מוות לאחר חיסון - נתיחה לאחר המוות

פרופ' אברהם שטינברג

מוות לאחר חיסון -- נתיחה לאחר המוות

פרשת המקרה

         תינוקת בת חודשיים חוסנה בזריקות DTP + Hib + Salk, בהתאם לגילה, ובהתאם למקובל. במשך היום לאחר החיסון היתה עלית חום, שטופלה על ידי אקמול. בשעות הערב היתה התינוקת באי-שקט וסירבה למצוץ מבקבוק. אי לכך האכילה האם את התינוקת בכפית מספר האכלות.   כ20- שעות לאחר החיסון נמצאה התינוקת ללא רוח חיים. נעשה נסיון החייאה, כולל החדרת צינור תוך-קני להנשמה, אך ללא הועיל. צויין על ידי הרופאים כי בעת הכנסת צינור ההנשמה היה חלב בחלל הפה.

         הרופא המחוזי של משרד הבריאות דרש מההורים להסכים לנתיחת גופת התינוקת לאחר מותה.        

         נימוקיו: א. ייתכן שהיתה תגובה שלילית לחומר החיסון, או לחילופין שהיתה תקלה בעוצבה של חומר החיסון. דבר זה עלול לפגוע בתינוקות אחרים ולסכן את חייהם, ולפיכך אם תימצא תגובה כזו בנתיחה לאחר המוות, יהא צורך להשמיד את העוצבה כולה, ממנה נלקחה המנה עבור התינוקת הנידונה; ב. אם ייוודע בציבור שתינוקת מתה לאחר חיסון, עלולה להיווצר פניקה ציבורית, אשר תביא לרתיעה מחיסונים. דבר זה עלול לסכן את התינוקות הבלתי-מחוסנים, אשר עלולים לחלות במחלות שהחיסון בא למונען. לפיכך אם לא תימצא תגובה שלילית לחיסון בתינוקת הנידונה ניתן יהא להרגיע את הציבור, ולהמשיך בחיסונים בצורה תקינה; ג. ייתכן שהתינוקת נפטרה ממחלה מדבקת חמורה, כגון דלקת קרום המוח, אשר עלולה לגרום להדבקה של תינוקות אחרים ולסכן את חייהם. לפיכך יש לברר את סיבת המוות של התינוקת באמצעות נתיחה מלאה לאחר המוות.

         על פי בקשת ההורים הכינותי חוות דעת רפואית ביחס לסיבות האפשריות למותה הטרגי של התינוקת, וביחס לסבירות החששות שהועלו על ידי משרד הבריאות.

א. השערות ביחס לאפשרויות של סיבת המוות

    ·    שאיפת חלב לתוך הריאות.

    ·    תגובה חריגה של התינוקת לאחד ממרכיבי החיסון, ובעיקר למרכיב השעלת.

    ·    תגובה חריגה של התינוקת לחיסון בגין תקלה טכנית בהכנת התרכיב.

    ·    הזרקה מוטעית של חומר אחר על ידי האחות, אשר גרם להרעלתה ולמותה של התינוקת.

     ·     מחלה חריפה וקטלנית, בלתי קשורה לחיסון, שקרתה באופן מקרי בזמן סמוך לחיסון.

     ·     'מוות עריסה' (SIDS).

ב. דיון בסבירות השערות אלו

         האפשרות של תגובה אינדיבידואלית חריגה של התינוקת לחיסון, ובעיקר לשעלת, נראית לי בלתי סבירה. זאת לאור העובדה, שמחקרים רבים הוכיחו, כי אין קשר בין חיסון זה לבין מחלות שונות [1]. בשנים האחרונות אף הוכח באופן אפידמיולוגי-סטטיסטי, שאין לייחס קשר סיבתי ישיר בין חיסון השעלת לבין תיסמונת שנחשבה כספציפית לחיסון השעלת, היינו אנצפלופטיה בתר-חיסונית (post-pertussis encephalopathy) [2]. יתר על כן, התיאורים המוקדמים על קשר אפשרי בין חיסון לבין נזקים מוחיים, אשר כאמור הוכחו כבלתי נכונים, התייחסו למחלות מוחיות ולא למצב קטלני, כלומר תגובה מושהית לחיסון בשעלת איננה גורמת למוות בטווח של 20 שעות אלא גורמת למחלה מוחית מתקדמת. אכן, גם אם נניח שבאופן נדיר ביותר היתה כאן תגובה קטלנית ומושהית לחיסון בטווח של 20 שעות, הרי ידוע מעבודות רבות בספרות כי הממצאים המוחיים בנתיחה לאחר המוות בתינוקות שמתו סמוך לחיסון או לאחר מחלה מוחית קשה בעקבות החיסון אינם ספציפיים לתיסמונת המשוערת של post-pertussis encephalopathy, ומעולם לא נמצא נזק מוחי מוגדר וספציפי להפרעה מוחית כזו, למרות שבוצעו בעולם נתיחות רבות לאחר המוות במצב כזה [3]. לפיכך לא נראה לי כי ממצאים כלשהם בנתיחה לאחר המוות בתינוקת זו יוכלו לתרום תרומה כלשהיא לקביעת מדיניות בריאות אחרת בהשוואה למחקרים רבים שנערכו כבר בעולם במקרים דומים.

         האפשרות שמנת החיסון נלקחה מעוצבה בלתי תקינה ניתנת לבדיקה על דגימה מהבקבוק המקורי של חומר החיסון, ולשם כך אין צורך לנתח את התינוקת לאחר מותה. יתר על כן, לאור העובדה שמאותה עוצבה חוסנו במשך ארבעת החודשים שקדמו למותה של התינוקת כ- 60,000 תינוקות, ולא דווח על כל תופעות לוואי, ובוודאי שלא דווח על מוות -- שוללת כמעט לחלוטין את האפשרות שהמוות נגרם כתוצאה מעוצבה בלתי תקינה.

         הזרקה מוטעית של האחות בטיפת חלב של חומר קטלני אחר במקום חומר החיסון נראית לי בלתי סבירה לחלוטין, שכן אין בטיפות חלב חומרי הזרקה קטלניים, שהזרקתם תיגרום למוות כעבור 20 שעות מעת ההזרקה. אכן, גם אם קיים חשש כזה -- ניתן לקחת מן התינוקת דגימות דם וביופסיות לבדיקה טוקסיקולוגית, ואין הצדקה לנתיחה מלאה של גופת התינוקת.

         מחלה חריפה, קטלנית ומדבקת, בלתי תלויה בחיסון, שקרתה באופן מקרי סמוך לחיסון וגרמה למות התינוקת, כגון דלקת קרום המוח -- איננה סבירה לאור נסיבות המקרה, ולאור הנתונים הקליניים. כמו כן ניתן לברר מחלות כגון אלו בדגימות דם ונוזל שדרה, או בביופסיות מתאימות, ואין כל צורך בנתיחה מלאה לאחר המוות.

         התיאור הקליני איננו מתאים לתיסמונת 'מוות בעריסה'.

         האפשרות של שאיפת חלב לריאות נראית לי כסבירה ביותר להסבר מותה של התינוקת, לאור העובדה שהאם האכילה חלב בכפית תינוקת בת חדשיים, ובעת ההחייאה נמצא חלב בחלל הפה.

ג. מסקנה

         לאור הדיון דלעיל עולה כי הסבירות שמותה של התינוקת נגרם בגין פעולה או התנהגות שידיעתה והוכחתה בנתיחה לאחר המוות תביא לתועלת משמעותית לחולים בפנינו היא אפסית.

         ההורים פנו בשאלת חכם למרן הגרי"ש אלישיב שליט"א. הנתונים דלעיל הובאו לידיעתו, והוא פסק כי מבחינה ההלכה הנתיחה לאחר המוות בתינוקת זו אסורה. לפיכך הודיעו ההורים למשרד הבריאות כי הם מתנגדים לנתיחה. משרד הבריאות הגיש תביעה לבית המשפט המחוזי לחייב את הנתיחה מכוח החוק גם בניגוד לדרישת ההורים. הדיון התקיים בפני נשיא בית המשפט המחוזי בירושלים, השופט ו. זיילר [4], אשר פסק "בנסיבות אלה אני מורה שלא תבוצע נתיחה".

         נימוקי פסק הדין [5]:

         נתיחת גופתה של הילדה המנוחה לא תוכל להעשות אלא אם נתקיימו הנסיבות המפורטות בסעיף 10 לחוק האנטומיה והפתולוגיה תשי"ג1953/, ולפי סעיף זה מתאפשרת נתיחה, על אף האמור באותו חוק, רק אם נתקיימו שני אלה: א. היתה סכנה מוחשית ומיידית לבריאות הציבור; ב. ניתוח הגוויה יכול למנוע סכנה זו.

         הסכנות לבריאות הציבור בנסיבות המקרה הם: א.  חומר החיסון באותה עוצבה ממנה חוסנה התינוקת עלול לגרום למותם של תינוקות אחרים, שימשיכו להתחסן מאותה עוצבה. לאור העובדה, שמעוצבת החיסון ממנו חוסנה הילדה המנוחה חוסנו 60,000 ילדים במהלך ארבעת החודשים שקדמו למותה, ולא דווח על מוות או תופעות לוואי כלשהן בגין החיסון, לא יהא זה מופרך להניח בנסיבות אלו שהאשם איננו בחומר, ומכל מקום אין מדובר בסכנה  מוחשית ומיידית הטמונה בחומר החיסון. מוות לאחר חיסון יכול לגרום להורים רבים להמנע מחיסון ילדיהם אינו בכלל הסכנה המוחשית והמיידית שסעיף 10 דן בו. הטיעון שיכולה להיגרם פניקה צבורית ועקב כך לא יחוסנו ילדים, אף שהיא פניקת-שווא -- אף על כך ניתן לומר שבנסיבות אלו של מתן חיסון המוני חסר נזק אי אפשר לומר שיש חשש מוחשי וודאי לפניקה כזו. יתר על כן, יש והחיסון גורם לתגובות קלות, ולעתים אף חמורות ומיעוט שבמיעוט אף למוות. נתון סטטיסטי זה ידוע, ומותה המצער של הילדה המנוחה איננו מוסיף ואיננו גורע מעצם נתון זה. הורים שיחליטו עקב נתון זה למנוע חיסון לילדיהם, יעשו כך בכל מקרה. ומכל מקום אין זה חשש מיידי ומוחשי שהיעדר נתוח במקרה זה ישנה את גישתם.

         לשם הפעלת זכות הנתיחה לפי סעיף 10, אין די בחשש בעלמא, אפילו הוא ריאלי. צריך שיהיה חשש מיידי ומוחשי, וכזאת לא הוכח במקרה זה.

         מסקנה זו מייתרת מהצורך לדון בשאלה אם בהנחה שהיה מוכח דבר קיום סכנה זו, האם היה הניתוח מונעה. פרופ' שטינברג שולל זאת, ונראה לכאורה שיש ממש בדבריו, אלא שאני פטור מלדון בכך. עכ"ל פסק הדין.

         החוק והפסיקה בישראל עולים, איפוא, בקנה אחד עם המסקנות ההלכתיות הנוגעות למקרה כזה [6], כפי שנפסקו הלכה למעשה על ידי מרן הגרי"ש אלישיב שליט"א* .

מקורות:

1. AMA Ad hoc Panel on Pertussis Vaccine Injury, JAMA 254:3083, 1985.      

2.  ראה א. שטינברג, הרפואה קטז:648, 1989.

3.Swisher CN. In: Vinken PJ & Bruyn GW (eds), Handbook of Clinical  Neurology, Vol 33, 1978:298; Corsellis JAN, et al, Neuropathol Appl Neurobiol 9:261, 1982. וראה עוד א. שטינברג, הרפואה, שם.

4. אשר מזוז וברכה מזוז נ' הרופא המחוזי לשכת הבריאות, (טרם פורסם).

5. מעובד על ידי  (א.ש.)

6. על ההיבטים ההלכתיים הכלליים הנוגעים לשאלת נתוחי מתים ראה א. שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ד, ע' נתוח המת, עמ' 528 ואילך.

 



* במקרה אחר התיר הגרש"ז אויערבאך זצ"ל את הנתיחה בתינוק שנפטר שעות ספורות לאחר קבלת חיסון אחר. ראה: מ' הלפרין, קוים אחדים לדרכו של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל בהלכות רפואה ופיקוח נפש, אסיא נז-נח, 61-17 (תשנ"ז), בפרק ד' - חשש רחוק בפיקוח נפש של רבים, עמ' 23-22 . כמבואר שם, חלוקים בדבר פוסקי דורנו, אולם בנד"ד יתכן שגם הגרש"ז זצ"ל היה מצטרף לאוסרים.                                                                                       --העורך

 

 

 

שיניים תותבות - הכשרה לפסח ואכילת בשר וחלב

הרב יועזר אריאל                                                                                                                     

 

שיניים תותבות - הכשרה לפסח, ואכילת בשר וחלב

 

ראשי פרקים:

א.   האם יש לדמות שיניים תותבות לשיניים טבעיות?

ב.   האם שיניים תותבות בולעות?

ג.    האם האוכל שבתוך הפה נחשב לכלי שני?

ד.   מחלוקת הפוסקים בהגדרת שיעור יד סולדת

ה.   האם האוכל מבליע גם כשאינו שוהה בפה?

ו.    האם הטעם הבלוע בשיניים נפגם?

ז.    האם האוכל שבתוך הפה נחשב למעוכל?

ח.   האם המיצים שנבלעו בשיניים - נחשבים למעוכלים?

ט.   הכשרת שיניים תותבות לפסח

י.    מסקנות

 

האחרונים דנו על היתר השימוש בשיניים תותבות בארוחה בשרית ואחר כך בארוחה חלבית, וכן בענין הצורך בהכשרתן לפסח. להלן נדון בנימוקי האחרונים להיתר השימוש בשיניים תותבות, ונוסיף נימוק חדש לענין זה.

*     *     *

א. האם יש לדמות שיניים תותבות לשיניים טבעיות?

בשו"ת "בית יצחק" (יו"ד א, מג, יב) כתב, שלכאורה יש לדמות שיניים תותבות לשיניים טבעיות. על כן כשם שמותר לאכול בשר אחר חלב בשיניים טבעיות, ואין חוששים לבליעת בשר וחלב - כך גם מותר להשתמש בשיניים תותבות, על אף שהן בולעות בשר וחלב.

בתחילת דבריו כתב ה"בית יצחק", שלכאורה יש לחלק בין שיניים טבעיות שהבלוע בהם מותר, ובין שיניים תותבות שהבלוע בהם אסור: שיניים טבעיות הן חלק מגוף האדם, על כן בטל שֵם איסור מהטעם הבלוע, משום שנעשה לחלק מגוף האדם. מנימוק דומה התיר גם החתם סופר (יו"ד צד, ראה גם פ"ת יו"ד קד, ג) לאכול תרנגולת חיה שנכנסה לחמאה רותחת ונשחטה, שאינה נאסרת באיסור בשר וחלב, משום שהחמאה נבלעה בגופה, ונעשתה כחלק מגופה.

מאידך העלה ב"בית יצחק" אפשרות נוספת: שיניים טבעיות אינן דומות לשאר חלקי הגוף, כי אין בהן חיות גמורה, שהרי הן יוצאות מחוץ לבשר (לפחות החלק העליון של השיניים - שאינו מחובר לבשר), ואינן דומות לאיברים אחרים. על כן, הבליעה שבתוכן, שווה לאיסור שנבלע בכלים. לפיכך, כשם שמותר להשתמש בשיניים טבעיות לבשר ולחלב, על אף שלכאורה האיסור בלוע בתוכן, כך גם מותר להשתמש בשיניים תותבות.

בבית יצחק (שם יא) לא הכריע איזו אפשרות מבין השתים היא הנכונה: האם האפשרות שהשיניים הטבעיות נחשבות כחלק מגוף האדם, או האפשרות  שהשיניים הטבעיות אינן נחשבות כגוף האדם?

