הרקע הרפואי להפסקת ההריון כמובא לדיון הלכתי

 

 

ד"ר דב ארליך

 

על השילוב בין מדע לתורה ניתן, אולי, ללמוד מדברי הירושלמי 1 : "מה שעשת חכמה עטרה לראשה, עשת ענוה עקב לסולייתה", במובן שדברים עיקריים בחכמה, היינו - המדע, הם בסיס לצד הלכתי תורתי - הענוה, שהרי ניתן למצוא בספרים ש"הענוה היא שורש של כל דבר קדושה" 2 .

 

בערב זה אנסה לעמוד על הצד המדעי של בעית ההפלה ואני מקוה שיהיה בכך מעין רקע ובסיס לצד ההלכתי. אולי אצליח ע"י כך להדגים שאין ההלכה מנותקת מן המדע אלא להיפך.

 

ההריון שהוא תחילתו של היצור החי הוא מעין השלמה והשתתפות של האדם עם הקב"ה. כבר עמדו על כך חז"ל לגבי הפסוק3 "קניתי איש את ה'", היינו עם ה' 4 . מטרתו של ההריון באה לידי מיצוי בפירוש האבן עזרא לפסוק זה: "כאשר ראה (כלומר האדם) שלא יחיה בגופו בעצמו לעולם הוצרך להחיות המין".

 

את התפתחות העובר ברחם ניתן לחלק לשתי תקופות השונות זו מזו. התקופה הראשונה היא "תקופת היצירה" או "תקופת ההתהוות" והיא מתחילה בהפריה ומסתימת בסוף החודש השני. לתקופה זו שני שלבים : הראשון - מתחילת ההפריה עד סוף השבוע הראשון, כאשר היצור המתפתח קרוי ביצה מופרית או Ovum. בסוף שבוע זה חודרת הביצית המופרית לרירית הרחם. בשלב השני, מסוף השבוע הראשון ועד לסוף החודש השני, קרוי היצור המתפתח בשם אמבריו. בכל התקופה הראשונה מתהווים צורת העובר ואבריו השונים ומתחילה פעילותם 5 .

 

התקופה השניה - אותה ניתן לכנות "תקופת הגדילה" מתחילה בחודש השלישי, בתקופה זו יש כבר ליצור המתפתח צורת אדם והוא קרוי בשם "פטוס" - "עובר". בתקופה זו יש רק גדילת ממדים, מיצור שארכו 23 מ"מ בסוף חודש שני עד לגודל ילוד רגיל 5 .

 

הכרה זו של ההתפתחות מתמצית בדברי חז"ל 6 : "עד שלושה חודשים יבקש רחמים שלא יהיה סנדל", היינו קיימת ההכרה שבתקופה הראשונה אין דמיון ליצור אנושי.

 

נעמוד על מספר עובדות הקשורות בתקופה הראשונה ואשר להן השלכה הלכתית.

 

בתחילה היצור המתפתה הינו מיקרוסקופי וזהו יתכן ההסבר למונח "מיא בעלמא" * .

עובדה אחרת היא מינו של העובר. בניגוד לדעה המקובלת עד לשנים האחרונות לאור האינפורמציה הגנטית, אין המין של העובר נקבע רק בזמן ההפריה ע"י כרומוזומי המין. התפיסה המקובלת היום היא, שיש להשפעה הורמונאלית מאוחרת חלק תורם לקביעת המין 7 . מכל מקום, אברי המין הפנימיים מתחילים להופיע בערך בשבוע השישי 8 .

 

אם תרצו הרי לפנינו בסיס לויכוח התלמודי על המועד בו נקבע מין העובר 6 : "האומר יה"ר שתלד אשתי זכר הרי זו תפילת שוא" ופרושו של רש"י : "ומי מהני תפילה לזכר אפילו בתוך ארבעים יום והלא הדבר תלוי בהזרעה תחילה". (כלומר קביעה גנטית). ולעומת זאת קיימת הצעה "עד ארבעים יום יבקש רחמים שיהא זכר" 6 (כלומר קביעה מאוחרת יותר).

