טיפול בפגים שאינם בני קיימא או הצפויים לחיי יסורים

הרב נפתלי בר אילן        

ד"ר רחל קופמן

ד"ר יחיאל בר אילן

טיפול בפגים שאינם בני קיימא או הצפויים לחיי יסורים*

ראשי פרקים:

א.   שאלה של רופא

ב.   חילול שבת להצלת חיי עובר

ג.    חילול שבת להצלת חיי פג שאינו בר קיימא

ד.   המצוה לטפל בפג שאינו בר קיימא

ה.   בזמן הזה מחללים שבת להצלת כל פג

ו.    התחשבות ברצון הורי פג שאינו בר קיימא בכל הנוגע לטיפול בו

ז.    הצלת חיי פג שצפויים לו ייסורים כל ימי חייו

ח.   הטפול בפג הנוטה למות

א.   שאלה של רופא

שאלה: לחדר לידה הגיעה אשה בשבוע 23 להריונה עקב צירים מוקדמים. הערכת משקל של העובר הינה כ-650 גרם. סיכויי ההשרדות של פג כזה הינם 20%. גם אם ישרוד יש סכון של כ-20% שיסבול הפרעה נוירולוגית כלשהיא,  כ-25% סכון שיסבול מלקות ראיה ו-13% סכון שיסבול מפגור שכלי משמעותי. כ-46% מהילדים הנולדים במשקל נמוך מ-1 ק"ג ומשתחררים מן הפגיה יסבלו בגיל 8 שנים מהגבלה ביכולת פעילות יום-יומית אחת או יותר. לאור זאת האשה ובעלה מבקשים לא לטפל כלל בפג לאחר הוולדו. האם יש חובה הלכתית לטפל בפג זה מיד עם הולדו? האם ובאילו נסיבות יש  מקום להתחשב גם ברצון ההורים ביחס לטיפול או אי-טיפול בפג?

ב.   חילול שבת להצלת חיי עובר

תשובה: הרמב"ן בספרו תורת האדם מביא מחלוקת ראשונים בשאלה אם מותר למעוברת לאכול ביום הכפורים ובכך להציל את חיי העובר. לדעת הבה"ג היא רשאית לאכול, מהנימוק של "חלל עליו שבת אחת שמא ישמור שבתות הרבה"[1], ואילו לדעה השניה, אשר נכנה אותה בהמשך בשם "שיטת הרמב"ן"[2], היא אינה רשאית לאכול. כיוצא בזה, לדעה זו, אף את השבת "אין מחללים משום נפלים"[3]

הנצי"ב זצ"ל מבאר את שורש המחלוקת בין שתי הדעות[4]. הגמרא במסכת יומא מביאה שני טעמים להתר לעבור עבירות לצורך הצלת נפשות[5]. טעם אחד מבוסס על הדרשה "'אשר יעשה אותם האדם וחי בהם' – ולא שימות בהם", והטעם השני הוא מכח הסברא: "חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה". מבאר הנצי"ב, שהטעם של "וחי בהם" תקף רק ביחס "לאדם, היינו בנולד מה שאין כן עובר דלא מיקרי אדם", ואילו הטעם של "חלל עליו שבת אחת וכו'" מועיל גם לעובר. הבה"ג סובר שהדרשות משלימות זה את זה, ולפיכך מותר להציל עובר מהנימוק של "חלל עליו שבת אחת וכו'"[6]. הרמב"ן לעומת סובר שיש מחלוקת בין הדרשות וההתר לעבור עבירות לצורך הצלת נפשות מבוסס רק על "וחי בהם" ולפיכך אין התר למעוברת לאכול ביום הכפורים על מנת להציל עובר.

מוסיף הנצי"ב זצ"ל, שמפשט הגמרא מוכח שיש נ"מ בין שני הטעמים. אם מצילים מהטעם של "וחי בהם" הרי שמצילים "אפילו בשביל ספק פיקוח נפש", אך אם מצילים מהטעם של "חלל עליו וכו'" "רק על ודאי מחללין ולא על ספק". מכאן, ש"גם בה"ג סבירא ליה, שאין מחללים את השבת על העובר אלא על הודאי ולא על הספק"[7].

הנצי"ב זצ"ל מתקשה בהמשך דברי הבה"ג, שהרי נאמר שם בפירוש: "אשה עוברה דידעינן דאי לא אכלה מתעקר ולדה, אף על גב דאמרינן ספק בן קיימא הוא ספק נפל שפיר דמי ליתן לה"[8], דהיינו שמצילים עובר למרות שיש ספק אם ינצל. מבאר הנצי"ב, שאין להשוות בין ספק וספק, וכוונת הבה"ג היא, שאמנם יש אפשרות רחוקה שהולד יהא נפל אך כל עוד לא נפלה בו ריעותא[9] "בחזקת ולד חי הוא"[10]. נמצא שלדעת הנצי"ב יש שלושה סוגי עוברים: עובר רגיל שלא נפלה בו ריעותא אותו מצילים בשבת[11]; עובר שרוב הסיכויים שהוא יחיה "וישמור שבתות הרבה", שגם אותו מצילים[12].עובר שאין לו רוב סיכויים שהוא יחיה, ואותו אין מצילים בשבת.

ג.    חילול שבת להצלת חיי פג שאינו בר קיימא

על הצלת פג שנולד לפני זמנו[13] פוסק בעל השלחן ערוך בהלכות שבת: "נולד לח' או ספק בן ז' או בן ח' אין מחללין עליו אלא אם כן נגמרו שערו וצפרניו"[14]. נחלקו הדעות בהבנת טעמה של הלכה זו. יש הסוברים שבעל השלחן ערוך פוסק כשיטת הרמב"ן בענין אשה מעוברת[15], ולפיכך, כשם שאין מצילים עובר ביום הכפורים כך אין מצילים בשבת ספק בן ז'[16]. לדעתם, אילו היה בעל השלחן ערוך פוסק כבה"ג היה מתיר להציל גם ספק בן ז'[17]. לעומתם יש הסוברים שבעל השלחן ערוך פוסק כבה"ג[18], ומחלק בין עובר ובין ספק בן ז': מחללים שבת לצורך עובר משום ש"מסתמא לבסוף תלד בן קיימא וישמור שבתות הרבה", אך ספק בן ז' "וחזינן שלא גמרו שערו וצפרניו" בודאי לא יחיה וממילא אין לחלל שבת להצלתו[19].

