עקרות הלכתית - אבחון וטיפול רפואי-הלכתי

ד"ר טובה גנזל

ד"ר דינה צימרמן                 

עקרות הלכתית* – אבחון וטיפול הלכתי-רפואי**

ראשי פרקים:

א.   מבוא הלכתי

ב.   מבוא רפואי

ג.    התפתחות המחקר הרפואי

ד.   המחקר הנוכחי

ה.   דיון הלכתי

ו.    דיון רפואי

ז.    סיכום     

נאמר בגמרא במסכת נדה דף לא ע"ב: "ואמר רבי יצחק אמר רבי אמי: אין אשה מתעברת אלא סמוך לוסתה, שנאמר (תהלים, נא) 'הן בעון חוללתי'. ורבי יוחנן אמר: סמוך לטבילה, שנאמר (תהלים, נא) 'ובחטא יחמתני אמי'"[1]. דברי חז"ל אלה מעידים על כך ששנים רבות רווחה הדעה כי זמן העיבור של האישה הוא סמוך לטבילתה, בימים שמיד לאחר הטבילה[2].אך עם ההתקדמות בידע הרפואי בתחומים רבים, נודע כי זמן העיבור של חלק מהנשים אינו לאחר הטבילה כי אם לפניה, בימי הנידות שלה. תגלית זו עלתה בתקופה האחרונה לדיון ציבורי, ופוסקים ורופאים דנו בה, והציעו להתמודד אתה בדרכים שונות.

עם זאת, הדיון בנושא זה כמו הדיון בנושאים הלכתיים-רפואיים רבים, הוא חלקי כל עוד לא נלקחות בחשבון האפשרויות הרפואיות המשתנות תדיר. נוסף על כך התפתחויות אלה בעולם הרפואה מצריכות מעקב עדכני אחר היקף הבעיה והשלכותיה על המגזר שומר ההלכה. מטרתו של מאמר זה היא להשלים חולייה חסרה זו, ולשמש בסיס לדיון הלכתי-רפואי מחודש, בעזרת ריכוז מרב הנתונים הקיימים היום. זאת נוסף לשימוש שנעשה במחקר שטח ראשון מסוגו שאמד את היקף הבעיה ואת דרכי הטיפול בה הרווחים כיום.**

א. מבוא הלכתי

אצל זוג השומר על ההלכה מתחלק הקשר האינטימי בין בעל לאישה בדרך כלל לשתי תקופות בכל חודש. בתקופה הראשונה, הכוללת את הימים בהם האישה נידה, אסורה קרבה גופנית בין בני הזוג, ובתקופה השניה, הכוללת את יתרת הימים מזמן הטבילה ועד לתקופת הנידות הבאה, מותרת הקרבה הגופנית.

אישה נעשית נידה כאשר היא רואה דימום מתוך הרחם שאינו תוצאה של פצע (טור, יורה דעה, קפג). בהגדרה זו יש לשים לב לכל מילה. רק דם שמקורו ברחם אוסר את האישה, ולא כל דימום אחר. מאידך אם היא רואה דימום מתוך הרחם, גם אם אין מדובר במחזור, היא נידה[3]. משום כך דמם שהוא תוצאה של שימוש בהורמונים או דימום שמקורו ברחם בזמן הריון, אוסר, והאישה נידה למרות שברור שהדם איננו חלק מהמחזור הווסתי. מעיקר הדין גם כאשר מדובר בדם שמקורו ברחם, רק "חמישה דמים" טמאים באשה: "האדום, והשחור, וכקרן כרכום, וכמימי אדמה, וכמזוג", כמפורש במשנת נדה פ"ב מ"ו; ונפסק להלכה[4]. המשנה אף קובעת את מראות הדמים האסורים, ומגדירה צבעים מוכרים כצבעי השוואה: "איזהו אדום –  כדם המכה. שחור – כחרת. עמוק מכן – טמא. דהה מכן – טהור. וכקרן כרכום – כברור שבו. וכמימי אדמה – מבקעת בית הכרם ומציף מים. וכמזוג– שני חלקים מים ואחד יין, מן היין השרוני" (נדה שם, מ"ז. רמב"ם איסו"ב פ"ה, הל' ח-יא).בגמרא (נדה דפים יט-כ) מבואר כי האמוראים ביצעו בפועל את ההשוואה הנדרשת והורו על פיה את הדין לשואליהם. אולם כמה מגדולי האמוראים נמנעו מלראות ולפסוק על מראה כתמים לאחר שנתקשו להבדיל בין צבעים מסויימים[5]. למעשה פסקו הראשונים[6] ובעקבותיהם הפוסקים[7] ומורי הלכה בני זמננו[8]כי אף שדין המשנה המגבילה את האיסור לחמשת מיני הדמים, הוא דין תורה שנהגו על פיו בנות ישראל בזמן שחכמים ראו עצמם בקיאים במראות הדמים, בכל זאת לאחר שהתמעטו החכמים הבקיאים "אין לטהר שום דם הנוטה למראה אדמימות" פרט למראות שאין לספק בהן באדמומית כלל (ב"י שם)[9].

ההקפדה על דיני מראות הדמים חשובה מאוד, משום שהיא מונעת מצב שבו דמים אסורים ייחשבו מותרים. יחד עם זאת יש גם להקפיד שלא להתייחס לדם בצבע מותר כאל דם בצבע אסור.

מדאוריתא משך הטומאה של אישה נידה הוא שבעה ימים, בלי קשר לאורך הדימום בפועל: "וְאִשָּׁה כִּי תִהְיֶה זָבָה דָּם יִהְיֶה זֹבָהּ בִּבְשָׂרָהּ שִׁבְעַת יָמִים תִּהְיֶה בְנִדָּתָהּ" (ויקרא טו, יט).

טומאת נוספת האוסרת אישה מדאוריתא היא טומאת זבה: "וְאִשָּׁה כִּי יָזוּב זוֹב דָּמָהּ יָמִים רַבִּים בְּלֹא עֶת נִדָּתָהּ אוֹ כִי תָזוּב עַל נִדָּתָהּ" (ויקרא טו, כה). במקרה זה התורה מתייחסת לדמים שרואה האישה בצורה לא סדירה ('בלא עת נידתה'), בין אם מדובר בדמים המופיעים באופן פתאומי ובין אם מדובר בדם שמתווסף (מעבר) לשבעת הימים בהם האישה רואה דם 'בעת נידתה'[10].חז"ל אף ביארו כי התורה חילקה בין הנשים הרואות 'בלא עת נידתן'; נשים הרואות יום או יומיים, 'זבה קטנה', צריכות לספור יום אחד טהור כנגדן, ואז הן טובלות ומותרות. נשים הרואות 'ימים רבים' (ומיעוט 'ימים': שניים ועוד יום כנגד 'רבים') שלושה ימי דימום או יותר, מחכות לסיום הדימום, ולאחריו סופרות שבעה נקיים ורק אז מותרות לבעליהן: "וְאִם טָהֲרָה מִזּוֹבָהּ וְסָפְרָה לָּהּ שִׁבְעַת יָמִים וְאַחַר תִּטְהָר" (ויקרא טו, כח)[11].

היכולת להבחין בין הדמים של אישה נדה, זבה קטנה וזבה גדולה הקשתה על נשים רבות שלא ידעו תמיד להכריע מהו הסטאטוס ההלכתי שלהן, ועל כן קבע ר' יהודה הנשיא שיש להתייחס לכל מראות הדמים בצורה אחידה ולנהוג בכל מראה דמי בדרך שתימנע ספקות לגביו[12]. כך נקבע שאישה הרואה דם יום אחד משלימה את שבעת ימי הנדה בכך שהיא מוסיפה עליו שישה ימים שמא מדובר בדם נידה, וכך עושה גם אישה הרואה יומיים, שגם היא מוסיפה ששה ימים עד לטבילה שמא רק היום השני מתוך שני ימים אלה היה דם נידה[13], ואילו אישה הרואה שלושה ימים סופרת עליהם שבעה נקיים שמא מדובר בדם זיבה. על מנת ליצור אחידות מוחלטת ר' זירא אף הוסיף על תקנת רבי הלכה נוספת[14], וקבע כי על כל מראה דמי יש לשבת "שבעה נקיים"[15].

דין נוסף, שמקורו בגמרא, נוגע ל'פולטת שכבת זרע'. כתוצאה מדין זה למעשה אין להתחיל למנות 'שבעה נקיים' אם לא עברו מאז חיי האישות של בני הזוג לפחות שלוש יממות. זאת גם כאשר בפרק זמן זה כבר פסק הדימום של האישה. כך פוסק השו"ע. אך הרמ"א פסק כי אין לחלק בין הנשים ששימשו סמוך לראיית דימום, וכך נאסרו מיד אח"כ, לבין נשים שלא שימשו בסמוך לראיית הדם[16]. חומרה אשכנזית נוספת ('חומרת תרומת הדשן') היא שעל כל אישה לחכות לפחות חמישה ימים ממועד ראיית הדם (בחשבון זה היום הראשון הוא יום הראיה גם אם הראיה ארעה לפנות ערב) מחשש שמא תטעה ותראה דם בין השמשות, ובכך תספור את הימים בצורה שאיננה נכונה. התוצאה הסופית היא שבימינו הפסק הטהרה הקודם לשבעת הנקיים מתחיל לאחר הפסקת הדימום אך לא לפני היום החמישי מראיית הדם[17].משום כך אישה נידה איננה טובלת עד שיעברו לכל הפחות 12 יום ממועד התחלת הדימום. אך אם משך הדימום נמשך יותר מחמישה ימים אזי היא טובלת רק לאחר שיעברו שבעה ימים נקיים שיתחילו להיספר לאחר היום שבו פסק הדימום. על מנת לוודא שהדימום פסק באמת ולא חזר במהלך שבעת הימים הנוספים, קבעו חכמינו כי יש לעשות לא רק בדיקת 'הפסק טהרה' אלא גם בדיקות נוספות במשך "שבעת הנקיים"[18].

בספרות השו"ת נידונו כמה אפשרויות הלכתיות שתכליתן לצמצם למינימום ההכרחי מבחינה הלכתית את הימים מזמן קבלת הווסת עד לטבילה. הרב עובדיה יוסף[19] מכריע כי כאשר מדובר במצוות פרייה ורבייה, אישה ספרדיה שלא שימשה סמוך לווסתה, יכולה להתחיל לספור שבעה נקיים מיד עם הפסקת הדימום: "אבל לדידן דנקטינן כדעת מרן הבית יוסף, וכנז"ל, פשוט מאוד שיש להקל בלא שימשה, שתוכל להפסיק בטהרה מיד כשפסק דמה, ותחל לספור שבעה נקיים למחרת היום", אך אם שימשה צריכה להמתין שלושה ימים[20].חידושו של הרב עובדיה הוא בכך שאשה שלא שימשה מיטתה בשלושת הימים שלפני התחלת הדימום יכולה להפסיק בטהרה ולהתחיל לספור שבעה נקיים מיד עם גמר הדמום ואין צורך להתחשב במשך הדימום.

מנגד, הפוסקים האשכנזים ההולכים בעקבות הרמ"א, סוברים כי גם כאן יש לנשים יוצאות עדות אשכנז להתחשב במשך הדימום, אלא שבמקרים מיוחדים מותר לחכות ארבעה ימים במקום חמישה[21].

בכל זאת כאשר משך ראיית הדם של האישה קצר מארבעה ימים והביוץ מתרחש לפני הטבילה, מוצעות שתי אפשרויות הלכתיות: יש הסוברים[22] כי כאשר נמנעים מתשמיש יומיים או שלושה לפני ראיית הדם, יכולות גם האשכנזיות לספור שבעה נקיים מסוף הדימום[23],ואפשרות אחרת המובאת בדברי הפוסקים, אף שהיא קשה ליישום, היא שהאישה לא תטבול לאחר מחזור אחד, אלא תצרף שני מחזורים, וכך לאחר ראיית הדימום במחזור השני תוכל להתחיל לספור שבעה נקיים מיד עם סיום הדימום, קצר ככל שיהיה[24], ללא החובה לחכות שיחלפו חמישה ימים לפני התחלת הספירה.

תשובות נוספות דנות בשאלה האם אישה שיש לה ביוץ מוקדם, מותרת לטבול ולשמש קודם סיום שבעת הנקיים[25]. למעשה דוחים הפוסקים אפשרות זו מנימוקים שונים. יש האוסרים זאת משום שמדובר באיסור גמור של נידה[26] ובחשש לעבור על איסור דאורייתא[27]. יש האוסרים זאת למרות שבמצבים מסוימים יתכן והיה מקום להקלה מסוימת, משום שאי-אפשר לסמוך על שיקול הדעת של הרופאים באשר למצבה של האישה כדי להתיר הקדמת טבילה, בניגוד לדעות של הפוסקים הרואים בהיתר כזה עבירה על איסורי תורה[28].

ב. מבוא רפואי

דיון בנושא עקרות הלכתית מבוסס בדרך כלל על כמה הנחות רפואיות ביניהן ההנחה כי מחזור נורמטיבי של נשים הוא בין 21-35 יום, וההנחה כי הביוץ מתרחש כ-14 יום לפני תחילת המחזור הבא (ראית הדימום)[29]. כדי שתהיה הפריה, צריכים לקיים יחסי אישות סמוך למועד הביוץ. נשים שמשך המחזור שלהן הוא 25 יום או פחות, עלולות לסבול מעקרות כיוון שהן מבייצות לפני זמן טבילתן. החישוב הזה מבוסס על ההנחה כי הזמן הראשון האפשרי לטבילתה של האישה הוא היום ה-12 מזמן קבלת המחזור. כך במקרה שאורך המחזור הוא 25 יום, יהיה הביוץ ביום ה-11, ואם אורך המחזור כולו הוא 24 יום, יהיה הביוץ ביום ה-10 וכן הלאה. אפשרות נוספת אצל נשים שאורך המחזור שלהן הוא 25 ימים או פחות, היא שמשך הדימום שלהן מתארך (מבלי שאורך המחזור כולו משתנה בהתאמה), וכך ימים אלה נוסף לשבעת הנקיים יוצרים מצב שהאישה טובלת לאחר מועד הביוץ שלה.

למעשה, רבות מההנחות האלה, אינן חד-משמעיות כפי שהן נשמעות לעתים. יש שונות רבה באורך המחזור לא רק בין נשים שונות, אלא גם אצל אותה אישה ממחזור למחזור. על מידע זה של חוסר העקיבות באורכי המחזור אצל נשים, דיווחו לראשונה בשנת 1967 טרלוור ושות'[30].במחקרם דיווחו בהסתמך על מספר רב של נשים שעקבו אחר אורך המחזורשלהן על פני שנים, על סך של 22,574 שנות מחזור. הממצאים כוללים דיווח על שינוי באורך המחזור של נשים לאורך השנים. צ'יאזי ושות'[31] תיארו ממצאים דומים. במחקרם עקבו אחר 30,655 מחזורים של 2,316 נשים. הם גילו כי רק אצל 13% מהנשים טווח השינויים  במחזורים קטן משישה ימים. לאחרונה עשו קרנין ושות' מחקר נוסף, ובו עקבו אחר 786 מחזורים של 130 נשים. נשים אלה דיווחו מראש כי יש להן מחזור רגיל, אולם אצל 46% מתוכן התברר כי טווח המחזורים השתנה בשבעה ימים או יותר; ואצל 20% מהנשים התברר כי טווח השינוי הוא של 14 יום או יותר[32].

ממצאי המחקרים האלה, שנעשו על כלל האוכלוסייה, מעלים כי יש חשיבות גדולה לבירור ולמעקב מדויקים במשך כמה חודשים, על אורך המחזורים של הנשים הפונות לרופא כדי לקבל טיפול בעקרות הלכתית, וכי אין להסתמך על דיווחה של האישה כי יש לה מחזור "רגיל". אף אם נניח שנשים שומרות הלכה עוקבות בצורה שיטתית יותר אחרי אורך המחזור שלהן, עדיין אפשר להניח בהתחשב בתוצאות המחקר, כי טווח המחזור של הנשים שונה מזה שהן מעידות על עצמן. כשמדובר בנשים דתיות שמסיבות הלכתיות כבר עקבו אחרי אורך המחזורים שלהן, יש להתייחס אל הרשומות כאל חלק מתהליך האבחון של הבעיה. יצוין כי אורך המחזורעשוי להשתנות במהלך חיי הפוריות של האישה. לרוב הוא הולך ומתקצר ככל שגיל האישה עולה. לדוגמא, במחקר של צ'יאזי ושות', מחזור ממוצע אצל נשים בנות 20-24 נע בין 30-30.1 יום, ואילו אצל נשים בנות 40-44 הוא נע בין 27.2-28.3 יום31.

אורך המחזור של האישה אינו המדד היחיד לקבלת תמונה מלאה. לעתים השלב הלוטאלי (הימים שבין הביוץ ובין המחזור הבא) קצר יותר מהמצופה (הצפי הוא ששלב זה יימשך בין 12-16 ימים) כך שגם נשים שיש להן מחזור קצר יבייצו במועד מאוחר יותר מהזמן הממוצע, וכן אין בהכרח עקיבות בין מחזור קצר ושלב לוטאלי קצר. נראה כי ישנןנשים שיש להן מחזור קצר אך בכל זאת מבייצות בזמן שאינו סותר את האפשרות שלהן להרות לאחר הטבילה במקווה. לדוגמא וולמן מדווח במחקרו כי30% מהנשים שיש להן מחזור של 19 יום או פחות, בייצו ביום ה-15 או מאוחר יותר[33].ממצאי מחקר זה נתמכים אף בממצאי מחקר עדכני יותר שנעשה על אוכלוסיה של 141 נשים, בדק 1,060 מחזורים[34], והעלה אף הוא כי קיימת שונות רבה באורך השלב הלוטאלי.ההשלכה המעשית של תוצאות מחקרים אלה היא כי חשוב מאוד לבדוק באמצעים מדעיים מהו מועד הביוץ של האישה, ולא רק לחשב אותו בהתבסס על אורך המחזור הממוצע שלה. 

יצוין כי קביעת מועד הביוץ של אישה אינו דבר פשוט. המועד המדויק של הביוץ אינו ניכר קלינית. אמנם יכולים להיות סימפטומים הנלווים למועד הביוץ, אבל בלי הדרכה ובדיקה מכוונת, רוב הנשים אינן יודעות מתי הן מבייצות[35]. אפשר לנסות לתעד את מועד הביוץ בכמה דרכים: שיטה פשוטה היא מדידת חום הגוף בכל בוקר (לפני הקימה מהמיטה). מדידה יומיומית מאפשרת שרטוט גרף חום שלפיו אפשר להסיק כי היום שקדם לזה שבו נצפתה עליית חום הגוף מתמדת ייחשב למפרע ליום הביוץ. יצוין כי למרות ששיטה זאת אינה תמיד אמינה[36], מחקרים רבים העוסקים בנושא הביוץ מסתמכים עליה.

גם מעקב אחר ריר שמוצאו בצואר הרחם מלמד על הביוץ, כיוון שלקראת ביוץ חלים שינויים בריר הצוארי.בדיקת הריר יעילה בעיקר כדי לכוון את הימים המועדפים לקיום יחסי אישות למי שמעוניינת להרות (או לא להרות), ואינן יעילות לקביעת המועד המדויק של הביוץ[37].

אפשר לתעד את הביוץ במרקרים (מדגשים) ביוכימיים. בכלל זה FSH,  LHוהיחס בין סוגים מסוימים של אסרוגן ופרוגסטרון[38]. בדיקת ה-LH בשתן נכללת גם בערכה לשימוש ביתי הנמכרת בשוק שתוצאותיה אמינות דיין בניבוי מועד הביוץ בטווח של 36-48 שעות[39],[40].

לבסוף מעקב אחר מועד הביוץ יכול להיעשות גם באמצעותסדרת בדיקות אולטראסאונד. הטכנאית צופה בזקיק, מודדת את גדילתו ואחר כך את היעלמותו. בפועל רק לעתים נדירות אפשר יהיה לתעד במדוייק את מועד הביוץ עצמו בשיטה זו. זאת ועוד: מידת האמינות של הבדיקה והדיוק תלויה גם במיומנות של הטכנאי שמבצע את בדיקת האולטרסאונד[41].

יודגש כי קיימים הבדלים בדרך החישוב של מועד הביוץ, הנובעים מהשיטה שבה משתמשים, וחשוב לקחת אותם בחשבון כשבאים לדווח על מועד הביוץ וכשמשווים בין מחקרים שונים העוסקים בחיזויו. יתרה מכך, בכל אחת מן השיטות יש טווח של טעויות, בדרך כלל יום או יומיים לכל כיוון. לשינויים אלה יכולות להיות השלכות משמעותיות מאוד על נשים שבגלל מועד הטבילה שלהן מפסידות את מועד הביוץ ביום אחד.

ג. התפתחות המחקר הרפואי     

האזכור הראשון של עקרות הלכתית בספרות הרפואית הוא של ר. טואף בשנת 1970[42]. הוא הציע לפתור את הבעיה על ידי דחיית הביוץ באמצעות שימוש בהורמונים. תחילה הוא נעזר בזריקת אסטרוגן לתוך השריר לאחר הווסת. שיטה זו גרמה לדמם רב, מצב שכשלעצמו מנע מנשים לטבול. כאשר משך הטיפול קוצר והוחלף בכדורים, הדמם פחת.באותה שנה דיווח לוננפלד[43] על ההתייחסות הרפואית לעקרות הלכתית בכתבי העת ההלכתיים. הוא מתאר שם טיפול מוצלח בבעיה באמצעות שימוש באיקקלומין מהיום החמישי ועד ליום העשירי של המחזור. מאמרו כולל שני תיאורי מקרה מוצלחים נוסף על מקרים אחרים שעליהם הוא מדווח בלי פירוט ספציפי. טיפול זה בעקרות הלכתית מתועד בספרות הרפואית במהדורת 1991 של ספרוף[44]. יצוין כי במהדורה האחרונה שיצאה (מהדורה שביעית) בשנת 2004 לא מצאנו כל התייחסות לנושא של עקרות הלכתית, כך שלא ניתן ללמוד ממנה דבר על אמצעי הטיפול בבעיה.

בשנת 1992, תיאר די זייגלר פרוטוקול שבו השתמשו באסטרדיול בתחילת המחזור כדי לגרום לביוץ מתוכנן[45].לפרוטוקול זה הייתה הצלחה של 73% בעיכוב הביוץ אצל 91 נשים שהשתתפו במחקר. למרות שהפרוטוקולים שצוטטו שימשו לפתרון בעיות פוריות, אפשר להשתמש בהם גם לטיפול בבעיית העקרות ההלכתית. בשנת 2005 תיארו דהן ושות' שימוש בשילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון (גלולות למניעת הריון) בתחילת המחזור שבעזרתו הצליחו לעכב את הביוץ אצל שתי נשים[46].בשנת 2006 פרסמו יאיר-אורון ושות' מחקר על 26 נשים שטופלו באסטרדיול (betaestradiol או estradiol valerate). הביוץ נדחה לזמן שלאחר הטבילה אצל100% מהמטופלות ו-23% מהן הצליחו להרות[47].

כפי שראינו עד עתה, לא נעשו כמעט מחקרי שטח העוסקים בשכיחות של עקרות הלכתית[48]. השיטה הרווחת לחישוב השכיחות של עקרות הלכתית מבוססת על מחקרים רפואיים המחשבים את מועד הביוץ ומשווים אותו למועד הטבילה של הנשים.גארדין העריכה ש-20-25% מהנשים שומרות המצוות הן בקבוצת סיכון לעקרות הלכתית[49].

לאחרונה הציגה[50] דר' רונית קוכמן נתונים על אחוזי העקרות ההלכתית הקיימים באוכלוסיית הנשים המטופלות במכבי בקריית ספר (אוכלוסיה שבה כולן שומרות הלכה), ופונות לעזרה בשל בעיות של עקרות הלכתית. אחוז הנשים שיש להן מחזור קצר הוא לפי דיווחיה 26%. לצערנו נתונים אלה לא כללו דיווח על מעקב אחר זמן הביוץ, ולכן אי-אפשר לבדוק את טענתה שאכן נשים אלו סובלות מעקרות הלכתית. מצד שני טוענת דר' חוה שרייבר שלרוב הנשים שיש מחזור קצר או דימום ארוך יש בעיה רפואית שאפשר לטפל בה, והאחוז האמיתי של נשים הסובלות מעקרות הלכתית מתוך 600 נשים שהיא בדקה הוא 5%[51].

לוננפלד דיווח במחקריו[52] כי עָקב אחר 4,540 מחזורים של 512 נשים. אצל כולן נקבע מועד הביוץ על פי מדידת חום הגוף (לעיל). על בסיס התוצאות חישב והסיק כי ב-48% מהמחזורים בייצו נשים בין היום ה-12 ל-16, כ-31% לאחר היום ה-16 וכ-21% לפני היום ה-12. חשוב להדגיש כי מספרים אלה משקפים מחזורים ולא נשים. הממצאים שלו סותרים את החישובים של גארדין שלפיהם 21% מהנשים סובלות מעקרות הלכתית.

ד. המחקר הנוכחי

המטרה הראשונה במחקר שלנו הייתה לנסות להחליט האם החישוב הסטטיסטי אכן משקף את הממצאים בשטח. הצעד הראשון[53]שנעשה בניסיון לתת מענה לשאלה זו היה מעקב רטרוספקטיבי בקליניקות של שני רופאי נשים. תחילה עברנו על 2,320 תיקים של כלל המטופלות בקליניקה, שהרוב המכריע שבהן נמנו עם האוכלוסייה הדתית. 415 נשים, שהן 17.88%מכלל הפונות, דיווחו במהלך ביקוריהן במרפאה כי התלונה העיקרית שלהן היא אי-פוריות. אצל 145 מתוך 415 הנשים (34.9% מכלל הסובלות מבעיות פוריות), נראה היה כי דחיית מועד הביוץ תעזור בפתרון בעיית הפוריות. החלוקה של מקרים אלה שבהם יש חשש לעקרות הלכתית נעה על פני טווח גילים רחב, כפי אפשר לראות בטבלה מספר 1:

נשים שטופלו באיחור הביוץ

גיל האישה

מספר נשים  (N)

%

% נשים שקבלו טיפול של איחור ביוץ בכל קבוצת גיל

19

3

2.07%

20.00%

20-24

52

35.86%

27.37%

25-29

29

20.00%

36.25%

30-34

28

19.31%

57.14%

35-39

22

15.17%

45.83%

40-44

9

6.21%

45.00%

45

1

0.69%

11.11%

לא ידוע

1

0.69%

 

סך הכל

145

100%

 

תוצאות המחקר מדגימות שינויים בשכיחות של החשש לעקרות הלכתית בהתאם לגיל האשה.

נוסף על כך נחשפנו לממצאים נוספים אצל אותה אוכלוסיית נשים שמטופלות בשל חשש לעקרות הלכתית. בדרך זו אפשר היה ללמוד על אורך המחזורהממוצע וכן על יום הטבילה הממוצע של הנשים. כפי שנראה בטבלה  שלהלן, רק מיעוטן של הנשים טובלות ביום ה-12.

ממוצע יום הטבילה

יום

מספר

%

12

15

13.89%

13

29

26.85%

14

26

24.07%

15

21

19.44%

16

7

6.48%

17

5

4.63%

18

1

0.93%

19

4

3.70%

סה"כ

108

100%

טבלה מס' 2

לפי הנתונים בטבלה מספר 3 (הטבלה בעמ' הבא), 47% מתוך האוכלוסייה של נשים שקבלו טפול לדחיית הביוץ היה להם מחזורים בני 25 יום או פחות.

לאחר מכן בדק המחקר תיקים של רופא נשים נוסף שנותן שירות לשתי קופות חולים. בקופ"ח אחת שאינה מאופיינת במטופלים דתיים רבים, מצאנו 7 מקרים (4.86%) של חשש לעקרות הלכתית מתוך 144 מקרים של נשים הסובלות מבעיות פוריות. בקופ"ח השנייה, שבה שיעור המטופלות הדתיות גדול יותר, מצאנו 9 (10.97%) מקרים של חשש לעקרות הלכתית מתוך 82 מקרים של נשים הסובלות מבעיות פוריות. ההבדל המובהק שנמצא בין הקליניקות מפתיע, ומשמעותו שיש לעשות מחקר נוסף כדי להעריך את ההיקף האמתי של הבעיה.

       

 

אורך מחזורממוצע

אורך מחזור

מספר נשים

%

18

3

2.13%

19

2

1.43%

21

5

3.57%

22

7

5.00%

23

7

5.00%

24

17

12.14%

25

23

16.43%

26

18

12.86%

27

15

10.71%

28

13

9.29%

29

7

5.00%

30

14

10.00%

31

5

3.57%

32

4

2.86%

סה"כ

140

100.00%

טבלה מס' 3

הניסיון שלנו בהיותנו יועצות הלכה מלמד כי נשים רבות אינן בקיאות מספיק בהלכות נידה, וכתוצאה מכך הן טובלות מאוחר מהנדרש ומאובחנות בטעות כסובלות מעקרות הלכתית. למעשה הן מטופלות טיפול יתר שנובע מחוסר ידע. כדי לנסות להעריך את ההתרשמות שלנו, בדקנו את מאגר השאלות שנשאלות באתר www.yoatzot.org, אתר שאליו מפנים שאלות בהלכות נידה ובבריאות האישה[54]. בפרק הזמן שחלף מתחילת פעילותו של האתר, 10/2000, ועד 3/2008 התקבלו באתר 7,500 שאלות 88 מתוכן היו קשורות לבעיות פוריות. ב-42 שאלות הביעו נשים חשש כי הן סובלות מעקרות הלכתית, רק אחת מתוך השואלות שקלה לפנות לייעוץ הלכתי כדי לוודא שהיא אכן נידה כפי שהיא חושבת, לפני שקבעה לעצמה אבחון של עקרות הלכתית.

