בעיות הקרישה והדימום ביילוד

בעיות הקרישה והדמום ביילוד

והשלכותיהם על בצוע המילה

 

בעיות הדמום והפרעות הקרישה הן מהסבוכים הרפואיים השכיחים ביותר לאחר ביצוע המילה. מענין לציין שכבר בתלמוד תוארו מצבים המתאימים להפרעות כל שהן במערכת זו. במסכת יבמות (ס"ד, ב) מסופר: "מעשה בארבע אחיות בציפורי, שמלה ראשונה ומת, שניה ומת, שלישית ומת, רביעית - באת לפני רבן שמעון בן גמליאל, אמר לה אל תמולי... קא משמע לן אחיות מחזקות" (וראה ביתר הרחבה בשו"ע, יו"ד, רס"ב, ב-ג).

לדעת חוקרים אחדים מתוארת כאן לראשונה בהיסטוריה הרפואית מחלת ההמופיליה (ראה: קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, ברלין, 1928, עמ' 266 ואילך;ש. כהן, אות ברית, עמ' 119-104; יעקובוביץ הרפואה והיהדות, עמ' 246-7 ובהערותיו; י. לוי, נועם, יח, תשל"ה-ו, עמ' ע"ד;J. Preuss Biblisch Talmudische Medizin 3rd ed, Berlin 1923 p. 285; F. Rosner, Ann. Int. Med, 70:833, 1969;G.J.C Ingram, J.Clin Path, 29:469-479, 1976)

תאור פתולוגי נוסף במערכת הקרישה מוזכר בתלמוד (שבת, קל"ד, א') : "אמר רבי נתן, פעם אחת הלכתי לכרכי הים ובאת אשה לפני שמלה בנה הראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני, ראיתיו שהוא אדום, אמרתי לה, המתיני לו עד שיבלע בו דמו. המתינה לו עד שנבלע בו דמו ומלה אותו וחיה. והיו קוראים אותו נתן הבבלי על שמי". אחד החוקרים סבור, שמדובר כאן בפורפורה עקב מיעוט טסיות הדם (ד. ארליך, הרפואה, כרך ע"ו, חוברת א', עמ' 21. וראה: י. לוי, ספר אסיא, ירושלים תשל"ו, עמ' 303-296).

העורך

עקב השכיחות הרבה יחסית של בעיות דמום וקרישה לאחר המילה אנו מביאים להלן את סקירתה של ד"ר אילה אברהמוב על מנגנון הקרישה והפרעות אפשריות בגיל היילוד במערכת זו.

***

 

ד"ר אילה אברהמוב

 

ברית מילה היא פעולה כירורגית הזקוקה לשם ביצועה המוצלח למנגנון קרישה ומניעת דמם במצב תקין.

כל פגיעה בכלי הדם מעוררת תחילה את המערכת המכווצת את כלי הדם הפגוע וסותמת את הפירצה בו באופן זמני. מערכת זו, האחראית למניעת דמם, תלויה בעיקרה בפעילותן הנורמלית של טסיות הדם (Thrombocytes) הנוצרים במוח העצם, יחד עם כדוריות הדם האדומות והלבנות.

כדי להשלים את פעילותן של הטסיות וליצור קריש יציב ובלתי חדיר, יש צורך במנגנון קרישה תקין.

מנגנון הקרישה תלוי בקבוצת חלבונים הנוצרים בכבד, אשר נקראים גורמי קרישה, או פקטורי קרישה. גורמים אלה מסומנים במספרים רומיים XIII-I- (1-13), והם מפעילים זה את זה בשרשרת (בעזרת אנזימים) עד לקבלת הקריש היציב, הנקרא פיברין.

 

בקוים כלליים דרך היצירה היא כזאת :

כדי שהפרוטרומבין יהפוך לטרומבין הוא זקוק לסדרה של פקטורים - החל מפקטור 12 עד לפקטור 5. הם מפעילים זה את זה עד לקבלת פעילות טרומבופלסטית, ההופכת, כאמור, את הפרוטרומבין לטרומבין.

הטרומבין שנוצר הופך את הפיברינוגן לפיברין, שהוא הקריש הסופי.

והנה התורה קבעה את ביצוע ברית המילה ביום השמיני לחיים. ואכן, יש גם טעם רפואי לקביעת ביצוע המילה בתאריך זה דווקא. שהרי, כאמור לעיל, ביצוע המילה הוא למעשה פעולה כירורגית, ובתור שכזו נדרש מנגנון קרישה ומניעת דמם במצב תקין ופעיל.

והנה תינוק נולד עם מנגנון קרישה תקין. זאת בגלל השירות הטוב שהוא מקבל מאמו, בצורת פקטורים של קרישה המועברים אליו דרך השליה. עובדה זו מסבירה את מיעוט התופעות של שטפי דם אצל התינוק בזמן הלידה ומיד לאחריה. ברם, תמיכה זו של האם נעלמת תוך 2-3 ימים, ומגיל 3-5 ימים כל תינוק - אף אם הוא בריא ובשל - סובל ממצב של חוסר גורמי הקרישה. פקטורים אלה, כאמור לעיל, נוצרים בכבד, אך בימים הראשונים אחרי הלידה אין הכבד בשל עדיין לפעילות זו, וברור שאינו יכול לעמוד במעמסת יתר של התערבות כירורגית, ולכן ברית מילה בגיל 3-6 ימים יכול לגרום למותו של התינוק עקב דמם מסיבי, ללא יכולתו של התינוק להתגבר על הדמם הזה.

יתר על כן, בתקופה זו של חייו יכול התינוק לדמם גם באופן עצמוני על פני העור, דרך מערכת העכול ואפילו במוחו, עקב חוסר פקטורים אחדים התלויים בנוכחות ויטמין K, שהכבד הבלתי בשל לא מסוגל לייצרו בכמות מספקת. דבר זה אופייני יותר לתינוקות "בעייתיים" (פגים, חולים, או שנולדו בעזרת מלקחיים, שולפן ריק או חתך קיסרי). מקובל כיום לתת זריקת ויטמין K באופן מניעתי מיד לאחר הלידה ובכך מונעים אנו הופעת הדמם הזה.

אם לא ניתנה הזריקה של ויטמין K ואמנם הופיע הדמם המתואר לעיל, נקרא המצב "מחית הדמם של היילוד" - Newborn the of Disease Hemorrhagic. ניתן לטפל בתינוק זה על ידי הזרקת ויטמין K, או מתן דם טרי, ועל ידי כך לספק לו את הפקטורים הדרושים להפסקת הדמם. בדרך כלל המצב חולף לפני היום השמיני, ולאחר בדיקות מעבדה מתאימות ניתן להחליט שהתינוק הבריא ומבחינה רפואית הוא מסוגל לעמוד בברית המילה.

באופן פיזיולוגי עד גיל 8 ימים הכבד מתחיל להתאושש. הוא הולך ומתבגר ותיפקודיו משתפרים. ואמנם בגיל שמונה ימים קיימת כבר רמה מספקת של גורמי הקרישה ומניעת הדמם, כך שהתינוק יכול לעמוד בהצלחה בביצוע הברית.

אכן, ברור שהבעיה שונה ומסובכת יותר בתינוקות חולים ובפגים, אשר אצלם צריך לקבוע את תאריך המילה באופן אינדיבידואלי - לפי המצב.

והנה קיימים מצבים חולניים, האופיינים לפגיעה במערכת הקרישה, כאשר קיים חוסר תורשתי של גורמי קרישה בודדים או אחדים. במקרים אלה מצב החסר הוא קבוע לכל החיים, וכמובן שברית מילה - ככל התערבות כירורגית - יהא מסוכן בכל גיל, אם לא תיעשה הכנה רפואית מתאימה לפני ההתערבות הכירורגית.

החסר הנפוץ ביותר הוא חסר פקטור 8 (VIII), הגורם למחלת ההמופיליה. מחלה זו עוברת בתורשה מאם לבניה, כאשר האם היא בריאה והבן חולה. במחלה זו הנשים נושאות את הגן הגורם למחלה, אך הן עצמן אינן חולות. מאידך, הזכרים הנגועים בגן זה חולים בפועל במחלה זו. לאם נגועה יש סכוי ש-50% מבניה יחלו במחלה זו. המחלה מתבטאת בדמומים קשים, בעיקר לרקמות הרכות ולפרקים. כל נתוח בחולים אלו עלול לגרום לדמם קשה.

אנו יכולים לוודא מציאות מום קרישה כאשר מבצעים בדיקות של תפקודי הקרישה סמוך ליום השמיני לחיי התינוק. בגיל זה אנו מצפים שהתינוק בריא ובשל ויראה תוצאות תקינות של תפקודי הקרישה. באם המנגנון אינו תקין, אנו מכינים את התינוק לברית המילה עם פלסמה טריה, הכוללת את הפקטור החסר ועל ידי כך אנו משלימים לו את החסר לו, כדי שיוכל להקריש את פצע המילה.

מחלה נדירה יותר היא מחלת כריסטמס (Christmes) הנובעת מחוסר פקטור 9(IX). המחלה הזו מתנהגת מבחינה קלינית כמו ההמופיליה. בצורה דומה תוארו מחלות קרישה הנובעות מחוסר מולד של שאר הפקטורים, אך מצבים אלו נדירים.

קבוצה אחרת של מחלות קשורה בטסיות, ומתבטאת בהפרעה במניעת הדמם. ברם, מנגנון מניעת הדמם אינו מתפתח ומתנהג כמנגנון הקרישה ביילוד, ומספר הטרומבוציטים אינו תלוי בגיל היילוד.

הפרעה ראשונית במספר הטרומבוציטים ותיפקודם הוא נדיר ביותר. רוב ההפרעות בפעילות הטסיות ביילוד קשור במחלות מסויימות אצל האם, בעיקר כשהיא סובלת ממיעוט הטסיות (לדוגמה, עקב .I.T.P או מחלת לופוס), במחלות אלו יכולה האם להעביר נוגדנים לטרומבוציטים הנמצאים בדמה דרך השליה לרך הנולד ובכך לגרום אצלו למיעוט טסיות.

תופעה זו אינה קשורה במנגנון הקרישה כלל, ומתבטאת בדימומים טפוסיים על פני העור והפרעות אופייניות בבדיקות המעבדה. כמובן, שמיעוט טסיות ללא טיפול מהווה הוראת-נגד לביצוע המילה עד להבראה ותיקון המצב.

 

בסיכומו של דבר, על המוהל להיות ער לבעיות של נטיה לדמם אצל היילוד. הוא חייב להפשיט את התינוק לגמרי לפני שהוא ניגש לפעולת המילה, כדי לוודא העדר שטפי דם על פני עורו של התינוק. כמו כן חייב המוהל לברר היטב אם היו מחלות של דימומים במשפחה לפני שהוא מל את התינוק.

כל חשש לדימום אצל התינוק, או ספור משפחתי של נטיה לדמם, דורש התיעצות עם רופא לפני ביצוע ברית המילה.

מחלות ומצבים רפואיים המהווים עילה לדחיית המילה

מחלות ומצבים רפואיים

המהווים עילה לדחיית המילה

 

בשולחן ערוך (יו"ד, רס"ב, ב ; רס"ג, א) נפסק : "חולה אין מלין אותו עד שיבריא, וממתינים לו מעת שנתרפא מחליו שבעת ימים מעת לעת ואז מלין אותו... וצריך להזהר מאד באלו הדברים ; שאין מלין ולד שיש בו חשש חולי, דסכנת נפשות דוחה את הכל, שאפשר לו למול אחר זמן, ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם" - זוהי ההנחיה ההלכתית העקרונית, הדורשת למול את התינוק רק לאחר שהוכחה בריאותו השלימה.

