החולה לפנינו (א)

 

"החולה לפנינו" *

(הרהורי רופא בענין היתר ניתוחי מתים)

 

ד"ר יעקב לוי

כל העוקב אחרי הספרות ההלכתית בנושא ניתוחי המתים נתקל, לעתים, בדיעות רפואיות בלתי מדוייקות, ודבר זה עלול אף לגרום לשיבוש מסקנות ההלכה. לכן רצויה בקורת רפואית על ההסברים הרפואיים הללו.

השפעתם מרחיקת-הלכת של ענינים רפואיים על ההלכה בולטת בויכוח על תנאי ההיתר לניתוח מתים. נשמעו כבר קולות, שאפשר בימינו לותר על התנאים - הקבועים עד היום - לניתוח המת, על מנת להציל חולה מסוכן אשר לפנינו. פיתוח כלי התחבורה וכלי התקשורת מבטל, כביכול, את השפעתו של ריחוק המקום והזמן.

לשם דיון בנושא חשוב זה יש צורך בעינו הבקרתית של רופא, כדי להזהיר ולהסתייג משינויים מופרזים במסקנות ההלכה. ובכן, בדעתי לנסות לתרום את חלקי לביקורת הזאת כרופא - כמובן במסגרת ההלכות, שלמדתי מספרי גדולי הפוסקים.

 

א. החולה לפנינו

מבין גדולי הפוסקים הושמעה, כידוע, דיעה אחת, שאין להתיר כלל ניתוח מתים, אפילו במקרה של פיקוח נפש 1 . אבל רוב הפוסקים - כפי שאני לומד מספרותם - מסכימים, שבתנאים מסויימים שבפיקוח נפש אפשר להתיר את ניתוח המת. בראש המקילים האלו עומד ה"נודע ביהודה" 2 . הוא פוסק, שמותר לנתח מת, אם "יש ספק סכנת נפשות לפנינו, כגון חולה או נפילת גל..." 3 "אבל בנידון דידן אין כאן שום חולה הצריך לזה 4 , רק שרוצים ללמוד חכמה זו אולי יזדמן חולה שיהיה צריך לזה, ודאי דלא דחינן משום חששא קלא זו שום איסור ...".

קרוב לרעיונו של ה"נודע ביהודה" מוצאים אנו גם ב"חזון איש" 5 בסגנון אחר. אין החולה המסוכן עומד במוקד. אפילו אם אין חולה לפנינו, אבל המחלה המסוכנת היא מצויה לפנינו - ז. א. עכשיו ופה במקום - הרי זה נקרא פיקוח נפש. במקרה של מגפה ("חולי מהלכת"), אפילו אם אין עדיין אף חולה מסוכן, דנים אנו כבפיקוח נפש, כי כל אנשי העיר הם בצרה ובסכנה ("הו"ל כאויבים, שצרו בעיר הסמוך לספר"). לעומת זאת, לא חשבינן ליה פקוח נפש בשכיח בזמן מן הזמנים. רואים אנו בעליל, שעמדתו של ה"חזון איש" שוה עקרונית לזו של ה"נודע ביהודה", שגם הוא דיבר על "סכנת נפשות לפנינו", החולה לפנינו הוא בעיניו רק דוגמא.

 

ב. רחוקים נעשו קרובים

זה כמה עשרות בשנים טוענים רופאים, שהתקדמות הטכניקה החדישה נותנת  בידינו אפשרות להרחיב את התנאי של "חולה לפנינו". דרכי התחבורה והתקשורת מקשרות כל חלקי תבל. ואפילו אם אין פה לפנינו כעת חולה הסובל ממחלה זו, הרי בודאי ישנו באיזה שהוא מקום אחר בעולם חולה מסוכן כזה, וגם הוא צריך להחשב כאילו הוא לפנינו. זהו היסוד לסיסמה : "רחוקים נעשו קרובים".

 

כמסקנה הגיונית לדיעה זו, אפשר לדרוש לנתח את כל המתים, כדי לקבוע את סיבת המות ולברר את טיב המחלה, כי הרי תוצאות הבדיקה עשויות להציל איזה שהוא חולה שבעולם. דרישה כזאת לא תרחיב את התנאי של "חולה לפנינו", אלא היא תבטל אותו לגמרי.

הרב אריאלי שליט"א, המזכיר במאמרו ב"נועם" 6 את הסברא של רחוקים-קרובים בהגבלה מסויימת, מצביע מאידך גם על תלי-תלים של ספקות בתועלתם של ניתוחי מתים לשם פיקוח נפש, כאשר אין חולה מצוי, ומטרת הניתוח אינה אלא קביעת סיבת המות : ספק אם הסיבה בכלל תימצא ; ואם תימצא - ספק אם הרופא, שטיפל בחולה בחייו, לא חשב באותו כיוון ; ואם הרופא המטפל לא כוון לדעת המנתח - עדיין ספק אם יהיה עוד חולה כזה בדיוק ; ואם יבא חולה כזה לפנינו, וע"י הניתוח נמצאה דרך אבחנה, שעל ידה לא יטעה הרופא בפעם הבאה, והוא יוכל לטפל בו בצורה טובה יותר - הרי ספק אם לא תסתבך המחלה מסיבות אחרות... ולעומת הספקות הרבות, הרי נתרחקה התועלת, ובחששא קלא ולא שכיח בכה"ג אסור לנתח, עכ"ד.

לאמיתו של דבר, הרי אין הרופאים רוצים להצטמצם בניתוחיהם שלאחרי המות רק במקרים שבהם סיבת המות אינה ידועה, אלא הם דורשים ניתוחם של כל המתים - רובם ככולם - בטענה שאולי היתה טעות באבחנת סיבת המות הקלינית. וכך נוסף עוד ספק על כל הספקות שהזכרנו. והרי דברים אלו אמורים שלא בהקשר עם בעית רחוקים-קרובים, כי אז עלינו להתחשב בספק נוסף - אם דרכי פרסום תוצאות הנתוח עשויות להציל חולה אחר.

הרב אריאלי שליט"א מסכם את דבריו בהרצאתו בכנס "תורה שבעל פה"7: ניתוח מת, כדי להציל חולה אחר מצוי, וקרוב הדבר שעל ידי הניתוח יינצל - מותר. ניתוח לשם בירור סיבת המות דינו כלחולה שאינו מצוי - ואסור.

דיעה הלכתית שונה מזו מובעת במאמר בירחון "סיני" 8. המחבר הנכבד טוען, "שבזמננו אנו כל החולים שבעולם כאילו הם נמצאים בכל עת לפנינו... העולם המדעי אחד הוא... כל תגלית בחכמת הרפואה זוכה לפרסום, כמעט מידי, בכל העולם, ומה שאפשר ללמוד מניתוח בבית חולים אחד, כאילו למדו אותו בכל בתי החולים שבעולם בשביל החולים שנמצאים שם, שהרי במשך דקות ספורות אפשר להודיע את התוצאות לכל הרופאים שבעולם, וא"כ בזמננו אי אפשר שהחולה לא יהיה לפנינו..." עכ"ל.

הבה נרדה מרוממות החזון הזה אל המציאות הרפואית. המחבר רוצה לברר דין ניתוח מתים בימינו, ועל כך צריכים אנו לדון. אפילו אם נניח, שבמקרים נדירים של "תגלית בחכמת הרפואה" צודק המחבר, שהיא זוכה לפרסום, אבל  מי שמע כזאת, שפרסום כזה על תוצאות בדיקות שלאחרי המות נעשה "במשך דקות ספורות"! והרי ניתוחי מתים נעשים לאלפים בישראל ולרבבות בעולם! לדעתי אין כל יסוד להשערותיו של המחבר במציאות הרפואית. הם לענ"ד אינם אלא פרי דמיון פורה. השערותיו אלו הן אחד מנימוקי שיטתו, אשר לפיה הוא מנסה למצוא פירוש חדש לתשובתו של ה"נודע ביהודה" ולמושג "חולה לפנינו" - פירוש הסוטה מהפירוש הקבוע והרגיל שבפי הפוסקים.

הרב ליעבעס שליט"א מרחיב גם הוא את הדיבור 9 על התקדמות הטכניקה בקשר לענין "חולה שלפנינו". "אחרי שכל ההמצאות החדשות בעניני הרפואה מפרסמים בשעת מציאתם, ועתה ע"י הרדיו והטלביזיה כל העולם כולו כמו כפר קטן, ומה שנעשה בקצה האחד נשמע מיד בקצה השנק ובלי ספק נמצא בעולם חולה במחלה זו, ויוכל לצמוח בהניתוח רפואה למחלתו, ולכן הוי כמו חולה לפנינו ; ושמעתי מרופא יהודי, שבבית החולים מונט סיני אשר בנויארק נמצאים תמיד חולים רח"ל בכל מיני מחלות אנושות, והוי כמו חולה לפנינו" 10. עכ"ל. הרב המחבר מודה, שלמעשה הוא ירא מלהקל, אבל במקרים מיוחדים יוכל רעיון זה להצטרף לנימוקים הלכתיים אחרים, ע"מ למצוא דרך לפסוק להקל. הייתי רוצה לשאול את חברי אשר בניו-יורק, אם אי פעם בחייו השפיע על טיפולו בחולה אחד, דבר ששמע אותו ברדיו על תוצאות ניתוחי מתים ?

ובכן, נרד נא מתלי-תלים של ספק-ספקות רפואיות ומתיאורי דמיון על דרכי פרסום מחקרי המדע הרפואי החדיש אל עולם המציאות. נסביר לעצמנו את המציאות הרפואית, אשר עליה יחול ההיתר של ה"נודע ביהודה" בענין החולה שלפנינו, ונראה אם דרכי הפרסום שבימינו עשויות לשנות את תנאי ההיתר עד כדי כך, שמוטל על הרופאים להמליץ לפני הרבנים לשנות את פסיקת ההלכה.

 

ג. היסוד לדין "החולה לפנינו"

את המציאות הרפואית להיתר ה"נודע ביהודה" קל לתאר: לפנינו שני יהודים חולים מסוכנים, הסובלים מאותה מחלה, ראובן ושמעון. שמעון נפטר לעולמו, וע"י נתיחת גופתו אפשר אולי לקבל ידיעות פתולוגיות, העשויות להיות מורה דרך לרופא המטפל בראובן המסוכן במציאת אבחנה וטיפול מועיל, כדי להציל את חייו של ראובן. הבסיס -הגיוני לפסק דינו של ה"נוב"י" המקיל הוא - כמובן - שרופאו של ראובן קבל מיד - תוך כדי מעשה הטיפול - את הידיעות על התוצאות הפתולוגיות של ניתוח המת. לפי דברי הרב אריאלי שליט"א 11 אפשר רק אז למצוא צד היתר - בהתאם לפסק דינו של ה"נוב"י" - אם "אפשר להודיע מיד על תוצאות הבדיקה, ולהציל את החולה".

זהו, איפוא, הקו ההלכתי המנחה, אשר לפיו עלינו לברר את בעיתנו בענין המציאות הרפואית והפרסום הרפואי.

 

ד. פרסום מחקרי המדע הרפואי

מה הן דרכי הפרסום- על המידע הנרכש מניתוחי המתים ?

בבתי החולים בארץ ובחו"ל מנתחים 50% (בערך) מכל הנפטרים. בניתוח עצמו נוכח קומץ רופאים מעונינים, אלו שטיפלו בחולה ואלו הרוצים רק ללמוד מהמקרה. מספר המשתתפים הוא בירידה - כפי שאפשר לקרוא בספרות הרפואית בארה"ב - וכנראה, מפני שהתקדמות המדע היא בשטחים ביולוגיים אחרים, ולא דוקא בידיעות הנרכשות מהפתולוגיה האנטומית. עם סיום הניתוח עוד לוקחים הפתולוגים חלקים קטנים - לפעמים אף גדולים - מאברי הגופה לשם בדיקה מדעית נוספת, או כדי לשמרם כחומר לימודי. כל הממצאים נרשמים במסמכי המכון הפתולוגי, ובדרך כלל זהו סוף דבר בניתוחים שגרתיים אלו.

 

רק במקרים יוצאים מן הכלל מציגים הרופאים - אחר שבועות או חדשים - את התכשירים שהוציאו מן המת לקהל רופאים גדול יותר, במסגרת אסיפות מדעיות, ומסבירים בהם את הפרטים על מקרה מענין זה. במקרים מיוחדים במינם מפרסמים הרופאים - אחר חודשים - את המקרה בעיתונות המדעית. ונשאלת השאלה: האם ידיעות ספרותיות כאלו יגיעו אי פעם אל הרופא המטפל -   ביהודי מסוכן באיזו ארץ רחוקה, והאם יועילו לו בטיפולו? מקרה יוצא דופן כזה רחוק עוד יותר מדבר ה"חזון איש": "מה שאין כן בדבר שעתיד לבוא בזמן מן הזמנים" 12 .

כך היא דרך הפרסום המדעי המקובלת זה מאה שנה ועד היום שום אוירון, טלפון, רדיו וטלביזיה לא שכללו אותה. כל המתואר במאמרים המצוטטים לעיל אין לו כל שייכות לפרסום תוצאות ניתוחי מתים. הפרסומת בענינים רפואיים, שהם דיברו עליה, היא כרגיל ענין של סנסציה, כגון גורמי הסרטן ותרופות חדישות נגדו - שניסו אותם על גבי חיות - שמסופר עליו כל יום שני וחמישי, או כגון על וירוס חדש של נזלת והחיסון כנגדו, או השתלת לב וכדומה. המצאות ותגליות אלו - אפילו אם יש בהם ממש - אינן מבוססות על ניתוחי מתים, וגם לא יועילו לרופא המטפל בחולה המסוכן, לא מיד, וגם לא בזמן הקרוב.

ואפילו אם אמת הדבר, שנמצאים חולים יהודים מסוכנים - ורק על חולים יהודים אנחנו צריכים לדבר - בכל המחלות בבית החולים "מונט סיני" בניויורק, מהי התועלת שתצמח לרופא המטפל בהם מהניתוח שנתחו מת יהודי, בירושלים למשל, אם לא יקבל את הידיעות על הפרטים הפתולוגיים שנמצאו שם, תוך פרק זמן מתאים? וקבלת הידיעות האלה היא עיקר הרעיון בתשובתו של ה"נודע ביהודה".

