בעיה לדיון: תאומי סיאם

תאומי סיאם

 

ד"ר אברהם שטיינברג

 

לפני מספר חדשים פורסם מקרה מעציב של לידת תאומי סיאם, אשר הצריך ההלטה רפואית-מוסרית כבדת משקל לשם פתרון בעיה אנושית קשה זו.

להלן מספר נתונים כלליים על מצב זה ושכיחותו, ותיאור מפורט של המקרה, אשר פורסם בעתון The Philadelphia Inquirer, ביום 16.10.1977.

***

תאומים הנולדים כשהם מחוברים יחדיו בחלקי גוף שונים - חיצוניים ו/או פנימיים - נקראים בשם תאומי-סיאם, על שם הזוג התאום צ'אנג ואנג, שנולדו בעיר Bangesau בסיאם, במאי 1811, ונפטרו בארה"ב בעיר Mount Airy, N.C. ביום 17.1.1874. הם היו מחוברים בחלק הקדמי של גופם, הגיעו לגובה של 155 ס"מ, ואפילו נשאו לנשים - שתי אחיות - והולידו ילדים. ביוגרפיה מפורטת ומרשימה של חייהם נכתבה על ידי  N. Hunterבספר: Duet for a Lifetime, London, 1964.

זוג אחר של תאומי סיאם, שזכו לפרסום רב, היו האחיות-התאומות רוזה ויוספה בלאזק, שנולדו ב1878- בבוהמיה, ונפטרו בשיקגו ביום 30.3.1922, לאחר מחלת צהבת.

תיאורים מוקדמים נוספים של תאומי-סיאם אפשר למצוא ב- Wilder, H.H., Duplicate Twins and Double  Monsters, Am. J. Anatomy, Vol. 3, 1904

אכן, תאור מוקדם מכל אלה, הבאתי בהערתי למאמרו של ד"ר קוטק, הערה 4. תיאור נוסף, יחד עם פרטי הלכות הנוגעות למצב כזה, מצאתי בשאלות ותשובות הלכות קטנות (ח"א, סי' רמ"ה), שנתחבר ע"י הרב יעקב ב"ר שמואל חאגיז, שחי בשנים 1620-1674. הספר נדפס בונציה  ב1704-, והרי תיאור  המקרה:

"זכורני שראיתי במדינת איטלייא גוי אחד כבן כ"ה שנים, שנולד דבוק עם תאומו עד הטבור - חזה כנגד חזה, ושם נדבקו, והוא היה הולך ושלם כשאר בני-אדם. וראש הקטן מוטה לצד אחד ורגליו תלויות ומגיעות עד ארכובותיו של הגדול, ולא היה בו הרגשה כלל אלא כאבר שנתבטל חושו, ונתקיים כך כמה שנים עם תאומו. נסתפקו : ההורגו מאי, ואם מלין אותו, ומהיכן הוא מתקיים, ומה שמתקיים צריך לומר שטבורו דבוק עם של תאומו והכבד שולח דם דרך שריון לכבד שלו, ומשם ניזון כמו במעי אמו. ואפשר לדונו כדין גוסס, ומלין אותו וממעט חלק ירושה, ולכל דבר דינו כגוסס. ואם יברך משנה הבריות - כתבתי בפירוש השולחן ערוך, דעל הגדול אין לברך, ועל הקטן אומר דיין אמת, כי רוב גוססין למיתה".

עוד תיאור של תאומים מחוברים מובא בספרות ההלכה, שאף הוא קדם לתאומי סיאם מהספרות הרפואית. המדובר בתאורו ודיונו ההלכתי של ר' יעקב ב"ר יוסף ריישר, שחי בשנים 1733-1670, בספרו שו"ת שבות יעקב (ח"א, חאו"ח, סי' ד' - שנדפס בשנת 1710), וכך הוא כותב :