והנה מצאנו בחז"ל ובפוסקים דוגמאות אחדות המפרטות מצבים חולניים של התינוק, המהווים עילה לדחית הברית, כגון: מחלת חום של התינוק (שבת, קל"ז, א' - "חלצתו חמה נותנין לו כל ז' להברותו". וראה: בירושלמי, יבמות, פ"ח ה"א ובהסברו של ד"ר י. לוי, נועם, י"ז, תשל"ד, עמ' ל"ד-ל"ח) ; צהבת הילוד (שבת, קל"ד, א' - במעשה רבי נתן ביחס לתינוק הירוק. וראה : י. יעקובוביץ, הרפואה והיהדות, ירושלים, תשכ"ו, עמ' 245 ; י. לוי, נועם, י, תשכ"ז, עמ' קס"ח-קע"ט ; ובתשובת הרב וולדינברג בחוברת זו) ; דלקת עיניים (שו"ע, יו"ד, רס"ב, ב').

כמו כן, נידונו מצבים חולניים הנוגעים למערכת הדם והקרישה ואנומליות של מבנה האיבר, אשר יידונו להלן בנפרד (וראה סכום מצבים חולניים שונים, שנידונו בפוסקים, בספר הברית, סי' רס"ב, אותיות נ"ו-ק"ג; ובספר לב אברהם, ירושלים; חשל"ו, פרק ל"א).

ומענין לציין, שד"ר שמואל כהן, בספרו אות ברית, עמ' 24, בא בטרוניה על הרמב"ם בזה הלשון:"בכלל נוכל לאמר, כי לא מצאנו בהרמב"ם כל חדש (הכוונה ביחס לדיני תינוק חולה ומילה). הוא חוזר רק על דברי חז"ל מבלי כל ביקורת, ומרופא מומחה כהרמב"ם לנו הצדקה לדרוש דברים ברורים על דבר המחלות המעכבות את המילה ומלבד דבריו "אין מלין אלא ילד שאין בו שום חולי" - אין כל חידוש בדבריו".

לטענה זו אין כל בסיס, וברור שאין מחבר זה בקי בשיטתו של הרמב"ם ביד החזקה ; שהרי אין הלכותיו של הרמב"ם הלכות של רופא, אלא של פוסק, וכדרכו בכל מקום מביא הרמב"ם את העקרונות ההלכתיים והדוגמאות המופיעות בתלמודים ללא הדגמות ופירוטים משל עצמו.

פירוש משלים ומפרט ואיפיון המחלות והמצבים המהווים עילה לדחית הברית הוא מתפקידו של רופא מומחה בשטח זה, ואכן כך נפסק בערוך השולחן בהלכות מילה, שכאשר ישנו ספק במצב בריאותו של היילוד, יש לשאול את הרופא המומחה.

 

העורך

להלן סקירתו הרפואית של ד"ר מאיר איסקזון, על בעיות רפואיות מודרניות ומעשיות המהוות עילה לדחיית הברית.

 

* * *

 

ד"ר מאיר איסקזון

 

הבעיות הקשורות בדחיית המילה מרובות הן, ולכן ננסה להגדירם לפי נושאים :

 

1. בשלות התינוק

תינוק בשל, לפי הקריטריונים המקובלים כעת ברפואה, נקרא תינוק שמשקלו מעל 2.500 ק"ג, וגילו העוברי הוא בין 41-37 שבועות הריון.

קיימות כעת בידי הרופאים המטפלים בתינוקות אמצעים אבחנתיים, קליניים ומעבדתיים, המאפשרים קביעת גיל העובר, לפי סימני ההתפתחות וסימנים קליניים מיוחדים. תינוק שהגיע למשקל ולסימני בשלות הנ"ל אין עילה לדחיית הברית.

פג - נקרא תינוק שנולד לפני 37 שבועות הריון, גם כאשר משקלו יכול להיות מעל 2.500 ק"ג. לדוגמה : ילדים שנולדים לאמהות עם סכרת, למרות שהם גדולים במשקל, דינם כדין פג, במידה והם נולדו לפני 31 שבועות הריון.

לרוב, משקלו של הפג מקביל לגילו העוברי, אבל יש מקרים שהמשקל נמוך מכפי שהיה צריך להיות, קוראים לתינוק הזה פג ותינוק קטן מכפי גילו העוברי.

במקרים של פגים, גם בלי בעיות מיוחדות הקשורות עם הפגות, אין אנו נוהגים להרשות ביצוע ברית מילה מבחינה רפואית עד שמשקלו הוא בין 2.700-3.000 ק"ג. משקל זה מתאים להתפתחות תוך-עוברית רגילה, ולכן אנו דוחים את הברית, עד שיגיע התינוק למשקל זה.

ישנם תינוקות שנולדים לאחר הריון מלא, כ-40 שבועות, אבל משקלם הוא מתחת ל-2.500 ק"ג. קוראים להם תינוקות עם משקל נמוך, והיות ומשקלם הנמוך הוא תוצאה של בעיות תוך-רחמיות אצל האם, השיליה או התינוק בעצמו, יש לעקוב אחרי התפתחותו, עד שמשקלו יגיע ל- 2.700-3.000 ק"ג ואז לבצע את הברית.

במקרים מסוימים, 3%-2% מכל הלידות, התינוקות נולדים לאחר 41 שבועות הריון, ואז התינוק נולד עם סימנים של בשלות-יתר. סימנים אלו מאובחנים על ידי הרופא, ובמידה ואין סיבוכים הקשורים עם בשלות-יתר אצל התינוקות, ניתן לבצע את הברית במועדו. יש להזהר במקרה שתקופת ההריון נמשכה מעל 42 שבועות, כי אז קיימת אצל תינוקות אלו נטיה לזיהומים, ולכן רצויה בדיקה קפדנית של הרופא לפני ביצוע הברית.

 

2. מצבים הקשורים בטיפולים בחדר לידה

רוב התינוקות זקוקים רק לטיפול קצר בחדר לידה, דהיינו: שאיבה של הריר מהפה ומהאף, ולפעמים מתן חמצן לתקופה קצרה.

אלה לא מהווים בעיה טיפולית בחדר לידה, וגם בהעברתם לחדר תינוקות, ואינם נחשבים לחולים. מצבים אלו הם מצבים פיזיולוגיים בהחלט.

מאידך, ישנם מקרים שבגלל סיבות הקשורות באם, בתהליך הלידה או בתינוק, יש צורך בטיפולים מיוחדים. מטרתם של טיפולים מיוחדים אלו הם אבטחת חימצון מהיר ככל האפשר של התינוק ומתן נוזלים וזריקות לפי הצורך.

במקרים כגון אלו, מקבל התינוק טיפול מיוחד הכולל לפעמים גם זריקות תוך-ורידיות בחדר לידה ובחדר תינוקות. התינוק נמצא באינקובטור, ולרוב מקבל גם אנטיביוטיקה. לכן, מבחינה רפואית, התינוק נמצא במעקב בגלל חוליו כל זמן שהוא שוהה באינקובטור, ואף במשך התקופה בה הוא מקבל את האנטיביוטיקה.

לכן, הננו נוהגים להודיע להורים את מצבו של התינוק, הטיפול שהוא מקבל וזמן הפסקת הטיפול, כדי שפסיקתו של הרב תהיה בהתאם לנתונים שהוא מקבל מרופא בית החולים.

יש לציין, שבתקופת המעבר שלאחר הלידה, ב-24 השעות הראשונות, קיימות בעיות זמניות הקשורות עם חום נמוך אצל התינוק, כגון: רעדים חולפים, בעיות נשימתיות זמניות. אלו הם מצבים שאינם קשורים דוקא עם הלידה, אלא עם בשלותו, או בעיותיו הספציפיות של התינוק, ולכן הוא נמצא באינקובטור, בו נעשה מעקב קפדני, קליני ומעבדתי, לתקופה שנראית לרופא המטפל.

כל עוד והתינוק נמצא באינקובטור, הוא נחשב כחולה בסכנה אף אם אינו מקבל שום טיפול מיוחד, ואנו מודיעים למשפחה את מועד הוצאתו מהאינקובטור לצורך פסיקת הרב לקביעת מועד הברית.

 

3. מחלות לב

במקרה וקיים חשד או אבחנה של מחלת לב כיחלונית, או לא כיחלונית, אנו עוקבים אחרי התינוק ומבצעים את הבדיקות לקביעת הסוג של מום הלב. ישנם מיקרים בהם יש צורך בטיפול מיידי במום הלב, ואז מובן שעד גמר הטיפול התינוק נחשב כחולה.

אבל, ישנם מצבים שהתינוק סובל ממום לב לא כיחלוני, כאשר מצבו הכללי מצוין, אוכל טוב, עולה במשקל ואינו מהווה בעיה טיפולית מיידית. המום בלב אמנם קיים, אבל אין סכנה לביצוע ברית מילה בתינוק הסובל ממום לב לא כיחלוני, שאינו מפריע להתפתחותו.

 

4. מחלות מטבוליות

במקרה והתינוק סובל מרעד הקשור בחוסר סידן או סוכר, לפי קביעת הרופא, חייבים לטפל בסיבת הרעד ולאחר גמר הטיפול כאשר הרופא קובע שהתינוק בריא, יש לשאול את הרב על תאריך ברית המילה.

 

5. זיהומים

חלק מהתינוקות - בגלל חוסר התינגודת שלהם, ובגלל מחלות זיהומיות אצל האם - מפתחים זיהומים בתקופה שלאחר הלידה.

אם הזיהום הוא כללי, אין ספק שהתינוק הוא חולה ולאחר תקופת טיפול, שבממוצע הוא כשבועיים, ניתן לחשבו כבריא מבחינה רפואית. אבל קיימים מצבים של זיהומים מקומיים בעיניים, בטבור או באצבעות. הרופא קובע אם ההפרשות בעיניים הן זיהומיות או הפרשות סתמיות לאחר הלידה, לפי סימנים קליניים ותרביות מההפרשות. אותו הדין לגבי הפרשות מהטבור. במידה והתינוק קיבל טיפול מקומי או כללי עם אנטיביוטיקה בגלל זיהום חיידקי, רק בגמר הטיפול עם האנטיביוטיקה יש להודיע להורים להעביר לפסיקת הרב את מועד ברית המילה.

 

6. צהבת

בעיה שכיחה בתקופת התינוקות היא בעית הצהבת.

צהבת התינוקות היא תופעה רגילה, שכיחה לכל התינוקות והיא תוצאה של עודף כדוריות דם אדומות, שנהרסות בימים הראשונים ולאחר הלידה, כשחלק מתוצר הלוואי של ההרס הוא פיגמנט הנקרא בילירובין, שנותן את הצבע הצהוב של העור. אי לכך, מבחינה רפואית הצהבת היא תופעה שכיחה, שאינה מהווה סימן של מחלה. אבל פרט לצהבת הרגילה ישנם מצבים מיוחדים שבנוסף לגורם הנ"ל קיים גם גורם של אי התאמה בין דם האם לדם התינוק, או חוסר של אנזים מיוחד בכדוריות האדומות הקיים בעדות שונות, או המצאות הורמון בחלב של חלק מהאמהות הגורם להחמרת או הארכת תקופת הצהבת.

גישתנו הרפואית לגבי בעית הצהבת אצל התינוק שאינה קשורה במחלה כללית היא כדלהלן :

כל צהבת העולה בקצב הרגיל, כשביום הרביעי-החמישי לאחר הלידה רמת הבילירובין בדם אינה עולה מעל 15-14 מ"ג % של בילירובין, ונוטה לרדת בימים הבאים, אינה מהווה מחלה ואינה מהווה עילה רפואית לדחית הברית. אבל יש להדגיש שתי נקודות :

א. אם הצהבת נוטה לעלות, לרדת ולחזור, יש מקום לזהירות בקביעת מועד הברית.

