העמדת חולה מסוכן על מצבו

פרופ' שמעון גליק

העמדת חולה מסוכן על מצבו - דיון מחודש

בחוברת י"ט של "אסיא" פורסם מאמר "העמדת חולה מסוכן על מצבו", מאת הרב שלמה חיים הכהן אבינר1 . למרות שהרב מתחיל באזהרה שהמאמר לא מופיע כדי לפסוק הלכה ורק מספק איסוף הלכות, המאמר למעשה תומך ומעודד הגישה הרווחת בארץ שלפיה מסתירים מרוב החולים האנושים מידע על מצבם, במיוחד אם הם סובלים מסרטן.

ברצוני להעלות לדיון האפשרות שלמרות שבמבט ראשון הגישה הזאת מבוססת על ההלכה כפי שצוטטה במאמרים שהביא הרב אבינר, הגישה לא פשוטה ואולי גם אינה תואמת את ההלכה.

כולנו נסכים שמטרת טיפול ע"י הרופא היא להוריד מסבל החולה, לעודד אותו ולעזור לו להתמודד עם מחלתו. בכדי להשיג מטרות אלו עלינו לבדוק בצורה קפדנית את דרך הטיפול המתאימה ביותר לכל מחלה ולכל מצב, בין אם מדובר בסבל גופני או בסבל נפשי. מקובל שעל הרופא הרציני והאחראי לבדוק את כל הנתונים המדעיים שקיימים לפני שהוא מחליט על סוג טיפול. אותה גישה צריכה להדריך אותנו בקשר לטיפול בבעיות נפשיות של החולים. ואז נשאלת השאלה הקריטית - האם אנו מורידים או מגבירים את סבל החולה ע"י "הסתרת" מידע על מחלתו. בתשובה לשאלה קיימים נתונים בחולי סרטן ורובם ככולם מצביעים שברוב המקרים יש ירידת פחד והפחתת הסבל אם החולה מודע למחלתו.

בעידן המודרני קשה לחולה סרטן שעובר הקרנות ומקבל כימוטרפיה, לא לדעת על מחלתו. ובכל זאת רווחת השיטה של המשחק המחתרתי הכפול, שלא מזכירים את המילה "סרטן" ובמקום שלחולה תהיה אפשרות להתפרק מדאגותיו ולשפוך שיחו לפני רופאו ובני משפחתו, קיים מחסום מלאכותי בין החולה וסביבתו המגביר את פחדיו וחרדותיו. החולה "יודע", מה שיש לו אבל מתיחס למחלתו בפסימיות מוגזמת שלא מתאימה למצבו האמיתי, וההוכחה שהוא "צודק" בהערכתו היא שאפילו הרופא כביכול מפחד לדון אתו על מצבו. לרופא הרבה יותר נוח לשחק את המשחק, כי הוא בעצמו מפחד ממות ולא מסוגל להתמודד עם החולה הנוטה למות. הוא מעדיף לא להצטרך לשבת ארוכות ולשוחח עם החולה ולדובב אותו.

בארצות המערב בשנים האחרונות בוצע הרבה מחקר בשטח טיפול בחולים הנוטים למות. וכדאי לנו לא להתעלם מהמידע שהושג ולנצל אותו. ברוב החולים ניתן לספק להם מידע יותר כן ויותר מדויק ממה שאנו רגילים לתת. הכל לפי מצב החולה ורצונו לדעת, והספקת המידע תורמת רבות להפגת מתחים ולהשגת תקופה אחרונה של החיים שבה החולה מגיע למידת מה של שקט, שלווה וכבוד עצמי. מצער במיוחד שבין יהודים שומרי מצוות הענין של ווידוי כמעט שנעלם. הפחד ממות שמאפין את החברה המודרנית, עם כל הדגש על צעירות, חדר גם לעולם התורני. המושג של ווידוי, המושג של קבלת סוף החיים כחלק בלתי נפרד מהחיים עלי אדמות נראה לי כהרבה יותר קרוב ליהדות מקורית מהגישה שגובלת בפניקה לקראת מחשבה על אפשרות של מוות. נדמה לי שהסתרת מידע מחולה הולכת בד בבד עם העלמות המושג של וידוי.

לאור השיקולים הנ"ל מצאתי לנכון לפחות לנסות לפתוח דיון, ואולי ויכוח, בנושא כה חשוב. חשוב שלא יווצר הרושם מהמאמר הקודם שגישת ההלכה היא חד משמעית ומונוליטית לא לגלות לחולה את מצבו2 .

 

1 . נדפס מחדש בספר אסיא ג, עמ' 336 - 340. - העורך

2 . ראה ש. גליק דיווח אמת לחולה, אסיא מ"ב (יא, ב) בדפוס (תשמ"ו).

על ניתוחי מתים

סיכומי התשובות בענייני נתוחי מתים

מתוך שאלות ותשובות "משפטי עוזיאל"

בעריכת ד"ר אברהם שטינברג*

 

 

נתוח גוף המת לצורך לימוד אנטומיה

 

המחבר נשאל שאלה זו ע"י אחד מידידיו והפנה אותו לרבנות הראשית בירושלים, מכיון שהשאלה נוגעת לכל תפוצות ישראל. אך לאחר זמן-מה ראה שהשאלה נידונה באחד מירחוני התקופה, (הרב י. ל. גרויבארט, שערי ציון, שנה ז', תרפ"ז, גליון א-ב, סי' ד') ולכן "אמרתי לחוות אף אני את דעתי בדין זה להלכה ולא למעשה".

התשובה מחולקת לחמישה סעיפים ובהם דיונים הלכתיים בהיבטים שונים של הבעיה.

 

בסעיף א' דן המחבר בסוגיות התלמודיות הרלבנטיות לנושא (בבא-בתרא, קנ"ד, א והתוספות שם; ערכין, ז', א'; חולין, יא, ב) ומסקנתו: "ולהלכה משתי הסוגיות דבתרא ודערכין נלמד, דבמקום הפסד ממון או במקום ספק פקוח-נפשות אין שום איסור בניוול המת ואין היורשים רשאים לעכב, והרי מסתברא שלא נקרא ניוול אלא כשהוא נעשה לשם בזיון או שלא לתועלת אחרת, אבל כל שזה נעשה לשם צורך הכרחי של הנאת ממון או פקוח-נפש אין זה נקרא ניוול, ומסוגיא דחולין אין סתירה לזה... ובנידון-דידן שמנתחים את המת לצורך למוד מלאכת הרפואה כדי לרפאות בני-אדם אחרים, מסתברא ודאי שהוא מותר גמור. ואין ספק שכל רבותינו הראשונים שהיו גם רופאים מומחים הוצרכו לבדוק את גופות המתים כדי ללמוד ולהתלמד ולא חשו לאיסור ניוול".

בסעיף ב' דן בתשובתו הקלסית של הנודע ביהודה (חלק יורה דעה, סימן ר"י). אשר אוסר נתיחת מתים לצורך למוד רפואי.

הרב עוזיאל טוען, שלא מצא בדבריו טעם מספיק לאיסור ולדעתו "במקום מחלה ידועה, שלא ידעו הרופאים סודה ורוצים ללמוד מהזדמנות זאת על-ידי נתוח, ומכל שכן במקום שאי-אפשר לרופאי ישראל ללמוד חכמת הרפואה אם לא ע"י נתוח, שבזה יש ודאי סכנת נפשות שלא יחדל חולה מן הארץ וכולם צריכים לרפואה, ודאי שמותר גמור הוא לנתח את המת עם הזהירות היתירה שלא לנהוג בו בזיון וקלות ראש".

כמו-כן דן המחבר בתשובתו של החתם-סופר (חלק יורה דעה, סי' של"ו), אשר אסר את הנתיחה מטעם איסור הנאה ממת. לדעת הרב עוזיאל אין איסור הנאה ממת כשההנאה מתבטאת בלימוד והשגת ידע רוחני. לדעתו "אם יש ספק פקוח-נפש או הפסד ממון אפילו אם צווח ואומר שאינו רוצה אין שומעין לו, שאין לך דבר העומד בפני פקוח-נפשות". מסקנתו העיקרית בהגדרת ניוול מת: "כל שאין הניוול מכוון לבזיון, אין בו משום איסור. ומכל שכן במקום שהניוול נעשה לצורך החיים ופקוח נפשות ודאי דחיי הציבור והיחיד עדיף מכבוד החיים ; ומדינא מותר לנתח ואין זה נקרא ניוול ולא איסור הנאה".

 

בסעיף ג' דן המחבר ביסודות הסוגיא בבבא-קמא (ס', ב'), שאסור להציל עצמו בממון חברו, אשר פוסקים אחדים יישמו איסור זה גם לענין נתוח מתים ואפילו בפקוח-נפש. המחבר דוחה שייכות איסור זה לנידון-דידן מכמה טעמים (ומרחיב על כך גם בסעיף ד'). בין השאר סבור הוא, שכאשר אין שום ברירה אחרת אין סברא לומר שאסור להציל עצמו בממון חברו. וכן מכיוון שאינו עושה את הנתיחה לצורך בזיון אין בזה משום ניוול המת ולכן אין כל איסור בכך.

ביסוד איסור הניוול סבור המחבר שהוא מן התורה, מטעם הלאו של "לא תלין נבלתו על העץ". נימוק האיסור הוא משום בזיון לכל החיים או לקרוביו, ואין הקרובים רשאים לזלזל בכבוד משפחתם.

