הם מצבים נדירים 33 . לכן, מובן, שאין אנו מוצאים בתלמוד תאור המתאים למצבים אלו, למרות, שכנראה, באופן עקרוני ידעו חכמי התלמוד על הפתולוגיה של תרומבוזיס, שיכלה להכלל במונח התלמודי "אטום"34 . (מעניין להביא כאן את פירושו של רש"י על הביטוי "תימהון לבב" - "אוטם הלב"35 , המתייחס לפתולוגיה בבני האדם. אחד מחוקרי ההיסטוריה הרפואית סבור, שמדובר כאן ב- Myocardial Infarct 36 ).

פתולוגיה נוספת הנפוצה בבני-אדם, אך נדירה בבעלי-חיים, היא פגיעה במסתמים. רק בכלבים מוצאים מחלות במסתמים בשכיחות גדולה יחסית33 . אך חכמי התלמוד לא טפלו כלל בכלבים ולכן מצבים אלו לא מצאו ביטוי בכתביהם. יתר על כן, אפילו תיאור אנטומי של המסתמים לא נמצא בתלמוד ובספרות ההלכה, כך שגם הפתולוגיה הקשורה למסתמים לא תוארה כלל.

 

2. בקשר להתנקבות של הלב וכלי הדם הגדולים, נמצא במשנה 37 התאור הבא :

"אלו טריפות בבהמה ... ניקב הלב לבית חללו".

כלומר, התנקבות של שריר הלב מהווה מצב קטלני ולכן הבהמה טריפה. בגמרא 38 מובא ההסבר הבא :

 

 "בעי (שאל) רבי זירא: לבית חלל קטן או לבית חלל גדול ?... מה לי חלל גדול מה לי חלל קטן".

 

כלומר, לדעת חכמי התלמוד כל התנקבות של שריר הלב היא קטלנית - בין אם היא בחדרים או בפרוזדורים.

 

פרויס39 משער, ששאלתו של רבי זירא מבוססת על התיאוריה של גלינוס המסביר, שהתנקבות הלב גורמת לשטף-דם מהיר יותר כשהפגיעה היא בחדר השמאלי וזו הסיבה למות. חכמי התלמוד באו להדגיש, שגם התנקבות בחדר הימני - או בפרוזדורים - קטלנית באותה מידה ולכן קבעו שהבהמה טריפה בכל מקרה.

והנה, בתלמוד עצמו אין הסבר אטיולוגי להתנקבות, אך בספרות ההלכתית המאוחרת יותר מובא דיון באבחנה מבדלת בין התנקבות כתוצאה מפציעה לבין התנקבות בעקבות מחלה. רבי יום-טוב וידל די טולושא (חי במחצית השניה של המאה ה-14), בפרושו "מגיד משנה" על הרמב"ם 40 סבור, שרק אם הנקב נוצר כתוצאה ממחלה יש צורך שיהיה נקב חודר - דהיינו פרפורציה מלאה - על מנת שהבהמה תחשב לטריפה. לעומת זאת, אם נמצא קוץ ומחט בשריר הלב, הרי הבהמה היא טריפה גם אם הנקב איננו חודר, כי יש לחשוש שהקוץ או המחט חדרו דרך מערכת העכול והגיעו ללב, כנראה דרך מחזור הדם. והנה מענין לציין, שבבית החולים "בית ישראל" בבוסטון, הוצג מקרה של אדם שנפטר כתוצאה מחדירת קיסם-שיניים ללב, שחדר לווריד החלול התחתון דרך החלק השלישי של התרסריון, הגיע ללב הימני וחדר דרך שריר הלב לתוך כיס הלב 41 .

 

3. למעשה המצב השכיח ביותר להתנקבות שריר הלב הוא בפציעה חודרת דרך דופן החזה, או חדירת גופים זרים מבית-הכוסות דרך הסרעפת לתוך שריר הלב. אך יתכן גם קרע עצמוני (ספונטני) כתוצאה ממספר מחלות הגורמות להחלשת שריר הלב כגון אנויריזמה או שלפוחית אכינוקוקלית 42 . הקרע יכול להיות גם באזור שעבר אוטם.