למחלוקת בהבנת השלחן ערוך השלכות על הפסיקה למעשה בזמן הזה. אם בעל השו"ע פוסק כדעת הרמב"ן הרי שבאופן עקרוני אין מחללים שבת או יום הכפורים להצלת עובר או פג, והדברים אמורים גם במקום ובזמן שיש סיכויים גדולים להציל את חייהם[20].לעומת זאת, אם בעל השו"ע פוסק כשיטת הבה"ג הרי שבמקום ובזמן שיש סיכוים גדולים להצילם יש לעבור איסורים לשם כך[21]. אמנם לאור שיטת הנצי"ב שהתבארה לעיל, הבה"ג מתיר לחלל שבת בעבור עובר או פג רק במקרה שרוב הסיכויים שהם יחיו[22]. לפיכך גם אם נניח שבעל השו"ע פוסק כשיטת הבה"ג, מעיקר הדין אין התר להציל בשבת אלא עובר או פג שרוב הסיכויים הם שהם יחיו.

ד.   המצוה לטפל בפג שאינו בר קיימא

הדיון המקורי של הפוסקים בענין הצלת עובר נוגע לאכילה של מעוברת ביום הכפורים, והדיון המקורי בענין הצלת ספק בן ז' ספק בן ח' נוגע לדיני שבת, אך משם נלמד על מעמד העובר ועל מעמד ספק בן ז' לגבי הלכות נוספות. לאור הסבר הנצי"ב זצ"ל בדעת הבה"ג והרמב"ן, שלכו"ע עובר ופג אינם בגדר "אדם", מובן שאין כלפיהם שום מצוה שבין אדם לחברו, וגם בחול לא חייבים להצילם מדין "לא תעמוד" וכד'[23]. מאותו טעם, כל עוד אין חיוב גמור להצילם, כדרך שחייבים להציל מי שהוא בגדר "אדם", יש מקום להתחשב בכל החלטה הנוגעת להצלתם בשיקולים נוספים. אמנם תמיד ראוי ללכת בדרכי הבורא, לפעול לטובת כל יצור ולהקל על סבלו, - "ורחמיו על כל מעשיו כתיב"[24]. לפיכך גם אם מתקבלת החלטה שלא להצילם יש לנקוט בפעולות שונות להקל על סבלם וכד', כפי שיתבאר להלן.

ה.   בזמן הזה מחללים שבת להצלת כל פג

פוסק בספר שמירת שבת כהלכתה בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל, "גם בפחות מבן ז', שלא שייך הטעם של אשתהויי, גם כן מחללין במקום שיש אינקובאטור כי הרי עינינו רואות שעל ידי האינקובאטור יכולים לחיות"[25]. לאור המבואר לעיל היה צריך לומר שהדברים אמורים רק בפג שרוב הסיכויים שהוא יחיה[26], אך מובא בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל פסק נוסף בנדון דידן: "בבית חולים, גם כשברור שאין התינוק יכול לחיות יותר מזמן קצר, מותר וחייב לחלל עליו את השבת ואפילו באיסורי תורה, מכיון שבמקום שיש הרבה מטפלים והדבר מסור לרבים ואין כל אחד ואחד יודע להבדיל בין תינוק כזה ובין תינוק אחר שיש לו סיכוי לחיות, עלולים לזלזל בטיפולו של תינוק שיש לו סיכוי לחיות"[27]. לשיטה זו, אין נ"מ בין אם פוסקים כשיטת הרמב"ן ובין אם פוסקים כשיטת הבה"ג, שהרי לפנינו תקנה חדשה, ולפיה מצילים בבתי חולים כל עובר וכל פג, בין אם יש להם סיכויים לחיות ובין אם לאו, משום פיקוח נפש של שאר תינוקות.

ו.    התחשבות ברצון הורי פג שאינו בר קיימא בכל הנוגע לטיפול בו

האם יש להענות לבקשת הורים שלא לטפל בפג? מובא בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל, שתינוק שנולד בגיל 24 שבועות, ולפי עדות הרופאים (לפי הידע הרפואי של אז) שיעור ההשרדות בחיים הוא פחות מ-10% "שמכיון שלתינוק כזה אין חזקת חיים, התמותה היא כה גבוהה והעמל כה גדול, אין חיוב לטפל בתינוק כזה וגם אין לחלל עליו את השבת. אך אם בכל זאת רוצים לטפל בו מותר"[28].

יש לעיין בדבריו, שהרי לעיל הובא בשמו שיש לטפל בכל פג, שאם לא כן "עלולים לזלזל בטיפולו של תינוק שיש לו סיכוי לחיות". ושמא הוא סובר שאם הרופאים מחליטים שלא לטפל בפג כל שהוא, מפני שסיכויו לחיות הם מעטים מאד, אין לחשוש שיבואו לזלזל בפגים אחרים, אך אם הרופאים מחליטים שיש לטפל בפג כל שהוא, יש לאפשר להם לטפל בו במסירות כדרך שהם מטפלים בכל פג אחר, וזאת כדי שלא יבואו לזלזל בפגים אחרים[29].