ב. אסור בהחלט לקבוע דרגת הצהבת של התינוק לפי צבע עורו, בלי בדיקת מעבדה המיוחדת למטרה זו. צבע עור התינוק יכול בקלות להטעות גם עין מנוסה.

אנו מחמירים אצל תינוקות ופגים ו/או במשקל הנמוך ואין אנו מיעצים לבצע ברית מילה אם רמת הצהבת היא מעל 12 מ"ג%. כל האמור ביחס לצהבת הוא בהתאם לתפיסה הרפואית. מבחינה הלכתית באם הצהבת אינה קשורה עם הגורמים הנ"ל, אלא היא חלק מתמונה זיהומית כללית, מובן שאך ורק לאחר גמר המחלה והטיפול יש לגשת לרב ולשאול על מועד ברית המילה.

 

הבאנו כאן חלק מהבעיות המהוות עילה לדחית ברית מילה, אך בכל מקרה של ספק רפואי וצורך בבירורים נוספים, יש להתיעץ עם רופא, ולאחר מכן להביא את הבעיה לפני הרב, שהוא הפוסק היחידי בנידון.

 

הועדה הבין-משרדית לפקוח על מוהלים

הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים -

ליד הרבנות הראשית לישראל

 

ד"ר זרם פרייאר

 

במדינת ישראל קיימת ועדה לפיקוח על המוהלים המורכבת מנציגי הרבנות הראשית, משרד הדתות ומשרד הבריאות.

והנה אם יישאל מוהל בארץ מה ידוע לו על ועדה זו ועל תפקידיה, בודאי יענה שהוא גוף הדורש בדיקה רפואית של המוהלים כל שנתיים. מאידך, אם יישאל אחד מחברי הועדה במה הוא רואה את תפקידה העיקרי ומשימותיה המרכזיות תהיה תשובתו - לשפר את הרמה של ביצוע ברית המילה בארץ, ויהד עם זאת להגן על המוהלים נגד תביעות והאשמות בלתי מוצדקות ובלתי מבוססות.

ברצוני למנות מספר צעדים ופעולות שהועדה נקטה לאחרונה כדי להשיג ולקדם את המטרות הנ"ל.

 

א. רישום המוהלים

 

עד כה היה נהוג ודרוש חידוש רשיון המוהלים כל שנה. כדי להקל על המוהלים הנהיגה הועדה את הדרישה לחדש את הרשיון אחת לשנתיים. יחד עם זאת, רואה הועדה חשיבות רבה שאכן יתקיים רישום מדוייק ומלא של כל המוהלים בארץ. מידי פעם מעבירה הועדה רשימות עדכניות של מוהלים רשומים לכל בתי החולים בארץ, תוך בקשה להתיר ביצוע הבריתות רק על ידי מוהלים בעלי רשיון מעודכן.

 

ב. בחינות ודרישות

 

כדי לשפר את ביצוע המילה מבחינה טכנית ורפואית כאחת, נדרש כל מועמד חדש לעבור בחינה בעל-פה בהיבטים הרפואיים הנוגעים לביצוע המילה.

בהזדמנות זו בודקת הועדה את עבודתו של המועמד ושיטות החיטוי שהוא משתמש בהן. כמו כן, הנהיגה הועדה לאחרונה את הדרישה, שכל מועמד חדש יעבור קורס לעזרה ראשונה במגן דוד אדום בעניני חבישה וחיטוי.

המגמה לעתיד היא לארגון קורס מסודר בכל ההיבטים הרפואיים והטכניים עבור מועמדים חדשים.

 

ג. תלונות נגד מוהלים

 

הועדה מקבלת תלונות נגד מוהלים מכל רחבי הארץ. יש לציין, שמספר התלונות, באופן יחסי, איננו רב. התלונות מתחלקות לשתי קבוצות: מוצדקות ובלתי מוצדקות, אשר לעתים הן אפילו מרושעות.

בין התלונות המרושעות בלטו המקרים של שטף דם בודד לאחר המילה, שטופל בהצלחה על ידי המוהל עצמו או בעזרת רופא. שטף דם קל הוא לעתים בלתי נמנע, ואם המוהל פועל בצורה נכונה לא נגרם כל נזק. והנה למרות זאת היו מספר מוהלים שקיבלו מכתבי איומים מצד עורכי-דין בדרישות לפיצויים כספיים.

הועדה בדקה מספר תלונות מסוג זה, וכשהבירור העלה שהמוהל איננו אשם ופעל בצורה נכונה, הוציאה הועדה סיכום בכתב של ממצאי הבירור והצליחה לשכנע את ההורים ועורכי-הדין בצידקת המוהל ומאז פסקו מכתבי האיום.

מאידך, רואה הועדה בחומרה רבה את התלונות המוצדקות נגד מוהלים, ובעיקר כאשר מוהל מסרב להעביר תינוק לבית-החולים למרות דמומים חוזרים, או סבוכים אחרים של ביצוע המילה. לשמחתנו מעטים הם המקרים מסוג זה, אך הם קיימים. ואמנם ארעו מספר מקרים בשנתיים האחרונות שהיה צורך בעירויי דם דחוף לתינוקות, שאיבדו דם רב עקב המילה. במקרים אלו לא תצדיק הועדה בשום אופן את התנהגותו של המוהל.

 

ד. פרסום והדרכה

 

על מנת להקל על המוהל בביצוע תפקידו וכדי להגדיר באופן ברור את מעשיו ופעולותיו לפני הברית, בזמן ביצועו והטיפול בתינוק לאחר הברית, יופץ בימים הקרובים מדריך מעודכן למוהלים מטעם הועדה.

הכנס המשותף של מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי התורה ליד בית-החולים שערי צדק ושל הועדה לפיקוח על המוהלים, שהתקיים לאחרונה בבית החולים שערי צדק בירושלים, היה צעד נוסף ונכון בכיוון של הסברה והבהרה למוהלים כדי לקדמת במקצועם. לאור זאת, מוצדקים היו ההדים החיוביים מהכנס הזה.

שאלות ותשובות בעניינים רפואיים אקטואליים הנוגעים לביצוע המילה

[

שאלות ותשובות בענינים רפואיים אקטואליים הנוגעים לביצוע המילה*

 

הרב אליעזר יהודה וולדינברג

 

לכבוד הרופא התורני בנש"ק

ד"ר אברהם שטינברג נ"י

 

שלום ורב ברכה,

 

יקרת מכתבו קבלתי לפני ימים מספר, וקראתי נועם לשאלותיו הנשאלות והנאמרות בטוטו"ד. ונענה למבוקשו הנני להשיב לו חוות דעתי עליהם :

א. שאלתו הראשונה היא : ע"ד מילת תינוק צהוב, דכידוע קיימות שתי צורות עיקריות לצהבת אצל הילודים :

(א) צהבת המהוה סימפטום למחלה (בדרך כלל קשה ומסוכנת), כגון אי התאמת סוג הדם בין האם לתינוק, זיהום כללי של הגוף, זיהום של הכבד, חסימה של דרכי המרה וכיו"ב.

(ב) צהבת המוגדרת ברפואה כפיסיולוגית, דהיינו שנובעת מחוסר בשלות יחסית של הכבד, ואשר לא מהווה סכנה עד דרגות מסוימות.

ועל כן נפשו בשאלתו : האם כל צהבת ובכל דרגה דוחה מילה בזמנה ? אם כן, האם צריך לחכות ז' ימים כדין חולה ?

ומביע דעתו מבחינה רפואית - אם צהבת נובעת ממחלה, דינה ככל מחלת תינוק, ויש לדחות המילה ז' ימים מהבראתו. מאידך, אם הצהבת היא פיזיולוגית - אשר בדרך כלל מתחילה ביום השלישי לחיים - אם הצהבת היא בסימן עליה בהתאם לבדיקת בילירובין (הוא החומר הנותן את המראה הצהוב) - יש לדחות המילה עד שהצהבת תתחיל לרדת. אם לקראת היום השמיני ישנה ירידה בצהבת אין צורך לדחות את המילה בזמנה עכת"ד.

 

וזאת תשובתי בע"ה:

 

לדעתי כל צהבת ובכל דרגה שהיא, דוחה מילה בזמנה, ואין מקום לסמוך בזה "על הרופאים אם יגידו שמדובר בצהבת שאיננה מחלה ואיננה מסוכנת" (כפי שכב' מנסח צורת שאלה זאת בהמשך דבריו), היות ובחז"ל ובפוסקים מדובר בזה בסתמא, ואמרו ופסקו פסוקייהו דירוק דוחה ביצוע המילה, וזה כולל כל סוגי הירקות באין הבדל מי ומה הגורמו והמסובבו. ועוד זאת, הנה המאירי בשבת ד' קל"ד ע"א כותב בזה בהך לישנא: "וכן אם נראה ירוק ביותר ואין בו דם עדיין כל כך מבושל ויסתכן אף ביציאה מעט ממנו לפיכך מאחרין אותו עד שיפול בו דמו". וגם לרבות בספר זכרון ברית לראשונים לר' יעקב הגוזר ז"ל כתוב נמי בלשון : "והיכי נמי דירוק טפי לא למהליה מ"ט משום דלא נגמר עדיין כל צרכו ולא נכנס בו עדיין הדם ומתוך כך הוא חלש ואין בו כח לסבול צער המילה והוא סכנה, לפיכך לא למהליה". הרי שהמאירי ור' יעקב הגוזר מבארים ומסיבים כוונת חז"ל, שהירקות המופיע בולד הוא בגלל חוסר בשלות, והמאירי קורא לזה בלשון שאין בו דם עדיין כל כך מבושל ור' יעקב הגוזר מכנה זה בלשון דלא נגמר עדיין כל צרכו והא זהו איפוא סוג הצהבת שאינה מחלה והמוגדרת בפי הרופאים של היום כפיסיולוגית, דהיינו שנובעת מחוסר בשלות ודוחים בכל זאת בגלל זה את המילה. ונראה דעל הסוג הראשון והחמור ביותר המהווה סימפטום למחלה לא הוצרכו לדבר - ולומר שחז"ל מכוונים להסוג הזה - בהיות דמחלה היא, ופשוט על כן מאליו שדוחים את המילה עבורה. ולא עוד אלא דגם לאחר שיבריא צריכים להמתין גם ז' ימים כפי שקבעו כבר בזה במקו"א במשנה ובגמ' (בד' קל"ז) לגבי חולה בכל הגוף.

וכמו כן כל עוד שמראה הצהבת נראית בכל הגוף או אפילו ברובו, קשה לדעתי לסמוך על חוות דעת רפואית שהיא כבר בתהליך ירידה. דראשית נצטרך ליתן בזה דברינו לשיעורין, דלא כל הרופאים בידם לקבוע בדייקנות הידע הרפואי לתהליך הירידה ויש לחוש לטעות או לבדדמי, או מחוסר מעקב תמידי וכדומה. ולא פעם נתקלים מורי ההוראה ועומדים לפני "מחלוקת רופאים", זה מחייב וזה שולל, והמבוכה גדולה. ושנית, ישנה שאלה הלכתית בנאמנות הרופאים כאשר באים לחוות דעה על גוף פרטי זה המדובר בו על סמך בדיקתם כידוע. ומצינו להגאון החתם סופר ז"ל בחולין ד' מ"ז, שכותב על כך במיוחד בדבר נאמנותם של הרופאים לגבי מילה. ומבאר שמה שנאמנים הוא רק לומר אכלל "שכל ירוק או אדום מסתכן וכשממתינים מועיל", אבל על הגוף הפרטי אינם נאמנים ע"ש.