הרושם שלנו הוא שגם הרופאים אינם מודעים לאפשרות של יצירת קשר עם רב לצורך קבלת אבחון שכזה, ומניחים כי אם אישה אומרת שאיננה יכולה לטבול קודם למועד שבו היא טובלת בפועל, היא צודקת.

כך לדוגמא סקירה של שבע שאלות בנושא עקרות הלכתית, שנמצאות באתר האינטרנט של מכון שלזינגר (www.medethics.org.il/db), מראה כי אין באף אחת מהתשובות לשאלות אלו התייחסות לאבחון מדויק של מועד הביוץ. האתר מפנה את הנשים לטיפול רפואי ולא לרבנים לצורך בירור הלכתי.

כדי לבחון רושם זה שלחנו ל-300 רופאי נשים שאלון פתוח הדן בדרכי הזיהוי והטיפול בבעיה זו. 42 רופאים ענו על השאלון, אך רק אחד מתוכם כתב כי במקרה של חשד לעקרות הלכתית היה מפנה את הזוג להתייעץ עם רב כחלק מהתהליך הטיפולי.

פירוט השאלון

השאלה הראשונה עסקה בדרכי האבחון של זוג המגיע לרופא נשים לאחר שנה של ניסיונות להרות בלי הצלחה, לא צוין רקע דתי של האשה[55]. בתשובה לשאלה זו עשו הרופאים רשימה של בדיקות ראשוניות. בבדיקות אלה שאלו 5 רופאים על העיתוי שבו נוהגת האישה לטבול במקווה.

בשאלה אחרתבקשנו התייחסות הלכתית לשאלה מהם הדרכים שבהם מאבחנים הרופאים חשש לעקרות הלכתית[56].

30 אמרו שישלחו למעקב זקיקים, ואחד טען שיעשה בדיקת אולטראסאונד אחת ביום הטבילה. 10 מהרופאים שלחו את הנשים אך ורק לבדיקת המעבדה הזו. 20 רופאים השתמשו בבדיקות הורמונאליות בימים הסמוכים לטבילה, 10 רופאים בדקו פרוגסטרון, 5 רופאים בדקו LH ו-5 בדקו estradiol, 5 רופאים לא עשו כל שימוש בבדיקת אולטראסאונד ואילו 15 רופאים עשו בדיקת אולטראסאונד. 7 רופאים עשו בדיקות בבית (כגון BBT או LH).

רק רופא אחד ציין שהפנה את המטופלות לרב.

לאחר מכן שאלנו: בהנחה שאכן מדובר בעקרות הלכתית – מהו הטיפול הראשון[57] (n=40) שבחרו לתת לאותן נשים?

הטיפול התרופתי

מספר הרופאים

איקקלומין

10 (22%)

אסטרוגן

28 (70%)

שלושה רופאים ציינו טיפולים אחרים (הפניה למומחה). שישה רופאים הפנו לרב, שניים מתוכם כטיפול בלעדי, והיתר – נוסף על הטיפול רפואי.

בהנחה שהטיפול הראשוני ייכשל, בחרו הרופאים בטיפולים הבאים   (n=31):

טיפול תרופתי

מספר הרופאים

איקקלומין

19 (61.29%)

להפנות לרב

2 (6.45%)

אחר

3 (7.5%)

יצוין כי היו וריאציות רבות לצורות האבחון והטיפול. בקבוצה שטיפלה באיקקלומין לא צוין המינון, אך נראה כי היו שינויים רבים בצורת האבחון והטיפול של הרופאים השונים. בקבוצה שטופלה על ידי אסטרוגן, תחילת הטיפול נעה מהיום הראשון של המחזור ועד ליום הרביעי שלו. משך הטיפול נע בין 3 ל-7 ימים. מחקרים אלו מייצגים עבודה ראשונית, אבל נראה כי הם משקפים טווח גדול יותר של אמצעי טיפול מיושמים ממה שהיה ידוע ממחקרים קודמים.

ה. דיון הלכתי

מבחינה הלכתית חשוב לציין כי ייתכן שבמקרים רבים משך הדימום שאישה מייחסת לעצמה הוא ארוך יותר ממשך הדימום האוסר אותה הלכתית על בעלה[58]. מצב זה יכול להיווצר מסיבות שונות: לעתים לפני הופעת הדימום או בסיומו, רואה האישה הפרשה שהיא מניחה שצבעה אוסר, ולמעשה מדובר בצבע שאינו אוסר. במקרים אחרים אישה אינה רואה הפרשה דמית חיצונית אך היא רואה מראה על עדי הבדיקה שבגינו היא איננה מתחילה לספור שבעה נקיים, אך למעשה מורה הוראה היה מכריע גם פה כי מדובר בהפרשה בצבע שאינו אוסר. מצבים אלה מלמדים כי בד בבד עם הדיון ההלכתי-רפואי, חשוב להדריך נשים לתאר את מצבן במדויק, ולעודד אותן לשאול על כל מראה שמעורר ספק. בידי הרבנים יש את המידע ואת הסמכות לנסות ליישם הלכה למעשה את העקרונות ההלכתיים המצויים. בכך מספר הנשים שחלה עליהן הגדרת "נִידות" יצומצם למינימום.

נוסף למשך הדימום, ישנם מצבים נוספים שבהם אישה מניחה שהיא אסורה למרות שאין כל סיבה הלכתית לכך. ראשית, אין דם אוסר אלא אם כן מקורו ברחם. נשים שרואות דימום שמקורו אחר (למשל דימום מאקטרופיון – פצע ברקמה החיצונית של צוואר הרחם, פצע מהנרתיק או מטחורים) אינן אסורות, גם אם הדימום מופיע בצורה הדומה לדימום תוך-רחמי, ובתנאי שאכן ברור לאישה מהו מקור הדימום (רופא, בודקת[59]ורב יכולים לעזור בכך, והכל כמובן בהתאם למצב)[60].שנית, כדי שדימום שאיננו צפוי יאסור את בני הזוג מן התורה, האישה צריכה להרגיש ביציאת הדם[61]. כאשר אישה רואה דם שלא הרגישה ביציאתו, במפתיע, פעמים רבות אין היא נאסרת, אלא אם כן הוא עומד בכמה קריטריונים[62]. חז"ל כינו דם זה 'כתם', הגדרותיו ההלכתיות שונות והוא איננו אוסר במצבים רבים[63].

יש לעודד נשים לשאול על כתמים. במקרים רבים הרבנים ישקלו להנחות את הנשים שטובלות לאחר מועד הביוץ כיצד ליישם חלק מהאפשרויות הקיימות בעולם ההלכתי המאפשרות לסיים את ימי הנידות מוקדם יותר[64]. בנושא תחילת ספירת שבעת הנקיים בסיום ימי הדימום כאשר משך הדימום קצר מחמישה ימים, הרבנים משתמשים באפשרויות ההלכתיות המצויות בשו"תים. יישומם של שיטות מקלות אלה במקרים של עקרות הלכתית, מתבסס בין היתר על ההנחה שהרבה התערבויות רפואיות כרוכות בסכנה כלשהי, וזוהי אחת הסיבות שנשים רבות חוששות מהתערבות רפואית.

ו. דיון רפואי

תחילה חשוב לקבוע מהו המועד המדויק של הביוץ. אין להסתפק בחישובו, אלא יש למדוד אותו על פני כמה מחזורים. תוצאות השאלונים ששלחנו הראו כי רוב הגניקולוגים יעשו זאת בעזרת מעקב זקיקים. נראה כי השימוש בשיטה זאת יכול להיות מעיק ומורכב, לכן כדאי לדעתינו, להתחיל בבדיקותLH, הן נפוצות ונגישות יותר ויכולות להיעשות בבית. יש לשקול שימוש בהן למשך כמה מחזורים קודם ששולחים את המטופלת למעקב זקיקים. עלות בדיקות אלה נמוכה עד כדי כך שאפשר לרכוש ערכה המכילה 20 בדיקות ויכולה לשמש למשך ארבעה חודשים, בכמאה שקלים. יש מקום לעבור אבחון רפואי מקיף כדי לבדוק האם יש סיבות רפואיות לעקרות נוסף על בעיית ה"ביוץ מוקדם". אם אכן כך הוא הדבר, צריך לטפל בבעיות רפואיות אלו ולא להסתפק בדחיית הביוץ. רק במקרים שבהם הביוץ באמת קורה לפני ההליכה למקווה, בלי שתהיה לכך סיבה פתולוגית, ולמרות יישום ההנחיות ההלכתיות שתוארו לעיל, רק אז יש לעשות שימוש באמצעים רפואיים כדי לדחות אותו.

המחקר העוסק בהתערבות רפואית לצורך דחיית מועד הביוץ, נמצא עדיין בראשית דרכו ויעילותה ובטיחותה של ההתערבות לא הוכחו עדיין. לכן אנו חשות שזהו שלב מוקדם מדי בשביל להכריע מהו הטיפול "הנכון ביותר". כמו בנושאים רבים ברפואה, כנראה שאין אינדיקציה רפואית אחת המתאימה לכולן בצורה הטובה ביותר. בקבוצה אחת של מטופלות דחיית הביוץ לא הצליחה ברבע מהמקרים שטופלו[65].

מחקרים שנעשו על השימוש בתרופות אלה למטרות אחרות, מלמדים כי ישנם חסרונות לכל אחד מהפרוטוקולים הנפוצים. בחלק מהמקרים איקקלומין עלול להקשות על נשים להרות משום שהוא יכול לגרום לעיבוי הריר המופרש מצוואר הרחם[66], ומצד שני הוא עלול לגרום להריון מרובה עוברים[67].

עוד יצוין כי השימוש באיקקלומין או באסטרוגן ידוע ככזה שעלול לגרום לתופעות לוואי שאינן נעימות, ואף ידוע שיש בשימוש בהן סיכון רחוק להשלכות רפואיות קשות[68]. השימוש באיקקלומין מקושר לסרטן הרחם[69] ולסרטן השד[70].שימוש באסטרוגן כתחליף הורמונאלי מקושר גם הוא לסרטן השד[71].נכונה הטענה כי הנתונים הסטטיסטיים מלמדים ששיעור העלייה בשכיחות לסרטן הוא נמוך,אבל עבור כל אישה שלוקה במחלה זו או אחרת היקפה של הבעיה הוא 100%. לכן גם אם אפשר להפחית בחשיבות הסטטיסטית של חלק מהמחקרים, יש להתחשב גם בחרדה של נשים משימוש באמצעים הורמונאליים, ואין לנטרל או לבטל אותה. נשים מגיבות באופן שונה לעלייה בסיכוי לחלות בסרטן ומושפעות מניסיונן האישי או המשפחתי, ואין לדחותן בטענה שהן 'היסטריות'. הן תופעות הלוואי של הטיפול והן החששות הרפואיים הן סיבות מספקות כדי ליישם עד כמה שאפשר, הקלות הלכתיות מקובלות, בטרם מתערבים רפואית.

יש שטוענים שבסוג האסטרוגן הנמצא בגלולות למניעת הריון אין סכנה. טענה זאת אינה מתאימה לחלק מהספרות הרפואית המצויה בנידון[72]. יצוין לטוענים טענה זאת, כי דווחו גם שיטות טיפוליות של דחיית ביוץ בעזרת שימוש בגלולות המשמשות למניעת הריון[73]. זאת ועוד: נשים שאינן רוצות או אינן יכולות מסיבות רפואיות לעשות שימוש בתרופות כדי לדחות את מועד הביוץ יכולות לעשות שימושבהזרעה מלאכותית – חלופה לאפשרויות של טיפול תרופתי[74].

באשר להצעה הרווחת בספרות ההלכתית הכתובה, המציעה כפתרון ראשון את צמצום ימי הדימום למינימום עד לתחילת ספירת ימי שבעה נקיים, יצוין כי אין כמעט פרסום של מידע רפואי העוסק בנושא של קיצור משך הווסת לצורך טיפול בבעיית העקרות ההלכתית. במאמרם של ירון ושות' מציינים הכותבים שהטיפול באסטרוגן קיצר דימום בחצי יום, ועקב כך נשים טבלו יום אחד מוקדם יותר[75]. ממצא זה נמצא מובהק באופן סטטיסטי אבל אין מספיק נתונים במאמר שיאפשרו להבינו עד תום. במאמרו ההלכתי-רפואי שהתפרסם ב"מוריה"[76], מצהיר לנוננפלד שהשימוש באיקקלומין מקצר את הדימום, אבל אין בספרות הרפואית מחקר על כך. עד כה שימשו ההתערבויות ההלכתיות בעיקר את הנשים שבאופן טבעי משך הדימום הווסתי שלהן קצר.

יש מקום למחקר שיבדוק את תפקידן של תרופות המשמשות על פי רוב למניעת דימום יתר וגינלי (menorhagia)[77], בקיצור משך הדימום הווסתי אצל נשים הסובלות מעקרות הלכתית. מוצרים כמו גלולות למניעת הריון[78]או התקן תוך רחמי המכיל פרוגסטרון, (כגון: Mirena)[79]המשמשים למניעת דימום יתר, לא יוכלו לעזור במקרה של עקרות הלכתית בשל היותם מונעי הריון כשהמירנה גם גורמת לאחוז גבוה של כתמים אוסרים במהלך המחזור[80]. תרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידליות (Non steroidal anti inflammatory drugs)[81] ותרופות הנוגדות את פירוק הפיברין (Antifibrinolitics)[82]משמשות לתפקידים אחרים ויכולות אולי להיות נדבך טיפולי נוסף לחלק מהנשים, אבל במקרים אלה יש לקחת בחשבון תופעות לוואי שעלולות לקרות מהתערבויות אלה.

ז. סיכום

רב הנסתר על הנגלה בנושא העקרות ההלכתית, אך מתוך התחשבות במכלול השיקולים ובתוכם בממצאי המחקר הראשוני שלנו, נראה לנו כי הטיפול המועדף כרגע בעקרות הלכתית צריך לכלול את המרכיבים הבאים:

1.  הן רופא מנוסה בטיפול בבעיות של אי-פוריות, והן רב צריכים להיות שותפים באבחון הבעיה, וזאת לפני כל התערבות רפואית.

2.   על הרבנים להכיר את היתרונות והחסרונות של שימוש באמצעים רפואיים בבואם להחליט אם וכיצד ליישם את העקרונות ההלכתיים המצויים. כך ניתן למנוע סיכונים לא מוצדקים ואף תצטמצמנה למינימום מספר הנשים הנִידות רק בגלל הלכות כתמים. כמו כן יש מקום לשיקול הלכתי מתי וכיצד ניתן להשתמש באפשרויות הלכתיות נוספות הנוגעות למועד תחילת ספירת שבעת הנקיים כאשר משך הדימום קצר מחמישה ימים. השיקול ליישומם של שיטות מקלות אלה (הידועות בעולם ההלכתי) למקרים של עקרות הלכתית, יוכל להביא בחשבון גם את ההנחה שהתערבויות רפואיות רבות עלולות להיות מלוות בסכנה, כשזוהי אחת הסיבות לחששן של נשים מהתערבות רפואית[83].

3.   לאחר מכן יש לפנות לרופא נשים ולשקול טיפול הורמונאלי. כדי להכריע מהו הטיפול המועדף יש צורך במחקר רפואי מקיף. יש למצוא מקורות מימון כדי לעקוב אחר מטופלות שטופלו לאורך זמן, וזאת לצורך קבלת ידע על שיעור תופעות הלוואי הנגרמות משימוש בתרופות אלה אם משתמשים בהם לדחיית ביוץ.

4.   כאשר ההתערבות הרפואית אינה מניבה תוצאות או כשאי-אפשר להיעזר בה לטפל בנשים שהרקע הרפואי שלהן אינו מאפשר זאת, יש להתייעץ פעם נוספת עם פוסק כדי לשקול פתרונות אחרים.

5.   חשוב לזכור כי האפשרויות הקיימות בעולם הרפואי לעולם אינן נותנות מענה לכל הבעיות. יש תמיד להשאיר מקום גם לשותף השלישי ביצירת האדם באמצעות תפילות שמלוות את כל שלבי הטיפול.



*    ראו מאמרם של הרב בן פורת ופרופ' קליימן בנושא, להלן עמ' 83-88.          -- העורך.

 

1.    ברמת דיוק של 14 יום בקביעת גיל העובר, (רמת דיוק המתאימה לקביעת גיל העובר על סמך מישוש בטן חיצוני) אין הבדל בין קביעת ר' אמי לקביעת ר' יוחנן של מועד העיבור כשמדובר באורך מחזור מצוי של 28-30 יום.                                             -- העורך.

2.    ראו רבי יעקב עטלינגר: ערוך לנר, נדה דף לא ע"ב: לאו סמוך לוסתה ממש שהרי צריך לפרוש מאשתו סמוך לוסתה כדאמרינן בשבועות (יח ב) אלא בסמוך לעונה הסמוכה לוסתה קאמר.

**ברצוננו להודות לקרן ויילר תשס"ז, המחלקה למשפטים אוניברסיטת בר-אילן, ולמדרשת 'נשמת'. מחקר זה לא יכול היה להתבצע לולא הסיוע שקיבלנו; תודה לברוך היין על הזמן והמאמץ בביצוע המחקר ולנתנאל גולדשמיט על הסיוע בעיבוד המידע הסטטיסטי.

 

3.    ובתנאי שאין לנו הוכחה כי מדובר ב'דם פצע'.

4.    בה"ג הלכות נדה; רמב"ם איסו"ב פ"ה ה"ז; שם מטמו"מ, פ"א ה"ח; סמ"ג לאוין קיא.

5.    רבי יוחנן, עולא, רבה ורב אשי. רבי יוחנן נהג בתחילה לראות ולפסוק על מראה כתמים, וחדל אחרי שדמים שנראו מותרים בעיניו נאסרו על ידי רבי חנינא (תלמידו הגדול של רבי), ודמים אחרים שהיו אסורים בעיניו הותרו על ידי רבי חנינא. רב אשי נמנע מלהורות לאחר שלא הצליח להבדיל בין צבעים של שתי דגימות דם הקזה. חשוב לשים לב כי האפשרות שמעורבים כאן ליקויים מצויים בראיית הצבעים יכולה להסביר בשופי את קשיי אבחנת הצבעים של הני אמוראי, וקשה לשלול אפשרות זו על הסף. ובירושלמי נדה סוף פ"ב, "שמואל אמר: כל מי שאינו יודע לראות דמים טהורים לא יראה דמים טמאים. רב אמר: עד שיהא בקי בהן ובשמותיהן. מלתיה דר' יוחנן אמרה כן: כל דמים טהורין אני יודע וכל דמים טמאים אני יודע. אם טהור שבאדום הוא, הוא טמא שבמימי אדמה. מאן דלא ידע הא, לא ידע חמי.  [ראה: הרב מרדכי הלפרין, 'האם יכול להתקיים עוורון צבעים חלקי אצל פוסקים רואי דמים?'; ברכה לאברהם, עמ' 241-256 (2008); בית הלל, לז, נז-סז (2009). וכן ראה שם פירוט של הנ"מ ההלכתיות בימינו לדין זה].

6.    רב סעדיה גאון בפירושו לספר יצירה פ"ב, ב, (הובא בספר טהרת הבית לגר"ע יוסף שליט"א, ח"א, עמ' רצט, ובספר תא-חזי [תשס"ה] לרב דוד חזן, עמ' ב); הרי"ף בפסקיו, שבועות פרק ב, רפט, ב; הראב"ד באיסו"ב פ"ה הי"ב; הרמב"ם באיסו"ב פי"א הי"ג והרא"ש בפסקיו עמ"ס נדה סוף פ"ב.

7.    טור והשו"ע ביו"ד סי' קפח סע' א.

8.    ראה למשל הגר"ש הלוי ואזנר, בשיעורי שבט הלוי, יו"ד, קפח א, ס"ק א.

9.    לקוח מתוך מאמרו של הרב ד"ר הלפרין, שם, וראה בדבריו מדוע, אם כן, יש לראות בגזירת הראשונים לאסור כל צבע הנוטה לאדום דין גמור ולא חומרא בעלמא (ב"ח שם). 

10.  מדאוריתא יש פרק זמן קבוע (אחד עשר יום אחרי ימי הנידות) בהן הדמים שתראה האישה יחשבו לדם זיבה ולאחר מכן הדמים שתראה הם שוב דם נידה ואכמ"ל.

11.  מדאוריתא אישה היתה יכולה לטבול ביום, אך מחשש מעשי שתטבול בראשית היום ולאחר מכן תראה דם שמבטל את טהרת הטבילה ואוסר אותה למפרע, נקבעה ההלכה שאין אישה טובלת אלא בלילה.

12.  ראו: נדה דף סו ע"א: אמר רב יוסף אמר רב יהודה אמר רב, התקין רבי בשדות: ראתה יום אחד תשב ששה והוא, שנים תשב ששה והן, שלשה תשב שבעה נקיים.

13.  מדאוריתא ספירת שבעת ימי הנידות מתחילה רק עם תחילת מועד ראיית הדימום שצבעו אוסר, ומסתיימת בתום שבעה ימים. ספירה המתחילה מצבע שאינו אוסר מדאורייתא, אבל אסור מדרבנן, תגרום לאישה לטבול מוקדם מדי. כדי למנוע מצב זה, החליט רבי שגם כאשר אישה רואה דם נידה יומיים, על מנת למנוע ספקות, עליה להוסיף להן שישה ימים נוספים כך שתשמור בסך הכל  שבעה ימי נידות בכל מצב.

14.  אמר ר' זירא: בנות ישראל החמירו על עצמן, שאפילו רואות טפת דם כחרדל יושבות עליה שבעה נקיים. (שם).

15.  ראו טור יורה דעה סימן קפג: משרבו הגליות ותכפו הצרות ונתמעטו הלבבות חשו שמא יבואו לטעות באיסור כרת שמא תראה אשה בימי נדתה ששה ימים ויהיה הכל דם טוהר ובשביעי שמא תראה דם טמא וסבורה לטבול בליל שמיני וצריכה עוד שבעה ימים החמירו לטמא כל מראה דם אדום וכדי שלא יבאו לידי טעות בין ימי נדה וימי זיבה הוסיפו חומרא אחר חומרא עד שאמרו שאפילו אם לא תראה אלא טיפת דם כחרדל תשב עליה ז' נקיים כזבה גדולה.

16.  כאשר בני הזוג לא שימשו בימים שקדמו (אך היו סמוכים) למועד ראיית הדם, אין חשש לפליטת שכבת זרע בשבעה נקיים.

17.  ראו: שו"ע יורה דעה קצ"ו, סעיף יא, ודברי הרמ"א שם.

18.  לכתחילה: הפסק טהרה הכולל מוך דחוק ושתי בדיקות בכל יום משבעת הנקיים.

19.  שו"ת יביע אומר, חלק ב, אה"ע, סימן א; טהרת הבית, חלק ב, עמ' תטז-תיט.

20.  טהרת הבית ב, עמ' תיט.

21.  כך: החזון איש, בתוך: הרב קלמן כהנא, טהרת בת ישראל; ערוך השולחן סעיף מ'. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ה', סימן קב; שו"ת אגרות משה, יורה דעה חלק ב, סימן פד; ציץ אליעזר, יורה דעה סימן צ"ב, אות ב.

22.  כך: מגן אברהם, סימן תמז, סק"ה; אגרות משה, יורה דעה חלק ב, סימן פ"ב, פ"ד; הרב שלמה זלמן אויערבך, נועם, כרך ז, עמ' קלד, כרך ה, עמ' רצב, שו"ת ציץ אליעזר חלק יד סימן צב. וראו גם דעת המחמירים (שהם הרוב!): שיעורי שבט הלוי על הלכות נדה, עמ' רצט, שכתב "שלמעשה קשה להתיר אלא אם כן לצורך גדול ולא שימשה, ואז לשאול לחכם".

23.  ראו טהרת הבית ב', עמ' תיח: "ולפי זה אם תפרוש מתשמיש שלשה ימים קודם הוסת, ותפסוק מלראות דם ביום שני לוסתה, תעשה הפסק בטהרה ביום השני לראייתה, ותספור שבעה נקיים ותטבול, כיון שיש בזה מצות פריה ורביה", וראו דעת המקלים גם אם שימשה, שם; חתם סופר יורה דעה, סימן קעט; ערוך השולחן סעיף מ; אגרות משה, חלק ב, סימן פד; שיעורי שבט הלוי עמ' 299.

24.  ש"ך, סימן קצו, ס"ק כב; שו"ת הר צבי, יורה דעה סימן קנז.

25.  השאלות דנות בדרך כלל בנושא של עקרות, למרות שגם במקרים שבהם עקרותה של האישה מביאה לפיקוח נפש אי-אפשר לטבול קודם שיסתיימו שבעת הנקיים, כך לדוגמא: שו"ת דעת כהן (עניני יו"ד) סימן פד: שאלתו הגדולה, ע"ד אשה חולה מסוכנה, שהרופאים אמרו שתרופתה היא שתתעבר, ועיבורה לא יוכל לבא כ"א כשתתיחד עם בעלה שבעת ימים אחר התחלת וסתה, ומובן שא"א לפ"ז שתמנה ז"נ, ...ויש לדון אם ספק באיסורי ערוה נדחה מפני פקו"נ... וע"כ יפרוש הבעל ממנה איזה ימים לפני הוסת, כדי שמהתחלת הוסת, תיכף כשתטהר ביום השני לראייתה, או ביום השלישי, תוכל מיד למנות ז' נקיים, ולא נחוש אצלה להמנהג מחשש פליטת ש"ז גם בלא שמשה דסי' קצ"ו סי"א בהגה.

      הרב קוק לא התיר משום שהניח בצדק שאין פה שום פיקו"נ וא"א בזה לסמוך על הרופאים.

26.  ראו הר' שמואל אהרון הלוי פרדס, חוברת הפרדס, שנה יב, חוברת ה, סימן מא; חשב האפוד, ח"ב סימן ע"א.

27.  ראו (כנ"ל) נצר מטעי, סימן יח-יט, ועוד.

28.  ראו: שו"ת חינוך בית יצחק, אהע"ז סימן ו; שערי הלכה ומנהג יו"ד סימן מ"א.

29.  לדוגמא ראו את המידע המופיע באנציקלופדיה החופשית "ויקיפדיה" באינטרנט תחת הערך "עקרות הלכתית".

      חשוב לשים לב כי המושג הרפואי "אורך המחזור" זהה למושג ההלכתי "וסת ההפלגה", דהיינו המרחק בימים בין תחילת דימום ויסתי אחד לתחילת הדימום הויסתי העוקב.

30.  Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the menstrual cycle throughout reproductive life. Int J Fert 1967;12:77-126.

31.  Chiazze L Jr, Brayer FT, Macisco JJ Jr, Parker MP, Duffy BJ. The length and variability of the human menstrual cycle. JAMA 1968;203:377-80.

32.  Creinin MD, Keverline S, Meyn LA. How regular is regular? An analysis of menstrual cycle regularity. Contraception 2004;70:289-292.

33.  VollmanRF. 1977. The menstrual cycle. In: Friedman, E., Saunders, W.B. (Eds.), Major Problems in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia. 1977.

34.  Fehring RJ, Schneider M, Ravielle K,Variability in the phases of the menstrual cycle,.JOGNN 2006;35:376-384.

35.  Sievert LL, Dubois CA. Validating signals of ovulation: do women who think they know, really know? Am J Hum Biol. 2005 May-Jun;17(3):310-20.

36.  Bauman JE. Basal body temperature: unreliable method of ovulation detection.Fertil Steril 1981;36:729-33.

37.  Scarpa B, Dunson DB, Colombo B. Cervical mucus secretions on the day of intercourse: an accurate marker of highly fertile days.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:72-8.

38Park SJ, Goldsmith LT, Skurnick JH, Wojtczuk A, Weiss G, Characteristics of the urinary luteinizing hormone surge in young ovulatory women. Fertil Steril. 2007 Sep;88(3):684-90.

39.  Miller PB, Soules MR. The usefulness of a urinary LH kit for ovulation prediction during menstrual cycles of normal women.Obstet Gynecol. 1996;87:13-7.

40.  Eichner SF, Timpe EM Urinary-based ovulation and pregnancy: point-of-care testing. Ann Pharmacother. 2004;38:325-31.

41.  ראו חוה שרייבר. עקרות הלכתית: היבטים מקצועיים. ".להיות אישה יהודיה כרך 5" הוצאת קולך, (בדפוס).

42.  Tauf R. The religious component to infertility.[Hebrew]. Harefuah 1970;28:162-6.

43.  ב. לוננפלד ונ. בירנבאום., מוריה, שנה ב', גליון א -ב, טבת-שבט תש"ל, עמ' מ"ח-נ"ב וראו גם ב. לוננפלד, תורה שבעל-פה, י"ח, תשל"ו, עמ' קי"ב, א' וב' לוננפלד, המאבק בעקרות עקרונות הטיפול התרופתי לגרימת ביוץ, מדע כה:2 72-77 (1981).

44.  Speroff L, Glass RH, Kase NG, editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1991:1101.

45.   de Ziegler D, Brioschi PA, Benchaa C,et al.Programming ovulation in the menstrual cycle by a simple innovative approach: back to the future of assisted reproduction. Fertility and Sterility 1992;72:77-82.

46.  Dahan MH, Coffler MS, Patel KS. Oral Contraceptives for inducing ovulation delay. Journal of Reproductive Medicine 2005;50:284-6

47. Yairi-Oron Y, Rabinson J, Orvieto R.A simplified approach to religious infertility. Fertil Steril 2006;86:1771–2.

49.  Gardin SK. The laws of Taharat HaMishpacha: potential effects on fertility. J Biosoc Sci 1988;20:9-17.

50.  כנס האיגוד לגניקולוגיה ומילדות (מחוז ירושלים) 11.3.2008 ירושלים

51.  ראו חוה שרייבר. עקרות הלכתית: היבטים מקצועיים. "להיות אישה יהודיה כרך 5.." הוצאת קולך, (בדפוס).