לפי הרש"ז אויערבאך זצ"ל ההחלטה אם לטפל בפג אם לאו תלויה בשאלה אם "רוצים" לטפל בו. הוא אינו דן בשאלה אם ראוי להתחשב ברצון ההורים, ואינו מזכיר שיקולים אחרים שעשויים להשפיע על החלטה זו, ולפיכך מסתבר שיש צורך לבחון את רצון ההורים, את "טובת הפג", את המשאבים הדרושים, את החשש שהוראה שלא להציל פגים מסוימים עלולה לגרום לרופאים "שיזלזלו בטיפולו של תינוק אחר שיש לו סיכוי לחיות", וכל שיקול אחר לפי הענין[30].

ז.    הצלת חיי פג שצפויים לו יסורים כל ימי חייו

יש מקרים שבהם יש לפג סיכוי של יותר מ 10% לחיות אך קרוב לודאי שאלו יהיו חיי צער וסבל בלתי פוסקים. על טיפול בחולה בר קיימא (לא פג !), שאין תרופה למחלתו ונגזר עליו שיחיה חיי צער ויסורים עד ליום מותו פוסק בעל האגרות משה: "אבל באופן שיש לו יסורין ואין ידוע רפואה אף לא להקל מהיסורין שעל כעין זה ניחא להו לאינשי יותר אף למות מלחיות חיי יסורין כאלו... אפשר כדמסתבר לכאורה שאין מחוייבין לרפאות חולה כזה כשאינו רוצה בעניני רפואה כאלו שמאריכין חייו בחיי יסורין כאלו, ואף בסתמא כשלא שייך לידע דעת החולה יש לתלות שאין החולה רוצה וליכא החיוב לרפאותו, אבל ברובא דרובא הא יש להחולה קרובים ואף אב ואם ואחים וכדומה העוסקים ברפואת החולה שעליהם יותר מוטל גם בדינא... מוכרח כל אדם ליקח רשות מאביו ואמו ואחיו הקרובים"[31].

לאור מה שנתבאר לעיל, בביאור שיטות הבה"ג והרמב"ן,  שכאשר דנים בשאלה אם לטפל בפג אם לאו יש מקום לקחת בחשבון שיקולים נוספים. מסתבר, שגם מי שיחלוק על בעל האגרות משה בענין בר קיימא בעל יסורים[32] יודה שכאן יש מקום לקחת בחשבון גם את העובדה שחיי הפג עלולים להיות מלאי יסורים[33], ויתכן שלא חייבים לטפל בו כל עוד הוא אינו בגדר "אדם"[34]. בעלמא מצילים אותו בכדי להרבות שמירת מצוות וקידוש השם בעולם, אך אם יש אומדנא ש"ניחא להו לאינשי יותר אף למות מלחיות חיי יסורין כאלו" לכו"ע אין מצוה להצילו[35].

נראה להוסיף ולומר שאף הסובר שהריגת עובר אסורה "מדין רציחה"[36] יודה שמותר להמנע מלטפל בעובר בכדי למנוע ממנו יסורים גדולים לכשיולד. והטעם לכך הוא שמוסכם בקרב פוסקים רבים שאיסור הפלה אצל ישראל נלמד מאיסור הפלה אצל נכרים, "וליכא מידי דלישראל שרי ובן נח נהרג על כך"[37]. לגבי דין נכרים מחדש בעל האגרות משה ש"מלשון האיסור לישראל נאמר בלשון 'לא תרצח' שמשמעותו כל אופן וענין רציחה אף שהוא לטובה. ובאיסור רציחה לבני נח נאמר בלשון: 'שופך דם האדם'... שאם הוא לטובתו לא שייך כל כך לשון שופך דם"[38]. דיו איפוא לבא מן הדין להיות כנדון[39], והוא הדין לפג כפי שנתבאר לעיל.

ח.   הטיפול בפג הנוטה למות

במקרה שנתקבלה החלטה, על פי העקרונות שנתבארו לעיל, שלא לנסות להציל חיי פג, בין אם מהנימוק שסיכוייו לחיות קטנים מאד ובין אם מהנימוק שצפויים לו חיים קשים ומרים, יש צורך לדון איזה טיפול בכל זאת ראוי לתת לו. הרב אלישיב שליט"א פוסק בענין חולה "בר קיימא" הנוטה למות: "בחולה שנמצא בחוסר הכרה מוחלט... כל שלא ברור שסובל מיסורים, חייבים לעשות לו כל, כולל החייאה כדי להאריך את חייו[40]". לעומת זאת הרש"ז אויערבאך זצ"ל פוסק באותו ענין: "חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים לתת לו נגד רצונו, אבל מותר להימנע מתרופות הגורמות סבל לחולה, אם החולה דורש את זה"[41]. ואילו הרב וולדינברג שליט"א פוסק בענין הנשמה של חולה בר קיימא הנוטה למות: "ויוצא לנו עוד ביתרה מזו שבכלל אסור לעשות דבר כזה להניח עליו דבר שיגרום להארכת חייו היכן שברור לנו שלא יחיה על ידי זה חיים עצמיים וכל החיות שיקבל על ידי כך לא יהיה מחמת עצם גופו, ומשום כך אם עבר ועשה כן [=שבכל זאת החולה חובר למכונת הנשמה], כשרואה לאחר מכן שסבלו רב מזה מותר לו, ואולי גם מצווה עליו, להסיר זה ממנו. ולא שייך בזה הסברא שיהא אסור לעשות זאת מפני שכן הוא רצון ה', כי החיות הארעי שיש לו עודנה, באה לו רק על ידי מעשה בשר ודם, ולא עוד אלא שהארכת חיות כזאת הוא נגד רצון ה'"[42].

לאור האמור לעיל נראה כי בשאלה שלפנינו, כיון שמעיקר הדין אין כל חיוב להחיות את הפג, יודו הכל להרב ולדינברג שליט"א. לפיכך עקרונות הטיפול הרפואי והסיעודי של פג שסיכוייו לחיות פחותים מ- 50%, או שסיכוייו לחיי סבל הם גבוהים מאד, ושנתקבלה לגביו ההחלטה להפסיק את הטיפול יהיו כדלהלן:

א. לא מקרבים את מותו[43].