אוכל לתאר לעצמי מקרה יוצא מן הכלל, שבו רופא מ"מונט סיני" יודע שבבית חולים ירושלמי שכב חולה במחלה דומה, והוא נפטר. במקרה כזה אפשר להעביר מיד את הממצאים הפתולוגיים - באמצעות הטלפון או בהעברת תמונות או תכשירים - לידי הרופא המטפל בניו-יורק. כאן יפסקו הרבנים אם הנידון הוא מקרה של "חולה לפנינו". אבל אני שואל: האם על סמך מקרה יוצא דופן כזה - הנראה בעינינו כמיעוטא דמיעוטא - יוכלו הרופאים להמליץ לפני הרבנים לשנות את פסק דינם של הגדולים, ולתת אור ירוק לנתח את כל הנפטרים בהסתמכם על הסיסמה "רחוקים נעשו קרובים" ?

 

 נוכחנו לדעת, שלקרבה המדומה הזאת אין כל ערך מעשי בהצלת נפשות. הסיסמה דומה בעיני לשלפוחית של מי סבון, שכל זמן שהיא באויר היא מבריקה בשלל צבעים באור השמש, אבל כשנוגעים בה היא נמוגה עד שלא נשאר לה שום זכר. לדעתי, יש לבטל את הסיסמה מפי מדענים רציניים.

 

ה. חזון לעתיד

האם דברי אלה צריכים לייאש אותנו מעתיד שיתוף הפעולה בין הטכנולוגיה החדישה ובין הפתולוגיה? לדעתי, אל לנו לצמצם את מבטנו רק על הענין אשר לפנינו - הלכה ומדע - אלא להסתכל על הבעיה במסגרת אופקים הרבה יותר רחבים. הפתרונות יימצאו אולי באופק כלל-עולמי.

האנטומיה הפתולוגית שבימינו תקועה - לדעתי - במסלול פסול, ישן נושן. מדי יום ביומו מנותחים מתים לאלפים בכל העולם כולו, והציבור הרחב כמעט שאינו מפיק תועלת מכך. ראינו, שפרסום מחקרי האנטומיה לא השתנה כמעט זה מאה שנה. ברור כשמש, שנחוצה התקדמות מהפכנית. עובדה היא, שבשנים האחרונות היו הישגים גדולים למדע פתולוגיה - ולאו דוקא ע"י ניתוחי מתים - והישגי הטכנולוגיה הגיעו לממדים בלתי משוערים. הטכנולוגים, שבידם להדריך חלליות ומכונות על הירח מתחנות על כדור הארץ, בודאי יהיו גם מסוגלים למצוא פתרון לבעיה כיצד לנצל את תוצאות ניתוחי המתים בעולם. הגיעה השעה, שהפתולוגים יגשו לשיתוף פעולה עם הטכנולוגים. בדרך זו ניתן אולי לצמצם את מספר הניתוחים העצום לאותם מקרים המעניינים מבחינת קידום המדע. הערכים שנתקבלו יעובדו במרכז רפואי עולמי ע"י מחשב אלקטרוני (קומפיוטר), שיקלוט גם את הממצאים הקליניים, המעבדתיים והתרפויטיים המקבילים. מחשב כזה יוכל לאגור בתוכו את הממצאים של רבבות חולים וניתוחיהם אחרי המות. הרופא היחיד - אפילו אם אלף שנה יחיה - הרוצה ללמוד מתוך הסתכלות ונסיון בניתוחי מתים, לעולם לא יוכל לרכוש ידיעות כפי שינתנו לו ע"י המחשב - הן באבחנה והן בהצעות הטיפול.

יתר על כן, המחשב הזה יוכל גם להדריך את הרופא השואל במציאת תכונת המחלה מתוך אוסף תמונות של המחלות השונות, שיימצא בבתי החולים הגדולים, בצורה של דגמים מאלפים, צילומים וסרטים, שניתן להעבירם אפילו באמצעות הטלביזיה. הכנת דגמים משוכללים אלה תהיה גם כן שטח חשוב בשיתוף הפעולה בין המדענים. אם תבוצענה הצעות כאלה ודומיהן, לא ילכו עוד האנטומים באותן דרכי הפעולה השיגרתיות והמקובלות, הסלולות להם מאבותיהם ואבות אבותיהם - והכרוכות בחילול כבוד המת.

ואל יאמר האומר, שעל ידי השימוש המוצע במחשב תתבטל כל פעולת הרופא היחיד - כי הוא אינו אלא טועה. המחשב אינו מושיט לרופא אלא את הידיעות, שהיה לו לרכשם על ידי לימוד הפתולוגיה והטיפול במחלות. הוא יהיה לו לעזר רב במציאתה המהירה של האבחנה ובתכנית הטיפול. הפעולה העיקרית של "רופא אינה נפגעת ע"י השימוש במחשב. כי על הרופא מוטלת ההשגחה התמידית על החולה, ועל תגובתו על הפעולות הרפואיות, שהמחשב המליץ עליהן. הרוב והחזקה אינם קובעים החלטית את הממצאים שבפרט, המציאות המתגלה אצל הפרט יכולה לחרוג מהנסיון שנרכש אצל הכלל. ועיקר תפקידו של הרופא נשאר לו : אישיותו והשפעתו על נפש החולה, הקשר ההדוק שבין אדם לחברו המתחשב באישיותו ובאינדיבידואליותו של החולה. קשר זה הוא גורם חשוב בריפוי המחלות, כי הרופא אינו מטפל במחלות, אלא באדם חולה.

יחליטו המומחים על מדת הסיכוי לקיום החזון הזה, לשיתוף הפעולה בין הפתולוגים ובין הטכנולוגים - לשם תחיית העצמות היבשות. רצונם הטוב של הפתולוגים הוא, כמובן, תנאי מוקדם לקיומו.

 

תוצאה ברוכה נוספת, לענינינו - נתוחי מתים וההלכה - רואה אני בפעולת מחשב כזה. פעולתו תסתמך על נתונים מתוך מליוני בדיקות. מה יתנו ומה יוסיפו הנתונים של כמה אלפי נתוחים של מתים יהודיים - אפילו אם יכללו במחשב, הרי יהיו בטלים ומבוטלים ברוב. הם לא יוסיפו לקידום המדע ולהשתלמות הרופאים דבר, ותהיה אפשרות לותר עליהם בכלל.

 

אבל יטען הטוען : הרי אין זה לכבודינו, כאשר רק הגויים יקדמו את המדע הרפואי ע"י ניתוחי מתיהם. אל דאגה! המחקר בישראל - הן ברפואה, הן במדעים אחרים - רכש לו כבר מוניטין בעולם המדעי הגדול. אותו מיעוט קטן שבמדע הפתולוגיה, שיש לחקרו ע"י ניתוחי מתים, יתרמוהו אומות העולם, שהשקפת עולמן אינה מצווה להקפיד על כבוד-יתר של מתיהן, בפי שמצווה האומה הישראלית, שתפקידה להיות "גוי קדוש". הרב קוק זצ"ל כותב: "הישרים בהם יבינו, שסו"ס אומה זו, שנבחרה להביא את אור הקודש של ידיעת ה' אמת בעולם, וסובלת על זה צרות מרובות לאין שיעור, היא ראויה ג"כ לאיזה פריבילגיה של קדושה" (דעת כהן, קצ"ט). את דבריו אלו של הרב קוק זצ"ל ישימו נא ללבם גם אלו שבימינו, אשר מחפשים - בשם קידום הרפואה - היתרים חדשים לניתוחי מתים, בטענה "כאילו" החולה לפנינו.

 

ספרות

 

1. בנין ציון, ס' ק"ע.

2. נודע ביהודה, מהדורה תנינא, חלק יו"ד, ס" ר"י.

3. בספרות קוראים לתנאי זה בקיצור "החולה לפנינו". בארה"ב מצאה ועדת רבנים ורופאים ביטוי קולע בלועזית לתנאי זה - החולה המסוכן צריך להיות "פה במקום ועכשיו" –"Here and Now"   

(A Hospital Compendium ,1969,p.33)

4 .בלונדון נפטר יהודי, שסבל מאבן כיס השתן, אחרי ניתוח כירורגי.

5. חזון איש, אהלות ס" כ"ב, אות ל"ב.

6. נועם, חלק ו', עמ' צ"ח--צ"ט.

7. תורה שבעל פה, כרך ו', ירושלים, תשכ"ד, עמ' נ"ד.

8. סיני, ניסן-אייר תשל"א, עמ' מ"ז.

9. נועם, חלק י"ד, עמ' מ"ו.

10. בענין תיאור הפרסום הרפואי עלינו עוד לחזור ולדון בחלק ד'.

11. תורה שבעל פה, כרך ו' ירושלים, תשכ"ד, עמ' נ"ד.

12. כך אנו מבינים מדוע מצמצם ה"חזון איש" את היתרו רק למקרה של מגפה המצויה

- באותו הזמן ובאותו המקום - והמסכנת את אנשי העיר. הוא אינו מדבר על "מחלות שכיחות", שכאילו אין בהם צורך, שהחולה יהיה לפנינו - כדברי המחבר ב"סיני" הנ"ל. רוצים להחליש את כוחו של ה"נוב"י" בטענה, שבימיו היו הידיעות על המחלות לקויות, אבל מה יגידו על ה"חזו"א" - שזכינו לחיות בתקופתו - שהכיר את דרכי הרפואה החדישה, בימיו היה טלפון בין-יבשתי ותקשורת רדיו. הוא כולל בהיתרו רק את מקרי המגפה המצויה באותו מקום, ולא את המחלות השכיחות.

 

 

 

כהשלמה להרצאה זו אנו מביאים גילוי-דעת של רופאים דתיים, שפורסם ביוזמתו של ד"ר פ. שלזינגר ז"ל :

 

ירושלים, י"ז אב, תשכ"ו 3.8.66.

גילוי דעה

תיקון חוק האנטומיה והפתולוגיה - על ידי הכנסת, שגרם וגורם לסערה כללית המקיפה הן את החוגים הדתיים והן את החוגים הלא דתיים. אנו רואים חובה לעצמנו לפרסם את גילוי הדעת הבאה המופנה אל הממשלה, אל הכנסת ואל הקהל הרחב.

 

1. חופש הפרט

לדעתנו מהווה החוק המוצע פגיעה חמורה בחופש הפרט. כשם שאין לטפל באדם בניגוד לרצונו, ועל כל פעולה ניתוחית בגופו דרושה הסכמתו, וכשם שאין חולק על כך, שאי אפשר לכוף אדם לתרום דם (גם אם תלויה בזה הצלת נפש), כך לדעתנו בהחלט אין לכוף אדם למסור את גוויתו לנתיחה, ובודאי שאין להתנות בכך את הגשת הטיפול הרפואי לו או לקרוביו. אין מקום במדינתנו, המבוססת על דמוקרטיה והדוגלת בה, לשלול מאדם את הזכות האלמנטרית על גופו ועל נפשו.

ידוע לנו על מקרים רבים, שבהם חולים מסרבים להיכנס לבית החולים על אף מצבם הקשה הדורש אשפוז, בחשש שלמרות התנגדותם ינותחו אם ח"ו ימותו.

 

2. זכויות המשפחה

אין להתעלם מזכויות המשפחה ולבצע ניתוח בגופת בן המשפחה נגד רצונה, דבר הפוגע ברגשי אנוש באופן חמור. על כן מקובל כמעט בכל הארצות הנאורות להתחשב בדעת המשפחה, ובכמה ארצות (למשל ארה"ב) דרושה על פי החוק הסכמה בכתב של בני המשפחה לנתיחה. ביצוע נתיחת גופה ללא הסכמה כזו נחשב לעבירה פלילית.

לדעתנו, על מדינתנו הצעירה ללכת בדרך המתוקנת ולא ליפול ממנה דוקא בעניני חסד ורחמים ובהתחשבות כרגשות כל אחד ואחד.

 

 3. הצד הרפואי

מוצאים כיום בספרות הרפואית הבין-לאומית ויכוח ער על הערך והחשיבות של האוטופסיה (ניתוחי מתים) בימינו-אנו, ואפשר למצוא מספר רב של מאמרים בהם מודגש שעל ידי התקדמות המדע הרפואי, בפרט בבדיקות פתו-פיזיולוגיות במעבדות המשוכללות השונות, ניתן לגלות את פרטי התהליכים החולניים ולהגיע לאבחנה מדויקת. ולא עוד, אלא שבדרך זו אפשר, במקרים רבים, להגיע לידי הבהרת המצב גם במקרים שהבדיקה האנטומית אינה נותנת לנו תשובה.

וכך כותב, למשל, עורך העתון הרפואי הידוע י.א.מ.א.    JAMA "בגלל ההתקדמות הגדולה בידיעות הקליניות והשימוש בתוצאות הבדיקות של מעבדות רפואיות, בדיקות המתקבלות בגוף חי, סיפק ניתוח המת במידה הרבה יותר קטנה שירות יחיד במינו להערכה ותבע פחות התענינות מצד הקליניקאים, לעתים קרובות סיבת המות נראית ברורה, וחוץ ממקרים יוצאים מן הכלל, דרוש הניתוח רק להערכה בענין משפטי רפואי". (י.א.מ.א., 1965, עמוד 805).

 

פתולוג ידוע העובד בבית חולים מפורסם כותב: "לאיש שהקדיש את חייו המקצועיים לניתוחי המתים קשה להודות, שהפעולה הזאת אינה חשובה כבראשונה, אבל זוהי האמת". (שם, עמוד 806),

 

לפנינו עוד מאמרים רפואיים רבים המאשרים את האמור, אבל נסתפק בציטטות הנ"ל. לאור העובדות נעלה מכל ספק, שאין להעריך את טיב העבודה הרפואית או המדעית במספר ניתוחי המתים שבוצעו.

 

4. הצד הדתי

אין להתעלם כלל וכלל מהצד הרע שבבעיה זאת. לדעתנו הכרחי שתקויים הידברות בין הרופאים והרבנים בכל הבעיות הנוגעות לניתוחי מתים לאור המצב של היום.

 

פניתנו בזה לא להחיש את העברת החוק בצורה המוצעת ולתת עוד מקום לבדיקה מדוקדקת, אם אמנם כדאי להעביר חוק כזה תוך סערת רוחות גדולה שאחריתה מי ישורנו.