"הנה ראיתי דבר חדש, בחנוכה תסח"ל, הובא מארץ לועז שני נערים גוים תאומים זכרים, שדבוקים זה בזה קדקד ראשיהם, וכל אחד ואחד מהם היה לו כל איבריו וחושיו כמו שאר כל אדם, וכל פרצוף פניהם, דהיינו שני פרצופין זה בצד זה מן הצדדים, דהיינו אוזן שמאל של הילד שלצד הימין היה סמוך לאוזן הימנית של הילד שבצד שמאל, וקדקד ראשיהם דבוקים יחד עד שלאחריהם נראה כאילו הוא רק ראש אחד רחב מאד, ושאר כל הגוף חלוק זה מזה וכל אחד ואחד יונק ואוכל ושותה ומדבר וחושיו בפני עצמו, והם כמו בני שנה ויותר, גם בעיני ראיתי ברכתי עליהם כדינו. ועמד השואל ושאל לפרש לו דיניהם אם יארע כן ח"ו בישראל. שאלת השואל סתם כשאלת התם, ומ"מ לא אשיב פניו ריקם. דמצינו בש"ס דמנחות דל"ז ע"א: בעי מיניה פלימו מרב, מי שיש לו שני ראשים באיזה מהן מניח תפילין ? אמר ליה, או קום גלי, או קבל עליך שמתא (ופירש"י משום דאחוכי קא חייכת בי). אדהכי אתא האי גברא, א"ל אתילד לי ינוקא דאית לי' תרי רשי - כמה בעינן למיתב לכהן ? אתא האי סבא תנא ליה, חייב ליתן לו עשר סלעים... וכתבו תוספות שם, דאשמדאי הוציא מארץ אדם שיש לו שני ראשים והוליד כיוצא בו, וכשבאו לחלק בנכסי אביהם שאל שני חלקים ובאו לדין לפני שלמה עכ"ל תוספות שם. וכל זה בשאלת הש"ס, שהוא רק גוף אחד ונולד בשני ראשים, להכי קא מיבעיא ליה, משא"כ במעשה שלפנינו, שגופים מחולקים, דודאי תרי גופי נינהו, גם הפרצופים והראשים הם שנים, רק שהם דבוקים בקדקדם. ואין כל חדש תחת השמש, שכן היה תחלת הבריאה, כדאיתא בברכות וערובין ומדרשים: דו-פרצופין בראם, ונאמר זכר ונקבה בראם ויקרא שמם אדם, ואע"פ שהיה דבוקים כל הגוף אפ"ה מיקרי שני בריאות, כדכתיב זכר ונקבה בראם ויקרא שמם אדם, אחור וקדם צרתני. וא"כ כיון דשני בריאות ושני גופים נינהו, א"כ פשיטא דלענין תפלין צריך כל אחד להניח בפני עצמו על ראשו, דהיינו הקציצה על הראש במקום שיער בין העינים והקשר מאחוריו, נגד פרצוף פנים דידיה. ולענין ירושה, פשיטא דיורש שני חלקים, כיון דתרי גופי נינהו. ומ"מ אסורין לישא אשה, דיש חשש איסור א"א, כיון שצריכין לשכב במטה אחת, גם אסור לשמש בפני כל חי, ומהאי טעמא אפילו אחד זכר ואחד נקבה, או אפילו שני נקבות, ובמקום שנושאים שתי נשים, אסורים להינשא, כיון שאסור לשמש בפני כל חי. ומכל מקום אם אחד זכר ואחד נקבה, קיים מצות פריה ורביה, אע"ג דבן סריס ואילונית קיי"ל דלא קיים מצות פ"ו, מ"מ הני ראויין הם להוליד, רק דאריה הוא דרביע עליהן... ומה"ט אחד מהם כשר לחליצה, ועיין בא"ה סי' קע"ב. ומ"מ נראה דיחלוץ אותו ולד של ימין, דימין לעולם עדיף לענין חליצה. ולענין פדיון בכור - אם יצאו דרך ראשיהם, דאפשר לצמצם שיצאו כאחד והוי שניהם פטר רחם וכפירש"י, חייב ליתן עשר סלעים... ואם יצאו דרך מרגלותיהם דינם כשאר תאומים, ולא יהיב רק חמש סלעים, נ"ל לדינא ורחמנא לשזבינוהו מכל בריאה משונה ומגונה, ה"ק יעקב".