 

בסעיף ד' דן המחבר באיסור הלנת המת הקשור בנתיחה לאחר המות. לדעתו יסוד איסור זה הוא משום ניוול והתרשלות, "אבל הלנה שאינה של בזיון אלא לתועלת.... לא נאסרה כלל". "ובנידון דידן יש פקוח נפש ודאי וכל היודע פרק ברפואה ובהתרחבות החכמה הזאת ותועלתה לא יסתפק אף רגע בתועלתיותה... בודאי שנתוח גוף המת עוזר הרבה להכיר המחלה עצמה ורשומיה ביתר האיברים ודרך הניתוח והרפואה". לדעת המחבר אי-אפשר ללמוד רפואה שלא ע"י נתוח מתים. "ושמא תאמר שאפשר לעשות נתוח גופות הגויים, זה ודאי לא ניתן להיאמר ומכל-שכן להכתב, שהרי איסור הניוול הוא משום בזיון דכולהו חיי".

 

בסעיף ה' דן המחבר באיסור ההנאה הקשור לנתיחה ולדעתו "למוד אינו חשוב (נחשב) הנאה", ובעיקר כשהלימוד נעשה ע"י הסתכלות (מוכיח דעתו מנדרים ל"ה, א' ונדרים מ"א).

 

במסקנות התשובה כולה מסכים המחבר לדעת המלכי בקודש (חלק ב', דף 152), שאין בניתוח מתים לא איסור ניוול ובזיון המת ולא איסור הנאה.

 

"על יסוד כל האמור ומדובר, נלע"ד להתיר נתוח גוף המת לשם לימוד רפואה... ואין היתר זה נוהג אלא כשעושים ניתוח זה דוקא לשם לימוד ובלי שום תשלום שכר לקרובים או אפילו לעצמו. אבל אסור בהחלט לקרוביו לקבל שום הנאה חומרית מבלעדי הלמוד הזה ואין לך ניוול גדול מזה של סחורה בגוף המת. ואפילו האדם בעצמו אינו רשאי למכור את גופו לנתוח לאחר מותו... במקום שמותר לנתח המת לצורך למוד משום פקוח נפש, צריך שנתוח זה ייעשה בכבוד הראוי ולא בזלזול ובקלות ראש. וצריך גם להיזהר שאחרי הנתוח יושב המת למקום קבורתו בכבוד הראוי שלא ישאר ממנו שום חלק אפילו היותר קטן בלי קבורה ".

 

(שו"ת משפטי עוזיאל, ח"א, חיו"ד, סי' כ"ח)

 

באותו ענין

לאחר פרסום התשובה הקודמת נכתבו מספר השגות על מסקנותיו ע"י הרב אליעזר מאיר פרייל בשערי ציון, שנה ז', חוב' ט-יג).

הרב עוזיאל השיב על כל ההשגות ונשאר איתן בפסקו הראשון. לדעתו יש להבדיל באופן עקרוני בין מעשה בזיון שהוא עצמו ניוול כגון מראה בהמות, לבין דבר שהמעשה בעצמו אינו ניוול כגון נתוח המתים, שהרי גם החיים ואפילו היותר מכובדים מנתחים עצמם לצורך בריאותם. כמו-כן מסביר המחבר, שבאופן עקרוני אין גופו של המת קניינם של היורשים "ואסור אפילו להעלות במחשבה שגוף המת עצמו עובר בנחלה ליורשיו".

המחבר דוחה שיטת הנודע ביהודה בשאלת הנידונה וסבור "שבניתוח המת שיש בו מחלה ידועה ושניתוחו יועיל ללמדנו דרך הרפואה לכל אלה שיחלו כמותו או ללמד חכמת הרפואה, אם לא נתיר הנתוח לא תהיה לעולם אפשרות של למוד זה ולא נמצא תרופה לכל אלה החולים גם היום ולכל אלה שיחלו במחלה כזו."

לדעתו, אם יש איסור בניתוח מתים, לא תועיל "התקנה" שהנוטים והמסכימים לכך יצוו גופם לאוניברסיטאות לאחר מותם, כי אם יש איסור לא תועיל צוואה זו ואין לשמוע להם. ומה שטענו, שאם יתירו הנתיחה "תוחלש האמונה האמיתית בהשארת הנפש ותפוג תורה ח"ו, ולדעתי אדרבה בדבריו אלה תוחלש האמונה, ואטו נאמר מי שנפל מהגג ונתרסקו איבריו לא תהיה לו השארת הנפש או נצחיות הנפש...".

ומסקנתו: "מהאמור מתברר שאין שום ראיה מתלמוד ופסוקים הראשונים לאסור נתוח המת כשהוא נעשה לשם לימוד אם רק יזהרו בכבודו שלא לנהוג בו קלות ראש ולהשיב את כל גופו למנוחתו ולקבורתו".

 

(שו"ת משפטי עוזיאל, ח"א, חיו"ד, סי' כ"ט)

 

 

 - האם מותר להשאיר חלקים מהמת בשימור לזמן רב, כדי ללמוד בעתיד ?

 

לדעת המחבר - "לאחר העיון" - אסור להשאיר אפילו חלק מגוף המת ללא קבורה. ראייתו היא משיטת הרמב"ם והחינוך שסוברים, לדעתו, שמצות קבורה היא מן התורה מטעם לאו וביטול מצות עשה. "איסור הלנת המת בלא קבורה הוא איסור דאורייתא ונהי דאם הלינו לכבודו מותר, היינו לזמן ידוע, אבל להשאירו בלא קבורה לעולם אסור לכל הדעות".

המחבר דן בשיטת הירושלמי (נזיר פ"ז, ה"א) - "תקברנו - כולו ולא מקצתו". מירושלמי זה היו שהוכיחו, שאין מצות קבורה בכזית מהמת (ומביא את המנחת-חינוך, מצוה תקל"ז). "אולם אין הדברים אמורים אלא במצא כזית מן המת מוטל באדמה, אבל כשכל הגוף, או אפילו ראשו ורובו, מונח לפנינו, מצוה עלינו לקבור את כולו, ולא עוד אלא שאם שייר ממנו חלק בלא קבורה, הרי הוא כאלו לא קבר כל גופו ועובר בעשה ולא תעשה... ואין צריך לומר שאם שייר איבר ממנו, שלא קיים מצות קבורה, עד שיקבור גם איבר זה".

מסקנתו: "ברור שאין מקום להתיר השארת אפילו חלק משהו מגוף המת בלי קבורה ...ואין להתיר איסור זה משום פקוח-נפש, דבהלנת האיבר החולה אין בה משום פיקוח-נפש הואיל ואפשר לצלם את האיבר הנגוע או לעשות תמונתו מחומר אחר בדמות האיבר הלקוי... ולכן לפענ"ד שאין כל צד היתר להתיר הלנת איבר מאברי המת, אפילו במקום שמור ומכובד".

- - -

(שו"ת משפטי עוזיאל, מהדו"ת, ח"ג, חיו"ד, כרך ב', סי' ק"י)

 

 

- האם מותר לכהן להימצא תחת אוהל אחד עם שלד של מת לא-יהודי, והאם מותר לגעת בו לצורך למוד.

(השאלה נשאלה ע"י מנהל בית-ספר בת"א, לשם הדרכת התלמידים בביולוגיה).

 

התשובה מחולקת לארבעה סעיפים :

 

בסעיף א' דן המחבר בשאלה האם מת עכו"ם מטמא באוהל. ענין זה הוא מחלוקת בין התנאים (יבמות פ"א) ולהלכה - דעת התוספות, שאכן מטמא מת עכו"ם באוהל מן התורה, בעוד שהרמב"ם (הל' טומאת מת, פרק א', הלכה י"ג) פוסק, שאין הוא מטמא באוהל. המחבר מביא ראשונים אחדים הפוסקים לחומרא רק ממידת חסידות. "ולכן נראה, שבשעת הדחק כגון בנידון דידן, שאי-אפשר בלא זה, ויש צורך הכרחי בלימוד זה שהוא מפתח גדול ללימודי הרפואה והמדע הכללי, בכגון זה אפשר לסמוך על הרמב"ם ודעמיה, ולהתיר הכניסה לאהל שיש בו שלד עצמות אדם לצורך לימוד".

 

בסעיף ב' דן המחבר בשאלה אם מת עכו"ם מטמא במגע ובמשא. דעת בעל היראים (הרא"ם), שמת עכו"ם איננו מטמא אפילו במגע ובמשא, בעוד שהרמב"ם ופוסקים אחרים מטמאים במגע ובמשא.

המחבר מסיק : "ואע"ג שהסברנו פנים לסברת הרא"ם זו אין לסמוך עליה להתיר אפילו בשעת הדחק . . .".

 

בסעיף ג' דן המחבר בחידושו של הראב"ד (הל' נזירות, פרק ח' הלכה ט"ז), שכהנים בזמן-הזה טמאי מתים הם ולכן אין עליהם עוד חיוב טומאה. המחבר מוכיח, שאין דעה זו מקובלת להלכה "ולכן נלענ"ד כי סברת הראב"ד זו אין לה על מה לסמוך והיא יחידאה ודחויה". המחבר מביא דעות פוסקים רבים, שאין לצרף סברה זו אפילו לספק--ספיקא הואיל וכל חכמי ישראל חלוקים עליה.