 

תוך כדי גדילת העובר חלים שינויים הורמונליים באשה וביטוים הראשון - הפסקת המחזור החודשי. היות שההפריה קורית ברוב הנשים באמצע המחזור החודשי (העבודה הניסויית הראשונה שתמכה בכך של אלן וחבריו 9 ). יוצא איפוא כי גילוי ההריון אפשרי רק בסביבות השבוע השלישי לפחות. מכאן ניתן להסיק שני דברים : א) נתונים רבים על ההתפתחות המוקדמת של העובר אינם ידועים. וכל המידע שבידינו, או רובו, מתבסס על השוואה למה שקורה בבעלי חיים אחרים8 . הכרת ההריון היא בשבוע שלישי להתהוות העובר ואזי ישנן כבר פעימות לב.

 על בעיה מענינת, אשר העסיקה את הרופאים והוגי הדעות ממתי ניתן לדבר על חיים ?11 ;10 . - אין למעשה תשובה מוחלטת, ובודאי יש לעובדה זו השלכה הלכתית. לשם קביעת החיים יש להגדירם וקשה לומר האם התאים המתחלקים בשלב הראשון הם כבר חיים במובן פונקציונלי, או שיש צורך בתנאים אמרים כמו פעילות לב, פעילות מח וכדומה.

 

ההריון הרגיל נמשך בערך 270 יום. כאשר הוא מסתיים מסיבה כל שהיא לפני השבוע ה- 20 מדברים על הפלה 15 .יש המגדירים את ההפלה כסיום ההריון לפני שהעובר בשל דיו כדי לחיות באופן עצמאי16 .

 

ניתן להגדיר הפלה לפי גיל העובר או משקלו. צורות אחרות של הגדרה - לפי סיבת ההפלה או התמונה הקלינית בה היא מופיעה 15 ;16 . לפי ארגון הבריאות העולמי (מצוטט בהערה 15 ) מדובר על הפלה מוקדמת כאשר זו מופיעה לפני 12 שבועות של הריון והפלה מאוחרת בן 12 ל-20 שבועות של הריון.

 

לצורך הדיון שלנו נעמוד על הגדרת ההפלה לפי הסיבה.

 

מחלקים את ההפלות לשתי קבוצות עיקריות 1) הפלה עצמונית (ספונטאנית),כאשר אין התערבות גורם חיצוני ; 2) הפלה נגרמת או הפלה מלאכותית 15 .

 

את ההפלה המלאכותית, שהיא הבסיס לדיון שלנו, נוהגים לחלק לשלוש קבוצות :

1) הפלה רפואית ; 2) הפלה אלקטיבית (היינו לפי בחירה) ; 3) הפלה פלילית (כלומר - הפלה שאין לה כיסוי בחוק).

 

לצורך הדיון כדאי להזכיר כי יש הטוענים שבדרך כלל יש בהפלה ספונטנית שכיחות גבוהה של בעלי מום יותר מאשר בהריונות רגילים, אחת העבודות המצוטטות ביותר 17 מצביעה על סדרה של 1000 נשים עם הפלה ספונטנית, בה ל-61.7%.מהעוברים היו מומים שלא ניתן לחיות אתם. עבודה אחרת 18 הראתה שכיחות גבוהה של הפרעות כרומוזומליות בקרב הנפלים.

 

ההפלות הרפואית והאלקטיבית ישמשו לצורך דיון זה כקבוצה אחת, בעוד שהפלה פלילית תהיה קבוצה נפרדת. התחום בין שתי קבוצות אלה אינו קבוע והוא עלול להיות שונה במקומות שונים בהתאם להפלות המותרות לפי החוק.

 

כיצד מתבצעת ההפלה המלאכותית? הצורה הפשוטה ביותר היא ע"י גרימת מותו של העובר, כמו ע"י הקרנות או טיפול תרופתי. (לתרופות שונות נגד מחלות ממאירות השפעה כזו על העובר). צורות אחרות הן ע"י החדרת גוף זר לחלל הרחם או ניתוחים של הרחם הגורמים להתכווצותו ובעקבות כך הפלה.