ב. לא עושים פעולות החייאה, ובכלל זה לא מחזירים טובוס שנעקר ממקומו. לא מחברים למכשירי ניטור[44] ולא לוקחים דם לבדיקות[45]. לא נותנים טיפול תרופתי, למחלות שלקה בהן[46].

ג. נותנים לו כל טיפול הנדרש למניעת סבל[47], גם אם טיפול זה עלול לעיתים להקדים את מותו[48].

ד. מעניקים לו טיפול סיעודי להקל על סבלו ולשמור על כבודו: נותנים לו סביבה חמה, הזנה ומתן נוזלים וחמצן, וכן מנקים אותו[49] בהתאם לסטנדרטים הסיעודיים המקובלים בטפול בפגים[50],ומבלי לגרום לו נזק רפואי.



*    המאמר מסתמך בין השאר על חלק מעבודת מדעי היסוד שתוגש בע"ה בקרוב על ידי ד"ר רחל קופמן למועצה המדעית. העבודה נעשתה בהנחיית ד"ר יחיאל בר אילן מהחוג למדעי ההתנהגות של הפקולטה לרפואה ובמסגרת התמחותה ברפואת ילדים בביה"ח קפלן.

      תודתנו מקרב לב נתונה לד"ר אריק שינוול מנהל מחלקת פגים וילודים במרכז רפואי קפלן רחובות, על שהקדיש מזמנו היקר לעבור ביסודיות על המאמר ועל הערותיו.

1.   מחלוקת הראשונים מובאת בספרו של הרמב"ן תורת האדם, ראה כתבי רמב"ן מהדורת הרב שעוועל ח"ב עמ' כח, וכן היא מובאת ברא"ש על יומא פרק שמיני סימן יג, בר"ן שם, ועוד.

2.             כמה מן האחרונים העירו שהרמב"ן מביא שתי שיטות, ולא ברור מלשונו מה הוא עצמו סובר, אך לנוחיות הדיון בהמשך תכונה השיטה השניה בשם "שיטת הרמב"ן". לשיטת הרמב"ן שם, אין היתר להציל עובר אגב חילול שבת ויוה"כ אלא לאחר ש"כלו לו חודשיו" (ראה במגן אברהם על שולחן ערוך אוה"ח סימן של ס"ק טו במחצית השקל שם ובמשנה ברורה ס"ק כט) והאשה יושבת על המשבר. מכאן אף נסיק שלדעת הרמב"ן לא מתחשבים כלל בסיכויי העובר לחיות.

3.   לשון הרמב"ן שם. באנציקלופדיה הלכתית רפואית ערך ילוד מגדיר נפל בעמוד 64: א. ילוד שנולד מת. ב. נולד חי אך הוא איננו בן קיימא מפני שישבו מומים חמורים. ג. נולד חי אך איננו בן קיימא מפני  שנולד טרם זמנו. הדיון שלפנינו נוגע רק למי שנולד חי טרם זמנו.

4.   שאילתות דרב אחאי גאון עם פירוש העמק שאלה על השאילתות קסז יז.

5.   בבלי יומא דף פה ב.

6.   הנצי"ב בהעמק שאלה שם מוסיף שזו גם שיטת התוס', בבלי בבא מציעא קיד ב תוס' ד"ה אמר ליה, שאליהו, למרות שהיה כהן, החיה ילד מת שלגביו לא נאמר הדין של "וחי בהם", משום "שהיה ברור לו שיחייהו לכך היה מותר משום פיקוח נפש", מהטעם של חלל עליו וכו' .

7.    שאילתות דרב אחאי גאון עם פירוש העמק שאלה על השאילתות קסז יז. יש לעיין לפי"ז מה סברת הבה"ג, והיכן מצאנו שמותר לחלל שבת בעבור מי שאינו אדם. וצ"ל שכאן מחללים את השבת לא בעבור האדם אלא בעבור חיזוק מצות השבת (ומצוות בכלל). יתכן אף שמחללים את השבת על מנת להוסיף נפש לישראל, השומרים שבתות הרבה. בכל מקרה  נראה שהבה"ג הבין שמצילים פג מדין "הוראת שעה". שור וראה שהרמב"ם פוסק בהלכות ממרים ב ד שביד בית הדין הגדול להורות על פי גדרי הוראת שעה ומביא לכך ראיה ממה שאמרו חכמים: "חלל עליו שבת אחת" וכו'.

 

8.    כתבי רמב"ן מהדורת הרב שעוועל תורת האדם, ח"ב עמ' כח.

9.    פירוש הבטוי "שלא נפלה בו ריעותא" הוא, שהתפתחות העובר תקינה והוא במצוקה בגלל גורמים שאינם קשורים בו כגון שאמו צמה, או שאמו מתה בשעת לידתו.

10.  ובלשון השו"ע או"ח תקכו ט: "רוב נשים יולדות ולד קיימא".

11.  לשיטת הנצי"ב זצ"ל מובן פסק בעל השו"ע או"ח של ה, שמנסים להציל עובר של היושבת על המשבר ומתה, למרות שיש ספק אם יצליחו בכך,שהרי לא נפלה בעובר כלריעותא.וראה בשו"ת ציץ אליעזר יא מג, הדן בענין ההתר לחלל שבת להצלת עובר, ובין השאר הוא נו"נ בדברי הנצי"ב זצ"ל, ולאור ההסבר שלפנינו נדחית השגתו על הנצי"ב, ואכמ"ל.

12. לשון הנצי"ב היא שרק על ודאי מחללים ולא על ספק, ומסתבר שכוונתו שצריכים לפחות רוב סיכויים שיחיה היינו 51%.

13. ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית ערך ילוד עמ' 67 שברפואה המודרנית פג מוגדר כמי שנולד לפני השבוע ה-37 להריון (ובעמ' 73 כתב לפני השבוע ה-38) לפי מנין הרופאים, המוסיפים שבועיים לגיל האמיתי של העובר.