ורק כשרואים בעין שהצהבת בתהליך של שקיעה, דחלפה מרוב הגוף וגם המראה נהיה בהיר, דבזה מצינו לכמה מהפוסקים שכבר מקילים בזה (עיין בס' כורת הברית סי' רס"ג סעי' א' ובס' אות חיים ושלום סי' רס"ג סק"ב ע"ש). אבל על כגון דא נראה דיש לצרף בזה כבר חוות דעת רפואית, ואם הרופא קובע שאפשר למול, יש לסמוך עליו, ובכעין שמצינו שכותב בשו"ת מהרי"א אסאד חיו"ד סי' ר"מ "דמה טוב לשאול את פי הרופא בכיוצא בזה וסומכים עליו בכל דברים למול ושלא למול" ע"ש. ויעוין גם בכורת הברית, שם באות הברית סק"א ע"ש (ונדמה שליתר זהירות ובטחון נותנים הרופאים לפני המילה ויטמין ק' לתינוק כזה שנואר עוד קצת צבע צהוב בעור).

אולם בזאת אני מסכים עם כב' והוא בהכרעתו - מבחינה רפואית - דבצהבת הנובעת ממחלה יש לדחות המילה ז' ימים מהבראתו, ובצהבת פיזיולוגית א"צ להמתין ז' ימים. אך לא מפני שדעתי לסמוך בזה על צד חוות דעת הרפואית בזה בלבד, אלא מפני שבעיקרו של דבר זה דבירוק צריך להמתין ז' ימים מיום הבראתו, לא מצינו על כך מפורש לא בחז"ל ולא ברמב"ם וטור ושו"ע, ובדברי הראשונים רובם כותבים מפורש שא"צ. אמנם גדולי הפוסקים האחרונים נחלקו בדיעותיהם בזה, הללו מצריכים והללו לא מצריכים (יעוין בס' משמרת שלום סי' י"ז סעי' ד' ובספרים כורת הברית ואות חיים ושלום שם, שו"ת בית יצחק חיו"ד ח"ב סי' צ"א סק"ו, ושו"ת אבני נזר חיו"ד סי' ש"כ עיי"ש), אבל מצינו לשני פוסקים גדולים אחרונים בזמן וראשונים במעלה בפסיקה הלכתית, שהכריעו בבירור שא"צ להמתין ז"י, ודוחים בתוקף דברי המצריכים להמתין, והמה הערוה"ש בסי' רס"ג סעי' ג' והמהרש"ם בדעת תורה יו"ד סי' ל"ח בגילוי דעת סק"ח ובקו' דברי שלום שבסוף ספר כורת הברית שם יעו"ש, ומכיון שכך בודאי יש לסמוך להקל בזה כשמצטרף לזה חוות דעת רפואית.

* * *

 

לכבוד הרופא התורני בנש"ק

ד"ר אברהם שטינברג נ"י

 

שלום רב,

 

יקרת מכתבו השני קבלתי בערב החג, ובגלל קדושת הימים, שאין הלבלר יוצא בהם בקולמוסו, לא השבתי לו עד כה, והנני בזה לענות לו בקצרה על דבריו השניים ועל שאלותיו הנוספות.

א. זה שברמב"ם ובעוד כמה מהראשונים כתוב בלשון ירוק ביותר , הא גם כבו' מודה, שיש בזה מחלוקת הפוסקים, וגם בשו"ע לא נזכר הך לישנא של ביותר, וא"כ יש להחמיר.

ב. ועוד זאת, יעוין בספר ראש אפרים סי' ל"ח ס"ק ל"ד וס"ק נ"ב, שכותב לפרש דגם כוונת הרמב"ם היא, שהוא ירוק ביותר ממה שהתינוקות בריאים רגילים להיות ירוק קצת (וממילא יש לפרש כן גם דברי יתר כמה מהראשונים המזכירים הך לישנא של ביותר). וכן כתב לפרש גם בספר כורת הברית סי' רס"ג בנחל ברית סק"א, דגם כוונת הרמב"ם כפשוטו ביותר משאר ילדים הבריאים שפניהם צהובות קצת. וכך הוא כותב ומביא בגוונא דא להסיר קושיית החכמ"א על השו"ע שהשמיט מילת ביותר שברמב"ם ולהטות כוונת הרמב"ם אל הכוונה הנז', שהשו"ע הבין שכוונת הרמב"ם שהוא ביותר משאר הנולדים. וגם לרבות הערוה"ש בסי' רס"ג סעי' ג' כותב, דגם הרמב"ם ס"ל ככל הפוסקים וזה שהוסיף לשון ביותר הוא פשוט מפני דסתם אדום או ירוק זהו מטבעי היצורים, לכן כתב ביותר, כלומר יותר מכפי המורגל ע"ש . . . .

ג. תינוק אשר לפי כל הבדיקות הוכח שכבר הבריא, הגם שליתר בטחון, או כדי שיגמור המנה שקצבו לו מראש, ממשיך עדנה לקבל הטיפול באנטיביוטיקה, נראה, דיכולים כבר להתחיל למנות ז' ימים ובמקרה שלא צריכים ז' ימים (שלא היה חולה בכל גופו) יכולים למולו מיד, וזאת כמובן בהסכמת הרופא.

ד.  בתינוק שהוכנס לאינקובטור להתאוששות אחר הלידה ממתי למנות ז' ימים ?

לפי דעתי יש למנות ה-ז' ימים מיום שהוצא מהאינקובטור, דמכיון שהיה זקוק להמצא באינקובטור לשם התאוששות נקרא אז כלא בריא בגופו. וכך ראיתי גם בספר שו"ת אגרות משה, חיו"ד ח"ב, סי' קכ"א, שהעלה להלכה שהתינוקות שהוצרכו להיות באינקובטור נחשבים חולים, דניכר שהיה חסר להם מעיקר כח החיות, ולכן צריכים להמתין ז' ימים משעה שיצאו מהאינקובטור אף כשיאמרו הרופאים שיכולים למולו ע"ש.

ה. ע"ד כמה הוא מידת החום להחשיב את התינוק כחולה, ואם לקבוע מ-38 ומעלה ?

הנה ה-ד"ר אברהם נ"י בספרו החדש לב אברהם, והופיע זה עתה לאור, בפרק ל"ד כבר הזכיר את דעתי בזה, שלא למול אפילו בחום 37.5 ואפי' בפחות מזה, ועד אשר יעברו שבעה ימים מאז שירד החום לגמרי ע"ש, אם לא שהרופא קובע שהחום הגבוה הוא רק בגלל גורם חיצוני של מידת האויר וכדומה, ושהוא ידוע כבת חלוף, או כפי שמזכיר כב' שידוע שזה בא לו מיבשות במקצת, ותוספת מים מבטלת את החום, אשר מבחינה רפואית איננו מוגדר כחולה.

ו.  וע"ד אם משקל הילד מעכב, וכמה צריך שיהא שוקל ?

יעוין שם באגרות משה, שהעלה שפיר שחיסרון במשקל אין לזה דין חולה, והוא רק חשש בעלמא שהתחילו הרופאים לחשוש אולי מצד קטנותו לא יוכל לסבול הצער, וגם אולי יזיק לו הדם שיצא, ולכן כשגדל ויש לו המשקל שצריך, ליכא שוב החשש ויכולים למולו תיכף ע"ש. ולכן אם דעת הרופאים לפי השקפה רפואית היא לא להתיר מילה קודם שהתינוק מגיע למשקל של 2,700 גר' (כפי שכב' כותב שכך מקובל במחלקתו) אזי מיד שמגיע למשקלו כנז' יש למולו מיד ואין צריך לחכות ז' ימים.

ז. וע"ד אם כל הפרשה מעינים דינה ככאב עיניים גדול והוי כחולה כל הגוף, או דוקא אם הוברר שמדובר בדלקת.

יעוין בספר דעת כהן סי' קל"ז, שעשה מעשה להחמיר הרבה בשותת ציר מעיניו ובירר ופסק שצריך שבעה מהבראתו, ולא שעה ולא האזין לבקיאים שאמרו לו שאין זה כלום ולא חולי רק מטבעו של הילד ומאיזו סיבה חיצונה, יע"ש.

אולם שם היה זה כשהמוהל אמר לו בכזאת, אבל כשרופא קובע, וזאת אחרי בדיקה מדוקדקת, שזה רק גורם חיצוני בלבד ולא מגדלת כל חידקים (כלשון כב' במכתבו), נראה שיש לסמוך שלא להצריך עכ"פ ז' ימים מיום שנתרפא, ויש הוכחה לכך מדברי הש"ך ביו"ד סימן רס"ב סק"ד, שמדגיש לכתוב ע"ד הרמ"א שם, שצריכים דוקא כאב גדול כזה באופן שנתבאר באו"ח סי' שכ"ח סעי' ט', שמחללים על כך את השבת ע"ש. וכשברור שזה רק גורם חיצוני ובת חלוף הרי בודאי שלא מחללים אז את השבת.

והנני בכבוד רב ובברכה

אליעזר יהודה וולדינברג

* * *

למכובדי היקר

ד"ר מאיר איסקזון נ"י,

שלום ורב ברכה,

יקרת מכתבו שהמציא לי אתמול קראתי בתשומת לב, ונהנתי מדבריו והסבריו הרפואיים, והנני להשיב לו כדלקמן :

א. אני מסכים בהחלט לדעתו, שלפי ההתפתחות הרפואית היום כאשר ניתן לקבוע רמת הצהבת על ידי בדיקת בילירובין שהוא בדוק ומנוסה, אזי אסור לקבוע רמת הצהבת בלעדי זה. באשר רק בדיקה זו יכולה להוציא את הספק של "מחלוקת רופאים", ובעזרתה ניתן לקבוע בודאות אם הצהבת היא פיזיולוגית, או סימן של מחלה ומה רמתה.

אולם, אחרי הקביעה על ידי הבדיקה האמורה, יש אבל להתנהג להלכה כפי שקבעתי במכתבי הראשון, דהיינו: דכל צהבת ובכל דרגה שהיא דוחה מילה בזמנה, וכל עוד שמראה הצהבת בכל הגוף, או אפילו ברובו, אין לבצע המילה, על אף קביעת רופא שהיא כבר בתהליך ירידה. אבל כשנראה בעליל שהצהבת בתהליך של שקיעה, דחלפה מרוב הגוף והמראה נהיה בהיר והרופא קובע שאפשר למול, יש לסמוך עליו, ואזי אם הצהבת היתה פיזיולוגית אין צריך להמתין ז' ימים ואם נבעה ממחלה יש לדחות המילה ז' ימים מיום הבראתו.

ב. עמ"ש בתוך דברי, שנדמה שליתר בטחון וזהירות נותנים הרופאים ויטמין ק' לתינוק כזה שנשאר עוד קצת צבע צהוב בעור, משיב ע"ז כב' בתוקף שלא נותנים כזאת לפני הברית ליתר זהירות ובטחון, והויטמין ק' ניתן מיד לאחר הלידה אצל פגים ולאחר לידות קשות והיא קשורה עם מנגנון הקרישה וכו'. והסיבה היא מחלה, ועל כן יש לדחות את הברית ולא לתת ויטמין ק' לפני הברית.