 

ד"ר חיון אליאס (ירושלים) ד"ר חיים הלברשטט (ירושלים)

ד"ר חיים הינמן (באר שבע) ד"ר שמואל הקשר (חיפה)

ד"ר אליהו וינברגר (ירושלים) ד"ר ישעיהו לוי (תל-אביב)

ד"ר בנימין זילברמן (ירושלים) ד"ר אהרן קרל מאיר (ירושלים)

ד"ר חיים כהן (ירושלים) ד"ר זרם פריאר (ירושלים)

ד"ר מ. לבנשטיין (חיפה) ד"ר חיים רויד (ירושלים)

ד"ר יעקב לוי (ירושלים) ד"ר פלק שלזינגר (ירושלים)

ד"ר דב שפירא (ירושלים)

 

* מתוך הרצאה בכנס הארצי השלישי לבעיות הלכה ומדע, מטעם אגודת אנשי מדע שומרי תורה, שהתקיים ביום י"ט אלול תשל"א (9.9.19719)

 

השתלת הלב לאור ההלכה

הרב נתן צבי פרידמן

 

כלל גדול הוא בתורה ובמוסר היהדות : אין דוחין נפש מפני נפש (משנה אהלות פ"ז, סנהדרין ע"ב). אין להציל חיי אדם, על ידי הריגתו של השני, ואם עשה כן, יש בזה משום רצח. שם מדובר במקרה שהאשה מקשה לילד, וחייה בסכנה, ואפשר להציל אותה על ידי. הריגת הילד. על כך אומרת המשנה, כי אם יצא כבר רובו של הולד לאויר העולם, הוא בגדר חי וילוד, ואסור להרוג אותו כדי- להציל את אמו, שאין דוחין נפש מפני נפש.

דבר זה נאמר לא רק לגבי ילד, אלא במקרה שהאדם נמצא במצב כזה שאין סכויים לחייו, שהרופאים קובעים מתוך ידיעה ברורה, שמבחינה קלינית שעותיו ספורות, אסור לקרב מיתתו בידים, בכדי להציל נפש, שאין דוחין נפש מפני נפש. ומבחינת ההלכה ומוסר התורה, כל זמן שנשמתו בו, הוא נחשב כחי.לא רק, מפני שהאדם יכול לטעות, וגם אחרי קביעת הרופאים יכול להיות שיחזור לבריאותו, שהרי קביעת הרופאים היא, שרק ברוב המקרים מביא מצב כזה לידי מיתה. אבל ההלכה קבעה (יומא פ"ד) אין הולכין בפקוח נפש אחרי הרוב, ומחללין שבת וכל המצוות, כדי להציל חיי האדם, אפילו לחיי שעה.

 

ושני טעמים בדבר. ראשית, גם אחרי קביעה קלינית על מצבו של האדם, יכול לקרות דבר יוצא מן הכלל, שיחזור האדם הזה לאיתנו. ועוד מסביר המאירי (יומא שם), כי לפי מוסר היהדות יש ערך גם לחיי שעה של האדם, כי באותה שעה יכול לקיים מצות ומעשים טובים, לשוב בתשובה שלימה. וכך אמרו במשנה (אבות, פ"ד) : "יפה שעה אחת בתשובה ומעשים טובים בעולם הזה מכל חיי העולם הבא", ואמרו חכמים (עבודה זרה י): "יש קונה עולמו בשעה אחת". ולכן מדיני התורה אין זכות לקפח חייו של האדם אפילו לשעה אחת.

ואפילו אם החולה המסוכן נמצא במצב ללא הכרה, ששם לא שייך הטעם של "יש קונה עולמו בשעה אחת", גם כן אסור לפי ההלכה לקצר חייו, שכך פסק הרמב"ם (הלכות רוצח ושמירת הנפש, פ"ב): "אחד ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס - נהרג עליו". אם כן, בפירוש פסק הרמב"ם - שהוא בעצמו היה רופא מומחה ובקיא ביסודות הרפואה - שיש בהריגת גוסס משום רציחה. ואם כי הרמב"ם מסיים שם : "ואם היה גוסס בידי אדם, כגון שהכוהו עד שנטה למות, והרי הוא גוסס - ההורגו אין בית דין ממיתין אותו", זה רק לגבי דין מיתת בית דין, שמגיע לרוצח אדם, ואיננו מגיע לרוצח טריפה, אבל לקרב מיתה אפילו במצב כזה, יש בו משום שפיכות דמים.

ודין זה מפורש (שבת קנ"א, שלחן ערוך, יורה דעה, של"ט) : "אין מאמצין את עיניו של הגוסס עד שתצא נפשו, וכל המאמץ עם יציאת הנפש, הרי זה שופך דמים, שבדבר מועט מקרב מיתתו, וגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו". ואין הבדל אם עושה את זה כדי להציל חיי נפש של אדם אחר, מכיון שיסוד הדין הזה הוא, משום שהוא נחשב כחי לכל דבריו, וכלל יסודי הוא שאין דוחין נפש מפני נפש. אין שום אפשרות לקרב מיתתו של אדם, יהי באיזה מצב שיהיה, כדי להציל בזה חייו של השני, וזה נחשב לשפיכות דמים.

וכך קובע גדול גאוני הפוסקים, הנודע ביהודה (תנינא, חושן משפט נ"ט). שאין מתירין להרוג את הטריפה, אדם שנמצא במצב של קרוב למיתה ודאית, כדי להציל את השלם, שמקפח חיי שעה של השני, ואין דוחין נפש מפני נפש.

 

היוצא לנו ממקורות ההלכה: כי השתלת הלב הנעשה ברגעיו האחרונים של החולה, לפני יציאת נשמתו, ועל ידי זה מקרב מיתתו, ומקפח חיי שעה שלו יש בו משום שופך דמים, ודבר זה נוגד את דיני התורה ואת מוסר-היהדות!

 

הערת העורך : ראה להלן עמ' 234 -236 וכמקורות שצויינו שם.

 

 

קביעת רגע המוות והשתלת איברים - סימפוזיון

 

במסגרת פעולות המכון התקיים סמפוזיון על הנושא : "קביעת רגע המוות והשתלת איברים".

 

הסמפוזיון נערך ביום כ"ט טבת תשל"א (26.1.71) והשתתפו בו :

הרב ב. רבינוביץ שליט"א - רבה ושל חולון

פרופ' מ. קן - מנהל המהלקה האורולוגית בבית החולים הוסה, ירושלים. פרופ' א. אנקר - דיקן פקולטה למשפטים, אוניברסיטת בר-אילן.

פרופ' י. דוידסון - רופא מרדים בבית החולים הדסה, ירושלים.

 

המנחה : פרופ' מ. אלון - מרצה בפקולטה למשפטים, אוניברסיטה העברית, ומנהל המכון לחקר המשפט-העברי.

 

מסרת הסמפוזיון היתה להביא לידיעת צבור הרופאים והקהל הרהב את האספקטים ההלכתיים,  המשפטיים, המוסריים והרפואיים של בעיה חשובה זו.

 

כפי שהדגיש המנחה, פרופ' אלון, לא היתה המטרה, בשום אופן, לפסוק הלכה ולקבוע עמדה ברורה ומחייבת בנושא זה. דבר זה מתפקידם של גדולי התורה, מורי-הוראה, ועליהם מוטלת החובה לפסוק ולהכריע. מובן מאליו, שפסק-הלכה לא יכול להנתן בסמפוזיון, אלא מתוך מנוחה, שקט ויישוב הדעת. כאמור, מטרת הסמפוזיון היתה רק להראות את האספקטים השונים של הבעיה בעזרתם של המומחים בשטחים אלו.

 

לדאבוננו חלה תקלה טכנית בהקלטת הדברים, ואין באפשרותנו להביא את דבריהם החשובים של פרופ' אנקר ופרופ' אלון.

 

להלן הדברים, שנאמרו על-ידי פרופ' קן פרופ' דוידסון והרב רבינוביץ :

 

 

דברי פרופ' קן :

אני מבין, שתפקידי הערב להסביר לכם את הרקע של כל הפרשה של השתלת כליות, ובמיוחד להדגיש לכם כמה מן הבעיות המוסריות הכרוכות עם הענין. קודם כל אנו צריכים לזכור באילו מקרים מדובר על הענין של השתלות כליות בכלל. צריכים אנו להבין, שכיום אפילו עם ההצלחה הטובה שיש לנו, אנחנו מדברים על חולים, שהגיעו לסוף הפעילות התקינה של הכליות שלהם, והם נכנסו למצב שקורים לו אי ספיקת כליות - ז"א שהם אינם יכולים להתקיים עוד זמן מה על הפעילות הזו של כליותיהם, ואנו, כדי להציל את חייהם, צריכים לתת להם עזרה כלשהי. אבל בעבר לא היה בידינו שום דבר לעשות במקרים כאלה וכולם מתו. כיום יש. לנו שתי אפשרויות : אנחנו יכולים לתת להם טפול ע"י הכליה המלאכותית, תהליך הנקרא "דיאליזה", או במקרים מסוימים, אנו יכולים להשתיל להם כליה חדשה, שעשויה לשמש אותם במקום כליתם. חושבני, שרצוי לדבר קודם על הענין הראשון של השמוש בכליות מלאכותיות, מפני שבד"כ זה שלב מוקדם, שצריכים להשתמש בו, אפילו אם אנחנו מתכוונים להשתיל כליה במועד מאוחר יותר. הבעיה המוסרית הראשונה, שעומדת בפנינו הינה בנוגע לבחירת חולים בשביל התכנית הזו. בודאי קראתם הרבה בזמן האחרון בעתונות על העובדה, שיש חוסר במקומות בשביל חולים שזקוקים לדיאליזה, ואני רוצה להדגיש לכם, שלא רק בארץ הזו הבעיה קיימת. היא קיימת בכל מקום ובכל ארץ וארץ, שבה מבצעים טפולים בכליות מלאכותיות. ולכן קורה לעתים לא רחוקות, שאם מתפנה מקום אחד במכשירים אלה צריכים לבחור את החולה המתאים בשביל המקום הזה, וזו כמובן בעיה מוסרית גדולה בשביל הרופא, שהרי ע"י כך קורה, או יכול לקרות, שדוחים חולה אחר, ומפני שהוא לא יכול לקבל הטפול - ימות. היו נסיונות במקומות שונים לבחור החולה לפי כל מיני נתונים, כגון הגיל, המצב המשפחתי, כמה ילדים יש לו, מה עמדתו בקהל וכו'. אבל אני אינני חושב, שהגישה הזו מוצדקת ושאפשר לבחור בין אדם אחד לרעהו ולהחליט מי יחיה ומי ימות ע"י נתונים כאלה. לכן הגישה האפשרית היחידה לדעתי, היא לקחת לפי התור, ז"א מי שבא ראשון - יקבל את התור, כל זמן שיש מקום בו, ואנחנו בוחרים לפי הנתונים הרפואיים בלבד ולא לפי נתונים אחרים. אם אנחנו באים עכשיו לענין של השתלת כליה, השאלה הראשונה היא, האם מוותר בכלל לבצע נתוח, שיש בו סכנה מיוחדת במקרים כאלה, אם אנחנו יכולים להחזיק אותם בחיים שנים רבות ע"י כליה מלאכותית? האם מוצדק בכלל לסכן את חייהם ע"י נתוח? אני חושב, שאין ספק שהדבר הזה מוצדק, וזה מכמה סיבות. ראשית, אני דברתי לפני רגע על כל הענין של חוסר מקומות. על-כן, אם אנו יכולים להשתיל למישהו כליה אנחנו יכולים לפנות את המקום שלו על הכליה המלאכותית ולתת אותו למישהו אחר, ולכן זה כשלעצמו מאפשר לנו להציל יותר חיים אילו לא היינו משתמשים בהשתלה בכלל. שנית, הדבר נוגע לבריאותו של החולה. אין שום ספק, שלמרות שאפשר להחזיק חולה בחיים תוך טיפול בכליות מלאכותיות - החיים לא לגמרי נורמליים  והוא לא בקו בריאות שלימה. באופן פיזי הוא קשור למכשיר, שהרי צריך לחבר אותו דרך כלי הדם שלו פעמיים או שלוש בשבוע לכמה שעות, כדי שהכליה המלאכותית תנקה את דמו. לאחר טפול זה הוא יכול לצאת לרחוב, לעבוד עוד יום או יומיים, עד שהוא יזדקק שוב למכשיר. אבל אי אפשר לחיות בלי חבור פיזי למכשיר הזה פעמיים או שלוש בשבוע, ז"א שכל אחד ואחד צריך לחיות ולהשאר בקרבתו של מכשיר בזה. כמו-כן, חולה כזה צריך להשאר בדיאטה מאד חריפה, ולא כל אחד יכול לעמוד בדרישות של הדיאטה הזו. אעפ"י שמנקים לו את הדם והוא יכול לחיות, חסרים לו כמה דברים בגוף שהכליה מייצרת. לכן האנשים האלה תמיד אנמיים - חסרי דם, ואם הם ילדים הרי הם אינם מתפתחים כדבעי. כמעט כל הדברים האלה משתנים אם המדובר על השתלת כליה. אם הנתוח מצליח, החולה כמעט לגמרי כמו אדם אחר. הוא יכול ללכת, יכול לנסוע וכדומה. ההגבלה היחידה הקיימת היא הצורך לקחת כדורים, שאותם הוא יכול לקחת אתו לכל מקום ומקום, להשאר בקשר עם ביה"ח ולבצע מדי פעם בדיקות דם או שתן. אבל הוא בדרך כלל מרגיש בטוב, הוא אינו אנמי, יכול לאכול הכל, ומרגיש לגמרי אחרת מהאדם שקשור לכליה המלאכותית. לכן לפי דעתי, אין שום ספק, שמוצדק בהחלט להציע לאדם כזה השתלת כליה, ומההצלחה שיש לזה כיום, ניתן לקוות שהוא יהנה מזה הרבה יותר מאשר מהטפול בכליה המלאכותית. בכל זאת יש להדגיש, שכמו בכל נתוח, אנחנו לא יכולים להפעיל עליו כל לחץ. אנו יכולים רק להמליץ, והבחירה היא של החולה, אם להמשיך בטפול של כליה מלאכותית - דיאליזה, או אם הוא רוצה לנסות השתלה של כליה.