 

מצב זה נדיר בבעלי חיים, אך ליבוביץ מתאר בספרו 43 מקרה נדיר של התנקבות לאחר אוטם שריר הלב בחיה בגן-החיות בפילדלפיה, בשנת 1963. הדבר קרה לאחר שהצבור נמנע מאכילת שומן והקצבים היו משליכים את עודפי השומן לחיות שבגן. דבר זה גרם, כנראה, להופעת מחלה טרשתית קשה עד כדי אוטם חריף של שריר הלב, ובעקבותיו - התנקבות ומות.

 

4. במקביל לדיון על התנקבות שריר הלב, מובא בתלמוד44 גם דיון בהתנקבות כלי הדם הגדולים. אך בעוד שביחס לשריר הלב קיימת דעה אחידה ומוסכמת שמצב זה הוא קטלני, הרי ביחס לכלי הדם הגדולים הדבר איננו חד-משמעי :

"קנה הלב, רב אמר במשהו ושמואל אמר ברובו".

 

קנה הלב - לפי כל הדעות - הוא אב-העורקים (aorta). והנה במקרה שמבנה אנטומי זה התנקב, ברור לכל הדעות שהמצב הוא קטלני. המחלוקת בין רב לשמואל היא כמותית - מהו גודל הנקב שיחשב כקטלני?

לדעת רב אפילו נקב מיזערי גורם למות, בעוד שלפי שמואל יש צורך בקרע של רוב אב-העורקים על מנת שהבהמה תמות מפגיעה זו.

קצנלסון 45 סבור, שמחלוקת זו בין רב לשמואל נובעת מהבדלי תפיסתם בדבר מהות החומר הנמצא בחדר השמאלי של הלב והזורם באב-העורקים. כאמור לעיל, שררה בעולם הקדמון הסברה, שהחדר השמאלי מכיל רק אויר ואותו הוא מזרים לאב-העורקים. שמואל - בהיותו רופא - קלט את הדעה הזאת מבית מדרשם של הרופאים בני זמנו, לכן סבר שיש צורך בקרע גדול באב-העורקים על מנת שהבהמה תמות, שהרי כל תפקידה הוא רק להזרים אויר.

לעומתו, רב כנראה בדק את תכולת החדר השמאלי באופן עצמאי ונוכח לדעת שהוא מזרים דם דרך אב-העורקים ולכן מובן שאפילו נקב מיזערי גורם לשטף-דם גדול ביותר ולמות. ואכן, ההלכה נפסקה כדעתו הנכונה של רב 46 .

 

5. באותו מקום בתלמוד מובא הדיון הבא (הנזכר כבר בחלקו בתאור האנטומי) :

"תלתא קני הוו, חד פריש לליבא וחד פריש לריאה וחד פריש לכבדא. דריאה - כריאה, דכבדא - ככבדא, דליבא - פליגי".

ובתרגום : שלושה קנים הם, אחד פונה ללב ואחד פונה לריאה ואחד פונה לכבד. הפונה לריאה (דינו) כריאה, לכבד - ככבד, וללב - מחלוקת.

כאמור לעיל, רבו הדעות בין הפרשנים והחוקרים ביחס לזיהוי האנטומי של "שלשת הקנים".

הפירוש המתקבל ביותר על הדעת הוא :

הפונה ללב - אב העורקים ;

הפונה לריאה - עורק הריאה;

הפונה לכבד - עורק הכבד או הוריד התחתון.

 

התלמוד קובע, שאם חלה התנקבות באחד מכלי הדם הגדולים הללו הרי הפרוגנוזה היא שונה ולכן נדרש גודל שונה של הנקב בכלי דם אלו, על מנת שהבהמה תיחשב כטריפה. אכן דעה זו - ודעות דומות נוספות המובאות באותו מקום בתלמוד - הן בלתי מובנות מבחינה מדעית גרידא. כי ברור, שנקב מיזערי בכל אחד מכלי הדם הגדולים יגרום לשטף-דם מסיבי ואין מקום להבדיל באופן כמותי בין כלי-דם אלו ובכל מקרה - נקב מיזערי הוא קטלני 47 .