 

בסעיף ד' דן המחבר בחידושו של רבנו תם, שכהן שנטמא בו ביום - מותר לו להיטמא שנית בו ביום. המחבר דוחה שיטה זו ומביא דעות הפוסקים שלא סוברים כן.

 

מסקנתו: "לכן נראה לע"ד, שאין מקום ואין צורך להתיר לכהנים המגע בשלד של מת, אבל לענין טומאת אהל במקום צורך כזה אפשר לסמוך על דעת הרמב"ם ודעמיה, שפסקו להלכה שאין מת גוי מטמא באהל".

 

(שו"ת משפטי עוזיאל, מהדו"ת, ח"ג, חיו"ד, כרך ב', סי' קכ"ג)

 

 

* כאן אנו מביאים את סיכומי התשובות הנוגעות לניתוחי מתים. יש לציין שדעותיו של הרב עוזיאל בשאלה זו לא נתקבלו על דעתם של רוב הפוסקים בזמננו.

סיכום הספרות ההלכתית הנוגעת לנתוחי מתים ראה : ק. כהנא, תורה ומדע, ד, 92- 112, תשל"ד.

קדושת האדם והצלת חייו

קדושת האדם והצלת חייו

לעומת המוות והחדלון *

 

הרב יצחק ידידיה פרנקל

 

ערכו של האדם וחייו הם - במוסר היהדות - גדולים לאין שיעור, ואסור לפי הדין לקצר חיי אדם אף ברגע. הרמב"ם (בהלכות רוצח ושמירת הנפש פ"ב ה"ז) כותב : "אחד ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס, נהרג עליו". אכן, לפי ההלכה אסורה לא רק הריגה פעילה, אלא, גם כפי שפוסקים הרמב"ם והשולחן ערוך (ביו"ד סי' של"ט) : "אין מעמצין עיניו [של הגוסס] עד שתצא נפשו, וכל המעמץ עם יציאת הנפש, הרי זה שופך דמים", שבדבר קטן מקרב מיתתו, "וגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו" (וזה מבוסס על התלמוד, מס' שבת קנ"א). וגם אם עושה זאת כדי להציל נפש אחרת זוהי הריגה, שכלל בידינו: "אין דוחין נפש מפני נפש", בין אם זה במקרה של אשה המקשה לילד והיא בסכנה ואפשר להצילה על ידי הריגת הילד - הרי ההלכה היא, שאם יצא כבר רובו של הילד לאויר העולם הריהו בגדר חי ואסור להרוג אותו כדי להציל את אמו, שאין דוחין נפש מפני נפש (משנה אהלות פ"ז) - ובין אם זה במקרה של לקיחת איבר מן האדם, שמוחלט אצל הרופאים שלא יחיה, וההלכה קובעת שאדם הנמצא במצב של קרוב למיתה ודאית, אין לקרב מיתתו אף במשהו, שאין מתירין להרוג את הטריפה (נודע ביהודה, מה"ת, חו"מ, נ"ט), כדי להציל את השלם, שהרי מקפח חיי שעה של השני. ההלכה הזאת היא מוחלטת והיא מוסרית, מכיון שכל זמן שנשמת אדם בו הוא בגדר חי. גם מפני שהאדם עלול לטעות, וגם רופא הוא אדם. ועל כן קבע השו"ע (ביו"ד סי' של"ו) בדיני הרופא - שלא יתעסק ברפואה אלא אם כן הוא בקי ומוסמך. ואם ריפא שלא ברשות, הוא חייב על טעות, ואם ריפא ברשות והוא בקי, וטעה והזיק, פטור מדיני אדם, מפני שכאמור, הוא למד ובעל נסיון. ובכל זאת עלול הוא לטעות, והרי קביעת הרופאים היא, שרק על פי רוב האדם הזה במצבו ימות, אבל ההלכה קובעת (יומא פ"ד), שאין הולכים בפקוח נפש אחרי הרוב, ומחללין שבת וכל המצוות כדי להציל חיי אדם אפילו לחיי שעה. ויש הסבר מוסרי נוסף לכך בספרי הראשונים, כי יש אדם שבשעה אחת של מעשים טובים קונה לו עולמו יותר מעשרות שנות חיים, או יותר מכל חיי העולם הבא (עבודה זרה י'), דיתכן שבשעה זאת יפעל מה שהוא בעל ערך יותר משפעל כל חייו, ובאותה שעה ישוב אל לבו ויתוודה (המאירי, יומא). יתר על כן, אדם הנוטה למות - שבודאי יש ערך רב לכך שיתוודה לפניפטירתו, צריך להיזהר מאד, לפי ההלכה, כיצד לומר לו זאת באופן שלא יתרגש ויתייאש, כגון אומרים לו: הרבה התוודו ולא מתו, והרבה לא התוודו ומתו, ואומרים לו שיתן דעתו על ענייניו, אם הלוה או הפקיד - ואל יפחד, כי מזה לא מתים. ואסור לומר לו זאת בנוכחות אנשים אחרים, שמא יבכו וישברו לבו. כך קבעו, שאסור להודיע לכל חולה על פטירת אביו ואמו, שצריך לומר עליהם קדיש, ואע"פ שהוא יכול לומר, בכל זאת לא יודיעו לו, שמא ישברו את רוחו, ומשתיקים המנחמים מפניו (יו"ד, סי' של"ז). ועל אחת כמה וכמה שאסור להגיד לו את מחלתו הקשה שתקצר את ימיו. וגדול הראשונים בהגהות אלפסי כתב : "אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהיה גוסס זמן ארוך ולא יכול להיפרד אסור להשמיט הכר מתחתיו, או איזה פעולה שהיא, כגון להזיזו ממקומו שיקרב מיתתו". וכך גם קבעו הרי"ף והרמב"ם, שהמאמץ עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים כי שמא רק נתעלף.

והפרי מגדים כותב: דמי שהיה חייב מיתת בי"ד (בימים הקדמונים) ונפל עליו הגל, דמפקחין עליו, דהלא אין ממיתין אותו בשבת, וחיי שעה יש על כל פנים. (אע"ג דהמ"ב בבאור הלכה מתווכח על הלכה זו).

ומי שנפלה עליו מפולת ספק חי ספק מת, ספק הוא שם ספק אינו שם - מפקחין עליו, אע"פ שיש בו כמה ספיקות, ואפילו מצאוהו מרוצץ שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה - מפקחין עליו (או"ח סי' שכ"ט). וכך כותב הרמב"ם: (הל' שבת, פרק ב') "כשעושים דברים אלה אין עושין ע"י נכרים ולא ע"י קטנים ולא ע"י עבדים וכו', אלא ע"י גדולי ישראל וחכמיהם. ואסור להתמהמה בחילול שבת לחולה שיש בו סכנה שנאמר אשר יעשה אותם האדם וחי בהם, ולא שימות בהם. הא למדת שאין משפטי התורה נקמה בעולם אלא רחמים וחסד ושלום בעולם, ואלו האפיקורסים האומרים שזה חילול שבת ואסור, עליהן הכתוב אומר, גם אני נתתי לכם חוקים לא טובים ומשפטים לא יחיו בהם".

וכך אמרו חז"ל : ההורג חרש ושוטה נהרג עליו, דכתיב איש כי יכה כל נפש - כל שהוא נפש, והם בכלל לא תעמוד על דם רעך. ו"מרוצץ" גרוע מגוסס, דליכא אפילו מיעוטי דמיעוטי, אעפ"כ משום חיי שעה מחללים עליו השבת. וכן כתב האו"ה (בשם סמ"ג וסמ"ק): "מצאוהו חי אע"פ שנתרוצץ מוחו ואינו יכול לחיות כי אם מעט מפקחין עליו ומוציאין אותו לחיי שעה".

בכנס רופאים שהתקיים בביה"ח בילינסון ושאליו הוזמנתי ע"י הפרופ' דה פריס, נשאלתי ע"י פרופסור אחד מקליפורניה, ארה"ב, מה הדין במקרה שאדם ירה בראשו של חברו, וזמן קצר מאד אחרי הריגתו הוציאו רופאים את לבו כדי לנסות להשתילו במישהו אחר. סניגורו של הרוצח טען בפני בית המשפט, שהיות ועדיין לבו של הנרצח פעם, אע"פ שהמוח הפסיק את פעולתו, אפשר לומר שלא הרוצח היה ההורג אלא הרופא שהוציא את לבו כשעדיין דפק. והוא שאל לחוות דעתי. ותשובתי היתה שהעו"ד צדק, שהרי אמרו: "הכוהו עשרה בני אדם בעשר מקלות, האחרון חייב וכו'". ועל כן, גם אם מפסיקים הזנה תוך-ורידית לחולה בתרדמת (Coma) הרי זה דומה לדין הרמב"ם (בהל' רוצח פ"ג) "כפתו ומת ברעב", וחייב משום רוצח, כי גם כאן מפסיקים פעולה פיזיולוגית חיונית. ולא רק זאת אלא גם במקרה שהעירוי נפסק מעצמו, או שנגמר הנוזל בבקבוק, חייבים לחדשו כל זמן שנחשב לחי, אע"פ שהסיכויים אפסו, מטעם "לא תעמוד על דם רעך". מנקודת מבט זו - גם חולה הצמוד למכונת הנשמה אסור להפסיק את פעולת המכונה, כי יתכן שבזאת מפסיק את ניצוץ החיים שעדיין נשאר בו, אע"פ שאינו נראה לעיני הרופאים. והנה בענין מות המוח כתב ד"ר יעקב לוי, שפרופ' ריטמייער קבע בכנס רופאים בשטוטגרט (1969), שמתוך 40 חולים, שפסק אצלם מחזור הדם וה-.E.E.G שלהם היה שטוח ולא היו כל סימנים לאיזו שהיא פעולת המוח - מבין אלה הבריאו 7 לחלוטין ו-27 חזרו לתחיה לתקופת זמן קצרה. פרופ' קורץ מסר על מקרה .E.E.G איזו-אלקטרי במשך 8 שעות רצופות, וכל הסימנים של מוות מוחי, עם כל זאת חזר החולה לחיים. הפרופ' אשכנזי כתב בגליון "הרפואה", שיש להגיע למסקנה, שגם אם נקבע .E.E.G שטוח, ואף אם יש נתונים קליניים על מות המוח, אין זה מספיק בשום אופן לקבוע על סמך זה את המוות, כל זמן שהלב פועל, כי רק שני אלה, יחד עם הנשימה, קובעים את חיי האדם, ובהפסקם - נפסקים חיי האדם. ופרופ' אשכנזי מזהיר לא להפסיק הנשימה וההחיאה באדם שמראה עדיין סימנים דלים של פעולות וגטטיביות, ז. א. פעולות לב ונשימה.