בסוף דבריו כתב ה"בית יצחק", שלפי שתי האפשרויות יש לאסור להשתמש בבשר וחלב בשיניים מלאכותיות, כי גם אם נניח ששיניים טבעיות אינן כגוף האדם, אין ללמוד מהן להתיר  שיניים מלאכותיות, משום ש"אין דנין אפשר משאי אפשר". כוונת דבריו, שבשיניים טבעיות מותר לאכול בשר וחלב  כי לא נאסר על האדם לאכול בשר בפיו אחר חלב  שהרי אין לאדם אפשרות להחליף את שיניו הטבעיות, ואין האדם צריך להימנע מאכילת בשר חם אחר חלב חם. מה שאין כן בשיניים תותבות, שאפשר לכאורה להגעילם לפני כל ארוחה, וכמו כן קיימת גם אפשרות שיהיו לו שתי מערכות שיניים תותבות.

לפי נימוק זה, יש לחלק בין סתימות בשיניים ובין שיניים תותבות: בסתימות מותר להשתמש לבשר וחלב, משום שאין אפשרות אחרת, מה שאין כן בשיניים תותבות.

 

ב. האם שיניים תותבות בולעות?

בשו"ת "שאלת שלום" (סי' קצה, הובאו דבריו ב"דרכי תשובה" יו"ד פט, יא, וב"כף החיים" יו"ד פט, כב) התיר להשתמש בשיניים תותבות לבשר ולחלב ללא הגעלה. נימוקו הוא שהשיניים נעשו מדבר חלק ואינן בולעות, לפיכך יש להשוותם לכלי זכוכית שהם חלקים ואינם בולעים, שמותר מעיקר הדין להשתמש בהם לבשר וחלב. על פי נימוק זה התיר גם שימוש לבשר ואחר כך חלב בשיניים שיש בהן סתימות.

על דבריו יש להעיר, שקיימים שני סוגי מערכות שיניים תותבות:

א.     מערכת שיניים תותבות שלמה: במערכת זו כל השיניים הם מלאכותיות, גם התותבת שעליה מורכבות השיניים עשויה מברזל מצופה בחומר פלסטי חלק.

ב.      מערכת שיניים תותבות חלקית: מערכת זו מורכבת ממספר שיניים תותבות, הנשענות על השיניים הטבעיות שנשארו באמצעות גשר ברזל מחוספס מצידו הפנימי. לפי נימוקו של בעל "שאלת שלום" לא ברור מהו ההיתר להשתמש לבשר ולחלב במערכת שיניים מהסוג השני - כשהברזל מחוספס (ראה גם "משנת אברהם" יו"ד פט, ב).

עוד יקשה לפי שיטתו: כיצד התיר לאכול בשר ואחר כך לשתות חלב חם, לאדם שיש לו סתימה בשיניו? הרי הסתימה מחוספסת ואינה חלקה, ובולעת!

אמנם ב"שאלת שלום" כתב עוד, שהשיניים התותבות וכן הסתימות עשויים מחומר קשה שאינו בולע. אבל קשה, שהרי בפרשת כלי מדין (במדבר לא כב - כג) הוזכרו כל סוגי המתכות, ובפרשה זו נאמר במפורש שכל כלי המתכות בולעים:"אך את הזהב ואת הכסף את הנחושת ואת הברזל את הבדיל ואת העופרת, כל דבר אשר יבוא באש תעבירו באש". לפיכך גם החלק המתכתי המגולה של שיניים תותבות, וכן הציפוי המתכתי העליון שעל גבי הסתימות, דינם ככלי מתכות שבולעים.

על פי דרכו של "בית יצחק" שהובא לעיל קיימת דרך אחרת להתיר את הסתימות, משום שאין דנים אפשר משאי אפשר; וזאת מלבד הנימוקים הנוספים שיובאו להלן.

 

ג. האם האוכל שבתוך הפה נחשב לכלי שני?

ב"שאלת שלום" התיר את השימוש בשיניים תותבות, מנימוק נוסף: רוב האוכל נאכל מכלי שני, וכלי שני אינו מבשל.

אלא שלפי נימוק זה יש להתיר לשתות דברים נוזלים חמים בשיניים תותבות. אבל אוכל מוצק חם נחשב לפי חלק מהפוסקים ככלי ראשון! (ראה ש"ך יו"ד קח, ח שפסק כדעת המהרש"ל וחלק על דברי הרמ"א שם). לפיכך יקשה על דבריו: מהו ההיתר לדעתו להשתמש בשיניים תותבות לאכילת בשר חם אחר גבינה חמה (כגון פיצה) או להיפך? הרי כשהיד סולדת בהם, יש להם דין כלי ראשון לדעת חלק מהפוסקים! (ראה גם "נשמת אברהם" יו"ד פז, בשם הגרש"ז אויערבך זצ"ל) האם כל אוכל שבתוך הפה נחשב לאוכל שבכלי שני?

ד. מחלוקת הפוסקים בהגדרת שיעור יד סולדת

בשו"ת מהרש"ם (ח"א סי' קצז, ראה גם "כף החיים" יו"ד פט, כב), התיר להשתמש בשיניים תותבות ללא הגעלה בין בשר לחלב, משום שבשיעור יד סולדת נחלקו הפוסקים:

בחידושי "בכור שור" (חולין קה, בסוף ספר "לבושי שרד") פסק ששיעור יד סולדת הוא שיעור שכריסו של תינוק נכוית בו, כמבואר במסכת שבת (מ, ב). ב"דרישה" (שיח, ה, ראה גם "מחצית השקל" שיח ס"ק לז) כתב:

"מכאן תשובה למורי הוראה, דשואלים אם היד סולדת בו בתבשיל משערים באצבע; וזה אינו, אלא שכרסו של תינוק נכווית בו".

לעומת זאת, המהרש"ם כתב בשם "איסור והיתר" (כלל לד) ו"זרע יעקב" (שבת מ), ששיעור יד סולדת הוא שיעור שידו של אדם בינוני נכווית בו. לפיכך התיר המהרש"ם לסמוך על שיטתם בשיניים תותבות, משום שאין דרכו של אדם לאכול ולשתות דברים שהיד נכווית בהם.

מצינו עוד כמה ראשונים שכתבו ששיעור יד סולדת הוא שיעור שיד נכווית בו:

א.     במסכת חולין (קה,ב) נאמר, שאין נוטלים ידים במים שהיד סולדת. רש"י (שם ד"ה "סולדת") ביאר:

         "סולדת" - "נכוית".

ב.      גם רבינו גרשום מאור הגולה (שם) ביאר:

         "אבל היד נכוית בהן אסור".

ג.      הטור יו"ד (בתחילת סימן קה) הגדיר את שיעור הבישול של איסור שנתערב בהיתר:

         "ואם הוא חם שהיד נכוית בו - אז אוסר כמו מבושל".

ד.      הרא"ש (שבת כירה, י) הביא להלכה את דברי הירושלמי (שבת פרק ג, ד) ששיעור הבישול בשבת הוא "יד נכווית בו".

לכאורה בהגדרת שיעור זה קיימת פלוגתא בין בבלי לירושלמי:

בתלמוד בבלי (שבת מ, ב) נאמר:

"אמר רב יהודה אמר שמואל, אחד מים אחד שמן - יד סולדת בו אסור, אין יד סולדת בו מותר. והיכי דמי יד סולדת בו? אמר רחב"א - כל שכריסו של תינוק נכווית בו".

פשוט ששיעור זה חם פחות מהשיעור של כוויה בידו של אדם בינוני, כי כריסו של תינוק רגישה גם לחום נמוך.

אבל בתלמוד ירושלמי (שבת פרק ג, ד) לפי גירסת הרא"ש הנ"ל נאמר:

"מותר להפשיר במקום שהיד שולטת, ואסור להפשיר במקום שאין היד שולטת. עד היכן? רבי שמעון בן פזי בשם ר' יוסי בר' חנינא אומר - עד שיהא נותן לתוכה והיא נכווית".

גם בביאור "פני משה" על הירושלמי מבאר: עד שיהא נותן יד לשם והיא נכווית, ובפחות מכאן, אפילו חם הרבה, נקרא היד שולטת.

אבל הרא"ש (כירה ג,י) הביא להלכה הן את דברי הבבלי והן את דברי הירושלמי. מדבריו נראה שסובר  שאין מחלוקת בין שני התלמודים.

גם מדברי הבית יוסף (יו"ד בתחילת סימן קה, ד"ה ואם הוא חם) נראה שסובר שאין מחלוקת בין הבבלי והירושלמי. הבית יוסף הביא את דברי הטור  "ואם הוא חם עד שהיד נכווית בו אז אוסר כמו מבושל", וביאר את דבריו: "ואתא למימר לא שנא כלי ראשון בעודו על האור לא שנא אחר שנסתלק מן האור, לא שנא כלי שני, כל שהיד סולדת בו אוסר."

מבואר בדבריו ששיעור "יד סולדת" שהוא שיעור הגדרת בישול לפי הבבלי, שווה לשיעור "ידו של אדם נכווית" שנאמר בירושלמי.

אבל דברי הרא"ש והבית יוסף צריכים ביאור, כי לכאורה אלו שני שיעורים שונים!

ב"זרע יעקב" (הובא בדרכי תשובה יו"ד קה, נא) כתב, שאין סתירה בין שני השיעורים: שיעור "יד סולדת" מבואר בדברי רש"י (שבת מ, ב): "הוא שידו של אדם נמשכת לאחוריה מדאגה שמא תכוה". עם זאת, היד אינה נכווית לאלתר, אלא רק אם ישהה את היד בפנים. לעומת זאת, כריסו של תינוק נכווית לאלתר בחום זה. לפיכך הבבלי הגדיר את שיעור יד סולדת לפי המצב ההתחלתי לאלתר - כשהיד לא שהתה בתוך המים, כי בהתחלה היד סולדת ונמשכת לאחוריה שמא תכווה, ובשיעור זה נכווית כרסו של תינוק לאלתר. גם הירושלמי עוסק באותה דרגת חום המוזכרת בבבלי, אבל הירושלמי מגדיר את החום לפי מצב היד אחרי ששהתה במים חמים, כי בדרגת חום של מים חמים מאד - היד סולדת בתחילה, ואחרי ששהתה בתוך מים אלו היא גם נכווית.

על פי דברי "זרע יעקב" יש ליישב את שיטת הרא"ש ושיטת הב"י, שהשתמשו להלכה בהגדרת בישול הן בסגנונו של הבבלי "כרסו של תינוק נכווית", והן בסגנונו של הירושלמי שהגדיר את מצב הבישול "עד שיהא נותן בתוכה והיא נכווית", כי שני הסגנונות עוסקים בדרגת חום זהה, אלא שהבבלי מתאר את המצב ההתחלתי של הכנסת היד למים החמים, והירושלמי מתאר את המצב הסופי, כשהיד שהתה במים החמים.

גם ב"כף החיים" (יו"ד קה, ל) כתב בשם "בן איש חי", ששיעור יד סולדת הוא שיעור שאדם "נמנע לשתותו או לאכלו מרוב חמימותו", ושיעור זה דומה לשיעור שיד נכווית בו אם תשהה בתוך המים.

מצאתי שגם ב"יביע אומר" (חלק ג סי' ב) הביא את המקורות הנ"ל, שמהם עולה ששיעור יד סולדת הוא שיעור שהיד נכווית. לפיכך פסק שם שמעיקר הדין מותר להשתמש בשיניים תותבות גם בפסח אף ללא הגעלה, בצירוף שני נימוקים:

א.     בליעת השיניים באמצעות כלי שני (ראה את דברי תשובת "שאלת שלום" שהובאו לעיל ואת ההערה על דבריו).

ב.      שיעור החום של יד סולדת הוא בשיעור שהיד נכווית, ואין דרך לאכול בחום גבוה מסוג זה.

אבל לדעת החזון איש (מעשרות ד, יח) יש לגרוס בירושלמי גירסא אחרת על פי הרמב"ם: "הכל מודים בכלי שני שהוא מותר במקום שאין היד שולטת בו. עד היכן? עד שיהא נותן ידו לתוכה והיא נכווית".

לפי דבריו, הירושלמי קבע שיעור של יד נכווית רק בכלי שני, אבל בכלי ראשון - חייב אפילו בשיעור יד סולדת. אלא שגירסת החזו"א אינה כגירסת הרא"ש שהובאו דבריו לעיל, ומדברי הרא"ש נראה שהירושלמי קבע את שיעור יד נכווית בכלי ראשון. גם הגר"א בביאורו לשו"ע (או"ח שיט, ט; יו"ד קה יג) גורס כגירסת הרא"ש.

כדי לצאת ידי כל החששות (ראה גם פתחי תשובה יו"ד קה, ז) כתבו פוסקי זמננו, שיש לשער את שיעור יד סולדת אם הוא חם יותר מפושרים (ראה גם מאמרו של הגרש"ז אויערבך זצ"ל נועם, ו עמ' שיד. ראה גם פ"ת יו"ד קה, ז; צד, ב). עם זאת, דעתו של המהרש"ם ששיעור יד סולדת הוא רק שהיד נכווית, מצטרף כסניף לנימוקים אחרים, להתיר להשתמש בשיניים תותבות לבשר וחלב.

 

ה. האם האוכל מבליע גם כשאינו שוהה בפה?

המהרש"ם (שם) כתב נימוק נוסף להתיר להשתמש בשיניים תותבות לבשרו ולחלב:

החלב שאדם שותה אינו נשאר בפה, אלא כעבור זמן קצר עובר לושט. לדעת כמה פוסקים (שו"ת הרדב"ז וחמודי דניאל, תערובות א, לד) נוזל חם שאינו משתהה במקום אחד אינו מבליע; שהרי נפסק בשו"ע (יו"ד צב, א) שאם ניער וכיסה את הסיר שנשפך בו חלב על אחת מחתיכות הבשר, האיסור אינו נבלע באותה חתיכה, אלא מתפשט לכל הסיר ובטל בשישים. כך גם לדעתו הדין בשיניים תותבות שהן מותרות, משום שאין הבשר והחלב שוהים זמן רב בין השיניים, אלא עוברים לאלתר לושט.

המהרש"ם כתב, שאמנם הפמ"ג (פתיחה להלכות בשר וחלב) והפרי חדש (יו"ד צח ס"ק ט) חולקים ולדעתם חלב שנפל על בשר ולא נשאר בתוכו, החתיכה בולעת ונאסרת; אבל מכל מקום, יש לצרף את דעת המתירים כנימוק נוסף, מלבד הנימוק שכתב בתחילה (ראה לעיל ד).

על נימוק זה יש להקשות: שהרי גם לשיטת המתירים יש בכוחו של האיסור ששהה זמן מועט להבליע; שהרי נפסק בשו"ע (יו"ד צב, ב) שגם אם ניער וכיסה לא הותרה החתיכה, אלא אם כן יש בסיר חתיכות נוספות שמצטרפות לשיעור שישים לבטל את האיסור. מהלכה זו יש להוכיח, שגם לדעת המתירים איסור נוזלי נבלע בחתיכה גם אם אינו משתהה במקום אחד, אלא שהבליעה מתפשטת גם לחתיכות אחרות, על כן היא בטלה אם יש שישים כנגדה. לפיכך קשה: כיצד מותר לכתחילה להשתמש בחלב אחרי בשר בשיניים תותבות? אמנם הבליעה מועטת, אבל אין מבטלים איסור לכתחילה!

נוסף לכך המקרה שעליו דן המהרש"ם הוא באדם ששותה חלב נוזלי חם, כמבואר בשאלה שנשאלה לפניו. אבל אדם שאוכל גבינה חמה, הגבינה שוהה בפה ונלעסת היטב בין השיניים; לפיכך אין ללמוד מהנימוק הנוסף שכתב המהרש"ם להתיר לאכול גבינה חמה בשיניים תותבות ללא הגעלה אחרי אכילת בשר.

 

ו. האם הטעם הבלוע בשיניים נפגם?

בספר נשמת אברהם (יו"ד פט, ב) הובא נימוק להתיר להשתמש בשיניים תותבות בשם הגרש"ז אויערבך זצ"ל:

"אולם עיקר הטעם להקל הוא, מפני שהחום הטבעי שבתוך הפה מקלקל ומפסיד את הטעם הבלוע, וגם לאחר זמן קצר - דינו כאינו בן יומו, ורק מאכילת בשר לחלב ממש החמירו חכמים, אבל לא חשו כלל על הטעם הבלוע שבתוך התותבות".