14.  שו"ע אורח חיים של ז. וכן הורו אחרונים ראה ערוך השלחן אורח חיים של יג וכן משנה ברורה שם ס"ק כט.  

[וראה: מ' הלפרין, מבוא לסוגיית בן שמונה הגדרה הלכתית ואבחנה רפואית, ספר אסיא ח עמ' 295-299; נ' גוטל, בן שמונה פשר שיטת חז"ל, ספר אסיא ח עמ' 300-314; ר' רייס וא' אש, בן שמונה מקורות קלאסיים לאמונה עממית, ספר אסיא ח, עמ' 315-320.      -- העורך.]

15.            בשו"ץ ציץ אליעזר יא מג כותב שזו גם שיטת כמה מן האחרונים.

16. ראה בביאור הלכה על שו"ע או"ח של ד"ה ספק בן ז', שכותב שמצד הסברא יתכן לומר בדעת הרמב"ן, שאין מחללים שבת בעבור עובר, שכן "ישראל אינו מצווה על העוברין", ולעומת זאת מחללים שבת להציל ספק בן ז' ספק בן ח' "דספק נפשות להקל". אך הפוסקים ההולכים בעקבות הבה"ג סוברים ההפך, ולדעתם יותר מצוה להציל עובר שלא נפלה בו ריעותא מאשר ספק בן ז' שנפלה בו ריעותא.

17.  כך כנראה הבין בביאור הלכה על שו"ע או"ח של ד"ה ספק בן ז' בדעת הריטב"א.

18.  בעל מחצית השקל כותב בפירוש שהמג"א מבאר את השו"ע באופן שהוא פוסק כבה"ג, ומחלק כסברת בעל הביאור הלכה המובאת להלן.

19. סברת הביאור הלכה על סימן של ד"ה ספק בן ז'. גם הנצי"ב זצ"ל, ששיטתו נזכרה לעיל, סובר בדעת הבה"ג, שדין עובר קל מדין ספק בן ז' או בן ח', שכן בספק בן ז' וכו' עינינו הרואות שנפלה בו ריעותא.

20. ראה בספר ברכת הבנים פרק יג הערה ב שיש להתיר בזמן הזה לחלל שבת בעבור פגים משלושה נימוקים: א. דעת החזו"א זצ"ל שנשתנה הטבע ובזמן הזה בן ח' יכול לחיות. ב. דעת הירושלמי שאנו סוברים שהנולד לח' הוא בן ז' אלא שנשתהה. ג. דעת המנחת יצחק ושבט הלוי שבימינו "השתנתה הטכניקה". ולאור המבואר לעיל סברות אלו טובות רק אם נפסוק כשיטת הבה"ג. כיו"ב ראה את מאמרו של הרב נחום אליעזר רבינוביץ, הערכה מדעית כיסוד לפסיקת ההלכה, תחומין ח 435-453, וגם שם צריך להוסיף שההתר להציל בן ח' בזמן הזה מבוסס לא רק על התקדמות הרפואה כי אם גם על כך שפוסקים כשיטת הבה"ג. ואכמ"ל.

21.  בשו"ת ציץ אליעזר יא מג, הנזכר גם לעיל, פוסק לדינא שיש לחלל שבת לצורך הצלת עובר, ומסיים את דבריו בכך שהוא מביא תנא דמסייע, שגם המהרש"ם שדבריו מובאים בספר ארחות חיים (של מחותנו, הרב נחמן כהנא מספינקא) על או"ח סימן תריז א, פוסק כבה"ג, ושמא גם המהרש"ם מפרש שהשו"ע פוסק כשיטת הבה"ג. וראה בשו"ת מנחת יצחק ד קכג אות כא שהמחבר אינו רוצה "לעשות מעשה נגד השלחן ערוך". לאור המבואר לפנינו יודה גם השלחן ערוך שיש להציל פגים בזמן הזה.

22. ראה שו"ת מנחת יצחק ד קכ"ג י"ט, שדן בקושית האחרונים, מפני מה אין מחללים שבת להציל ספק בן ז' ספק בן ח', "אמאי יגרע משאר ספק פקו"נ?" ומתרץ: "היכא דלא גמרי שעריו וצפרניו, הוי תרתי לריעותה, א' דהוי סימן דלא כלו חדשיו.... ב. דאיתרעי בריאותיה, וכיון דלא איתמחי רפואתו קרוב לודאי שימות". ולשיטת הנצי"ב זצ"ל גם בספק השקול אין חיוב להחיותו. ראה גם שם באות ט"ו שהוא מביא את ראית הנצי"ב זצ"ל מהתוס' במסכת בבא מציעא (אם כי בשם בעל החמדת ישראל) ומקלסה!

23.            שו"ר שהרב זילברשטיין שליט"א כותב סברא זו, הו"ד בספר ברכת בנים פרק יג הערה ה.

24.  ראה בבלי בבא מציעא פה א, ופסוק זה, העוסק בין השאר בבעלי חיים, מובא גם בשו"ע או"ח רכג ו בהגה. וראה נשמת אברהם ד או"ח של ס"ק ה בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל שיש להקל גם על סבלו של בן ח', "קל וחומר מצער בעלי חיים" ועל פי זה פוסק שאם בן ח' אינו דומם כאבן אלא בוכה מצער מותר גם לטלטלו ולעבור איסורי דרבנן בכדי להרגיעו, וראה עוד להלן.