ושוב אני מסכים בהחלט עם דבריו, אך במה דברים אמורים כשהמדובר באמת שהויטמין ניתן עבור אי התפתחות מנגנון הקרישה ושהסיבה היא מחלה, אבל המדובר שלי כשזה ניתן לסיבת צהבת של חוסר בשלות ולא מחלה, והצהבת כבר בתהליך הירידה וההחלפה ונשאר רק קצת צבע צהוב בעור. וביססתי את דברי על מה ששמעתי בבירור (וראיתי גם מעשה), שישנם רופאים שנוהגים ככה שבמקרים שהצהבת לא עברה לגמרי, אבל היא כבר בדרגה שאפשר למול ביום השמיני, דאזי נותנים ויטמין ק' ליתר בטחון כדי להבטיח את קרישת הדם המהירה, וזהו למעשה כנראה מה שכב' בעצמו מסכים גם כן, שאם הצהבת היא פיזיולוגית ובירידה עם מצב כללי טוב שניתן למול את התינוק ביום השמיני, ורק אותם הרופאים ליתר בטחון ממשיכים עוד לתת לתינוק עד אחרי המילה ויטמין ק', ואולי יש בזה "מחלוקת רופאים" ?

ג. כב' מביע דעתו התוקפנית, שבמקרה שצהבת היתה בדרגה גבוהה שהצריכה החלפת דם, והתינוק מקבל עבור כך גם אנטיביוטיקה, שהגם שהילד יכול לצאת מבית החולים כעבור ארבעה או חמשה ימים לאחר החלפת הדם, בכל זאת דעתו האישית המבוססת על הנסיון היא שיש לחכות שמונה ימים לאחר מכן עד לברית מילה בכדי לראות אם לא מופיעים סימני זיהום כללי או מקומי.

והנה אני מסכים ללא כל הסתייגות לדעתו האמורה, ולא ידעתי איפה שראה בדברי שכתבתי דלא כן, או שיש חילוקי דעות בפוסקים בנידון זה ?

מה שכן דברתי בדברי הוא על תינוק שמקבל אנטיביוטיקה משום חשש למחלה זהומית, ולפי הנתונים שפירט לי ד"ר שטינברג במכתבו היינו: "תינוק שיש חשד למחלה זהומית והוחל בטיפול באנטיביוטיקה ושיתכן שלפי כל הבדיקות התינוק בריא כבר, אך מקובל לתת הטיפול למשך 7-5 ימים, האם המילה נדחית עד סוף הטיפול ואז יש למנות ז' ימים. ועל זה הוא שהשיבותי לו את דברי במכתבי הב' אות ג', והתניתי את הדבר בהסכמת הרופא.

אבל במקרה של החלפת דם, אין כל ספק שהדין עם כב', שצריכים לחכות לאחר מכן ז' ימים. ואוסיף בזה שכך ראיתי גם בס' שו"ת אגרות משה, חיו"ד ח"ב ס' קכ"א, שפסק בכזאת וז"ל : "והילדים שנקראו "בלו-בייביס", שמוציאים מהם הדם שלהם ונותנים דם אחר, היה עובדא אצלי והצרכתי להמתין ז' ימים אחר שכבר אמרו הרופאים שהוא באופן טוב כילדים בריאים, שאין לך חולי גדול מזה שהוצרכו להחליף דמו, אף שהרופאים אמרו שיכולים למולו", עכ"ל. ואני מצטרף בזה לזאת הדעה, ושלא מועיל בזה אפילו הסכמת רופא.

וכעת שאני קורא דעת כב' להחמיר בדרך כלל בתינוק שמקבל זריקות אנטיביוטיקה, ושגם לאחר שהתינוק הבריא יש עדיין לבחון השפעת האנטיביוטיקה עם גמר הנתינה אם אמנם מצבו של הילד נשאר טוב. ברור שאני מצטרף לזה וכמו שכתבתי גם בדברי שם, שאין להחליט בזה בלי הסכמת הרופא, היינו: המטפל והנאמן. ורק מפני שיש מקרים שגם אחרי הסכמת הרופא, ההלכה עדיין איננה מסכימה לכך, לכן בכאן הבעתי דעתי, שנראה הדבר שההלכה יכולה להסכים לדעת הרופא אם מביע דעתו ההחלטית לאפשרות ביצוע המילה.

ד. אני מודה לו על פירוטיו והבהרתו מהידע הרפואי כהיום על גווני הצהבת ותוצאותיה וסיבותיה, ודרך הטיפול בם ועד כמה שהכרחי הדבר להסתמך רק על בדיקת הבילירובין.

ה. מה ששואל כב', ע"ד שלפעמים כשהאשה מתקשה בלידתה ועוזרים לה בעזרת מלקחיים וכו' משאיר זה נפיחויות על הראש של התינוק, שאם הן שטחיות - חולפות במשך כמה ימים, אבל אם הן בשכבה עמוקה יותר חולפות רק לאחר חודש, חודשיים. כמו כן, לפעמים בזמן הלידה יש צורך למשוך יד או רגל החוצה או לדחוף אותם פנימה, וזה גורם לחוסר תנועתיות זמנית של היד במיוחד, האם המצבים הנ"ל - שאינם מסכנים את חיי היילוד והם לא מהוים מחלה כללית - דוחים את הברית?

אשיבנו על זה. דהנה ביו"ד סי' רס"ב סעי' ב' כתוב, דאם חלה באחד מאבריו וכו' ממתינים לו עד שיבריא. ומבאר הש"ך בסק"ג, דמשום צער וחולי כל שהוא משהין אותו למול עד שיבריא, וכך מוסיף להביא בשם הגאון, דכל תינוק שהוא מצטער בין מחמת חולי בין מחמת דבר אחר אין מוהלין אותו עד שיבריא ע"ש. ואם כן, רק אם הרופא יקבע דאין כאן חולי כל שהוא ושאין גם לתינוק צער מחמת הדבר אחר שגרם לו זאת, ושלמילה לא תהא כל השפעה לרעה על הדיפאקט הזמני הזה, אזי אפשר למולו. אחרת, יש להמתין עד שיתרפא מזה ולא יהא לו יותר צער מזה.

ו. דבריו האחרונים המה בקשר להפרשה מעינים ולמ"ש בסוף דברי במכתבי השני, דכשברור שזה רק גורם חיצוני ובת חלוף דבודאי שלא מחללים את השבת ע"ז.

וע"ז מעיר כב', דאם אמנם בהתחלת ההפרשה היא חיצונית כתוצאה מסתימת צינור, אבל אם משאירים 24 שעות לתקופת השבת מתוספים על זה חידקים ואז מתחילה הבעיה הזיהומית, ולכן מבקש ממני לעיין מחדש ולהתיר רחיצת עינים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן בשבת.

ואשיבנו, דבהחלט מותר לרחוץ בשבת את העיניים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן, גם במקרה שהתחלת ההפרשה היא חיצונית וכדי למנוע על ידי כך זיהום. ומה שאסרתי בזה במכתבי הוא לחלל עבור כך את השבת במלאכה דאורייתא ; שעל זה הוא המדובר בש"ך שם שציינתי בדברי, וכן באו"ח סי' שכ"ח סעי' ט', שמציין שם. אבל ברחיצת העיניים במים רתוחים פושרים וצמר גפן אין כל מלאכה דאורייתא (דהא אין המדובר בלהרתיח המים בשבת). ואי משום סחיטת הצמר גפן, לדעתי אין מקום לחשש איסור סחיטה על ידי כך, בהיות שזורקים אחר כך לאשפה חתיכת הצמר גפן, וגם הנוזל הנסחט הולך גם כן לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך כלל: והטיפות הנצרכות לגוף רחיצת עיניו הקטנות אין בה בכדי סחיטה. וזהו חוץ מה שגם לא הוי פסיק רישא לכך, ובפרט כשחתיכת הצמר גפן יותר גדולה ומטביל רק קצתה, ומה גם כשיש לה בית אחיזה (עיין או"ח סי' ש"כ סע" י"ז). על כן, כאמור, מותר גמור הוא לרחוץ בשבת לתינוק שיש לו הפרשה בעיניים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן.

בכבוד רב ובהערצה

 אליעזר יהודה וולדינברג

 

* תשובות אלה פורסמו גם בספרו של המשיב: שו"ת ציץ אליעזר, חי"ג, סי' סא-פג.

פתיחה לנושא ברית מילה

פתיחה

 

ד"ר אברהם שטינברג

 

א. ערכה של מצות המילה

 

בשולחן ערוך 1 קבע מרן המחבר : "וגדולה מצוה זו משאר מצוות עשה". במילים קצרות אלו ובמשפט תמציתי זה סיכם מרן הבית יוסף את גישת התורה וחכמי התלמוד והמדרש למצות המילה. ואכן, רבים המה מאמרי חז"ל המדגישים את ערכה וחשיבותה של מצות המילה ומגדילים הם בשבחה ובחביבותה.

 

להלן מספר דוגמאות המדגימות את הקו הכללי של השקפת חז"ל ביחס למצוה זו :

1 "רבי ישמעאל אומר: גדולה מילה שנכרתו עליה שלוש-עשרה בריתות ; רבי יוסי אומר, גדולה מילה שדוחה את השבת החמורה ; רבי יהושע בן קרחה אומר, גדולה מילה שלא נתלה לו למשה הצדיק עליה, אפילו מלא שעה ; רבי נחמיה אומר, גדולה מילה שדוחה את הנגעים ; רבי אומר, גדולה מילה שכל המצוות שעשה אברהם אבינו לא נקרא שלם עד שמל, שנאמר (בראשית י"ז) התהלך לפני והיה תמים ; דבר אחר, גדולה מילה שאלמלא היא, לא ברא הקב"ה את עולמו, שנאמר (ירמיהו, ל"ג) כה אמר ה' אם לא בריתי יומם ולילה חקות שמים וארץ לא שמתי ; רבי אומר, גדולה מילה שהיא שקולה כנגד כל המצוות, שנאמר הנה דם וכו' " 2 .

 

2 "... והמפר בריתו של אברהם אבינו ... אע"פ שיש בידו מעשים טובים, אין לו חלק לעולם הבא" 3 . ומאידך : "חביבה מילה, שנשבע הקב"ה לאברהם, שכל מי שהוא מהול אינו יורד לגהינום" 4 וכן: "אע"פ שאין לישראל מעשים טובים הקב"ה גואלן בזכות המילה" 5 .

 

3 זכויות שונות למצוות המילה: "באיזה זכות היה אהרון נכנס לבית הקדשים - זכות המילה היתה נכנסת עמו" 6 ; "אם מקיימים בניך את המילה, הם נכנסים לארץ, ואם לאו - אינם נכנסים" 7 ; "בוא וראה כוחה של מילה, שעד שלא נימול אברהם היה נופל ואח"כ אני מדבר עמו, עכשיו שנימול - הוא יושב ואני עומד" 8 .

 

4 מצות מילה היא אחת המצוות שמקיימים בשמחה: "כל מצוה שקבלו עליהן בשמחה, כגון מילה ... עדיין עושין אותה בשמחה" 9 .

 

5 יתר על כן, מצות מילה היתה אחת מנושאי השמד, שהמלכות גזרה לבטלה ובני ישראל מסרו נפשם על קיומה : "רבי נתן אומר, לאוהבי ולשומרי מצוותי (שמות, כ') - אלו ישראל שהם יושבים בארץ-ישראל ונותנים נפשם על המצוות. מה לך יוצא ליהרג , על שמלתי את בני..." 10 . וכן: "רבי שמעון בן אלעזר אומר, כל מצוה שמסרו ישראל עצמן עליהן למיתה בשעת גזירת המלכות, כגון עבודת כוכבים ומילה, עדיין היא מוחזקת בידם" 11 .

 

המקורות המצויינים עד כה מוכיחים את גודל חשיבות המצוה וערכה בהלכה ובמחשבת היהדות. אך כמובן, אין זה אלא בבחינת נציגות, כי ישנם עוד מדרשים רבים, בנגלה .ובנסתר, המדגישים ומגדילים את מצות המילה12 .