בספרות שלאתר חתימת התלמוד מוצאים אנו תיאורים של כמה אנומליות ומצבים פתולוגיים בלב.

 

6. אחד המצבים, שזכה לדיון נרחב בספרות ההלכה הוא מציאות עצם בלב - Os cordis 48 . אריסטו 49 היה הראשון, שתיאר עצם בלב של סוסים וצאן. הודעה זו נמצאת גם בפליניוס (79-23 לספירה) 50 וגם בגלינוס 51 . גלינוס סבר, שככל שהחיה גדולה יותר - שורשי אב-העורקים ועורק-הריאה יותר גרמיים, עד לעצם ממש. הוא הוכיח זאת בניתוח פומבי של פיל שנתפס ברומא.

פרויס52 מציין, שאצל מעלי הגירה מוצאים התגרמויות בטבעת אב העורקים ואצל סוסים מזדקנים מוצאים הסתיידויות באזורי המסתמים.

התגרמויות פתולוגיות מתוארות בספרות הוטרינרית גם בלב וגם באיברים אחרים וברוב המקרים הדבר נגרם כתוצאה מזהום קודם 53 .

בבני אדם מוצאים הסתיידויות במסתמים כתוצאה מתהליכים טרשתיים וכן אחרי קדחת השגרון או הסתיידות של תרומבוס.

 

7. אנומליה נוספת - נדירה מאד - שתוארה בספרות ההלכה היא מציאות שני לבבות בעוף54 . גם בספרות הוטרינריה מתוארים מקרים בודדים של מספר לבבות. מתוארת תרנגולת עם ארבעה לבבות ותרנגולת עם שבעה לבבות 55 . מעניין לציין, שמצב זה - הן בספרות ההלכה והן בספרות המקצועית - מתואר רק בעופות.

 

8. מצב אחר, שעורר ויכוחים הלכתיים סוערים בין הפוסקים בדורות האחרונים הוא חוסר הלב. Niebrle and Cohrs 55 מתארים מצבים נדירים של acardia, דהיינו חוסר מוחלט של הלב, או hemicardium, דהיינו נוכחות חלק רודימנטרי בלבד. אלו הם מצבים מולדים (congenital) אשר עלולים לקרות בתאומים.

לעומת זאת הדיון בספרות ההלכה הוא ביחס לחוסר לב נרכש - "ניטל הלב". עיקר הדין נסוב סביב הבעיה האם ייתכן קיום הגוף ללא נוכחות הלב, או שמא ישנו אבר אחר הנוטל על עצמו תפקיד מקביל ללב ? הרקע הממשי לבעיה זו נתעורר כאשר אשה פתחה את חזה התרנגולת ולא מצאה בו לב - האם נזרק הלב בטעות עם אברים פנימיים אחרים והחתול אכלו והתרנגול כשר, או שמא באמת לא היה לתרנגול זה לב ויש להטריפו - שאלה מעשית זאת נשאלה אצל פוסקים אחדים 56 , אך זכתה לדיון הלכתי לוהט וממושך בעקבות המחלוקת בין החכם צבי57 לבין ר' יהונתן אייבשיץ 58 .

 

והנה ממקורות קדומים כבר ניכר שהתלבטו באותה שאלה. הזוהר59 קובע : "כמה דשייפין לא יכלי למיקם בעלמא אפילו רגעא חדא בלא ליבא" ; ר' גרשון בן שלמה בספרו "שער השמים" 60 מביא שהציידים נוהגים להוציא לב צפורים והם ממשיכים לעוף אחר-כך. וכן הוכיח גלינוס, ע"י שהוציא לב מקוף והוא המשיך להתנועע שתים עשרה שעות ; האפודי 61 כותב : "הרבה הם בעלי חיים שאין להם לב, אבל יש להם דבר העומד במקומו" ; האור זרוע 62 כותב שנשאל פעמים רבות ביחס לתרנגולת שנמצאה ללא לב, "ונבהלתי שיש בריה יכלה לחיות בלא לב מכח הטבע, ואמר לי שבודאי מצאו פעמים רבות". ראשונים אחדים 63 התייחסו לשאלת נטילת הלב מבחינה הלכתית טהורה ופסקו להטריף את הבהמה מבלי להיכנס לשאלה המציאותית.