רוב הבעיות המוסריות, שעומדות בפנינו כיום בקשר עם השתלת כליות, הינן בקשר עם בחירת המקור של הכליה. ברצוני להסביר לכם מה הן המקורות - מאין אפשר לקבל כליות, ומה הן הבעיות בקשר לכל אחד ואחד מהן. אפשר לחלק את המקורות של כליות לאלו שנלקחות מבן-אדם חי, ולאלו שנלקחות מגויות. אטפל קודם כל באלו הנלקחות מבן אדם חי. פה מדובר על אדם שרוצה לתרום אחת מכליותיו, כדי להציל חיי מישהו אחר. ישנם כמה אנשים שבאים בחשבון להיות תורמים. המקרה הקל ביותר - שלדאבוני אנו מוצאים לעתים רחוקות, הוא מה שנקרא "כליה חופשית", זאת אומרת, שמדובר פה בכליה, שצריכים להוציא אותה ע"י נתוח מבן-אדם כדי לטפל בו. קורה לעתים נדירות, שאפשר להשתמש בכליה הזו לשם השתלה. במקרה הזה אפשר להגיד שאין בעיות מוסריות, מפני שאנו מוציאים את הכליה אך ורק כדי לעזור לו ולטפל בו, ואם אנחנו יכולים באותו הזמן להשתמש באותה כליה למישהו אחר, הרי אין זה מהווה בעיה מוסרית בכלל. לדאבוני כפי שאמרתי, מקרים כאלה נדירים, והיה לנו רק מקרה אחד כזה עד היום. בדרך כלל מדובר על תורם, שלא צריך לעבור נתוח בכלל, אבל רוצה להתנדב ולתת כליה למישהו אחר. אפשר לחלק גם אותם לכמה קבוצות. הקבוצה הראשונה, שגם היא נדירה, היא של תאומים זהים. זהו מצב מיוחד, מפני שפה מדובר על שני בני אדם, שהם בעצם זהים מבחינת הרקמות שלהם, וזה  עוזר מאד בנוגע לטפול אחרי הנתוח והצלחתו. אחת הבעיות בנושא ההשתלות היא הנטיה של הגוף המקבל את האיבר המושתל - לדחותו, מפני שזו בעצם רקמה זרה בתוך הגוף שלו. אבל במקרה של תאומים זהים המצב שונה, מפני שבמקרה המסוים של התאום הזה, רקמותיו הן זהות, ואין שום בעיה של דחיה, ולכן ההצלחה היא - 100%. אולם העובדה הזו מעלה את הבעיה המוסרית בנוגע לאח או האחות התורם, מפני שהאדם הזה יודע שהוא היחיד בעולם, שיכול לתת לתאום שלו את הסכוי הטוב ביותר לחיות. לכן יש עליו לחץ פסיכולוגי, לפעמים לחץ מהמשפחה, לתרום את הכליה שלו. אנחנו זהירים מאד שאיש לא יתרום איבר אלא רק כשאנו בטוחים ב -100%, שהוא נותן את זה מרצונו הטוב, ואין עליו שום לחץ מוסרי, לחץ פסיכולוגי, או אחר. ופה אנו צריכים להיות זהירים אפילו יותר מכרגיל, בגלל הנסיבות המיוחדות הכרוכות עם תאומים זהים כאלה.

 

הקבוצה השניה מהם אנו יכולים לקחת כליות הינה הקבוצה של קרובי משפחה, ופה אנחנו מדברים בדרך כלל על ההורים או על אח או אחות של החולה, שצריך לקבל את הכליה. כיום יש לנו האפשרות לבדוק במידת מה את התאמת הרקמות של התורם הפוטנציאלי לאלו של המקבל, ואם אנחנו רואים שיש התאמה משביעת רצון, ואנחנו מחליטים בעזרת בדיקות רפואיות שונות, שהמתנדב מתאים לעבור נתוח כזה, אנחנו יכולים להסכים לקבל כליה ממנו. אך זאת בתנאי, כפי שציינתי קודם, שהוא באמת רוצה מעומק לבו לתת את הכליה הזו, ואין שום היסוס או הגבלה בכוונתו. המצב הוא קצת אחרת כשהמדובר במתנדב חי, שהוא לא קרוב משפחה של המקבל, מפני שעד היום ההצלחה לטווח ארוך של השתלה כזו לא כל כך טובה כמו מתורם שהוא קרוב משפחה. לכן אנחנו החלטנו עד כה לא לקחת כליה מתורם שהוא לא קרוב משפחה של המקבל. מאד מתקבל על הדעת, שהמצב ישתנה בקרוב בגלל התקדמות הבדיקות של הרקמות של התורם והמקבל, והאפשרות לבחור בעתיד בכליה המתאימה ביותר למקבל או, יותר מתקבל על הדעת, לבחור את המקבל המתאים ביותר בשביל כליה של מישהו, שרוצה לתרום אותה. בדרך זו אני חושב, שנוכל להשיג את התוצאות הטובות שיש היום עם קרובי משפחה, ויהיה מוצדק להסכים לקחת כליות מתורמים כאלה.

 

יש סוג מיוחד של תורמים פוטנציאליים, שצריכים לדון עליו, וכאן אני מדבר על קטינים. האם מותר לקחת כליה מקטין להשתלה אצל אחיו או אחותו, על סמך ההסכמה של ההורה, או של הילד הקטין, או של האפוטרופוס שלו. מובן היטב, שכאשר מדובר על נתוח כל שהוא לצורך טפול בילד אנחנו יכולים לנתחו, אם אנחנו מקבלים הסכמה של ההורה או של האפוטרופוס, מפני שזה לטובת הילד עצמו. אבל המצב שונה לגמרי, כאשר מדובר על הוצאת כליה מקטין לצורך השתלה. פה לא מדובר בכלל על עזרה לקטין הזה, אלא להיפך, יכול להיות במצב, שאחרי כמה שנים, כאשר הקטין יגדל, הוא יצטער על זה ויתנגד באופן רטרוספקטיבי על מה שנעשה אצלו. לכן אנחנו בדעה, (והבעיה  הזו התעוררה פעם אצלנו), שמבחינה מוסרית אסור להוציא איבר מקטין, אפילו אם ההורים או האפוטרופוס מסכימים, או אפילו דורשים זאת מאתנו. המצב מסובך עוד יותר כאשר מדובר על קטין, שהוא מפגר, מפני שהוא אף פעם לא יהיה במצב, שבו יוכל להסכים או להתנגד שנעשה אצלו נתוח כזה. מקרה כזה הובא לפני בית המשפט בארץ ועליהם להחליט בנידון באופן משפטי. אני שמח מאד, שזה לא בשביל הרופא להחליט, אבל נדמה לי, שאסור לבצע דבר כזה, אם הקטין איננו במצב שהוא עצמו יכול להסכים עם כל הרצון שבהתנדבות, עם הכרה מלאה ובהבנה מלאה.

הקבוצה הגדולה השניה של מקורות לכליות, הינה הקבוצה של גויות. לדאבוני אין מספיק כליות כדי לספק את כל האנשים הזקוקים להם. באופן יחסי נדיר שיש אח או אחות, או אם או הורה, שיכול ומוכן לתת כליה למי שזקוק לה; ולכן אנחנו נאלצים לחפש מקורות אחרים. מקור אידיאלי מכמה בחינות זה מגויות, מפני שאין אנחנו גורמים איזה נזק לגויה, שלא זקוקה לכליה ; מאידך על ידי זה אנחנו יכולים להציל מישהו בלי לגרום שום סכנה, כביכול, לתורם. בנוגע לענין זה מתעוררות שתי בעיות: הראשונה היא בנוגע להסכמה לניתוח הזה. לפי החוק של המדינה שלנו ברור, שאם המדובר בהוצאת איבר לשם השתלה, אנחנו לא חייבים לקבל הסכמה של הנפטר, או הסכמת המשפחה, כדי לבצע את זה ולקחת את האיבר להשתלה. למרות המצב החוקי הזה אנחנו נהגנו קצת אחרת, והוצאנו כליה מגויה לשם השתלה אך ורק עם הסכמת המשפחה. הבעיה השניה היא בנוגע לזמן שעומד לרשותנו להוציא כליה כזו, צריכים להבין, שמיד עם מות האדם מפסיק כל איבר לקבל חמצן ותוך זמן קצר עובר ניוון. במצב כזה, כמובן, אי אפשר להשתמש באיבר הזה, ואסור להשתיל אותו מפני שהוא לא יפעל. כאשר איבר כזה, כליה למשל, כבר הוצאה מן הגוף, אפשר לקרר אותה ולשמור אותה לזמן מסויים - כמה שעות, אבל עלינו להוציא את הכליה במהירות די רבה אחרי פטירתו של הגוף, אם אנחנו רוצים לקבל אותה במצב טוב, שאפשר יהיה להשתמש בה ולצפות שתפעל כתיקונה. באופן ממוצע אנחנו צריכים להוציא את הכליה ולקרר אותה תוך כ – 30 דקות. מזה ברור, שחוץ מכל הארגון של הענין, דבר עיקרי הוא, איך להחליט בדיוק מהו הרגע הנכון שהאדם נפטר, מפני שיש כל הבדל בעולם בין אדם שגוסס, שאין לנו רשות לגעת בו, לבין אדם שאין בו רוח חיים כלל, שמוותר לנו כבר לחשוב על הוצאת איבר. וזה מביא אותנו, אם כן, לחלק של פרופ' דוידסון, ואני אבקש אותו להמשיך בדיון הזה, "איך אנחנו יכולים לקבוע בודאות מותו של אדם".

 

 

 

דברי פרופ' דוידסון :

לכל זמן ועת אמר קוהלת, עת ללדת ועת למוות. תפקידי לדבר על קביעת עת המוות. מנקודת הראות של החוק החילוני וההלכה קיים רגע מוות, קיימת תפנית חדה בין החיים ובין המוות, אלא שהמציאות הביולוגית אחרת לגמרי. מבחינה ביולוגית החיות אינה חדלה בעת ובעונה אחת בכל חלקי הגוף, וזמן מה אחרי המוות, אפילו אחרי הקבורה, יש סימנים של חיות בגוף האדם. אנחנו יודעים היטב, שהשערות והצפרניים, לדוגמא, ממשיכים לצמוח ימים אחרי המוות, כלומר, המוות המוליקולרי הוא אחר לגמרי מהמוות הקליני. בעבר אנו קבענו את המוות ע"י חוסר פעילות הלב וע"י חוסר תנועת הנשימה ואנו דברנו אז על רגע המוות, כאלו היה קיים זמן מוגדר. עכשיו, בחולה שבאופן פתאומי לבו חדל לפעום, איננו אומרים, לכל הפחות בבית חולים, שהחולה הזה מת, אלא אומרים שהחולה סובל מ- arrestcardiac מעצירת פעולת הלב, אנחנו מתייחסים אליו כאל חולה,. שאפשר לטפל בו. אם כן אנחנו יכולים, באמצעים מלאכותיים, להחזיק אדם על הגבול בין החיים והמוות לזמן ממושך. הדבר הזה בעל ערך ובעל חשיבות רבתי. קיימים מצבים חריפים המביאים את החולה לסף המוות, כגון הרעלה או איבוד דם רב, שעשויים להביא לעצירת הלב. אך אם נוכל להשאיר את החולה בחיים בעזרת הנשמה מלאכותית ועיסוי הלב למשך הזמן הדרוש לטיפול בבעיה היסודית, נוכל להצילו ולאחר מכן לרפאו לחלוטין, כך שיוכל לשוב לחייו הנורמליים ולעבודתו. הרשו לי להמחיש את הענין ע"י דוגמא מעבודתנו היום-יומית. אנחנו מקבלים ביחידה שלנו, יחידה לטפול נשימתי נמרץ, הרבה חולים שסבלו מחבלה נרחבת במוח. אחרי חבלה כזאת נוצרת בצקת של מוח בתוך הגולגולת. כתוצאה מהתנפחות זאת, קיים לחץ על מרכז הנשימה, שנמצא בגזע המוח, והחולה מפסיק לנשום. אם אנחנו יכולים לטפל ברגע הנכון במצב, אנו יכולים להנשים את הנפגע במשך ימים ושבועות, עד שההתנפחות תחלוף. אין ספק, שישנם מאות אנשים במדינה, שחיים כתוצאה מטפול זה. לצערי הרב התוצאה לא תמיד כה חיובית. לפעמים אחרי הנשמה מלאכותית ממושכת ואחרי עיסוי-לב ממושך, רואים שהאדם אינו חוזר להכרתו. הוא נמצא שרוי בתרדמה, ללא תנועות, ללא תגובות, ללא מחשבות, ללא זיכרונות, אלא הלב ממשיך לפעול והחולה מונשם באופן מלאכותי. אנו מתארים מצב אומלל זה כמצב וגטטיבי. א"כ האם זה חיים או מוות? וזה מביא אותנו לצפור הנפש של הבעיה - על סמך מה לאבחן את המוות? באיזה רגע אדם משנה את הסטטוס של חולה מקבל טפול והופך לתורם בכח - donorpotential - למטרת השתלה. כדי לפתור את הבעיה, מינו במרכזי רפואה בעולם "ועדות מוות" כדי ללמוד את הבעיה, לנהל מחקרים, לדון ולהגיע למסקנה - איך ומתי קובעים את המוות, ולפסוק במקרים אינדיווידואליים. הועדות האלו (וועדה כזו קיימת בהדסה) מורכבות ממומחים ברפואה בתחומים שונים. משתתפים בהן: רופא מרדים, שתפקידו לקבוע את עומק התרדמה שבה שרוי החולה ; קרדיולוג, שתפקידו להעריך את מצב הלב ; נוירולוג, המעריך את תפקודי המוח. יש להדגיש, שבועדות אלו אין רופא ששייך לצוות הרופאים המתכוננים להשתלה. בשום אופן איננו משתפים את האנשים האלו, שמא, באופן תת-הכרתי, הרצון להציל בן-אדם ישפיע בבחירת התורם בכוח. היום קיימת בעולם דעה, שקביעת המוות צריכה להיות לפי מוות המוח, ולא לפי שום קנה מידה אחר. השקפה זו, קשה לקבלה, גם לרופאים וגם להדיוטות, שמושרשת  בהם אמונה עמוקה בערכו של הלב, אפילו כמרכז רגשי, וכמרכז למחשבות, שהם כמובן תפקודים בלעדיים של המוח ולא של הלב. הלב יכול להמשיך לפעום, אפילו אם נוציאו מגוף האדם, שכן הלב הוא שריר, ולכן איך אפשר לזהות את החיים עם פעימות הלב ? עובדה זו חשובה לנו ביותר לצורך השתלות. אם יכולים להגדיר את מוות האדם לפי מוות המוח, נוכל להוציא אבר בזמן שהלב ממשיך לפעום, וממשיך לשמור על ערך האיברים למטרות השתלה. אם נחכה עד שאין סימנים של חיות גם בלב, ערכו של האיבר, כמו שאמר פרופ' קן, ירוד.