 

לצורך ביצוע הפלה מלאכותית ע"י הרקת תוכן הרחם יש להרחיב את הכניסה לחלל זה, כניסה הקרויה בשם צואר הרחם. מבחינה טכנית יש להבדיל בין שתי תקופות בהפלה. הראשונה עד 12 שבועות והשניה לאחר מכן 15 ;16 .

 בתקופה הראשונה ניתן להרחיב את צואר הרחם בצורה מכנית ואילו לאחר מכן יש סיכון רב בהרחבה משתי סיבות : א) עושר כלי הדם המצוי ברחם ; ב) הקוטר הקטן שאליו יכול להגיע פתח צואר הרחם - קוטר אשר אינו מאפשר יציאת העובר ובמיוחד ראשו 16 . מסיבות אלה - עד ל-12  שבועות הריון משתמשים בשיטה של הרחבת צואר הרחם והרקת תוכן הרחם באמצעות כלים המיועדים לכך (וזו הגרידה), או באמצעות שאיבה של תוכן הרחם לאחר הרחבת הצואר.

 

לאחר 12 שבועות הריון ניתנים תכשירים הממיתים את העובר ותכשירים הגורמים להתכווצות הרחם. התכווצות זו מרחיבה את הצואר ובעקבות כך יש הרקה של תוכן הרחם - בדומה ללידה.

 

השיטה המקובלת ביותר היום לאחר השבוע השנים עשר 16 היא של הזרקת תמיסת מלח מרוכזת של 20%-30% לחלל השפיר ולאחר מכן הזרקת הורמון לתוך הוריד להתכווצות הרחם.

 

קיימת צורה אחרת של הפלה בתקופה מאוחרת והיא באמצעות ניתוח הקרוי היסטרוטומי. זהו מעין ניתוח קיסרי מיניאטורי אם כי הוא נחשב כניתוח גדול על סכנותיו 16 .

 

התקדמות בשטח גרימת הפלה מלאכותית הושגה ע"י שמוש בחומר שהתגלה בשנים האחרונות והוא קרוי פרוסטגלנדין 18. כאן לפנינו קבוצת חומרים בעלי מבנה כימי אחד 18, ולשנים מקבוצה זו הידועים בכינוי 1E יש השפעה על התכווצות הרחם18; 15. ברוב המקרים שדווח עליהם ישנה התרוקנות הרחם בין 6 ל-24 שעות מהזרקת החומר לוריד. הנסיון עם חומרים אלה מוגבל עדין, אך המשתמשים בהם טוענים כי סיבוכי ההפלה בעקבות השימוש בהם הם אפסיים 15 .

 

בכל השיטות שהזכרנו עד כה לגרימת הפלה מלאכותית קיים סיכון לאשה 15 ;16 . מן הסיכונים : התנקבות הרחם, דמומים קשים עד לסכנת חיים, זיהומים של הרחם וזיהומים תוך-בטניים עד לספסיס כללי, נזק לצוואר הרחם עד לאי ספיקת הצוואר - נזק זה של הצואר יתן את ביטויו בהריונות הבאים, כאשר התוצאה העיקרית יכולה להיות הפלה ספונטנית.

 

ביצוע הפלה מלאכותית יכול להיות, והינו, סיבה שכיחה לעקרות של האשה. כמו-כן יכולים להגרם בהריונות הבאים קרעים של הרחם 15 ;16 ;19 . הזרקות לחלל השפיר יכולות להביא לידי דלקת השפיר - אמניוניטיס. סיבוכים אחרים הם דמומים קשים ע"י חדירה לעורק אימהי, כמו-כן הכנסת זהום לחלל הבטן, גרימת יצירת נוגדנים לדם עובר ע"י האם, וסיבוך של פגיעה קשה בכליות בגלל כניסת מי השפיר למחזור הדם14 ; 13 .

 

אם כי במאמרים שונים נמסר על אחוז נמוך של סיבוכים, אין להתעלם מהם ובמיוחד כאשר אחדים מהם מסכנים את חיי האשה. כמו כן אין להתעלם מהעובדה שרוב המאמרים דנים בסיבוך אחד, אולם כאשר דנים במכלול הסיבוכים שכיחותם גבוהה יותר.

 

כאשר ההפלה מבוצעת באשה חולה הולכת הסכנה וגוברת ונוספות סכנות אחרות.