 

ב. טעמי המצוה

 

הנה, למרות שהתורה עצמה ציינה את טעם מצות המילה, כאמור : "והיה לאות ברית ביני וביניכם" 13 , בכל זאת מצינו ספרות רבנית רחבה המנסה לתת טעמים שונים למצוה זו.

 

1 מדרשים וראשונים אחדים מדגישים ומרחיבים את טעמה של התורה, היינו הייחוד של עם ישראל וההדגשה הגופנית לשוני בינו לבין יתר העמים : "והיה לאות ברית - שיכירו אתכם כל העמים, כי אתם זרע ברך ה' " 14 . וכן: "להבדילם משאר העמים בצורת גופם כמו בנפשותיהם" 15 .

 

2 ואכן, יש לציין, שהיו חלושי אמונה ודעת בתקופות שונות, וניסו לטשטש את אות הברית ואת ההבדלה בינם לבין העמים על ידי משיכת הנותר מהערלה והארכתה, כך שלא ייראו נימולים עוד, וחז"ל ציינו לגנאי אנשים אלו : "המיפר ברית - זה שהוא מושך לו ערלה" 16 .

 

3 גישה אחרת מיוצגת במדרש17 : "שאל טורנוסרופוס את רבי עקיבא, איזה מעשים יותר נאים, של הקב"ה או של בשר ודם, ולמה אתם מוהלים ? אמר לו, של בשר ודם יותר נאים. והביא לו גלוסקאות ושבולים. אמר לו, אלה מעשי הקב"ה ואלה מעשה בשר 'ודם, איזה יותר נאים ? אמר לו, הואיל והוא חפץ במילה למה לא ברא אותו מהול ? אמר לו, ולמה טבורו יוצא לו מתחתיו ואמו חותכתו ? ".

 

4 טעם אחר מובא על ידי קבוצת פילוסופים בימי הביניים, ובראשם הרמב"ם, הסוברים שהמילה באה "למעט תאוות המשגל ולהחליש זה האיבר ... ולא ניתנה מצוה זאת להשלים חסרון הגוף רק לתשלום חסרון המידות"18

 . וכן: "מצות מילה ניתנה... להחליש את כוחנו המיני" 19 .

יש לציין, שהסבר זה מבוסס ונכון מבחינה פיסיולוגית, כי ידוע שקיים ריכוז רב של קצוות עצבים לחוש המגע בערלה, וכריתתה אכן מחליש את הגירוי המיני.

 

5 טעם שונה לחלוטין מובא על ידי חוקרים שונים והוא הטעם הרפואי למצוה. כי הנה קיימת ספרות רפואית-מקצועית הדנה בהוראות לביצוע המילה מבחינה רפואית גרידא, והחוקרים רוצים להאחז במסקנות הרפואיות הללו כדי להסביר את הצורך והתועלת במצות המילה.

 

ברצוני לעמוד על ממצאים אחדים של מחקרים ועבודות רפואיות הדנות במילה.

 

א סרטן האיבר - (Carcinoma of Penis) - לדעת כל החוקרים שבדקו את ההשלכות הרפואיות של ביצוע המילה - מונעת היא את היווצרות סרטן האיבר.

בארה"ב מדווח על 300 מיתות לשנה מסרטן האיבר ; באנגליה - 200 ; באוסטרליה - 10 ; בסין - 18% מהסרטנים של הזכרים הוא של האיבר - וכל המקרים הם באנשים בלתי נימולים 20 . באחת העבודות דווח רק על מקרה אחד של סרטן האיבר במי שנימול, וגם שם לא היתה מילה מלאה והעטרה היתה עדיין מכוסה 21 .

בהשוואה שנעשתה בין שבטים אפריקניים באוגנדה ובקניה המבצעים מילה, לבין שבטים אחרים מאותם אזורים שאינם מבצעים מילה, נמצאה שכיחות גבוהה באופן ברור של סרטן האיבר בבלתי נימולים לעומת חוסר הסרטן הזה בנימולים22 .

דבר דומה נמצא בסקירה בהודו, בין הינדים שאינם מבצעים מילה, לבין המוסלמים, אשר מבצעים מילה. גם כאן גבוהה וותר שכיחות סרטן המילה בהינדים לעומת המוסלמים. יתר על כן, באחת העבודות נמצא שמילה בגיל הניאונטלי כפי שמבוצע על ידי היהודים - יעילה יותר כאמצעי מניעה להיווצרות סרטן האיבר מאשר מילה בגיל המבוגר יותר - כפי שמבצעים המוסלמים. כך נמצא ששכיחות סרטן האיבר גבוהה ביותר בין הנוצרים (שאינם נימולים כלל), שכיחות נמוכה בין המוסלמים וכמעט בלתי מצויה בין היהודים23 .

 

ב סרטן הערמונית - (Carcinoma of Prostate) - בעבודה אחת 24 תוארה שכיחות פחותה יותר של סרטן זה בנימולים, אך עובדה זו לא אושרה במחקרים אחרים 20 , 25 .

 

ג סרטן צואר הרחם - (Carcinoma of Cervix Uteri) - במספר עבודות נמצא, שקיימת שכיחות נמוכה יותר של סרטן זה בנשים שבעליהן נימולים. באחת העבודות 21 מובאת סטטיסטיקה, אשר גילתה כי נשים יהודיות נפגעות בסרטן זה בשיעור של 2.2:100,000, לעומת 44:100,000 בנשים לא יהודיות. אכן, למיטב ידיעתי לא הובאו הוכחות הסותרות ממצאים אלה, אך בכל זאת מטילים מחברים אחרים ספק בקשר הישיר והבלעדי בין סרטן זה לבין מילת הבעל 26 ,25 ,20 .

 

ד סבוכים מקומיים לבלתי נימולים - קיימים מספר מצבים רפואיים-חולניים באיזור האיבר המופיעים באופן בלעדי בבעלי ערלה, ואשר כריתתה מונעת הופעת סבוכים אלו.

לדוגמא - פימוזיס (Phimosis) - ערלה הדוקה, אשר אין אפשרות להפשילה מעבר לעטרה. עקב היצרותה גורמת לחסימה בדרכי השתן ולסבוכים כלייתיים מאוחרים. 96% מהזכרים הנולדים - יש להם פימוזיס "פיזיולוגי", אך רק 10% מהם יסבלו בעתיד מפתולוגיה משמעותית ; פאראפימוזיס (Paraphimosis) - רטרקציה של הערלה מאחורי העטרה ללא אפשרות להחזירה למקומה ; בלניטיס (Balanitis) - דלקת של העטרה, שמלוה בדרך כלל פימוזיס ; פוסטיטיס (Posthitis) - דלקת של הערלה.

הנה, איפוא, יכלנו לתת למילה טעם רפואי-הגייני מונע - מעין ניתוח פרופילקטי למניעת סבוכים מקומיים וגידולים ממאירים. ומענין לציין, שכבר פילון האלכסנדרוני ביסס בעיקר את טעם המילה על התועלת ההגיינית והרפואית המופקת מביצועה.

אכן לדעתי, ברור שאין הדבר כן. שהרי אין תורתנו ספר רפואה הנותנת מצוות ספציפיות בעלות מגמה רפואית טהורה. מצות מילה - ככל מצוות התורה - מגמתה, ערכה וטעמיה הם בראש וראשונה בעלי אופי ומשמעות דתית-אמונית. יחד עם זאת, יודעים אנו כי מצוות התורה מגינות ומצילות גם באופן רפואי -גופני, וכך בעקיפין ובאופן משני "מרוויחים" אנו ממצוות המילה גם פרופילקטיקה רפואית.

אני מדגיש השקפה זו, מכיוון שבספרות הרפואית הכללית קיימת מחלוקת בין הרופאים האם ביצוע המילה הוא דבר רצוי ומומלץ מבחינה רפואית 21 , או שאין כל הצדקה רפואית למילה שגרתית 25 -הצדקה רפואית--מקצועית אולי אין, אבל המצוה במקומה עומדת, במלוא חשיבותה וערכה.

 

6 ולבסוף - ואולי כחיזוק לנאמר לעיל - כדאי לציין את דברי המדרש על טעם המילה 27 : "נתן הקב"ה המצוות לישראל אלא לצרפן בהם, שנאמר כל אמרת אלו-ה צרופה". גם ראשונים אחדים מדגישים : "והיה תמים - שלא תשאל למה מילה, כי כן גזרת המלך" 28 .

 

ג. הביבליוגרפיה על מצות המילה 29         

מצות מילה נידונה מעט יחסית בספרות התלמודית ובספרות ההלכתית עד למאה הקודמת. הרמב"ם כלל את הלכות מילה בספר אהבה והקדיש לה שלושה פרקים. בטור ובשולחן ערוך נכללו הלכות מילה בחלק יורה דעה, סימנים ר"ס-רס"ו. נושאי הכלים של הרמב"ם והשולחן ערוך דנו בפרטי ההלכה, כפי שדנו ביתר הנושאים הכלולים בספרות ההלכה.

 

ואמנם מענין לציין כאן את דברי המוהל ר' יעקב גלסברג 30 : "יש מצוות שונות אשר זכו לשם עד כי אין קץ לחבורים אשר נדפסו אודותיהם... ועל ענין מצות המילה, אשר היא עומדת ברומו של עולם היהדות, כידוע ממאמרי חז"ל אשר י"ג בריתות נכרתו עליה ואברהם אבינו אף שקיים כל התורה עד שלא ניתנה, בכל זאת לא היה נקרא תמים עד שמל עצמו . . . ואודות המצוה הזאת נדפסו רק ספרים מעטי הערך, אשר לא יפיצו אור בהיר על כל עניני המילה, ויסודותיה ומנהגיה, כי כולם נטו רק לדעת הדין השייך לענין מילה, אבל העלימו עין מעיקרה ויסודה. ועיין מה שכתב הרב החכם והמוהל המפורסם בספרו שומר הברית, וזה לשונו : ופליאה דעת ממני הרואה כי יראה חכמים גדולים חקרי לב ראשונים ואחרונים כתבו על כל שורש וענף בדיני תורה תילי תילי הלכות וברוחב לבם שקלו וטרו . . . ובדבר הזה, אשר הוא יתד נאמן תקוע בלב אמונת ישראל וחיי אדם תלוי עליו לא דברו דבר בהרחבה רק בקיצור נמרץ היו נהגים בו".

טענה אחרת במקצת מביע ד"ר שמואל כהן 31 : "הספרות על דבר המילה עשירה ועניה: עשירה בשפות העמים ועניה בשפתנו הקדושה: ומלבד הספרה (= הספרות) הרבנית אין לנו אף ספר אחד על דבר המילה, אשר יש לו ערך מדעי...".

אכן, יש לציין, שאין הטענות המובאות לעיל נכונות לגמרי. כי אמנם נכון הדבר שבאופן יחסי אין הספרות ההלכתית והמדעית הנוגעת למילה עשירה במיוחד, אך בכל זאת נכתבו חבורים ועבודות המיוחדות למצוה זו מהיבטים שונים: מצד אחד - הלכות, מינהגים, שאלות ותשובות, פיוטים, קבלה ופלפולים, ומאידך - הנחיות טכניות, תאורים רפואיים ומדעיים ודיונים היסטוריים ופילוסופיים הנוגעים למצוה זו.

 

ברצוני להביא כאן רשימה של ספרות ספציפית למצות המילה (למעט דיונים ביחס למילה בספרות רבנית כללית, ולמעט ספרות הדנה בפרטים בודדים של מצות מילה, כגון המציצה).

בקבוצה א' כללתי את הספרים הדנים בצדדים ההלכתיים-דתיים של המצוה, בקבוצה ב' כללתי ספרים הדנים בפירוט גם בצדדים הטכניים והרפואיים של המצוה, ובקבוצה ג' - ספרות לועזית.