 

אכן, כאמור, החכם צבי 57 נכנס בעבי הקורה של הבעיה והוכיח שאי-אפשר לשום בריה בעולם לחיות אפילו שעה אחת בלי לב. אי-לכך לא ניתן להניח שבמציאות היתה התרנגולת בחייה ללא לב, אלא שבודאי אבד הלב לאחר השחיטה - והתרנגולת כשרה. הוא גם העיד שהמהר"ל מפראג פסק באופן דומה. דעתו זו עוררה מחלוקת קשה נגדו64 ובעיקר הרעיש עולמות נגדו ר' יהונתן אייבשיץ 58 שלא הסתפק בדיון הלכתי, אלא שגם פנה לרופאים בהאלי בשתי שאלות ביחס לצד המדעי-מציאותי של הבעיה וציטט את תשובתם אליו :

 

"אמנם השאלה הא' זה תורפה, אם אפשר לבע"ח איזה שיהיה להחיות זמן מה אחרי אשר ניטל הלב מקרבו, אם ע"י חולי או בסיבה אחרת איזה שתהיה? - קודם כל צריך שנודע כי לא ימצא בשום אופן ואפשרות עפ"י חכמת הרפואה שניטל הלב ע"י איזה חולי. אמת הדבר לפעמים יגיע איזה חולי ללב עצמו והנסיון הורה גם הוא לפעמים שהיה הלב רך וחלוש בתכלית הרכות והחולשה, גם נמצא בו תולדות חדשות כדמות השרץ הנקרא פאלובוס, לפעמים היה נימוח מבחוץ, גם נמצא בו מכות בשר כאילו נשרף באש בסבת הדם הנבלע בורידים ועורקים שבגופו, וכדומה לזה נמצא בשר בשטחו החיצון אבעבועות קטנות. אמנם בכל אלו האופנים הוא תקוע כיתד במקום נאמן בחזה ולא יזוז ממקומו, אף לא נימוח ונפסד לגמרי, מה שאי-אפשר. והנה הבע"ח אשר יקרה לו חולי הלב כזה יתמיד להחיות כל עוד שלא יגבר החולי באופן שתנועתו אשר היה מקור החיים לא נתבטלה לגמרי, אך אם יגבר החולי ותכלה התנועה אזי בודאי תמות הבריאה אשר חלתה החולי הזה. ומבואר אם כן מזה שאם היה אפשר ללב שיוטל בשום אופן לגמרי, היינו שיפסיד ויאבד לגמרי, שא"א לאותו החי לחיות אף רגע אחת, כמו שא"א לשום בריאה להחיות אם ניטל ממנה הלב ביד רמה או שנחתך מקרבו, אבל תמות מיד או בזמן מועט אחרי אשר ניטל ממנו הלב, כי בהכרח יצא הדם במהירות ובשפע כעין נחל הנובע. ועל דבר השאלה השנית - עוף שנפתח כעין תרנגול או אווזון ולא נמצא בו לב, אם נוכל לומר שיש שם אבר אחר שנולד במקום משכן הלב שיפעל פעולת הלב, וא"כ יחיה העוף אעפ"י שניטל הלב. הנה נקדים לך כלל זה, לנמנע טבע קיים שיחיה שום בע"ח - אם עוף אם בהמה - אם לא יהיה שם לב, או עכ"פ איזה איבר או בשר חי שתבניתו ומתכונתו כתבנית הלב, דהיינו שיש בו חלל, גם ורידים ושופכים מוכנים לתנועת הדם וסבובו. ולפיכך אם יש שם איבר אחר כזה כדמות ותבניתו, בעל ב' חללים, גם ב' אזניים וב' וורידים ועורקים מוכנים לתנועת הדם וכנ"ל, בודאי אפשר שתחיה הבהמה הזאת או העוף הזה ויתקיים זמן רב. אע"פ שאין צורת האיבר הזה דומה לצורת הלב מבחוץ, ואע"פ שיימצא במקום אחר בחזה, אם למעלה ממושב הלב או למטה ממנו או בצד אחרת ממה שדרכו להיות שם - כל זה הסכמנו ולראיה בעה"ח".