52.  ב. לוננפלד ונ. בירנבאום, מוריה, שנה ב', גליון א-ב, טבת-שבט תש"ל, עמ' מ"ח-נ"ב וראו גם ב. לוננפלד, תורה שבעל-פה, י"ח, תשל"ו, עמ' קי"ב.

53.  כדי לעמוד על שכיחות התופעה בצורה טובה יותר, יש לבקש מנשים לעקוב אחר מועד הביוץ מבעוד מועד ולא רק בצורה רטרוספקטיבית. אנו בשלבי פנייה לגופים שונים לצורך המשך המחקר ולצורך קבלת מלגות נוספות 

54.  את האתר מנהלות יועצות ההלכה בנשמת ירושלים בפיקוחו של הרב יהודה הנקין. על עבודתן של יועצות ההלכה ראו: "לא פוסקות הלכה", דעות גליון 8, תמוז תש"ס.

55. לשון השאלה: אישה בת 28 בעלת מחזור של 28 יום, לאחר יותר משנה של ניסיונות אינה מצליחה להרות. תאר/י בבקשה מהו הטיפול הסטנדרטי שהיית נותן במקרה זה (אלו שאלות היית שואל, לאלו בדיקות היית שולח וכדו'). לשאלון צורף הסבר: שאלון זה הוא במסגרת מחקר העוסק בעקרות הלכתית שמטרתו לברר בין השאר מהו הטיפול השכיח שמוצע לנשים הסובלות מבעיה זו.

56.  לשון השאלה: אישה השומרת על הלכות טהרת המשפחה, חוששת שאינה מצליחה להרות משום שהיא מבייצת לפני מועד טבילתה. מה היית עושה כדי לקבוע אם חששה מוצדק?

57.  לשון השאלה: אישה שטובלת ביום ה-14 למחזור ומבייצת ביום ה-12. מה היית ממליץ/ה כדי לנסות לפתור את הבעיה?

58.  דוגמא לכך היא עדותו של הרב זכריה בן שלמה (לשעבר ראש כולל בישיבת שעלבים), כי רוב השאלות ששואלות אותו נשים שטוענות שמשך הדימום שלהם נע בין 7-10 יום, הדימום שאסר אותן למעשה היה בין 4-5 ימים בלבד.

59.  בעשור האחרון מכשיר מכון פוע"ה אחיות שתפקידן לאתר את מקור הדימום אצל אישה הסובלת מדימום שמקורו אינו ברור. הן אינן תחליף לגניקולוגיות ואינן עוסקות בבעיות רפואיות. יתרונן הוא בזמינות ובסבלנות שבה הן מסייעות לאיתור מקור הדימום וגם בעלותן הנמוכה.

60.  גם כאשר מקור הדימום הוא פצע בתוך הרחם (כך למשל דימומים הנגרמים בעקבות פרוצדורה רפואית), ישנם מצבים בהם הדימום אינו אוסר, אולם בשל מורכבות ההכרעה ההלכתית, יש להתייעץ עם מורה הוראה.

61.  דיני הרגשות הם מורכבים, ונחלקו בהם הפוסקים לאורך הדורות (ראו פתחי תשובה יורה דעה קפג ס"ק א), ואין זה המקום להרחיב בנושא סבוך זה. ראו גם הרב שלמה לוי, הרגשה בזמן הזה, אסיא עג-עד 128-138 (2004).

62.  כלל זה איננו כולל מצבים שבהם האישה רואה דימום בבדיקה פנימית (על עד בדיקה) בזמן שמתפנה או בזמן קיום יחסי אישות, מסיבות הלכתיות, שאין זה המקום להרחיב, במצבים אלה קיים ספק לאיסור דאוריתא, ולכן הלכות כתמים אינם נוגעים אליהם. ראו פתחי תשובה יורה דעה קפג ס"ק א, ובמאמרו של הרב שלמה לוי (אסיא עג-עד).

63.  כתם אינו אוסר כאשר מתקיים בו כל אחד מהמצבים הבאים: 1. גודל כתם שקוטרו קטן מגריס (לפי דעה אחת 19 מ"מ) 2. כתם שמופיע על דבר שאיננו מקבל טומאה לכן כתם שמופיע על מושב האסלה העשוי פלסטיק או על נייר אינו אוסר. 3. כתם שנמצא על בגד צבעוני (כאשר צבע הכתם אינו לגמרי ברור לגמרי), ובכלל זה תחתונים צבעוניים איננו אוסר.

64.  לדוגמא, במקרים רבים ממליצים הפוסקים על שימוש בתחתוניות או בתחתונים צבעוניים.

65.  de Ziegler D, Brioschi PA, Benchaa C,et al.Programming ovulation in the menstrual cycle by a simple innovative approach:back to the future of assisted reproduction. Fertility and Sterility 1992;72:77-82

66.  Check JH.Diagnosis and treatment of cervical mucus abnormalities, Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;33:140-2.

67.  Tucker KE.Reproductive toxicity of ovulation induction, Semin Reprod Endocrinol. 1996;4:345-53.

68.  ראו: מתי מוצדקת התערבות הורמונאלית למניעת חופת נידה, ד"ר ד' ר' צימרמן וד"ר א' בראון, אסיא, חוברת ע"ט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 96-101.

69.   Althuis MD, Moghissi KS, Westhoff CL et al. Uterine cancer after use of clomiphene citrate to induce ovulation. Am J Epidemiol. 2005;161:607-15.

70.  Brinton LA, Scoccia B, Moghissi KS, et al. Breast cancer risk associated with ovulation-stimulating drugs. Hum Reprod. 2004;9:2005-13.

71.  Biglia N, Mariani L, Sgro L, et al. Increased incidence of lobular breast cancer in women treated with hormone replacement therapy. Endocr Relat Cancer. 2007;14:549-567.

72Casey PM, Cerhan JR, Pruthi S. Oral contraceptive use and risk of breast cancer. Mayo Clin Proc. 2008 ;83:86-90.

73.  Dahan MH, Coffler MS, Patel KS. Oral Contraceptives for inducing ovulation Delay. Journal of Reproductive Medicine 2005;50:284-6.

74.  מאמרו של י' גרין, דן באפשרות ההלכתית של הזרעה מלאכותית. אפשרות זו, שהוא דן בה בשנת 1982, קיימת אף היום, למרות שהיא אינה מתאימה לרוב הזוגות הסובלים מבעיה זו, בשל אופייה. כך למעשה נדחתה אפשרות זו לשוליים עם יצירתן של חלופות טובות יותר. אין זה המקום לדון בהשלכות ההלכתיות של אפשרות זו. ראו: י' גרין הזרעה מלאכותית כפתרון ל"עקרות הדתית", ספר אסיא ה תשמ"ו, עמ' 112-142; וכן שטינברג, הזרעה מלאכותית לאור ההלכה, ספר אסיא א, עמ' 128-151. כמו כן אין הדיון כאן עוסק בשאלה העקרונית של הפריה מלאכותית. נושאים אלו נידונו רבות החל מימי החת"ם סופר שהתנגד להזרעה מלאכותית לפני טבילה (הרב קלמן כהנא, האיש וחזונו, ציונים, ירושלים, תשט"ז, עמ' 33), גם אם מדובר בזוג חשוך ילדים. היום הלכה למעשה גדולי הפוסקים סומכים על המקלים והדבר נפוץ (שו"ת יביע אומר חלק ב, אה"ע סימן א; טהרת הבית א, עמ' כט, וראו מ"מ שם).

75.  כך גם טוען אחד הרופאים שמטפל בנשים רבות בדרך זו, ושענה לסקר.

76.  ראה הערה 43 לעיל.

77.  Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonaland 2 prostaglandin inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:66-70.

78.  Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Syst Rev 1997;2: CD000154.

79.Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/ progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev

      2003;(4):CD002126.

80.  Suvisaari and Lahteenmaki, “Detailed Analysis of Menstrual Bleeding Patterns After Postmenstrual and Postabortal Insertion of a Copper IUD or a Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System,” Contraception 54 (1996): 201-8.

81.Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD000400.

82.   Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD000249.

83.  ראה עירובין נד, א, "בא וראה שלא כמידת הקב"ה מידת בשר ודם. אדם נותן סם לחברו לזה יפה ולזה קשה..."                -- העורך.

מניעת טיפול בתינוק הנוטה למות

הרב יובל שרלו


 מניעת טיפול בתינוק הנוטה למות

שהותקף על ידי "חיידק טורף"

 

בבית החולים שוכב תינוק בן 11 חודשים שנפגע ממה שמכונה חיידק טורף[1]. מצבו הוא כדלהלן:

א.     מדובר בתינוק שנולד בריא. ללא אירועים חריגים בחודשים הראשונים לחייו.

ב.      בגיל 10 חודשים הופיע חום גבוה עד 40 מעלות ואי שקט. בבדיקתו בחדר מיון נמצא אפאטי ועל גופו פריחה מפושטת – סימן שהעלה חשד מיידי למחלת המנינגוקוקסמיה.

ג.      מחלה זו נגרמת ע"י חיידק המנינגוקוק, המכונה לעיתים "החיידק הטורף". חיידק זה גורם לפגיעה קשה ביותר לרקמת המוח ולרקמות נוספות בגוף. המחלה בדרך כלל "דוהרת" במהירות וקשה לעצור את התפשטותה, למרות טיפול אנטיביוטי מסיבי.

ד.      במקרה הנוכחי, התינוק טופל ביחידה לטיפול נמרץ ילדים במשך כשבועיים וקיבל את כל הטיפול המודרני המוכר כיום. הודות לטיפול זה – ניתן היה לגמול אותו זמנית מהנשמה עד שנשם בכוחות עצמו, גם מצבן של שאר מערכות הגוף, שקרסו בעת קבלתו – השתפר. ברם, בד בבד היה צורך בכמות עצומה של טיפול נרקוטי בשל כאבים בלתי נסבלים, דבר שהקשה מאוד על יצוב נשימה עצמאית לאורך זמן.

ה.     אולם – כתוצאה מהמחלה נגרמה פגיעה מוחית קשה ביותר, החולה היה מחוסר הכרה, הפעילות החשמלית של המוח היתה ירודה ביותר עם עדות לפגיעה חמורה בשמיעה.

ו.       הביטוי הנוסף, החמור והאלים במיוחד של המחלה, היה התפתחות נמק קשה של 4 הגפיים. המשמעות לכך היא שלשם השארתו בחיים היה צורך בקטיעת 4 הגפיים.

ז.       סביר להניח כי אם הוא לא יקבל טיפול נמרץ ואגרסיבי הוא לא יחיה, אם כי לא ניתן לקבוע בוודאות שכך יהיה. ייתכן והוא ישרוד, ואז מצבו יהיה חמור יותר בשל העובדה שהוא לא קיבל טיפול. מנגד, לא ניתן לדעת אם הוא כן יקבל את הטיפול האגרסיבי האם הוא ישרוד.

ח.     גם אם יחיה, צפויים לו ניתוחים פלסטיים רבים מעבר לקשיי חייו בלוא גפיים.

ט.     לאור מצבו הקשה ההורים הביעו משאלה לא להמשיך בטיפול הרפואי ולא לעשות מאמצים להצלת הילד.

אדגיש כי חס ושלום אין מדובר בפעולה אקטיבית לקיצור חייו, ובכל מקרה הילד יקבל טיפול למניעת כאבים וייסורי חנק וכדו'. השאלה מתייחסת לטיפול הנמרץ האגרסיבי בלבד.

חוות דעת הלכתית

יש לבחון את המקרה לאור שלושה יסודות המשפיעים על עמדת ההלכה בשאלה נוראה זו.

א.     מהם המצבים מבחינה הלכתית בהם אין אנו מתאמצים עוד להציל אדם[2], וכיצד נקבע הדבר – בעיקר כאשר אין מדדים אובייקטיביים שניתן להשתמש בהם.

ב.      מעמדו של התינוק כרגע – האם הוא מוגדר כמת, כגוסס, כטריפה או כמי שעומד לחיות חיים בלתי נסבלים, ומהן ההשלכות של כל הגדרה.

ג.      האם יש להורים מעמד בשאלה זו, הן כאפוטרופוסים והן כמי שיצטרכו לשלם את המחיר הכבד של טיפול בו.

נדגיש כי אנו דנים בשאלה זו רק מההיבט של הטיפול בתינוק, ולא משקללים שיקולים מערכתיים, כגון שאלת "התינוק היקר"[3] וכדו'.

א

א.   האם יש מצב הלכתי בו מפסיקים לטפל באדם חי?

מן מפורסמות הן ההקפדה היתרה על חיי אדם, ועל ההכרה העמוקה שקיים איסור מוחלט לקצר חיי אדם שלא כדין. לא זו בלבד, אלא שתורת ישראל האריכה הרבה לתאר את המשקל הגדול שיש לחיי האדם – למן הקביעה כי פיקוח נפש דוחה את המצוות שבתורה, ועד הקביעה כי ירושת הארץ תלויה במניעת שפיכות דמים. יסוד זה מבוסס על ראיית האדם "כצלם אלוקים" ומכאן החובה הגדולה למניעת שפיכות דמים, כאמור בספר בראשית. הקביעה היסודית הזו היא נקודת המוצא לכל דיון בחיי אדם, ולא ניתן להמשיך בו בלי לאמץ את עמדת היסוד הזו.

עמדה הלכתית זו תורגמה בספרות ההלכה לנקודת מוצא של חובת הצלה של אדם, ללא התייחסות למצבו הרפואי, או הזמן שנותר לו לחיות. ההלכה אף מתירה לרוב לעבור עבירות רבות כדי להציל את חייו של החולה. אף על פי כן, מצאנו מקומות בהם עולה שאלת הפסקת ההתמודדות על חייו של אדם. באופן כללי ניתן לדבר של חמשה  סוגים של מצבים המסודרים כאן בסולם עולה:

1)      מצב בו האדם למעשה מת, ומדובר למעשה בגופה הפועלת מכוחה של מכונה.

2)      מצב בו האדם נמצא כבר מעמד של "גוסס". במצב זה לא זו בלבד שאין חובה להתמודד על חייו ולהמשיך להעניק לו טיפול, אלא שלעתים טיפול זה אסור מבחינה הלכתית, בשל האפשרות שהטיפול עצמו יכול לקרב את מותו.

3)      מצב בו האדם נמצא במעמד של "טריפה". מדובר במי שעבר חבלה חמורה או מחלה קשה מאוד וסופו למות מחמת מכה זו. באנציקלופדיה התלמודית נכתב כך: "הטריפה דינו כחי אף על פי שסופו למות, ואסור לפגוע בו בכל צורה שהיא, וההורגו שופך דמים, וחייב בדיני שמים, אלא שאינו נהרג בבית דין, וכן אין הטריפה חשוב כחי גמור לענין דינים מסוימים...". נדגיש אפוא כי לו היה התינוק מוגדר כ"טריפה" בלבד הייתה חובה להמשיך ולטפל בו.

4)      מצב בו נותרו לאדם "חיי שעה" בלבד.

5)      מצב בו האדם חי לכל דבר, אך המשך טיפול בו יעשה את חייו בלתי נסבלים. קשה מאוד להגדיר מהן אותם חיים בלתי נסבלים, אולם המקורות מדברים על מצבים כאלה.

הבה נבחן את חמשת המצבים:

       א. 1) הגדרת האדם כמת:

מעמדו של אדם מונשם לאחר מות גזע המוח מהווה מחלוקת גדולה בהלכה[4]. במקרה בו אנו עוסקים המצב אינו כזה, כך שאין צורך להאריך בכך, אולם ראוי לציין כי חלק מהמתירים לנתק חולה כזה ממכונת הנשמה סבורים כי ההתר בנוי על כך שהוא למעשה מת[5]. בפועל, העמדה המקובלת בין פוסקי ההלכה היא שאם החולה מונשם באופן מלא וההערכה היא שהפסקת פעילות המכונה תביא למותו המיידי – אין לעשות זאת. יש להדגיש כי גם לעמדה זו יש גבול, ולא נצטווינו להמשיך ולהנשים גויות מתות. כאמור, התינוק הנ"ל נושם כעת בזכות עצמו, אולם ההערכה היא כי הפסקת הטיפול האגרסיבי תביא למותו.

א. 2) הגדרת אדם כגוסס:

קשה מאוד להגדיר מהו גוסס על פי ההלכה, וממתי מוגדר אדם כגוסס. שאלה זו היא שאלת מפתח בהלכה, ואף על פי כן לא מצאנו הגדרה מדויקת מבחינה הלכתית למושג זה[6]. ברם, מהדיונים השונים העוסקים בדיני גוסס ובמשמעות ההלכתית של הגוסס אנו למדים כי מדובר במי שקרוב מאוד למיתה, ומיתתו היא וודאית. מצינו בדברי הפוסקים כי הגדרת "גוסס" נעשית לאור האינטואיציה של אנשי החברא קדישא[7].

שאלה זו רלוונטית מאוד כאשר מדובר בחולים מונשמים. קביעת המוות על פי ההלכה היא ביסודה לאור הפסקת הנשמה, אך שאלה בפני עצמה היא כיצד יש להתייחס לאדם מונשם שלדעת הרופאים אינו יכול לנשום בכוחות עצמו. הסברא הפשוטה אומרת כי אדם זה הוא גוסס, שכן הגוסס נקרא כך על פי הקשיים בנשימה[8]. מנגד, לא ניתן להגדירו כגוסס, שכן גוסס נמצא במצב בו אין דרך חזרה, ואילו אדם המונשם נמצא באפשרות של דרך חזרה. מובן מאליו שמותר לטפל בו, ואפילו מותר לחלל עליו את השבת.

אף על פי כן, נראה כי לצורך הימנעות מטיפול במצבים בהם העתיד הצפוי לו בלתי ידוע, ייתכן וניתן להתייחס לתינוק זה כאל גוסס אם מתקיימים תנאים נוספים שיפורטו להלן. אם אמנם זה כך הרי שבמצבים מסוימים לא זו בלבד שאין חובת טיפול אלא שמותר אפילו להסיר מונע מוות מעליו.

נבאר נקודה אחרונה זו: כאשר מדובר על גוסס ישנן הלכות מובהקות העוסקות בטיפול בו, ובראשן דברי הרמ"א:

וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו, מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות ב"ה תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע (שו"ע יו"ד שלט, א ).

בשל מורכבות דברי הרמ"א הם זכו לשני סוגים של דיונים. ראשון בהם הוא האם זו עמדת ההלכה, או שיש חולקים עליה, שהרי אפילו המקור של דברי הרמ"א (שלטי הגיבורים מו"ק טז ע"ב) מעלה את האפשרות כי מותר גם ליטול את הכר מתחת לראשו[9]. שני בהם הוא מה בדיוק ההבדל בין שמיטת הכר ובין נטילת המלח מעל לשונו, שכן נפסק שהראשונה אסורה והשניה מותרת.

הצעות רבות הוצעו לפיתרון שאלות אלו. דוגמה לדבר, בעל הציץ אליעזר (יג, פט) חילק בין היכא שיש לו "חיות עצמית" ובין מצב שאין לו חיות עצמית שאסור להפעיל אותו ואפילו מותר להסירו. לכן כתב על מכונת הנשמה כי

לאור זה, כאשר מדובר במכונה הנשמה הוא כותב:

הרי לנו שאין לעשות פעולה להחיות בשעה שברור לנו שהעת אצל החולה הזה הוא כבר עת למות והתוצאה מהפעולה שיעשו לא יהא בה כי אם להחזיק עוד נשמתו בו בדרך רופפת מספר ימים מלאים סבל ויסורים, כי זהו נגד רצון הש"י שגזר אומר דאין שלטון ביום המות, ואין זה בטווח סמכותו של בשר ודם להמשיך חיות כזאת בשעה שרואים שהאדם הזה נמצא כבר במצב של עת - למות ושלא יוכל בשום פנים להמלט ממצב זה רח"ל. וזהו אפילו כאשר לכאו' ע"י הצעקה הוא ממשיך חיותו העצמית, ומינה דמכש"כ שאסור להמשיך את תנועתו של כזה ע"י המשכת חיות חיצוני עליו ע"י מכשיר מבחוץ בשעה שברור שאין כבר כל סיכוי להחזיר לו חיותו העצמית" (שם).

לפיכך, אם אדם אינו נושם נשימה עצמונית אין מקום לחייב את הארכת חייו, גם אם מדובר בניתוקו ממכשיר הנשמה. למעשה הוא הציע לחבר מלכתחילה את המכשירים לשעון שבת, ואכמ"ל. עמדות אחרות בשאלה זו וביישוב הסתירה ניתן לראות לעיל הערה 5. להלן נבחן האם יש להגדיר תינוק זה כגוסס.

א. 3) הגדרה כ"טריפה":

הגדרת אדם כטריפה חדה יותר לאור ההלכה, וההלכה קבעה יסודות ברורים יחסית לקביעת מעמדו של אדם כטריפה. אם אכן אדם מוגדר כטריפה יש לברר מהם דיניו לגבי טיפול רפואי. היחס אליו הוא מורכב מאוד. מחד גיסא ברור שמחללים שבת כדי להציל ולרפא את הטריפה, אך מאידך גיסא ההורג טריפה אינו נחשב כרוצח[10]. הסיבה לכך היא שהוא אינו נחשב כ"נפש" שכן סופו למות[11]. מקור קדום אחר הובא בתורה שלימה משפטים פכ"א אות רלז, עה"פ מכה איש ומת מות יומת, "מכה איש – להוציא טריפה". ברם, יש הסוברים שהוא חייב בדיני שמיים[12] ויש הסוברים שאפילו בדיני שמיים אינו חייב[13].עולה אפוא כי אם אדם מוגדר כטריפה עדיין ישנה חובה מוחלטת לטפל בו, ואין לראותו כגוסס ובוודאי שלא כמת.

א. 4)  מצב בו נותרו לו חיי שעה בלבד:

המינוח "חיי שעה" בהקשר בו אנו עוסקים נמצא בשתי סוגיות הנוגעות לעניין פיקוח נפש. הגמרא ביומא פה ע"א קובעת כי מחללים את השבת להצלת אדם מן המפולת אפילו לחיי שעה, ואף קובעת שזה פשיטא; במסכת עבודה זרה כז ע"ב אומרת הגמרא כי החולה במחלה שנותרו לו רק "חיי שעה" רשאי להתרפא מעובד כוכבים, אף שיש ספק כי עובד הכוכבים יהרוג אותו, כיוון ש "לחיי שעה לא חיישינן", לאמור: בשקלול הסכנה מעדיפים את אפשרות הריפוי על פני החשש שמא יירצח ויימנעו ממנו חיי שעה.

במבט ראשון נראה כי קיימת סתירה בין שני המקורות, שכן אליבא דגמרא ביומא מוכנים לחלל שבת אפילו למען חיי שעה, בעוד שלאור הגמרא בעבודה זרה אין מתחשבים בסיכון איבוד חיי שעה. ברם, כבר בעלי התוס' (עבודה זרה כז ע"ב, ד"ה לחיי) תרצו שמדובר בסתירה מדומה. בשני המקרים פועלים בחיי שעה לטובת האדם: מותר להצילו גם אם רק לחיי שעה, ומותר לו להתרפא לחיי עולם גם אם יש סיכון שיאבד חיי שעה. עיקרון זה מהווה יסוד גדול בהיתר להיכנס לסיכון רפואי מיידי בשל הסיכוי שהטיפול יצליח כשמדובר בחולה הנוטה למות[14].

הבעיה הקשה במינוח זה היא כפולה. ראשית, לא ברור כיצד להגדיר מציאות של "חיי שעה" – כמה זה "חיי שעה", מה המדד האובייקטיבי הקובע שהוא במצב של חיי שעה בלבד וכדו'. שנית לא ברור מהגמרא  מה רלוונטיות לדין "חיי שעה" בהקשר בו אנו עוסקים: האם ניתן להסיק מהגמרא ביומא כי דינו של אדם שהוא במצב של "חיי שעה" שווה לחלוטין לאדם הבריא, ועל כן גם אם נגדיר את אותו תינוק כמצוי בשלב של "חיי שעה" אסור להפסיק את הטיפול בו? או לחילופין, מה ניתן ללמוד מהעובדה ש"לחיי שעה לא חיישינן" מול האפשרות שיירפא לחלוטין על מצב בו אפשרות זו לא קיימת, וההתלבטות היא האם לגאול אותו מייסוריו מכוח "לחיי שעה לא חיישינן"?

הרב שטיינברג[15] מביא במאמרו סידרה של פוסקי דורנו, שמדבריהם אכן עולה חוסר בהירות לגבי המעמד ההלכתי של "חיי שעה": יש שהשווו אותו לגוסס[16], ואף אסרו להאריך את חייו; ויש שראו בו חי לכל דבר[17]. בין למר ובין למר אין כאן הגדרה הלכתית מה אורכם של "חיי שעה" בהם מדובר[18]. לעומת זאת, אם הוא מושווה ל"טריפה" ניתן להגדיר חיי שעה ככל מי שלא יחיה י"ב חודש[19], אולם קשה שלא להירתע מהגדרה רחוקה כל כך. לפיכך, כלל לא ברור שמדובר בקטגוריה הלכתית בפני עצמה, ואולי היא חלק מ"גוסס" או מ"טריפה".

א. 5) מצב בו החיים בלתי נסבלים[20]:

גם אם אין האדם מוגדר עדיין כ"גוסס" על פי ההלכה עולה השאלה האם הוא חייב, ובהמשך לשאלה זו האם חייב הצוות הרפואי לכפות עליו, לקבל טיפול רפואי כדי להאריך את חייו בכל מצב, או להמשיך טיפול שכבר החל, גם אם צפויים לו ייסורים קשים מנשוא. נדגיש שוב כי אין מדובר בביצוע פעולות אקטיביות, כי אם במניעת טיפול נמרץ אגרסיבי להצלת חיים.

מהם המקורות הקדומים המשמשים לדיון? הפוסקים הביאו מקורות שונים להכרעה בסוגיה זו.

אלה שחייבו טיפול רפואי בכל מצב הסתמכו בעיקר על הטיעונים הבאים:

1.   קיימת חובת הצלת נפשות. חובה זו מבוססת הן על "לא תעמוד על דם רעך", הן על יסוד "ואך את דמכם לנפשותיכם אדרוש" והן על חובת הצלת נפשות היסודית הקיימת. יש הסוברים כי החובה מוטלת גם על הרופא והוא חייב לכפות את הטיפול הרפואי גם אם החולה מתנגד לכך[21].

2.   כיוון שניתנה רשות לרפא מדין ורפוא ירפא, רשות זו הפכה לחובה[22].

3.   נימוקים רעיוניים של העובדה שהבעלות על גופו של האדם אינו שלו, כי אם של ריבונו של עולם[23].

לעומת זאת, נימוקי המתירים הם אלה:

1.   חובת הצלת נפשות אינה קיימת כלל במצב זה. היא קיימת בשעה שאדם חפץ בחיים, ומחייבת את העולם לטפל באדם זה, אולם אין חובת הצלה עצמית[24].

2.   מצינו בתנ"ך כי לעתים טוב המוות מהחיים, ואף התפללו על כך שימיתו. וכן מצינו שדנו בשאלה האם להתפלל על מותו של רבי יהודה, ועוד.

3.   סוגיות שונות המתירות אפילו המתה אקטיבית במצבים חריגים. הסוגיה העיקרית היא סוגיית שאול שביקש שיהרגוהו, וכן דברי הראשונים על סוגיית רבי חנינה בן תרדיון שלעתים מותר אפילו לבצע המתה אקטיבית[25],[26].

4.   ראיות שיש בעלות מסוימת של האדם על גופו[27].

פוסקים שבדורנו נחלקו לגבי מניעת טיפול במצב בו החיים הצפויים מלאים ייסורים. הרב וולדנברג שהיה מחלוצי הרפואה וההלכה פסק כי בכל מצב בו יש אפשרות להאריך חיים חובה לעשות כן, אפילו בניגוד לרצונו של החולה. הנימוק לפסיקה חוזר ונשנה בדבריו – החיים אינם ברשותו של אדם ועל כן קיימת חובה לפעול לפי הוראותיו של הבעלים על חיים אלו, הוא הקב"ה.

לעומת זאת, היו פוסקים שנקטו לשון איסור לעשות זאת:

.... אלא ודאי דאסור לעשות אמצעים להאריך חיי שעה באופן שיהיה ביסורים, וסתם עכוב יציאת הנפש בגוסס הוא ביסורים כדמובא בבית לחם יהודה על גליון הש"ע בשם ספר חסידים בטעם שאוסר לצעוק עיי"ש (אגרות משה יו"ד ח"ב קעד[28]).

וכן כתב רשז"א:

אבל מ"מ הואיל וסו"ס החיים של המשותקים הם רעים ומרים, וגם יש אשר טוב להם המות מהחיים, לכן בכגון דא מסתבר שאין חייבין לעשות מעשה של נתוח בקום ועשה, ובפרט בנידון דידן שגם עצם ההצלה אינו אלא ספק.

רבים מתלבטים בשאלה זו של טיפול בחולה גוסס, יש סוברים דכשם שמחללים שבת עבור חיי שעה כך חייבים להכריח את החולה על זה כי הוא אינו בעלים על עצמו לוותר אף על רגע אחת, אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאוד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה. אולם אם החולה ירא שמים ולא נטרפה דעתו רצוי מאוד להסביר לו שיפה שעה אחת בתשובה בעוה"ז מכל חיי העולם הבא, וכדמצינו בג' סוטה דף כ' א' שזה "זכות" לסבול ז' שנים מאשר למות מיד (מנחת שלמה א, צו, כד).

עמדה זו אינה מקובלת על הרב זוין בספרו "לאור ההלכה" עמ' שיח[29]. אף על פי כן היא עולה פעמים רבות בדיונים הלכתיים, ואנו מוצאים כי כן מתחשבים ברצון החולה[30]. בפועל יש לאמץ את השיטה הקובעת כי על אף העובדה שאין לעשות כל פעולה אקטיבית כדי לקצר את חייו של אדם, הרי שאין חובה להתמודד בכל מצב על עולמו של האדם[31].