לכאורה יקשה על דבריו: אם דין שיניים תותבות ככלים שאינם בני יומם כיצד מותר לכתחילה להשתמש בשיניים תותבות? הרי מבואר במסכת עבודה זרה (עו, א) שלכתחילה אין להשתמש בדבר חם בכלים שאינם בני יומם, והנימוק לכך מבואר שם: "גזרו קדירה שאינה בת יומא משום קדירה בת יומא"!

נראה שכוונתו היא  שההבל בפה פוגם את הטעם הבלוע בשיניים, על כן מותר אף לכתחילה להשתמש בכלי שטעם האיסור בו פגום; ואינו דומה לכלי שאינו בן יומו שהטעם לא נפגם על ידי טעם אחר אלא נפגם מעצמו כעבור כ"ד שעות, לפיכך גזרו חכמים על קדירה שאינה בת יומא משום קדירה בת יומא, אבל דבר פגום מותר לכתחילה לאכלו.

אבל יש לעיין עוד בדבריו: הרי חום ההבל שבפה - אין היד סולדת בו, על כן יקשה: כיצד מסוגל חום זה לחדור לתוך השיניים התותבות ולפגום את הטעם הבלוע? הרי שיניים תותבות דינם ככל הכלים שאינם בולעים בחום שאין היד סולדת, בפרט שהם עשויים מחומר קשה (ראה לעיל ב)!

 

ז. האם האוכל שבתוך הפה נחשב למעוכל?

         יש לדון להתיר שימוש בשיניים תותבות לבשר וחלב מנימוק נוסף: ניתן לומר שאוכל שנלעס בפה נחשב למעוכל, ויצא מגדר אוכל.

במסכת חולין (קה, א) מבואר כי בשר שנלעס בפה אינו נחשב למעוכל: "אמר ליה רב אחא בר יוסף לרב חסדא, בשר שבין השיניים מהו? קרי עליה - הבשר עודנו בין שיניהם".

לפי שיטת רש"י (שם ד"ה בשר שבין השיניים) הבשר כל זמן שהוא בעין יש עליו שֵם בשר, עד שיטלנו מבין השיניים. נוסף לכך, גם אם נטל את הבשר מבין השיניים אסור לאכול אחריו גבינה, אלא אם כן ימתין עד זמן סעודה אחרת, משום שלדעת רש"י (שם ד"ה אסור לאכול גבינה) הבשר "מוציא שומן והוא נדבק בפה ומאריך בטעמו".

לדעת הרמב"ם, האיסור לאכול חלב אחר בשר הוא משום חשש שמא נשאר בשר בין השיניים, והבשר אינו נחשב למעוכל. אבל אחר שש שעות - מותר לאכול חלב, משום שכעבור שש שעות הבשר שבין השיניים נחשב למעוכל.

קיים הבדל מעשי בין שתי השיטות: לפי שיטת רש"י - צריך לנקות את שיניו מהבשר גם אם עברו שש שעות. אבל לפי הרמב"ם - כעבור שש שעות הבשר נחשב למעוכל ואין צורך לנקות את שיניו. השולחן ערוך (יו"ד פט, א) פסק להחמיר כשיטת רש"י:

"אפילו אם שהה כשיעור, אם יש בשר בין השיניים צריך להסירו".

הצורך בהמתנה עד זמן סעודה אחרת נאמר רק באכילת חלב אחר בשר, אבל מותר לאכול בשר אחר גבינה גם ללא המתנת זמן, כמבואר במסכת חולין (קה, ב) ובשו"ע (יו"ד פט, ג). הט"ז כתב שתי שיטות בביאור ההבדל בין אכילת בשר אחרי חלב שהיא מותרת, לעומת איסור אכילת חלב אחר בשר שהיא אסורה:

א.     לפי שיטת רש"י יש לפרש שהבשר בלבד מושך טעם עד זמן סעודה אחרת אבל החלב אינו מושך טעם בפה, לפיכך מותר לאכול בשר אחר חלב.

ב.      לדעת הרמב"ם, שחושש לבשר שבין השיניים - חשש זה קיים רק אחר אכילת בשר, משום שבשר אינו נחשב למעוכל לאלתר, ועל בשר בלבד נאמרה גזירת הכתוב: "הבשר עודנו בין שיניהם", אבל על שאר אוכלים לא גזר הכתוב, והם נחשבים למעוכלים לאלתר. על כן לפי הרמב"ם מותר לאכול בשר אחרי גבינה, משום שהגבינה נחשבת למעוכלת לאלתר.

אחת התוצאות המעשיות העולה מההבדל שבין השיטות היא בענין אכילת בשר אחר גבינה קשה ששהתה ששה חודשים. לפי רש"י, גבינה קשה אינה דומה לשאר מאכלי חלב, משום שגבינה קשה מושכת טעם בפה. אבל לפי שיטת הרמב"ם, בשר שבין השיניים בלבד נקרא בשר, ולא גבינה, משום שהיא נחשבת למעוכלת. על פי דעת הרמב"ם כתב הט"ז (יו"ד פח) שמותר לאכול בשר גם אחרי גבינה קשה, כי לפי הרמב"ם אין חשש לגבינה שבין השיניים, כי גזירת הכתוב חידשה, שבשר בלבד אינו נחשב למעוכל, אבל שאר אוכלים נחשבים למעוכלים לאלתר.

לפי דברי הט"ז יש להתיר שיניים תותבות שבלעו טעם בשר ואחר כך חלב, וכן להיפך, שהרי גזירת הכתוב חידשה שבשר בעין בלבד אינו נחשב למעוכל, ואין לך בו אלא חידושו, אבל לא שאר דברים; לפיכך גם המיצים שפירשו מהבשר ונבלעו בתוך השיניים התותבות ואינם בעין אינם נקראים בשר, ואינם נכללים בגזירת הכתוב שנאמרה דוקא על בשר בעין ולא על טעם בשר, ומותר לאכול חלב אחריהם.

לכאורה יש להקשות על דברי הט"ז: הרי"ף חולין (מג, א בדפי הרי"ף) כתב שחלב הנמצא בקיבה אפילו צלול הרי הוא כ"פירשא בעלמא". כדעה זו פסק הבית יוסף (יו"ד פז, ראה גם ש"ך שם, כט). משמע שדוקא חלב שבקיבה נחשב למעוכל, אבל חלב שנמצא בפה אינו נחשב למעוכל!

עוד יותר יקשה על פי שיטת הרמ"א (יו"ד פז, י) שפסק כשיטת ר"ת שאין החלב שבקיבה מוגדר כפירשא בעלמא, אלא אם כן הוקרש והשתנתה צורתו. לפיכך יקשה, שהרי אפילו אוכל שבקיבה לא נחשב למעוכל אלא אם כן השתנתה צורתו לשיטת ר"ת!

עוד יש להקשות על דברי הט"ז, שהרי לכאורה גם שאר אוכלין אינם נחשבים למעוכלים בפה כל זמן שהם בעין,  כמבואר במסכת חולין (קג,ב):

"בעא רבי אלעזר מר' אסי, אכל חצי זית והקיאו, וחזר ואכל חצי זית והקיאו, מהו? מאי קא מיבעיא ליה, אי הוי עיכול אי לא הוי עיכול?! ותיבעי ליה כזית!"

רש"י מפרש את הבעיה: "אי הוי עיכול - בבליעתו והוי פירשא בעלמא, ואכילה שניה לאו כלום הוא". ובלשונו של רבינו גרשום:

"כלומר קמיבעיא ליה - כיון דהקיאו, אי חשיב בפעם ראשונה כמעוכל ,וכיוון דהדר אכלו לא חשיב אכילה, דהוי כעפרא".

עולה מכאן, שהגמרא דנה אם אוכל בפה נחשב למעוכל. במסקנת הסוגיה שם נאמר:  "שמעינן מינה דלא הוי עיכול".

ממסקנת הסוגיה עולה לכאורה, שכל זמן שהמאכל בעין אפילו הקיאו וחזר ואכלו עדיין לא נחשב למעוכל. מסקנת הגמרא סותרת לכאורה את דבריו של הט"ז, שפסק שאוכל נחשב למעוכל לאלתר!

אפשר היה ליישב קושיה זו, שהסוגיה בחולין עוסקת באבר מן החי, כשם שגם לעיל הסוגיה עוסקת באבר מן החי. כך גם מסתבר מפשטות הלשון: "אכל חצי זית וחזר ואכל חצי זית והקיאו ואכלו מהו"? בשאלת הגמרא לא התבאר, מהו סוג האיסור שבו נאסר חצי הזית, משום ששאלת הגמרא הובאה כהמשך לדיון בסוגיא לעיל שעסקה באיסור אבר מן החי. לפיכך אפשר ללמוד מסוגיא זו רק על אבר מן החי, או על שאר איסורים שנאמרו בבשר, משום שמכח גזירת הכתוב "הבשר עודנו בין שיניהם" יש ללמוד שאינם נחשבים למעוכלים כל זמן שהם בעין, אבל שאר מאכלים שאינם של בשר אפשר שנחשבים למעוכלים לאלתר.

אלא שעדיין יקשה על דברי הט"ז, שהרי האוכל אפילו בקיבה לא נחשב מעוכל לדעת ר"ת אלא אם כן נשתנתה צורתו, כל שכן שאוכל בפה לא נחשב למעוכל, כמבואר לעיל!

נראה ליישב את שיטת הט"ז כך: הר"ש משאנץ (אבלות יא, ז) והתוספות במנחות (סט, א, ד"ה "דבלע הוצין") דנו על חיטה שנמצאת בתרנגולת בפסח אם היא נחשבת למעוכלת. הר"ש הביא משניות וברייתות סותרות: מצד אחד קיימות הוכחות שאוכל שנמצא בקיבה נחשב למעוכל, כגון מהמעשה שמובא במנחות (סט, ב): "מעשה ובלעו זאבים שני תינוקות בעבר הירדן, ובא מעשה לפני חכמים וטהרו את הבשר". מאידך, מהסוגיא במסכת חולין (קג, ב) שהובאה לעיל, יש ללמוד שאוכל שנבלע אינו נחשב למעוכל, שהרי לדעת ר' יוחנן שם - האוכל חצי זית והקיאו וחזר ואכלו חייב! כך גם משמע לכאורה ממסכת בכורות (ז, ב): "דג טהור שאכל דג טמא אסור באכילה".


הר"ש והתוספות במסקנתם כתבו:

"ומתוך הסברא היה נראה, בין לענין איסור בין לענין טומאה, דכל דבר שנמצא שלם כבריתו, כגון חיטין שבגללי הבקר ודגים טמאים הבלועים בדג הגדול לא חשיב עיכול; ותינוקות דחשיב בשר עיכול נלעסו בשיני הזאבים וחשיב עיכול טפי, ולכך טיהרום".

לפיכך כתבו התוספות (שם) שחיטה שנמצאה בתרנגולת בפסח אחרי שנלעסה אין בה איסור חמץ, משום שאינם שלמה כבריתה.

גם הרב מאיר אריק זצ"ל בעל אמרי יושר (התשובה נדפסה מכתב ידו; קובץ כתר תורה ג, תשנ"ו) כתב שיש לחלק בין איסור שנשתנתה צורתו ובין איסור שלא נשתנתה צורתו (על אף שלא הביא את דברי הר"ש והתוספות). מדבריהם נראה שאוכל שהשתנתה צורתו נחשב למעוכל. הט"ז סובר שאוכל שנלעס ונשאר בין השיניים והשתנתה צורתו נחשב למעוכל, שהרי לדעת הרמב"ם בשר בין השיניים אחר שש שעות נחשב למעוכל על אף שהבשר לא הגיע לקיבה! אמנם רש"י חולק, ולדעתו הבשר אסור גם אחרי שש שעות. אבל הן לדעת רש"י והן לדעת הרמב"ם הבשר בלבד נחשב כבלתי מעוכל, משום גזירת הכתוב: "הבשר עודנו בין שיניהם", אבל שאר המאכלים נחשבים למעוכלים ומותרים לאלתר אם נלעסו בפה.

אלא שהפרי חדש (יו"ד, פט, טז) והפרי מגדים (משבצות זהב פט, ד) חלקו על חידוש הט"ז, וכתבו שגם שאר אוכלים אינם נחשבים למעוכלים בפה, ולפיכך גבינה שבין השיניים נקראת גבינה ואינה נחשבת למעוכלת, על כן לדעתם אסור לאכול בשר אחרי גבינה קשה אף לדעת הרמב"ם.

נראה שלפי שיטת הפרי חדש והפרי מגדים יש לחלק בין גבינה רכה ובין גבינה קשה לדעת הרמב"ם, על אף שלדעתם כל האוכלים אינם נחשבים למעוכלים בעודם בין השיניים: גבינה רכה אינה נשארת דבוקה בין השיניים, והיא נפלטת בקלות באמצעות קינוח הפה באכילת לחם וכן בהדחת הפה, כפי שנפסק גם להלכה בשו"ע (פט, ב), לפיכך מותר לאכול אחריה בשר. אבל גבינה קשה נשארת דבוקה בין השיניים, על כן דין גבינה קשה כדין בשר שבין השיניים: כשם שחוששים לבשר שבין השיניים, מכח גילוי מילתא מהתורה: "הבשר עודנו בין שיניהם", כך גם שאר מאכלים שיש להם תכונה של הידבקות בתוך השיניים אינם נחשבים למעוכלים, ויש לחשוש שמא נשארו בין השיניים.

לפי דבריהם, שאוכל שנלעס בפה אינו נפגם - לכאורה בטל הנימוק הנזכר להיתר שימוש בשיניים תותבות לבשר וחלב.

 

ח. האם המיצים שנבלעו בשיניים נחשבים למעוכלים?

נראה, שגם לפי שיטת הפרי חדש והפרי מגדים, שסוברים שאוכל שנלעס בפה אינו נחשב למעוכל, יש להתיר להשתמש בשיניים תותבות לבשר ולחלב:

יש לחלק בין אוכל שנלעס בפה שנמצא בעין, ובין מיצים שפירשו מן הבשר ונבלעו בשיניים תותבות, ואינם בעין. התורה חידשה בגזרת הכתוב "הבשר עודנו בין שיניהם" שאוכל שהוא בעין ונמצא בין השיניים נחשב לאוכל, אבל אוכל שאינו בעין אינו נכלל בגזירת הכתוב, שהרי בגזירת הכתוב נאמר: "הבשר עודנו בין שיניהם", דהיינו שהבשר נמצא בעין בין השיניים, ולא נבלע בתוך השיניים. לפיכך המיצים אינם דומים לאוכל שנמצא בעין בין השיניים, שלדעת הרמב"ם עיכולו מסתיים כעבור שש שעות, ולדעת רש"י לא נגמר עיכולו כל זמן שנשאר בעין בשיניים: הבשר שבעין לא התעכל וגם ולא נבלע בתוך השיניים, מה שאין כן המיצים שפירשו מן הבשר והתמזגו עם הריר ונבלעו בשיניים התותבות. על כן מיצי הבשר נחשבים למעוכלים לאלתר כשהתמזגו עם הריר שבפה, שהרי תהליך העיכול המתיר את האיסור מבחינת ההלכה נגמר בהמסת והפרדת המיצים שבמאכל והתמזגותם עם המיצים שבגוף, וכל שכן כשנבלעו בשיניים התותבות ואינם בעין, בצורה זו הם נעשים "פירשא בעלמא".

אמנם לעיל הבאנו את דברי ה"בית יצחק" שהסתפק אם יש לדמות שיניים מלאכותיות לשיניים טבעיות. אבל מאחר שהנימוק להתיר אוכל שנבלע בשיניים טבעיות הוא משום שהוא נחשב למעוכל כשהוא אינו בעין, לפיכך גם אוכל שנבלע בשיניים מלאכותיות נחשב למעוכל; שהרי לולי חידוש התורה: "הבשר עודנו בין שיניהם", היה מקום להחשיב גם בשר שבין השיניים למעוכל, כמבואר בספק של הגמרא. על כן כשחידשה תורה ואסרה בשר שבין השיניים - אין לך בו אלא חידושו: בין השיניים בלבד, ולא כשנבלע בתוך השיניים.