לפיכך, אני חושב שנצטרך להתרגל למחשבה, שחיים ומוות של האדם נקבעים לפי תיפקודי המוח בלבד. אם כן, מהו מוות המוח? אולי זה פחות יעניין את הקהל הלא-רפואי אך אעבור על כך בקיצור רב. יש חוסר של כל תנועה, חוסר של כל מאמץ לנשום, חוסר של כל ההחזרים, ויש הרחבה גדולה של האישונים. אם רושמים פעילות חשמלית של המוח, מקבלים קו שטוח, במקום הגלים התקינים שאפשר לקלוט בחיים. אם כן יש סימנים אובייקטיבים טובים למוות המוח, אבל קיימים מחקרים בנושא ומחפשים סמנים מוקדמים ובטוחים נוספים. עם זאת אין ספק, שאנחנו יכולים לדון עתה בודאות על מוות המוח. יש עוד אספקט חשוב לקביעה זו, שאני רוצה להזכירו. לפעמים טפול נמרץ נכשל, והחולה נשאר במצב וגטטיבי. מה עלינו לעשות ? האם אנחנו צריכים להמשיך ולטפל באדם זה בגלל שהלב עוד פועם, כשאנו יודעים בודאות שהמוח מת ? טיפול אינטנסיבי כזה, כמובן, כרוך במאמצים גדולים והטפול מסיח את צוות הרופאים והאחיות מטפול בחולים אחרים ל-24 שעות ביממה. האם אנחנו חייבים לעשות את המאמץ הזה, למרות שאנחנו יודעים לפי כל הסימנים שהאדם אינו בחיים? לי נדמה, שהגישה ההגיונית היא להפסיק לטפל בחולה, שהוגדר כמת, אפילו אם עדיין קיימות פעימות לב.

 

 

 

דברי פרופ' דוידסון עוררו ויכוח בין קהל המשתתפים והובעו דעות המתנגדות להשקפתו זו. ד"ר ח. הלברשטט, -סגן יו"ר המכון, ציין בדברי הויכוח, שיש כיום ספרות מקצועית-רפואית ענפה ובה דעות רופאים רבים, המדגישים את המגבלות הקשות של קביעת מוות-מוחי. לדוגמא ציין את מאמרו של פרופ' אשכנזי ב"הרפואה", כרך ע"ט, חוברת א'. בעיקר, -הביא ממחקריו של ד"ר י. לוי, שפורסמו ב"נועם" וב"המעין", ובהם הוכחות רפואיות השוללות את השקפת המוות המוחי והמחזקות את הגישה הקלאסית של הפסקת חמש פעולות-החיים הספונטניות - ופעולות הלב והנשימה בכלל זה. (תמצית דברי ד"ר לוי הובאה ב"אסיא" גליון ב', עמ' 40--41).

כמו-כן צויין מכתבו של ד"ר י. לוי למערכת "הדרום", גליון ל"ג :

"קראתי בחוברת האחרונה של "הדרום" את המאמר על קביעת זמן המוות.

ברצוני להעיר על ענין רפואי במאמר זה. המחברים דוגלים בהשקפה החדשה של "מוות-מוחי". לפי שיטה זו נחשב בן-אדם למת אם המוח מת, אפילו כאשר לבו עוד פועם כרגיל. המחברים אינם מזכירים, שיש מומחים רבים המתנגדים לשיטה זו. הם טוענים, שאפשר לקבוע את המוות רק כאשר גם הלב וגם הנשימה הפסיקו לפעול לחלוטין. יש, כידוע, חסידי "מוות המוחי", הממליצים להוציא מה"מת המוחי" איברים להשתלה, אפילו בזמן שהלב פועם עדיין. יש לחשוש, שרבנים ורופאים, שיקראו את המאמר ילמדו ממנו, שגם המחברים בדעה זאת ויחשבוה להלכה. כדי להסיר מכשול יהיה רצוי לפע"ד, שתופיע הצהרה ברורה, שדעת המחברים אינה לפי חסידי ה"מוות המוחי".

להלן דברי הרב רבינוביץ, אשר הביע את השקפתו ההלכתית נגד קביעת המוות המוחי ובעד השיטה הקלאסית של הפסקת פעולות הלב והנשימה.

 

 

דברי  הרב ברוך י. י. רבינוביץ :

 

מאז מתחילה הרפואה לעסוק בהשתלת רקמות, קרניות ועורקים מגוף מת לגוף חי נידונה שאלה זו בספרות ההלכה, לפי האספקטים השונים של הנושא וביניהם : כבוד המתים, חיוב קבורה, איסור הנאה מגוף המת, היתר ריפוי על חשבון הזולת וכו'. הבחינו בין חולה שיש בו סכנה מידית וודאית, ובין סכנה אפשרית, הנובעת לא מתוך המחלה עצמה אלא מתוך ליקוי הכושר הגופני הבא בעקבותיה, וכן הלאה.

החריפה השאלה מאז התחילו להשתיל איברים חיוניות יותר, כגון כליות ולב. השתלת לב עדיין לא יצאה משלב נסיוני, אבל השתלת כליה כבר היום נחשבת לאמצעי ריפוי ממדרגה ראשונה, אחרי שהרפואה הצליחה להתגבר על רוב ההשלכות השליליות של ניתוח זה. הרבה חולים, שהיו נידונים למוות ניצלים וממשיכים להיות שנים רבות, חיים שלימים ותקינים.

 

מפני שהאיברים הללו עדינים הם, ועדיין אין ברשות הרפואה אמצעים מועילים להחזיק אותם במצב ראוי להשתלה זמן רב, יש צורך להוציאם מגוף התורם סמוך ממש לרגע מותו כשעדיין חיוניותם לא נפגמה, כדי לשתלם תיכף בגוף המקבל. מבחינה מסוימת אפשר לומר : האיבר הנשתל צריך להיות, לכה"פ מבחינה וגטטיבית, עדיין חי. כאן נסתבכה השאלה מבחינה טכנית ובעקבותיה - מבחינה הומניטרית ומשפטית.

 

מצד אחד לפנינו התורם: מבחינה רפואית הוא נדון למוות מידי בתוך שעות או רגעים ספורים. אמנם לא יעלה על הדעת להקריב חיי שעה של פלוני כדי להציל היי עולם של אלמוני, כי אין דוחין נפש מפני נפש. אבל מאידך גיסא, עומד לפנינו המקבל: מותו בטוח אם לא תיעשה ההשתלה, ולעומת זה אחרי ההשתלה ימשיך לחיות ככל בן אדם נורמלו ועוד יקים דורות שיוולדו  על ברכיו. בכל אופן יש לו הזכות לדרוש, שיבדקו אם התורם באמת עדיין חי. אולי כבר הפסיק לחיות ואם ימהרו ויוציאו האיבר מן המת יצילו ע"י כך את חייו של המקבל.

על ידי כך שאלת קביעת רגע המוות נעשתה לנקודת המפנה לכל סבך הבעיות הרפואיות, ההלכתית, והמשפטית הקשורות בזה. הקושי שבדבר: עבודת ההכנה לניתוח הכפול. הכנת התורם והכנת המקבל על שולחן הניתוחים, צריכה להיעשות בעוד גוף התורם חי. הרופא אמנם מכיר בעקרון, שאין לנגוע בגוף החי לטובת חיי זולתו, אבל מגיע רגע מסויים שעליו להחליט ולומר: הנה מעכשיו אין התורם חי יותר, אלא מת הוא. ההרגשה היא, שהחלטה זו היא אישית וסובייקטיבית, שהרצון להציל חיי המקבל והחרדה להצלחת הניתוח משפיעים עליו, ואין האדם יכול להתעלות כליל מעל חייו האמוטיביים.

כל רופא זקוק, איפוא, לקריטריון מלא ואובייקטיבי, שיוכל לסמוך עליו ברגע רציני זה. אילו היה המוות בא במפנה חד וברור לכל רואה, אפשר היה לסמוך על כח הסתכלותו של האדם, כי אין לו לדיין אלא מה שעיניו רואות. אבל המוות בא כתהליך - בשלבים שלבים. אין האדם מת, אלא האדם "הולך למוות" - לפי לשון הכתוב. בקוהלת פרק י"ב, מתאר בתמונות בהירות את ההתנוונות האיטית של האדם, מאז שמופיעים הסימנים הראשונים של הזדקנות, עד אשר יסובבו אותו הסופדים. ומסיים "כי הולך האדם לבית עולמו". התהליך הזה ממושך הוא ואין בו קו ברור המבדיל בין החיים והמוות. כי המוות בא, כפי שאמרנו, בשלבים ומתוך השלבים המרובים הללו יש לבחור אחד מסויים ולומר, הנה ממנו והלאה האדם נחשב מת. יש לבחור בשלב, שסימניו ברורים, שאין להטיל בו ספק, ושיכול לשמש קריטריון אובייקטיבי בהחלט.

חז"ל, במסכת יומא, פ"ה, מביאים שתי דיעות. האתת קובעת את המוות עם הפסקת הנשימה והשניה - עם הפסקת דפיקת הלב. הרמב"ם פוסק לפי הדיעה הראשונה, לענין פיקוח נפש בשבת. קריטריון זה של הפסקת הנשימה ודפיקת הלב המוזכר בחז"ל הפך לקריטריון אוניברסלי, שהשתמשו בו עד לזמן האחרון בכל המדינות הנאורות. לפיו נהגו הרופאים והיה, איפוא, לקריטריון קלסי. ברוב המדינות ממשיכים לנהוג כך עד היום.

העירעור נגד הקריטריון הזה התחיל עם השתלת האיברים, שהולכת ונעשית שכיחה יותר ויותר. זו מצריכה, שהאיבר יוצא מגוף התורם כשעדיין לא נפגם בחיוניותו. וזה דורש לפעמים, שהרופא יקבע באופן רצוני, מהו הרגע המתאים להוצאת האיבר. הקריטריון הקלסי אינו נותן האפשרות הזאת בידי הרופא. הפסקת הנשימה או הפסקת דפיקת הלב אינן ניתנות לקבען מראש, אלא לאחר מעשה. לפיהן אי אפשר, מבחינה מעשית, להכין הניתוח בגוף התורם ולהתאימו עם הכנת הניתוח בגוף המקבל, בעיקר בהשתלת איברים חיוניים ועדינים, המצריכים זמן ממושך וטכניקה מסובכת להסרתם מגוף אחד ולהשתלתם בגוף השני.

הרופאים יצאו, איפוא, בחיפוש אחרי קריטריון חדש ומצאוהו שהפסקת הפעילות החשמלית של המח, הניתנת למדידה מדויקת על ידי אלקטרואנצפלוגרם. בצרפת  - כפי ששמענו כאן מפי פרופסור אנקר - הוכנס הקריטריון הזה בחוקה כבר לפני ארבע שנים בערך. הרופאים המנתחים ידם נטויה ומשתדלים בכנסים רפואיים עולמיים מסוגים שונים להעביר הקריטריון הזה בצורה של חוקה בינלאומית.

בחיפוש אתרי הקריטריון החדש יצאו הרופאים, לכאורה, מתוך שיקולים רפואיים מדעיים גרידא והגיעו לשתי מסקנות מהפכניות, הנובעות מתוך השינויים שחלו בטכניקה הרפואית, ושלפיהן יש לבטל את הקריטריון הקלסי:

 

א) הרפואה המודרנית - טוענים - מצאה אפשרויות רבות של החזרה לחיים, אחרי שמבחינה קלסית האדם כבר נחשב כמת. המקרים של החזרה לחיים על ידי הנשמה מלאכותית, עיסוי הלב, הלם חשמלי וכו' הולכים ומתרבים וטכניקות חדשות צצות ועולות מיום ליום. המוות הקליני הפסיק להיות מושג רפואי. האדם שנפסקה נשימתו אין לראותו כמת, אלא כחולה שחייבים להמשיך לטפל בו מבחינה רפואית ואנושית. יש, איפוא, להחליף את הקריטריון הקלסי בקריטריון יותר מדעי ויותר מבוסס ברפואה המודרנית.

 

ב) שנית - טוענים - הטכניקה הרפואית יכולה להמשיך ע"י מכונות, הידועות כריאות ברזל ולב מלאכותי, את חימצון התאים ולהחזיק אותם מבחינה וגטטיבית זמן רב, אחרי שכבר הופסקה החיות הטבעית שבגוף. לפי הקריטריון הקלסי האדם עדיין חי, אבל האם באמת אפשר לראות בפעילות וגטטיבית כזו, המוחזקת על ידי מכונות, פעילות של חיים ? האין הפעילות הזאת פחותה בערכה מפרכוסים רפלקטיביים של השרירים, שאין רואים בהם שלב חיים? היא פחותה בערכה מפני שהיא כולה מלאכותית, בעזרת מכונות, בשעה שהפרכוס עדיין נובע מחיים טבעיים כל-שהם. לאור הישגים מלאכותיים ומיכניים אלה איבד הקריטריון הקלסי כל ערכו, ויש להחליפו בקריטריון, שאינו מושפע מהתערבות הטכנית.

הבה, איפוא, ונבדוק השיקולים הללו ונשווה אותם לשיקולי ההלכה ותפיסת מהות החיים שביהדות.

בנוגע לטיעון הראשון, יש לחלקו לשניים : א) האפשרות להחזיר לחיים על ידי טיפול ואמצעים טכניים ; ב) האפשרות לחזור לחיים בעקבות טעות של הרופא בדיאגנוזה, כלומר במקרה של מוות מדומה.