 

כאמור, נמשכה מחלוקת האחרונים - מי בדעתו של החכם צבי ומי בדעתו של הכרתי ופלתי 65 , ומעניינת השגתו העקרונית של החזון-איש 66 על הכרתי ופלתי :

"והנה דבריו ז"ל תמוהים מאד, דודאי בשר זה המפקד תפקיד הלב ומחיה את הבע"ח הוא באמת הלב, ואם נשתנתה צורתו החיצונה לא מצינו שהלב נטרף בשינוי תואר ... ודבר זה אין אנו צריכים לרופאים אלא למדנוהו ממה שלא הוזכר בגמ' ופוסקים דין נשתנתה צורתה, גם הרופאים לא אמרוה מעומק הלמודיות אלא מסברה הפשוטה המובנת לכל, והרי לדברי הרופאים שהביא תחיה שנים רבות ותלד ולדות וא"כ היא כשרה, והוראת החכ"צ ומהר"ל מפראג קיימת".

 

ואגב, בעיה היפותטית זו של "ניטל הלב" הפכה לאחת מנקודות הדיון ההלכתי בשאלת השתלת-הלב, שנעשתה אקטואלית בזמננו 67 .

 

9. להלן, בקצרה, כמה דיונים ותיאורים פתולוגיים הקשורים לכיס הלב. כאמור לעיל, מוזכר כיס הלב בתלמוד במונח "טרפשא דליבא", אך לא מוזכר בתלמוד עצמו כל מצב פתולוגי הקשור בו. לעומת זאת מצינו כמה תיאורים פתולוגיים בספרות ההלכתית. ר' יעקב קשטרו (מת ב-1610) מתאר בספרו - שאלות ותשובות מהריק"ש 68 - מצב של "לב בתוך כיס מלא מים" - קרוב לודאי, שמדובר ב-hydropericardium או  serouspericarditis.

ההסבר האטיולוגי, שמביאים הפוסקים למצב זה הוא :

"שמא אלו המים דרך הושט באו לה" 69 .

ואף שכמובן הסבר זה אינו עומד בבקורת המדעית הרי המצב הפתולוגי כשלעצמו תואר ונידון.

 

10. פתולוגיה נוספת מתוארת בספר "דעת תורה" 70 :

"בהמה שהיה הטרפש (=פריקרד) דבוק וסרוך מאד להלב וקלפהו בסכין והיה תחתיו נצרר דם בעומק עד רוב עובי הלב ואחר כך נשאר מעט בשר בריא סמוך לחללו".

קרוב לודאי, שמדובר כאן ב- fibrouspericarditis , שהאטיולוגיה בבעלי חיים היא לרוב זהומית ובעיקר שחפתית 71 .

 

11. בדברי הפוסקים נמצא גם דיון בקשר לחוסר כיס-הלב72 . ידוע שבלב אקטופי שכיח מצב זה 73 .

 

12. להשלמת הפרק על הלב ראוי לציין את החשיבות הביולוגית שלו בעובדה שלדעת מרבית הפוסקים קביעת רגע המוות תלויה גם בלב. היינו בניגוד לדעות המחודשות שמוות מוחי קובע את מותו של האינדיבידואום, והלב במצב זה מאבד את חשיבותו וחיוניותו - פוסקים מרבית האחרונים שכל עוד הלב דופק נחשב האינדיבידואום כחי לכל דבריו.