לפיכך מותר להשתמש בשיניים תותבות לאכול בשר חם אחרי גבינה חמה לאלתר, אם הדיח פיו וקינח ידיו (ראה שו"ע יו"ד פט, ב), משום שטעם הגבינה נחשב למעוכל לאלתר, ופקע ממנו שם אוכל. כמו כן, אם אכל בשר מותר לאכול חלב אחרי שש שעות.

עם זאת, פעמים רבות מצוי שנשאר בשר בין השיניים התותבות ובין החניכיים, אם לא נשטפו השיניים אחרי הארוחה הבשרית. לפיכך אם נשאר בשר בעין - עליו לנקות את שיניו קודם הארוחה החלבית, כמבואר בשו"ע (יו"ד פט, א).

ט. הכשרת שיניים תותבות לפסח

לפי המבואר לעיל, יש צירוף של מספר נימוקים להתיר שימוש בשיניים תותבות לבשר ולחלב. עם זאת, המהרש"ם (ח"א קצז) כתב שיש להחמיר ולהגעיל את השיניים התותבות לצורך פסח. אבל אם ההגעלה במים רותחים עלולה לקלקל את השיניים התותבות אפשר להקל בהגעלה על ידי עירוי כלי ראשון, משום שמעיקר הדין יש להקל להשתמש בשינים תותבות שבלעו חמץ מהנימוקים שנתבארו לעיל, ורק משום חומרת איסור חמץ נוהגים להגעילם, בפרט שלדעת "כף החיים" (יו"ד פט, ב) גם לצורך פסח אין צורך להגעיל שיניים תותבות.

נוסף לכך: הצורך בהגעלה ברותחין הוא משום חשש חמץ הבא בגוש חם, שלדעת מהרש"ל נחשב לכלי ראשון. אבל מכיון שבשימוש בשיניים תותבות קיימים נימוקים נוספים להקל מעיקר הדין, יש לצרף לנימוקים אלו את שיטת הרמ"א (יו"ד קה) שפסק שגוש חם שיצא מכלי ראשון נחשב לכלי שני.

כמו כן יש לצרף עוד נימוק: לפי המחבר (או"ח תנא, ה) יש להכשיר כלי חמץ לפי רוב תשמישו של הכלי. רוב תשמיש השיניים התותבות אינו בחמץ בגוש חם, שהרי אדם אוכל ושותה גם דברים פושרים או קרים, או ששותה נוזלים חמים שהם בכלי שני ולא מכלי ראשון. לפיכך אפשר להכשיר את השיניים התותבות בעירוי מכלי ראשון (ראה גם בספרו של הרב צבי הכהן שליט"א "ער"פ שחל בשבת" פרק ז, ו).

י. מסקנות

1.      מותר להשתמש בשיניים תותבות לחלב ולבשר, ללא הגעלה.

2.      אם נשארו שיירי בשר בין השיניים התותבות ובין החניכיים אחרי שש שעות, יש לנקותם לפני ארוחה חלבית.

3.      לצורך פסח יש מקום להדר ולהגעיל את השיניים התותבות. אולם אם הגעלה במים רותחים עלולה לקלקל את השיניים - די להכשיר בעירוי מים חמים מכלי ראשון.

 

 

הוולדנית המבוגרת

"ר חנה קטן

הוַלדנית המבוגרת

I. הריון באם המבוגרת

א. ירידה בפוריות

ב. מהלך ההריון

ג. מהלך הלידה

ד. הוולד

ה. סיכום השפעת הגיל

 

II. הריון באם הוולדנית

א. הקדמה

ב. מהלך ההריון

ג. מהלך הלידה

ד. הוולד

ה. מסקנות

 

III. טיפול ומניעה

א. השראת ביוץ

ב. הצורך בניטור

ג. מניעת הריון

ד. אמצעי מניעה

 

מבוא

אשה מבוגרת הנכנסת להריון - נמצאת בסיכון גבוה יותר מאשר אשה צעירה לסיבוכי הריון, להידרדרות בריאותית בעקבות ההריון, לסיבוכי לידה רבים ולהולדת עובר פגום.

לכן נשאלות השאלות הבאות:

א. האם מותר לאשה בגיל מבוגר שאינה מצליחה להרות, לעבור טיפולי פוריות כדי להרות? האם יש הבדל לענין זה בין אם בני הזוג קיימו כבר את מצוות פו"ר או לא ?

ב. מאידך גיסא - האם מותר לאשה מבוגרת להשתמש באמצעי מניעה כדי למנוע הריון, ואם-כן - באילו? האם יש הבדל לענין זה בין אם בני הזוג קיימו כבר את מצוות פו"ר או לא?

תשובת הגר"י זילברשטיין שליט"א על שאלות אלו היתה1 :

א. אשה בת ארבעים ומעלה שכבר ילדה בנים ובנות ועמדה מלדת, לדעת הגר"מ פיינשטין זצ"ל אין לה לפנות לטיפולים שיש בהם סיכון מסויים, ולדעת הגרי"ש אלישיב שליט"א מותר לה להזדקק לרופאים אם היא מודעת שהתכשירים [אותם נוטלים בטיפולים אלו] עלולים לגרום למחלות [אם לא קיים חשש סכנת נפשות בטיפול]. אין סיבה להימנע מפו"ר בגלל החשש להולדת תינוקות בעלי מום.

ב. אשה בת ארבעים [ומעלה] שכבר קיימה את מצוות פו"ר והיא תשושה פיסית או נפשית, לפעמים מותר לה להשתמש בגלולות למניעת הריון, ועליה להתיעץ עם רב.

והנה, אצל נשים מבוגרות ולדניות - החששות מרובים עוד יותר, מפני שהשילוב של לידות רבות בעבר עם לידה בגיל מבוגר - מעלה לכאורה עוד יותר את הסיכון לסיבוכי הריון ולידה שונים. בעקבות תשובות הרב בענין הריון בגיל מבוגר - ברצוננו להציג את הנתונים הרפואיים וההלכתיים בנושא ההריון והלידה אצל האשה המבוגרת הוולדנית2 , שבענינה יש לתת את הדעת על גורמים רבים. רוב המחקרים שפורסמו מתייחסים או לוולדנית בלבד, או למבוגרת בלבד ; על סמך מחקרים אלו צריך וניתן לבנות סינתזה של נתונים המתייחסים לוולדנית המבוגרת.

יש צורך לדון בהקשר לאם המבוגרת והאם הוולדנית בנקודות הבאות:

א. בתופעות הקשורות להריון ספונטני.

ב. כשיש צורך בהשראת ביוץ - במה כרוך הטיפול ?

ג. האם יש להן היתר או צורך במניעת הריון, ובאילו שיטות?

 

I. הריון באם המבוגרת

התופעה של עליית גיל היולדת אופיינית לשנים האחרונות, כתופעה כלל-עולמית. קיימת עליה של 83% בלידה ראשונה של נשים בגילים 39-35 בעשרים השנים האחרונות3 .

קיימות תופעות מיוחדות בהריון ולידה בגיל מבוגר, שמתבטאות בכמה אספקטים:

א. ירידה בפוריות

ב. תופעות הקשורות למהלך ההריון

ג. תופעות הקשורות למהלך הלידה

ד. תופעות הקשורות לוולד -

1. הסיכון למומים מולדים

2. סיכונים סב-לידתיים

 

א. ירידה בפוריות

בבדיקת פוריות של בני זוג קשה לפעמים לדעת מהו החלק של כל אחד מבני הזוג בבעית הפוריות שלהם, ובוודאי כך הוא כאשר שני בני הזוג מבוגרים. כדי להתמקד בפוריות האשה המבוגרת ניטרלו במספר עבודות את גורם פוריות הבעל, בכך שבדקו זוגות בהם הבעל עקר, וההריון אצל האשה נוצר בהזרעה מלאכותית מתורם זר. ההצלחות המצטברות של הריון אחרי 12 מחזורים היו4 :

נשים בגיל 30-26 - 74.1%

נשים בגיל 35-31 - "61.5%

נשים מעל גיל 35 - 53.6%

המסקנה מנתונים אלו היא, שהיכולת של אשה להרות יורדת באופן הדרגתי עם הגיל. כ-40% מהנשים מעל גיל 35 לא מסוגלות להרות כלל. לעומת זה קיימים תיאורים בודדים של הריונות בגיל 47 ואף יותר, אך אלו הם מקרים נדירים ביותר.

 

ב. מהלך ההריון

1. הפלות:

הקשר בין הפלות ספונטניות וגיל האשה הוא די ברור: קיימת עליה של 50% בשיעור ההפלות במעבר בין הגילים 20 ל-30, ועליה של פי שתיים עד פי ארבע בין הגילים 20 ל-40 5 .

קיים קשר הדוק גם בין גיל האשה והסיכון להפלה ספונטנית ראשונה.

רוב ההפלות קשורות למומים כרומוזומוליים. היות והסיכונים של דמם לידני או דליפת מי שפיר כתוצאה של איבחון טרום לידתי על-ידי בדיקת מי שפיר הם 0.3% - נבחר גיל 35 כגיל יעד לתחילת ביצוע הבדיקות, כי או הסיכון לבעיה גנטית קשה עולה על הסיכון שבתהליך הדיקור6 .

2. ירידת מים מוקדמת [PROM]:

לא מצאתי עבודות מבוקרות בנושא זה, אך הרושם המצטבר הוא שיש נטייה לעליה בתופעה אצל נשים מבוגרות.

3. דמם קודם הלידה [APH; שליית פתח ו/או היפרדות שלייה]:

בספרות מקובל שקיים קשר ברור בין גיל מבוגר לבין דמם בסוף ההריון7 .

במחקר בו נבדקו 42,000 לידות חי בין השנים 1967-1963 במספר בתי-חולים בקנדה, הישוו החוקרים בין נשים מבכירות לבין ולדניות בגילים שבין 35-20. נמצא שאצל נשים מבכירות היו 2.6% מקרים של שליית פתח במבוגרות ו-2.30% אצל צעירות, ובוולדניות - 13.2% במבוגרות ו-10.3% אצל צעירות. תופעה של היפרדות שליה אצל נשים מבכירות קרתה ב-10.3%במבוגרות ו-7.3% בצעירות8 .

במחקר נוסף על 10,000 יולדות בארה"ב לא נמצא הבדל בין מבכירות לוולדניות, אך ניכר הבדל משמעותי בין וולדניות בגילים שונים9 :

שליית פתח:

4.454 בנשים מעל גיל 40

254. 1 בנשים מתחת לגיל 30.

היפרדות שליה:

2.754 מעל גיל 40

0.851 מתחת לגיל 30.

מחקר נוסף שנערך באנגליה בין השנים 1975-1968 הצביע על עליה הדרגתית בשכיחות היפרדות השליה עם הגיל, ללא קשר לוולדנות, כאשר הסיכון להיפרדות שליה אחרי גיל 35 גדול פי 1.4-1.5 מאשר בגיל 10 25. זאת אומרת שנמצאה נטייה לעליה בשכיחות דמם בסוף הריון עם העלייה בגיל, וזה מתאים לידוע לנו על עליה ביל"ד וברעלת הריון בנשים מבוגרות יותר [ראה להלן], שניהם גורמים המסייעים להיפרדות השליה.

4. יתר לחץ דם [=יל"ד]

עבודות רבות דנו בשכיחות יל"ד ו/או רעלת הריון באשה המבוגרת ההרה, בהשוואה לקבוצת ביקורת של נשים הרות צעירות. כמעט כל המחקרים הצביעו על קשר ישיר בין הגיל לבין מצבים אלו, עם עליה של פי שתיים עד פי ארבע בשכיחות של יל"ד ורעלת הריון בנשים מבוגרות.

שיעור רעלת ההריון אצל נשים מבכירות, לפי קטגוריות של גיל11 :

גיל 29-25 - 6%

גיל 34-30 - 8.5%

גיל 39-35 - 9.9%

מעל גיל 39 - 14%

אצל נשים וולדניות בלטה אותה מגמה, אם כי בשיעורים נמוכים יותר:

גיל 29-25 - 3%

גיל 34-30 - 3.1%

גיל 39-35 - 4.7%

מעל גיל 39 - 6.7%

אין לשכוח שככל שיש עליה ביל"ד וברעלת הריון כך יש עליה בתמותה הסב-לידתית.

5. סכרת:

במחקר על אלפיים נשים, בו הושוו נשים ולדניות מעל גיל 35 וצעירות יותר, נמצאה שכיחות של 1.751 נשים מבוגרות סכרתיות לעומת 0.654 מהצעירות12 . במחקר אחר רחב-היקף, של מעל ל40,000- לידות, בו חולקה שכיחות הסכרת לפי קבוצות גיל, נמצאו הנתונים הבאים13 :

גיל 29-25 - 0.3%

גיל 34-30 - 0.5%

גיל 39-35 - 0.61%

מעל גיל 39 - 1%

במחקר אחר על כששת אלפי נשים, נמצא ש-6.2% מהוולדניות המבוגרות סובלות מסכרת מול 1.3% של ולדניות צעירות, 4.1% מבכירות מבוגרות מול 7%. 1 מבכירות צעירות14 .

נוסף לעליית אחוז הסכרת עם הגיל - גם התמותה הסב-לידתית עולה בנשים מבוגרות סכרתיות, או נשים מבוגרות עם סכרת הריונית.

 

ג. מהלך הלידה:

1. סיבוכים בלידה

אחד החוקרים מצא יותר עצירה שניונית של לידות, או שלב שני מאורך, בנשים בנות 35 שנה ומעלה: 9.3% מול 3% בכלל האוכלוסיה ; אולם תופעה זו נמצאה רק במבכירות מבוגרות, ובוולדניות לא נמצא הבדל משמעותי באורך הלידה15 .

שיעור הניתוחים הקיסריים הראשונים והחוזרים עולה עם הגיל, 22.6% לגיל 25-20, מול 40.7% לגיל 35 ומעלה16 .

2. תמותה אימהית

את הסיבות העיקריות לתמותה אימהית ניתן לחלק לארבע קטגוריות:

1. תמותה הקשורה להפסקות הריון ולהפלות

2. סיבוכי הריון - בעיקר רעלת הריון

3. סיבוכים בלידה - בעיקר שליית פתח ודמם שלאחר הלידה

4. סיבוכי משכב הלידה - בעיקר תסחיף [ריאתי או מי שפיר] הרושם הקליני הוא שסיבוכים אלו עולים עם גיל האשה.

 

ד. הוולד

1. הסיכון למומים מולדים

כל הבדיקות האפשריות - הכוללות: א. בדיקות כרומוזומליות של עוברים המופלים בהפסקות הריון ; ב. בדיקות כרומוזומליות של עוברים המופלים בהפלות ספונטניות; ג. בדיקות כרומוזומליות של תאי עובר שניטלו בבדיקות מי שפיר ; ד. בדיקות כרומוזומליות ודיווחים על מומים מולדים בלידות חי - מאשרות את השכיחות הגבוהה יותר של הריונות עם הפרעות כרומוזומליות עם העליה בגיל האם. כמו-כן יש עליה במומים מולדים בלידות חי לאמהות בגיל מתקדם.

מבדיקות מי שפיר עולה שהסיכון להפרעה כרומוזומלית כלשהיא עולה מ-1.3% בגיל 35, עד 2% בגיל 40 ועד 8% באמצע שנות ה-40.

טריזומיה 21 מהווה מעל למחצית ההפרעות הכרומוזומליות. ישנה עליה קבועה של שכיחות מום זה עם הגיל, כאשר מאמצע שנות ה-30 זוהי עליה הנדסית, שמגיעה לעשר לאלף לידות חי בשנות ה-40 המוקדמות, ו-22 לאלף בגיל 45, 42 לאלף בגיל 46, 88 לאלף בגיל 48 ו-114.3 לאלף בגיל 49.

ישנה גם עליה בלידת יילודים עם תסמונת קליינפנטר [XXY ;KLEINFENTER], וביילודים עם טריפלוידי של כרומוזום המין הנקבי [XXX ;TRIPLOIDY] עם העליה בגיל האם.