 

צריך שיהא ברור, שיש בטיעון הזה תפיסה מוטעית של הבעיה. אין בעיית קביעת הקו המבדיל בין החיים והמוות תלויה כלל, לא באפשרות הטכנית של החזרה לחיים, ולא באפשרות של טעות בהערכת הרופא. הרי כולנו מבינים, שסימני הקו כשלעצמם אינם קובעים כלל, וכל זמן שיש חשש לעילוף עדיין אין להכריז על האדם כמת. אם יצליח הרופא להחזיר את האדם לחיים על ידי תרופות, או על ידי הלם חשמלי או על ידי עיסוי, או על ידי הנשמה מלאכותית, או על ידי כל אמצעי שעומד ויעמוד ברשותו - יש לראות את האדם למפרע כחי לכל דבריו. אלא הכוונה בקביעת הסימנים הללו היא, שאם הרופא ניצל כל האמצעים להחיות את החולה עד שיצא הספק מלבו, והוא  כי מעבירים את הגופה תיכף לאחר המוות לבתי הקרור, ולפעמים בעת הצורך עושים שם גם את הנתיחה תיכף אחרי קביעת המוות. ברוב המדינות שבעולם קוברים את הגופה ביום הפטירה, וכך נוהגים גם במדינת ישראל. במישור זה אין, איפוא, חילוקי דיעות בין שיקולי ההלכה לשיקולים הרפואיים. תמימי דיעות הם, שאעפ"י שבמקרים נדירים קיימות אפשרויות של טעויות ושל חזרה לחיים הרי אינם מספיק ריאליים כדי שיתחשבו בהם.

הטענה של המנתחים השותלים לבטל את הקריטריון של המוות הקליני על סמך המקרים הנדירים הנ"ל אינה טענה, כי בכל מישורי הרפואה האחרים הקריטריון הזה קיים ועומד, ואין לבטלו מבחינה סובייקטיבית אך ורק לצורך השתלות. קריטריון בדבר חשוב כזה אינו קריטריון אלא אם כן הוא בעל ערך באופן אובייקטיבי, בכל הנסיבות ובכל התנאים.

מאידך גיסא, גם במוות שנקבע ע"י אנצפלוגרם קיימת אפשרות של חזרה לחיים, כידוע ממקרהו של פרופסור לנדוי ברוסיה, ואין הוא עולה בערכו על הקריטריון הקלסי.

 

בנוגע לטיעון השני: טיעון זה הוא רציני והוא פילוסופי במהותו. אליו אנו צריכים להקדיש תשומת לב ולשקול אותו מתוך כובד ראש. גלומה בתוך הטיעון הזה ההנחה של דואליזם מוחלט במובן הקרטזיני. לדברי דיקרט הנפש זה עם האני החושב. כל שאר סימני חיים אינם אלא של חיים אוטומטיים ומכניים כפעולת רובוט. וכך כותב דיקרט, בספרו על המתודה, מאמר ה' 46 : לאחר שחקרתי את הפעולות . . . בגוף . . . מצאתי ... כל אותן הפעולות, שהן יכולות בנו בלא שנחשוב עליהן, ואם כן, גם בלא שנפשנו, כלומר אותו החלק המובחן מן הגוף שאמרנו עליו למעלה שטבעו רק לחשוב, שתשתתף בהן". "פעולות הגוף בלי השתתפות כח החשיבה הן כפירכוס איברים לאחר שהותז הראש. עדיין הוא מתנועע ונושך את האדמה, אעפ"י שאין בו עוד נשמת חיים" (שם 55).

תורתו של דיקרט קובעת, שהנפש פועלת באדם רק כל זמן שהוא חושב, דהיינו: כל זמן שהוא יודע לדבר או לאותת וכל זמן שהוא יכול להתאים פעולות גופו באופן רצוני לנסיבות. (שם 56, 57). עלינו להכיר - טוען דיקרט - שהחום והתנועה שבתוכנו עד כמה שאינם תלויים במחשבה שייכים אך ורק לגוף. (היפעלויות הנפש, סימן ד').

התורה הקרטזינית באה לכאורה כמהפכה בתורת הנפש, כפי שהיתה מקובלת בימות הביניים, כשעדיין היתה מבוססת על תפיסת העולם של אריסטו ואפלטון. ואמנם לא אריסטו ולא אפלטון לא הגיעו לחלוקה כל כך מפורשת כמו דיקרט, אבל גם הם כבר הבדילו באופן ברור בין התיפקודים השונים, הרוחניים והביאולוגיים שבנפש. אפלטון, העוסק בבעית הנפש בפדון ובהוקים, מבדיל בה שני עקרונות : ידע ותנועה. אריסטו, בספרו תורת הנפש, מבחין בארבעה עקרונות : תזונה, הרגשה, תנועה ושכל. העקרון האחרון מתחלק לשנים : השכל הפעיל והשכל הסביל. הפעיל - בא מבחוץ ובו האדם משתתף באלוקות (= הוא ניצוץ אלו-ה ממעל), והסביל - שהוא כוח הדימוי, קשור לחלק החמרי שבגוף. החלוקה הקלסית הזאת פתחה את השער לחלוקה המוחלטת שבין החיים הנפשיים והווגטטיביים, שדיקרט ניסה להגדירה באופן כל כך ברור. מסקנתו, שהחיים הווגטטיביים אין בהם שום דבר אנושי ואין להתייחס אליהם אלא כפי שמתייחסים למעשה מכונה. הרופאים, בטיעונם שהחיים אחרי הפסקת פעילות המוח אינם חיים, ומן הרגע שהאנצפלוגרם מראה על כך יש לראות את האדם כמת - מקבלים דעת דקרט ללא כל הסתייגות. אבל מבחינה פילוסופית דיעה זו כבר נתבדתה.

כבר בדור שלאחר דיקרט התחילו להטיל ספק בדבריו. אין החלוקה הזאת (שמקורה בחלוקת הסובסטנציות לשתיים, האחת של חשיבה והאחת של התפשטות) מסבירה, אפילו הסבר כל שהוא, את ההשפעה ההדדית שבין הגוף והנפש. מלברנש, לייבניץ ושפינוזה חיפשו, כל אהד לפי דרכו, איך לקשר ביניהם. כל אלה כבר היו מוכרחים לוותר ויתור מסויים על החלוקה ולראותה כבלתי מוחלטת.

במאות הבאות אחרי דיקרט עד למאה הנוכחית חיפשו דרכי הסבר, או בפילוסופיה האידיאליסטית או בפילוסופיה המטריאליסטית, שבשתיהן אין מקום לחלוקה מוחלטת בין חיים שכליים לחיים וגטטיביים. המגמה השולטת כיום בפילוסופיה ובפסיכולוגיה היא, לא לזהות את הנפש עם החשיבה בכלל. החשיבה היא אחת בין הרבה בטויים של הנפש ולא החשובה ביותר. אין ערכו של האדם מתמצה בשכלו לבד. ההגדרה של האדם כחיה בעלת שכל בוטלה זה מכבר. יש חשיבה פרימיטיבית גם בחיות, כפי שהוכיחה הפסיכולוגיה ההשוואתית, כשם שיש פעילות אינסטינקטיבית גם באדם. ערכו של האדם והצד האנושי שבו, הוא יותר במהותו המוסרית מאשר במהותו הרציונלית. מבחינה זו, תורת הנפש המודרנית קרובה הרבה יותר למושג הנפש המופיע בתורה ובדברי חז"ל. ערכו של האדם הוא באשר נושא הוא צלם אלוקים - מושג שלא ניתן להגדרה ולצימצום. חיים אנושיים קיימים בכל מניפסטציה של חיי האדם, ולאו דוקא בפעולת המוח בצורה של חשיבה או היפעלות רגשית. בעיקבות תפיסה זו של הנפש, כל יציר הנולד במין האנושי דינו כבן אדם וההורגו חייב מיתה. ידועים המקרים של ילדים הנולדים בלי מוח בכלל. התינוקות הללו בני אדם הם, למרות שאין בהם כח חשיבה כלל וההורגם דינו כרוצח. אין אנו יודעים מחייו של ילד כזה ומהרגשותיו כלום, אבל אין לנו הרשות לשלול ממנו ערך חייו. מה אנו יודעים על צורת תגובתו כלפי ליטוף של קרן שמש הנופלת על פניו ועל גופו? צורת חייו וודאי שונה, אבל אין לנו רשות לומר שאינה אנושית. אסור לנו להתייחס לתינוק כזה כאל פרח, שמוותר לנו לקטפו להנאתנו. הנאותיו שונות, אבל מי יערב לנו שהן מעטות. אולי דווקא הרגשת העונג שלו היא יותר עמוקה ושורשית כי היא פחות מופרעת. פילוסופיות שונות ראו במצב כזה את שיא אשרו של האדם, כי הרי המצב הזה דומה הרבה לאטרקסיה היונית ולנירוונה הסנסקריטיה. גם קוהלת אמר : "יוסיף דעת יוסיף מכאוב".

 

 


 תינוק בלי מוח, לפי ההגדרה הרפואית, חי רק חיים וגטטיביים, אבל האם משום כך יהיה מוותר להתעלל בו ? האנצפלוגרם השלילי אינו יכול, איפוא, לשמש קריטריון למוות, כי כשם שתינוק שנולד בלי מוח דינו כחי, כך גם חולה שמוחו הפסיק לפעול דינו כחי. האדם הוא מושג אינטגרלי, שאין לחלקו לחלקים. העובדה שאתרי אנצפלוגרם שלילי כמעט אין סיכויים לחזור לחיים אינה משנה בזה כלום. אמנם הוא ימות ודאי אבל עדיין לא מת.

 

כשאנו יוצאים מהנחת האינטגרליות של מושג האדם, בטלה ההשוואות שדיקרט עושה-בין התנועה שבגוף בעוד האדם חי, לבין פרכוס שלאחר התזת ראשו, חז"ל עסקו הרבה בדיני פרכוס. באהלות, פרק א' משנה ו, נאמר: "אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו, ואפילו מגוייד (חתוך או נדקר), ואפילו גוסס וכו'. הותזו ראשיהם אעפ"י שמפרכסין - טמאין, כגון הזנב של הלטאה שהיא מפרכסת". וכן בפרק א' דטהרות, משנה ד': "השוחט בהמה טמאה לנכרי והיא מפרכסת - מטמאת טומאת אוכלין אבל לא טומאת נבלות, עד שתמות או עד שיתיז ראשה". (ועיין עוד יומא, דף כ"ב ודף כ"ג ; ועיין עוד חולין, דף נ' ודף ל"ג ; ועיין עוד ערכין ז.) מכל ההלכות הללו מבואר, שכל זמן שהגוף שלם - פרכוס הוא סימן חיים. רק לאחר שהותז ראשו או נשברה מפרקתו ורוב בשר עימה, אין הפרכוס אלא כפרכוס זנב הלטאה. מסקנה זו נובעת מתוך תפיסת האינטגרליות של החיים. כל זמן שלא הותז ראשו, הגוף הוא יחידה, והחיים שבו הם של כל היחידה. לפנינו עדיין מושג של חיים אינטגרליים, אעפ"י שאין כל תקוה יותר שיחזור לחיים. רק לאחר שהגוף נחלק לשניים בוטלה האינטגרליות, כי אין הגוף מהווה יותר יחידה אחת, ורק אז הפרכוס מאבד מהותו כביטוי של חיים אנושיים.

 

כל חיפוש אחרי קריטריון חדש, שישמש כתחליף לקריטריון הקלסי אינו מוצדק לא מבחינה פילוסופית, לא מבחינה מדעית ולא מבחינה הילכתית. אבל לא במציאת קריטריון חדש תלוי הדבר. ההלכה יש לה פיתרון משלה לבעיית שתילת האיברים, ודווקא בתוך מסגרת הקריטריון הקלסי. כפי שאמרנו למעלה המוות בא שלבים שלבים, צעד אחרי צעד. הדבר טבעי והגיוני, איפוא, להכיר גם בשלב של מעבר בין החיים והמוות. שלב זה ידוע בהלכה כשלב של גוססות. האדם הגוסס אמנם דינו כחי לרוב הדברים, אבל לגבי כמה דינים חשוב כבר כשלב ביניים.

הרמב"ם כותב : "הגוסס הרי הוא כחי לכל דבר. אין קושרין לחייו וכו', ולא מטילין אותו על החול, או על המלח, עד שעה שתצא נפשו, והנוגע בו  הרי זה שופך דמים. למה זה דומה? לנר שמטיף, כיון שנגע בו אדם יכבה" (הלכות אבל, פ"ד ה"ה). אעפי"כ אין כל הגוססין שווין לגבי כל דבר. בהלכות הרוצח, פרק ב', הלכה ז', מחלק הרמב"ם, לגבי עונשו של רוצח ההורג את הגוסס, בין גוסס בידי שמים לגוסס בידי אדם (כגון, שהכוהו עד שנטה למוות והרי הוא גוסס). ההורג את הגוסס בידי שמים נהרג, אבל ההורג את הגוסס בידי אדם אינו נהרג עליו.

 

 


 ההבדל בין גוסס לחי בהלכה בא לידי ביטוי באופן מיוחד בדין הבא : בנוגע לאדם, שדינו כחי פוסקת ההלכה : "כל היכול להציל (חיי חברו) ולא הציל עובר על לא תעמוד על דם רעך". (רמב"ם, הלכות רוצח, פ"א, הי"ד). מכאן נובע הדין, המובא בשו"ע (יו"ד סימן של"ו, סעיף א') האומר : "לרפאות מצווה היא, ובכלל פיקוח נפש הוא, ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים, ואפילו יש לו מי שירפאנו". חובתנו זו להציל ולרפאות חיי הזולת היא אפילו בנוגע לחיי שעה. וכך כותב הרמב"ם: "...חי, אף על פי שנתרוצץ ואי אפשר שיבריא, מפקחין עליו ומוציאין אותו לחיי אותה שעה" (רמב"ם, הלכות שבת, פ"ב הי"ח). ובכסף משנה, בהלכות רוצח, שם, בשם הגהות מימוני, כתב שאפילו להכניס עצמו בספק סכנה - חייב, כדי להציל חיי חברו. ואעפ"י שאנו חייבים לעשות כל מאמץ כדי להאריך חיי הזולת, אפילו בחיי שעה, אין הדין כך בגוסס. אמנם אסור לקצר גם חיי גוסס, כי הרי הוא כחי לכל דבריי, וכפי שהבאנו למעלה, הרי אומר הרמב"ם, שהנוגע בו הוא שופה דמים, אבל כשם שאסור לקצרם כך גם אסור להאריכם באופן מלאכותי. וכן כותב הרמ"א : "אסור לגרום למת שימות מהרה. כגון מי שגוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד (מן העולם) אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו וכו'. אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש וכו' - מוותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל אלא שמסיר המונע" (שו"ע יו"ד, של"ט, סעיף א').