 

דיון בשאלה קשה וחמורה זו חורג ממסגרת עבודה זו, ובמקומות אחרים הארכתי בסיכום הדעות הרפואיות וההלכתיות בנידון74 .

 

לסיכום - חכמי התלמוד וההלכה ידעו על חשיבותו הביולוגית של הלב ואף ייחסו לו תכונות אינטלקטואליות. למרות זאת התיאור הפתולוגי בתלמוד איננו שלם ונידון רק המצב של התנקבות חבלתית בלב ובכלי הדם הגדולים. כנראה, שהסיבה היא בשכיחות הקטנה של מחלות טרשתיות ופגיעות במסתמים בבעלי חיים.

מבחינה אנטומית נמצא בתלמוד תיאור של חדרי הלב, כלי הדם הגדולים ומציאות כיס הלב. חסר תיאור של מסתמי הלב.

 

כמו כן חסר בתלמוד עצמו תיאור של מחלות לב מולדות, גידולים, שינויים בגודל הלב ומחלות זהומיות של הלב.

 

מצבים פתולוגיים המוזכרים בספרות ההלכה כוללים : עצם בלב- os cordis ; מספר לבבות באותו בעל-חיים ; חוסר לב ; pericarditis; hydropericardium וחוסר פריקרד.

 

 

* פרק זה פורסם ברובו במהדורתו הראשונה ב"קורות", כרך ו' חוב' ט-י, עמ' 592 (טבת תשל"ה). מהדורה זו (אסיא תשמ"ח) כוללת שינויים, עידכונים, והוספות רבות.

1 משלי ד', כ"ג.

2 ספר הכוזרי, מאמר שני, ל"ו, ל"ח.

3 זוהר, ח"ג, רכ"א-רכ"ז.

4 קהלת רבתי, א', ל"ח.

5 רזיאל המלאך, הוצאה ראשונה, אמסטרדם 1701, ד' י.

6 197 .Galen, On Anatomical Procedures, translated by C.Singer, p

7 פרקי משה, מאמר א', דף ג'.

8 מנחות, ל"ז, ב'.

9 זוהר, ח"ג רנ"ז. (ראה :  פרלמן, מדרש הרפואה ח"א פ"א אות ע"ז).

10 חולין מ"ה, ב'.

11 77 ,I ,,Aristoteles, Historia Animalium..

12 וראה בהרחבה בספר שער השמים לר' גרשון בן שלמה (המאה ה13-) - הובא בספר "דרך ישראל ברפואה" לד"ר ד. מרגלית, עמ' 102-3 - על דעות היוונים ביחס לאנטומיה של הלב.

13 157 note ,187 ..Galen, On Anatomical Procedures, p..

14 אסף הרופא, ספר הרפואות, בעריכת ז. מונטנר, סעיף 1337. פורסם גם ב"קורות", 776:5, 1972.

15 פירוש המשניות להרמב"ם, חולין, פ"ג מ"א. וראה גם ברמב"ם, שחיטה, ו', ה'.

16 ראה: Preuss, Biblical and Talmudical Medicine, translated by 102 ..F. Rosner, p..

17 שולחן ערוך, יו"ד, מ', א'.

18 לוינגר, מדריך להלכות טריפות, עמ' 89.

19 רש"י חולין, מ"ה, ב', ד"ה חלל.

20 שו"ת רמ"ע מפאנו, סי' צ"ב.

21 קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 130.

22 ביחס לדעות אנטומיות נוספות ראה : דרכ"ת, סי' מ', סק"א ; ערוה"ש, יו"ד, מ', ב', ודבריהם אינם מובנים מבחינה אנטומית מודרנית.

23 . חולין, מ"ט, ב'.

24 98 Preuss, ibid. , P.

25 ירושלמי תרומות, סוף פ"ח.

26 חולין, מ"ה, ב'.

27 ראה : מאירי חולין, מ"ה, ב' ; פחד יצחק, ע' תלתא קני, ד' נ"ג ; רש"י חולין, מ"ה, ב', ד"ה חד.

28 ראה: קצנלסון, שם, עמ' 131 ; מרגליות שם, עמ' 106-102 ; Preuss, ibid., pp. 103-104.