פרופ' סטרצל אמר באותו כנס בשטוטגרט, שכשמוציאים כליה מאדם שמת מוות מוחי בלבד, נחשב הדבר כאילו שמוציאים אותה מגופה חיה. פרופ' ווקר מג'ון הופקינס קבע, שרק הסימנים המקובלים יחד עם .E.E.G שטוח והפסקת דפיקות הלב קובעים את המוות, ולא אחרת. פרופ' גרסטנברגר אמר, ש-.E.E.G שטוח אינו מגדיר מוות אלא שעתיד למות.

יודעים אנו כי קיימת גישה אחרת, שכיוון שאין סיכוי לחייו ועלול למות תוך זמן קצר, מורים לעצמם היתר להוציא חלקים ממנו, אבל זה נוגד את ההלכה הברורה. (מקורות ההלכה במשנה - אהלות פ"ז, בתלמוד - סנהדרין ע"ב, ברמב"ם - הל' רוצח פ"ב ופ"ד, בשו"ע - יו"ד סי' של"ט, וביתר הפוסקים). ולא רק ההלכה, אלא גם המוסר והאתיקה הרפואית מתנגדים לכך, כפי שקבע פרופ' ברום מאמסטרדם : "הרפואה נעשתה כ"כ מסובכת וכ"כ רחבת ידים מכדי שנוכל עוד להרשות לעצמנו לעזוב את דבר הגדרת המוות וקביעתו בידי המקצוע הרפואי".

רוב החוקרים מסכימים, אפוא, לשיטת החת"ס, יו"ד סי' של"ח, המגדיר את המוות כך: "כל המוטל כאבן דומם, ואין בו שום דפיקה, ואם אחר כך בטלה הנשימה, אין לנו אלא דברי תוה"ק שהוא מת". ההגיון גם אומר, שאם לא נתחשב עם גורמי מוסר, אתיקה, דת ומשפט, הרי כל קרבן תאונה ייהפך בעל כרחו ל"תורם" איברים להשתלה נסיונית. אגב, גם הקרובים אינם בעלי דיעה על מתן הוראות להפסקת ההנשמה, כיון שגוף קרובם אינו שלהם. יתר על כן, גם האדם עצמו אין לו בעלות אבסולוטית על גופו, וכך קבעו גדולי הפוסקים, וביניהם הרמב"ם [הל' רוצח פ"א] "שאין נפש של הנרצח קנינו של גואל הדם אלא של הקב"ה". מאידך קבעו חכמי התורה, שכל היכול להצילואינו מציל, עובר על לאו של לא תעמוד על דם רעך, ומחוייב במצוות עשה והשבותו לו (דברים כ"ב) - לרבות אבידת גופו (סנהדרין ע"ג). הרי שהרופא צועד על חוט השערה, בין הצלת אדם לבין אבדתו בידים. אלא שהרמב"ן אומר: "כיון שניתנה רשות לרופא לרפאות, ומצוה נמי דרמיא רחמנא עליה, אין לו לחוש כלום שאם מתנהג בהן כשורה לפי דעתו, אין לו ברפואות אלא מצוה", ואם טעה בשיקול דעת הרפואי, אינו חייב כלום.

 

סיכומם של דברים: כדברי הרמב"ם בתפיסת היהדות אין לך ערך גדול יותר מחיי האדם, שאין משפטי התורה נקמה בעולם אלא חסד ורחמים, ועשה אותם האדם וחי בהם - ואין בדעות אחרות, מתקדמות כביכול, כדי להכריע את תורת ישראל, אשר רואה את הערך של הצלת האדם כערך עליון, ואין דוחים נפש מפני נפש.

 

* מתוך הרצאה בסימפוזיון בינלאומי בנושא : "האדם מול המוות", שהתקיים בתל-אביב ביום 19.1.78.

טיפול בגוסס וקביעת המוות

טיפול בגוסס וקביעת המוות *

 

ד"ר אברהם-סופר אברהם

 

הגוסס הוא אדם הקרוב למיתה, והמילה עצמה מוסברת על ידי חז"ל כביטוי להעלאת ליחה או ריר לתוך הגרון 1 . ועל אף שברוב המקרים המדובר ברגעים או שעות, ידוע שלפעמים המצב יכול להמשך זמן ארוך יותר2 .

מהי הגדרתו ההלכתית? במס' שמחות 3 כתוב : הגוסס הריהו כחי לכל דבר, וכן פוסק הרמב"ם4 , והשלחן ערוך 5 . ממילא מותר וחייב אדם לחלל את השבת על הגוסס כשיש צורך בדבר 6 . וכן מובא במשנה ברורה: מצאוהו חי, אף על פי שנתרוצץ מוחו ואינו יכול לחיות כי אם מעט, מפקחין עליו ומוציאין אותו עכ"ל 7 . המדובר על אדם שנפל עליו כותל או בנין בשבת, שמותר לחלל עליו את השבת כדי להוציאו משם ואפילו רק כדי להאריך במקצת את חייו.

מבחינה מעשית, כדאי להגדיר ולהדגיש שאדם, כל זמן שלא ברור שהוא אמנם ודאי מת, נקרא חי לכל דבר, ואם כן חייב הרופא להשתדל לטפל בו בכל מה שאפשר וראוי לעשות, ולהמשיך לטפל ולעשות כל פעולה אפשרית של החייאה, כל זמן שהם סיכוי כלשהוא שהחולה עדיין חי, וכל זה אפילו כשקיימת רק תקוה מועטה שהחולה ישאר בחיים ואפילו משום חיי שעה. ועל אף שלכאורה אסור לנגוע או להזיז את הגוסס כלל וכלל, ואפילו לסגור את עיניו אסור8 משום שבזה הוא עלול לקרב את מיתתו - לרופא או לכל אדם אחר, שמתכוון לרפאותו ולעזור לחולה ולהצילו, בודאי מותר ; ולא רק מותר אלא גם חייב הוא כאמור לעשות כל מה שביכולתו כדי להציל את החולה. והנה, אפילו כהן, שאסור לו להכנס לבית שבו נמצא גוסס 9 , אם הוא יכוללהציל את החולה מותר לו להכנס כדי לטפל בו ולהשתדל להצילו. ולא רק זה, אלא מותר לו לעשות זאת גם כשיש ספק שאולי החולה כבר מת, כי אפילו ספק ספיקא של פיקוח נפש דוחה איסור 10 . יותר מזה, מותר לכהן לעשות זאת אפילו כשנמצא במקום אדם אחר שאינו כהן שגם יודע לטפל בחולה 11 , כי לא מכל אדם זוכה חולה להתרפאות 12 .

וידוע המעשה עם אליהו הנביא ובנה של האשה האלמנה שהוא החייה 13 . שואלים התוספות 14 : היאך החייה בנה של האלמנה כיון שכהן היה ? ויש לומר שהיה ברור לו שיחייהו לכן היה מותר משום פיקוח נפש, עכ"ל. כמובן ששם מדובר על ילד שהיה ודאי מת, ולכן שואלים התוספות איך מותר לכהן להכנס לאוהל המת ולסמוך על אפשרות של נס ; אולם באדם שעדיין חי שנמצא בסכנת מות, ודאי שמותר וגם חייב הכהן לנסות להצילו ועל אף שקיים ספק שהחולה אמנם כבר מת.

 

אגב, כדאי להזכיר, כשמדברים על החייאה והנשמה מלאכותית, שעל אף שהשיטה המקובלת היום של הנשמה מלאכותית "מפה לפה" או "מפה לאף" הינה ידועה בעולם הרפואי רק מזה כ-20- 15 שנה בלבד, הדבר מובא בחז"ל כבר מזמן דור המדבר. וכן מביא הילקוט שמעוני15 , שכשהמרגלים הגיעו לחברון צעק עליהם תלמי המלך צעקה אחת ונפלו על פניהם ארצה, "התחילו מנפחים בפיהם ומנשבים באפם עד שנתישבה דעתם עליהם", 'ומוסיף שם בעל המגן אברהם: "אנשי כנען היו מנפחים בפיהם כדי להחיותן".