ישנה עליה גם במומים מולדים שאינם כרומוזומליים, כדוגמת ספינה-ביפידה, חיך שסוע, ריבוי אצבעות וכד'. בגיל 40 ומעלה היתה שכיחות של 8.8 לאלף של יילודים עם המומים האלו, מול 6.8 לאלף בגילים 39-35 ו-6.6 לאלף בגיל 34 ומטה.

לגבי השפעת הגיל על ריבוי מומים ביילוד - במחקר רחב היקף הגיעו החוקרים למסקנה ששכיחות מומים עולה מ-2 לאלף עד 2.6 לאלף בגיל 30, 5.9 לאלף בגיל 35, 15.8 לאלף בגיל 40 ו-53.7 לאלף בגיל 45. שכיחות יילודים עם תסמונת דאון היא אחד ל-1600 בגיל 20, אחד ל-365 בגיל 35, אחד למאה בגיל 40, ואחד ל-32 בגיל 45. החוקרים במחקר זה מציינים במסקנתם שההסתכלות צריכה להיות שונה - שגם בגיל 40 יש סיכוי של 99% ללדת ילד בריא ; זוהי נקודת מבט חיובית חריגה, המתאימה למגמה הנפוצה בימינו בעולם המערבי להתחיל בבניית משפחה בגיל מבוגר.

לגבי השפעת גיל האב על הפרעות כרומוזומליות - כנראה שזהו גורם שולי, והוא מתחיל להשפיע רק מגיל 53 ומעלה.

לגבי מומים מולדים מיבניים - נמצאה עליה בקשר בין מומים בפנים בקו האמצע לבין גיל האם, ונמצאו גם נזקים נוירולוגיים בשכיחות יתר17 .

2. סיכונים סב-לידתיים

א) תמותה תוך-רחמית ופרינטלית:

עבודות רבות מאוד18 מצביעות על קשר ברור בין תמותה תוך רחמית ותמותה פרינטלית [סמוך ללידה] - לעליה בגיל האשה. נוסף לאלו, במחקר אמריקאי שנערך בין השנים 1984-1978 נמצא שיעור של פי שניים תמותה עוברית בין הגילים 39-35 יחסית לגילים 29-20, ופי שלוש-ארבע יחסית לגילים שבין 44-40. הוא הדין לגבי עליה בתמותה נאונטלית [תוך 28 יום מהלידה] לאחר גיל 35, עם עליה משמעותית אחרי גיל 45 19 . גם עבודה נוספת שניטרלה בצורה טובה את גורם הוולדנות - הראתה עליה של 3% בתמותה פרינטלית לכל שנת אם נוספת20 .

מרבית מקרי התמותה נובעים כנראה מסיבוכי הריון מרובים יותר, וגם מייתר תמותה תוך רחמית עם העליה בגיל.

במחקר עדכני נבדקה ההשפעה של גיל לידת הילד הראשון על הפרוגנוזה של העובר. נכללו במחקר קרוב למאה אלף יילודים. התברר ששיעור תמותת העוברים גבוה יותר אצל נשים בנות 35 ומעלה, כך שניתן לומר שגיל גבוה של האם הוא סיכון בעל משמעות לתמותת היילוד21 .

בסיכום אפשר לומר, שקיימת הכפלה של התמותה התוך רחמית סביב גיל 30, ופי שלוש עד ארבע בנשים בגילאי ה-40. יש קשר פחות הדוק כאשר עוסקים בתמותה נאונטלית, אך עדיין התמותה גבוהה יותר בקבוצות הגיל הגבוהות.

ב) פגות:

קיימת שכיחות יתר של לידת פגים בנשים מבוגרות. בעבודה מקיפה על 40,000 לידות נמצאה עליה הדרגתית בפגות על-פי הגיל העולה22 :

28-25 - 8%

32-29 - 10%

34-33 - 11%

36-35 - 12%

40-37 - 14%

במחקר נוסף שהקיף ארבעה בתי-חולים, נמצא אחוז פגים של 13.4% בנשים בגיל שבין 39-35, ו-32.1% בנשים בין 45-40, יחסית לאחוז כללי של 7.7% לשאר 40,000 הלידות23 .

במחקר שנערך בשוודיה על 450,000 לידות חי בין השנים 1980-1976 נמצא, שנשים בגיל שבין 24-20 ילדו 1.26% פגים, ובגיל 30 - 24 1.7%.

ג) משקל לידה:

נמצאה שכיחות גבוהה של משקל לידה נמוך [SGA=Small for Gestational Age], ושל משקל לידה גבוה מידי [LGA= Large for Gestational Age אצל נשים מבוגרות. במחקר רחב היקף שנערך בין השנים 1953-1932

נמצא ש-18.8% של היילודים בנשים בגיל 45 ומעלה שקלו ארבע ק"ג ומעלה, יחסית ל-9% בלבד באוכלוסיה הכללית25 .

במחקר נוסף נמצא ש16.2% מהנשים הוולדניות בגיל 35 ומעלה בקבוצה מסויימת ילדו תינוקות במשקל לידה של 4 ק"ג ומעלה, יחסית ל-10.8% בוולדניות באוכלוסיה הכללית26 .

מסקנה: ברוב המחקרים נמצא שנשים מבוגרות, ובעיקר וולדניות מבוגרות, ילדו יותר יילודים שהיו באחת משתי הקבוצות האלו [מעל 4 ק"ג ומתחת ל-2.5 ק"ג] יחסית לצעירות ולוולדניות צעירות. נתונים אלו מתאימים לעובדה שיש יותר נשים עם יל"ד [גורם למשקל לידה נמוך] ויותר נשים עם סכרת [גורם למשקל לידה גבוה] בין הנשים המבוגרות.

במחקרים שבוצעו בבתי חולים בארץ על האוכלוסיה הייחודית הזו נתגלו תוצאות מעניינות (מידיעה אישית):

(א) במחקר שבדק את השפעת גיל האם על תמותה פרינטלית (1984/1985, סקר ארצי, סמואלוב) נמצא שיא של תמותה פרינטלית בגיל ארבעים ומעלה - 31/1000.

(ב) במחקר משותף של בתי-החולים בילינסון ומעייני הישועה, שכלל 420 יולדות ולדניות (מעל עשר לידות!) נמצאו רק 2% שנזקקו לניתוחים קיסריים. נמצא גם מספר נמוך של לידות עכוז (אולי עקב הקלות היחסית של ביצוע היפוך חיצוני בנשים אלו), אחוזים נמוכים של לידות מכשירניות, וכן פחות יל"ד וסוכרת הריונית (אולי בגלל ברירה טבעית של נשים בריאות יותר, שדווקא הן יולדות בגיל מבוגר באוכלוסיה זאת).

(ג) במרכז הרפואי הדסה עין כרם נעשה מחקר שבדק את השפעת הגיל על תוצאות ההריון, בו נמצא שבוולדניות לא היתה השפעה משמעותית לגיל האשה. על-סמך בסיס הנתונים של ביה"ח הר סיני בTORONTO מתקופה של שמונה שנים, שכלל מעל 4000 נשים מעל גיל 35, שהושווה עם קבוצת ביקורת של נשים שילדו מתחת לגיל 35, נמצא שאצל וולדניות לא היה הבדל משמעותי בתוצאות ההריון בין לידות מתחת ומעל לגיל 35, בעוד שהיה הבדל גדול בין מבכירות מתחת ומעל לגיל זה.

(ד) בקבוצת מחקר במרכז הרפואי בתה"ש (סוריאנו) הושוו 110 נשים מעל גיל 44 עם 150 נשים בנות 20-30. לפי מסקנת המחקר לא נמצאו הבדלים סטטיסטים ולא עליה משמעותית בסיבוכים נאונטליים, מילדותיים

וכו'. היו יותר סיבוכים אימהיים עם העליה בגיל האם, ופחות נאונטליים ומילדותיים.

(ה) במחקר רטרוספקטיבי (שנערך ע"י הנדלר מתה"ש) הושוו הריונות רגילים להריונות עם ביציות של תורמות. קבוצת המחקר כללה 26 נשים עם גיל חציון של 45 שנה (בין 41 ל-52) שהרו מביציות של תורמות, וקבוצת הביקורת כללה 95 נשים בגיל חציון של 44 (בין 44 ל47), שכולם הרו מביציות שלהן (באופן ספונטני או בעזרת הפריית מבחנה), לחלקן זו היתה לידה ראשונה, וחלקן היו ולדניות. למסקנה נמצאו יותר סיבוכים אימהיים הקשורים לגיל האם, יותר ניתוחים קיסריים (רובם אלקטיביים), יותר ילודים במשקל לידה נמוך ויותר לידות מוקדמות בקבוצת המחקר, ללא הבדלים במהלך ההריון או משכב הלידה.

 

ה. סיכום השפעת הגיל על ההריון והלידה (I)

השפעת הגיל על מהלך הפוריות, ההריון והלידה, ועל העובר:

1. הפוריות:

כארבעים אחוז מהנשים הרוצות להרות אחרי גיל 35 לא יכולות להרות.

2. ההריון:

א. קיימת עליה בשכיחות יל"ד, רעלת הריון וסכרת בנשים מבוגרות, עם סיכון יתר לעובר ולאם בגילים אלו, ועליה בתמותה עוברית.

ב. יותר ילודים מתחת ל-2.5 ק"ג [משקל לידה נמוך, SGA] ומעל ל-4 ק"ג [משקל לידה גבוה, LGA].

3. הלידה:

א. יותר דמם בסוף הריון משליית פתח והיפרדות שליה.

ב. יתכנו יותר הפרעות בלידה, ויותר ניתוחים קיסריים.

ג. תמותה אמהית גבוהה יותר במבוגרות (בעיקר כתוצאה של התופעות המוזכרות בשני הסעיפים הקודמים).

4. העובר:

א. יותר הפלות ספונטניות.

ב. יותר תמותה תוך רחמית [פי שניים בנשים לקראת סוף העשור הרביעי לחייהם, ופי 4-3 באמצע העשור החמישי].

ג. עליה מסויימת בתמותה נאונטלית [תוך 28 יום מהלידה].

ד. עליה בהפרעות כרומוזומליות, בעיקר טריזומיות והפרעות בכרומוזום המין.

 

II. הריון באם הוולדנית

א. הקדמה

עד כה דנו על השפעת גיל האם על ההריון, וכעת יש לדון על השפעת ולדנות האם עליו. אחת הבעיות בהתיחסות לנושא הזה היא שאין הסכמה בהגדרת המושג 'ולדנית' [multipara grand ,GM]. ברוב העבודות מתכוונים לאשה שיולדת בפעם השישית ויותר, אולם לעיתים כוללים במושג הזה נשים היולדות בפעם החמישית, ופעמים רק כאלו היולדות בפעם השביעית ויותר. בעיה נוספת היא שרוב העבודות העוסקות בנשים ולדניות אכן מתייחסות לוולדנות גרידא, אך חלקן מצרף גם את נתון הגיל המבוגר; מובן שבאופן טבעי מצוי שאשה שילדה פעמים רבות היא גם בגיל מבוגר יחסית.

השפעות הוולדנות על ההריון והלידה נחקרו במקומות שונים בעולם. בצרפת נבדקו 419 לידות של ולדניות (שש לידות ומעלה) והושוו ללידות של נשים פחות ולדניות. המסקנה היתה שיש חשיבות למצב בריאות כללי ולגיל המלווים את רוב הוולדניות, אך לא לוולדנות עצמה27 . גם במחקר שנערך בערב הסעודית, בו נבדקו 3500 יולדות מעל הפעם העשירית בתקופה שבין 1991-1986, הסיכום היה שבטיפול פרינטלי [=סביב הלידה, טיפול ראשוני ביילוד] טוב, וברמה סוציואקונומית גבוהה - אין סיכון יתר לאשה הוולדנית28 .

מאמר אחר, הדן במקרים של ולדנות רבה עם גיל גבוה, מתאר 7 לידות של נשים מעל גיל 50, עם ולדנות ממוצעת של 9 לידות. בשבע הלידות האלו לא נולדו תינוקות עם מומים מולדים ולא היו לידות מת, וגם לא שום מקרה של מוות נאונטלי [=של היילוד החדש, סמוך ללידה]29 . עבודה נוספת משנת 87' מתארת מחקר בו נבדקו 16,647 לידות בירושלים מתוכן 657 של נשים ולדניות (שבע לידות ומעלה). גם בעבודה זו ככלל לא היתה השפעה לעובדת ולדנות האם על ההריון והלידה, ונמצא קשר רק בין ולדנות האם לעליה מסויימת בשכיחות מקרים של מוות תוך רחמי30 .

ראוי לציין שיש חוקרים שהציעו להשתמש בזהירות בנתוני המחקרים העוסקים בוולדנות. לדעתם חלק מהנתונים המקובלים בספרות מוטעים, עקב כך שלא נחקרו אוכלוסיות בעידן של טיפול פרינטלי מודרני, כאשר לא נעשתה הפרדה בין מעמד חברתי-השכלתי לוולדנות, ורוב הוולדניות היו במעמד סוציואקונומי נמוך31 .

נדון כעת בפירוט בממצאים המוזכרים במחקרים שונים, בקשר להשפעות שיש לוולדנות על: א. מהלך ההריון ; ב. מהלך הלידה ; ג. הוולד.

 

ב. מהלך ההריון

בשנת 87'-88' פורסמו מחקרים שנעשו בבתי החולים הירושלמיים שערי-צדק וביקור-חולים. המחקרים באו לבדוק את השפעת הוולדנות על מהלך ההריון והלידה באוכלוסיה היחודית של נשות ירושלים הדתיות, השונות מהוולדניות אליהן מתיחסת הספרות - שרובן הן אוכלוסיות מרמה סוציואקונומית נמוכה עם טיפול פרינטלי לקוי. מסקנת החוקרים היתה שלא נמצאו יותר הפרעות שלייתיות ולא נמצאו יותר מצבים של אנמיה אצל ולדניות, וגם אורך אישפוז היולדת אצלן לא היה ארוך יותר32 .

לעומת זה, בעבודה שנעשתה בשוודיה על 800 נשים שילדו בפעם החמישית ויותר, נמצא ההבדל משמעותי בין נשים אלו ליולדות רגילות במספר הסיבוכים השליתיים [שליית פתח, היפרדות השליה]. מסקנת החוקרים היתה שנשים הרות ולדניות צריכות להיחשב בכעין הריון בסיכון גבוה33 .

בעבודה נוספת שסקרה את כל הלידות בישראל בין נובמבר 83' לבין ינואר 84', נמצאו מתוך היולדות 1542 שזו להן הלידה השביעית ומעלה, ונמצא שאצלן היו יותר מקרים של סכרת ושל יל"ד. נמצא גם קשר מובהק בין גיל לוולדנות בממצאים אלו34 .

 

ג. מהלך הלידה

במחקר שנערך בירושלים התברר שלא היה שינוי בכמות סיבוכי הלידה אצל נשים ולדניות ברמה סוציואקונומית טובה. אצל הוולדניות היו לידות קצרות יותר, ואף פחות התערבויות מכשירניות בלידה ופחות ניתוחים קיסריים. לא נמצאו יותר שט"ד אחרי לידה, וגם לא יותר עירויי דם או צורך באינדוקציות. שכיחות קרע ברחם היתה נמוכה ביותר. לא נמצאו הבדלים בכמות המצגים הפתלוגיים וירידות המים המוקדמות35 .

גם במחקר נוסף שנערך בישראל, ובדק באופן פרוספקטיבי את השימוש בפיטוצין בנשים ולדניות שילדו שש לידות ומעלה, לא נמצאו סיבוכי-יתר במהלך הלידה36 .

בעבודה נוספת מישראל, נמצאו מתוך היולדות שזו להן הלידה השביעית ומעלה יותר מצגים פתולוגיים ויותר לידות מרובות-עוברים. גם כאן נמצא קשר מובהק בין גיל לוולדנות בממצאים אלו37 .