מה משקל האדם עצמו בהחלטה על הטיפול בו?

הרקע להעלאת שאלה זו היא העובדה שמבחינה הלכתית ותפיסתית כאחת יחסו של האדם לחייו אינם תלויים בו בלבד. ההלכה אוסרת על התאבדות אקטיבית; יש שכתבו כי כיוון שהותר לאדם להתרפא ולהציל את עצמו הוא גם חייב לעשות כן. כאמור לעיל היו שפסקו כי מותר אף לכפות טיפול רפואי על מי שאינו חפץ בו.

מבחינת הסברא הישרה, ההנחה הקובעת כי כיוון שאין האדם בעל הבית על חייו אין לו מעמד בנוגע להם נוגעת בחסר, ויש בה חוליה חסרה. שהרי, כפי שאנו מוצאים בדיני ממונות, על אף העובדה שהכל שייך לריבונו של עולם אנו מכירים בבעלות האדם על ממונו ועל החלטות שהוא רשאי לקבל. לפיכך, הטענה כי כיוון שהחיים שייכים לריבונו של עולם משמע שאין לאדם מעמד בהחלטה ביחס לגביהם חייבת להוכיח ראשית כי ריבונו של עולם אכן אסר על האדם ליטול אותם בפועל (מה שקל יחסית להוכיח) אך בהקשר שלנו יש להוכיח כי ריבונו של עולם מחייב אותו.

מבחינת המקורות, אנו מוצאים מצבים בהם האדם לא נתבע להמשיך להילחם על חייו, והדבר נתון למעשה להחלטה שלו, וכאמור לעיל – ישנם מצבים קיצוניים בהם מותר לו אף לגרום המתה אקטיבית או למצער בגרמא. מבחינת הפסיקה, ניתן לציין כי פוסקים רבים התייחסו לרצון האדם עצמו בהקשרים שונים, כגון:

...הנה לפ"מ שנתבאר גם לרפא בסמי מרפא כשא"א אלא להאריך ימי החולה על משך זמן כשידוע שלא מרפאין אלא שמועילין הסמי רפואה אלא להאריך ימי החולה וא"א אלא בסמים אלו שאין מרפאין אלא מאריכין ימי החולה ביסורין צריך להודיע זה להחולה ולשאול ממנו אם רוצה שיתנו לו רפואה דסמים אלו שאם בחיי יסורין רוצה יותר ממיתה, צריכין ליתן לו ואם אין החולה רוצה לחיות ביסורין אין ליתן לו סמי רפואה אלו אלא אם הוא להאריך חייו עד שיביאו רופא יותר גדול ואפילו אין הרופא גדול אבל רוצים לשאול גם את הרופא ההוא נמי יש ליתן סמים אלו, אבל בלא זה אין ליתן להחולה סמים אלו ומעשים אלו, כיון שהאריכות ימיו יהיו בצער, ורק אם שעי"ז יהיה להם פנאי להביא רופא גדול מאלו שלפניו צריך ליתן או כשהחולה רוצה בחיים אף בחיים כאלו דחיי צער צריך ליתן לו (שו"ת אגרות משה חו"מ ב, עה).

ב

מעמדו של התינוק כרגע:

אין ספק שיש להתייחס לתינוק זה כאל יצור חי ולא כאל יצור מת. ההנחה היא שגם אם ייגמל ממכונת ההנשמה הוא לא ימות מיד, כי אם יוכל לנשום לבדו זמן מסוים. ברם, העובדה שללא טיפול נמרץ אגרסיבי הוא לא מסוגל לנשום בצורה עצמונית לאורך זמן, (דבר המחייב גם הפסקת הטיפול הנרקוטי), מעלה את השאלה מה מעמדו ההלכתי בנוסף לעובדה שהוא חי. קשה מאוד לטעון שמעמדו כשל אדם חי במובן המלא של המילה, ללא כל התייחסות לעובדה שלא ניתן לקיים נשימה עצמונית לאורך זמן.

למעלה הצענו את האפשרות לבחון האם ניתן להגדירו כ"גוסס". אדגיש כי אם הוא היה מוגדר כגוסס אפשר שהמשמעות הייתה איסור לטפל בו, שכן ההלכה אוסרת על מגע כלשהו בגוסס, שהרי הדבר עלול דווקא לקרב את מיתתו. ברם, אין זה ברור כלל ועיקר שכן מצינו בדברי הפוסקים כי אם מדובר בטיפול העשוי להאריך את חייו מותר לעשות זאת גם לגוסס[32], ודיני איסור נגיעה בגוסס כלל אינם חלים במצב כזה. בשל כך, בוודאי שאין איסור לטפל בו, ונראה שמותר אף לחלל שבת על טיפול בה. אולם השאלה היא האם ניתן להגדירו כגוסס ואז ייתכן ואין חובה לטפל בו ומותר אפילו להפסיק את הטיפול. בשל הקושי להגדיר גוסס מבחינה הלכתית נראה כי יש להימנע מלהגדיר אותו כגוסס כעניין העומד לבדו, אולם ניתן לצרף לזה את ההנחה בדבר החיים העתידיים הצפויים לו[33]. כאמור לעיל, יש שכתבו כי האינטואיציה של אנשי חברא קדישא היא הקובעת מבחינה מעשית, וכאמור – הרופאים אינם מגדירים אותו כגוסס.

אפשרות אחרת היא להגדירו כ"טריפה". לאור מה שכתבנו לעיל על טריפה נראה שאם הוא אכן היה מוגדר כטריפה הייתה חובה לטפל בו. בשל העובדה שבדרך כלל רואים טריפה לאור הגדרות מובהקות שאינן חלות בתינוק זה (אם כי היו פוסקים שהיו מגדירים גם תינוק זה כטריפה) אין להכניס שיקול זה לפסיקת ההלכה. באותו כיוון, נראה כי נכון להגדיר תינוק זה כמי שחייו הם חיי שעה – ללא טיפול הוא ימות בקרוב, וגם עם הטיפול כלל וכלל לא ברור שיחיה. אם הדבר כן אנו שבים לסוגיה של חובת הטיפול בחיי שעה בשעה שמדובר בייסורים קשים מאוד, שכאמור פוסקים רבים התירו אפילו להפסיק טיפול.

כאמור לעיל, האפשרות החמישית הקיימת היא להגדירו כמי שהוא חי, אך נמצא בתהליך המביאו בהכרח לחיים בלתי נסבלים. גם אם נפסוק כי מותר לו לאדם לסרב לטיפול רפואי כאשר ההערכה היא שבכל מקרה חייו יהיו בלתי נסבלים, הבעיה היא שלא ניתן להחיל על התינוק דין זה כיוון שבכל המקורות הדנים בסוגיות אלו מדובר בהחלטות שהאדם מקבל על עצמו. אין אנו מוצאים רשות לאדם אחר לקבוע כי חייו של אדם מסוים יהיו בלתי נסבלים ועל כן אין להתמודד עליהם.

ג

מעמד ההורים[34]:

שאלת מעמד ההורים אינה פשוטה כלל ועיקר. ההלכה מכירה באפוטרופסות ההורים. היא מכירה בה בהיקפים גדולים בהרבה מאשר המגמה השלטת היום בעולם. במקביל, שאלת זכויות הילד תופסת מקום נמוך בהרבה בהלכה היהודית מאשר החוק הבינלאומי[35]. אין לטעון שהיא מחוץ לשיקולי ההלכה בכלל, אולם ניתן לקבוע חד משמעית שמעמדה נמוך בהרבה[36]. לפיכך, היה מקום לטעון כי כיוון שהוכחנו לעיל שיש מעמד לאדם עצמו בקביעת הפסקת הטיפול בו, הרי שבשעה שאין הוא יכול לקבל החלטות סביר מאוד להניח שההורים הם המייצגים את הילד בשאלות אלו. ההלכה מניחה כי ההורים יקבלו את ההחלטה הטובה ביותר למען הילד, וכי יתעלו מעל כל שיקול אחר. הרב הלפרין הי"ו טוען במאמרו (לעיל הערה 34) כי האפוטרופסות מוכרת רק בהקשר הממוני וקובע כי "סמכויות אפוטרופוס מוגבלות לנכסים ממוניים ואין לו שום סמכות להחליט החלטות הנוגעות לפעולה בגופו של הקטין" (עמ' 90) באם, ניתן לערער על טענה זו משני כיוונים: ראשית, יש בהחלט עניינים רבים שהורים קובעים לילדיהם בעניינים שכלל אינם נוגעים לממון, שאם לא כן לא מצאנו ידינו ורגלינו בבית המדרש. שנית, כיוון שמדובר בהקשרים הלכתיים של חובת הצלה מבחינה הלכתית, בוודאי שההורים מופקדים על כך וקובעים לגבי ילדם, שהרי מה הבדל בין חובתם למול את בנם ובין חובתם להציל את בנם או לחילופין למנוע ממנו סיכון נוסף?

מעבר לכך, יש לזכור כי ההורים ולא הוועדה האתית הם אלה שישלמו את מחיר ההכרעה לכאן ולכאן. אמנם, זהו שיקול שאינו מוכר בדרך כלל בהלכה, אולם לא ניתן להתעלם מעובדה בסיסית כל כך, ולהיזהר מלהתעלם מרצונם. טענה זו אינה טענה הלכתית, ולמיטב ידיעתי אין התייחסות בהלכה לטיעון מעין זה. ברם, הסברא הישרה מחייבת להתייחס לעניין הזה, ונראה כי למעשה זה הבסיס העיקרי להתייחסות הפוסקים למעמד ההורים. השאלה אינה מוסדית בלבד, אלא קשורה גם בתוכן השיקולים. שכן לעיתים ההורים מתלבטים מהו נחשב כשיקול ראוי ומה נחשב כשיקול שאינו ראוי, והאם היכולת שלהם לטפל בילד כזה היא שיקול דעת שניתן לטובת החיים הראויים של הילד, או שהוא מוצף בנגיעות אישיות.

הדבר מעלה אפוא את ההתלבטות ההלכתית לכיוון ההפוך: הלוא ההורים עצמם נוגעים בדבר, ולא תמיד הם מייצגים את האינטרסים של הילד[37]. פעמים רבות, וגם במקרה זה, ההורים טוענים כי "לא נוכל לטפל בילד הזה". זו טענה שאינה נובעת מטובת הילד ותפקידם כאפוטרופסים, אלא מטיעונים הנוגעים לשלומם וטובתם שלהם עצמם. ניתן כמובן לטעון טענה מורכבת ששלומם וטובתם של ההורים הם תנאי הכרחי לטובת הילד ולמעשה הם טובת הילד, אולם טענה זו בעייתית ביותר מבחינה הלכתית (בדיני נוגע בדבר) ואף מבחינה אתית כללית. ההלכה רגישה מאוד לניגוד אינטרסים, ופוסלת עדויות של נוגעים בדבר, ובוודאי את ישיבתם בדין. לפיכך, יש להיזהר מבחינה הלכתית להעמיד את ההורים כגורם המייצג את טובת הילד במובן המלא של המילה, על אף ההנחה שהם פועלים לטובת הילד.

אפשרות אחרת לבחון את טובת הילד היא לנסות לענות בצורה אובייקטיבית האם החיים המזומנים לו אם ימשיכו לטפל בו ואם הוא יישאר בחיים יתקבלו על ידו כחיים שהוא היה תובע לוותר לחלוטין. בחינה אובייקטיבית כזו היא בעייתית ביותר, והיא כוללת בתוכה הכרה במונח כחיים שאינם ראויים לאור משקל אובייקטיבי דבר שהוא בעייתי ביותר. אף על פי כן, עקרונות כאלה קיימים בשיקול הדעת ובדברי הפוסקים שהובאו לעיל.

ד

העולה מן הדברים:

העולה מן הדברים הוא שלמעשה אין מדובר בנימוק אחד חד משמעי המוביל להחלטה. ברם, הצירוף של השיקולים השונים מוביל למסקנה הכואבת של הפסקת הטיפול בילד:

א.  ישנם מצבים בהלכה בהם מפסיקים לטפל באדם חי.

ב.   מעמדו של התינוק אינו כשל אדם חי באופן מלא, ואף שאינו נחשב כטריפה, מעמדו קרוב לשל "גוסס". אמנם, מותר לטפל בו ואף לחלל שבת שכן אין הוא עדיין גוסס, וייתכן שהוא "טריפה" או חי. אין מדובר בזיכוי שטרא לבי תרי, אלא במקרה גבולי שקשה מאוד להגדירו, ועל כן יש לחשוש לשני הכיוונים. ההגדרה הקרובה ביותר למצבו היא "חיי שעה", אף שקשה מאוד להגדיר את המושג חיי שעה.

ג.   הפסקת טיפול במצב זה היא שיקול מותר, כיוון שמדובר בהסרת מונע מגוסס, ולא בעשייה אקטיבית.

ד.   יש משקל מסוים לאדם בקביעת עתידו, כאשר מדובר בתחומים שהם מחוץ לגבול הדיון אין לו מעמד, אך הסוגיה בה אנו עוסקים נמצאת בתוך הגבול שיש משקל לעמדתו של האדם. לפיכך, לו היה התינוק יכול להביע את עמדתו היה לדבריו משקל של ממש.

ה.  כאשר מדובר בתינוק ההורים יכולים לייצג במידה מסוימת את האינטרסים שלו, אך אין לראות את עמדתם כמייצגת באופן מוחלט את טובת הילד.

ו.    גם אם מכירים ברשות למדוד בצורה אובייקטיבית את עמדת הילד עצמו ביחס לעצמו סביר להניח שיש מצב בו אדם קובע כי טוב מותו מחייו.

הצירוף של הנימוקים השונים מביא למסקנה הכואבת שיש להפסיק לטפל בילד זה בטיפול נמרץ אגרסיבי. מובן מאליו כי יש להמשיך למנוע את סבלו (מורפיום, מניעת חנק וכדו'), וד' הטוב יכפר בעד.

 


1.    השאלה מבוססת על מקרה אמיתי שבתוקף מינויי כחבר הועדה האתית של בית החולים הופנה אלי. מובן מאליו כי הצורך בהכרעה היה מיידי, ומאמר זה נכתב כדי לבחון את ההכרעה שנעשתה בזמנה. נעשו שינויים מועטים בהצגת הנושא כדי לאפשר דיון הלכתי חד יותר. תודתי לד"ר טומי שיינפלד ידידי על סיוע בתחומים הרפואיים.

2.    מאמרים רבים נכתבו על נושאים אלה. ראה בעיקר את מאמריו של הרב פרופ' אברהם שטיינברג: אנציקלופדיה רפואית-הלכתית, ערך "נוטה למות"; אסיא סט-ע עמ' 23­-58; הנ"ל, החולה הנוטה למות, בתוך: רפאל כהן אלמגור (עורך), דילמות באתיקה רפואית, ירושלים תשסב, עמ' 283­-321.

3.    רקע לסוגייה זו: בת שבע הרשקוביץ, "התינוק היקר", בתוך: אסיא נא-נב, עמ' 34­-38.

4.    על עמדת הרבנות הראשית לישראל בעניין השתלות לב המבוססת גם על ניתוח עמדת ההלכה לגבי קביעת רגע המוות וניתוחה בתוספת נספחים ראה באסיא מב-מג, ניסן תשמ"ז עמ' 70­-83. ניתוח משפטי של עמדת הרבנות הראשית ראה בדברי הרב מרדכי הלפרין, המשמעות המשפטית של החלטת מועצת הרבנות הראשית בנושא השתלות לב בישראל, בתוך: אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 111­-114. על עמדות אחרות ראה את דברי הרב וולדנברג זצ"ל, באיסור השתלת לב וכבד מאדם לאדם, שם 115­-128. במאמרים אלה מקורות רבים לדיון שלא מצאנו לנכון להאריך בהם במסגרת זו.

5.    ראה לדוגמה את עמדת הרב דוד חיים הלוי, ניתוק חולה שאפסו סיכוייו ממכונת הנשמה, תחומין ב עמ' 301; אמנם, ניתוח מדוקדק של דבריו מעלה כי לעתים הוא רואה את החולה שאינו יכול לנשום לבדו כחלק מקטגוריה הזו ולעיתים הוא רואה אותו כחלק מהקטגוריה הבאה של גוסס. על עמדתו של ר"מ פיינשטיין ראה אצל הרב מרדכי הלפרין, על דעתו של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל בסוגיית המוות המוחי, בתוך: אסיא מז-מח, עמ' 5­-13.

6.    על אף העובדה שדיני גוסס רבים ויש להם השלכות בהרבה נושאים בדיני ממונות קשה למצוא בהלכה הגדרה ממתי נחשב אדם לגוסס. ייתכן וניתן להוכיח את הדבר מניתוח לשוני של המילה גוסס לאור הפוסקים. המפרש על המחבר (שו"ע אהב"ע קכא, ז) כותב "פי' תרגום על צד תאמנה (ישעיה ס, ד), על גססיהן, כלומר על חזה שלהן. וענין גוסס הוא שהקרוב למיתה מעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה", אולם לא ברור מלשונו האם העלאת הליחה בגרונו היא ההגדרה היחידה של גוסס, או שזו הדוגמה העיקרית ממנה נוצרה ההגדרה ההלכתית של גסיסה, אולם זו לא ההגדרה היחידה. מדברי הרמ"א שם עולה כי הגוסס עדיין יכול לדבר, כיוון שהוא מגביל את דין המחבר הקובע שגוסס יכול לגרש רק לגוסס המדבר (לעצם העניין הגר"א חולק שם ואכמ"ל). דברים דומים כותב המפרש על המחבר (שו"ע חו"מ רי א,ב): "גוסס - פי' המעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה, שזה יקרה סמוך למיתה". ראה את דברי פרופ' שטיינברג: "...יש לציין, שכל המונחים הנזכרים, היינו גוסס, שעת יציאת הנשמה או גמר כלות הנפש, אשר חשיבותם ההלכתיים היא גדולה ורבה - אינם מוגדרים כלל באופן מעשי, ולא מצאתי מי שהגדירם בצורה כזו שניתן לפעול על פיהם הלכה למעשה", רצח מתוך רחמים לאור ההלכה, אסיא יט (תשלח) ושם הערה 128.

7.    הרב הלפרין במאמרו האם מותרת השתלת לב לאור ההלכה (אסיא, י, ד (תשמה), עמ' 5­-29)הביא את דברי ר"מ פיינשטיין: "אך ראה מה שכתב הגר"מ פיינשטיין, תשובה בהלכות רפואה, מוריה יג, ז-ט (תשמ"ד), נב-סא, ובעמ' נד שם כתב: "ואנשי חברה קדישא... היו בקיאין כזה [בהכרת מצב הגסיסה - מ.ה.], וכמדומני שרופאים הרוצים לידע כשנמצאים בבתי חולים שמצוי שם גם אלו שמתים שם, יכולים להכיר זה כשישתדלו להיות אצל החולים הנוטים למות" (שם הערה 54). מדברים אלה עולה כי הגדרת גוסס ניתנת עקרונית לקביעה רפואית מכוח "בקיאין בזה". עדיין קיימת שאלת הנאמנות, אולם נראה כי בשעה שמדובר בוועדה אתית רבת משתתפים, ולא זו בלבד אלא שרב יושב בה, שאלת הנאמנות פחותה יותר.

8.    ראה אנציקלופדיה תלמודית, ערך גוסס, כרך ה עמודה שצד.

9.    הדיון בשלטי הגיבורים (מו"ק ג) מורכב מאוד. הוא טוען שיש איסור מובהק להסיר את הכר מתחת ראשו אך מצטט את דברי רבותיו שהתירו. היתר זה אינו ברור כל צרכו, ונראה מנוגד לדברי הגמרא האוסרת להזיזו. נראה שהם הבינו כי שמיטת הכר אין בה תזוזה. בדברי הרמ"א דנו רבים רבים, כגון שו"ת משנה הלכות יג, כ;

10.  סנהדרין עח עא; רמב"ם הלכות רוצח ב,ח.

11.  עי' ר"י מיגאש בשמ"ק ב"ק כו ב ורמ"ה שם. שם מופיעים דברים מפורשים שהטריפה חשוב כמת.

12.  יש גירסאות ברמב"ם שכך כתוב בהן (ראה שינויי גרסאות במהדורת פרנקל), וכן כתב ר"מ פיינשטיין: "...אלא הוא משום דסובר דודאי איסור רציחה הוא גם בעובר, ואין חלוק מצד שפטור ההורגו ממיתה כמו שליכא חלוק בטרפה ואסור להורגן אם היה מזדמן שהריגתו הוא הצלה לאיזה נפש (אגרות משה חו"מ, ב סט).

13.  מנחת חינוך מצווה נא; בשו"ת מהר"ם שיק (או"ח רסח) נאמר כי ייתכן שאחרונים שנקטו בביטוי "חייב בדיני שמיים" התכוונו למשהו שהוא קל יותר מאשר "חייב מיתה בידי שמיים".

14.  ראה מקורות רבים על כך במאמרו של פרופ' א.ס. אברהם, "ניסיונות רפואיים בבעלי חיים ובבני אדם", אסיא י (תשמ"ה), עמ' 20­-25.

15.  ראה להלן הערה 27.

16.  "אבל לכאורה כל שאינו אלא לחיי שעה ואין בו הצלה ממש, דמי לנידון הגוסס, שהרי הגוסס הוא כחי לכל דבריו, וכל זה צריך עיון גדול" (הרב קנייבסקי, קריינא דאיגרתא, מכתב קצ).

17.  ראה לקמן דברי הרב וולדנברג " שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ו.

18.  מדברי הרב הלפרין עולה כי רשז"א זצ"ל הותיר בכוונה את המשמעויות ההלכתיות של הגדרות אלה עמומות. ראה "קווים אחדים לדרכו של הג"ר שלמה זלמן אויערבאך זצ"ל בהלכות רפואה ופיקוח נפש", בתוך רפואה אתיקה והלכה (2) (תשנ"ז), עמ' 13­-47. ראה שם: "המעיין בסוגייא נתקל בנקודות ברורות כמו גם בנקודות עמומות. השאלות נוקבות ועוסקות בחיי אדם ובסבלו של אדם. הנסיון העולמי מאשר כי קיימת סכנה משמעותית להידרדרות. הבנה לא שלמה של הפסיקה ההלכתית עלולה להיות מסוכנת. כיצד לפעול בלי לאסור את המותר מחד, אך גם בלי להכשיל את השומעים באי הבנה מסוכנת? דומני שגם כאן בחר הגרשז"א בשתיקה כחלק מהפתרון, ואכמ"ל".

19.  כך אכן עולה מדברי הדרכי תשובה, יו"ד קנה בתחילה.

20.  כדאי להשוות את הנאמר כאן למאמרם של מירב שמואלי ורפאל כהן אלמגור, "הזכות למות בכבוד וטיעון איכות החיים", רפואה ומשפט 18, עמ' 66­-81.

21.  המקור הקדום ביותר לכך הוא דימוי המופיע בתוספתא שקלים א, ב. המקור המרכזי בהלכה הוא זה: "רק בחולי ומכה שבגלוי שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה ודאי לעולם כופין לחולה המסרב במקום סכנה בכל ענין ואופן שנתנה תורה רשות לרופא לרפאותו כגון לחתוך בשר חי שבמכה ולהרחיב פיה ולהפיס מורסא ולחבוש שבר אפילו בנטילת אבר (כדי להצילו ממות) ולתקן לו אספלינית ורטיה ולהגות ממנו מזור לחבורה ומכה טריה ולהשקותו משקין מזיעים ולהאכילו דברים מבריאים ומסעדים או ממרקים ומנקים בדוקים ובחונים שמועילים ובלתי מזיקים כל כה"ג ודאי עושין לו ומעשין אותו בבעל כרחו משום הצלת נפש" (ספר מור וקציעה, מצוטט בשו"ת ציץ אליעזר ד, יג).

22.  לא כאן המקום להרחיב בכל יחסה של ההלכה לרפואה. נסתפק בציון העובדה שבדברי פוסקים שונים עולה כי כיוון שניתנה רשות לרפא נוצרה מחויבות להשתמש בה. על המצוה ראה לדוגמה בשו"ת משנה הלכות יג, רטז; על הכפיה ראה את דברי המור וקציעה בשו"ת ציץ אליעזר יח, סב. בהקשר שלנו פסק כך במפורש הרב דוד צבי הופמן: "ומעתה כיון דשרי לעשות אפעראטיאן כזו א"כ בודאי דעת אביו ואמו לא מעלה ולא מוריד דאיתא בי"ד סי' של"ו דיש חיוב על הרופא לרפאות ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים ולא מצינו בכל התורה כולה שיש לאב ואם רשות לסכן נפש ילדיהם ולמנוע הרופא מלרפאותם..." (שו"ת מלמד להועיל ב, קד)

23.  "ואע"פ שאנו רואים שמצטער הרבה בגסיסתו וטוב לו המות מ"מ אסור לנו לעשות דבר לקרב מיתתו והעולם ומלואו של הקב"ה וכך רצונו יתברך וכ"ש שאסור לעסוק בעדו בארון ותכריכים וקבורה בעודו חי" (ערוך השולחן יו"ד שלט,א). יסוד נימוק זה מופיע כבר בדברי הרדב"ז בשעה שנימוק את איסור המתת אדם בהודאת פיו: "וכי היכי דאין אדם רשאי להרוג את עצמו כן אין אדם רשאי להודות על עצמו שעשה עבירה שחייב עליה מיתה לפי שאין נפשו קניינו" (הלכות סנהדרין יח,ו). "הרי אין האדם בעלים על חיות גופו, ומוזהר על כך בצו של אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש. ואולי יש ליישב ולומר דמכיון שיש גם צד שיתרפא ע"י הניתוח א"כ אפשר שממעטינן אותו מאך שלא ידרשו בכגון דא את דמו כשם שממעטינן במדרש את שאול וחנניא מישאל ועזריה..." (ציץ אליעזר שם). נימוק זה מופיע גם בכרך י, פרק כה סעיף ו. הניסוח הקיצוני ביותר של עמדה זו נמצא בדברי הרב זווין בספרו לאור ההלכה מעמ' שיח והלאה.

24.  ראה על כך את דברי רשז"א זצ"ל בהמשך.

25.  יש עוד סוגיות בהן עולה המתה פעילה, כגון סיפור שני בני חוזאי (נדרים כב ע"א) שלדעת הרא"ש והר"ן פריעת בית השחיטה נועדה כדי למהר את מותו; מעשה שאול שהרג את עצמו ועוד. גם הפסקת התפילה על חייו של רבי מהווה מקור לדיון.

26.  "אור"ת דהיכא שיראים פן יעבירום עובדי כוכבים לעבירה כגון ע"י יסורין שלא יוכל לעמוד בהם אז הוא מצוה לחבל בעצמו" (תוס' עבודה זרה שם ד"ה ואל יחבל בעצמו). ראה אגרות משה חו"מ ב, עד סעיף ב.

27.  לא מצאתי מקום להאריך בסוגיה זו כעת. מראה מקומות ניתן לראות בדברי פרופ' שטיינברג
"הבסיס ההלכתי להצעת חוק החולה הנוטה למות", אסיא עא-עב, הערה 13.

28.  זו אחת התשובות שלו בנושא. דיון בעמדתו לאור כל תשובותיו הוא מחוץ למסגרת מצומצמת זו.

29.  פוסקים אחרים שהתנגדו לה: מנחת חינוך לד; הרפואה והיהדות עמ' 152; הרב טוקצי'נסקי בגשר החיים א, ב, ב הערה 3.

30.  את עמדת החזון אי"ש ראה בקיצור באסיא עז-עח, עמ' 37.

31.  בחפץ ד' עלי עוד אעסוק בצורה מסודרת בתקפותו של החשש מפני ה"מדרון החלקלק" (הפחד שהפסקת טיפול לאור רצונו של אדם תתדרדר להפסקת טיפול לאור האינטרסים של המטפלים) שהוא לכאורה מוטמע בדברי חז"ל וגזירותיהם, אלא שחובה לשים לכך גבול, כפי שהציבו חכמים עצמם גבולות לדבריהם, כגון "אין גוזרים גזירה לגזירה" וכדו'.

32.  ראה שו"ת שבות יעקב א, יג: " אבל מי שבקי ברפואה למנוע ממנו הגסיסה לפי שעה (או למנוע ממנו הגרם מיתה כגון לפקח עליו את הגל לחיי שעה ודאי דמותר לחלל עליו את השבת כדאיתא בסוף יומא) פשיטא דמותר לעשותו וכדאיתא בפ"ק דע"ז דף י"ב ע"ב האי מאן דבלע זיבורא מחיי' לא חיי מיהו לישקייהו רביעתא דחלא שמזג אפשר דחיי פורתא עד דמפקיד אביתיה ע"כ וא"כ כיון דמותר לעשותו ודאי מחללין שבת משום פקוח נפש לחיי שעה והוא ברור".

33.  יש לזכור כי לא ניתן לקבוע בוודאות שהתינוק מצוי במצב של גוסס.

34.  ראה על כך גם את דבריו של הרב מרדכי הלפרין, התנגדות הורים לניתוח התינוק המסוכן הערות לפסק דין אזרחי, בתוך: אסיא יא, עמ' 82­-94.

35.  אחד הדיונים המרתקים בשאלה זו היא המחלוקת שבין המהר"ץ חיות לבין החת"ם סופר בדבר משמעות הפסוק "את שני בני תמית אם לא אביאנו אליך" (ראה שו"ת חתם סופר או"ח רח). החת"ם סופר מתפתל כדי לבטל את עמדת המהר"ץ חיות הטוען שלפי התורה הקדומה אב הוא מעין מלך בביתו ורשאי להמית את בניו. מבלי להיכנס לדיון עצמו, העובדה שעמדה כזו קיימת מצדיקה את הקביעה כי הילד אינו מוכר באופן בסיסי כיישות אוטונומית.