 

נחזור לעינינינו. כאמור, אסור להזיז את הגוסס ואפילו במשהו - אם לא כדי לטפל בו - שמא הדבר יקרב את המיתה, והעושה כך הרי זה שופך דמים 16 . וכן אומרת הגמרא 17 : "משל לנר שכבה והולך, אדם מניח אצבעו עליו מיד כבה". ולכן מאוד צריכים להזהר, במיוחד בבית חולים, שחולה גוסס שלא ניתן לעשות שום דבר נוסף על מנת להצילו, שגם הדברים השגרתיים לא ייעשו לו - למשל לבדוק לו את לחץ הדם, החום או אפילו הדופק - אם בין כה וכה תוצאות הבדיקות האלו לא יביאו לשום שינוי בטיפולו.

ועתה עלינו לעמוד על ערך החיים בהלכה ובמחשבת היהדות. כותב המנחת חינוך 18 : אף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד שיש לו לחיות כמה שנים ובין הורג זקן בן מאה, בכל ענין ההורג חייב, אף דהוא למיתה עומד, מכל מקום מחמת הרגע שיש לו עוד שיחיה, על זה חייב, עכ"ל. וכן מסביר הגשר החיים 19 שמכיון שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים הרי לדבר שאין בו גבול ומידה, אין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו לבין רבוא רבואות שלו. כי על כן אין חילוק בדין התורה בין הורג איש בריא צעיר לימים לבין הורג איש גוסס זקן בן מאה. וכן כותב הרב יעקובוביץ שליט"א 20 : - "כי ערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור ולפיכך אינו ניתן לחלוקה וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפא, שלשבעים שנות חיים אותו ערך בדיוק כלשלושים שנה, או שנה אחת, או שעה אחת, או שניה אחת. הגדרה קפדנית זו של קדושת חיי אדם מבוססת לא רק על מתמטיקה צרופה או הגיון ; היא מיוסדת באותה מידה על שיקולים מוסריים. אם יגרע מערכם של חיי אדם בשל קיצו המתקרב, יפסידו חיי אדם בכלל את ערכם המוחלט ויקבלו ערך יחסי - יחסי לגבי תוחלת חייו, מצב בריאותו, תועלתו לחברה או כל מודד שרירותי אחר. יהא אז צורך לדרג בני אדם, ושני אנשים לא יהיו לעולם בעלי ערך שווה. ברגע שנפגע בחייו של איזה חולה שהוא על ערש מותו משום שהם חסרי ערך, אנו פוגעים בערכם הבלתי מוגבל של חיי כל אדם ואדם וקובעים להם מימדים מוגבלים" עכ"ל.

 

ולכן אין כל היתר לקרב מיתת חולה הגוסס או הסובל אפילו אם הוא סובל מיסורים וכאבים קשים ואין כל תקוה לרפאותו, כי אין הבדל בין ההורג את הבריא ובין ההורג את החולה הנוטה למות. וכן כותב הרמב"ם 21 : אחד ההורג את הבריא או את החולה הנוטה למות ואפילו הרג את הגוסס נהרג עליו, עכ"ל. וכן מובא להלכה בשולחן ערוך ופוסקים 22 . ועלינו להדגיש שאפילו ברשות ובהסכמת החולה אסור, כי אין הוא בעלים על גופו ורק הבורא עולם שברא את גופו ונטע בו נשמתו, רשאי ויכול ליטלו ממנו בחזרה. ומפורסם המעשה של רבי חנינא בן תרדיון 23 , שבשעה שהרומאים העלוהו על המוקד אמר : "מוטב שיטלנה מי שנתנה ולא יחבול הוא בעצמו". וענין זה שאין לאדם בעלות לא על גופו וכל שכן על גוף הבירו, וממילא אין הוא יכול להסכים שיעשה כל נזק לו או לחבירו וגם אין כל משמעות להסכמה זו, אנו רואים בכמה מקומות בפוסקים ; ודי לנו בכמה דוגמאות. הרמב"ם 24 כותב : "ומוזהרין בית דין שלא ליקח כופר מן הרוצח . . . ואפילו רצה גואל הדם לפוטרו שאין נפשו של זה הנהרג קנין גואל הדם אלא קנין הקב"ה. .. ואין לך דבר שהקפידה תורה עליו כשפיכות דמים, שנאמר25 לא תחניפו את הארץ... כי הדם הוא יחניף את הארץ וגו' ". ובפרושו על ההלכה ברמב"ם "גזירת הכתוב היא שאין ממיתין בית דין ולא מלקין את האדם בהודאת פיו אלא על פי שניים עדים" 26 מסביר הרדב"ז "לפי שאין נפשו של אדם קניינו אלא קנין הקב"ה, שנאמר 27 : הנפשות לי הנה". וכן כותב השו"ע הרב 28 : אסור להכות חבירו אפילו אם הוא נותן לו רשות להכותו כי אין לאדם רשות על גופו כלל, ולא לביישו ולא לצערו בשום צער אפילו במניעת איזה מאכל או משתה אלא אם כן עושה בדרך תשובה שצער זה טובה היא לו להציל נפשו משחת . . .

 

אולם הלא ישראל הם רחמנים בני רחמנים, ואיך אפשר לעמוד ולראות חולה המתפתל ביסורים, חסר כל מרפא, המתחנן שיהרגוהו בידים או שלפחות יהרגוהו באופן פסיבי ? אבל אולי קודם כל עלינו לשאול, מאין לנו בכלל הרשות לטפל בחולה, וכמו ששאל אותו אדם לרבי ישמעאל ורבי עקיבא כשראה אותם מטפלים בחולה: "האם הקב"ה מוחץ והרופא מרפא ?" 29 . אולם כבר אמרו חז"ל על הפסוק "ורפא ירפא" 30 , מכאן שנתנה התורה רשות לרופא לרפאות 31 . אם כן רואים אנו שמבלי התורה שהתירה לנו לטפל בחולה, לא היתה לנו כל רשות להתערב כביכול ברצון שמים 32 . ועתה נתנה לנו התורה הקדושה רשות לטפל בחולה, לעזור לו ולהצילו ממוות, אולם לא מצאנו בשום מקום שלרופא, או לכל אדם אחר, ניתנת גם הרשות להרוג ואפילו באופן פסיבי.

 

נחזור לשאלתנו - בכל זאת איך אפשר להתאפק כשחולה צועק מכאבים ומתפתל ביסורים וברור לנו שבין כה וכה הוא ימות בעוד כמה ימים או שעות? אולי כאן היה מותר לגרום למיתה מהירה של החולה הנואש כדי שיסבול פחות זמן? ידוע שבזמן שבית המקדש היה קיים אשה שזינתה תחת בעלה, דינה היה להיבדק כסוטה במים המרים ואם היא היתה חייבת אז היתה מתה במקום במוות משונה. אולם מעניינים דברי הגמרא 33 שהובאו להלכה ברמב"ם 34 : "סוטה שהיתה לה זכות . . . הרי זו תולה לה ואינה מתה לשעתה אלא נימוקת והולכת וחלאים כבדים באין עליה עד שתמות אחר שנה או שתיים או שלוש לפי זכותה והיא מתה בצביית בטן ובנפילת אברין". רואים אנו מכאן שיסורים הם דוקא סימן של זכות המכפרים על עוונות האדם בעולם הזה, ודוקא הם שממרקים את העוונות של האדם והוא זוכה על ידי זה לחיים ניצחיים בעולם הבא. הם המביאים את האדם לתשובה המבטיחה לו חיי העולם הבא. וידוע שאפילו על ידי הרהור אמיתי בתשובה נקרא אדם צדיק גמור35 , וכן אמרו חז"ל : "יש קונה עולמו בשעה אחת 36 ", דהיינו אפילו ברגע אחד. ואל לנו לחשוב שחז"ל לא ריחמו על יסוריו של הזולת, אדרבא ואדרבא! כשהסנהדרין הוציאו אדם להריגה, קובע התלמוד 37 , והרמב"ם 38 שהיו צריכים להשקותו סם כדי שתיטרף דעתו עלי כדי שלא יסבול בשעת מיתתו. אולם קדושת החיים עצמה היא כך שאין רשות בשום אופן להקל מהיסורים והסבל של החולה על ידי קיצור חייו ואפילו בשניה אחת. ולכן, אפילו אם נצחון המוות כעבור זמן ברור לחלוטין, חייו של החולה הם עדיין בעלי ערך בלתי מוגבל והריגתו היא פשע לא קטן מהריגת אדם בריא ביותר 39 . והוא הדין אפילו אם זה נעשה בצורה של "שב ואל תעשה". ולכן, למשל, חולה הסובל מסרטן, הקרוב למיתה והסובל מכאבים קשים, אסור להפסיק לו או למנוע ממנו את החמצן או כל מזון או נוזל מזין אחר שלהם הוא זקוק ; אם הוא סובל גם מסכרת, אין להפסיק את מתן האינסולין כדי שימות מהר ; אין להפסיק מתן דם או כל תרופה אחרת הדרושה לטיפול בו (כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות) ; גם אין למנוע ממנו דברים אלו כשהמטרה בכל זה הינה כדי לגרום למיתת החולה 40 . מאידך בחולה כזה העומד ודאי למות בקרוב ושאינו רוצה לחיות עקב הכאבים הקשים או הסבל הרב, או כשהוא ללא הכרה, אין כל חיוב לטפל בו בצורת "קום ועשה" כשהטיפול עצמו יגרום לסבל רב נוסף או כשהוא מחוץ לגדר השיגרה, וכשאין לצפות אלא להארכת חייו במידת מה ולא לרפואה למחלתו היסודית. אמנם קשה להגדיר באופן מדוייק את הנאמר לעיל, אולם הכונה היא למשל לפעולות החייאה לחולה עם סרטן מפושט שלבו מפסיק לפעום או כשהוא מפסיק לנשום; או כריתת רגל של חולה, הסובל מסיבוכים קשים אחרים של מחלת לב או סברת 41 .