 

הלכה זו חשובה מאוד בתהליך הריפוי המודרנה על פי רוב, במאמצים להציל את החולה מצמידים אותו לפני מותו לכל מיני מכונות להזרים חמצן ורפואות לתאי הגוף. כל זמן שהגוף צמוד למכשירים הללו יכול הוא להמשיך בחיים, שהרופאים יקראום - חיים וגטטיביים, זמן רב מאוד. אבל אנו, אין אנו מכירים בהבדל שבין חיים וגטטיביים לחיים רציונליים והיפעלותיים. מתעוררת, איפוא, השאלה, האם מוותר לנתק את החולה מן המכשירים כל זמן שיש בו סימני חיים? הרופא אמנם בבר התייאש מלהחזיר את החולה לחיים טבעיים וספונטניים, אבל בחיים המלאכותיים הללו יכול הוא להמשיך - האם מוותר לו לרופא להפסיקם ? זאת היא בעיה, שאנו נתקלים בה כמעט מידי יום ביומו בבתי החולים. הרבה רופאים שואלים מה עליהם לעשות. כי בו ברגע שמנתקים את האדם מן המכשיר הוא מת. האין בזה משום גרימת מוות בידיים? הרבה רופאים, בעיקר הצעירים שביניהם, מצפונם מעיק עליהם בבעיה זו. אבל מאידך גיסא, הרי גם אי אפשר להצמיד לכל חולה מכשיר כזה, וכן אי אפשר להחזיק את החולה במצב כזה צמוד למכשיר לימים אין ספור.

ההלכה הנ"ל, המבחינה בין קיצור חיי הגוסס ובין הסרת המונע המעכב יציאת הנפש, היינו: הארכה מלאכותית של חיי גוסס, נותנת לנו על השאלה הזאת תשובה ברורה, המכשיר הזה פועל למעשה כמעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי. אחרי שהרופא הגיע למסקנה, שאין יותר חיים טבעיים באדם והוא גוסס לכל דבר, הרי אין פעולת המכשיר אלא מונעת יציאת הנפש, אינה אלא מאריכה  באופן מלאכותי את המצב של גוססות. חייבים, איפוא, לנתק את האדם מן המכונה ולהשאיר אותו במצב הטבעי עד שתצא נפשו.

אם ניישם הלכה זו בבעיית שתילת האיברים נמצא את הפתרון. השאלה הקשה ביותר היא התאמת הניתוחים בין התורם ובין המקבל. במצב טבעי אי אפשר לדעת מראש מתי ובאיזה רגע יפסיק התורם לנשום, ואי אפשר להכין אותו לניתוח. גם את המקבל אי אפשר להכין לניתוח מטעם זה. אם יחכו עד שתצא נפשו יהיה מאוחר להתחיל בניתוחים, כי תיפגם חיוניותו של האיבר. אבל אם התורם נמצא צמוד למכשיר המזרים חמצן לתאיו באופן מלאכותי, כשמבחינה טבעית אינו יכול יותר לנשום בלי עזרת המכשיר, גם הדופק אינו טבעי יותר אלא פועל בעזרת משאבת הדם, יודעים אנו לכוון מראש, שברגע שינתקו את הגוף מן המכשירים תצא נפשו. בשעה זו אפשר להכין גם את התורם וגם את המקבל לניתוח, וברגע המתאים לנתק את התורם מן המכשיר. בניתוק זה יהיה רק משום הסרת "המונע", באותו רגע תצא נפשו, יפסיק מלנשום ודופקו יעמוד ואז - לפי הדין ולפי הקריטריון הקלסי - יהיה דינו כמת. ברגע זה יתחילו בניתוח להוציא את האיבר מגוף המת לשם שתילתו בגוף המקבל. ברגע קט כזה לא תיפגם חיוניותו של האיבר ואחרי שיוציאוהו, אפשר להזינו מחדש בחימצון, כדי שיהא ראוי לשתילה.

טכניקה זו דורשת מצד הרופא חרדה רבה לחיי האדם התורם והמקבל כאחד, הירתעות מפני אפשרות של קיצור חיי התורם, ולו יהא אפילו בשניה אחת, וכבוד לצלם אלוקים אשר באדם, בין בעודו בחייו ובין לאחר פטירתו. והייתי מוסיף, שטכניקה זו דורשת גם מידת מה של יראת שמים והכרה מוסרית עמוקה. הרופא צריך לדעת ולהרגיש ברגע כזה, שחייו הפרטיים של הזולת אינם חשובים פחות מהישגיו המדעיים. רק מתוך גישה זו יגיע לשתי המשימות : יציל חיים ויתקדם במדע. אבל לפני הכל וקודם לכל - הכבוד לצלם האלוקי אשר באדם.

 

נופך לדיון על קביעת רגע המוות והשתלת איברים

 

ד"ר דוד מרגלית

 

שלשת המרצים, פרופ' קן, פרופ' דוידסון ואחרון אחרון הרב הגאון ר' ברוך רבינוביץ, האירו את הנושא מצדדים שונים. ביחוד יש לציין, את הדיון הממצה והמעודכן של הרב רבינוביץ, הן מבחינת מיצוי עומק ההלכה והן מבחינת הידע הפיסיולוגי הרב, שהמרצה ניחן בו, בחינת ידע חדש בקנקן ישן.

אמנם הכל מסכימים, כי השאלה העיקרית היא בקביעת רגע המוות, הווה אומר : אותו רגע, שהרופא יכול לסמוך עליו במצפון נקי שהנפטר מת. ברגע זה יכל הוא לגשת לנתיחת גווית הנפטר על מנת להוציא ממנו את האבר הנדרש להשתלה לגופו של אדם חולה, השוכב בהרדמה ומחכה לקבל האבר לגופו.

 

אכן לא כולם, לא אלה שהביעו כאן את דעתם ולא אחרים, לא יוכלו בודאות גמורה לקבוע, אם רגע המוות הוא בהפסקת הנשימה, בהפסקת פעולת הלב כקביעת הקדמונים, או ב"מות מוחי" כהצעה הרפואית החדשה. אם הקריטריון "מות מוחי" בא לדחוק את רגליהם של הקריטריונים הקודמים: הפסקת הנשימה, או פעילות הלב, הרי צריך הרופא להתנגד לתפיסה זו בתוקף, כי הרפואה לכל ענפיה התפתחה מאד בעשר-עשרים השנים האחרונות, ממש עד לבלי הכר, ולפיכך אין שום ערובה לכך, כי אותו מות מוחי, שנתקבל בחפזון ע"י העולם הרפואי כקריטריון בטוח למוות, יחזיק מעמד עוד הרבה שנים. ובמצב של "הכל נוזל" במדע הרפואי, ייתכן מאד שאיזו תגלית, או שורה של תגליות, בשנים הלא רחוקות, תהפוך ותשים לאל את המושג של "מות מוחי" ובמקומו יוצג מושג אחר ל"רגע המוות".

ולכן כה הפתיעני הגאון ר' ברוך רבינוביץ בברק הרעיון שלו, בסוף דבריו, המיועד לעקוף את הכרחיותה של קביעת "רגע המוות" בשביל הרופא המנתח, ולאפשר לרופא להחזיק בחיים את האיש הגוסס, באופן מלאכותי, שעות אחדות על ידי מכונה-לב, עד שלא יהא שום ספק בדבר מותו של האיש, ואז יוכל להפסיק את החיים המלאכותיים בנתקו את המכונה מהגוף, ולגשת לנתיחה ולהוצאת האיבר המיועד להשתלה, על פי ההלכה.

במה דברים אמורים, כשנשנה את הלך מחשבותינו ולא נדבר על "השתלת אברים" כללית, כחטיבה אחת. יש להבדיל הבדל יסודי בין השתלת כליה, קרנית וכו' לבין השתלת הלב. כל שאר האיברים ניתן להחזיקם בקירור עמוק ועל אחת כמה וכמה לפי שיטתו של הפתרון ההלכתי המצויין של הרב רבינוביץ (החזקת האברים של הגוסס באופן מלאכותי). לא כן הלב, כאן מוכרחים להוציאו מגוף הנפטר בעודו בחיים ושום התחכמות לא תעזור כאן. גם החזקת הרקמות האחרות "בחיים" על ידי הזנתם בנוזל מלאכותי במקום דם טבעי, אי אפשר לתתה ענין ללב, שכן החימצון של הרקמה יסבול, וכן צומת העצבים הפנימי, באופן שלב כזה ספק אם יצלח להשתלה בגוף החולה.

ויש מקום להתפלא, שגם הרופאים המצויינים, המתדיינים באותה חוברת (פרופ' קן, פרופ' דוידסון) מדברים על השתלת איברים בצורה כוללנית, וגם הם וגם פרופ' אשכנזי (הרפואה, כרך ע"ט, חוברת א') אינם מבדילים הבדלה מוחלטת ומודגשת בין הלב לבין שאר האיברים. האופי האובייקטיבי, המאפיין את דבריהם, ביחוד את דבריו של אשכנזי, והמראה שהם לא נתפסו לסינוור ולאיבוד עשתונות ע"י ההתפתחות המפליאה של הטכניקה הכירורגית והטכנולוגית, המאפשרת ביצוע ניתוחים בחזה פתוח כדבר שבשיגרה, וביצוע א. א. ג. ושאר בדיקות דומות, שלא חלמנו עליהם, - והם נשארו מדענים קרי מזג, שאינם מתפעלים יתר על המידה מהישג זה או אחר של מדעי הרפואה והטכנולוגיה בימינו ומשתדלים לדון באובייקטיביות, בחינת שודא דדייני, על ערכו האמתי של המושג החדש של "מות מוחי" וכל הנובע ממנו.

וכה יאמר פרופ' אשכנזי : " ... נמצא, אפוא, שעדיין אין באפשרותינו להצביע על בדיקה אובייקטיבית ודאית ומוחלטת, שתוכל... להעיד על "מות המוח".

 

 המחבר דוחה כל מיני בדיקות אחרות בשטח המוח - "באשר מדובר לא בשיטת איבחון במטרה לעזור לחולם, אלא בנסיון לקבוע מוות בלבד". אשכנזי התעלה כאן מבחינה מוסרית-רפואית, אם כי אין הוא, כמובן, דן מבחינת ההלכה. המוסר היהודי שברפואה מדברת כאן מתוך גרונה הרשות ניתנה לנו לרפא אבל לא להרוג לשם רפוי, ובפרט שגם הרפוי של חולה הלב ע"י השתלת לב רחוק מלהיות בבחינת ודאות כלשהי.

כשמופיעה תרופה חדשה, אין משתמשים בה לגבי האדם אלא אם כן נעשו בה נסיונות רבים מאד בבעלי חיים, הן מבחינת ארסיותה, הן מבחינת המינון והן מבחינת התוצאות המזיקות לגוף, העלולות להופיע אחרי כמה שנים, או אפילו אחרי דורות. מה החפזון, אפוא, בהשתלת לב, שאחרי שתים-שלוש שנות נתוחים כבר הוכיחה את עצמה כבלתי יעילה, וגם הענין האימונולוגי לא מצא עדיין את פתרונו וספק אם ימצא בקרוב.

לסיכום, יש לדון בכובד ראש באמצעים כדי לאפשר השתלת איברים גם לפי ההלכה, ובעיקר ראוי לתשומת לב מיוחדת הפתרון ההלכתי שהבריק במוחו של הגאון ר' ברוך רבינוביץ שליט"א, אולם את השתלות הלב יש לדחות בשתי ידים ומכמה וכמה בחינות.

ולבסוף אסיים בפנייה לחברי הכירוגים: חכמים, היזהרו במעשיכם ותבורכנה ידיכם.

הרשות ניתנה לרפא ואף מצוה לרפא, משום "והשבות לו", אולם ככל שהטכניקה והטכנולוגיה מתפתחות, יש לשמור על מוסר הרפואה ועל קדושת חיי האדם. כל אדם במשמע ואף גוסס בכלל. להיפך יש להתחשב עם הנסיונות המרים של הזמן האחרון שאין שתולי הלב מעריכים ימים ולהפסיק את ההשתלות של הלב ער שנחכם יותר על ידי ניסויים ממושכים יותר בבעלי חיים.

 

הערת העורך : ראה בספר אסיא ג', 393-423 בהרחבה ביחס לשאלת קביעת רגע המוות, וראה להלן עמ' 233-230.

 

שינוי מין באנדרוגינוס

 

הרב משה שטינברג

 

שנינו במסכת שבת, ק"י ב': "מנין לסירוס באדם שהוא אסור, תלמוד לומר ובארצכם לא תעשו - בכם לא תעשו" 1 . איסור זה הוא דוקא בזכר, אבל המסרס נקבה אינו עובר על הלאו הזה 2-3 . היות ולאנדרוגינוס יש איברי מין זכריים ונקביים, בעיה הלכתית היא אם מותר לסרסו או לא. הנה הרמב"ם4 מגדיר את האנדרוגינוס כך : "מי שיש לו איבר זכרות ואיבר נקבות הוא הנקרא אנדרוגינוס והוא ספק אם זכר, ספק אם נקבה, ואין לו סימן שיוודע בו אם הוא זכר ודאי אם היא נקבה ודאית לעולם". ולעומתו סובר הראב"ד 5, שאנדרוגינוס הוא חציו זכר וחציו נקבה, כעין חציו עבד וחציו בן חורין. בשיטה אחרת לגמרי דוגל רבי יוסי 6 . לדעתו, אנדרוגינוס בריה בפני עצמה הוא ולא הכריעו חכמים אם זכר אם נקבה.

 

מכאן מסביר הר"ש משאנץ במסכת בכורים, שישנן אפוא שלש ספקות באנדרוגינוס : א) ספק בריה בפני עצמה ; ב) ספק זכר ; ג) ספק נקבה 7 .

ובשולחן ערוך8 קיימת מחלוקת אם אנדרוגינוס בר חליצה וייבום הוא או לא. הבית שמואל מסיים, שם, להלכה שאנדרוגינוס חולץ וחולצים לאשתו 9 .

 

ככל זכר גם אנדרוגינוס נימול לשמונה, וכך נאמר במסכת שבת, קל"ה, א': "המול לכם כל זכר, כל - לרבות אנדרוגינוס" 10. אלא שמילתו אינה דוחה שבת 11. גם אין עליו איסור כרת כשלא נימול, כי באיסור כרת כתוב "וערל זכר" ולא כתוב "כל זכר" 12, אולם דעת המאירי בשבת קל"ד, דאנדרוגינוס אם גדל ולא מלו אותו אחרים, הרי הוא בתליית כרת עד שימול 13 .