 

מה הן הסיבות להפלה המלאכותית? ניתן לחלקן ל-2 קבוצות עיקריות:

א) סיבות הקשורות בעובר ו ב) סיבות הקשורות באם.

 

הסיבות הקשורות בעובר: 1) קיום חשד או ידע על עובר פגום או חולה מבחינה תורשתית. מדובר בקבוצה זו בעוברים בהם ידוע ומוכח פגם תורשתי, וידע כזה מתבסס או על הוכחה מעבדתית או סבירות סטטיסטית (מתוך ידע על שאר בני המשפחה וטיב המחלה המורשת).

 

במקרים רבים ניתן לקבל מידע על העובר באמצעות דיקור מי השפיר – אמניוצנטזיס 13 ;14 . מספר רב של מחלות תורשתיות ניתנות לזיהוי עוד בהיות העובר ברחם אמו. ידיעה זו הביאה את החוקרים לידי התלהבות עד כדי כך, שאחד מהם המשמש היום כמנכ"ל משרד הבריאות כותב באחד ממאמריו 20 :"לא עוד עומד היועץ הגנטי חסר אונים, יש בידו להציע לשואלים בעצתו אמצעים דיאגנוסטיים פעילים כדי לקבוע תוך כדי ההריון אם תקין הוא הילד הגדל ברחם או שמא חולה הוא". אולם בסוף מאמרו יש צינון-מה של ההתלהבות : "האינדיקציות חייבות להיות ברורות. הבחירה של המקרים קפדנית לבל תבוצע אמניוצנטזה בגלל דברים של מה בכך וכן לבל תיהפך לבדיקה שבשגרה. יתר על כן, הפעולות - הן של האמניוצנטזה והן של עיבוד החומר - חייבות להתבצע בידים מנוסות ובמעבדות להן האמצעים, הידע והניסיון לתת את הפרוש הנכון, כי על כפות המאזניים החלטות רבות-משקל ביחס לגורל ההריון. אסור שהסיכון הטבוע בה לאשה ולילוד יהיה רב יותר מהפגם התורשתי בגללו בוצעה האמניוצנטזיס".

 

2) מחלה של האם הגורמת פגמים בעובר: המחלה המפורסמת ביותר כגורם כזה היא האדמת. קיימת התאמה סטטיסטית בעלת משמעות בין קיום אדמת אצל האם ופגמים בעובר. האחוז שבו נגוע העובר נתון בויכוח, אולם נראה שרוב המחברים מסכים כי הוא נע בסביבות 20%  21

 

בעיה זו של מחלת האם כגורם לפגם עוברי והוראה להפלה בעקבותיה הולכת ומסתבכת, כאשר ידועים היום מקרים רבים של תחלואה באדמת ללא תפרחת, או הצטברות ידע על מחלות וירליות אחרות הגורמות למומים (כמו אבעבועות רוח או שפעת - אינפלואנזה).

 

קיום הוראה להפלה במקרים כאלה יכול להביא עד אבסורד, שהרי בכל מחלת חום ברורה או בלתי ברורה תבוצע הפלה - וכלום ניתן לשמר את האם בסביבה מעוקרת ?

 השלכה להוראה הנרחבת להפלה בעקבות אדמת יכולנו לראות לפני מספר חודשים כאשר הילודה במספר בתי הולים בארץ הגיעה לכדי 60% ופחות מהילודה בתקופה מקבילה בשנים קודמות, והסיבה לכך נעוצה בקיום מגפת האדמת שהיתה בארץ 9 חודשים קודם לכן. ביצוע ההפלות ההמוניות הקטין בצורה דראסטית את הילודה וההשלכה נראה במשך השנים כאשר יחסרו מחזורים בגנים, בבתי הספר או בצה"ל.

 

3) סיבות אחרות הידועות כמזיקות לעובר הן התרופות השונות, כשהמפורסם ביניהן הוא התלידומיד. בנשים רבות מבוצעות הפלות לאחר לקיחת תרופות הידועות כמזיקות לעובר, אולם אין לשכוח כי הנזק הוא סטטיסטי - היינו הפגיעה היא רק בחלק מהעוברים ולפי המצב הנוכחי לא ניתן לוודא מיהו העובר הניזוק.