 

קבוצה א'

 

1. אות ברית, הרב שמעון קוניטץ, פרעססבורג, 1850, (הלכות מילה).

2. אות ברית קודש, הרב יוסף כנאפו, ליוורנו, 1884, (הלכות מילה).

3. אות חיים ושלום, הרב אליעזר שפירא, האדמו"ר ממונקטש, בערעגסאס,

1921 (ספר הלכתי בסיסי על הלכות מילה ותפילין).

4. בית ישראל, ר' ישראל איסר קלישר, זיטומיר, 1865 (הלכות מילה).

5. הברית, ר' בנימין נידרהופהיים, פפא"מ, 1841 (הלכות ומנהגי מילה).

6. ברית אבות, ר' שבתאי ליפשיץ, מונקאטש, 1898 (הלכות ומנהגי מילה).

7. ברית אברהם, הרב צבי בנימין אויערבך, פפא"מ, 1880 (נוסחאות

ופיוטים למילה, וכן הנחיות טכניות לביצוע המילה).

8. ברית אברהם, ר' יצחק קופף, מונקאטש, 1887 (הלכות מילה).

9. ברית יוסף, הרב יוסף ריינרמן, בילגוריי, 1930 (הלכות מילה).

10. ברית ציון, הרב בן-ציון אלפס, וילנה, 1925 (עניני מילה).

11. ברית שלום, ר' שלום ווכמן, וורשה, 1929 (מנהגי מילה).

12. דברי משה, הרב משה אלטר, לבוב,  1876 (פלפולים בהלכות מילה).

13. זוכר הברית, הרב אשר אנשל גרינוואלד, אונגוואר, 1931 (הלכות מילה).

14. זכר דוד, הרב דוד זכות, ליוורנו, 1837 (מילה לפי הקבלה).

15. חותם ה', הרב יוסף אב"ד מייסלינג, פפד"א, 1743 (הלכות מילה).

16. יסוד יצחק, הרב יצחק אייזיק הלוי מזוראוויץ, זולקווא, 1810 (הלכות ומנהגי מילה).

17. כורת הברית, הרב אליהו פוסק, לבוב, 1893 (הלכות מילה).

18. מדרש שם ועבר, הרב אברהם עבריל, וילנה, 1880 (הלכות ושו"ת בעניני מילה).

19. מכשירי מילה, הרב אליהו שמאע הלוי, ליוורנו, 1793 (הלכות ומנהגי מילה).

20. מלחמת שלום, הרב מאיר שלום כהן, וילנה : 1886 (הלכות מילה בשבת).

21. נחל הברית, הרב אשר אנשיל כץ, ברוקלין ניו-יורק, 1974 (הלכות וברורים הלכתיים בעניני מילה).

22. נחלת בנימין, הרב בנימין המבורג, פיורדא, 1841 (הלכות מילה).

23. סוד ה', הרב דוד דלידא, אמשטרדם, 1745 (הלכות ומנהגי מילה).

 

קבוצה ב'

 

24. אות ברית, ד"ר שמואל כהן (רופא ומוהל), קראקא, 1903 (כולל מחקרים היסטורים, מנהגי מילה ופרקים רפואיים הנוגעים למילה).

25. ספר הברית, הרב מ. ב. פירוטינסקי, ניו-יורק, 1973 (ספר מקיף ויסודי על הלכות מילה, עם אוסף נכבד של כל הדיונים ההלכתיים והרפואיים שלפניו).

26. ברית אברהם, המוהל שמואל דוב איגעלבערג, ורשא, 1888 (כולל הרבה פרטים טכניים ורפואיים בעניני מילה).

27. ברית עולם, הרב חיים יעקב בלום, ניו-יורק, 1950 (חבור מקיף ויסודי הכולל הלכות מילה, מחקרים היסטוריים ופרק רפואי מקיף, עם הערות של ד"ר בנימין הופמן, ראש המחלקה הכירורגית בביקור הולים, דאז).

28. דברי אשר, ר' אשר אופנהיים, דעסוי, 1804 (כולל טכניקה של ביצוע המילה).

29. דם ברית, ר' אלכסנדר טורטיס, לונדון, 1900 (בעיקרו על בעית המציצה, ובסופו חלק על המילה באופן טכני ורפואי).

30. זכרון ברית לראשונים, המוהל ר' יעקב גלאסברג, ברלין, 1892 (כולל את "כללי המילה" לר' יעקב ור' גרשום הגוזר - אב ובנו - שני מוהלים מן המאה ה-13 באשכנז, שזה כנראה הספר הראשון המוקדש להלכות ומנהגי המילה. גלאסברג אסף וריכז חומר רב ויסודי על הלכות 'ומנהגי המילה ועל הטכניקה והבעיות הרפואיות).

31. חותם קודש, שו"ב יעקב לעווין, קראקא, 1892 (הלכות ומנהגי מילה, וכן פרק רפואי וטכני הנוגע לביצוע המילה).

32. משיב נפש, ר' מנחם שרהייא, וילנה, 1906 (הלכות מילה ומציצה - כולל בעיות רפואיות הנוגעות להלכות אלו).

33. נשמת חיים, ר' שלמה פיינזילבער, . ירושלים, 1908 (בעניני הלכות מילה לתינוק חולה).

34. תורת הברית, ר' שעפטעל דוידסון, ירושלים, 1936 (הלכות מילה ופרקים רפואיים אנטומיים רבים. לפי בקשת הרב א. י. קוק זצ"ל הובא החלק הרפואי לפני הרופאים : בנימין הופמן ופלק שלזינגר, אשר הסכימו, "שהדברים מתאימים לצרכי הרפואה וההגיינה").

35. עטרת פז, ר' שעפטעל דוידסון, תל-אביב, 1945 (השלמה לתורת הברית, דלעיל).

 

קבוצה ג'

 

קיימת ספרות לועזית רחבה בעניני מילה שנכתבה על ידי רבנים, מוהלים, תאולוגים ורופאים. ד"ר שמואל כהן - בסוף ספרו אות הברית, ציין 195 מאמרים, מונוגרפיות וספרים בגרמנית, לטינית, צרפתית, רוסית ואנגלית, שנכתבו על המילה עד להוצאת ספרו (1903). מאז נוסף עוד חומר רב - מדעי ודתי כאחד - בלשונות העמים השונים.

להלן אציין ביבליוגרפיה (חלקית) גרמנית ואנגלית הכוללת ספרים ומונוגרפיות מיוחדים למילה (למעט מאמרים בכתבי-עת וכד').

 

1886. ,Arnhold. Circumcision 36

1873. ,37 Asher A., Jewish Rite of Circumcision, london 1913. 38,Bamberger, Die Beschneidung  1884. ,Baum, Der Theoretisch-Practischer Mohel 39

40Bergson, Die Beschneidung vom Historischen, Kritischen,u. Medizinischen  1844. ,Standpunk

-Brecher, Die Beschneidung der Israeliten von der Historischen, Practisch  1845. ,Operativen, u. Rituellen Seite41

,Friedreich, Ueber die JUdische Beschneidung in Historischer, 42 Operativer 1844. ,u. SanitVtspolizeilicher Beziehung

,Glasberg, Die Beschneidung in ihrer Geschichtlichen, 43Ethnographischen  1896. ,Religidsen u. Medizinischen Bedeutung

-Ldv~enstein, Die Beschneidung in Lichte der Heutigen Medizinischen Wisen1897. ,schaften 44

1897. ,Preuss, Die Beschneidung nach Bibl u. Talmud 45

Proceedings of the Symposium on Current Concepts in Pediatrics and 46 1976. ,Urology and their Relationship to Brith Milah

Remondino, History of Circumcision from the Earliest Times to the 47 1891. ,Present

1844 ,48Salomon, Die Beschneidung, Historisch u. Medicinisch Beleuchtet  1904. ,Snowman: The Surgery of Ritual Circumcision 49 1978. ,t;?.,nposiuin o,l Mcdical Dilem,nas and tile IJracticc of Milah 50

 

כפי שניתן לראות מסקירה חלקית זו, הרי שמרבית החומר ההלכתי נכתב במחצית השניה של המאה הקודמת, וכן גם החומר הרפואי-היסטורי הלועזי. מאידך, החומר הרפואי הנוגע למילה בלשון הקודש נכתב בשלהי המאה הקודמת ובתחילת המאה הנוכחית.

בשנים האחרונות נכתבו מספר ספרים בודדים על ההיבטים השונים של מצות המילה32 , אשר רכזו את החומר שנכתב לפניהם, אך בדרך כלל לא בא כל עדכון מדעי-מודרני של החומר הרפואי הנוגע למילה, וגם לא נידונו בצורה מספקת הבעיות המודרניות בטיפול ואיבחון מחלות היילוד והשלכותיהן על הלכות מילה.

בכל אלה, מורגש החסרון של עבודה רפואית-הלכתית מקיפה ומחודשת. הקובץ שלפנינו אינו אלא בבחינת רמז והתחלה לעבודה חשובה זו.

 

ד. המוהל והוראת המילה

 

מקצוע המוהלות הוא אחד הותיקים במקצועות חברתנו ומתחיל למעשה מאבי המוהלים, הלא הוא אברהם אבינו, לפני כ-4,000 שנה. מאז ועד ימינו, באופן רצוף ובלתי פוסק, מתקיים מקצוע זה בכל תפוצות ישראל בכל מושבותיהם. והנה לכתחילה מוטלת המצוה על האב למול את בנו כמו שנפסק בשולחן ערוך 33 : "מצות עשה לאב למול את בנו". אך מכיוון שזהו מקצוע הדורש מומחיות, ידע ונסיון, לא היה זה מעשי שכל אב ימול את בנו, וכך נוצר מקצוע המוהל, המהווה שליחו של האב למול את בנו.

ממקורות אחדים בתלמוד משמע שהמוהל היה רופא במקצועו 34 , אך ברור שאין הדבר לעכוב כלל, וכמו שנפסק בשולחן ערוך 35 : "הכל כשרים למול".

 וכך הלך והתפתח מקצוע נפרד של מוהל, שזהו עיסוקו המלא ומומחיותו הבלעדית.

המוהלים קבלו הכשרתם המקצועית וההלכתית בצורה טובה - זאת לאור העובדה של מיעוט הסבוכים מביצוע המילה - אך לרוב היתה הכשרתם בלי ממוסדת, ולכן לא ייפלא שמוצאים אנו בספרות ההלכתית אזהרות שונות למוהלים, שלא יתרשלו בתפקידם ושילמדו את מקצועם בצורה הטובה ביותר.

 לדוגמא: "ילמדו המוהלים דיני המילה והלכותיה ובפרט אופן עשייתה, למען שלא תצא תקלה מתחת ידם . . . ומי לנו שופך דמים יותר גדול ממוהל הניגש למול בני ישראל ואינו יודע בין ימינו לשמאלו ומחמת חסרון ידיעתו יסתכן הנער, ואיך ימלאו לבו לגשת ולעסוק במלאכת עבודת הקודש הזו מבלי ללמוד תחילה כל הצורך" 36 . וכן : "עוד רעה חולה היא, כי אחינו מבכרים את המוהלים אשר יעשו את מלאכתם במהירות רבה, וכל המהיר לעשות את המילה, הרי זה משובח. אבל אלה המהירים במלאכתם הם-הם העושים שמות בהמילה . . . והמוהלים המהירים והפוחזים, בחפצם להתגאות על בני אומנותם אשר אינם מהירים, ועל העם המתפלא אל מהירותם אינם בודקים יפה את המילה קודם הנתוח . . . " 37 .