 

ד. הוולד

בעבודה אחת נמצאו יותר יילודים במשקל עודף [LGA, משקל מעל 4 ק"ג] בנשים ולדניות, ויותר מקרים של מקוניום וצהבת. לא נמצאו יותר יילודים בתת-משקל [SGA, משקל פחות מ-2.5 ק"ג] בנשים ולדניות, וכמוכן לא נמצאו הבדלים ברישום דופק עוברי, בציוני האפגר ובאורך אישפוז היילוד, וכן לא נמצא יותר פגות או תמותה נאונטלית38 .

בעבודה מאוחרת יותר שבוצעה על-ידי קבוצה אירופאית המסקנות היו דומות: נבדקו 1542 נשים ולדניות מרמה סוציואקונומית גבוהה ונמוכה. נמצא שיש חשיבות יתר למצב סוציואקונומי לגבי LBW [משקל לידה נמוך] ותמותה פרינטלית מאשר לוולדנות39 .

בעבודה נוספת נמצאו אצל יולדות בפעם השביעית ומעלה יותר תינוקות בעלי משקל יתר [LGA] ויותר מקרים של מוות פרינטלי. גם כאן נמצא קשר הדוק בין גיל לוולדנות בממצאים אלו40 .

 

מסקנות

למרות שבמספר מחקרים נתגלו הבדלים מסויימים בין לידות אצל נשים ולדניות ללידות רגילות - ניתן לסכם שהוולדנות לכשעצמה אינה מהווה גורם סיכון בעל-משמעות באוכלוסיה שיש לה מערכת תמיכה סוציואקונומית טובה, ועם טיפול מילדותי ופרינטלי מודרניים. זוהי גם המסקנה במחקר רחב ההיקף שהוזכר מספר פעמים לעיל41 .

 

III. טיפולי פוריות ומניעת הריון

א. השראת ביוץ - במה כרוך הטיפול?

שיקולים שונים מביאים להתאמת טיפול להשראת ביוץ לאשה מסויימת, מתוך מיגוון הטיפולים התרופתיים הקיים. כמובן שאין זה המקום להיכנס לשיקולים אלו, ורק זאת נציין - שלהחלטה על סוג הטיפול יש משמעות רבה לאשה, מפני שהטיפולים להשראת ביוץ כרוכים בתופעות לוואי רבות.

בטיפול באיקקלומין יתכנו גלי חום, בחילות, הקאות, תפיחות בשד, תופעות עוריות, הפרעות בראיה ועוד.

בעיקר יש להדגיש שקיים סיכון לגירוי יתר שחלתי, זאת-אומרת לתגובה שחלתית מוגזמת עם צמיחת זקיקים רבים, העלולים להפוך לכיסתות שחלתיות. התפתחות כיסית [=ציסטה] עלולה להיות מלווה בבחילות, הקאות, כאבי בטן ושילשולים. במקרים קיצוניים - המצב מהווה סכנת חיים ממשית לאשה, עם סיבוכים מידיים - כמו תסביב שחלה, איבוד נוזלים, צמיגות יתר של הדם, תסחיפים, קוצר נשימה, הפרעות במערכת העיכול ועוד.

בטיפול בפרגונל קיים סיכון להריונות מרובי עוברים, הפלות וגירוי יתר שחלתי [עד 20% מהמקרים בנשים מתחת לגיל 35 ; הנושא לא נבדק דיו בנשים פוריות מעל גיל זה].

כתוצאה מטיפולי הפוריות יש לחשוש לסיבוכים מאוחרים שונים. אחד הסיבוכים העיקריים מהם יש לחשוש הוא הופעת קרצינומה שחלתית. בשנים האחרונות הופיעו מאמרים רבים הדנים בקשר שבין השראת ביוץ לבין סרטן השחלה42 . כבר זמן רב ידועה העובדה הסטטיסטית, שקיימת שכיחות-יתר של סרטן השחלה אצל נשים שלא הרו מעולם, ושהסיכון יורד עם הוולדנות. ההסבר המקובל לעובדה זו הוא שהביוץ הבלתי-מופסק לאורך שנים מהווה טראומה לשחלה, ומכאן השכיחות הגבוהה של הסרטן. על-פי זה יש הגיון בהנחה שכל טיפול שיגביר את מספר הביוצים בשחלה יגביר את הסיכון לסרטן השחלה.

בעבודה יסודית שהופיעה בכתב-עת חשוב בשנת 94'43 נבדק הסיכון לסרטן השחלה בתוך קבוצה של 3837 נשים שעברו הערכה לאי-פוריות בין השנים 74' ל-85'. נשים עם בעיות של אי-פוריות שטופלו הושוו לנשים כאלו שלא טופלו, ונעשתה סטנדרטיזציה מסודרת. התברר שאצל 11 נשים נתגלה סרטן השחלה, פי 2.3 בקבוצה שטופלה מהקבוצה שלא טופלה. 9 מתוך הנשים שטופלו וחלו נטלו איקקלומין, מתוכן 5 במשך תקופה הארוכה משנה. טיפול באיקקלומין בתקופה של יותר משנה העלה את

הסיכון לסרטן השחלה, הן בנשים שנמצאה אצלן בעיה שחלתית מוגדרת, והן בנשים ללא בעיה כזו. המסקנה היא ששימוש ממושך באיקקלומין מעלה את הסיכון לסרטן שחלה חודרני או במצב גבולי (borderline).

בסקירה רחבה44 הובאו עשרה reports case של סרטן שחלתי שארעו בין השנים 1992-1982, כולם מסוג אפיטליאלי, שהתרחשו לאחר טיפולי פוריות (בשלושה מהם היה סרטן של ממש, ובשבעה היתה היסטולוגיה גבולית). מסקנת המאמר היא שטיפולי הפוריות מתנהגים כקופקטורים או כמעודדים מצבים פרה-סרטניים, והופכים גידולים סרטניים גבוליים - לסרטנים ממשיים. תאים בפרוליפרציה [מצב של התרבות] רגישים יותר לגורמים קרצינוגניים. יתכן שההיפרפלזיה ופעילות-היתר בעקבות נטילת גורמי הביוץ תורמים למיטוזות אברנטיות [התחלקויות תאים לא תקינות]. במספר עבודות נצפה בחיות מעבדה שמתן גונדוטרופינים גרם לגידולים בסטרומה [הריקמה המרכזית] של השחלה. יש לציין שהועלתה השערה שהקשר הסטטיסטי שנמצא בין אי-פוריות וסרטן השחלה, ואולי הטיפול בגונדוטרופינים, קשור רק לעובדה שנעשה לנשים שקיבלו טיפול להשריית ביוץ ניטור קפדני, ומכאן נובע הגילוי המוקדם והנרחב של ציסטות למיניהן, שחלקן קרצינומות.

 

ב. הצורך בניטור הדוק

לטיפולי הפוריות יש תופעות לוואי מידיות ומאוחרות. השיקולים איזה טיפול מתאים לאשה מסויימת דורשים מומחיות רבה, ובמשך הטיפול יש צורך בניטור הדוק ובהשגחה, בין השאר כדי לצמצם את תופעות הלוואי ואת הסיכונים שבהם עד כמה שאפשר45 .

 

ג. מניעת הריון: צורך, היתר ושיטות

בהתיחס לכל האמור לעיל - נשאלת השאלה: האם יש היתר או אפילו צורך למנוע הריון אצל האשה הוולדנית המבוגרת, עקב החששות לסבוכים בהריון, בלידה ובעובר, כפי שתוארו לעיל.

אם נקבע שיש היתר או צורך במניעת ההריון - צריך לברר באילו אמצעים ראוי להשתמש, כאשר ההנחה היא שככל שגובר הצורך במניעת ההריון כך יש להשתמש באמצעים בטוחים ויעילים יותר.

המסקנה העולה מסקירה זו היא שקיימת הצדקה רפואית למנוע הריון - אך היא אינה חד-משמעית, ועל האשה לפנות לייעוץ רפואי, ועם הנתונים הרפואיים לגשת לפוסק הלכות מוסמך הבקי בענינים אלו ולקבל החלטה כיצד לנהוג, תוך התיחסות לנתונים האינדיוידואליים שלה. מאידך גיסא - נראה לנו ברור שאין לאשה ולדנית מבוגרת (שבעלה קיים כבר פו"ר) לנקוט פעולה אקטיבית להשראת הריון, פעולה העלולה לגרור בעקבותיה סיכונים שונים. במקרה זה 'שב ואל תעשה עדיף', ויש לסמוך על סיעתא דשמיא ולא לעשות מעשה שתועלתו מסופקת וסכנותיו ידועות.

 

ד. אמצעי מניעת הריון הבאים בחשבון:

שתי אפשרויות עיקריות עומדות לפנינו:

א. גלולה. ב. התקן תוך-רחמי.

א. הבעיה בגלולה היא שהשימוש בה בגיל המבוגר בעייתי, עקב סיכון יתר למחלות טרומבוטיות [פקקת; אוטם בשריר הלב] עם העליה בגיל, בעיקר בנשים מעשנות או עם גורמי סיכון משמעותיים, כמחלות טרומבוטיות בעבר, היפרליפדמיה [עודף שומנים בדם], יתר לחץ דם ועוד. ישנם רופאים שיתירו במקרים מסויימים נטילת גלולות גם במצבים אלו, אפילו לנשים מעל גיל 40, אך רק עם מעקב רפואי צמוד.

ב. בענין ההתקן התוך-רחמי [=הת"ר] - קיימת בעיקר בעיית הדימומים הבין-ויסתיים אצל חלק מהנשים46 . התכשיר יעיל [פחות מגלולה, אך מגיע קרוב ל99% הצלחה במניעת הריון!] ופותר את הבעיה לטווח של שנים, עד לאחר הבלות47 .

 

1 . נדפס בשיכפול מס' 153 של השיעור החודשי הנערך מטעם 'חוג הרופאים להלכה ורפואה'.

2 . יש לציין שבתשובת הרב זילברשטיין שליט"א מדובר על אשה בת ארבעים ומעלה ; בחלק מהמחקרים דלהלן מגדירים אשה 'מבוגרת' לענין זה כבר מבת שלושים וחמש ומעלה [כאשר העליה בגיל מגדילה את הסיכויים ללקות בסיבוכים וסיכונים אפשריים]. כמו-כן יתכן שיש הבדלים לענין זה בין קבוצות שונות באוכלוסיה. בכל אופן - יש צורך בתשומת לב לעובדה, שלא תמיד יש הסכמה על ההגדרה מאיזה גיל נחשבת האשה 'מבוגרת' לענין הריון ולידה.

3 . Hansen, J. P.: Older matemal age and pregnancy outcome: A review of the 1986. ,726-742:41 .literature. Obstet. Gynecol. Survey

4 .Federation CECOS. Schwartz, D., and Mayaux, M.J.: Female fecundity as a 1982. ,404-406:306 .filnction ofage. N. Engl. J. Med

5 .ראה:

,Naylor, A. F.: Sequential aspects of spontaneousabortion: Matemal age 1. ,195-204:21 parity and pregnancy compensation artifact. Social Biology 1974.

Observations on the:1. .Stevenson, A. C., Dudgeon, M. Y., and McClure, H 2. ,results or pregnancies in women resident in Belfast: II. Abortions ,395-411:23 .hydatidiform moles and ectopic pregnancies. An. Hum. Genet 1959.

Warburton, D., and Fraser, F. C.: Spontaneous abortion risks in man: Data 3. .fiom reproductive histories collected in a medical genetics unit. Hum. Genet

1964. ,16:1-25

Shapiro, S., Levine, H. S., and Abramowicz, M.: Factors associated with early 4. 1971. ,45-48:6 .and late fetal loss. Adv. Plan. Parent

Czeizel, A., Bognar, Z., and Rockenbauer, M.: Some epidemiological data on 5.:38 J. Epidemiol. Commun. Health 1971-80. ,spontaeous abortion in Hungary

1984. ,143-148

Wilcox, A. J., Treloar, A. E., and Sandler, D. P.: Spontaneous abortion over 6. .time: Comparing occurrence in two cohorts of women a generation apart. J

1981. ,548-553:114 .Epidemiol

.Stein, Z., Kline, J., Susser, U., et al.: Matemal age and spontaneous abortion 7. .A. Porter and E. B. Hook 1. In Human Embryonic and Fetal Death, edited by

107-127. .pp ,1980 ,Academic Press, New York

Harlap, S., Shiono, P.H., and Ramcharan, S.: A life table of spontaneous 8. abortions and the effects of age, parity, and other variables. In Human A. Porter and E. B. Hook. Academic 1. Embryonic and Fetal Death, edited by 145-158. .pp ,1980 ,Press, New York

6 . ראה:

7 . ראה:Gynecol. Survey Hollander, D., and Breen, J. L.: Pregnancy in the older gravida: How old is old 1990. ,106-111:45 .Obstet.

Waters, E. G., and Wager, H. P.: Pregnancy and labor experiences of 1. 1950. ,296-304:59 .elderly primigravidas. Am. J. Obstet. Gynecol

409-:29 .Kane, S, H.: Advancing ageand the primigravida. Obstet. Gynecol 2. 1967. ,414

8 . ראה:

Tysoe, F. W.: Effect of age on the outcome of pregnancy. Trans.PacifCoast 1970. ,8:38 .Obstet. Gynecol. Soc

9 . .Calkins, L. A.: Reproduction in the older woman: Chairman's address. J. Am 1949. ,635-638:l14 .Med. Assoc

10 .Paterson, M. E. L.: The aetiology and outcome of abruptio placentae. Acta 1979. ,31-35:58 .Obstet. Gynecol. Scand

11 . ראה לעיל הע' 8.

12 1959 ,190-197:3Kaltreider, D. F.: The elderly multigravida. Obstet. Gynecol. I

13 . ראה לעיל הע' 8.

14 .Klrz,D. S.,et al.: Advanced maternal age: lhe mature gravida. Am. J. Obstet 1985. ,7-12:152 .Gynecol

15 .Friedman, E. A., and Sachtieben, M. R.: Relation of maternal age to the course of 1965. ,915-924:91 .labor. Am. J. Obstet. Gynecol

16 . ראה לעיל הע' 14.

17 . ?Hollander, D., and Breen, J. L.: Pregnancy in the older gravida: How old is old 1990. ,106-111:45 .Obstet. Gynecol. Survey 11pDn nw ol nw11Dn1811yn'12.

18 . ראה:

,270-284:71 .Stanton, E. F.: Pregnancy after forty-four. Am. J. Obstet. Gynecol 1. 1956.

.E. O., and Smythe, II, A. R.: Pregnancy in women over forty. Obstet ,111 ,Horger 2.

1977. ,257-261:49 .Gynecol

and 40 Kajonoja, P., and Widholm, O.: Pregnancy and delivery in women aged 3. 1978. ,51:47-51 .over. Obstet. Gynecol

Kessler, I., Lancet, M., Borenstein, R., and Steinmetz. A.: The problem of the 4. 1980. ,165-169:56 .older primipara. Obstet. Gynecol

,108-112:7 .Blum, M.: Is the elderly primapara really at high risk? J. Perinat. Med 5. 1979.

35 Grimes, D. A., and Gross, G. K.: Pregnancy outcomes in black women aged 6. 1981. ,614-620:58 .and older. Obstet. Gynocol

Kujansuu, E., Kivinen, S., and Tuimala, R.: Pregnancy and delivery at the age of 7. 1981. ,341-345:19 .forty and over. Int. J. Gynaecol. Obstet

1957. ,354 348:9 .Points, T. C.: The elderly primapara. Obstet. Gynecol 8.

Forman, M. R., Meirik, O., and Berendes, H. W.: Delayed childbearing in 9. 1984. ,3135-3139:252 .Sweden. J. Am. Med. Assoc

.Koren, Z., Zuckerman, H., and Brzezinsky, A.: Pregnancy and delivery after forty 10.

1963. ,165-169:21 .Obstet. Gynecol

Wisconsin Department of Health and Social 1978-1984. ,I l. Public Health Statistics .Services, Bureau of Health Statistics

19 .ראההערהקודמתמקור11.

20 . ,Roman, E., and Alberman, E.: Spontaneous abortion, gravidity, pregnancy order .age, and pregnancy interval. In Human Embryonic and Feral Death, edited by I 129-143. .pp ,1980 ,A. Porter and E. B. Hook. Academic Press, New York

21 .Fretts RC & al: Increased matemal age and the risk of fetal death. NEJM Oct 333:953-7. 1995

22 . ,409-414:29 .Kane, S, H.: Advancing age and the primigravida. Obstet. Gynecol 1967.