 

את הסבות של ההפלה הקשורות באם מחלקים לקבוצות הבאות :

1) מחלות קודמות להריון המוחרפות ע"י ההריון.

2) מחלות הנגרמות ע"י ההריון.

3) סיבות כלכליות.

4) כניסה להריון ע"י גילוי עריות או אונס.

 

עבודת מחקר אשר נערכה בארץ בשנים 1965-6 בקרב הנשים אשר פנו לקופ"ח בבקשה לביצוע הפלה 22 הראתה, כי 52.8% מכלל הפונות נמקו את בקשתן בסיבה רפואית, 27% בסיבה כלכלית, 4%   בגלל קיום תינוקות עד גיל שנה במשפחה ו- 6.6% לא נתנו כל סיבה.

 

עובדה זו קרוב לודאי אינה משקפת את המציאות, היות והיו אלה פניות למוסדות קופ"ח. אין ספק, שמספר גדול מחברי הקופה פנו לביצוע הפלה מחוץ למוסד, היות שהסיבה לא היתה בריאות לקויה וכו'. ומשום כך יגדל מספר המבצעים מסיבה סוציאלית. עובדה זו מתאשרת גם ע"י סטטיסטיקות במדינות אחרות 15 . היינו רוב ההפלות על רקע סוציאלי מתבצעות שלא במסגרת הממוסדת.

באשר למחלות המוחרפות על-ידי ההריון - קיימות קבוצות רבות של נשים חולות (שהעיקריות שבהן : מחלות נפש, מחלות לב, מחלות כליות, סכרת או מחלות סיסטמיות).

בשנים 1957-8  כתב אחד הגניקולוגים בספר השנה 23 : הטפול הרפואי התפתח היום במידה רבה, שרק מחלות בודדות מצדיקות את ביצוע ההפלה". יש רושם שהצהרה זו אופטימית במידת-מה, היות והתפתחות הרפואה מעמידה בעיות חדשות בלתי מוכרות מתקופות קודמות. וכך מתעוררות בעיות כמו ביצוע הפלה בחולה עם אי-ספיקת כליות, כאשר יש אפשרות לדיאליזה או לא. יתר על כן מה השפעת הדיאליזה על העובר?

 בעיה אחרת היא "מה גורל הריון של אשה אשר בלבה, הוכנס תותב במקום מסתם ?"

 

אין ספק שהתקדמות הרפואה מאפשרת שמירה על הריון אשר נמנע בעבר, אולם הנסיון והידע על גורל העובר בהריונות אלה והתפתחותו לאחר הלידה טרם ברורים.

 

אחת הבעיות הקשות העומדות בפני הרופאים ובודאי בפני אנשי ההלכה היא בעית ההפלה מסיבה סוציאלית. כאן כדאי לצטט את אחד מגדולי המורים לגניקולוגיה, אם-כי אין אנו חייבים לקבל את דעתו 24 : "דמוגרפים מסכימים כי להורים אחראיים היום, מספיקים לא יותר מ-2 עד 3 ילדים וזאת במאמץ להחליף את אוכלוסיית העולם אך לא להגדילה". לדבריו, "על אותם המסוגלים לגדל משפחות גדולות מסיבות רגשיות או כלכליות לעשות זאת על-ידי אימוץ". והוא מסיים : "מחובת הרופא ואחריותו לשמש דוגמא ולהפיץ את הידע על מידת רצינות הבעיה בעולם".

 

אם כי אין אנו מקבלים דעתו, מכל מקום אין ספק שהבעיה הסוציאלית דורשת פתרון והחלטה ועל אנשי ההלכה להתייחס אליה.

 

בסכום : התחלנו בסקירה התפתחותית של העובר, שהיא רלבנטית להכרעת הסטאטוס ההלכתי של העובר, תוך הפרדה לשתי תקופות עיקריות. בשלב זה לא יכולנו לעזור בהגדרה רפואית של החיים. עמדנו על העובדה שההכרה בקיום הריון היא בשלב בו יש כבר התפתחות ניכרת של העובר.