36.  סקירה ראשונית של היבטים אלה ראה בדבריו של יצחק קיסטר, זכויות ההורים בילדיהם במשפט העברי ובמשפטי אומות העולם, ניב המדרשייה יג, עמ' 124­-139. ראה גם את מאמרו של פנחס שיפמן, טובת הילד בבית הדין הרבני, מתוך מפשטים 5, עמ' 421­-430. ניתוח מקיף של מושג טובת הילד ומשפטו בהלכה ראה אצל ישראל צבי גילת, כלום טובת הילד הוא שיקול על לפי המשפט העברי בסכסוך שבין הורים על משמורת ילדיהם, מחקרי משפט ח, עמ' 297­-349.

37.  ראו: אברהם שטיינברג, החולה הנוטה למות, בתוך: רפאל כהן אלמגור (עורך), דילמות באתיקה רפואית, ירושלים תשסב, עמ' 316­-317.

דם טבורי - אתיקה של ניתוק חבל הטבור

יעל טרטנר                                          

דם טבורי והסכמה מדעת

ראשי פרקים:

א.   ניתוק מושהה רקע

ב.   העיתוי המועדף של ניתוק חבל הטבור

ג.    יתרונות ניתוק מושהה בפגים ובמדינות העולם השלישי

ד.   איסוף ציבורי של דם טבורי – שאלות ובעיות

ה.   איסוף פרטי של דם טבורי – שאלות ובעיות

ו.    רפואה מבוססת על עובדות והסכמה מדעת

ז.    סיכום

 

בשנים האחרונות מתגלות יותר ויותר סגולותיו הייחודיות של דם הטבור, דבר המביא לעבודות ומחקרים רבים בנושא מחד גיסא, ולדילמות אתיות ומשפטיות מאידך גיסא*.

סקירה זו מטרתה להציג את הסוגיא מנקודת המבט של המיילדת וצוות חדר לידה, תוך כדי הצגת חלק מהדילמות האתיות העומדות בפני המטפלים. תודגש כאן החשיבות המיוחדת של קבלת הסכמה מדעת מצד ההורים כעיקרון החיוני ביותר לפתרון ולהתגברות על מירב הבעיות**

א.  ניתוק מושהה – רקע

דם טבורי מועבר אל התינוק או נאסף לשם תרומה בשלב השלישי ללידה.

השלב השלישי של הלידה הינו השלב שבין הולדת התינוק לבין צאת השליה. עד לפני כ-100 שנים, חיתוך חבל הטבור, פעולה המפרידה בין התינוק לבין מחזור הדם השליתי, הושהה לפחות עד להפסקת הדופק בחבל הטבור ולעיתים אפילו עד לצאת השליה. גם בימינו, במדינות העולם השלישי ובתרבויות רבות בהן מתנהלות לידות מסורתיות, משהים את חיתוך חבל הטבור למספר דקות או עד צאת השליה. בתרבויות רבות מאמינים שיש להעביר את כל החיים מהשליה לרך הנולד, כי אחרת הוא עשוי למות. בחלק מהתרבויות חולבים את חבל הטבור בייחוד אם התינוק אינו נושם, כדי להחזיר את נשמתו מהאם[1],[2].

בעולם המערבי, מקובל בעשרות השנים האחרונות, ניהול פעיל של השלב השלישי של הלידה. בניהול פעיל (Active Management) שנועד לקצר את השלב השלישי, כלולים שלשה מרכיבים: מתן מכווצים של הרחם לאחר צאת הוולד, ניתוק מיידי של התינוק מחבל הטבור, ומשיכה מבוקרת של חבל הטבור (controlled cord traction). מחקרים מראים שניהול פעיל של השלב השלישי אכן מקצר את משכו, ובכך מפחית את השכיחות של דימום לאחר לידה – שהינו אחד הגורמים העיקריים לתחלואת ותמותת אמהות. בעיקר משום כך מקובל ניתוק מיידי של חבל הטבור. אף על פי כן, עד היום נמשך הויכוח לגבי העיתוי הראוי ביותר לניתוק, ועדיין אין ניירות עמדה ברורים בנושא. ניתוק מוקדם הוגדר כניתוק מיד לאחר הלידה ועד דקה. ניתוק מושהה מוגדר כניתוק לאחר 3 דקות או עד להפסקת פעימות הדופק בשליה1 ,2 ,[3],[4] ,23.

ב. העיתוי המועדף של ניתוק חבל הטבור

בשנים האחרונות מושמעת ביקורת לגבי הניתוק המיידי של חבל הטבור, מכיוון שעבודות מצטברות מוכיחות שיש יתרונות לילוד בניתוק מושהה של חבל הטבור. בנוסף, לגבי הצדקת הנוהג המקובל של חיתוך מיידי של חבל הטבור, מועלית הטענה שחוקרים שבדקו את השלב השלישי של הלידה, יצאו תמיד מנקודת הנחה שיש צורך בשילוב שלושת המרכיבים לשם מניעת דימום אמהי לאחר לידה, ואין די מחקרים הבודקים מה יקרה כאשר יושמט מרכיב זה או אחר. על פי מחקרים חדשים יחסית, נראה שמתן מכווצים, הינו ככל הנראה, המרכיב החיוני בניהול פעיל, בעוד שניתוק מושהה של חבל הטבור נראה כהליך בטוח הן לאם והן לילוד. אף הסוקרים של ה- Cochrane Collaboration ציינו שניהול פעיל כולל מתן מכווצים ובדרך-כלל גם ניתוק מיידי של חבל הטבור ומשיכה מבוקרת שלו2,3,4,23. לאחר שנמצא כי יש יתרונות לניתוק מושהה של חבל הטבור, הוצא המרכיב של ניתוק מיידי מהמלצות ארגון הגניקולוגים והמיילדים הבינלאומי (FIGO) וארגון המיילדות הבינלאומי לניהול השלב השלישי של הלידה. בנוסף הם ממליצים על שילוב הניתוק המושהה בפרוטוקול הניהול הפעיל של השלב השלישי4,[5]. מתן מכווצים לפני חיתוך חבל הטבור מגביר את העירוי השלייתי לילוד – כך שהם מגבירים את היתרון של ניתוק מושהה. ברמה העקרונית, ארגון הבריאות העולמי מציין שנותרת פתוחה השאלה האם יש כורח בניהול פעיל בנשים בעלות סיכון נמוך1,2,4,[6]. גם בוויליאמס, שהינו מספרי הלימוד (Text book) המובילים במיילדות, ההמלצה במהדורות האחרונות היא ניהול תצפיתי עד לצאת השליה (watchful management), כולל המלצה שלא להשתמש במשיכה מבוקרת של חבל הטבור לשם הוצאת השליה, בגלל הסיכון להיפוך הרחם. עוד מצויין שם שניהול פיזיולוגי של הלידה, בו מושהה ניתוק חבל הטבור, בלא משיכה מבוקרת, אינו רב סיכון יותר מניהול פעיל של השלב השלישי בנשים בסיכון נמוך[7]. Levy & Blickstein  מוסיפים שיש לקחת בחשבון שכאשר מנתקים מיידית את חבל הטבור ואין מחכים להפסקת הפעימות, יש סיכון רב יותר לריגוש של אמהות עם סוג שלילי (rh-) מתינוקות שלהם סוג דם חיובי19. גם ארגון הבריאות העולמי מנחה להימנע מחיתוך מוקדם של חבל הטבור בנשים עם סוג דם שלילי משום שהחיתוך מגביר את הסיכון לעירוי ילוד-אם (feto-maternal transfusion.)2

ניתוק מושהה מוגדר ברוב העבודות כהשהיה של בין 3 דקות עד להפסקת הפעימות בחבל הטבור4. כאשר חבל הטבור ממשיך לפעום, דם מהשליה ממשיך להגיע אל הילוד, ועשוי להעלות את נפח הדם שלו ב- 50%-30%11a. (בערך 20-40 מ"ל דם/לק"ג – כמות מקבילה ל-30-50 מ"ג ברזל) לדם המגיע אל הילוד מתוך השליה בשעה שמשהים את ניתוק חבל הטבור, קוראים "עירוי שלייתי"1,2,4,[8],[9],[10],[11]. בעבר רווח החשש שניתוק מושהה יגרום לצמיגות יתר (פוליציטמיה) ולצהבת ילודים מוגברת (היפרבילירובינמיה). מאוחר יותר, כשהחלו לצאת מחקרים המצביעים על יתרונות הניתוק המושהה, התעורר ויכוח סביב השאלה היכן עדיף להניח את הילוד אם מחליטים להשהות את ניתוק חבל הטבור. הועלה החשש  שאם יונח נמוך מגובה השליה, ייעורה דם רב מדי לגופו וכתוצאה תהיה לו צמיגות יתר, ושאם יונח על בטנה של האם דם מגופו יחזור לכיוון השליה והוא יסבול מאנמיה. על כן סברו שיש להניחו על משטח או על המטה בגובה השליה כדי לקבל את התוצאות הטובות ביותר[12].

הביטויים הקליניים של פוליציטמיה הינם הפרעות נשימה (נשימה מהירה, גניחות, התכנסויות בין צלעיות), כחלון, לחץ דם נמוך, סוכר נמוך בדם, הפסקות נשימה ועוד1.

לאמתו של דבר, מחקרים העוסקים בתחום הוכיחו שצמיגות יתר המתרחשת בעקבות ניתוק מושהה יכולים להקנות לילוד יתרון, משום שכלי הדם בריאות יציבים יותר אחרי ניתוק מושהה וזרימת הדם בהם טובה יותר. בניתוק מיידי של חבל הטבור פחות דם זמין למשימה זו ודם יילקח לשם כך מאיברים חיוניים אחרים. מחקרים רבים מראים שאין ביטויים קליניים לפוליציטמיה שלאחר ניתוק מושהה1,4,9,11,[13],[14], 23ולא נמצאו הבדלים בין קבוצות לגבי נשימות מהירות (טכיפניאה) או גניחות נשימתיות. כמו כן לא נצפו הבדלים לגבי אשפוז בטיפול נמרץ ילודים4,23. ארגון הבריאות העולמי מדגיש כי נראה שיש לילוד מנגנון ויסות עצמי המגביל את כמות העירוי השלייתי למניעת עומס על הלב. מעבר לכך, יש הוכחות שמערכת הדם של התינוק מסוגלת להסתגל במהירות לעליה בנפח הדם ובצמיגות ע"י הרחבת כלי דם2. אם לא מנתקים מיידית את חבל הטבור, עורקי הריאה מתכווצים ספונטנית כאשר רמת החמצן בדם הורידי של הילוד עולה על 36 מ"מ כספית, מקביל לשינויים שניתן לראות בין רמות עובריות לרמות חוץ רחמיות של חמצן1.

לגבי צהבת ילודים, זו אכן עלולה להתרחש בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לתינוקות שנותקו מיד מחבל הטבור, ואולם לצהבת זו לא היו ביטויים קליניים – הילודים לא נזקקו לטיפול באור ו/או להחלפת דם. במילים אחרות, רמות הבילירובין עשויות להיות מעט יותר גבוהות, אך ללא ביטויים קליניים של צהבת1,2,8,12,14,[15]. ע"פ מחקרים אחרים לא היה כלל הבדל בין שתי הקבוצות4,23. כמו כן מקובל היום שהמקום הטוב ביותר להניח את הילוד הוא על בטנה של האם שכן מעבר הדם אינו קשור רק בכח הכובד11,12 אף כי יש שהראו שאין הבדל במקום ההנחה4

יתרונות נוספים לילוד בניתוק מושהה: בעבודות רבות נמצא שבקבוצת הניתוק המושהה יש סכנה פחותה לאנמיה של השעות הראשונות לחיים. אנמיה של השנה הראשונה לחיים, אינה הפרעה נדירה, והוכח שהיא עלולה להוריד את רמת הקוגניציה בילוד, ולהסתכם בתוצאה פחות טובה מבחינת ההתפתחות הנוירולוגית וההתנהגותית גם כשמדובר באנמיה קלה וגם כשהיא מטופלת בתכשירי ברזל. לפיכך יש חשיבות לפיתוח מניעה יעילה וזולה לשיפור המצב ההמטולוגי של מליוני ילדים הסובלים מבעיה זו ברחבי העולם4,9,10,11,15,[16],23. אנמיה כזו שכיחה כי בגיל 4 ל-12 חודשים, רמת ברזל בגוף צריכה לגדול ב-70%[17]. בתינוקות שניתוק חבל הטבור שלהם הושהה, היו רמות המוגלובין גבוהות יותר בחודשיים שלשה חודשים הראשונים לחייהם בהשוואה לתינוקות בקבוצת הביקורת. עובדה זו חזרה על עצמה במספר מחקרים במקומות שונים בעולם1,2,4,9,16,17,[18],[19]. במטה-אנליזה שנעשתה על עבודות באיכות גבוהה בה השתתפו 1912 תינוקות
(1001 בניתוק המושהה ו-911 בניתוק המוקדם) נמצא כי לקבוצת הניתוק המושהה היה 47% פחות סיכון לאנמיה ו-33% פחות סיכון למאגרי ברזל ירודים בגיל חודשיים עד שלשה
4. במחקר שפורסם ב-Lancet ביוני 2006, נמצאו רמות המוגלובין גבוהות יותר בששת החודשים הראשונים בתינוקות שעברו ניתוק מושהה – דבר העשוי למנוע אנמיה של השנה הראשונה לחיים, שכן בשלב זה כבר ניתן לתת לתינוק תוספות המועשרות בברזל[20]. מחקרים נוספים מצאו רמות גבוהות יותר של פריטין בגיל ששה חודשים – ערך המצביע על מאגרי הברזל4,11. לתינוקות של אמהות אנמיות שחבל הטבור שלהם נותק מיד, היה, בגיל שלשה חודשים, סיכון פי 7 לפתח אנמיה, וסיכוי פי 10 לכך שמאגרי הברזל שלהם יהיו קטנים יותר, בהשוואה לתינוקות לאמהות אנמיות שעברו ניתוק מושהה17.

יתרונות נוספים שנצפו בהשהיית ניתוק חבל הטבור, היו זרימה טובה יותר של תאי דם אדומים לאברים חיוניים בשבוע הראשון לחיים (לב, ריאות, מערכת עיכול), ספירה גבוהה יותר של תאי דם אדומים, וכן קלות רבה יותר בהנקה מוקדמת1,10,[21]. בניתוק מושהה של חבל הטבור מקבל התינוק כמות גדולה יותר של תאי גזע המטופואטיים ותאי דם אדומים. לתאי הגזע יכולת להתמיין למספר רב של תאים שונים, והם עשויים לנדוד לאזורים בהם הם נצרכים לשם תיקון של רקמות מנזקים דלקתיים. מחקר שבוצע על עכברושים הראה שדם טבורי מקנה יתרון במניעת שיתוק מוחין. בנוסף, תאי הגזע עשויים להגן מפני מספר ליקויים במערכת החיסון, סכרת סוג II, ומפני הפרעות אחרות במערכת יצירת תאי הדם4,9,23.

במדינות העולם השלישי נמצא כי הניתוק המושהה הינו כלי זול, יעיל, פשוט וקל ליישום במדינות מוכות מלריה ובאזורים עם שכיחות גבוהה של אנמיה לשם מניעת אנמיה ביילודים12,18,21

ג. יתרונות ניתוק מושהה בפגים

בפגים, יתרונות הניתוק המשהה ברורים יותר. במחקרים על פגים מדובר על השהיה של 30-120 שניות לכל היותר, בשל הצורך באישוש ושמירה מיידים גם בפגים אשר אינם מראים סימני מצוקה. נמצא כי פגים שניתוק חבל הטבור שלהם הושהה, הוצרכו לקבל פחות עירויי דם בארבעה עד שישה שבועות הראשונים לחייהם18,19. כמו כן, פגים אלו סבלו פחות מאנמיה או מלחץ דם נמוך[22]. רמות ההמוגלובין היו גבוהות יותר, לחץ-דם ונפח דם גבוהים יותר עם הסתגלות לב-ריאה טובים יותר, ונדרשו פחות ימים של חמצן והנשמה, ופחות טיפול בסורפקטנט1,2,14.  Baenziger et alמצאו כי רמת החמצן במוחם של פגים בקבוצת הניתוק המושהה הייתה גבוהה יותר21. עם זאת, Kugelman et al מסייגים את הדברים בכך שרמת המובהקות בין הקבוצות אינה משמעותית מספיק ולפיכך יש צורך במחקר נוסף בתחום, אך מסכימים שניתוק מושהה, על פי הנתונים הקיימים, עשוי להיות בעל ערך בפגים14.

באחד המחקרים שנעשה על 72 ילודים שנולדו במשקל נמוך מאד (1151-1175 גר') בשבוע 28 להריון, נמצא באופן מובהק שבקבוצת הניתוק המושהה היו פחות אירועים של דימומים תוך גולגולתיים (IVH) אחד מסיבוכי הפגות הקשים, וכן פחות הארעות של אלח דם (ספסיס) מאוחר19,[23].

לגבי איסוף דם טבורי מפגים, מציינים בנייר העמדה של ארגון הגניקולוגים הבריטיים, שניתוק מיידי של חבל הטבור מעמיד את הפג בעמדה נחותה מזו שהיתה לו אילו הושהה ניתוק חבל הטבור, משום שידוע שפגים הינם בסיכון מוגבר לאנמיה ולחוסר יציבות המודינמית, ועירוי מהשליה עשוי למנוע כשלים אלו6,[24].

מסקנות:

לאור כל האמור, מסיקים הרבה מאד מחקרים שהניתוק המושהה, גם במדינות מערביות ועשירות, מוצדק, יעיל, זול וחסר סיכונים וממליצים על הכנסתו לניהול השלב השלישי של הלידה כדרך בחירה. "אם עירוי מוגבר של ברזל בשעת הלידה קשור בסטטוס של ברזל מספיק ב-12 חודשים, אז מדוע לא לנסות להגביר את כמות הברזל בילוד?"4,15,19,23.

ד. איסוף ציבורי של דם טבורי – שאלות ובעיות

מניעת יתרונות מהיילוד

איסוף דם טבורי מצריך בד"כ ניתוק מיידי של חבל הטבור – דבר המונע מהתינוק את היתרונות האפשריים מניתוק מושהה. ההמלצה המקובלת היא לנתק את חבל הטבור תוך 30 שניות כדי להשיג באיסוף דם הטבור את התוצאות הטובות ביותר בכמות ובאיכות. בארה"ב ה-IOM (Institute of medicine) מתנגד נחרצות לשינוי בדרך או בפרוצדורות היילוד לשם העלאת נפח מנה וגם ארגון רופאי הילדים בארה"ב מתנגד לשינוי בהחלטה על עיתוי הניתוק בשל איסוף דם8,9,[25] ,[26],[27].

מודעות לשימוש מחקרי ולהשמדת המנה

חשוב לדעת כי בבנקים הפרטיים מוכנים להקפיא בדרך כלל כמעט כל מנה, אף שבבנקים הציבוריים רוב המנות (70%-50%) אינן נמצאות ראויות להקפאה מסיבות שונות –  מנה מזוהמת, לקיחה לא טובה של המנה, נפח קטן מדי, ספירה נמוכה מדי. חלק מהמנות שאינן מוקפאות משמשות לצרכי מחקר ופיתוח בתחום, אך חלקן מושלך. ההורים התורמים לא תמיד מודעים לאפשרות שהמנה לא תוקפא או שהיא עשויה לשמש למחקר6,25,26,[28],[29].

מועד מתן ההסכמה

גיוס התורמים וקבלת הסכמתם לתרומה נעשית בד"כ בשעת הלידה, לאחר שהאשה כבר נכנסה לתהליך של לידה פעילה, וכמובן שאין זה הזמן האידיאלי לקבלת הסכמה מדעת.

האם איסוף הדם בא על חשבון הטיפול ביולדת?

בעיה אתית קשה מתעוררת בעקבות התעסקות הצוות המטפל בלקיחת הדמים, בזמן הכי חיוני לטיפול באם ובילוד הטריים. בזמן זה ניתנים לילוד ציוני האפגר הראשון והשני וחשוב לדאוג שיהיה חיוני ולשים לב לחריגות. האם עשויה לדמם, השליה עשויה להיפרד, ויתכן גם שיקשה על הצוות לקדם קשר אם-ילוד בעוד הם עסוקים בלקיחת הדם. לקיחת הדם אף עלולה לעכב את הוצאת השליה ובכך להאריך את משך השלב השלישי. לעיתים, מיילדת נוספת עוזרת למיילדת המטפלת, ואולם יש לזכור שבדרך כלל גם לה מטופלות נוספות הזקוקות לה, ושאם היא עוזרת בלקיחת דם הטבור הדבר בא על חשבון עזרתה בטיפול ביולדת ובילודוכן על חשבון המטופלות שלה. ההתעסקות עם הניירת, ההסכמה מדעת וסימון המנה במדבקות מעמיס על הצוות המילדותי – שגם כך סובל מעומס יתר – כפי שמצוין בנייר העמדה של ארגון הגינקולוגים הבריטי4,29.

יידוע ההורים על גילוי בעיה רפואית בדם הטבורי

לבסוף עולה השאלה מה יש לעשות כאשר מאובחנת מחלה כלשהי בדגימה מדם הטבור. האם יש לידע את ההורים, האם נכון לידע אותם והאם ניתן באמת לקבל הסכמה מדעת ולגרום להורים להבין מה ההשלכות של ידיעה או של אי-ידיעה? במקרה כזה כמובן יש להבדיל בין מחלה זיהומית למחלה תורשתית או מולדת וכן בין מחלה הניתנת לריפוי למחלה חשוכת מרפא. כיצד יש לאתר את התורמים אם נעשים בדיקות חוזרות בעתיד בדגימות הדם25.

המלצות ארגון רופאי הילדים האמריקאי

ארגון רופאי הילדים האמריקאי ממליץ על תרומה ציבורית בתוך המגבלות הבאות: קבלת הסכמה מדעת מתאימה, אי-שינוי של תזמון ניתוק חבל הטבור, והקפדה על שימוש האתיקה של חיסיון הפרטים האישיים27,28. הארגון אינו רואה בעין יפה ניתוק מיידי של חבל הטבור לשם איסופו של הדם (פרטי או ציבורי), אם אין צורך רפואי ברור בתוך המשפחה9.

ה. איסוף פרטי של דם טבורי – שאלות ובעיות

בנק מסחרי לאיסוף דם טבורי הינו מרכז למטרות רווח המגייס הורים לפני או במהלך לידה לשימור דם טבורי לשימוש עתידי לתינוק עצמו או לבן משפחה. על כל מבוטח נוסף יש להוסיף תשלום. הבנק מקבל תשלום ראשוני עבור הערכה, האיסוף והשימור, וכל שנה תשלום נוסף עבור המשך השימור24,29.

האם שימור פרטי הינו אתי ומוצדק28?

הסבירות שהמנה תשמש את המשפחה היא נמוכה ביותר.

מוקפאות גם מנות שאינן ראויות לעירוי מבחינת נפח הדם וכמות התאים והמצאות זיהומים בדם.

כמעט כל מנה מוקפאת ורק בדיקות מינימליות נערכות על דם האם לגילוי זיהום.

לויקמיה בילדים היא מאד נדירה ומנה מוקפאת תוכל לשמש רק אחים – במקרה הטוב. רוב היתרונות של דם הטבור הינם אלוגניים ולא אוטולוגיים. כמו כן, אם בעתיד ימצא המחקר הוריות לשימוש אוטולוגי של תאי גזע, ניתן יהיה לשאוב אותם ממח עצם או מדם פריפרי.

הערכת ההסתברות שיהיה לאדם מסויים צורך בתרומת מח עצם נעה בין 1/3,000 ל- 1/200,000 וגם אז לא ברור אם תרומה עצמית תתאים לצרכיהם של אותם  חולים. משום כך שימור עצמי בבנקים מסחריים, במשפחות בעלות סיכון נמוך, אסור באיטליה. כמו כן במדינות אירופה קיימת המלצה לפיקוח על הפרסום והגילוי הנאות של החברות המסחריות.

גם ארגון המיילדים והגינקולוגים הקנדי המליץ על פיקוח צמוד של החברות המסחריות ואינו ממליץ על שימור אוטולוגי4,24,26,28,29. ארגון רופאי הילדים של ארה"ב אינו ממליץ לשמר דם טבורי כמקור לתאי גזע למטרות מחקר, ומכיר בהוריות מוגבלות לשימור אוטולוגי (עצמי), וסבירות נמוכה להתרחבות עתידית24,25,26,28,29. ארגונים נוספים שמתנגדים לאיסוף פרטי הם ארגון הגניקולוגים והמיילדים האמריקני (ACOG), ארגון המיילדים והגניקולוגים הבריטי ((RCOG, ארגון המיילדות הבריטי, הועדה לייעוץ אתי של צרפת, והועדה האירופאית לאתיקה במדע וטכנולוגיות חדשות24,28,29.

בחלק מהסדרי הביטוח אם המשפחה שילמה על ביטוח לילוד עצמו ולא הוסיפה כסף לאחים/הורים –  גם אם יצטרך מי מהם את המנה היא לא תינתן להם29a.

למרות ההבטחות לשימור הדם לעשרים ואף עד ארבעים שנה, בספרות מדברים על עשר עד חמש עשרה שנה, כשהניסיון הקיים בשטח הוא אך ורק על מנות שהוקפאו לשמונה עד עשר שנים.

החברות המסחריות מפרסמות באופן אגרסיבי בכל מקום (אינטרנט, מרפאות מעקב הריון, חדרי לידה וכן יוצרים קשר ישירות עם רופאים ומיילדות) ולא תמיד מקפידות על גילוי נאות. לעיתים הן אף נותנות מידע שגוי. לא תמיד מיידעים את ההורים לגבי אופיו המחקרי של השימור העצמי. לא ברור אם מושם דגש על העובדה שלא ניתן לתקן הפרעות גנטיות ע"י תרומה עצמית. יתרונות השימור מוגזמות בפרסום החברות הפרטיות. פרוצדורות שנטען שכבר נוסו בהצלחה לא תמיד התקיימו במציאות, וטכנולוגיות העתיד לוטות בערפל ואי אפשר להבטיח שאכן יצאו אי פעם אל הפועל. מבטיחים ריפוי למחלות חשוכות מרפא (סרטן שד, שחלות, אשכים מלנומה, סכרת, דלקת פרקים, פרקינסון ושיקום רקמת לב שנזוקה) ו"אפשרויות שלא ניתן לדמיין". הביטוי האהוב עליהן הוא "ביטוח ביולוגי" כשבעצם בזמן אמת סביר שלא יוכלו לממש את הבטחותיהם בשנים הקרובות.

מנגד, יתכן שחלק מהטכנולוגיות אליהן מקוים להגיע, אכן ימומשו בעתיד הקרוב או הרחוק.

רוב החברות מבטיחות שבכל בתי החולים איתם הן עובדות, הוכשרו על ידן מילדות האמורות לאסוף את הדם – דבר שרחוק מלהיות מדוייק4,6,24,25,26,28,29,[30],[31].

גם כאן, כמו באיסוף הציבורי, מתעוררת בעיית המעמסה על הצוות והסחת דעתו מהטיפול באם ובילוד לשם התעסקות בלקיחת דם הטבור. וכן קיים חשש לניהול שלב שלישי אחרת מאשר ללא לקיחת הדם. הוצע על ידי חברות פרטיות שהמלווה של האשה בלידה, תהיה זו שתאסוף את הדם ובכך לא תוסח דעתה של המיילדת מהאם והילוד. ואולם מחקרים הוכיחו שאיסוף ע"י אדם שאינו מיומן מעלה את הסבירות לזיהום המנה בעשרות אחוזים.

עולה גם השאלה המשפטית האם בתי חולים ואנשי צוות מחויבים לתת את שירות האיסוף, ואם כן – האם הם חשופים לתביעה עקב לקיחה לא טובה או זיהום המנה. אם התשובה חיובית, יתכן שיווצר כורח על בתי החולים להכשיר אנשי צוות לאיסוף נכון, ונשאלת השאלה האם ההוצאה מוצדקת מבחינה אתית ובהתחשב במשאבים המוגבלים ובשיקולי עלות-תועלת6,24,29. יתכן ויש מקום לחייב את המבוטחים בביטוח דם טבורי פרטי ולא את החברה המבטחת בעלות האמיתית של איסוף הדם בחדר הלידה, כולל עלות תוספת כח אדם הנדרשת לכך כדי לא לפגוע בבטיחות ניהול הלידה של עצמם.

אין פיקוח על אופן גיוס הלקוחות וקבלת הסכמתם, על תעריפי השימור, על איכות השימור ועל הפרסום ואמיתותו. ישנה בעיה משמעותית בפניה לחרדות הכי גדולות של ההורים,והעצמת אותן חרדות, בתקופה שהם הכי פגיעים מבחינה רגשית,וכל זאת למטרות רווח והון עצמי. משום כך ראוי לכל הפחות להקים גוף או לחוקק חוק בנוגע לסטנדרטים  מקובלים לאיסוף פרטי24,25,26,28,[32].

יש לשקול את נושא הפרסום בתוך חדרי הלידה, בייחוד לאור העובדה שעל כל מנה שנאספת מקבל חדר הלידה סכום כסף מאת הבנקים הפרטיים. בנוסף, כל עוד הפרסומים אינם מקפידים לדייק בעובדות, הסכמת בית החולים להימצאות הפרסום בתחום חדר הלידה מעבירה ללקוחות הפוטנציאליים מסר של הסכמה שבשתיקה. בהתחשב בסטנדרטים הנוקשים שועדות אתיקה מיישמות בנוגע לגיוס נשים הרות לעבודות מחקר, פרדוקסאלי, שדווקא כשמדובר בבנקים פרטיים למטרות רווח, ניתן לעשות שימוש בשרותי בריאות ציבוריים לקידום שירות שאין לו יתרונות מוכחים.