והנה מעניין לציין, שכבר בתלמוד נמצאים לכאורה שני רמזים למצב כזה של תאומים מחוברים, כפי שציין בשבות יעקב : א) במס' עירובין, י"ח א', - לפי דעת חלק מהאמוראים נברא האדם הראשון בשני פרצופים, ופירש"י: "שהיה זכר מכאן ונקבה מכאן". ברם, מסוגיא זו אין להניח שהמדובר בשני גופים מחולקים, אלא רק הראש היה כפול ; ב) במס' מנחות, ל"ז א' - בדיון לגבי הנחת תפילין ותשלום פדיון הבן, במי שנולד עם שני ראשים. גם כאן ניתן לפרש, שמדובר באדם אחד עם שני ראשים ולא בשני תאומים בעלי גופים נפרדים (וכפי שפירש השבות יעקב בתשובתו הנ"ל). ואמנם מתוארים בתלמוד ובספרות ההלכה הרבה אנומליות המתבטאות בריבוי של איברים שונים (ראה בספרי: פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, ירושלים תשל"ה - דוגמאות: מספר לבבות - בעמ' 15 ; שני וושטים - בעמ' 33; המעיים כפולים - בעמ' 38 ; מספר כבדים - בעמ' 49 ; מספר מרות - בעמ' 55 ; מספר טחולים - בעמ' 60 ; מספר כליות - בעמ' 65), ונראה שפוסקים אחדים אמנם הבינו כך את הסוגיא, כי הם מוכיחים מכאן דינים שונים ביחס להלכות טריפה, ובעיקר ביחס להבנת הכלל ההלכתי: "כל יתר כנטול דמי" (וזה נכון רק אם נניח שמדובר באדם אחד עם שני ראשים). (עי' שו"ת חת"ס, ליקוטים, סי' ט' ; שו"ת חכם צבי, סי' ע"ז ; שו"ת באר יצחק, ח"ג, סי' י"ח ; בהסכמת הגרי"ש נאטנזאהן על שו"ת שבות יעקב ; בס' כותנות אור לבעל פנים מאירות על פר' במדבר, ועוד).

ואכן, מהמדרש המובא ביתר הרחבה בשיטה מקובצת על התוס' במנחות. שם, (שציטט בשבות יעקב), משמע בבירור שמדובר בגוף אחד בעל שני ראשים. כי כך כתוב שם :

"שלמה בחכמתו הרתיח מים וכיסה אחד מן הראשים ושפך הרותחים על הראש השני. מחמת צער הרותחים צעק בשני ראשים. אמר שלמה, ש"מ דתולדה אחת לשני הראשים, ואין נידון אלא כאיש אחד".

לפנינו, אפוא, ניסוי הגיוני (אם כי אכזרי במקצת) לברר אם המדובר בתאומים-מחוברים, שמהווים בעצם שני יצורים בעלי מערכות עצבים נפרדות, או אדם אחד עם שני ראשים.

ואמנם יש להניח שבתקופה העתיקה היו מספר אנשים בעלי שני ראשים בקצוות שונות של העולם. כך נמצא פסל בחפירות ארכיאולוגיות באנטוליה שבטורקיה בעל שני ראשים. לדעת הארכיאולוגים פסל זה הוא משנת 6500 לפני ספירתם. גם באיים שסביב אוסטרליה נמצאו מספר פסלים וחרטי גיר המדגימים יצורים אנושיים בעלי שני ראשים. יתר על כן, נמצאו דוגמאות של חרטי אבן מתקופת האבן, המדגימות לידה של יצורים אנושיים בעלי שני ראשים. עובדה זו מלמדת לדעת ארכיאולוגים - שיצורים כאלה נראו בפועל בתקופה זו ולא היו רק יצירי הדמיון הפורה. גם במקסיקו - מהתקופה שלפני קולומבוס - נמצאו פסלים וחרטים של יצורים אנושיים בעלי שני ראשים (ראה כל זה: J. Warkany: Congenital Malformations, 1971, pp. 6-7).