23 . 1957.,348-354:9 .Points, T. C.: The elderly primapara. Obstet. Gynecol

24 .Forman, M. R., Meirik, O., and Berendes, H. W.: Delayed childbearing in 1984. ,3135-3139:252 .Sweden. J. Am. Med. Assoc

25 . ,270-284:71 .Stanton, E. F.: Pregnancy after forty-four. Am. J. Obstet. Gynecol 1956.

26 . ראה לעיל הע' 14.

27 . 1991:86)4(,281-5. .Roth, P. & Carles G.: Labor & delivery in GM. Rev Fr Gyn Obst

28 .ראה:

.Fayed H. M.; Abid, S. F.; Stevens, B.: .Risk factors in extreme grand multiparity 1993:41)1(:17-22. Int J Gyn Obst

29 .ראה:

:Narayan. H.; Bucketh W.; McDongall, W.; Cullimore, J.: Pregnancy after fifty 1992:47)1(,47-51. ,profile & pregnancy outcome. Eur J Obst Gyn Rep Bio

30 .ראה:

Seidman, D. S.; Gale, R.; Slater, P. E.; Ever-Hadani, P.; Harlap, S.:Does GM affect 1987:25)1(,1-7. ,fetal outcome? Int J Gyn Obst

31 . 389-392. ,2/88 ;The GM - is she still a risk? Eidelman, Am J Ob Gy

32 .ראה:

,Grand Multiparity: an Obstetric or Neonatal Risk Factor? Zeidman, D. S.; Armon 1034- ;(5) 158:1988 .Y.; Roll, D.; Stevenson, D. K.; Gale, R.: Am J Ob & Gy 1039.

33 .ראה:

.G Multiparity as an obstetric risk factor. Brunner, J.; Melander, E.; Krook-Brand, T

5. 201- ,(992:47)3M.; Thomassen, P. A.: Eur J Obst Gyn Rep Bio,I

34 .ראה:

,Grand multiparity - a nationwide survey. Samueloff, A.; Mor-Yosef, S.; Zeidman 1989:25)11(,625-9. ,D. S.; Rabinowith R.; Simon, A.; Schenker, J. G.: Isr J Med Sci

35 . לעיל הע' 32.

36 . .A prospective study of the active management of labor in women of high parity Laor, D.; Zeidman, D. S.; Yaffe, H.; Voss, E.; Diamant, Y. Z.: Eur J Obst Gyn Rep 111-5. ,(1989:30)2 ,Bio

37 . לעיל הע' 34.

38 . לעיל הע' 32.

39 . ראה:

-The effece of the socioeconomic status on the perinatal outcome of GM. Mor Yosef, S.; Zeidman, D. S.; Samueloff, A.; Schenker, J. G.: Eur J Obst Gyn Rep 23.l990:36)1-2(,117-Bio,l

40 . לעיל הע' 34.

41 . לעיל הע' 32.

42 . 1nN:

WhittemoreAS: The risk of ovarian cancer after treatment for infertility. N Engl 1. 771-6:(331)12 ;22Sep 1994 med

Rossing MA & al.: Ovarian tumors in a cohort of infertile women. N Engl J Med 2. 805-6:(22;331)12 Sep 1994

1993 .Sassoon S: Ovulation induction agents and ovarian cancer. Hum-Reprod 3. 2246-7:(8)12 ;Dec

;lul 1993 .Whittemore AS: Fertility drugs and risk of ovarian cancer. Hum-Reprod 4.

999-1000:(8)7

Cohen l, Forman R, Harlap S & al.: IFFS expert group report on the Whittemore 5. -study related to ovarian cancer associated with the use of infertility agents. Hum 996-9:(8)7 ;Jul 1993 .Reprod

.Balasch j, Bani PM: Follicular stimulation and ovarian cancer? Hum-Reprod 6.

990-6:(8)7 ;Jul 1993

-Land GA: Ovulation, ovulation induction and ovarian carcinoma. Baillieres-Cin 7. 455-72:(7)2 ;Jun 1993 .Obstet-Gynaecol

199-:(60)1 ;Jul 1993 .Darder MC: Fertility drugs and ovarian cancer. Fertil-Steril 8. 201

.Dietl J, Marzusch K: Ovarian surface epithelium and human ovarian cancer 9.

129-35:(35)3 ;1993 .Gynocol-Obstet-lnvest

IO. NUman HW; Burger CW; Baak JP & al.: Borderline malignancy of the ovary and:(12)A28 ;1992 .cases. Eur-J-Cancer 2 controlled hyperstimulation, a report of

1971-3

,ll. Goldberg GL; Runowicz CD: Ovarian Carcinoma of low malignant potential 1992 .infertility, and induction of ovulation--is there a link? Am-J-Obstet-Gynecol 853-4:(166)3 ;Mar

43 . הע' קודמת מקור 2.

44 . הע' 42 מקור 7.

45 . יש לשוב ולתמוה על ה'קלא דלא פסיק', שישנם מורי-הוראה ידועים שנוטלים על עצמם את האחריות להציע טיפולי פוריות ללא בדיקות מקדימות וללא השגחה רפואית צמודה!

46 . ראוי לציין שלגבי שכיחות הדימומים יש הבדלים לא רק בין אשה לחברתה אלא גם בין סוגי ההתקנים. חלקם גורמים לדימומים בשכיחות נמוכה יותר מאשר התקנים אחרים. - העורך.

47 . וראה במאמרנו 'אמצעי מניעה - מבט הלכתי-רפואי', אסיע נג-נד [אלול תשנ"ד], עמ' 123-114.

ייעוץ רוחני ראשוני לצעיר דתי בעל דחפים הומוסקסואליים

ד"ר יואל ב. ולוולסקי

הרב ד"ר דוב ב. ווינשטיין

 

יעוץ רוחני ראשוני לצעיר דתי בעל דחפים הומוסקסואליים[1]

ראשי פרקים:

א. מבוא                                                       

ב. המנעות מנזק ראשוני                              

ג. המשימה הראשונה של המחנך

ד. החשש לאיידס

ה. ההבדל בין נטיות לבין פעילות

ו. המשך היעוץ

ז. שיחה פתוחה וכנה

 

א. מבוא

         בעמודים הבאים נדון בהצעה לתגובה ראשונית של רב, יועץ חינוכי או מחנך, לצעיר דתי הפונה אליו בבקשת יעוץ או הדרכה, מפני שהוא חושש שהוא הומוסקסואל. אין בכוונתנו להציע כאן תכנית מלאה לטיפול פסיכותרפיסטי-הלכתי להומוסקסואלים. אף אין ברצוננו לדון כאן בשאלה אם שינוי דחפים מיניים או "נטיה מינית" (להבדיל משינוי התנהגות מינית) אפשרי בכלל.[2]

         יש להדגיש שהרב או המחנך אינם אמורים להחליף את המטפלים המקצועיים, מפאת חוסר הכשרה מקצועית ספציפית לכך. הגישה הנכונה במרבית המקרים תהיה להפנות את החניך לפסיכותרפיסט מוסמך. עם זאת המגע הראשוני עם בעל סמכות רוחנית עשוי להשפיע השפעה מכרעת על כל יעוץ עתידי, ולכן הוא מחייב תגובה מחושבת ואחראית.

ב. המנעות מנזק ראשוני 

         מיותר להדגיש שתגובות מסוימות עלולות להזיק יותר מאשר להועיל. כמו-כן מובן מאליו שהיועץ חייב לתפקד במסגרת ההלכתית, בה פעילות הומוסקסואלית אסורה לחלוטין. אולם בד בבד, חובה לזכור כי הדגשת השקפה זו כבר בעת התעמתותו הראשונה של הצעיר עם נטיותיו, לא תניב בדרך-כלל תוצאות חיוביות; תהיה זו בסך-הכל חזרה על מה שידוע היטב לצעיר, שאחרי הכל לא פנה אל המחנך כדי לקבל השקפה מתירנית בנידון, אלא כדי לקבל עזרה בהתמודדות עם מה שנראה לו כדחף בלתי נשלט, הגורם לו להתנהג באופן הנוגד את חובותיו כאדם דתי. לחזור ולומר לו כתגובה למצוקתו אך ורק שאינו רשאי לעבור על חוקי ההלכה, עלול לגרום לו לחשוב שאין לו סיכוי לצפות לשום עזרה ועידוד רוחניים. לכן, לכל הפחות ראוי החניך לשבח על שאזר מספיק אומץ לבוא אל המחנך ולשוחח עימו בגילוי-לב על בעייתו.

         גם כאשר ברור שעל הנער לפנות לפסיכותרפיסט מומחה, חשוב להקדיש זמן בשיחה הראשונה לדיון חיובי ומשמעותי. אם הצעיר יקבל את הרושם שהרב או המחנך כה מזועזעים ממה שסיפר להם, עד שאין ביכולתם להתמודד עם הנושא, הוא יגיע למסקנה שאין פתרון לבעייתו במסגרת הדתית שאליה הוא שייך. המחנך, בהכירו את מגבלותיו המקצועיות בטיפול בבעייתו של הצעיר, חייב להימנע מכל נסיון להתמודד עם עצם הבעיה, ולמצוא מטפל מומחה מתאים שאליו עליו להפנות את הפונה. הכוונה זו חייבת להיעשות בצורה חיובית ומעודדת, ולא באופן מפחיד או דוחה.

         לעיתים קרובות הרב או המחנך מצד אחד, ופסיכולוגים מצד שני, מנסים להשיג מטרות שונות בפנותם לטפל בהומוסקסואל. האחרונים מנסים לעזור למטופל לחיות בשלום עם עצמו על ידי סילוק הקונפליקטים הפנימיים שלו, ובכך לעזור לו לחיות חיים נעימים ומועילים ככל האפשר; לעומת זאת הרב והמחנך מנסים לעזור לאדם להעמיק את מודעותו הדתית ולחזק את שמירת המצוות המעשית שלו, כדי לחיות בהרמוניה עם השקפת עולמו הדתית. מטרות אלו אינן בהכרח סותרות זו את זו, אך יש להבינן ולהפריד ביניהן.

         ישנם מחנכים דתיים המפנים הומוסקסואלים לטיפול אצל פסיכותרפיסטים בעלי גישה לא-ערכית להומוסקסואליות, כדי להימנע מסתירה הקיימת, לפי הבנתם, בין חובותיהם הדתיות - לבין חובתם לתת לצעיר עצה נכונה וטובה עבורו. לדעתם פסיכותרפיסטים דתיים אינם מסוגלים לעזור לאנשים בעלי נטיות הומוסקסואליות. אנו דוחים בהחלטיות השקפה מוטעית זו, אולם מאמר זה לא יעסוק בהפרכה מקצועית של הטיעון המדומה הזה.

ג. המשימה הראשונה של המחנך 

         המשימה הראשונה המוטלת על המחנך בפגישה הראשונה היא לאבחן אם קיימת איזושהי סכנה מיידית לחיי התלמיד, וכן להבטיח קיומה של אווירה חיובית ושל מסגרת להמשך הפגישות. היועץ חייב להיות מודע למחשבות אפשריות על התאבדות, ועליו לברר במישרין, אם כי בזהירות, עד כמה מיוסר הצעיר בנפשו עקב נטיותיו ההומוסקסואליות. התלמיד עשוי לדבר על כאב נפשי או על דיכאון, ויש לשאול אותו אם עלה אי-פעם בדעתו הרעיון להזיק לעצמו. תגובת היועץ לתשובה חיובית על שאלה זו צריכה להיות שקטה, אך לא מתעלמת. על היועץ לשאול את החניך אם הוא כבר הכין תכנית מסויימת לפגוע בעצמו, ואם בעבר, הקרוב או הרחוק, כבר ניסה לשים קץ לחייו. ככלל, ככל שתכניתו של הצעיר יותר ברורה ומפורטת, כן גדלים הסיכויים שהוא ינסה להגשימה. רצוי גם לברר אם אירעו בעבר במשפחת הצעיר מקרים של התאבדויות, דיכאון או מחלות נפש. מחשבות על התאבדות מצריכות תשומת לב מקצועית מיידית, והרב או המחנך אינם מיומנים בדרך כלל בטיפול בבעיה זו. במקרה של סכנת התאבדות יש צורך לטפל בדיכאון הגורם לה לפני שפונים לטפל בנטייה ההומוסקסואלית של החניך. לכן כאשר מציעים כתובת מקצועית לצעיר (ולאחר מכן לו ולהוריו יחד), יש להדגיש שלמרות שנושא ההומוסקסואליות הוא כעת הקונפליקט המרכזי בחייו, וכל יתר בעיותיו מתנקזות בתפישתו אל נושא זה, יתכן שנושא זה הוא רק אחד ממספר גורמים התורמים לדיכאונו ולנטייתו להתאבד.

         המחנך צריך להתייחס לרגשות האשם שבוודאי מרגיש צעיר זה. לעיתים קרובות מונע רגש זה את בקשת העזרה, אך מצד שני הסבל שבו הוא שרוי עשוי דווקא להגביר אצלו את המוטיבציה לטפל בבעייתו כראוי. מאידך קשה לאדם מדוכא, מעונה ומפוחד להתייחס באופן חיובי לבעיה בה הוא נמצא; הוא צריך להירגע, ולהאמין בעצמו שיש בו את הכוחות להתמודד בהצלחה עם בעיותיו.

ד. החשש לאיידס         

         אם מתעורר חשש שהצעיר הוא הומוסקסואל פעיל - יש לטפל בנושא מחלת האיידס לפני שניגשים לטפל בהומוסקסואליות עצמה. הומוסקסואל פעיל נמצא בתקופתנו במצב מתמיד של פיקוח נפש, וחיוני לתת לו ייעוץ רפואי מיידי כדי להציל אותו מן התוצאות הקטלניות של פעילותו המינית. אין לראות בכך סיוע לדבר עבירה, מפני שמטרת הייעוץ הזה היא שמירת החניך בחיים כדי שנוכל לעזור לו להתגבר על בעיותיו, תהליך שאינו מניב תוצאות מידיות.

ה. ההבדל בין נטיות לבין פעילות 

         יש להדגיש לצעיר, שלמרות שפעילות הומוסקסואלית אסורה מהתורה, נטיות הומוסקסואליות אינן בהכרח "לא נורמליות". ההיפך הוא הנכון: מנקודת השקפתה של התורה צעיר זה, למרות נטיותיו, הוא קרוב לוודאי נורמלי לכל דבר.

         להמחשת נקודה זו הבה ונזכור, שאין בתורה איסור מפורש על אכילת צואה. הדבר אינו מקרי, משום שאנשים נורמליים קצים מטבעם באכילת דבר מאוס. מי שיאכל דברים אלו יחשב בעיני רובנו באופן טבעי כאדם שאינו שפוי (אירוני הוא שאדם זה בין כה וכה לא היה נכלל באיסור זה, אם היה, משום שכשוטה הוא פטור מן המצוות). אין לתורה צורך לאסור דבר שאנשים שפויים אינם מתאווים אליו.

         אולם התורה אוסרת אכילת מזון לא כשר, ואף מזון כשר אסור באכילה אם הוא מזיק לבריאות. למרות זאת אין החברה מחשיבה אכילת בשר חזיר על ידי יהודי, או אכילת מאכל עשיר בכולסטרול על ידי חולי לב, למעשה של טירוף. בנוגע לאכילת טריפה נאמר בסיפרא (פרשת קדושים סוף פרק ט) וברמב"ם (פרק שישי משמונה פרקים) "מנין שלא יאמר אדם אי אפשי לאכול בשר חזיר, אי אפשי לבא על הערווה, אבל אפשי ומה אעשה ואבי שבשמים גזר עלי כך, ת"ל ואבדיל אתכם מן העמים להיות לי" וכו'. אנו אמנם נחשיב את חולה הלב האוכל בשר שמן כלא אחראי, אך כולנו יודעים את ההבדל בין טיפשות לבין טירוף. מצד שני - אנשים בעלי עודף משקל, המנסים להיפטר מעודף זה ובכל זאת אינם מסוגלים לכבוש את יצר האכילה שלהם, הם כנראה אנשים חולים.