שאלה נוספת העשויה לעלות בעתיד היא מי הבעלים של הדם – הילד או ההורים – הקשר הפיננסי הוא ההורים – אך השאלה היא האם בעתיד יוכל הילד לתבוע מהוריו בעלות-מבחינה משפטית24,25,26,29,[33]. וכמובן, כמו בכל נושא כלכלי, צריך לדון בסוגיית העלות של שימור – אותה יכולים להרשות לעצמם בעלי אמצעים בלבד28.

ו. רפואה מבוססת-עובדות והסכמה מדעת

בשנים האחרונות החלה המודעות לחשיבות רפואה מבוססת עובדות (Evidence Based Medicine), ולא רק על חוות דעת או ניסיוןאישי של מטפלים33a. התחום שנמצא הכי בעייתי על ידי Dr. Archie Cochrane, הינו תחום המיילדות1,[34].

דברים רבים המונהגים ברפואה בכלל ובמיילדות בפרט הינם תולדה של הגיון, ניחוש, ניסיון או הרגל ולא של מחקר מבוסס1

להסכמה מדעת ישנה חשיבות רבה דווקא בתחום זה בו רב הנסתר על הנגלה. מכיוון שהן לגבי ניתוק מושהה והן לגבי איסוף דם טבורי המחקר בחיתוליו והידע הקיים אינו מספיק כדי לתת הנחיות או המלצות לגבי איזוהי דרך ישרה שיבור לו האדם, חיוני לתת להורים את מירב האינפורמציה על מנת שיוכלו לקבל החלטה מושכלת. את התורמים הפוטנציאלים רצוי לגייס עוד בתקופת ההריון, על מנת שההסכמה תהיה שלמה יותר6,25,26,29,32. יש להדריך משפחות לגבי סוגי השימור, מטרות, תעריפים, והמלצות קיימות28,34.

בהסכמה מדעת לאיסוף ציבורי, חיוני לציין שאין מדובר ב"פסולת  ביולוגית" וכי ישנם יתרונות לילוד בניתוק מושהה של חבל הטבור9,19. חשוב שמשפחות ידעו שתתבצענה בדיקות של דם האם ודם הטבור לגילוי מחלות, זיהומים בעיות תורשתיות ועוד. עליהן להיות נכונות לקבלת מידע מלא של התוצאות ולהבין את ההשלכות שלהן. במקביל, יש לקבל פרטים על כתובת ואפשרויות לאיתור המשפחה בעתיד, וזאת משתי סיבות: האחת – לידע את ההורים אם בעתיד יתגלו סוגים חדשים של מחלות ויגלו אותן בדם, ושנית – לשם ברור מצבו הבריאותי של התורם בהווה אם המנה תמצא מתאימה לנתרם. חשוב להדגיש בפני ההורים, שבעוד המנה ניתנת לאיתור אם יצטרכו אותה ביום מן הימים, יתכן שהיא כבר נתרמה למישהו אחר. חשוב שיהיה ברור להם האופי האלטרואיסטי של התרומה – ושבאופן עקרוני המנה לא נשמרת עבורם. כמו כן יש לכלול בהסכמה הסבר מלא על תהליך האיסוף כפי שהוא מתבצע בלידה נרתיקית ובניתוח קיסרי. יש לכלול בהסכמה את כל השימושים האפשריים ובמגבלות הקיימות. על ההורים להבין שקיים גם ממד מחקרי במתן התרומה לציבור –שחלק מהמנות שאינן נמצאות מתאימות להקפאה, עשויות לשמש לצרכי מחקר24,25,26,29,[35].

לגבי האיסוף הפרטי – כפי שכבר הובא בהרחבה יש צורך בידיעה אמיתית של אפשרויות לשימוש במנה ותוך הבנת הצד הספקולטיבי שבשימור זה4,6,24,25,26,28,29,30,31.

על בעיית ניתוק מיידי של חבל הטבור והסחת דעתם של המטפלים מהאשה והילוד ניתן להתגבר ע"י השימוש בטכניקה של האיסוף לאחר צאת השליה. האיסוף מתבצע ע"י איש צוות נפרד, מחוץ לחדר ולא בתוך חדר היולדת6,25,29,[36].

 ובכל מקרה לדעת ארגון הגינקולוגיים הבריטיים אסור שאיסוף דם טבורי יפריע ליצירת מגע עור מיידי (early skin to skin contact) בין האם לילוד6.

ז. סיכום

נידונו כאן מספר דילמות המתעוררות לנוכח המחקר המתפתח על איכותו הסגולית של דם חבל הטבור, והודגשה על חשיבות הסכמה מדעת – הן כמחוייבות אתית ומשפטית והן כפתרון לבעיות האתיות. אין כאן משום הבעת דעה מוחלטת בעד ניתוק מושהה או שימור דם. בגלל היתרונות והחסרונות של כל אחת מהדרכים, ובגלל המחקר הרב שעוד צריך להעשות והשאלות הרבות שעוד נותרו בעינן, קשה לטעון באופן מוחלט לטובת דרך זו או אחרת ואפשר שההורים יבחרו בכלל בדרך שלישית. כל בחירה של ההורים תהיה לגיטימית, ובלבד שקיבלו את מירב ומיטב האינפורמציה הקיימת בנושא, ללא שיפוטיות, ללא משוא פנים, וללא השפעה מכוונת או לחץ מצד המטפל. שיקולים של אנשים זרים אינם יכולים להחליף את שיקולי ההורים.

החלטה של מטפלים או גורמים אחרים בשביל ההורים לעולם לא תהיה נקיה משיקולים של טובת המערכת או הצוות– אם משיקולי נוחות ואם משיקולים כלכליים (של בית החולים או של מערכת הבריאות) או משיקולי אמונה/העדפה אישית של המטפל. מערכת הבריאות יכולה להחליט שטובת מטופלים עתידיים והצלת חייהם, עדיפה על שיקולי טובתו של הילוד מדם הטבור – שבעיניהם זניחה. ואולם משום כך התרומה נקראת אלטרואיסטית, כי להורים הזכות להחליט שאינם מוותרים על טובת הילוד, אף אם היא זעומה ועל כן נדרשת הסכמתם. באותה מידה שלא ניתן לכפות על אדם תרומת דם – לא ניתן לקבל החלטה לגבי ויתור על טובת הילוד במקוםההורים. ומי יערוב להם שבעתיד לא יתגלו תכונות נוספות של עירוי שלייתי העשויות להשפיע על חיי הילוד מבחינה קוגנטיבית, לימודית,התנהגותית ובריאותית?

מנגד, עשויים ההורים להחליט שלאחר שקילת כל הדרכים ברצונם לשמר את הדם לטובת ילדם משום שהם מאמינים שהתפתחויות עתידיות יצדיקו זאת. או לחלופין, לתרום את דם הטבור, כי היתרונות לילוד בעיניהם קטנים בהרבה מהאפשרות להציל חיי אדם אחר. יש אמהות שאינן מעוניינות שהתינוק יונח על בטנן לאחר הלידה והן מעוניינות במספר דקות להתאושש. אמהות אלה עשויות לבחור מלכתחילה באחת מאפשרויות השימור.

הורים אחרים יכולים לבקש איסוף אחרי יציאת השליה עם המגבלות של הפחתת כמות הדם הנשמר, בכל אופן ברורה זכותם של ההורים לדרוש ניתוק מוקדם של הילוד והשלכת השליה ללא שום איסוף.

נושאים נוספים אליהם יש להתייחס– הדרכת הצוות הרפואי ועדכון הידע שלו לגבי המידע בתחום, על מנת שיוכל להעביר להורים את כל החומר הרלוונטי לשם קבלת החלטתם והסכמתם. כמו כן ראוי לקבוע סטנדרטים לגבי שימוש באנשי צוות לצורך האיסוף, כדי שהאיסוף לא יתבצע על חשבון הטיפול ביולדת. כן יש לקבוע סטנדרטים מחייבים כשמדובר בניתוק מוקדם באמהות לפגים או אמהות עם סוג דם שלילי.

לבסוף, יש לבחון בעיניים פקוחות את הפרסום האגרסיבי של החברות המסחריות, את העובדות שהן מציגות להורים, ובקשרי הגומלין שלהן עם בתי החולים.

 



*    ראו מאמרו של פרופ' מנחם שלזינגר "השתלת דם טבורי", אסיא פג-פד (תשס"ט) עמ' 5-19          -- העורך.

**הוספת פרופ' א' אידלמן:מאז נמסר המאמר למערכת אסיא, פורסמו בספרות הרפואית שלושה מאמרים יסודיים בנושאים הנדונים כאן:

I.    Committee on Obstetric Practice; Committee on Genetics. ACOG committee opinion: number 399: “umbilical cord blood banking”. Obstet Gynecol. 2008; 111: 475-477.

II.   Samuel GN, Kerridge IH, O’brien TA. Umbilical cord blood banking: public good or private benefit? Med J Aust 2008; 188: 533-535.

III.Fox NS, Chernevak FA, McCullogh LB. “Ethical considerations in umbilical cord banking”, Obstet Gynecol 2008;11:178-82

1.    Mercer J.S, “Current Best Evidence: A Review of the Literature on Umbilical Cord Clamping”, Journal of Midwifery & Women's Health  46 (2001)6:402-14.

2.   World Health Organization, “Care Of Umbilical Cord A Review of the Evidence”, Reproductive Health (Technical Support) Maternal and Newborn Health, Safe Motherhood, Geneva (1999).

3.    Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S., “Active Versus Expectant Management in the Third Stage of Labour” Cochrane Review(2003).

4.    Hutton E.K , Hassan E.S “Late vs. Early Clamping of the Umbilical Cord in Full Term Neonates” JAMA 297(2007):11.

5.    Miller S., Lester F., Hensleigh P., “Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage: New Advances for Low-Resource Settings”, Journal of Midwifery & Women's Health, 49 (2004):4.

6.    Royal College of Obstetricians and Gynecologists, “Umbilical Cord Banking”, Scientific Advisory Committee Paper 2 (2006).

7.    Cunningham F.G., Hauth J.C., Gilstrap L., Bloom S.L., Wenstrom K. D., “Management of Third Stage of Labor”, Williams Obstetrics (22nd ed)., Section 4: Labor & Delivery and Section 17: Normal Labor and Delivery (2005).

8.    Mercer J.S., Nelson  C.C., Scovgaard R.L., “Umbilical Cord Clamping: Beliefs and Practices of American Nurse-Midwives”, Journal of Midwifery & Women's Health,45 (2000):1.

9.    Mercer J.C., Erickson-Owens D.A., Graves B., Mumford H., “The Timing of Umbilical Cord Clamping”, Journal of Midwifery & Women's Health, 52 (2007):3.

10.  Bhutta Z. A., Darmstadt G.L., Hassan B. S., Haws R. S., “Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence”,.Pediatrics, 115 (2005):2.  

11.  Editorial, “Neonatal Prevention of Iron Deficiancy”, British Medical Journal, 312 (1996): Jan.

11a.          Chaparro CM et al: ”Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomized controlled trial”, The Lanse 2006; 367: 1997-2004.

12.  Van Rheenen P., Brabin B. J. “Late Umbilical Cord-clamping as an Intervention for Reducing Iron Deficiency Anemia in Term Infants in Developing and Industrialized Countries: A Systemic Review”,. Annuals of Tropical Pediatrics, 24 (2004). 

13.  Emhamed M.O., van Rheenen P., Brabin B.J., “Child and Reproductive Health Group”, Tropical Doctor ,34 (2004):4.

14.Kugelman A., Borenstein-Levin L., Riskin A., Chistyakov I., Ohel G., Gonen R., Bader D. “Immediate Versus Delayed Umbilical Cord Clamping in Premature  Neonates Born< 35 Weeks: A Prospective, Randomized, Controlled Study”, American Journal of Perinatology, 24 (2007):5. 

 

15.  Ultee K., Swart J., van der Deure H., Lasham C., van Baar A, “Delayed Cord Clamping in Preterm Infants Delivered at 34 to 36 Weeks Gestation: A Randomised Controlled Trial”, Archives Dis. Child, Fetal Neonatal ed. (2007).

16.  Grajeda R., Perez-Escamilla R.,Dewey K.J. “Delayed Clamping of the Umbilical Cord Improves Hematologic Status of Guatemalan Infants at 2 Months of  Age”, American Journal of Clinical Nutrition, 65(1997).

17.  Gupta R., Ramji S. “Effect of Delayed Cord Clamping on Iron Stores in Infants Born to Anemic Mothers: A Randomized Controlled Trial”, Indian Pediatrics, 39(2002).

18.  van Rheenen P.F., Gruschke S., Brabin B.J., “Delayed Umbilical Cord Clamping for Reducing Anemia in Low Birthweight Infants: Implications for Developing Countries”, Annuals of Tropical Pediatrics, 26. (2006):3.

19.  Levy T., Blickstein I., “Timing of Cord Clamping Revisited”, Journal of Perinatal Medicine, 34 (2006):4.

20.  Chaparro C.M., Neufeld L. M., Tena Alavez G., Eugia-Liz Cedillo R., Dewey K.J., “Effect of Timing of Umbilical Cord Clamping on Iron Status in Mexican Infants: A Randomized Controlled Trial”, Lancet,17 (2006):367.

21.  Baenziger O., Stolkin F., Keel M., von Siebenthal K.,Fauchere J.C., Das Kundu S., Dietz V., Bucher H.U., Wolf M., “The Influence of the Timing of Cord Clamping on Postnatal Oxygenation in Preterm Neonates: A Randomized Controlled Trial”, Pediatrics 119 (2007):3.

 

22.  Rabe H., Reynolds G., Diaz-Rossello J., “Early Versus Delayed Cord Clamping in Preterm Infants”, Cochrane Database Systemic Review  18(2004):4.

23.  Ceriani Cernadas J.M., Carroli G.,Pellegrini L., Otano L., Ferreira M., Ricci C.,Casas O.,Giordano D., Lardizabal J., “The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized Controlled Trial”, Pediatrics 117.(2006:)4.

24.  Moise K.J., “Umbilical Cord Stem Cells”, Obstetrics & Gynecology  106(2005).

25.  Gonzalez-Ryan L., Coyne K.L.,Van Syckle K.,Glover N., “Umbilical Cord Blood Banking: Procedural and Ethical Concerns for this New Birth Option”, Pediatrics Nursing 26 (2000):1.

26.  Policy Statement “Cord Blood Banking for Potential Future Transplantation”, Pediatrics 119 (2007):1

27.  Hutchton D.J., “Commercial Cord Banking: Immediate Cord Clamping is not Safe”,  BMJ 333(2006):10.

28.  Agarwal M.B., “Umbilical Cord Transplantation: Newer Trends”, The Journal of the Association of the  Physicians of India 54 (2006):2.

29.  Edizien L.C., “NHS Maternity Units Should not Encourage Commercial Banking of Umbilical Cord Blood”, BMJ 333 (2006):10.

 

a29.        על הסדרי הפוליסות תוכלו לקרוא באתר טבורית:  http://www.taburit.co.il

     (תאריך כניסה:26/02/2008)   

30.  Federman D.D., Dale D.C, ACP Medicine, chapter 5: Hematology and chapter 9: Hematopoietic Cell Transplantation,  2007.

31. ראה באתר טבורית www.taburit.co.ilלטבורית הסדרי איסוף דם טבורי בכל חדרי הלידה בארץ. (למעט וולפסון).הצוותים הרפואיים בבתי החולים תודרכו בדבר השירות המוצע ליולדות, והוכשרו על ידי טבורית לאסוף את הדם הטבורי בהתאם לסטנדרטים שנקבעו על ידי החברה.

32.  Sugarman J., Kaalund V., Kodish E., Marshal M.F., Reisner E.G., Wilfond B.S., Wolpe P.R., “Ethical Issues in Umbilical Cord Blood Banking: Working Group on Ethical Issues in Umbilical Cord Blood Banking”, JAMA, 278 (1997):11.

33.  נייר א. "קופצים מעל הפופיק" מעריב, סופשבוע,2.2.2007.

a33.העיקרון של עדיפות המחקר המבוקר על פני הסברא, הגיונית ככל שתהיה, או נסיון לא-מבוקר, מוזכר בהחלטיות כבר בשו"ת הריב"ש סי' תמ"ז. הריב"ש שם מסביר את ההבדל העקרוני בין הרשת המדעית האריסטוטלית השמה את הדגש על הגיון שכלי, לעומת חז"ל שהדגישו, את ההכרח בנסיון מבוקר. גם דברי החת"ם סופר שלוש מאות שנה מאוחר יותר, כי "הנסיון הוא עד נאמן יותר מכל הסברות" (שו"ת חת"ם סופר ח"ב יו"ד סי' מה) מתאימים לגישה עקרונית זו.       -- העורך.

34.  Rowe T., “Looking back”,  Journal  of Obstetrics and Gynecology (Canada), 861-862 (2006):10.

35.  Sugarman J. Kutzberg J.,Box T.L. Homer R. D., “Optimization of Informed Consent for Umbilical Cord Blood Banking”,  American Journal of Obstetrics and Gynecology 187 (2002):6.

36.  Kutzberg J., Lyrly A.D., Surerman J., “Untying the Gordian Knot: Policies, Practices and Ethical Issues Related to Banking of Umbilical Cord Blood”, Journal of Clinical Investigation 115 (2005).

 


רצח או הצלת חיים במדרון החלקלק

מן העיתונות 

השתלת לב בילודים מעוררת מחלוקת*

הנצלת לב מייד לאחר הפסקת פעימתו מעוררת ויכוחים אתיים נוקבים

בדנבר (מדינת קולורדו) פורסם לראשונה דו"ח הנצלת לב מילודים פגועי מוח קשים תוך 2 דקות מהפסקת פעימת הלב וניתוקם ממכשירי הנשמה. הלבבות מושתלים בתינוקות פגומי לב קשים. הדו"ח הופיע בNew England Journal ofMedicine ועורר מחלוקת חריפה אם פרוצדורה חדשנית זו עוברת קווים אדומים אתיים ומוסריים. הניתוח סובסד ע"י מלגת מחקר פדרלית. המשתילים הצדיקו אותו, והתומכים בתרומת איברים שיבחוהו כהוכחה ראשונה שניתן לספק לבבות להצלת חיי תינוקות פגועי לב.

מצד שני שואלים המתנגדים אם הגון להוציא לב מתורם, ובמיוחד מתינוק, שעדיין חי וטרם מת מוות מוחי. האם המשתילים בדנבר המתינו די זמן כדי לוודא שהתורמים אכן מתו לפי קני המידה המקובלים, דהיינו הפסקה גמורה ובלתי-הפיכה של תפקוד המוח או תפקוד הלב והריאות? לכן יש מי שטוען שדין ניתוח זה כדין רצח.

פרופ' ג'יימס ברנט מאוניברסיטת דרטמוט, מפרשני הגליון הנוכחי של NEJM הגדיר את הניתוח כ"ניסוי נועז המרחיב את הגבולות ומעורר שאלות רבות". "ניסוי זה מוכיח בעליל שאפשר לבצע ניתוח כזה", אמר ברנט. "השאלה היא: האם יש לבצעו?" ניתוחים כאלה מבוצעים בזמן שתומכיהם מנסים למלא את הפער בין מספר האיברים הנתרמים לבין המספר הדרוש לאזרחי ארה"ב הממתינים להשתלה. ככלל, מאז שנות ה-70 הושתלו איברים רק אחרי שרופאים קבעו שהתורם מת מוות מוחי. אבל בתקווה להרבות את מספר האיברים המושתלים, פקידים ממשרד הבריאות הפדרלי, רופאים כירורגים, ובנק האיברים מעודדים מאד "תרומה לאחר מוות של הלב", היינו DCDdonation aftercardiac death)). מדובר במי שסבל נזק מוחי חמור ובלתי-הפיך אף שמוות מוחי טרם נקבע. משפחת התורם מסכימה לנתק את החולה ממכשיר ההנשמה, ואיבריו מושתלים דקות ספורות אחרי שהלב מפסיק לפעום. למרות שהשתלת איברים לאחר מות לב התורם הופכת להיות יותר שגרתית, היא עדיין נתונה במחלוקת. מתנגדיה אומרים כי תרומה לאחר מות הלב (לפני מות מוחי) פוגעת בטיפול בחולים סופניים. למשל, מנתח אחד במדינת קליפורניה הועמד לדין מפני שניסה למהר את מותו של תורם פוטנציאלי בשנת 2006.  עקב כך נשאלת השאלה אם התורם באמת מת.

כדי להתייחס לבעיות אלו, יש הנחיות מפורטות בבתי חולים. יש הפרדה מוחלטת בין הצוות המטפל בחולה ובין צוות ההשתלה. ברוב בתה"ח המנתח צריך להמתין לפחות שתי דקות – ובדרך כלל לפחות 5 דקות – אחרי הפסקת פעימת לב התורם כדי להבטיח שלא יתחיל לפעום מאליו, דבר שקרה במספר קטן של תורמים. בושינגטון פוסט דווח לפני שנה שרופאים בבית חולים לילדים בדנבר התחילו להוציא לבבות מתינוקות, ולפעמים המתינו רק 75 שניות כדי להגביר את אחוז הצלחה בהשתלת האיברים.

הדו"ח ב- NEJM מפרט שלשה מקרים בין 2004 ו-2007. ובכל מקרה היה תינוק שסבל מנזק מוחי חמור וחוסר חמצן בלידה. הוריהם החליטו להפסיק את ההנשמה כמה ימים לאחר לידתם אחרי שהרופאים אמרו להם שאין מקום לתקווה. המנתחים המתינו שלש דקות לפני שהוציאו את הלב מן התינוק הראשון, רק 75 שניות במקרה השני ובמקרה השלישי אחרי שוועדת האתיקה החליטה שדי בכך. המנתחים השתילו את הלבבות בשלשה תינוקות בני חודש עד ארבעה חודשים שסבלו ממחלות לב קטלניות. לאחר ששה חודשים, כל המושתלים שרדו, בהשוואה עם 84% מ-17 התינוקות שקיבלו לבבות בהתאם לפרוטוקול ההשתלה הסטנדרטית. "אנו מאד מרוצים שעלה בידינו להציל חיים", אמר מרק בוסק, ששימש כראש הצוות. "אנו מנסים לטפל במצב מאד קשה, בו ילדים מתים בהמתנה להשתלה כאשר הורי התורמים רוצים לתרום". ג'ימס גורדיק ממחלקת הבריאות שמימנה את המחקר, הסכים. "זה מאד חשוב, וזה סיפור נפלא. היו שלשה מקרים רפואיים חמורים חסרי תקווה. אילולא הפרוטוקול החדש, שלשתם היו מתים. ורק תודות להשתלה הם שרדו", אמר. "זה מוכיח בעליל מה אפשרי".

אולם  המתנגדים שאלו אם התינוקות התורמים היו בכלל מתים בהוצאת  הלב. הלבבות הרי פעלו בגוף המושתלים. מכאן שהפסקת פעימת הלב היתה הפיכה. "אי-אפשר להצדיק את זה מבחינה אתית," אמר ג'ורג' אנס, מומחה לאתיקה רפואית מאונ' בוסטון. "התורמים לא מתו. אני מבין שהם משנים את ההגדרת המוות. אך אינם רשאים לשנות זאת לבד. מאד בעייתי להתייחס לתינוק כתורם איברים לפני מותו". רוברט וויצ', אתיקאי מאונ' ג'ורג'טאון, מרחיק לכת. לדעתו דין השתלות אלו כדין רצח.

"השאלה העיקרית היא: האם התינוקות התורמים היו מתים? לי נראה ברור למדי שלא היו מתים", אמר. "נראה לי שזה אינו חוקי. ואם אינו חוקי, מדובר ברופאים שגרמו מותם של שלשה חולים. וזה בוודאי רצח. זה סותר כל מוסר, וצריך להפסיק".

מאידך, ד"ר בוסק טען שהלבבות לא יכלו לתפקד ביילודים מהם נלקחו. ולא היתה בעיה לקבוע מוות לתינוקות התורמים. "בסופו של יום, אנו מרגישים בטוחים", אמר. "התינוקות התורמים היו ללא ספק מתים לפי כל קנה מידה אפשרי". בורדיק כינה את הטענות, לפיהן התינוקות טרם מתו "סמנטיקה מפוקפקת". כיון שניתוחים אלה גרמו לויכוחים, שני מומחים לאתיקה הציעו לדחות את הכלל האתי היסודי שמנחה את הדיון בהשתלות כבר עשרות שנים: לפי כלל זה התורם חייב להיות כבר מת לפני שמתחילים את ההשתלה, ולכן אסור להוציא שום איבר מתורם שאינו מת. רוברט ארוג מביה"ס לרפואה בהרווארד ופרנקלין מילר מה-National Institute of Health טענו שצריך להרשות לחולים שסבלו נזק מוחי כל כך חמור או חולים סופניים אחרים, (או לקרוביהם) להחליט אם להסכים לתרומת איבר אפילו מחיים, בלי לכפות עליהם הגדרה של קביעת המוות. "זו הדרך הישרה, ואין בה כל השטויות ששומעים כאן בקשר לקביעת עת המוות", אמר טרוג במשך הויכוח המוקלט.

מאידך, רופא בכיר מהאיחוד לשיתוף פעולה בהשתלות, (הגוף האחראי על כל מערכת ההשתלות בארה"ב), דחה גישה מתירנית זו כמו שדחוה מומחים אחרים לאתיקה רפואית. היו שחששו כי מקרי דנבר וההצעות הבנויות עליהם עלולים לערער את אימון הציבור במערכת ההשתלות. הם קראו לכנס ועדה לאומית ולהגיע להסכמה לפני כל פעולה יזומה. "כל התחום של תרומת איברים מבוסס על אמון הציבור ברופאים, על האמונה שהרופאים לא ירצחו אותם ולא ימהרו את מותם", אמר ארתור קפלן, מומחה לאתיקה רפואית מאונ' פנסילבניה. "אסור לזלזל בציבור ובחששותיהם". אבל בינתיים מתכוננים בבית החולים לילדים בדנבר להמשיך בהשתלות, וגם בתי חולים אחרים מבקשים את הדרכתם בנידון.

 

 

 


*      רוב שטיין,  הוושינגטון פוסט 14/8/08. תורגם מכתבה של  ג'ודי סיגל-איצקוביץ, בג'רוסלם פוסט.

 

בדיקות סקר רפואיות - הלכה והשקפה

ד"ר יחיאל מ' בר אילן              

בדיקות סקר רפואיות לגילוי מוקדם בהלכה ובהשקפה

ראשי פרקים:

א.   הצגת הסוגיה

ב.   בדיקות סקר – מהן

ג.    שיקולם של בריאות הציבור בהלכה

ד.ראיה שחשבונות בריאות הציבור שונים מחשבונות היחיד

ה.   סמיות מן העין

ו.    "דור ישרים"

ז.    הרהורים ראשונים על שימור בהקפאה של דם טבורי

ח.   שירותי בריאות "הדסה" ו"הישוב הישן" בירושלים

ט.   ערבות הדדית כבטוי מיוחד של ביטחון בה'

י.    סיכום

א.   הצגת הסוגיה

בשנים האחרונות פורסם בשם רבנים חשובים כי יש להימנע מבדיקות סקר שונות שמטרתן גלוי מוקדם של מחלות[1]. הנימוקים לכך מבוססים על שני שיקולים.

1.      "תמים תהיה עם ה' אלהיך".

2.      העקרון לפיו "אין הברכה שורה אלא בדבר הסמוי מן העין". כמה מקורות מיישמים זאת במפורש לעניין חולי, שכל עוד לא נודע דבר המחלה ברבים, גדול יותר הסיכוי להמתקת הגזירה.

         לסמיות מן העין יש קשר גם לחשש "עין הרע".

היצע בדיקות הסקר נפרס לאורך קשת רחבה של מצבים, לגבי חלקן ישנה הסכמה רפואית רחבה ומבוססת (כגון סקירת נגעי עור בקבוצת אוכלוסיה בסיכון למלנומה), בעוד חלקן שנוי במחלוקת עזה, וזאת עקב סיכון, אי נוחות, עלות, רמת דיוק בעייתית, וכן השלכות מוסריות וחברתיות של המידע המתקבל או האמצעים הנדרשים להשיגו[2].

הבט מוסרי מרכזי של בדיקות סקר, במיוחד בדיקות גנטיות, הוא הגנת הפרטיות והגנת הפרט הפגיע. אבחון נשאות גנטית בתינוק, לכפיון (אפילפסיה) למשל, עשוי לתייג אותו ("סטיגמה") כך שיפגע באופן בלתי צודק בהתפתחותו האישית והחברתית ובאופן שעשוי לפגוע בו בדרכים רבות. הילד לא יורשה להשתתף בטיול בית הספר ובעתיד ייפגע בשידוכין, בקבלה לעבודה וכד'. בנקודות אלו אנו מוצאים השקה אפשרית בין השיח האתי על "פרטיות" ו"פגיעות אנושית" (human vulnerability)לבין דברי חכמים ש"אין הברכה שורה אלא בדבר הסמוי מן העין".

בעבר הלא רחוק נתפס חלק משמעותי מהקהילה המדעית להשערה לפיה פרופיל גנטי מסוים מנבא "נטיה לתוקפנות". לא עברו שנים ספורות ותיאוריה זו שעוררה עניין מדעי וציבורי רב נמצאה חסרת בסיס, והניסויים שנערכו על פיה הוכרזו כבלתי אתיים[3]. סיפור מעשה זה מעלה הרהורים נוקבים לגבי אופנות של "אבחון מוקדם", וקל וחומר לגבי האפשרות שבעתיד אכן ניתן יהיה לבסס קשר מדעי מוכח בין מצב ביולוגי מסוים (כגון בדיקה גנטית או מורפולוגית) לבין תכונות ומצבים אנושיים שונים.

במאמר זה אנסה לסווג את בדיקות הסקר השונות באופן שיקל את הדיון האתי וההלכתי בהן. בהמשך אנסה להציג אוקימתאות ל"תמים תהיה" ול"אין הברכה שורה וכו'", באופן שמיישב את דברי הפוסקים.