ומעניין עוד לציין את פירושו "הפתוגנטי" של הגאון. ר' יהושע מקוטנא בספרו "לקוטי תורה" שנדפס בסוף שו"ת ישועות מלכו, עה"פ "ויתרוצצו הבנים בקרבה" (בראשית, כה-כב). הוא מבאר, שהתרוצצותם של יעקב ועשו בתוך הרחם היתה אחת מפלאי הבורא, "כי ע"י תנועות הריצה נשמרו שלא יתדבקו זה לזה, כפי שקורה לפעמים בתאומים שנולדים דבוקים זה לזה משום שהיו בשלוה בלי תנועה".

והנה מצינו בהלכה דוגמא לתאומי-סיאם גם בבעלי חיים ולא רק בבני אדם. וכך מתואר הדבר בשו"ת הלכות קטנות (ח"א, סי' רמ"ט) :

"בוירונה היו מראים ב' אפרוחים, שהיו דבוקים מן הצד, כנראה שהיו ב' חלמונים, והיה להם ב' ראשים וב' צוארים וד' רגלים ואוכלים בשני ראשים"

- והמחבר דן ביחס להלכות טריפה לגביהם. (ואותה שאלה בהרחבה מצויה גם בשו"ת דברי מרדכי כ"י, סי' ק"ו - הובא בדרכי תשובה, סי' נ' סקט"ז).

והנה ביחס לשכיחות של תאומי-סיאם, מקובל להעריך שבכל שנה נולדים רק 5 זוגות של תאומים מחוברים בכל העולם (Potter, E.L. Pathology of the Fetus and the Infant, Chicago, 1961). אכן, בסקירה מאוחרת יותר של מספר עבודות, נמצאה שכיחות גבוהה יותר, אם כי שונה מאד בין עבודה לעבודה. השכיחות נעה בין 1:2800 בהודו לבין 1:200,000 בארה"ב (J. W. Hanson, Lancet 2:1257, 1975). לפי עבודה אחרת נמצאה לאחרונה שכיחות גבוהה במיוחד בדרום אפריקה - 12 זוגות תאומים-מחוברים במשך פחות משנתיים (M.M. Nelson et al., S. Afr. Med. J., 50:697, 1976).

תאומי סיאם הם בעצם תאומים מונוזיגוטיים, אשר מסיבות בלתי ידועות לנו חלה הפרעה בהפרדתם לפני יום ה20- לחייהם ולכן נשארו מחוברים בדרגות-חיבור שונות. החבור השכיח ביותר הוא באזור החזה ונקרא Thoracopagus. צורה זו היא ב75%- ממקרי התאומים-המחוברים. החיבור, לרוב, משתרע מעצם החזה עד הטבור. מתוך קבוצת מחוברי החזה - 50% מחוברים גם במערכת העכול ; 90% בפריקרדיום ; 75% - בלב ; 100% בכבד. מקרי החיבור בכבד ובמערכת העכול לא מהווים כיום בעיה כירורגית רצינית וניתן להפרידם בקלות יחסית. לעומת זאת, כאשר החבור הוא בלב ישנן בעיות כבדות משקל ודרוש בירור מקצועי מעולה של מצב הלבבות ואפשרויות הפרדתם. לאחרונה פורסמו חמשה מקרים של חבור בלב - שהופרדו בדרך כירורגית, אך התמותה היתה גדולה מאד.

(T. Izukawa et al., Am. J Dis Child, 132:19-24, 1978)

(על הגישה הכללית, הרפואית, לתאומי-סיאם המחוברים בחזה, ראה:

; B.L. Nichles et al., Birth Defects, 3:38-51, 1967

על הגישות הכירורגיות למצבים כאלה, ראה:

S. L. Gaus et al., J. Pediatr Surg, 3:565-574, 1968)

***

להלן תאור המקרה, שפורסם לאחרונה :

ביום 15.9.77 נולדו תאומות-סיאם בעיירה קטנה בניו-ג'רסי, להורים יהודים חרדים, בשנות ה20- לחייהם. התאומות היו מחוברות יחד בחזה, כאשר לתינוקת ב היה לב תקין, בעל ארבעה חדרים, ולתינוקת א חצי לב, בעל שני חדרים בלבד. הלב וחצי היה מחובר בקיר של החדר השמאלי. כמו כן היה הכבד מחובר ומשותף לשתי התאומות. מערכת העצבים וחלקי הגוף האחרים היו נפרדים, ולמעשה היו אלו שני יצורים נפרדים. ניתן היה להבחין אפילו בהתנהגות שונה ותגובות שונות לגירויים.