29 ראה הערה 27 לעיל.

30 ראה פירושו של הרלב"ג לקהלת י"ב, ו' - על המערכת הוסקולרית.

31 דבריו הובאו בספרו של מרגלית שם, עמ' 104.

32 ראה :Jubb and Kenned~, Pathology of Domestic Animals, vol.1 -92 91 .pp

33 נוימן, פ., מחלות לב ועורקים בבעלי-חיים, רפואה וטרינרית, 26-23:27, 1970 ;

796 ,782 ..Smith, Veterinary Pathology, pp..

34 41 ..Leibowitz, The history of Coronary Heart Disease, p..

35 דברים, כ"ח, כ"ח.

36 מרגליות שם,עמ' 30, הע' 1.

37 משגה חולין, פ"ג מ"א.

38 חולין מ"ה, ב'.

39 215 ..Preuss, ibid., p..

40 מגיד משנה, שחיטה, ו', ה'.

41 1972 ,286:1309 ,,J. Nable et al., New Engl J.Med..

42,Niebrle ana Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals 25 .p

43 26 note ,40 .Leibowitz, ibid., p..

44 חולין מ"ה, ב'.

45 ראה הערה 21 לעיל.

46 רמב"ם, שחיטה, ו', א'; שו"ע יו"ד מ', ד.

47 ראה : תוס' חולין, מ"ה, ב', ד"ה מר; מ"מ, שחיטה, ו', ה'.

48 שו"ת חת"ס, חיו"ד, סי' מ"ג; ערוה"ש, יו"ד, מ', י"ד-ט"ו; דרכי תשובה, סי' מ' סקט"ז.

4915,Aristoteles, ibid., soe,a,e,II.

5070 ,Plinius, Historia Naturalis, JU.

51Galen, ibid., pp. e4  so 186-188 .., p

52 1s 101 .Preuss ibid

53s 54 .Smith, ibid., p.

54 דרכ"ת, סי' מ', סק"ח.

55Niebrle and Cohrs, ibid., p. I .

56 ר' חיים אור זרוע, סי' קמ"ו ; כנסת הגדולה, הל' בדיקת הריאה וטריפות, סי' מ'.

57 שו"ת חכם צבי,  סי' ע"ד-ע"ז.

58 פלתי, יו"ד, סי' מ', סק"ד.

59 זוהר, פנחס, רכ"א, ב'.

60 שער השמים, מאמר תשיעי, דף ס"א, ע"א.

61 אפודי, מו"נ, ח"א, פע"ג.

62 ראה הערה 56 לעיל. וראה עוד בפחד יצחק, ע' ניטל.

63 תוס' חולין מ"ב, א' ד"ה ניקב ; שו"ת הרשב"א, סי' קי"ג - וכן נפסק בשו"ע יו"ד, מ', ה'.

64 ראה גם שו"ת רמ"ז מרוטנברג, סי' ל"ג.

65 שו"ת משכנות יעקב, חיו"ד, סי' י'; שו"ת שו"מ, תניינא, סי' ק"ח ; דעת תורה, טריפות, סי' מ' ; דרכ"ת, סי' מ', סקכ"ג - ובמקורות שציין שם.

66 חזו"א, יו"ד, סי' מ', אות י"ד.

67 ראה : הרב מ. כשר, בבעיית השתלת לב, נועם י"ג, עמ' י'-כ', תש"ל. דיון בשאלת השתלת הלב חורגת ממסגרת ספר זה, ואכמ"ל.

68 הובא בדרכ"ת, סי' מ', סקל"ב.

69 פמ"ג, שפתי דעת, יו"ד, מ', סק"א.

70 דעת תורה, יו"ד, מ', סק"ג.

71 783-785 . Smith, ibid., pp.

72 דרכ"ת, מ', סק"ו.

73 4 .Niebrle and Cohrs, ibid., p.

74 ראה: א. שטינברג נועם י"ט, עמ' ר"י, תשל"ז; הנ"ל, הרפואה,