ב.   בדיקות סקר – מהן

בדיקות סקר מוגדרות כבדיקות רפואיות יזומות הנעשות על אנשים הנחשבים בריאים (ביחס למחלה הנסקרת), ושאינם סובלים מתסמינים של המחלה הנבדקת, ובכל זאת יש סכוי לגלות בגופם מחלה סמויה. מטרתו של גילוי מוקדם היא ריפוי, במיוחד כשידוע שסכויי הריפוי יורדים מאד או נעלמים בשעה שהמחלה כבר פורצת. בתודעת הציבור מכוונות בדיקות הסקר בעיקר כנגד מחלת הסרטן וטרשת העורקים (העשויה לגרום לאוטמים בלב ובמח).

זמינותם של אמצעי אבחון מודרניים הביאה רבים לחשוב שצילומי CT תקופתיים או בדיקות דם לסמני סרטן ושאר אמצעים משוכללים עשויים להביא למהפך בבריאות הציבור, כך שמחלות תאובחנה ותטופלנה בהצלחה, עוד טרם נעשה האדם "חולה". יתכן וכך תראה רפואת העתיד, אך בינתיים המציאות הינה הרבה פחות ורודה. לאחר מחקרים רבים מאד, ניתן לומר שרק מספר מצומצם של בדיקות סקר אומץ עד היום בידי הרפואה המדעית כאמצעי יעיל ואמין לגלוי מוקדם. שלוש דוגמאות לכך הן ממוגרפיה לנשים מעל גיל חמישים, סקר נגעי עור, ובדיקה לרמות כולסטרול הדם במבוגרים.

למרות זאת, כאשר בני אדם מצויים בתקופות של חשש או משבר אישי או כאשר מחלה קשה פוקדת אדם קרוב להם, או מתוך נטייה אישית לחרדות, מתעורר בהם רצון (לעתים אפילו אובססיה) לפנות אל רופא המשפחה או לדרוש במומחים שונים ולבקש "בדיקות כלליות" ולעתים לתבוע במפגיע בדיקות ספציפיות כגון צילומים וזאת על מנת לשלול נוכחותן של מחלות.

קבוצה שלישית היא של בדיקות המכוונות לטובת גורם שלישי, כמעט תמיד ילד. אלו הן בדיקות גנטיות של הורים (לגלוי מחלות גנטיות, למשל), של נשים בהריון (כגון בדיקות דם לוירוסים שהאם עשויה להעביר לילוד) ושל ילודים. מקבוצה זו נביא דוגמא מפורטת למודל של בדיקות סקר המצויות בלב ההסכמה (קונצנזוס) הרפואית, האתית, הפוליטית ואף ההלכתית (לא ידוע על פוסק שהתנגד להן).

זה שנים מקובל בארץ ובעולם לבדוק כל תינוק בן יומו לשתי מחלות נדירות: תת-פעילות של בלוטת התריס (שכיחותה 1 ל-3,000 ילודים), והמחלה הגנטית פניל-קטונוריה (1 ל-10,000 במשפחות ממוצא אירופי).  הבדיקות נעשות מבלי לבקש הסכמה מפורשת מההורים. ההיגיון מאחרי החיפוש היזום אחר מחלות כה נדירות מורכב מהשיקולים הבאים, שבאופן אידאלי – אך לא תמיד – מתקיימים כולם כאחת:

1.   מדובר במחלות קשות ביותר (פיגור שכלי עמוק)

2.   האבחון הוא מדויק (תשובה חיובית בבדיקה פירושה נוכחות של המחלה).

3.   הבדיקות פשוטות וזולות (בדיקות דם)

4.   בטיפול נכון ניתן למנוע את כל הנזק (רפואה שלמה), או חלק משמעותי מאד ממנו.

5.   טיפול מוצלח מותנה בגילוי מוקדם.

בשנים האחרונות התרבו בדיקות הסקר לילודים. בישראל הוחל לאחרונה לבדוק שלש עשרה מחלות גנטיות. בארה"ב המצב שונה ממדינה למדינה, והנושא כולו שנוי במחלוקת, כששאר השיקולים העיקריים הם[4]:

1.   עלות תועלת (הצדקת המימון לעומת הפניית המשאבים לשירותי בריאות אחרים)

2.   מחלות הרבה יותר נדירות (סיכון של אחד למאה אלף, למשל)

3.   האבחון פחות מדויק (יש מקרים בהם נשאים אינם מפתחים את המחלה, או שיש שוני רב בהתבטאות המחלה בקרב אנשים שונים(.

4.   הטפול יקר מאד ו/או יעיל באופן חלקי בלבד.

5.   שיקולים ערכיים הקשורים באפליה אפשרית של נשאים וחולים, של "גנטיזציה" וטכנולוגיזציה של החברה וכדומה.

על רקע סקירה כללית זו, והצגת הסוגיה של בדיקות מקדימות לילודים, ננסה ליישם את הדיון התורני ואת המימרות,  "תמים תהיה", ו"אין הברכה מצויה אלא בדבר הסמוי מן העין".

ג.   שיקולים של "בריאות הציבור" בהלכה

במקום אחר דננו בהרחבה ברמות הסיכון הרפואי בהן ראוי להתחשב מבחינה הלכתית. יש פוסקים המתחשבים כבר בכחצי אחוז סיכון (או סיכוי), ויש כאלה הסבורים שאין ראוי להתחשב בסיכון או סיכוי הפחותים מחמשה אחוזים[5]. לכולי עלמא שיעור סיכון של אחד לשלשת אלפים (כמקרה של תת-תריסיות שנדון לעיל) אינו עובר את סף המשמעות ההלכתי ובאמת יש הווא אמינא לומר שיש פגם אמוני והתנהגותי בבדיקות סקר המונעות על ידי חששות כה רחוקים.

ברם, נראה לי להעמיד הדברים כך.

כאשר דאגה טורדת את מנוחתו של אדם בריא והוא חש צורך ללכת לרופא ולבקש בדיקות שונות שאין להם בסיס רפואי מעבר להרהורי לבו ו/או לפיתויים של חברות מסחריות ולאמצעי שיווק או מקורות אחרים של מסרים סנסציוניים ומעוררי חרדה, אזי יש מקום לומר "תמים תהיה עם ה' אלהיך".

לא אחת גורמות בדיקות רפואיות מיותרות לנזקים כאשר התוצאות הן שגויות או לא חד-משמעיות. על פי מדע הסטטיסטיקה, דיוק בבדיקות תלוי בעיקר בשכיחות המחלה בקרב האוכלוסיה הנבדקת (pre-test probability). ככל שהמחלה נדירה יותר, כן גדל הסיכוי שבדיקה "חיובית" הינה בעצם שגויה false positive)). כאשר מתקבלת תשובה חיובית, יש לעתים הצורך לבצע בדיקה נוספת על מנת לוודא שלא בשגיאה עסקינן, והבדיקה הנוספת עלולה להיות יקרה, בלתי נעימה או אף מסוכנת. דוגמא לכך היא בדיקת סקירה מרירית צוואר הרחם (Pap smear) שלעתים קרובות מעלה תשובות מסופקות והרופאים מבצעים בעקבות כך ביופסיות חודרניות. לבדיקת סקר זו ערך חשוב בגלוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם בקרב נשים בסיכון (כאלו שהחלו לקיים יחסי מין בגיל מוקדם מאד, והתייחדו עם גברים רבים). דווקא בשל כך יש הסבורים כי כאשר מדובר באוכלוסיה שאינה בסיכון (נשים חרדיות, למשל[6]) גדול הנזק בבדיקה זו מהתועלת. כפי שהזהיר רבנו בחיי בן פקודה: "מן הזהירות שלא תרבה להזהר"[7].

הבדל מרכזי בין זהירות מופרזת ולא ראויה לבין זהירות רצויה הוא המרכיב הרציונלי. וכך מבאר מחזור ויטרי[8] את המשנה "תקופות וגימטראיות הן פרפראות לחכמה", שאין בכך עבירה על "תמים תהיה", שכן "חכמה לעיני העמים איכא בחישוב גרידתא". אנו נאמר שלא גרע חשבון מדעי רפואי מחשבון של תקופות וגימטראיות. ובדרשות הר"ן מבאר כי חוכמת המעוננים והקוסמים היא תמיד בלתי שלמה (לא תמימה)[9], ועל כן מבלבלת. ואילו ההיתר לבדיקות סקר הוא רק לאלו המבוססים היטב על ידיעה מדעית מהימנה ואשר תוצאותיהן הינן בעלות משמעות ברורה. ערוך השולחן מתיר להסתמך על רופאים מומחים, ודווקא הסתמכות על מי שאינו רופא מומחה עובר על "תמים תהיה"[10].

וכן ספר חסידים[11] מנמק את מצוות התמימות בנזק שנגרם לאנשים שפנו לקבל עצה והדרכה מכל מני "חכמים" וידעונים (היום אולי יכוונו הדברים למיני מרפאים "אלטרנטיביים"). גם מהגרי"מ פיינשטיין ניתן להתרשם כי "תמים תהיה" נאמר ביחס למהימנותה של שיטת הבירור, ולא לאופיו של הידע המבוקש[12].

הרמב"ם מבאר כי הדברים שאסרה תורה בפרשת תועבות הגויים (דברים יח, ט-יג) הם "הבלים" ש"חסרי דעת" נוהים אחריהם[13], מה שאין לומר על מדיניות מדעית של בריאות הציבור ושאין לה כל קשר לענייני דת בכלל ולעכו"ם בפרט.

על כן נראה לי לומר שכאשר פונה אדם ביוזמתו ומבקש בדיקות רפואיות שאין להם בסיס איתן בתורת הרפואה המונעת, יש בכך פגם במידת התמימות, דבר המתבטא גם בנזקים פסיכולוגיים-משפחתיים, בגזל הציבור (כאשר לחץ על "המערכת" נושא פרי והאדם נשלח לבדיקה בכל זאת) או אף בנזק עצמי (כאשר התוצאות מובילות לבדיקות יותר מסוכנות ולטפולים מיותרים).

פניה יזומה שכזו דומה במידת מה  לדרישה בקוסמים ומכשפים. אמנם הפניה היא אל האמצעים של הרפואה המדעית, אך כשהבסיס שלה הוא חוסר הבנה של ידע רפואי ומדעי, וצפיות מופרזות ביחס לכוחה האבחנתי  של הרפואה, אזי יש כאן פטישיזציה של הרפואה וטעם לפגם.

מאידך, כאשר מומחים בבריאות הציבור יוזמים בדיקות סקר, הרי שהרפואה פונה אל האדם, ולא האדם דורש אל הרפואה. בדיקת ילודים לתת-תריסיות או בדיקת נשים הרות לנגיף האיידס כמעט תמיד ואינה נעשית מתוך חשש של האמהות לבריאות הילדים שלהם (רובן הגדול כלל אינו יודע מהי תת-תריסיות), ואין כל פגם בתמימותן.

ניתן לבסס חילוק  זה על חידושי הריטב"א בעניין דאגתו של ר' עקיבא מדברי כלדיים (אסטרולוגים). "דהתם לשאול מהם דבר הוא דאסור, אבל אם אמרו לו מעצמם דבר של דאגה, ראוי הוא לחוש על הדברים"[14]. במלים אחרות, על פי הריטב"א שורש הציווי "תמים תהיה" הוא במניע הראשוני לדאגה. מלכתחילה ראוי לבטוח בה' ולהמנע (או להאבק) בחששות פנימיים שמתעוררים מעצמם בלבו של אדם, אך אם התראה כלשהי באה לפניך, טבעי וראוי לבדוק אותה ולעמוד על טיבה.  יתירה מזו, התעלמות מוחלטת מסימני אזהרה יש בה משום הסתמכות על הנס, דבר אותו גינו חכמים.

על פי המסופר בגמרא, הכלדיים הזהירו את רבי עקיבא לגבי סכנה הצפויה לבתו שלו, ובכך עוררו חשש אישי. קל וחומר, לדעתי, כאשר הפניה של בריאות הציבור אינה מעוררת חשש אישי כלל וכלל.

בספר חסידים כתוב בעניין "תמים תהיה" ש"אין מזיקים מתגרים, אלא במי שמתגרה בהם". היינו שמוטב לאדם שלא להעלות חששות ולחפש על דעת עצמו מחלות ושאר סכנות. אבל כאשר היוזמה לפעולה היא מטעם הרשויות, אין בכך התגרות מטעם הפרט.

עוד יש להוסיף כי בעוד ש"דרישה אל הכלדיים" וכד' מכוונת לגילויים של עתידות, הרי שבדיקות סקר מכוונות לגלוי מצבים קיימים: מחלות או נשאות גנטית.

רבינו יונה כותב "כי המעוננים והקוסמים נעדרים הביטחון [בה']"[15] לעומת זאת, הרופאים האמונים על בריאות הציבור אינם נעדרי בטחון, ואין הם מונעים על ידי חששות וחשבונות אישיים. הם יודעים על סמך חישובים מהימנים כי כך וכך חולים מסתתרים בקהל, ועל כן הם פונים אל הציבור וממליצים לו להיבדק. מציאותם של חולים אלה אינה דבר מסופק, או עתידני או מרוחק, אלא מציאות עכשווית הנוגעת לציבור ושלוחיו. השאלה המעשית נוגעת לאיתורם של החולים.

מנקודת המבט הפרטית של כל נבדק ונבדק, יש הווא אמינא לומר שאין מדובר בפיקוח נפש (או ספק פקו"נ) כי הסכנה נדירה ורחוקה. אך מנקודת המבט של בריאות הציבור מדובר בפקו"נ של כמה אנשים בקהילה, אף אם אותם אנשים אינם יודעים על כך עדיין. במקרים אלו, בדיקות סקר דומות להכרזה על אבדה, זהו המאמץ הקל והמקובל הנדרש ממוצא האבדה לעשות על מנת לאתר את הבעלים[16]. כידוע, על פי שיטות רבות, המצווה לרפא את הזולת היא מדין השבת אבדה.עבור האדם הבודד, סיכון של אחד לכמה אלפים הוא באמת זניח. אך לא כן בעיניה של בריאות הציבור. מנקודת מבט זו אין מדובר בדרישה אל העתיד, אלא בבירור של מציאות ידועה. מנקודת מבטו של הנבדק, הליכה בעצת פרנסי הציבור האמונים היא היא התמימות הפשוטה והראויה[17]. גם הנבדקים אינם לוקים במידת הביטחון, אלא תורמים את חלקם לבריאות הציבור כולו, ללא כל חשבונות אישיים.

נתאר לעצמנו מדינה כישראל בה נולדים כל שנה 15,000 תינוקות. מתוכם חמשה תינוקות נגועים בתת-תריסיות. עבור פרנסים הממונים על החלטות הנוגעות לכלל האוכלוסיה, ניתן לומר שמתקיים בהם דין של "חולה לפנינו" ביחס לאותם חמשה ילודים, וחובה להצילם מפיגור שכלי קשה ביותר. דא עקא, תינוקות אלו מעורבבים עם שאר הילודים ואין אנו יודעים היכן למוצאם. על מנת לאתר את הנזקקים האבודים ולסייע להם מבצע משרד הבריאות בדיקות סקר יזומות. על כן, כאשר אמהות מוסרות את ילדיהן לבדיקה אין הן עושות דבר לטובת הילדים שלהם (כי הסיכון של אחד ל-3,000 הוא זניח) אבל הם שותפות להצלתם הודאית של חמישה ילדים כלשהם ממחלה קשה, ואשר אין כל דרך אחרת להצילם ממנה.

נקודת המבט של "בריאות הציבור" שונה מזו של היחיד ועל כן אין לנו צורך בראיות מדיני חזקות וספקות בדיני טרפות וכד'[18]. כי גם אם החשש הרפואי עבור היחיד היה נמוך ביחס לזה שיש לחשוש לו בדינים אחרים, ההמלצה להיבדק באה משיקולים של מדיניות ציבורית מדעית ובטוחה  ולא מחששות של יחידים.

דומה הדבר לבדיקות ההמוניות המבוצעות בחיפוש אחר תורם מתאים לתרומת מיח עצם להצלתו של חולה אנוש. סכויי ההתאמה נמוכים כל כך (כאחד למיליון) עד שיכול אדם להתברך בלבבו לאמר, מה טעם שאבטל תורה או מלאכה ואלך ואבדק. אולם אנו יודעים כי הדרך היחידה להצלת חיים היא בגיוס המוני לבדיקות שכן בסופו של דבר, מתוך מאות אלפים של נבדקים, יימצא תורם מתאים. יתירה מזו. בעוד שמצוות רבות ניתנות להיעשות על ידי אחרים ועל ידי שליח, אין תחליף לפרופיל הגנטי-חיסוני הייחודי של כל אחד ואחד.

דומה הדבר גם לחיסון הילדים. כיום הסיכון להדבקות בפוליו, בדיפתריה וכדומה הוא זעום. סבה עיקרית לכך היא שיעור גבוה של התחסנות בכלל האוכלוסיה (מצב המכונה "חסינות העדר"). על כן הסיכוי שכל חיסון וחיסון יועיל לילד המתחסן הינו זניח. בכל זאת אנו מחסנים את הילדים, וזאת למען שמירה על אחוז התחסנות גבוה באוכלוסיה. מטרת החיסון היא להגן על הציבור (והילד בתוכו), ולא כתרומה ישירה לבריאותו של הילד. הראיה לכך היא שילדים שיש להם בעיות בריאותיות שונות (כגון חולשה של מערכת החיסון או אלרגיה לחומרים בתכשיר החיסון) פטורים מהחיסון, ובכל זאת הם מוגנים בפועל מפני המחלה, זאת משום שהם שרויים בקרב מחוסנים. מובן שהיסתמכות על "חסינות העדר" אינה מהווה היתר להשתמט מחיסונים, ללא נימוק רפואי מוצדק. גישה כזו אף ראויה לגנאי.

לסיכום שלב זה, החילוק בין בדיקות סקר המומלצות על ידי מומחים של בריאות הציבור לבין המקרים בהם צוותה התורה "תמים תהיה" הם כדלהלן,

1.   התורה הסתייגה מחששות אישיים המתעוררים ללא בסיס של ממש (שזה מעין "התגרות במזיקים").

2.   בריאות הציבור פונה אל האדם, ולא האדם לבריאות הציבור.

3.   מה עוד שבריאות הציבור אינה מעוררת חשש אישי ואינה נובעת כלל מנקודת מבט אישית.

4.   בריאות הציבור מבוססת על ידע וחשבונות רציונליים.

5.   בריאות הציבור מחויבת לטובת החברה, ויש לה מחויבות עמוקה למאזן חיובי של תועלת-נזק בריאותיים.

6.   בדיקות הסקר מיועדות בדרך כלל לגלוי מצבים קיימים, ולא לעתידות (ענין נפרד הוא גלויים של גנים אשר צפויים לגרום למחלה בעתיד).

7.   היענות לבדיקות סקר המומלצות על ידי בריאות הציבור מהוות שותפות עם אחרים במצוות גמילות חסדים של סיוע לאיתורם של כמה אנשים בודדים הסובלים ממחלה של פקו"נ, ואשר גלוי מוקדם הינו הדרך היחידה העיקרית (או היחידה) להצילם.

8.   השתתפות בבדיקות סקר שנעשו מקובלות על הציבור, ושאינן קשות מדי עבור הנבדק, דומה להכרזה על אבדה.

ד.   ראיה שחשבונות בריאות הציבור שונים מחשבונות היחיד

שנינו במשנה (תענית יט ע"א) "איזהו דבר? עיר המוציאה חמש מאות רגלי ויצאו ממנה ג' מתים בג' ימים זה אחר זה, הרי זה דבר". הרמב"ם (הל' תענית ב ה) פוסק בעקבות הגמרא (דף כ"א) "יצאו [מתים] ביום אחד או בארבעה ימים, אין זה דבר". הרמב"ם פוסק גם שחשבון זה אינו כולל נשים, קטנים וקשישים, וכן לא תמותה שניתן לייחס אותה לגורמים אחרים.

בני אדם עירנים יכולים לשים לב לעליה משמעותית בתחלואה ובתמותה (במיוחד ממחלות חדשות), אך מובן כי אין בכוחו של הפרט להכיר בהבדל בין מגפה המוציאה ג' מתים בג' ימים לחמש מאות רגלי למגפה המוציאה מעט פחות מזה.

נמצאנו למדים כי הגמרא מניחה כמובן מאליו שפרנסי הציבור מנהלים סוג של מרשם אוכלוסין ורישומי תמותה קפדניים בזמן אמת, הכוללים סיבת מוות משוערת, נוהג שבעולם הרחב נעשה מקובל רק בעידן הטרום מודרני[19]. מנקודת מבט הלכתית, דין "דבר" (לעניין תפילה, ולאו דווקא לענייני פקו"נ) אינו נקבע על פי תחושת הסכנה של היחיד, אלא על פי חישובים של בריאות הציבור.

לקח חשוב מהסוגיה הוא שלמרות נוכחותה של מגפה הממיתה חללים, אין מניחים בצד חשבונות של בריאות הציבור, ואין אומרים, ממאי נפשך, נתענה, נוציא תיבה לרחובה של עיר ונזעק בין אם מתים בג' ימים זה אחר זה ובין אם לאו. אדרבה, אין ההלכה נתפסת ל"פאניקה" ולכל צעד הננקט בנסיבות של דבר יש הגדרים ההלכתיים שלו.בנוסף נשים לב לכך שהגמרא כלל לא מציעה להימנע מחישובי תמותה בבחינת "אין הברכה שרויה וכו'". מאליו משתמע כי יש לנקוט בכל השתדלות ארצית להצלת חיים, כולל זו המבוססת על מידע אפידמיולוגי המתקבל באמצעות רישומי תחלואה ותמותה.

בעל "ערוך השולחן" (או"ח תתקעו ז) פוסק "דפחות משלושה מתים בשלושה ימים בשום מקום – לא הוי דבר, אפילו בישוב מועט". במלים אחרות, גם אם היחס המספרי נשמר, אין מאבחנים "דבר" באוכלוסיה קטנה מזו המעמידה חמש מאות רגלי.

לפנינו דוגמא אפשרית ליישום "חוק המספרים הגדולים" בעניינים של בריאות הציבור בהלכה[20].

ה.   סמיות מן העין

במקום אחר דננו בהרחבה בשיטה, שלא נתקבלה להלכה, לפיה ראוי או מותר לאדם להשליך יהבו על רחמי שמיים ולא להיזקק לרופאים כלל וכלל[21]. על פי השקפה זו, יתכן ובאמת מוטב לאדם שלא לתור אחר אבחנות רפואיות, מה עוד שהתפילה והזעקה והנס עליהם הוא נסמך יעילים הרבה יותר ככל שידוע פחות, הן על הצרה והן על התשועה ממנה. במלים אחרות, אם מוטב לאדם חולה שלא לדרוש ברופאים למטרות רפוי ופרוגנוזה, נראה וראוי גם ראוי להימנע מלדרוש ברופאים לשם אבחון ואבחון מוקדם.

אך לכולי עלמא אין פגם בנוהגם של רוב בני האדם להסתייע ברפואה. על כן נראה לי מובן מאליו שאין אמורות מחלותיהם להיות סמויות מן העין.  אם תמצי לומר שראוי לאדם שלא לאבחן מחלות קטלניות על ידי בדיקות מקדימות, אך ראוי לו לדרוש ברופאים רק כאשר הוא כבר סובל מהן, נמצאת קירח מכאן ומכאן – בשלב המוקדם בו ניתן לרפא את החולה, נאמר לו לילך בשיטת אלו הסומכים על רחמי שמיים בלבד, ואילו כאשר סכויי הרפוי נמוכים יותר, נתיר לו לדרוש ברופאים.

על כן נראה לי לומר כי בענייני רפואה, הדרגה הגבוהה ביותר של סמיות מן העין היא המסגרת של חיסיון רפואי הקיימת בכל יחסי רופא חולה (ובאופן רחב יותר בין החולה למערכת התומכת בו)[22]. ומכאן גם נובע כי בדיקות סקר הנעשות במסגרת זו אינן מהוות התרסה כנגד הכלל "אין הברכה שרויה אלא בדבר הסמוי מן העין".

צריך עיון באילו מצבים יש לפרסם בדיקות ואבחנות רפואיות, ובאלו מעגלים (משפחה קרובה, חברים, כלל הציבור וכד'), וכיצד.

בדיקות סקר רבות מותוות אך ורק לאנשים בקבוצת סיכון, ולא לכלל האוכלוסייה. דוגמא לכך היא בדיקה גנטית למחלה נדירה ביותר שנתגלתה בקרוב משפחה. במקרה זה גורם הסיכון סמוי אולי מהנבדק (שאינו יודע על כך), אך לא לרופא. בשעה שהנבדק פונה לרופא לקבל הדרכות בענייני בריאות, איני רואה כל היתר לרופא להסתיר מהנבדק את עובדת היותו בסיכון, ואין כאן מקום כלל לשיקולים של ברכה השורה בדבר הסמוי מן העין (שאם לא כן אל לרופאים למסור אבחנותיהם למטופליהם!). כאשר נודע לאדם שהוא בסיכון למחלה, יותר פשוט שיש לו היתר (או אף חובה) ללכת ולהיבדק, ואף לשיטת המחמירים אין הוא דומה לבריא שרק הרהורי לבו מעוררים אותו לבקש לעצמו בדיקות שונות.

מנקודת מבטו של הפרט (בניגוד לזה של בריאות הציבור), יש מקום לנקיטת פעולה בסיכון שהוא לפחות חצי אחוז או חמשה אחוזים (לפי השיטות השונות5). נראה לומר שככל שהמעשה הינו קל ובטוח, יש לנטות לסף הנמוך[23].

בשלב זה אביא ראיות כי במקרים בהם לימדונו חכמים שלא לפרסם חולי, אין הכוונה לאי ידיעה מוחלטת, וגם לא להסתרת החולי באופן הפוגע בהתמודדות הגשמית והרוחנית עם המחלה.

כשנפל רבא למשכב בקש שלא לגלות את מחלתו לאיש שלא "יתרע מזליה" (נדרים מ ע"א). מדברים אלו נהיר כי מחלתו הייתה ידועה לבני ביתו, וכי אין כל סברא לומר שעדיף היה לו לא היה מגלה דבר מחלתו לאיש, אפילו לא לבני משפחתו, כי אז היה נשאר בבדידות, ללא סיעוד גופני או רוחני, מה שאינו מתיישב כלל עם המצווה של ביקור חולים, ועם הצורך של החולה בשיח חברים על מנת להתמודד עם מחלתו מתוך חשבון נפש[24].

בהגהות הגר"א לברכות י ע"א מבאר כי חזקיהו הסתגר בביתו ולא גילה את הנבואה על מותו הקרב "כי דבר המפורסם אי אפשר לבטלו כי אם בקושי גדול". גם כאן נראה שאין מדובר בהסתרתה של המחלה מעיני כל, אלא מהימנעות מפרסום בפומבי.

המקור ל"אין הברכה מצוייה אלא בדבר הסמוי מן העין" (תענית ח,ב וש"נ) הוא במי שנכנס למוד את גורנו, כנגד מי שמדד ואחרי כן בירך; אלא ראוי קודם לברך ואחרי כן למדוד. לא מצינו שעל בעל הכרי להימנע מלמדוד מלכתחילה. שנינו בתוספתא (ברכות ו ז)

יש דברים שהן תפילת תיפלה כיצד כנס מאה כורין אמר יהי רצון שיהיו מאתים כנס מאה חביות אמר יהי רצון שיהיו מאתים הרי זו תפילת שוא אבל מתפלל הוא שתכניס בהן ברכה ואל תכניס בהן מאירה .

כן הדבר לגבי בדיקות סקר. באפן כללי יש לסמוך על תפילה תשובה וצדקה, אך כאשר יש צורך מעשי למדוד, מודדים. כל זה נאמר בכרי של תבואה. לא מצאנו שבענייני הגוף ורפואתו משתדלים פחות באמצעים ארציים.

מעין ראיה לכך בגמרא  (נידה סט ע"ב) המונה אמצעים שונים להשפעה על מין העובר: "ישא אשה ההוגנת לו" ו"יקדש עצמו בשעת תשמיש".הגמרא מקשה  "הרבה עשו כן ולא הועילו" ומוסיפה עצה "יבקש רחמים"[25]. ומסיקה "דהא בלא הא לא סגי".

למדנו מסוגיה זו כמה דברים. למרות חשיבותה, אין התפילה מוצעת כעצה ראשונה או שניה, שכן על האדם לפתוח בהשתדלות טבעית (בחירת בן זוג) ולאחר מכן בהשתדלות יותר רוחנית (קידוש עצמו בשעת תשמיש), ורק מתוך הכרה שבאמצעים הספציפיים אין די, עליו לבקש רחמים. ומסקנת הגמרא המפורשת היא שבבקשת רחמים כשלעצמה לא די, אלא היא מצטרפת לשאר ההשתדלויות.

כך יש ללמוד את הגמרא בתענית. הסוגיא כלל אינה דנה במי שיושב בטל בביתו ומתפלל לברכה בגורנו. כאשר יש השתדלות ראשונית במעשה ידיים (נכנס למוד את גורנו), הברכה היא כללית ("שתשלח ברכה במעשה ידינו"); כאשר ההשתדלות ממוקדת ("החל למוד"), ראוי לברכה שתהא ממוקדת, אך לא "סגורה" ("ברוך השולח ברכה בכרי הזה", אך לא "יהי רצון שיהיו מאתיים"); המברך או מתפלל לאחר שסיים את מלאכתו, "הרי זו תפילת שווא" כפי שמבואר בתוספתא.בכך נקשרים הדברים גם למידת התמימות שאינה מנסה לכפות על מסתרי העתיד את חשבונות ההווה ודאגותיו. ולקח זה ניתן למצוא בספור על העין הטובה של אבא יהודה ואשתו (ירושלמי הוריות ג' ד').