ומכאן המסקנות הבאות : "צריכים לתקן, שלא ימול שום אדם עד שיטול רשות מבית הדין שיודעים שהוא מומחה ובקי" 38 . וכן : "ראוי לתקן שלא ימול אדם בלי רשות מבית דין, ועד כ"ה או ל' שנה לא יותן רשות רק לאב למול את בנו, אך ימול בפני חכמים ובקיאים בדבר" 39 .

ואמנם באופן היסטורי, יש לציין שנוצרו בין היהודים באמצע המאה ה-י"ח חברות להכנסת ברית, אשר דרשו מהמוהלים לקבל רשיונות לעסוק בעבודתם, לאחר שהוכיחו ידיעותיהם המקצועיות וההלכתיות הרלוונטיות. כך, למשל, נוסדה בלונדון "ח"ק הכנסת ברית" ב-1745, ואשר התקיימה שנים רבות. גם אומות העולם דרשו מהמוהלים לעמוד בבחינות תיאורטיות ומעשיות ולקבל תעודות הסמכה רשמיות 40 . אישורים למוהלים נדרשים כעת במרבית הקהילות היהודיות בעולם, אך לא קיים מוסד הוראה מסודר המעניק לימוד מקצועי-רפואי-הלכתי למוהלים 41 .

בארץ קיימת ועדה לפיקוח על המוהלים 42 . אין ספק שלועדה זו חשיבות רבה ותרומתה לשמירה על רמת מקצוע המוהלות איננה מוטלת בספק, אך לדעתי יש צורך בנוסף לועדה המפקחת גם בית-ספר מסודר למוהלים. בית ספר כזה צריך לכלול הוראה רפואית-תיאורטית הנוגעת למקצוע המוהלות, הוראה טכנית-מעשית של המילה על-פי דרישות ההלכה ולפי עקרונות הכירורגיה והרפואה המודרנית, והוראה מסודרת של כל דיני המילה שעל המוהל לדעת ולנהוג על פיהם.

בטוחני כי בית-ספר כזה יעלה את קרנו של המוהל, יתן לו ביסוס מדעי הלכתי של מקצועו ויאפשר לו קבלת תעודה רשמית ומוכרת עם אחריות וביטוח כללי כמו כל מקצוע רפואי ופארא-רפואי.

 

 

1 שו"ע יו"ד, ר"ס, א.

2 משנה נדרים, ל"א, ב, דלפי גירסת הר"ן והתוס'. וראה ברמב"ם, סוף הלכות מילה. וראה עוד בגמ' נדרים, לב, א, ובירושלמי נדרים, פ"ג, הי"ד, ובמדרש רבה, בראשית, מ"ו. ומענין לציין את הפירוש בספר עוללות אפרים (דף קל"ב) - מדוע שקולה המילה כנגד כל המצוות ? "שזולת מצות המילה מספר המצוות שבתורה תרי"ג והמילה נקראת ברית אותיות למספר תרי"ב, אם כן היא שקולה כנגד כולם".

3 משנה אבות, ג', י"א : סנהדרין, צ"ט, א'. וראה : א. אורבך, חז"ל פרקי אמונות ודעות, עמ' 263.

4 תנחומא, לך, כ' : מדרש שו"ט, תהלים, ו'.

5 מדרש אגדת בראשית, יז. וראה בפירוש הרמב"ן על שיר השירים, שבעקבות המשיח כאשר הדור כולו יהיה חייב ותשתכח תורה מישראל ותרבה החוצפה והעזות - לא ישאר בידם רק זכות המילה.

6 שמות רבה, לח.

7 בראשית רבה, מו.

8 פרקי ורבי אליעזר, כ"ט.

9 שבת, ק"ל, א. וכן במגילה, ט"ז, ב - "ששון - זה מילה". ובגיטין נז, ב - "אם הבנים שמחה - זו מילה שניתנה בשמיני".

10 מכילתא דר"י, מס' דבחודש, פ"ו, עמ' 227.

11 שבת ק"ל א. וראה עוד בזכרון ברית לראשונים, חלק המילואים (ח"ג) סי' ג' ; בספר אות ברית (ש. כהן), עמ' 23-19 ; ובאנציקלופדיה העברית, ע' מילה - על ההיסטוריה של גזירות המלכות נגד מצוות המילה. ומענין לציין שלא רק נוכרים גזרו נגד המילה, אלא גם מבני ישראל קמו נגדה - הלא הם הרפורמים מגרמניה ובראשם יוסט וקרייצנאך, אשר פרסמו בשנת 1843 מאמר גדול ובו חמישה טעמים נגד המילה. אחריהם פרסם שמואל הולדהיים ספר שלם על אי נחיצות המילה מטעם הדת היהודית, ודעות אפיקורסיות אלו התפשטו מאוחר יותר גם לרוסיה ולארה"ב על ידי רפורמים שונים. אכן, גם גזירה זו של "מחריבייך ומהרסייך ממך יצאו" - לא יצאה לפועל, וראה באריכות באות ברית (ש. כהן), עמ' 39-34.

12 לדוגמא ראה קובץ מאמרים כאלה בזכרון ברית לראשונים, חלק המילואים, סי' א', בסדר משמרת הבן ; בספר הברית, כפתיחה ובסי' ר"ס אות ס"ב ; ובברית עולם, ח"ה, פ"י.

13 בראשית, י"ז, י"ב.

14 מדרש שכל טוב, עה"פ. וכן מדרש חפץ, הובא בתו"ש, פ' לך, עמ' תרצ"ט.

15 ספר החינוך, מצוה ב' ; ר' מנחם הבבלי, בטעמי המצוות, ועוד. ולהבדיל, גם שפינוזה הכיר בחשיבות המצוה מבחינה זו, והצהיר שהיא לבדה היתה מספקת להבטחת קיום העם היהודי (ראה : 1670, 3:53, Tractatus Theologico - Politicus).

16 ירושלמי פאה, פ"א, וכן בסנהדרין, מד, א - עכן מושך בערלתו היה ; ובתנחומא, לך, כ' - יהויקים מושך לו ערלה. מבחינה היסטורית נעשו מעשים אלו בתקופת החשמונאים, כאשר המתיוונים רצו להדמות לגויים בעת משחקי ההתאבקות, שבהם היו הגברים ערומים לחלוטין. וראה בספר אות ברית (ש. כהן) עמ' 123-124. מענין לציין, שהיפוקראטס חשב כי ערלה כרותה לא תוכל להמשך עוד, דבר שהוכח כטעות בתקופת המכבים (ראה : אות ברית, שם, עמ' 6).

17 ב"ר, פ' י"א ; פסיקתא רבתי, פ' כ"ג.

18 מורה נבוכים, ח"ג, פ' מ"ט. וראה בשו"ת הרשב"א, ח"ד, סי' רנ"ג - שדחה שיטה זו של הרמב"ם. גם פילון האלכסנדרוני בספרו "על דבר המילה" הביא בין שאר נימוקיו, גב נימוק זה.

19 רלב"ג, סוף שמיני. וכן פירשו גם פרשנים אחרים, כמו האלשיך ורבינו בחיי, וראה בזכרון ברית לראשונים, חלק המילואים, סי' ו'.

20oN ,IIV .loV ,scirtaideP ni unelborP tnerruC. 5, hcraM 7791, W .G. weivrevO nA - noisicmucriC ,nalpaK.

21 . 1974. ,54:362-364 ,R. Burger. T. H. Guthrie, Why Circumcision? Pediatrics 21

22 . :1963 ,40:440 .G. Dodge et al., E. African Med. I 0.

23 . R. L. Miller. D. L. Snyder, Innediate Circumcision of the Newborn 1953. ,65:1 ,.Male. Am. I. Obstet, Gynecol

24 ..A. Ravich, The Relationship of Circumcision to Cancer of the Prostate  1942. ,48:298 .J. Urol

25 . :Committee on Fetus and Newborn of the American Academy of Pediatrics 610-611. :56 ,Report of the .~d Hoc Task Force on Circumcision, Pediatrics1975.

26 . .h M. Terris et al. Relation of Circumcision to Cancer of the Cervis, Am. I21973. ,117:1056 .Obstet. Cynecol

27 ב"ר, פר' י"א.

28 הראב"ד והאבן-עזרא עה"ת בראשית, יז, א. וראה : שו"ת הרשב"א, ח"ד, סי' רנ"ג ומנורת המאור, נר ג', פ"א, ח"א.

וראה עוד בהרחבה על טעמי מצמת מילה במוריה, שנה חמשית, אדר-ניסן, תשל"ד. עמ' ס"ו ; שם, שם, טבת, תשל"ה, עמ' ע"ב.

29 הנני להביע תודתי לרב המוהל ר' יוסף דוד וייסברג על שהעמיד לרשותי חלק מהספרות הדנה בעניני מילה.

30 בהקדמה לספרו זכרון ברית לראשונים, ברלין, תרנ"ב.

31 בהקדמה לספרו אות ברית, קראקא. תרס"ג.

32 יש להדגיש במיוחד את הספרים הבאים : אות חיים ושלום (שפירא), ספר הברית (פירוטינסקי), ברית עולם (בלום), זוכר הברית (גרינוולד) ותורת הברית (דוידסון).

33 שו"ע, יו"ד, ר"ס, א. וראה קידושין, כ"ט, א' - האב חייב בבנו למולו מנלן, דכתיב וימל אברהם את יצחק בנו. ואף כי נלמד בגמרא שם, שהאשה פטורה מלמול את בנה. בכל זאת מצאנו שהיו אמהות שמלו את בניהן, כגון צפורה אשה משה, וכן משמע מהגמ' שבת קל"ד א', אך ע' בע"ז כ"ז א' ושו"ע יו"ד רס"ד, א' - במחבר ובהגהות הרמ"א ובנו"כ שם.

34 לדוגמא ראה מנחות כ"ד : "עיר שאין בה רופא ישראל ויש בה רופא ארמאי ורופא כותי, ימול ארמאי ואל ימול כותי" ; וכן בסנהדרין י"ז : "כל עיר שאין בה עשרה דברים אין תלמיד חכם רשאי לגור בתוכה . . . רופא" - ופירש רש"י : רופא שיודע למול. .ומענינת גירסת בעל הלכות גדולות לגמ' בשבת קל"ג, ב : "האי אסיא ולא מייץ מעבירינן ליה" (במקום "האי א ו מ נ א . . . " לפי גרסתנו).

35 שו"ע יו"ד, רס"ד, א.

36 זכר דוד, מאמר א', דף קל"ו.

37 אות ברית (ש. כהן), עמ' 155.

38 ספר הזכרונות, סי' תתק"ן.

39 מגדל עוז להיעב"ץ. וע"ש שהאריך הרבה בדבר זה.

40 המוסד הראשון שדרש זאת היה בית הספר לרפואה בפרוסיה, בשנת 1799. בשנים שלאחר מכן - בתחילת המאה ה-י"ט - נחקקו במדינות שונות בגרמניה, צרפת, רוסיה והונגריה הנחיות רשמיות הדורשות מבחנים מהמוהלים ומתן רשיונות רק לאנשים ישרים שעמדו במבחן תיאורטי ומעשי. חלק מהמדינות דרשו שהמילה תתבצע בנוכחות רופא. וראה באות ברית (ש. כהן), עמ' 34-25, וברית עולם, עמ' 30-26.

41 יש לציין שבשנים האחרונות התקתם בית-ספר למוהלים בבית-החולים "הר סיני" (Mount Sinai Hospital) בניו-יורק, אך הוא פסק מלהורות וללמד מוהלים חדשים, ועוסק רק בפיקוח על מוהלים שלמדו בדרך הישנה, הבלתי ממוסדת.

42 ראה להלן על הועדה - מאת ד"ר ז. פרייאר.