25.  שמירת שבת כהלכתה סימן לו הערה כד. כאן המקום להעיר שבעניני לידה השתנו הטבעים מאד. שור וראה שהרמ"א פוסק בשו"ע אבהע"ז קנו ד: "דאע"ג דאמרינן בגמרא יולדת לתשעה אינה יולדת למקוטעין, כבר תמהו על זה רבים שהחוש מכחיש זה, אלא שאנו צריכין לומר שעכשיו נשתנה הענין וכן הוא בכמה דברים". על ספק בן שמונה ספק בן ז' פוסק בעל החזו"א יו"ד קנה ד, "וכמדומה שעכשיו נשתנה הטבע, וכפי בחינת הרופאים אפשר שהוסיפו בהשתלמותם אחר ז' ונגמרו לח', והרי נשתנו הטבעים ללדת למקוטעין כמש"כ הרמ"א קנו ד בהגה". בשו"ת מנחת יצחק ד קכג כא) כותב שאמר לו הרופא שברוב הולדות הנולדים קודם הזמן, ישנם קצת צפרנים וגם קצת מהשערות והוי ספק" (ושם באות יח אינו מקבל את דברי הרופא שבזמן הזה לבן ח' יותר סיכויים לחיות מאשר לבן ז', וראה תשובה לטענה זו בשו"ת שבט הלוי ג קמא ג). באנציקלופדיה הלכתית רפואית ערך ילוד הערה 134 כותב שבזמננו רוב הנולדים לשמונה נשארים בחיים גם ללא טיפול מיוחד. מעתה ראוי לדון האם יש מקום להמשיך ולהסתמך בדיונים הלכתיים על ההנחה שקיימים בזמן הזה ולדות הנולדים לשבעה ו"אישתהי" למרות שהרופאים אינם מכירים תופעה מעין זו. עוד נראה לומר שבזמן הזה ש"אתמחי הרפואה" (כלשון בעל המנחת יצחק שם אות כ) הרופאים בודאי נאמנים לקבוע שהולד נולד קודם זמנו, וזאת על פי מראית עין ובעזרת בדיקות רבות ומגוונות (ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית ערך ילוד עמ' 65-66 המונה קצת מבדיקות אלו). לפיכך מסתבר שיש לקבוע, כפי מה שגם משתמע מפסק הרב אויערבאך זצ"ל, שהחיוב לטפל בפג תלוי בהערכת שיעור ההשרדות שלו, או בשלבים יותר מאוחרים, בהיותו מוגדר כ"אדם" (על הגדרת "אדם" ראה להלן ציון  37), ואכמ"ל.

26. הוא הדין בעובר, שכן מבואר בספר שמירת שבת כהלכתה פרק לב ציון יג שההיתר לחלל שבת בעבור עובר מבוסס על הכרעת הפוסקים כשיטת הבה"ג.

27.  נשמת אברהם ד או"ח של (עמ' מט) בענין נולד לח'. נראה שהכונה היא, שאם הצוות הרפואי יתרגל לראות פגים שנותנים להם למות, עשויה להיוצר בקרבו אוירה של זלזול בחיי פגים באופן כללי, והוא לא יתאמץ להציל גם פגים שמן הראוי להצילם. וראה נשמת אברהם ד או"ח של ד (עמ' נ) שמביא את סברת הנצי"ב, וכותב: "אף על פי שאין מחללין את השבת עבור חיי שעה של עובר וכפי שמשמע מהנצי"ב, אבל מחללין את השבת כדי להצילו אפילו מספק סכנה ואפילו כשיש ספק אם נצליח או לא". ונראה שהוא אינו חולק על הנצי"ב אלא פוסק למעשה שיש לחלל שבת מהנימוק שנדון לפנינו.

28.  נשמת אברהם ה אורח חיים של ס"ק ג (עמ' לח). לכאורה פסק זה מבוסס על שיטת הבה"ג, אך לאור חידוש הנצי"ב בדעת הבה"ג היה צריך לקבוע שהשיעור הוא 51% ולא 10%. ושמא השיעור של 10% נקבע משום החשש הנזכר בהערה הקודמת. עקרון לפיו יש חיוב להציל רק פגים שסיכויי ההשרדות הם לפחות עשרה אחוז מובא גם בספר ברכת הבנים פרק יג ציון ה בשם הרב זילברשטיין שליט"א.

[לדעת הגרשז"א בנשמת אברהם שם, אין חיוב הצלה כשהסיכוי פחות מ-10%, אך מותר להציל ולחלל שבת אם רוצים! אין שם קביעת גבול של 10%, אלא דוגמא בלבד, ע"ש.             -- העורך.]                                                                                                                                                                  

29.  ראה להלן בהערה על ההשלכות שיש לסברה זו על הטיפול הסיעודי בשבת כאשר הפג הנוטה למות.

30.  לפנינו שאלה הלכתית, חברתית, רפואית, מורכבת. יש איפוא צורך לקבוע מי יקבע מדיניות כללית, מי יקבל את החלטות בענין גורל כל פג ופג, כיצד ניתן להבטיח שכל השיקולים ידונו, ושכל שיקול יקבל את המשקל הראוי בהחלטה הסופית. מקבלי ההחלטה בענין פג מסוים צריכים גם להיות זמינים לדיונים דחופים לפי הענין, ואף להיות מסוגלים לערוך דיונים יעילים שבסופם החלטה ברורה וחד משמעית. הצעות מעשיות בענין זה חורגות ממסגרת המאמר.

31.            שו"ת אגרות משה חו"מ ב עד ג. וראה גם שו"ת מנחת שלמה צא כד שיש מקום להתחשב בבקשתם של בני קיימא, שחייהם "רעים ומרים... אשר טוב להם המות מהחיים" שלא לנתח אותם. 

32. ראה שו"ת ציץ אליעזר ט מז הדן בענין "חולה זה שחייו אינם חיים ושואל את נפשו למות מרוב היסורים" והחולה מבקש שלא יעשו לו החיאה: "אין לנו עסק בנסתרות, וגם אין לנו במה שהחולה בעצמו צועק מרה מנהמת לבו שאין לו חפץ בחיים כאלה, הגם שהלב מאד הומה עליו, ואחת היא לנו. דמכיון שמצאנו בהלכה שיש חובה גם לעשות מאמצי הצלה ואפילו לחלל את השבת עבור המשכת חיים כאלה סימן מזה דגם חיים כאלה יקרים לפני הקב"ה היוצר והיודע מה טוב לאדם...".