אולם ברור שלכל חולה כזה הסובל מכאבים קשים מותר לתת את כל תכשירי ההרגעה שלהם הוא זקוק כמו מורפיום או פתידין, ואפילו אם ידוע שיש סיכוי כי זה עלול לקרב את מיתתו, וזאת בתנאי שמטרת הטיפול הינה לשכך את כאביו וסבלו ולא להחיש את מיתתו42 .

בעיה נוספת היא, האם מותר לטפל בחולה אחד ולהצילו ממוות על חשבון חולה שני? מה יהיה הדין כשחולה קשיש כבר נמצא מחובר למכשיר של הנשמה מלאכותית ומגיע חולה שני צעיר שזקוק לאותו מכשיר ואין אחר בנמצא ; והרופא סבור שהחולה הקשיש בין כה וכה ימות בעוד כמה שעות, ולעומת זאת לחולה הצעיר כל הסיכויים להחלים לגמרי ממחלתו הקשה אם הוא יקבל טיפול מיידי ? האם מותר לרופא לנתק את החולה הקשיש מהמכשיר כדי לטפל באמצעותו בחולה הצעיר כדי שלפחות אחד משני החולים יחיה, או האם אסור לו לעשות זאת על אף הסיכוי שבדרך זו שני החולים ימותו ? לפי מה שנאמר עד כה על ערכם המוחלט של חיי אדם, ברור שאסור לעשות כן כי מאין לנו הרשות להקריב נפש מפני נפש ? אולם אם שני החולים הגיעו בו זמנית למצב בו הם זקוקים למכשיר היחיד, מותר לרופא, כל זמן שהוא לא חיבר את המכשיר לאחד מהם, לבחור ולהחליט לפי מיטב ידיעותיו כרופא ליתן את המכשיר לאותו חולה שלדעתו יש לו הסיכויים הטובים ביותר לחיות ולהחלים ממחלתו 43 .

ולבסוף קביעת המוות. לפי חז"ל הדבר שקובע את המוות הוא הפסקת הנשימה44 . אולם זה אינו אומר שאפילו לדעתם, אדם שאינו נושם נקרא מת, ואפילו כשלבו עדיין פועם. וכן באמת פוסק החתם סופר45 והמהרש"ם 46 וכן גדולי ההוראה שבזמנינו47 , שכדי לקבוע מותו של אדם, דרושים העדרות כל סימני חיות אחרים - כגון הפסקת פעולת הלב ואי תזוזה של אברים או כל סימן אחר של פעילות מוחית במשך זמן סביר בנוסף להפסקת הנשימה.

ועלינו לזכור את מאמר התנא, רבי אליעזר הקפר 48 : "שעל כורחך אתה נוצר, ועל כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי, ועל כורחך אתה מת, ועל כורחך אתה עתיד ליתן דין וחשבון לפני מלך מלכי המלכים הקדוש ברוך הוא". וכן בתפילתנו כל בוקר : "אלקי, נשמה שנתת בי טהורה, אתה בראתה, אתה יצרתה, אתה נפחתה בי ואתה משמרה בקרבי, ואתה עתיד לטלה ממני. . .".

 

 

* מתוך דבריו שנאמרו בערב יום הזכרון הראשון לפטירתו של הרב אליהו הכהן מונק זצ"ל, ביום כ"ח אדר תשל"ט בביה"ח שערי-צדק. חלק ניכר מהאמור כאן כבר התפרסם במאמרים אחרים באסיא, (ראה : אסיא, יט, 5, תשל"ח, ושם, כ, 13 תשל"ח, שם, כ, 17, תשל"ח). אך אין בית המדרש בלא חידוש ועל כן ראוי המאמר הזה לזכרו של הרב מונק זצ"ל לראות אור בחוברת זו.

1 רמב"ם פהמ"ש ערכין פ"א מ"ג , תיו"ט שם ; רמ"א אהע"ז סימן קכא סע' ז ; וראה באנציקלופדיה תלמודית ערך גוסס עמ' שצג.

2 ראה בפרישה, יו"ד סימן שלט ס"ק ה שכותב שדרך גסיסה להיות ג' ימים.

3 פ"א ה"א.

4 הל' אבל פ"ד ה"ה.

5 יו"ד סימן שלט סע' א.

6 מנחת חינוך סוף מוסך השבת ד"ה והנה ; ברכי יוסף סימן שכט ס"ק ד י שו"ת שבות י יעקב ח"א סימן יג.

7 או"ח סימן שכט סע' ד בביה"ל ד"ה אלא ; וראה גם בערוך השולחן שם סע' ט.

8 יו"ד סימן שלט סע' א.

9 יו"ד סימן שלח.

10 שו"ת חת"ס יו"ד סימן שלח ; גשר החיים ח"א פ"ב ס"ק ב.

11 פתחי תשובה יו"ד סימן שע ס"ק א.

12 יו"ד סימן רכא סע' ד ט"ז וש"ך ס"ק כ.

13 מלכים א פי"ז.

14 ב"מ קיד ע"ב ד"ה אמר.

15 פרשת שלח לך על הפסוק וישלח אותם משה ומקורו מהתנא דבי אליהו רבה פכ"ט.

16 משנה, סוף פכ"ג בשבת.

17 שבת קנא ע"ב.

18 מצוה לד.

19 ח"א פ"ב סע' ב הערה 3.

20 הרפואה והיהדות עמ' 152.

21 הל' רוצח פ"ב ה"ז.

22 יו"ד סימן שלט סע' א בהגה וש"ך ס"ק א ; חכמת אדם כלל קנא סע' יד ; ערוה"ש יו"ד שם ס"ק ג ; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה ברמת רחל סימן כט ; הרב ש. קוק שליט"א תורה שבע"פ יח תשל"ו עמ' פז ; וראה גם בדעת זקנים מבעלי התוספות בראשית ט, ה.

23 ע"ז יח ע"א.

24 הל' רוצח פ"א ה"ד.

25 במדבר לה, לג.

26 הל' סנהדרין פי"ח ה"ו.

27 יחזקאל יח, ד.

28 הל' נזקי גוף ונפש סע' ד ; וראה גם בספר חסידים סימן תשכג ; שו"ת ריב"ש סימן תפד ; שו"ע חו"מ סימן תכ סע' לא ; מנחת חינוך מצוה לד ו-מח ; חזו"א נזיקין סימן יט ס"ק ה.

29 מדרש שמואל פרשה ד, א.

30 שמות כא, יט.

31 ב"ק פה ע"א.

32 רש"י ותוס' שם ; וכן רמב"ן בספר תורת האדם, שער הסכנה.

33 סוטה כ ע"א.

34 הל' סוטה פ"ג ה"כ.

35 קדושין מט ע"ב.

36 ע"ז י ע"ב.

37 סנהדרין מג ע"א.

38 הל' סנהדרין פי"ג ה"ב.

39 הרפואה והיהדות עמ' 152.

40 וכן ראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"ג סימן פט. ובנוגע לחולה הקרוב למוות שסובל יסורים קשים ומבקש את המוות צ"ע אם אפשר להמנע מלתת לו זריקות כעין אינסולין, או ליתן לו דם או טיפול באנטיביוטיקה וכדומה שמטרתם רק כדי לרחק את המיתה בכמה שעות. (וראה בספר מנחת מרחשת סימן כ ס"ק ד ו-ה). אולם דברים השייכים לטבע של בני אדם - למשל מזון ושתיה וחמצן - אסור להמנע מלתתם לחולה כזה, אפילו כשצריכין ליתן את אלה בדרכים לא טבעיות, כגון, אינפוזיה תוך ורידית או בזונדה שהוכנסה דרך הפה לתוך הקיבה, ואפילו כשחייבים לעשות ניתוח קטן על מנת להחדיר את הזונדה דרך דופן הבטן לתוך הקיבה - מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א. ו(ראה בסנהדרין עז ע"א ורמב"ם הל' רוצח פ"ג ה"י שהכופה את חברו והניחו ברעב עד שמת . . . הרי הוא רוצח). וכן כותב האגרות משה (יו"ד ח"ב סימן קעד) : "נראה לע"ד דכיון שאינו לרפאותו אלא להאריך חייו איזו שעה, אם חיי השעה שיחיה על ידי האמצעים של הרופאים יהיה ביסורים, אסור". ושוב : "שודאי אסור לעשות אמצעים להאריך חיי שעה (של אדם הגוסס) באופן שיהיו ביסורים". וראה במאמרו של הרב יעקובוביץ שליט"א בהפרדס שנה לא חוברת ג סימן לא, מאמרו של ד"ר י. לוי ז"ל בנועם חט"ז עמ' נג (תשל"ג) ומאמרו של ד"ר א. שטיינברג באסיא חוברת יט, שבט תשל"ח.