דברים אלו נאמרו לגבי גורן ובנים זכרים[26]. קל וחומר כשעל הפרק עומדות מחלות קשות ביותר. אין ראוי לישב בטל ולסמוך על תפילה וברכה, בבחינת כל עוד אינו יודע, תפילתו אינה תפילה. ראוי לטרוח ולהשתדל, וכל עוד יש פתח לשינוי,  גם להתפלל. 

רבינו בחיי בן אשר מבאר[27]

ומטעם זה צוותה התורה שלא ימנו ישראל לגלגלותם אלא בשקלים כדי שתהא הברכה חלה עליהם ברבוי זרעם בנס נסתר, ולא ישלוט בהם עין הרע השולטת בעצם הדבר המנוי.

למדנו מדבריו כי סמיות מן העין אינה בהכרח אי ידיעה, אלא  גם ספירה עקיפה עדיין נחשבת סמיות מן העין לעניין ברכה והגנה מ"עין הרע".

נראה לי גם לחדש ולומר שסמיות מן העין אינה מכוונת דווקא למציאות קיימת וגלויה[28] (על זה נאמר "צועק לשעבר") שרק במקרה עדיין לא ידועה לאדם. האופנים בהם תתגלגל המציאות בעתיד הם הסמויים מעינינו באמת. בעל התפילה מסוגל לתאר לעצמו כמות כפולה של כרי, בעוד שייתכן והברכה האמיתית צפויה בשינוי השער בשוק או בהצלה ממזיקים וכדומה. וזו כוונתו של ר' ישמעאל בסוגיה "שאין הברכה שורה אלא בדבר שאין העין שולטת בו". הדמיון האנושי מוגבל מאד ביכולתו לחזות התפתחויות עתידיות ולטפח תקוות בהתאם. וכשהגמרא מסכמת "לפי שאין הברכה מצויה לא בדבר השקול ולא בדבר המדוד ולא בדבר המנוי אלא בדבר הסמוי מן העין" רוצה לומר שהברכה אינה שרויה בחשבונות ובמדידות הפרטיים שלנו ("אני זקוק לכרי גדול או למשרה כזו וכזו וכד'), אלא באפשרויות העתידיות הסמויות מעינינו (למשל כרי קטן שעלות הובלתו נמוכה ובמחיר שוק גבוה, או כרי קטן המביא את האדם לזרוע מין אחר בשנה הבאה ולקצור מאה שערים).

בכגון זה נאמר "שואל שלא כהוגן" (תענית ד ע"א).

עלינו לזכור כי במקרים מסוימים הוכח שלגנים הקשורים במחלות קשות יש גם ערך מגן. למשל, הגן לאנמיה חרמשית מגן על הנשאים מפני מלריה, אך גורם למחלה קשה ביותר רק כשהוא מועבר גם מהאב וגם מהאם. יתכן ובעתיד נלמד על תפקידם המטיב של גנים ל"תאי-זקס". בכל מקרה, בגנטיקה יש די והותר מסתורין שאין העין שלטת בהם.

לסכום הערך של "סמיות מן העין" ורפואה,

1.   היות ודרישה ברופאים מותרת, לא נראה סביר שיש להקפיד שלא לדרוש בהם דווקא במצבים שבדיקה מוקדמת היא האמצעי היחיד לרפוי.

2.   נראה פשוט שכאשר פונה אדם לרופא באופן שגרתי (היינו קשר מסודר עם רופא משפחה), חובה על הרופא ליידע את המטופל לגבי כל המלצה רפואית מבוססת, כולל לבדיקות סקר למחלות שהפונה כלל אינו יודע על קיומן.

3.    יש טעם בהימנעות מפרסום ללא צורך של בעיה רפואית (או היבטים מסוימים שלה) במיוחד כאשר היא בראשיתה ועדיין אינה ידועה.

4.   צורך מעשי הקשור בהתמודדות עם הבעיה הוא בגדר השתדלות שהתפילה מצטרפת לה, אך אינה מחליפה אותה.

5.   כאשר גורם סיכון משמעותי כבר ידוע (למשל מחלה מסוימת במשפחה), אז ניתן לומר ש"הדבר" כבר אינו סמוי מן העין, ואדרבא, ראוי לבודקו במלואו לכו"ע.

6.   ידיעה המבוססת על חשבון עקיף נחשבת גם היא ל"סמיות מן העין".

7.   עצימת עין ממידע בהיר שקל להשיגו אינה בבחינת הקפדה על "סמיות מן העין", אלא התעלמות מן הסכנה והסתמכות לא ראויה על נסים.

8.   סמיות מן העין ותמימות עם השם קשורים למודעות כי ישנם תחומים אשר לא ניתנים לחדירה מקיפה על ידי חקירה אמפירית ורציונלית. הצצה חלקית עשויה לעודד חששות יתר, מבוכה, רפיון ידיים, להטות הלב לע"ז ושאר תוצאות שליליות בגשמיות וברוחניות.

9.   גישה חיובית לחיים נוכח מצבים אשר אין העין שולטת בהם מהווה "עין טובה" ובטחון בה'. דוגמא לכך היא רצון להביא ילדים לעולם למרות חששות מציקים, אך בלתי ניתנים לבירור פשוט (בדיקה לתאי-זקס היא דוגמא לבירור פשוט).

ו.   "דור ישרים"

דור ישרים הינה התארגנות עצמאית שלא למטרות רווח ולה מדיניות ייחודית לבדיקה מוקדמת של מחלה גנטית קשה. דור ישרים מאפשר לבחורים ובחורות להיבדק לנשאות גנטית של תאי-זקס (וכיום למחלות נוספות כגון ציסטיק פיברוזיס)[29]. בהסכמת הנבדקים נשמרות התוצאות בסוד במאגר המידע של "דור ישרים". כאשר בחור ובחורה שוקלים להשתדך זה לזה, הם מעבירים את המספר הסידורי הייחודי לבדיקה שלהם ל"דור ישרים", ובתשובה נאמר להם האם השידוך  הוא בסיכון להעברתה של המחלה. כך לומדים נבדקים אלו בדיעבד כי שניהם נשאים. אך בשאר המקרים (למשל, כשהגבר נשא והאשה לא), אין חשיפה של נשאות, ומתח נפשי וסטיגמטיזציה נחסכים ממשפחות רבות.

הרב משה פיינשטין התיר ועודד בדיקות לתאי-זקס גם באופן הרגיל[30]. הרב פיינשטיין מדגיש את קלות הבדיקה ואת חד המשמעיות שלה כשיקולים בעד הבדיקה. במקרה דנן הבדיקה היא לנשאות בלבד, ואינה מאבחנת כל מחלה. מקל וחומר ניתן להסיק שהרב פיינשטיין היה מתיר ומעודד בדיקות סקר פשוטות ונהירות המגלות מחלה שהיא כבר קיימת, פעילה, ומאוחר יותר לא ניתן לרפאה.

מבלי להיכנס לבעיות אתיות שונות הקשורות ב"דור ישרים",[31]  ברצוני לציין את מעלת השיטה מנקודות מבט של מאמרנו.

כאשר הנבדק אינו מקבל את תשובת הבדיקה לידיו, אין חשש לשיקולים אישיים של חששות ודאגות מיותרים. יתר על כן, כפי שציין ד"ר סיגל[32], ההתייחסות של "דור ישרים" מחנכת את הציבור כי נשאות גנטית אינה בעיה "אישית", אלא כזו הנוגעת למרחב הבין אישי ולאינטראקציה בין גנים של שני אנשים. הגברת החיסיון של המידע הרפואי יש לה ערך ברור גם מדין "סמיות מן העין".

ז.   הרהורים ראשונים על שימור בהקפאה של דם טבורי

בדם חבל הטבור מצויים "תאי גזע" אשר שימורם בהקפאה עמוקה עשוי לשמש לשתילת מיח עצם בעתיד. מתאי גזע אלו עשוי ליהנות היילוד עצמו, אם אי פעם יחלה במחלה שזוהי רפואתה, ועשויים ליהנות אנשים אחרים אשר להם, לגמרי במקרה, פרופיל גנטי-חיסוני הדומה לזה שיש לילוד.

כיום יכולים המעוניינים בכך לשמר דם טבורי בשתי דרכים. באמצעות חברות מסחריות פרטיות יכולים ההורים, תמורת תשלום, לשמר בהקפאה את תאי הגזע של היילוד, והם יעמדו לרשותו לכל ימי חייו.

הרפואה הציבורית מציעה שימור תאי גזע בחינם, אך הן יעמדו לרשות הנזקק הראשון לו יתאימו.

הקפאתו של דם טבורי דומה לבדיקת סקר בכך שמדובר בבדיקה רפואית הנעשית על בריאים ואשר התועלת הצפויה לכל נבדק ונבדק הינה נמוכה ביותר, אך לסך כל הבדיקות ערך מצטבר משמעותי לבריאות הציבור.

הקפאתו של דם טבורי שונה מבדיקות סקר בכך שאין מדובר בחיפוש אחר מחלה, או אפילו גורם סיכון למחלה, ובכך שאין כיום הסכמה רפואית נרחבת לגבי המאזן עלות-תועלת של בדיקה זו.

מבחינה הלכתית נראה שפחות מדובר בגדר של "תמים תהיה", שכן אין מדובר בבדיקה המנסה לגלות עתידות או נסתרות.

על כל פנים, ברצוני להציע כי דעת תורה נוחה יותר משימור דם טבורי באופן הציבורי, ולא הפרטי. ההשקעה הכספית הכרוכה בשימור דם טבורי אך ורק כהכנה לאפשרות הנדירה ביותר שהיילוד יזקק אי פעם לשתילת מיח עצם נראית כעשייה מופרזת המבוססת על חשש אישי רחוק מאד. בעייתית עוד יותר היא האפשרות שישנו היכן שהוא נזקק לתרומת מיח עצם אשר חייו תלויים על בלימה, והדם הטבורי שיכול להציל את חייו חתום וחסוי במאגר פרטי העומד לרשותו של תורם, שלא סביר שיזדקק לו אי פעם. על זה יאמר "זה לא נהנה וזה חסר".

אולם השתתפות במאגר הציבורי מהווה גמילות חסד עם כל נזקק באשר הוא, ומבטאת את הערך של ערבות הדדית.

ח.   שירותי בריאות "הדסה" ו"הישוב הישן" בירושלים

ארגון נשות "הדסה" הקים את "מרכזי הבריאות" הראשונים בארץ ישראל. שירותי יעוץ לאמהות (מעין "טיפת חלב") היו גולת הכותרת של המאמצים להפחתה בשיעור תמותת התינוקות בקרב הישוב היהודי שסבל מעוני קשה ומהעדר שירותי רפואה מודרנים.

לא בקלות נאותה האוכלוסיה החרדית בירושלים לשתף פעולה עם מפעל "הדסה". על פי התרשמות אנשי "הדסה" בני הזמן, הסיבות לכך היו מגוונות וכללו חוסר אמון של אמהות בעצותיהן של אחיות רווקות, ועוד חסמים תרבותיים. בעיני הרופאים, האחיות והעסקנים המשכילים נבעה ההתנגדות לשקילת הילודים מ"אמונות שווא" ו"מנהגים טפלים".

ד"ר יסקי פנה במכתב לרב קוק ולרב זוננפלד ושטח בפניהם את הבעיות, ובעיקר את ההתנגדות לשקילת תינוקות ומדידתם, וזאת מחשש ל"עין הרע". איננו יודעים האם ענו הרבנים לפנייתו של ד"ר יסקי, אך ברבות השנים נעשה השירות הרפואי של "הדסה" מקובל על כל שדרות הציבור החרדי בירושלים[33].  כיום לא נשמעת בקרב הפוסקים ו"העם" דעה על פיה אין לשקול את הילודים במסגרות של רפואה מונעת כגון מרפאות "טיפת חלב".

אף שראינו כי אין בסיס הלכתי או אמוני להימנעות מבדיקות סקר המקובלות על מומחי בריאות הציבור ושהשיקולים הרפואיים, כגון בהירות ופשטות, הינם משותפים לשיקולים ההלכתיים, בכל זאת מוטב לנו שלא נזלזל בנשות ה"ישוב הישן" ובוודאי שלא בזהירות שגילו חכמינו ביחס לכלל "אין הברכה מצויה אלא בדבר הסמוי מן העין". לטכנולוגיזציה של החברה האנושית ולנטייה הגוברת לסווג את ילדינו באמצעות מדדים וסקרים מספריים השלכות ערכיות כבדות משקל.

דוגמא אחת למשקל יתר המיוחס לבדיקת סקר הוא ה-Apgar Score[34].מדובר בציון בנקודות הניתן לכל יילוד על סמך כמה בדיקות קליניות פשוטות הנעשות מייד לאחר הלידה. מאז פותח על ידי המרדימה האמריקאית אפגר, נשאר המדד הקרוי על שמה בעל חשיבות מרכזית ברפואה מונעת של ילודים. מאידך, הציבור הרחב נוטה לייחס למדד זה חשיבות מעל ומעבר לערכו הרפואי. קרובים ומכרים מתעניינים ב"אפגר" של התינוק הנולד כאילו הצלחתו בבחינה המספרית הראשונה בחייו היא סימן לעתיד לבוא.

ט.   ערבות הדדית כבטוי מיוחד של ביטחון בה'

לאחר מנייתם של ישראל מעמיד גד הנביא בפני דוד המלך בחירה בין שלשה עונשים: שבע שנים של רעב, שלשה חדשים של מנוסה מפני צר ושלשה ימים של דֶבֶר. דוד עונה "נפלה נא ביד ה' כי רבים רחמיו, וביד אדם אל אפולה".  לכאורה דוד פוסל רק את העונש הראשון, אך מפשט הכתובים עולה כי הוא בחר דווקא בדֶבֶר.

מתשובתו של דוד נראה שרחמי שמים שכיחים פחות בעיתות רעב ומלחמה, אף שדווקא לגבי מגיפה קובעת הגמרא ש"כיון שנתנה רשות למשחית להשחית אינו מבחין בין צדיקים לרשעים... ולא עוד אלא שמתחיל בצדיקים" (בבא קמא ס ע"א).

ואכן רש"י (שמואל ב' כד 14 וראה ילקוט שמעוני) מציג נימוק שונה:

"...אם אני בורר לי החרב עכשיו ישראל אומרים הוא בוטח בגבוריו שהוא לא ימות והאחרים ימותו; ואם אני בורר את הרעב יאמרו בוטח הוא בעשרו. אברר לי דבר שהכל שוין בו"

יתכן ורש"י אינו מציג נימוק אחר או נוסף אלא מלמדנו כי מידת הביטחון פירושה השתוות עם הציבור בעניינים של סכנה והימנעות מחשבונות אישיים. במלים אחרות "נפלה נא ביד ה'" פירושו קבלה של גזירה שאינה מפלה בין אדם לאדם, שאין לאדם מסוים יתרון בהתמודדות עמה ביחס לאדם אחר[35]. לפיכך, המדרגה הגבוהה של בטחון בה' מתבטאת בקבלת גזירה ותקווה לרחמים כאחד מן הקהל. ראוי לציין כי זו אחת הפעמים הבודדות במקרא בהן יחיד נוקט גוף ראשון רבים. במקרה זה, אולי, מדגיש דוד את נפילתו יחד עם העם כולו (ואולי אפילו מתייחס גם לגד החוזה).

י.    סיכום

מדע הרפואה ממליץ כיום על מספר מצומצם של בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות מסוכנות. כאשר יש תוכנית מבוססת, ומקובלת של בדיקות סקר, ראוי ואף חובה להשתתף מדין "גמילות חסד" והדבר דומה להכרזה על אבדה. הנבדק אינו עושה למען בריאותו הוא, והוא אינו פועל מתוך חשבונות אישיים, אלא למען חולים בודדים המצויים בקהל (שיש סיכוי זניח שהוא אחד מהם). העדר השיקול האישי מוציא מחוץ לחשבון גם חשש של פגם במידת התמימות. יתר על כן, דווקא חשבונות אישיים בהם מוציא אדם את עצמו מתקנת הציבור יש בהם משום פרישה מן הציבור וחשש לפגם בתמימות ובערבות ההדדית.

עבור יחידים, האיזון הנכון בין "אין סומכים על הנס" ל"תמים תהיה" הוא בהליכה בתלם המותווית על ידי מדיניות מקצועית, מוסרית ובלתי משוחדת של בריאות הציבור ומבלי לסטות ממנה לכאן (הימנעות מבדיקות, חיסונים וכד') או לכאן (תוספת בדיקות, חיסונים וכד'). על כן, יש מקום להסתייג מחיפוש אחר בדיקות לגילוי מוקדם שאין להם בסיס רפואי והן נובעות מדאגות וחשבונות אישיים. גם אם אין איסור בדבר, יש בזה פגם במידת התמימות.

על פי ה"חזון איש", על כל אדם למצוא את האיזון הנכון עבורו הוא בין השתדלות פעילה בענייני בריאות, לבין התמסרות פאסיבית בידי שמים[36]. דבריו אלו מזכירים לנו כי הרמב"ם פותח את "הלכות דעות" בקביעה כי אופיים ומידותיהם ("דעות") של הבריות שונות זו מזו. בכך חורג הרמב"ם באפן משמעותי מהאתיקה הניקומכית של אריסטו. זו פותחת בהצהרת הטוב הכללי המשותף כתכלית המוסר, בעוד הרמב"ם מניח בבסיס המוסר את ההכרה בשוני בין אדם לאדם. על כן, נראה שבנושא אישי כל כך, של השתדלות לבריאות, אין מקום למתן שיעורים הלכתיים – כזה כשר, וכזה לא, אלא כל אדם בסופו של דבר מתפתח באופן אישי על פי הביטויים הנכונים עבורו של השתדלות ובטחון. לפיכך, נראה שגם בתחום של בדיקות סקר ישנו מִנעד משמעותי של הנהגות, כל אחד על פי מידותיו.

כן ראינו כי בענייני הציבור, בניגוד להנהגות הפרט, מקפידה ההלכה על אמות מידה מדויקות, כמו בדין "איזהו דֶבֶר".

מדיניות של בדיקות סקר הינה דבר הנוגע לאוכלוסיה כולה, ויש לכך השלכות ציבוריות וכספיות משמעותיות. גם בדיקה זולה מצטרפת לסכום עתק כשהיא מבוצעת על מיליונים של נבדקים. הוצאות שכאלו עשויות לבוא על חשבון צרכים אחרים של הציבור, כולל אלו הנוגעים לפקוח נפש, כגון בטיחות בדרכים. ראוי לפרנסי הציבור לתת את הדעת לאינטרסים הכלכליים והפוליטיים שמאחורי כל בדיקה שבשוק ולסייע ביד הרופאים כך שיתנו לציבור עצה טובה.



1.    ראה הרב אידלמן באסיא עג-עד (תשס"ד) עמ' 2-190, וכן דבריהם של הרב זילברשטיין והרב כהן הנדונים להלן. 

2.   D. A. Grimes and K. F. Schulz. "Use and abuse of screening tests" Lancet (2002) 359:881-884.

3.    Hastings Center Report Special Supplement on the XYY Controversy,  August 1980.

 

4.    B. A. Tarini. "The current revolution in newborn screening: new technology, old controversies" Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine (2007) 161:767-72.

עדכון על המצ"ב בארה"ב ראה: http://www.marchofdimes.com/aboutus/22684_51920.asp

5.    בר אילן נ. וי. מ. בר אילן, "כפיית טפול רפואי", תחומין כה (תשס"ה).

6. S. Berjon-Aparicio. "Cervical screening in an orthodoc Jewish community" Nursing Standard (2007) 21:44-8.

לאור זאת ניתן להבין את הסתייגותו של הרב זילברשטיין (שושנת העמקים ורפא ירפא  הערות ס"ק ד עמ' לו, וכן חשוקי חמד פסחים נ ב ד"ה שלטא בהו עינא, עמ' שלושלח) מדיניות של בדיקות איידס לכלל הנשים ההרות, שכן שכיחות המחלה בקרב קבוצות אוכלוסיה שונות היא אפסית. מצד שני יתכן ויש מקום לבדוק את כולם בבחינת ש"לא לבייש את מי שאין לו", היינו שלא ליצור אבחנה בין "נשים בסיכון לאיידס" לנשים "שאינן בסיכון", ובכך אולי גם להרתיע נבדקות בסיכון. שיקול נוסף הוא החשש מפני השפעה נפשית מזיקה של בדיקות מסוג זה, כפי שמציין הרב עדי כהן, דילמות בהלכה, "שומר פתאים ה' ", פרק ל"ד. אך שמא דווקא עקב כך יש סברא להמליץ לכולן להבדק, ואז כל אשה יודעת שאין הבדיקה נובעת מאיזה חשש אישי הנוגע לה ולמצבה, אלא תקנת הציבורכולו.

בעולם הרחב יש וכוח לגבי חיוב בדיקת איידס לנשים הרות, גם באזורים בהם המחלה שכיחה מאד. הנושא רגיש, והמדיניות הראויה לנו בישראל צריכה להיות מגובשת מתוך בירור עמוק בין אנשי מדע, אנשי רוח וכלל הציבור.

בכל מקרה איני רואה כיצד ניתן לחייב בדיקות סקר לאיידס כל עוד אין כל חיוב לתרום אברים מן המת לשתילה, מעשה המציל הרבה יותר בוודאות ויותר מאדם אחד.

7.    חובת הלבבות הקדמה.

8.    סימן תכו, עמ' 520 במהד' בערלינר.

9.    דרוש יא.

10.  או"ח שא פ.

11.  סימן רה, מהד' מרגליות. וראה דברה זו גם בבית יוסף, יו"ד קעט טו לדבי "מעשה שדים".

12.  שו"ת אגרות משה יורה דעה חלק א סימן צ מדובר באדם המעוניין לבקש מאשה לבשל עבורו ארוחה, כמעין מבחן שיסייע לו להחליט האם מדובר בשידוך מוצלח עבורו.

13.  הלכות עבודת כוכבים, יא טז.

14.  שבת קנו ע"ב, ואותה סברה גם בדרשות אבן שועייב לפרשת אחרי מות.

15.  שערי תשובה, ג'

16.  ראה בבא מציעא, כח ע"ב על נוהגים מקובלים למאמץ ההכרזה.

17.  מובן מאליו שיש להעמיד את המדיניות הציבורית לביקורת במסגרות מדעיות ודמוקרטיות של שיח חופשי.

18.  דוד ר"ש זנו, "קבוצות סיכון חובת האדם להיבדק", אסיא ע"א (תשס"ג) עמ' 63-74.

      [וראה גם: מ' הלפרין, מסורת המציצה, אסיא עט-פ 17-37, בעמ' 27 והערות 43-44. -- העורך].

19.  באנגליה, למשל, הוחל רישום חובה של פטירות שבועי לניטור המגפות של ראשית המאה ה-17. רק במאה ה-18 הוחל גם ברישום גילם של הנפטרים. כלומר, חשבון התמותה לתענית ציבור על פי ההלכה יכול היה להתבצע באנגליה רק במאתים וחמישים השנים האחרונות. ראה גם R. Hanzelick, "Death registration: history , methods and legal issues" Journal of Forensic Studies (1997) 42:265-9

20.  לסקירה עדכנית ובהירה של "חוק המספרים הגדולים" והשלכותיו בחיי היום-יום ראה גילברט, ד. להתקל באושר. תל אביב, מטר, תשס"ז, עמ' 4-82. אציין כי שיטתו של ערוך השולחן אינה נהירה לגמרי, שכן דברין על עיר המוציאה יותר מחמש מאות רגלי אינם מתבארים מכח חוק המספרים הגדולים.

21.  בר אילן ובר אילן בתחומין לעיל.

22.  חוק זכויות החולה מתיר מסירתו של מידע רפואי לאדם שלישי (להבנתי הכוונה לבן משפחה או מטפל מקצועי וכדומה) כאשר הדבר חיוני לטפול הרפואי.

23.  לעתים הרופאים והציבור הרחב מגיבים גם לשיעורי סיכון נמוכים בהרבה. למשל, זה כמה שנים ממליצים הרופאים להניח תינוקות ישנים על גבם. ביחס לשינה "על הבטן", שכיבה על הגב קשורה בסיכון נמוך משמעותית ל"מוות בעריסה". אולם, "מוות בעריסה" הוא כשלעצמו נדיר ביותר, והמנגנון האחראי לו עלום. בנוסף, הטורח בהקפדה על השכבה על הגב ולא על הבטן זניח.

24.  ראה בהרחבה במאמרי באסיא עט-פ.

25.   כל זה, מן הסתם, עד להתעברות עצמה אחרת מדובר בהשפעה על מין העובר אלא במעשה נסים של שינוי המין. ראה ברכות נד. זהו ללא ספק מעשה נסים גדול לעין ערוך מרפוי מחלה סמויה, שכן המין הוא דיסקרטי (או כרומוזום איקס או כרומוזום ווי) ואינו משתנה, בעוד שטבעם של מחלות לפרוץ ולדעוך.

[אמנם לא תמיד הקביעה הגנטית באה לידי ביטוי במין הגלוי. לדוגמא: תסמונת Swyer, בה אשה עם נרתיק, רחם וחצוצרות היא מבחינה כרומוזומלית בעלת גנוטיפ זכרי XY! ואם הפגם בהפעלת הגנוטיפ הוא גם תלוי סביבה, הרי שיש מקום להתפלל על מניעתו, כפשט סוגיית הגמרא.             -- העורך].

26.  לענ"ד יש לקרוא גמרא זו באופן מצמצם, ולאור הנטיה של חז"ל להסתייג מהצהרה על קשרים בין מעשי אנוש, בעיקר בשעת תשמיש, ובין עניינים מהותיים יותר מקביעת מין היילוד כגון מומים מולדים. ראה נדרים כ ע"א בעניין דבריו של יוחנן בן דהבאי. החל מימי הביניים, וכנראה עקב עלייה בתמותת תינוקות, מקשרים המקורות הקבליים בין קדושה בשעת תשמיש לבעיה זו. ראה ספר חסידים סימנים תקט ותע"ח (מהד מרגליות) וספר ליקוטי הש"ס לרח"ו. ספר "קהלות יעקב" לר' יעקב צבי בן נפתלי יולס (מהד' פקסימיליה, ירושלים, תשל"א) תולה מיתת הילדים באי קדושה בעת תשמיש, המבוארת שם כ"הרהורים אסורים". לפנינו, אפוא, שתי מגמות. מצד אחד חז"ל וחכמי הקבלה שומרים את הבנייתה של הקדושה להרהורים ולא למעשים, ומצד שני, ההשלכות של העדר קדושה נקשרות בתחילה רק לעניין פעוט, מין הילוד, ובהמשך למומים מולדים ומיתת ילדים. אני משער שהדבר קשור לעלייה בתמותת תינוקות בעידן ה"טרום מודרני" (במקביל לקבלת האר"י וצמיחת החסידות).

27.  פירושו לפרשת כי תשא.

28.  ניתן לדייק בנימוק הרב פיינשטיין להתיר בדיקה גנטית לתאי-זאקס להלן הערה 30.

29.D. Abeliovich et al. "Cystic fibrosis heterozygote screening in the Orthodox Community of Ashkenazi Jews: the Dor Yesharim approach and heterozygote frequency" European Journal of Human Genetics (1996) 4:338-41.

30.  שו"ת אגרות משה אבהע"ז ד י; לעומת זאת שו"ת משנה הלכות, חלק יב, רסה, אוסר אף "דור ישרים" משום "תמים תהיה". לשיקוליו של הרב פיינשטיין בעד ונגד סקירה ראה,http://www.aish.com/societyWork/society/The_Ethics_of_Genetic_Screening.asp

31.  בין הבעיות ניתן למנות את שאלת ה-accountability של מאגר מידע גנטי פרטי ושאינו תחת בקרה ציבורית ואת הצד הבעייתי בכך שמידע גנטי אישי אינו נמסר לפרט הנבדק. שיטת "דור ישרים" מתאימה לתרבות שידוכים והיא יוצרת בעיה של "גנטיזציה" חברתית, שכן  קשרים רומנטיים נפסלים מראש אך ורק עקב "אי תאימות גנטית".

32http://www.actionbioscience.org/genomic/siegal.html

 

33.  צ. שחורי רובין, וש. שורץ.הדסה לבריאותהעם(ירושלים, 2003), עמ' 130,167-9 -129

34.  ראה דיון A. Gawande "The score" The New Yorker Oct. 9th, 2006

35.  למרות שה' קיצר את המגיפה לפחות מיממה, התמותה הייתה חריגה באופן משמעותי מאירועים אחרים של תבוסה ומגפה במקרא (ובהיסטוריה האנושית) שבעים אלף איש מתוך מליון ומאתיים אלף (5.8%). מדובר בשיעור תמותה יומי גבוה אף ממגיפות היסטוריות כמו "הדבר השחור". בתבוסתו של שאול בגלבוע מתו ארבעת אלפים. דוד הרג בארם ארבעים אלף איש (דבה"י א יט 18). גם בקנה מידה משנאי מדובר במגיפה קטלנית מאד. ג' מתים בג' ימים מעיר המוציאה חמש מאות רגלי יהיה שקול ל-2400 מתים ביום אחד בקרב כלל ישראל על פי המניין של יואב.

ראוי לציין כי גם המגיפה הענישתית הקודמת, זו שפקדה את אנשי בית שמש, הייתה קטלנית במידה דומה, חמישים אלף איש, מספר ממנו הגמרא עצמה מסתייגת, סוטה לה ע"ב.

שיעורי תמותה גבוהים מאד נרשמו במלחמות אזרחים פנימיות: המלחמה בבני בנימין בשל הפלגש בגבעה, יפתח ובני אפרים, ומרד אבשלום. רק מפלותיהם של ארם (בידי יואב ובימי אחאב) ושל אשור (בימי חזקיהו) היו קטלניות יותר מהדבר שפקד את דוד.

36.  אמונה ובטחון, קלו. ראה גם קבץ ו' אות כב בשמנה קבצים לראי"ה קוק.