33.  ראה בספר ברכת בנים פרק יג סעיף ב, בשם הרב זילברשטיין, שיש להחיות גם פגים שעתידים להיות עורים או פגועים במח, וראה גם שם ס"ק ד, מה שהעיר לו הרב טווערסקי שליט"א, שיש לחלק בין מי שיש לו חזקת חיים ובין מי שאין לו חזקת חיים (היינו בין מי שהוא בגדר "אדם" ומי שאינו בגדר זה). דיון על הטיפול בבעלי מומים ובכלל זה פגים בעלי מומים ראה גם במאמרו של פרופ' אברהם שטינברג, הטיפול ביילוד הפגום, תחומין ז 226-230.

[וראה גם בספר אסיא ח עמ' 28-31, ובמקורות המובאים שם.                                   -- העורך.]

34.  יש לעיין מאיזה רגע נחשיב את הפג כ"אדם", שאז חייבים מן הדין להצילו. בהלכות מילה א יא מונה הרמב"ם את אלו שלא מלים אותם בשבת, ובין השאר מונה שם את "מי שנולד בחדש השמיני לעבורו קודם שתגמר ברייתו שהוא כנפל מפני שאינו חי". נראה לענ"ד כי באומרו "נגמר ברייתו" כוונת הרמב"ם לולד שמערכות גופו פועלות באופן תקין. לפגים יש קושי בתפקוד מספר מערכות: מערכת הלב, הנשימה, עיכול ושמירה על חום גוף, וכל עוד הן אינן מתפקדות כראוי הוא בגדר נפל. אמנם עדיין יש לדון אילו מערכות צריכות לתפקד, ובאיזה מדת בשלות, כדי להוציא פג מגדר "נפל". באופן מעשי אף יש להבחין בין מערכות שאינן מתפקדות משום שהולד נולד בטרם עת ובין מערכות שאינן מתפקדות בשל פגם שנפל בהן. אף יש לדון בגורם הזמן, ולשקול כמה זמן צריכות המערכות לפעול כראוי בכדי שהפג יצא מכלל נפל, וראה משנה ברורה על סימן של אות ל בשם הגר"א, שגם אם נגמרו הסימנים לא מחללים שבת בעבור נפל כל עוד הוא לא חי ל' יום, ואכמ"ל.

[ראה ספר אסיא ח במאמרים שצויינו בהע' 14 לעיל; אסיא עא-עב, עמ' 112-129.   -- העורך.]                                                                                                                                                        

35.  נראה לסכם כי יש שלוש דרגות בפג: א. פג שאין לו סיכוי של 10% לחיות ואז לדעת הרב אויערבאך זצ"ל אין כלל חיוב להצילו והדברים אמורים גם בזמן הזה. ב. פג שאין לו סיכוי של 51% לחיות, שאז לדעת הבה"ג והרמב"ן אין מצוה להחיותו וממילא אסור לחלל שבת בעבורו. ג. פג שיש לו סיכויים לחיות אך הוא עדיין איננו בגדר "אדם" (ראה בתחילת המאמר וכן בהערה הקודמת). לדעת הבה"ג מצילים אותו בשבת מדין "חלל עליו שבת אחת וכו'" ואילו לדעת הרמב"ן אין מצילים אותו בשבת. נמצא שהן לדעת הבה"ג והן לדעת הרמב"ן המצוה להציל אפילו מספק נוגעת רק לתינוק שנשלמו חודשיו כמתואר לעיל הערה 2. וראה גם הערות 16, 17. בכל מקרה מסתבר מאד שככל שיש לפג יותר סיכוי לחיות, כך יותר ראוי להתחשב בשיקולים להצלתו. עם זאת בשום מקרה השיקול להצילו אינו בלעדי כל עוד הוא אינו בגדר "אדם".

[הערת עורך: הכותב למד בדעת המגן אברהם שלו, טו, כי עובר שכלו לו חודשיו עדיף על פג שיש לו רעותא בכך שנולד קודם זמנו, גם אם הפג הוא בר קיימא לפי הרפואה המצוייה היום.

אמנם מקובלני מהגרש"ז אויערבאך זצ"ל (ראה שמירת שבת כהלכתה ח"א, פרק לו, סע' יב, הע' כד, במובאה השניה בשם הגרשז"א) וכן כתב במחצית השקל על המ"א שם, שהרעותא בנולד קודם זמנו היא רק משום שהוא ספק בן קיימא. ומכאן, שאם רוב סיכוייו הם לחיים, כלומר מעל 50%, הפג איננו מוגדר כנפל ואיננו שונה מתינוק שנולד בזמנו עם אותם סיכויי השרדות. וכן הובא לעיל בהערה 3 שתינוק שנולד קודם זמנו מוגדר כנפל רק אם איננו בר קיימא.]                        

36. ראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית ערך הפלה ציון 160.

37.  ראה לדוגמא נשמת אברהם ג חו"מ תכה א 1.

38. אגרות משה חו"מ ב עד ב. וראה שו"ת תשובות והנהגות להרב משה שטרנבוך שליט"א ד פא, ואכמ"ל.