 

ונסתפקתי, אם המוהל את האנדרוגינוס חייב לברך בעת המילה ברכת משנה הבריות. כי אין הדבר מוטל בספק, שאנדרוגינוס זו בריה משונה, והרי אפילו הרואה את החיגר ואת הקיטע ואת הסומא - מברך משנה הבריות14. ובמשנה 15 אמר רבי ישמעאל "אין מום גדול מזה", ופירש רש"י שם : "אאנדרוגינוס קאי, דמקום נקבות באנדרוגינוס הוי מום". לפי זה בודאי צריכים לברך. הן אמת, שכל אדם הרוצה את האנדרוגינוס פטור מלברך, מפני שזה מום נסתר ואין מברכים אלא על מום גלוי, כמו חיגר וקיטע. אכן, המוהל הרואה את המום בשעת מילה האם חייב הוא לברך, או שמא מום בסתר, אפילו כשרואים אותו אין מברכים - ולא באתי אלא להעיר.

 

ולא רק לעניין מילה הוא ככל זכר, אלא בחיצוניותו, ובהתנהגותו הוא כגבר לכל דבר.

 

האנדרוגינוס מתלבש כאיש 16 ; נושא אשה ואינו נישא; אינו מתייחד עם נשים ; עליו לקיים את כל המצוות, כולל מצוות עשה שהזמן גרמה רק באותן מצוות שיש מיעוט מפורש, כגון ראיה וכדומה - פטור האנדרוגינוס.

 

ומצד החומרא, יען שהוא ספק אשה, נעשה הוא גדול כשמלאו לו י"ב שנה ויום אחד 17 . נוסף לכך נמצא באחד הפוסקים 18 שנשאל בנולד עם גיד שסוע לאורכו מגבו כעין מרזב וצנור למימי השתן המקלחין מגופו - מה דינו, ופסק שאין זה אנדרוגינוס מכיון שהגיד שסוע ודינו כנקבה. אבל "זכרות האנדרוגינוס לא לריק ולבטלה נמצא בו, כי הוא כלי נברא בו לצורך תשמישו כמו בזכר, רק שנתלווה אליו כלי הנקבות גם-כן, על-כן שניהם לא לשוא נמצאו בו, ונידון כזכר וכנקבה".

המסקנה המתבקשת איפוא מכל האמור, שאין לבצע באנדרוגינוס כל ניתוח באיברי המין הזכריים כדי להופכו לנקבה שלימה מבחינה חיצונית. זאת בהתאם לשיטת המשנה ביבמות הסוברת, שאנדרוגינוס זכר הוא. וגם לשיטות שהוא ספק אשה, גם-כן קשה להתיר ניתוח כזה, משום חשש סירוס, כי הרי יש לו איברי מין זכריים והוא נימול ככל זכר.

 

זאת ועוד, אין הדבר פשוט כלל להפקיעו מהמצוות שהוא חייב לקיימן ככל זכר. והנה בשו"ת נודע-ביהודה 19 כתב, יען שאנדרוגינוס אינו מצווה לישא אשה אלא מותר לו 20 לכן יקדש אותה בחופה וקידושין, אבל לא יברכו הברכות, כיון שאינו מצווה. לפי זה משמע, לכאורה, שאם אינו מצווה על פריה ורביה, מותר לסרסו ולהופכו לנקבה. זאת לפי המבואר מדברי רש"י 21, שמכיון שאשה אינה מצווה על פריה ורביה, מותר לה לשתות כוס של עקרין. ברם, המנחת חינוך 22 , תמה על דברי רש"י אלו וקבע, כי אין איסור סירוס תלוי בפריה ורביה, וממילא אין מבחינה זו כל היתר לבצע את הסירוס 23 .

אולם, מטעם אחר נוטה שם המנחת-חינוך להתיר סירוסו של האנדרוגינוס, מפני שאינו ראוי להוליד. ותמה שם מדוע השמיט הרמב"ם דין זה, שכל שאינו ראוי להוליד אין בו איסור סירוס. והנה אחד מרבני דורנו 24, דן בשאלה אודות  תינוק שנולד כך, שמבחינה חיצונית דומה לנקבה ומבחינה גנטית הוא כזכר, והסיק להלכה שאין לתינוק זה אפילו דין של אנדרוגינוס. ובהסתמכו על דברי המנחת-חינוך הנ"ל קבע, שאפילו אנדרוגינוס מותר לנתחו ולהפכו לזכר או לנקבה, כיון שאינו ראוי להוליד.

 

אכן, בעצם השאלה אם אנדרוגינוס ראוי להוליד או לא, יש הסבורים 25 שהוא מוליד. אבל חכמי הרפואה והמדע מכחישים דבר זה 26. אך עצם כללו של המנחת חינוך, שכל שאינו ראוי להוליד אין בו איסור סירוס, אינו מוסכם. הנה באוצר הפוסקים27, בדין סירוס פרד ופרדה, מביא שדעת הרמב"ן, שאפילו אינו ראוי להוליד יש בו איסור סירוס. ומזה שהרמב"ם והחינוך לא הביאו את הדין, שכל מי שאינו ראוי להוליד אין בו איסור סירוס, משמע שסוברים, שאין לחלק בזה. ונראה לי להוסיף על דבריו, כי לכאורה אפשר לומר, שהרמב"ם השמיט דין זה מכרז שאין הוא שכיח. אך, אין זה נכון, כי הרי גם זקן וזכר טרפה אינם ראויים להוליד 28 . אם-כן, בודאי שהיה לרמב"ם להביא את הדין הזה. אלא הנכון הוא, שלדעתו אין הבדל בין אם הוא ראוי להוליד ובין אם לאו ובכל מקרה יש בו איסור סירוס. מכאן שהרמב"ם, הרמב"ן והחינוך סוברים, שאיסור סירוס אינו תלוי אם ראוי הוא להוליד או לא, וממילא לשיטתם אסור לנתח את אברי המין הזכריים, מטעם סירוס. וכן גם משמע מהחתם-סופר 29 שכתב: "אם מסרס בזכרות שלו לוקה, אף-על-גב דספק נקבה הוא, מכל מקום אם יבוא אלי ויאמר שהוא נקבה, נמצא שלא סירס אלא נקבה מכל-מקום חייב, שלא נתמעטה נקבה אלא איברי נקבה אימעטו, אבל איברי זכר הנמצאים בנקבה, לוקה עליה".

 

ואפילו לשיטת המנחת-חינוך, שמטעם סירוס אין איסור כיון שאינו מוליד, יש לדעתי, מקום לאסור הניתוח של איברי הזכר באנדרוגינוס, מטעם חובל בעצמו והסתכנות שלא לצורך. שהרי עובדה היא שכל השינויים הם חיצוניים בלבד ולא נוצר כל שינוי מהותי, כי אין אפשרות לשנות את טבעו והוא תמיד נשאר כפי שנולד. לכן הדעת נוטה לאסור סירוסו של האנדרוגינוס ולהופכו לנקבה.

ובהסתמך על דברי המגן-אברהם 30 בשם הרי"ף, שהאנדרוגינוס משתנה, פעם הוא זכר ופעם הוא נקבה, קובע בעל הציץ-אליעזר, שבהשתנות הגוף משתנה גם דינו. אבל באמת האחרונים31 דחו דברי המגן-אברהם האלו, כי ברי"ף שלפנינו לא נמצא כזאת, וגם לא משמע ככה בגמרא ופוסקים. ובעל תפארת ישראל 32, פירש כוונתו של המגן-אברהם, שפעם מתגבר כח הזכרות ופעם כח הנקבות, אך אין הכוונה שבגופו חל איזה שינוי מהותי 33. אכן, לאמתו של דבר נראה לי, שאין כל סברה לקבל את דברי המגן-אברהם הנ"ל, כי הרי הדין הוא שאנדרוגינוס נושא ולא נישא, ואם נכון הדבר שהוא משתנה, איך נושא אשה. ועוד הדין הוא34, שאינו מתייחד עם הנשים אלא עם אנשים. ואם הוא פעם אשה, איך מתירים לו להתייחד עם גברים. מכאן, איפוא שהשתנות הגוף לא יכלה לשמש יסוד להתיר הפקעתו מן המצוות.

 

ומה שכתב הציץ אליעזר: "אבל כשעדיף מכמה בחינות להופכו לנקבה, גם כן אין לאסור", יש לפקפק בכך. כי הנה בעל ההפלאה בספרו פנים יפות כתב, שאיסור סירוס לא גרוע מעץ פרי שאסור להשחית, ובאיסור השחתת עץ מאכל מבואר, שאם השבח מרובה על הפירות מותר לקצצו35. לפי זה היה מקום לומר, לכאורה, שאם רוצים לסרס שור כדי שיהא יותר מועיל למלאכתו או לפטמו, אין בזה איסור. לכן הזהירה התורה במפורש "ובארצכם לא תעשו", כלומר, אל לך ללמוד היתר, שאם זה לטובת הדבר אז הסירוס מותר - אלא מכל-מקום אסור. מכאן, שאפילו במקרה שעדיף הדבר מכמה בחינות לסרס את איברי המין הזכריים ולהופכו לנקבה, אסור הדבר, לדעת הפנים יפות.

בסיכום, נראה לי, שיש למנוע לסרס את איברי המין הזכריים של האנדרוגינוס ולהופכו לנקבה, הן מחשש איסור סירוס והן מטעם חובל בעצמו ללא צורך, וגם אין להפקיעו מן המצות שעליו לקיים ככל זכר. אבל לבצע ניתוח באיברי המין הנקביים ולהופכו לזכר, נראה שאין לאסור, אם יש צורך בדבר.

 

 

 ספרות  והערות

 

1.וכן פסק הרמב"ם, הלכות אסורי ביאה, ט"ז, י', ובשולחן-ערוך, אבן העזר, ה', י"א.

2. כמבואר בגמרא, ברמב"ם ובשולחן-ערוך, שם.

3. ועיין חלקת מחוקק ובית שמואל, שם, לענין שתיית כוס של עקרין, שהאיסור הוא רק במין זכר, הן באדם והן בבהמה, אבל לא במין נקבה. וראה בספר חסידים, סימן תר"כ.

4. רמב"ם, הלכות אישות, ב', כ"ד.

5. ראב"ד, הלכות שופר, ב', ב'.

6. יבמות, פ"ג, א ; תוספתא, ככורים, פ"ב.

7. הנפקא-מינה, שאם אמר הריני נזיר שאין זה לא איש ולא אשה, הרי זה נזיר. ונראה

לי נפקא-מינה פשוטה לענין גיטין וקידושין. דלשיטה זו, שהאנדרוגינוס הוא בריה בפני עצמה, אין הקידושין תופסים ואין אשתו צריכה גט, מה שאין כן אם נאמר שהוא ספק איש, עכ"פ מספק צריכה אשתו גט. עוד נפקא-מינה לענין מקלל אביו ואמו. עיין בהגהות מלא הרועים,  סנהדרין, ס"ו, א'.

8. שולחו-ערוך, אבן העזר, קע"ב, ח'.

 9. כן גם דעת הרמ"א,  אבן העזר, מ"ד, ה',  דאנדרוגינוס הוי ודאי זכר.

10. וכך גם נפסקה ההלכה ביורה דעה, רס"ב, ג'.

 11. עיין שם, רס"ו, י'.

12.   עיין תורה תמימה, בראשית, י"ז, אות כ"ח.

13. ומהאי טעמא שמלין אותו, אם נכרי אנדרוגינוס רוצה להתגייר מקבלים אותו, ראה ספרי תורת הגר, פרק ב', אות י"ז.

14. שולחן-ערוך, אורח-חיים, רכ"ה, ט'.

15. בכורות, מ"א, א'.

16. עין שו"ת רמ"ע מפאנו, סימן ק"ל, פרק אנדרוגינוס, אם מתלבש כאשה, הרי זה בלא ילבש גבר שמלת אשה.

17. עיין רמב"ם, הלכות אישות, ב', כ"ה, ובהשגות הראב"ד, מגיד-משנה ולחם-משנה, שם.

18. שו"ת שאילת יעבץ, סימן קי"א.

19. שו"ת נודע ביהודה, מהדו"ת, חאה"ע, סימן א'.

20. וכך משמע מלשונו של הרמב"ם, הלכות אסורי ביאה, א', ט"ו, שכתב שמותר לישא.

21. בשבת, קי"א.

22. מצוה רצ"א.

23. ועין בערוך-השולחן, אבן העזר, ה', כ"א, שאף מי שאין מצווה על פריה ורביה, מכל מקום רצון ה' הוא, שכל הברואים כולם יפרו וירבו לרוב, וכל המקלקל איברי הזרע בין מאדם בין מבהמה, חיה ועוף עובר בלאו, דמקלקל כוונתו של הקב"ה בבריאת עולמו, דלשבת יצרה.

24. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י"א, סימן ע"ח.

25. מהרי"ט אלגזי, בכורות, נ"ו ; קרבן נתנאל, סוף פרק הערל ; שער השמים, מביאו החתם-סופר, אבן העזר, סימן כ'.

26. ראה : נועם, כרך ט"ז, עמ' קנ"ג.

27. כרך א', בהערות בסוף הספר.

28. עיין שו"ת אבני מלואים, סימן ח'.

29. שו"ת חתם-סופר אבן העזר, סימן כ'.

30. שולחן ערוך, תקפ"ט, סק"ב.

31. באר-היטב, מחצית השקל וערוך השולחן, שם.

32. שבת פרק י"ט, בועז ב'.

33. שוב מצאתי בחתם-סופר על השולחן ערוך, שמתרץ תמיהתו של הבאר-היטב, כי האנדרוגינוס מטיל מים במקום זכרות ונקבות, ואם כן כוננת המגן - אברהם, שפעם הוא זכר ופעם נקבה, כלומר כשהוא מטיל מי-רגלים מזכרותו הוא זכר ומנקבותו - הוא נקבה.

34. עיין תוספתא בכורים, פרק ב'.

35. ראה : בבא-קמא, צ"א א' ; רש"י ורא"ש, שם ובטורי זהב, יורה דעה, קט"ז, סק"ו.

 

הערת העורך: מקורות נוספים ראה להלן עמ' 175.

 

ואסור להתמהמה בחילול שבת לחולה שיש בו סכנה, שנאמר (ויקרא, יח) אשר יעשה אותם האדם וחי בהם - ולא שימות בהם. הא למדת, שאין משפטי התורה נקמה בעולם, אלא רחמים וחסד ושלום.

 

(רמב"ם, הלכות שבת, ב, ג)