41 מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א. וכן כותב הציץ אליעזר (חי"ג סימן פט אות יא) : "דבכלל אסור לעשות דבר כזה להניח עליו דבר שיגרום להארכת חייו (של אדם הגוסס) בהיכא שברור לנו שלא יחיה על ידי זה חיים עצמיים . . . ומשום כך אם עבר ועשה כן, כשרואה לאחר מיכן שסבלו רב מזה, מותר לו (ואולי גם מצוה עליו) להסיר זה ממנו". ושוב : "שאין לעשות פעולה להחיות בשעה שברור לנו שהעת אצל החולה הזה הוא כבר עת למות, והתוצאה מהפעולה שיעשו לא יהא בה כי אם להחזיק עוד נשמתו בו בדרך רופפת מספר ימים מלאים סבל ויסורים".

42 שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סימן פז ; וכן שמעתי מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א ומפי הגרי"י נויבירט שליט"א.

43 מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א.

44 יומא פה ע"א.

45 יו"ד סימן שלח.

46 ח"ו סימן קכד.

47 שו"ת אגרות משה יו"ד ח"ב סימן קמו ; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סימן מו וח"י סימן כה פ"ד.

48 פרקי אבות פ"ד מכ"ח.

בדין הפסקת מכשיר הנשמה

בדין הפסקת מכשיר הנשמה *

 

לכבוד הרופא התורני בנש"ק ד"ר אברהם שטינברג נ"י.

שלום רב,

יקרת מכתבו קבלתי אתמול. עברתי בתשומת לב על מספר שאלותיו בקשר לדברים שכתבתי בספרי החדש שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פ"ט. ובהיות ורואה אנכי בדבריו עירוב פרשיות, לכן אגדיר בזה את דברי הנאמרים וממילא יפלו הערותיו ונפתור את כל שאלותיו.

בדברי תשובתי שם הדגשתי חזור והדגש שהיתר הסרת מכשיר-הנשימה שאני כותב בא בגלל זה, מפני שהמקרה המדובר הוא בהיכא שלפני כן התברר באופן החלטי שאין לו כבר חיות עצמי לא מהמוח ולא מהלב, וכמו"כ בהיכא שברור כבר גם זאת שמכשיר-הנשימה לא יביא לו עוד חיות עצמית, ויגרום רק להארכת עיכוב יציאת נפשו בלבד, או כפי שפרופ' מאיר מכנה במכתבו שם את הנשימה הזאת ע"י המכשיר (מתוך השקפה רפואית) שהיא רק "פעולה טכנית של נפוח הריאות כשם שמנפחים בלון", וכן "כעין משאבה הדוחסת חמצן לתוך הריאות", ואין פה "כל פעולה ריאתית המכוונת ע"י המוח", ובמצב כזה הוא שכתבתי להתיר הסרת מכשיר-הנשימה.

ואם כן, אין לבוא כלל ועיקר לעשות השוואה לזה לסתם גוסס אשר הגם שרוב גוססין למיתה, אבל מיעוט חיים, וגם הא, מעט החיות שיש בו עדנה הוא חיות עצמית. ועל כן דעת לנבון נקל, שאין בדברי האמורים בספרי שם כל סתירה (כפי שחשב כבו' במכתבו) למה שהעלתי וביררתי בספרי רמת רחל סי' כ"ח, וכן בצ"א ח"ט סי' מ"ז, שיש חיוב לעשות מאמצים להצלת גוסס בכל מידי דאפשר לחברו אל החיים, כמיעוטא דחיים, או אפילו להאריך עי"כ את חיי השעה שלו, דשם הא חיים עצמונים המה.

וליכא ממילא גם לדברי כבו' במכתבו, שלומד להתיר הסרת המונע בכל מקרה שמוגדר כגוסס, ואין גם ממילא מקום לשאלתו שמוסיף לשאול אם זה נאמר רק כשסובל יסורין, כי בגוסס החי עדנה חיים עצמונים אסור בכלל להפסיק הטפול המסויים אפילו כשסובל יסורים, כמ"ש בח"ט שם, ואילו במקרה בכגון שלנו, שאין ולא יהיו לו עוד חיים עצמונים, מותר להסיר המונע אפילו כשאין יסורין (ובכלל אי אפשר לקבוע במצב כזה על מדת היסורין של החולה. יעוין מזה בספרי חי"ג סי' צ"א או"ז וע"ש).

ומכאן לשאלתו האחרונה במכתבו. אם בהיתר הסרת מונע נכללות גם הפסקת פעולות נוספות, כגון : מתן דם, מתן אנטיביוטיקה, וכן חמצן, אי-מתן אינפוזיה של נוזלים ומזון דרך הוריד - בחולה גוסס.

ותשובתי היא, אם מדובר בהיכא שאין ולא יהיה לו כבר חיות עצמית, כגון שמחובר גם אל מכשיר-נשימה, אזי עם הסרת או הפסקת מכשיר הנשימה מותר גם להפסיק כל הנז"ל. אבל כפי שאני מבין המדובר בזה הוא כשיש לו עוד איך שהוא חיים עצמונים והוא רק בבחינת גוסס שרובן למיתה ואזי ניתנים לו עוד כל הנז"ל כנסיון לפן יעלה עוד בידם לשוב לחברו אל החיים כמיעוטא דחיים, או אפילו להאריך לו עי"כ את חיי השעה העצמיים שלו, וא"כ בגוונא דא נראה, דאסור להפסיק לו הפעולות האמורות, והרופא חייב להמשיך לתת לו כל מה שאפשר לתת עוד בדרכי הרפואה כדי להאריך חייו העצמונים, פרט אם מכירים כבר שעת יציאת הנשמה, וכהדוגמא שהבאתי בספרי שם אות י"א בשם הס' חסידים, ובאשר שקשה לנו להגדיר זאת (וכפי שכותב כבו' במכתבו). לכן מה שכתבתי בספרי שם ללמוד מזה לנידוננו שם הוא רק זה, דמכש"כ שאסור להמשיך את תנועתו של כזה ע"י המשכת חלות חיצוני עליו ע"י מכשיר מבחוץ, בשעה שברור שאין כבר כל סיכוי להחזיר לו חיותו העצמית, וכמבואר בדברי שם.

וזה מכבר כתב לי רופא מפורסם אחד בזה"ל : "שנים רבות נהגו רופאים להפסיק מתן תרופות מסויימות - כאנטיביוטיקה לזיהומים - בזמן שסברו שאין בהם עוד תועלת. כמו כן במקרים של חולים הסובלים ממחלה ממארת (סרטן) ואשר קצם קרב, עקב הפזור הרחב של הגרורות במקומות רבים בגופם מפסיקים הרופאים את הטיפול בהקרנות ובחומרים כימוטרפויטיים. חולים אלה שקצם קרב וסבלם רב ולמרות, שחומרים תרופתיים חדישים אלה עשויים להאריך במקצת את חייהם (ואולי את סבלם), אין הרופאים רואים חובה להמשיך בטפול שכזה, ובמקרים רבים הם מפסיקים את הטפול ומאפשרים לחולה לדעוך בשקט ולמות בכבוד". והרופא הנ"ז הוסיף בדבריו להצדיק את הנ"ל בטענתו שפעולות אלה הן במידה מעין "שב ואל תעשה", ואין בהם כח פעולה ישירה הפוגעת ישירות בחולה, וכתב להסתמך בזה על דברי הרמ"א ביו"ד סי' של"ט סעי' א' המתיר הסרת-מונע.

ואני השיבותי לו, שלדעתי מנהג רופאים זה הוא נגד ההלכה, ואין למנהגם כל דמיון למ"ש הרמ"א. דברמ"א הא המדובר בגוסס שבאופן טבעי עתו כבר עת-למות, אלא יש דבר המעכב זאת, לכן מתיר להסיר את המונע. אבל "מנהג הרופאים" שכותב עליו, הא המדובר על חולה שעדנה חי "חיים עצמיים" ורק "מלאים יסורים", וחיים כאלו מצינו שעדיפים בכל זאת ממיתה מיידית, ועיין במס' סוטה ד' כ"ב ע"ב דאיתא : רבי אומר הזכות תולה וכו' אלא מתנוונה והולכת וכו'. ובד' ו' ע"א איתא דאליבא דרב ששת גם לרבנן היא מתנוונה. וכן פוסק הרמב"ם בפ"ג מהל' סוטה ה"כ, דסוטה שיש לה זכות ת"ת ה"ז תולה לה ואינה מתה לשעתה אלא נימוקת והולכת וחלאים כבדים באין עליה עד שתמות שנה א', ב' או ג' לפי זכותה והיא מתה בצביית בטן ובנפילת אברים. הרי להדיא, שגם המשכת חיים של חלאים כבדים, אשר אין מפלט מהם, ג"כ תלוי בזכות, ויעוין עוד בתיו"ט על המשניות שם בפ"א דסוטה מ"ט, שכותב להוכיח מהנ"ז, שזו המדה מדה טובה היא, דאע"פ שנתנוונה וחייה חיי צער אפ"ה זכותה גרמה לה זה עיי"ש.