39.  מכאן קצת סיעתא למש"כ בשו"ת עמוד הימיני לב, שם דן הרב ישראלי זצ"ל בענין "נשים מעוברות שקבלו תרופת ארגעה [קרוב לודאי המדובר ב-Thalidomide]... ורובם נולדים בעלי מומים ר"ל, שטוב מותם מחייהם, וכן יש מהם הנולדים חסרי דעה ר"ל, ונשאלה השאלה אם מותר לאשה לעשות תחבולה להפיל הולד בכדי להצילו מיסורים כל ימי חייו". תשובתו היא: "ראוי להתחשב גם עם צער ההורים שיראו פרי בטנם מתייסר ביסודים וחייו אינם חיים. לשיטתו, פשיטא שאם ילד כזה נולד פג אין כל חיוב להחיותו. לעומתו ראה בספר ברכת בנים פרק יג סעיף ב, בשם הרב זילברשטיין, שיש להחיות גם פגים שעתידים להיות עורים או פגועים במח, וראה גם שם ס"ק ד, מה שהעיר לו הרב טווערסקי שליט"א, שיש לחלק בין מי שיש לו חזקת חיים ובין מי שאין לו חזקת חיים (היינו בין מי שהוא בגדר "אדם" ומי שאינו בגדר זה). דיון על הטיפול בבעלי מומים ובכלל זה פגים בעלי מומים ראה גם במאמרו של פרופ' אברהם שטינברג, הטיפול ביילוד הפגום, תחומין ז 226-230. עם זה חיוני להעיר כי כאשר מקבלים החלטות הן בעניני עוברים בעקבות שיטת הרב ישראלי זצ"ל, והן בעניני פגים, בעקבות מאמר זה, עלולים להיות חילוקי דעות באשר להגדרה מה הם חיים "מלאי יסורים" שטוב לו לפג שלא יטופל משיטופל, שכן יש להבחין בין קשיים וסבל מסוגים שונים. אף יש להזהר מפני המדרון החלקלק שבנושא זה, ועל כל זה יש צורך לדון בהרחבה במקום אחר. בכל מקרה דרגת הסבל כאן עשויה להיות נמוכה יותר מזו הדרושה אצל בר קיימא כל עוד הפג אינו "אדם", כפי שנתבאר לעיל.

40.            נשמת אברהם ד יו"ד שלט (עמ' קנג).

41.  שו"ת מנחת שלמה א צא. וראה בנשמת אברהם הנ"ל בשמו: "שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתגרום לכאבים קשים גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל".

42.  שו"ת ציץ אליעזר, יג, פט.

43.  ראה נשמת אברהם ד או"ח של ס"ק ה (עמ' נד) בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל בדין בן ח' ש"יהיה ודאי אסור להורגו". יש לדון מאיזה דין אסור להורגו, שהרי הוא אינו "אדם" ואף לא צפויים לו אלא חיי שעה, ושמא זה מעין איסור "בל תשחית". ועוד יתכן שזה מדין תקנת הרופאים, שלא יתרגלו לזלזל בחיי אדם, מה עוד שאין שום צורך חיוני בכך. מטעם זה גם אין להוציא פג מהאינקובטור, ויש מקום לדון שבמקום שיש אינקובטור אחד, ונולד פג חדש שיש לו סיכויים לחיות, כי אז לכו"ע מותר להוציא את הראשון מהאינקובטור, ולתת סיכויים לשני, וראה שו"ת תשובות והנהגות א תתנח בענין רופא העובד בבית חולים שם נתקבלה תקנה שלא להשתמש במכשיר החייאה חדיש לצורך חולים שצפויים להם רק חיי שעה.

44.  אמנם ניתן להשאיר אותו מחובר למכשיר הניטור כדי שהצוות הרפואי ידע אם הוא חי.

45.  ראה בנשמת אברהם ה יו"ד שלט ג בענין פג המחובר למכשיר "אקמו" (ECMO)בשם הרש"ז אויערבאך זצ"ל: "שכיון שלתינוק זה אין חזקת חיים וכל החיים שלו הם חיים מלאכותיים בלבד שניתנו לו על ידי הרופאים, מותר להם גם לנתק אותו מהמכשיר כשברור ובטוח שאין לו כל סיכוי להתרפא", ואכמ"ל.

46.  ראה שו"ת אגרות משה חו"מ עה ד, שאם "חולה גדול שלדעת הרופאים לא יחיה אלא רק שבעה ימים או פחות", לקה בנוסף לכך במחלה מסוכנת שאינה קשורה למחלה הראשונה, כגון דלקת ריאות, "פשוט וברור שמחוייבים לרפאותו במה שאפשר לו ממחלה השניה אף שלית להו רפואה למחלה האחרת". לפנינו, כשאין כלל חיוב מן הדין להצילו, פשיטא שלא צריכים לטפל בסיבוכים שונים מהם סובל הפג.

47.  ראה לעיל בענין חולה בר קיימא.

48.  ראה נשמת אברהם יו"ד שלט ס"ק ב שמותר לתת מורפיום ל"בר קיימא" אף שבכך עלולים לקרב את מיתתו וכו'. קל וחומר לנדון דידן.

49.  ראה גשר החיים חלק א, פרק ב, ב- דיני הגוסס, ח, לגבי חולה גוסס (שאינו פג!): "אם החולה מלוכלך, צריכים לנקותו, מקודם שיבא לכלל גסיסה, ואם כבר החלה הגסיסה הודאית, שאסור כבר להזיזו, יכסו את מקום הלכלוך שלא יראה". ובספר שושנת העמקים, קונטרס ורפא ירפא להרב זילברשטין שליט"א ציון כז (עמ' פד) כותב על כך: "דברים אלו אמורים על השלב האחרון ממש". ומסתבר שעל פי הנחיות אלו יש לנהוג גם לגבי פג.

50.  יש מקום לדון באילו מצרכי הפג יש לעסוק גם אגב חילול שבת. ולכאורה הכלל ההלכתי בבתי חולים שכל מה שעושים בחול יש לעשות גם בשבת, כפי שמשתמע גם מהוראת הרש"ז אויערבאך זצ"ל המובאת לעיל בענין טיפול בפג שנותרו לו רק חיי שעה. וראה בנשמת אברהם ד של אות ה (עמ' נד) שכותב שאם אין חשש שיזלזלו בחולים אחרים אין להתיר למען חיי שעה של פג אלא איסורי דרבנן, ואכמ"ל.