התינוקות הובאו בהליקופטר לבית החולים לילדים בפילדלפיה, ומצבן הכללי היה תקין בעת הגעתם, אך ברור היה לרופאים המטפלים שהלב-וחצי איננו חזק דיו לספק את מחזור הדם של שתי התינוקות, ובקרוב הן תכנסנה לאי-ספיקת לב ושתיהן תמותנה. כמו-כן היה ברור, שלא ניתן לחלק את הלב בצורה כזו ששתי התאומות תוכלנה לחיות, ויהיה צורך בניתוח של הקרבת התאומה א בעלת חצי הלב למען חייה של ב, שהיתה בעלת סיכויים רבים יותר לחיות. לפי הערכת הרופאים לא היו סיכויים לחיים של שתי התינוקות במצב זה, ומאידך ניתוח והפרדה יתן סיכוי כלשהו לתאומה ב. החלטת הרופאים היתה להעביר את כל הלב על ששת חדריו - לתאומה ב', אך לא ניתן, לדעתם, לעשות אותו דבר לתינוקת א.

במהירות התארגן צוות רפואי, שכלל קרדיולוג, כירורג-ילדים, כירורג חזה ולב, מרדים ורנטגנולוג, וכן צוות סיעודי מעולה - וכל הצוות החל בהכנות לניתוח המסובך.

יחד עם זאת הועלו - הן ע"י חברי הצוות עצמו וכמובן ע"י ההורים - הבעיות המוסריות הכבדות הכרוכות בשאלה זו.

ההורים הפנו את השאלה לגאון ר' משה פיינשטיין שליט"א, וזה הקדיש כעשרה ימים לדיון מעמיק בבעיה ולדברי כתב העתון העלה להלכה להתיר את הניתוח. (לדאבוני, לא הצלחתי להשיג את פסק דינו בכתב).

האחיות הקתוליות פנו לכמרים שונים לקבל חוות דעתם - אם הניתוח הזה מותר או אסור והאם מותר להן לסייע לביצועו. ודעתם היתה להתיר את הניתוח (כפי שצוטט באותה כתבה בעתון הכומר פרנציס מיהאן, מרצה לתיאולוגיה מוסרית בסמינר ע"ש סנט צ'רלס בורומיאו באוברברוק).

הרופא המנתח פנה לבית המשפט, לקבלת הכרעתו, על מנת להימנע מתביעה פלילית באשמת רצח. בית המשפט, בהרכב של שלושה שופטים, הסמיך את הרופא לבצע את הניתוח.

הניתוח בוצע ביום 11.10.77 ובו הופרדו התאומות, תוך ניתוק כלי הדם הגדולים מתינוקת א והעברת כל הלב לתינוקת ב, עם יצירת בית חזה גדול יותר, כדי שיוכל לאכסן את הלב-וחצי.

הניתוח נמשך למעלה מ7- שעות ובסיומו נמסר, שהתינוקת ב במצב יציב אך קריטי.           

***

 

המערכת מזמינה את קהל הקוראים לנתח את הבעיה המיוחדת במינה, שמקרה זה מציג בפנינו, ולהעלות רעיונות לגישה ולפתרון על פי ההלכה.

 

 

הערה : באיתור חלק מהמקורות ההלכתיים נעזרתי ע"י חיפוש ממוכן באמצעות המחשב, במסגרת פרויקט השו"ת שליד המכון לאיחזור מידע ובלשנות חישובית באוניברסיסת בר-אילן.