הרי לנו, דאדם שנגזר עליו מיתה, רק ע"י זכות יכול לזכות שיחליפו לו זאת בחיים מלאים יסורים של כמה שנים ל"ע.

על כן, לדעתי ברור הדבר שרופא שיכול לעזור לחולה כזה להאריך לו בחכמת-רפואתו את החיים, ולו אפילו במקצת, ובפרט גם להקל את סבלו, ואיננו עושה כן הוא עובר על חיובו מן התורה לרפאות חולי ישראל, וכדברי הרמב"ם בפיהמ"ש דפ"ד דנדרים שכותב שזה נכלל בפי' מ"ש הפסוק "והשבותו לו" לרפאות את גופו ולגמול לו חסד בחכמתו ע"ש, כי גם המשכת חיים כאלה, אשר בהרבה פעמים בע"כ הוא חי, ג"כ זוכים להם רק ע"י זכות דעדיפות לזה מאשר ימות מיד, כי יפה שעה אחת במצוות ומעשים טובים בעוה"ז מכל חיי העוה"ב. ומי יודע רוח בני אדם, ובאיזה שעה הוא שיכול לזכות על ידה לקנות את עולמו, ובפרט בשעה שרואה שמטה ידו ועולמו חשך בעדו רח"ל, דבודאי במצב זה לא פעם נושא את עיניו לשמים ומתחזק באמונה ושב בתשובה, וזוכה שלא ידח ממנו נדח.

חושבני שדברי האמורים יכולים לשמש גם תשובה לשאלותיו של כבו' בכל היכי שהחולה חי עדנה חיים-עצמונים ומצטרפים ומוסיפים הבהרה להדברים שכתבתי לו לעיל מיניה.

 

ואסיים בזה בברכה ובהוקרה,

אליעזר יהודא וולרינברג

*

 

למכובדי הרופא התורני בנש"ק ד"ר אברהם שטינברג נ"י

שלום רב,

 

אתמול קבלתי מכתבו השני, והנני מוסיף להסביר לו שנית כדלקמן :

עמ"ש במכתבי הקודם, דבדברי תשובתי בספרי הדגשתי חזור והדגש שהיתר הסרת מכשיר-הנשימה שאני כותב בא בגלל זה מפני ש"המקרה המדובר הוא בהיכא שלפני כן התברר באופן החלטי, שאין לו כבר חיות עצמי לא מהמוח ולא מהלב וכו'". שואל כב' וכותב, דברים אלו לא מובנים לו, כי אם אמנם אין לו כבר חיות מהמוח ומהלב כאחד - הלא הוא מת גמור לכל הדיעות, וברור שלמת גמור אין שאלה על הפסקת מכשיר או טפול ע"כ.

 

ואשיבנו. אין הכי נמי, דבר ההיתר של הסרת המכשיר שאני כותב בנוי באמת על יסוד זה מפני שהוא כבר נחשב כמת, והשאלה שישנה בזה הוא בהיות שמורגש בו חיות ע"י גורם חיצוני, אשר נותן תנועה בגופו, וגם מונע מהגוף שישלטו בו סימני מיתה, ככחול, ורקבון, וכדומה. ע"ז הוא שביררתי והוכחתי שחיות פרוביזורי כזה הבא מגורם חיצוני לא נקרא חיות, וכי הסרתו מהגוף אינו אלא כהסרת מונע. ועוד זאת, שאין גם לחוש לפן ואולי נמצא עוד במעמקים איזה נקודת חיות עצמית שלא הצליחו להבחין בו, ואולי במשך הזמן ע"י המשכת הפעלת מכשיר-הנשימה ישוב עי"כ להתגלות ויתעורר כל הגוף לתחיה. כי אין לנו בזה אלא דברי חז"ל בסימני המיתה, ומכיון שנתברר שאין כל חיות עצמית במוח ובלב, ובאשר הוא שם בלי מכשיר הנשימה הוא בבחינת מת, מותר להוריד ולהסיר את המכשיר, והחששות שרוצים לחשוש בזה הוא שוב בדומה לחששות אלה שרוצים לחשוש בכל המתים, ומשהים אותם בגלל כן יומיים מלקוברם, אשר החתם סופר ז"ל (חיו"ד סי' של"ח) יצא נגדם במקלו ותרמילו, ודחה באמת הבנין שבידו דברי הרופאים האומרים "שאין נודע גבול המבדיל בין חיים למות וא"א אלא בעיכול הבשר", ופסק גם בסכינא חריפא, דמה שמצינו לפעמים שקורה חוץ להיקש הטבעי ושב לתחיה אין זה נכלל אפילו בגדר של מיעוטא דמיעוטא ואין לחוש לזה.

פרט להוציא מן האמור. אם קונן עדיין איזה ספק שאולי ישנה עוד נקודת חיות עצמית בלב ובנשמת רוח-האף שאי אפשר לוודא, "ויש מקום לחשוש שאולי עצם הניתוק יגרום למותו (כדבריו במכתבו)" - אזי באמת אסור עוד להסיר את מכשיר-הנשימה. וכדי לצאת ידי ספק רחוק זה, ואשר מאידך קביעת הרופאים היא שאפסה כל תקוה שיחיה עוד, אזי באמת טובה היא איפוא בכה"ג המצאתו של פרופ' מאיר לחבר את המכשירים לשעונים הדומים לשעוני שבת, ואז כשתופסק פעולתם באופן אוטומטי ויתברר שאין לחולה כל סיכוי כלשהו להשאר בחיים אזי לא יפעיל אותם מחדש (כמפורט דבר הצעתו בספרי שם) ויש להנהיג על פיה. וגם את האבחנה אם הם לו עוד עדנה חיות שצריכים לשם כך להפסיק את פעולת המכונה, יש לסדר שתופסק ג"כ באופן הנ"ז אם אמנם יש לחוש (כדבריו במכתבו), שאולי יש לו עדיין קצת חיים עצמיים ועצם הניתוק יגרום למותו.

ב. ומה שכבו' מוסיף במכתבו לשאול גם מהרמ"א בסי' של"ט, שמוכח משם ג"כ שהמדובר במי שהוא גוסס ולא במי שהוא כבר מת, וא"כ מהי ההגדרה של גוסס באופן מעשי שדברו בו הפוסקים, ע"כ.

הנה תשובתי בזה כתשובתי האמורה לעיל, ופשט כוונת דברי הרמ"א היא, דמכיון שרק המלח שעל לשונו, או קול הדופק מעכב את יציאת הנשמה (ובודאי כוונתו כשאפשר לאבחן זאת ע"י בדיקת מומחה שיקבע שבדרך הטבע עתו כבר עת למות) אזי אין כבר חיים עצמיים, והחיות היא חיות הבא מן החוץ, ולכן מתיר להסיר את המונע, וההפרש שבין נידון הרמ"א לבין נשוא דיוננו הוא רק בזה, שברמ"א המדובר כשיש גורם מבחוץ הטבוע בתיק היצירה המעכב את יציאת הנפש (הוא החיות והתנועה), ואילו בנידוננו הגורם הוא פעולת אדם מבחוץ ע"י נתינת והחברת מכשיר-נשימה המפיח בקרבו חיות ותנועה מבחוץ. אבל הצד השוה שבהן, שבשניהם אין כח חיות עצמי פנימי הגורם לעיכוב יציאת הנפש, ולכן בא זה ולימד על זה, שכשם שבשם התיר הרמ"א הסרת המונע, כך גם בנידוננו מותר ג"כ להסיר את המונע שהוא מכשיר-הנשימה.

ומינה, שהא בסתם גוסס, שאין שום גורם מבחוץ המעכב את יציאת נשמתו, ורק באופן טבעי הוא ממשיך עוד את חיותו, ולו הרופפת ביותר, אזי אסור בשום פנים ואופן לקרב את מיתתו, וע"ז הוא שנאמר במשנה שבת ד' קנ"א ע"ב, ונפסק כן בפשיטות ברמב"ם ובשו"ע שם, דהמעצים עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים, ורק לאחר שפסקה נשימתו ושהיה זמן מועט לאבחן לפן נתעלף מותר לעמץ, וכדברי הרמב"ם בפ"ד מאבל ה"ה, וכההסבר הנפלא של הח"ס ז"ל בסי' של"ח שם, ושזה תלוי בקביעת הבקיאים המבינים סי' מיתה, וכן רגע יציאת הנפש עפ"י קבלתם שבידם והוא הרגש כ"ש בנשימה ודפיקה ידועה יע"ש. ואני מתאר לק שבודאי ובודאי נודע מזה על אחת כמה לרופאים בחכמת-הרפואה שבידם וג"כ לפי קבלתם ולפי התפתחות הידע והתכשירים הרפואיים. ויותר מזה הרי לא נתנה תורה למלאכי השרת.

 

בכבוד רב ובברכה מרובה,

אליעזר יהודא וולדינברג

 

 

* בעקבות הבירור הרחב בענין רצח מתוך רחמים, שנכתב בגליון הקודם של אסיא, נתעוררו אצלי מספר שאלות על תשובתו של הרב וולדינברג בספרו האחרון - שו"ת אליעזר, חי"ג, סי' פ"ט - ואנו מפרסמים כאן את דברי ההבהרה וההסבר של הרב וולדינברג בשאלה חשובה זו.

העורך