 

הבאנו את צורות ההפלה השונות על סיכוניהן - פרט בעל חשיבות בהכרעה על ביצוע ההפלה. הגדרנו מצבים שונים בהם מתבצעת ההפלה ; מצבים הדורשים הכרעה הלכתית כאשר אחד הבולטים שבהם הוא המצב הסוציאלי. אני מקוה שסקירה זו תהיה לעזר לבא אחרי בבחינת תלמיד המשמש את רבו, ואין לי אלא לסיים בתודה על הכבוד אשר ניתן לי להרצות לזכרו של אדם שהיה לסמל המיזוג של מדע הרפואה וההלכה.

 

מקורות

* על המשמעות של עובדה זו ניתן אולי ללמוד ממקומות אחרים, מהם משתמע שאין להתחשב ביצור מיקרוסקופי, שלולא זאת היו נאסרים כל מים לשתיה כמכילי שקצים, או היינו פוסלים חלף (= סכין שחיטה) על אף היותו נראה כחד, שהרי במיקרוסקופ ניתן למצוא בו פגמים. ומכאן אולי מסתברת עמדת הטוענים "מיא בעלמא" !

 

1.    ירושלמי, שבת, פרק א' הלכה ג'.

2. ספר "נועם אלימלך", פרשת עקב, פסקה ראשונה.

3. בראשית פרק ד' פסוק א'.

4. רש"י - בראשית, פרק ד, פסוק א'.

5.p8.,1965 Comp, Saunders .edth7 ,Arey .B .c ,AnatomyDevelopmental

6. מסכת ברכות, דף ס, ע"א.

7.  1968,3rd., B. M. Patten, Mc Grew-Hill  Comp. N.Y .,Humen Embryology

8.195832nd ed., ,.  Gray's Anatomy, edit by T. B. Johnston et al

 

9.  Allen, Pratt, Newell and Bland: Recovery of human ova from the uterine tubes, J.A.M.A         91:1018,1928                                                                                        

10. ,Livingstone  Moral Dilemmas in Medicine, A, V. Campbell Churchill

      1972. 143 .p                       

11. הרפואה והיהדות. ע. יעקובוביץ, פרק י"ד אוסף מקורות, הוצאת מוסד הרב קוק, תשכ"ו.

 

12. דיקור השפיר כאמצעי לאבחון וטפול עוברי תוך רחמי, ד. מ. שר ; ש. משיח ; ב. ישמחוביץ, הרפואה, 79 ; 493,  1970.

13.Antenatal diagnosis of genetic diseases, ed. by A. E. H. Emery, Churchill, Livingstone,1973

14.    Textbook of Obstetrics and Gynecology,2nd edit , by D. N. Danforth Harper & Row Pub., 1971, Chap,18               

15.Synopsis of gynecology , by D. W. Beachem and W. D. Beachem, Mosby Comp 1972,P.295.  

16.Minimal criteria to Prove prima facie Case of traumatic abortion or mis-carriage, Ann Surg., 117:596,1943

17.Analysis of data from abortuses which failed to grow in culture: Carr , D. H., Bateman A. J. and Murray A. B., Obstet Gynec 28:611;1966.  

18. פרוסטגלנדינים, א. דנון ; פ. ג זולמן, הרפואה, 1969 ; 25 : 77.

19. סקר ארצי על קרעי הרחם בישראל בשנים 1960--1965, א. רבאו, א. גרוס, הרפואה, 1970 ; 118 : 79.

20.   אמניוצנטזיס ויישומו לאיבחון מחלות גנטיות תוך הריון, ב. פדה, הרפואה, 1970 ; 497 : 79.

21. ההפלה המלאכותית במקרה של אדמת בהריון, א. שטינברג, "אסיא", גיליון ד'עמ' 19, תשל"ב.

22. סיבות לדרישת האשה להפלה מלאכותית בגלל הריון בלתי רצוי, ם. ישורון ברמן, הרפואה, 1969 ; 452 :76.

23 ^! Year book Obstetrics, 1957-1958, Greenhills review

24.Novak`s Textbook of Gynecology, by E. R. Novak and G. S. Jones, 6TH ed. Williams & Wilhins Comp., 1961.