         עמדתו של הרב סולובייצ'יק זצ"ל ביחס למצב האמוציונלי של אדם העומד בפני קרוב משפחה שנפטר, יכולה בהחלט להיות בעלת משקל גם כאן:

ההלכה משוכנעת, כי האדם הוא יצור חפשי, וכי הוא אחראי לא רק על מעשיו אלא גם על רגשותיו. עמדת ההלכה היא, כי שליטתו של האדם ברגשותיו אינה מוגבלת, וכי הוא מסוגל לשנות את כיוונן.[3]

בלא להתיחס לשאלה עד כמה מסגרת תיאורטית זו עשויה להיות מיושמת בחיי אנשים מסויימים, נכון הוא לאמר שהדחף, העדרותו של הרצון החופשי, הוא בסיס המחלה, ולא התחושה שאוכל שאינו בריא עשוי להיות טעים ומגרה.

לכל הדעות יצר המין ההטרוסקסואלי הינו נורמלי ובריא, ובכל זאת אנו מצפים מאנשים בריאים להתגבר על יצרם זה כאשר המגע המיני אסור. לדעתו של הרב סולובייצ'יק היכולת הזאת הינה אחד מסימני העליונות של המין האנושי:

       חתן וכלה צעירים, במלוא כוחם, האהבה לוהטת ביניהם, ושניהם המתינו באורך רוח לפגישתם אחרי החופה. רק צעד אחד ואהבתם מתממשת, חלומם מתגשם. לפתע פורשים השניים ונסוגים לאחור[4]. הוא, כאילו היה אביר קדמון, מציג גבורה פרדוקסלית. הוא מביס את עצמו. שום זוהר חיצוני אינו מתלווה לנסיגה זו. אין בה מחווה ראוותנית, שהרי נעדרים ממנה עדים להעריץ ולהלל. הפעולה ההירואית אינה מתרחשת לנוכח המון מתרונן. משוררים לא ישירו על שני צעירים ענווים צנועים אלה. הכל אירע בצנעתו החסויה של ביתם, בדממת הלילה. האיש הצעיר, כיעקב בשעתו, נרתע לאחוריו. ברגע שבו נראית ההגשמה כמובטחת - הוא נסוג ופורש.

       משמעת דיאלקטית נעלה זו איננה מוגבלת רק לחיי המין של האדם, אלא נמשכת אל כל תחומי הפתויים והדחפים הטבעיים. חובה על האיש הרעב לחסר נפשו מהנאת האכילה ככל שיגבר פיתויה, חובה על בעל הרכוש לוותר על הנאת הרכישה אם  יש בה פסול הלכתי או מוסרי. בקיצור, ההלכה דורשת מהאדם שיהיה לו הכח לסגת. ואולם, כפי שהובהר לעיל, בעקבות תנועת הנסיגה נקרא האדם להתקדם שנית לקראת הנצחון השלם.[5]

ההלכה מתרכזת ביכולת להמנע ממעשים המונעים על ידי דחפים כלשהם. אין ההלכה תובעת להימנע מלחוש בדחפים עצמם. אדם שיש לו דחפים הומוסקסואליים, והוא מתגבר עליהם, איננו חולה. לעומת זאת אדם המונע על ידי דחפים חזקים מאד, והוא פועל כנגד ערכיו המוסריים, זקוק לעזרה פסיכותרפיסטית, יהיו דחפים אלה אשר יהיו. לכן, גם במקרים שהדחף ההומוסקסואלי מצוי והינו מאפיין בלתי ניתן לשינוי של האישיות, ההלכה עדיין דורשת מאמץ עליון של הימנעות מפעולה על פי דחף זה.

יהיה זה מענין לנסות להבין מדוע התורה קוראת למין הומוסקסואלי "תועבה" (ויקרא יח, כב; כ, יג), בדומה לגלויי ערווה אחרים המכונים כך (שם יח, כו-כט), ובדומה לאכילת מאכלות אסורים שגם הם מכונים "תועבה" (דברים יד, ג). התורה אוסרת את כל הפעולות האלו משום שהם פעולות טבעיות במקורם, אלא, שעל פי השקפת התורה הינן שליליות. לעתים אנו מסוגלים להבין את סיבת האיסור. הטיעון נגד הומוסקסואליות הינו הגיוני לא פחות מאיסור אכילת מזון שאינו כשר. אולם בין אם אנו מבינים את סיבת האיסור ובין אם לא - רשאים אנו להניח שהתורה אסרה חלק מהמבנה הטבעי של חיי האדם.

הבנה זו פוטרת אותנו מן הצורך להתווכח עם הסוברים שלכל אדם בריא ישנן בזמן זה או אחר מחשבות הומוסקסואליות. עמדת התורה היא שהבסיס הטבעי של הדחף אינו רלוונטי למעמדו המוסרי או ההלכתי. הומוסקסואליות ומאכלות אסורים הינם תועבה, והם אסורים, משום שהתורה אמרה זאת. התורה לא אסרה פעולות אלו אך ורק אם הם דוחים כשלעצמם בדומה לאכילת צואה.

כפיית ההשקפה שעצם הנטייה ההומוסקסואלית הינה דבר מאוס ומעוות[6] עלולה להיות הרסנית לצעיר בעל מחשבות הומוסקסואליות; אם הוא אינו שפוי, כי אז אין לו תקוה. אך אם הוא שפוי - ורק מתברר לו שמצפה לו מאבק בתחום מסויים בחייו, כמו שלכל אדם ישנם מאבקים בתחום זה או אחר - הרי שעדיין יש לו סיכוי לנהל אורח חיים חיובי ומתאים לרוח ההלכה. התנגדותה של ההלכה למסע התקשורתי המתנהל בשנים האחרונות, ואשר מטרתו "לטהר" את אורח החיים ההומוסקסואלי, לא נובעת מתוך ההשקפה שדחפים הומוסקסואליים אינם נורמליים. ההלכה גורסת שהעובדה שדחף מסוים הוא נורמלי, לא נותנת לאדם רשיון לפעול על פיו. להיפך! היכולת של האדם לסגת לעיתים ממימוש דחפיו היא הסימן לבריאות ולחוסן נפשי, ולהתנהגות הלכתית ומוסרית. לכן ההלכה דוחה את ההשקפה הרווחת בחוגים המתירניים שהגשמת מאוויו המיניים של האדם הינה פיסגת אושרו, והיא טוענת שמבחינתה, השיא שאליו צריך לשאוף הוא חיים מוסריים, הדורשים לפעמים הימנעות ממין, הטרוסקסואלי או הומוסקסואלי.

ו. המשך היעוץ

בשלב מסוים של השיחה יש לשאול את התלמיד אם אפשר להציג לו מספר שאלות ישירות. אין צורך לדון בכולן בפגישה זו, אך הצגת הדברים עשויה לסייע ביצירת מסגרת לדיון עתידי עם היועץ, המחנך או עם הפסיכותרפיסט שיטפל בו. יכולתו של היועץ לקלוט את כל המידע שיספק הצעיר, בלי להגיב בצורה שלילית, תקבע את הטון של המשך היעוץ. ללא קשר למה שאומר הצעיר, הוא חייב להיות משוכנע שבעיני היועץ הוא עדיין נחשב לאדם הראוי לאהדה ולהבנה. אם הרב או היועץ מגיבים בתדהמה, בשאט נפש או בגינוי מוחלט למה ששמעו, עשוי התלמיד לאבד את בטחונו ביכולתו להתמודד ולפתור את בעייתו. לכל הפחות הוא יאבד את האמון באפשרות לדון אי-פעם בנושא זה עם אישיות דתית או הלכתית. אל ליועץ לחשוש, שחוסר גינוי מצדו יתפרש כנתינת רשיון לפעילות אסורה; מספיק שהוא יאמר בסוף השיחה שנושאים מסוימים שהועלו מעוררים בעיות הלכתיות, אך שהבעיה בכללותה היא כזאת שאפשר להתמודד עמה.

ישנן מספר שאלות שטוב לדון בהן עוד לפני שמפנים את הצעיר לייעוץ מקצועי. השאלה החשובה ביותר היא, האם הצעיר הגיע למסקנה שהוא הומוסקסואל בגלל מחשבות - או בגלל מעשים.[7]

אנשים צעירים מזהים לעיתים בטעות מחשבות הומוסקסואליות כנטייה קבועה. אך מחשבות הומוסקסואליות באות לפעמים כתוצאה ממבוכה מינית, תופעה המצויה אצל בני נוער רבים, או כתוצאה מנסיון לפרש דברים שנאמרו בדיון פומבי על הומוסקסואליות ונתפסו שלא כהלכה אצל הצעיר, או כהמחשה חוזרת של מצב מטריד שהצעיר חווה. מחשבות אלו עלולות להיות מפחידות עד כדי התמקדות מוגזמת בהן. רצוי שהיועץ יבקש מהתלמיד לתאר את פרטי מחשבותיו. אפילו אם היועץ מבין כבר שקיימת בעייה המצריכה הפנייתו של התלמיד לייעוץ וטיפול מקצועיים, רצוי להראות לצעיר שהוא יכול לדון על מחשבות מפחידות אלו עם אדם בעל מעמד וסמכות רוחניים באווירה של פתיחות ואהדה, דבר שיסייע ליצור אווירה בריאה בהמשך הדיון. לעומת זאת יהיה זה חסר תועלת לומר לצעיר, המוטרד לעיתים קרובות על ידי מחשבות מיניות, להוציא בפשטות מחשבות אלו מראשו. אילו יכל הצעיר לעשות זאת, הוא לא היה פונה כלל אל היועץ.

למרות שההלכה אוסרת גם "הרהור", ובתנאים רגילים יתכן שאיסור זה יכול להיות נוגע במידה מסוימת גם לשיחה על פנטזיות מיניות, היועץ עלול לקבל תמונה מסולפת של המצב אם השיחה תתמקד אך ורק בתאורים כלליים של מחשבותיו של הצעיר. הצעיר גם עלול לפרש את חוסר הענין של היועץ להאזין לפרטי מחשבותיו כאיתות שמצבו הוא חסר תקווה, או שאין הוא יכול לבטוח במטפל שאליו הוא מופנה. משום כך בתנאים מיוחדים אלו יש לקבל פסיקה הלכתית מיוחדת.

ז. שיחה פתוחה וכנה

לעתים צעירים חוששים שהם הומוסקסואליים פשוט מפני שאין הם מרגישים עצמם כחלק מהחברה המתירנית וקלת הדעת המתוארת באמצעי התקשורת. מפוחד מכדי לדון בדבר עם איש, אין הצעיר שומע את המסר המרגיע, שבושה וצניעות-הליכות הם דבר נורמלי לחלוטין. שיחה פתוחה וכנה, שבה יוסבר לתלמיד כי ההתנהגות המתירנית היא ההתנהגות הלא-בריאה והלא-מוסרית, תעזור לו לסלק מעצמו חלק גדול מפחדיו.

אפילו פעילות הומוסקסואלית ממשית לא בהכרח מעידה על הומוסקסואליות. למרות שזוהי וודאי פעילות האסורה על פי ההלכה, 'ניסויים' הומוסקסואליים קיימים לפעמים במוסדות פנימיתיים, גם דתיים. המסע התקשורתי והציבורי הנרחב התומך בהנחה שהומוסקסואליות הינה תופעה לגיטימית שאינה ניתנת לשינוי, מעמיק את הקשיים העומדים לפני הצעיר לראות את הפתרונות השונים הקיימים לכל מצב. אם אין לו יכולת לדון במצבו עם אדם מבוגר, הוא עלול להשתכנע שאכן הוא הומוסקסואל חסר תקנה. לעומת זאת, דיון שקט ולא-מאשים עם אישיות רוחנית הקרובה אליו, יתן לצעיר הזדמנות לסיים את פרק העבר, ולפתוח פתח לניהול חיים נורמליים ומועילים בעתיד.

לסיכום:

אין כוונה במאמר זה להציע פרטי טיפול לפי רוח ההלכה בצעיר המוטרד על ידי מחשבות הומוסקסואליות. אך הדגשנו כאן שתי נקודות:

א.     אין זו חובתו של היועץ החינוכי להכין תכנית מקיפה לטיפול בצעיר, שפונה אליו לקבל הדרכה בנושא.

ב.      חובתו של היועץ היא להרגיע את התלמיד, לעודדו, ולהפנותו למטפל מומחה ומנוסה בעל מודעות ורגישות להלכה.

 

 



[1].    מאמר זה הופיע לראשונה באנגלית ב-Tradition, Vol. 29 no. 2, 1995, בטאון הסתדרות הרבנים האורתודוקסיים באמריקה, עמ' 49 ואילך. הוא תורגם על ידי הרב אבנר טלר מישיבת פלטבוש, ועבר עריכה נוספת בידי מערכת 'אסיא'.

[2] .   אך נציין בקצרה כי היו כשלונות טיפוליים שנבעו, בין השאר, מפני שהומוסקסואלים רבים בעצם הפסיקו את הטיפול לפני שנסתיים בגלל סבל נפשי או בגלל קשר לא מוצלח עם המטפל. יתכן גם שסבל ובושה בעוצמה רבה הנובע מעצם היותם הומוסקסואלים, יכול לסייע להם במאבקם הפנימי להתגבר על דחפיהם ואולי גם לשנות את נטייתם.

      ראה:

Moshe Halevi Spero, Handbook of Psychotherapy and Jewish Ethics (New York: Feldheim, 1986), p. 189.

 

[3].    ראה:

R. Joseph B. Soloveitchik, “A Eulogy for the Talner Rebbe”, in Joseph Epstein, Ed. Shiurei Harav (Hoboken, NJ: Ktav, 1994), p. 68. 

[4].    מתוך ציות להלכות נדה.                                                                         -- העורך.

[5].    הרב יוסף דוד הלוי סולובייצ'יק, "צירוף", דברי הגות והערכה (ההסתדרות היהודית העולמית, ירושלים, תשמ"ב), ע' 246. תורגם מ-”Catharsis”, ב-Tradition, 17:2 קיץ 1978, עמ' 46.              

[6].    ראה ספר החינוך מצווה רט, ד"ה משרשי המצווה; פירושי התורה לר' יהודה החסיד, (מהדיר: י"ש לנגה, ירושלים תשל"ה) פרשת קדושים, כ, 13; אגרות משה, יו"ד חלק שלישי, סי' קטו.                                                                                               -- העורך. 

7.      ראוי לדעת כי גם כאשר התלמיד סבור שמדובר במעשים, גם אז, ברוב המקרים לא מדובר בדרגה החמורה של האיסור האמור בתורה (ויקרא יח, כב,  וכמבואר בסנהדרין נד,א), ועיין במש"כ הרמב"ם בפיה"מ, סנהדרין פ"ז מ"ד, ובשו"ת בני בנים ס' לב.               --  העורך.

 

 

לוז השדרה

לוז השדרה

לכבוד העורך,

קראתי בענין את שאלתה של המורה לטבע ממגדל עוז בגליון הקיץ האחרון של אסיא ואת תשובתו של פרופ' קוטק.

הייתי רוצה להציע זיהוי אחר ל"לוז השדרה".

כנראה שהכוונה היא ל- axis of dens שהוא גוף גרמי עגלגל בצורה של אגוז = לוז, בליטת עצם זו שייכת לחוליה השניה (axis) אולם בולטת ומזדקרת כלפי מעלה ובולטת מעלה מעבר לחוליה הראשונה (atlas). זוהי עצם קומפקטית וקשה מאד שהתיאור בב"ר תואם לה מאד.

פירוש זה מתאים לפירוש הנפוץ ל"לוז השדרה" שהוא כינוי לחוליה העליונה שבעמוד השדרה שממנה תתחיל תחיית המתים עפ"י הנאמר בב"ר (מילון אבן שושן ע"ע לוז).

בברכה,

ד"ר מיכאל טל

 

מתוך: המילון החדש, מאת אברהם אבן שושן כרך ג' עמ' 1148

(הוצאת קרית ספר, ירושלים, 1976).