מאגר ספרי המכון:

מציאות רפואת נשים
חוברות אסיא 24 חלקים
ספרי אסיא 14 חלקים
ברכה לאברהם
החולה בשבת, ביום טוב וביום כיפור
אינצקלופדיה רפואית הלכתית
JME 1
JME 2
JME 3
קביעת רגע המוות
medicine, ethics & jewish law
New Horizons in Medical Ethic
נשמת אברהם א'
נשמת אברהם ב'
נשמת אברהם ג'
נשמת אברהם ד'
סדרת נשמת אברהם
רפואה מציאות והלכה
הרופא בשבת ויום טוב
רוח יעקב
HALACHOTH FOR THE PATIENT

סוגיות רנדומליות:

לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - פרולוג לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - החוק לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - דברי ההסבר להצעת החוק כפיית ניתוח קיסרי להצלת היילוד איסור הסתכנות ומגבלותיו - לדעת ריה"ל בספר הכוזרי הנדסה גנטית בצמחים - רקע מדעי והיבטים הלכתיים הכלאה גנטית של מינים שונים - שו"ת התנגדות למזון שעבר טיפול בהנדסה גנטית חשש הפלה בעקבות הת"ר ושימוש בגלולות בנשים מבוגרות דימום מחמת התקן תוך רחמי - תגובה למכתבם של הרב וד"ר קטן האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות - הערת סיכום תרומת איברים מן החי והמסחר בהם הת"ר פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם תרומת מח עצם - היבטים הלכתיים ד"ר חיים הלברשטט ז"ל - דברי פרידה אמצעי מניעה -מבט הלכתי רפואי קביעת מוות מוחי ע"פ ההלכה מוות מוחי ע"פ ההלכה - שו"ת עוד על דעת הגר"מ פיינשטיין זצ"ל בסוגיית המוות המוחי קביעת שעת המוות קביעת רגע המוות - סקירת עמדות שיקולים הלכתיים בבחירת טיפול רפואי אין לרפאות עצמו ללא שאילת רופא החובה להציל נפשות - במשפט העברי ובפסיקת ביהמ"ש העליון בישראל קביעת רגע המוות על פי ההלכה מוות מוחי ע"פ ההלכה - שו"ת הבסיס המדעי לקביעת מוות מוחי - חידושים ועדכונים רצח מתחת לחגורה החדרת וירוס האיידס לגופו של הזולת אמצעים חדשים למניעת הריון - היבטים רפואיים והלכתיים שכפול גנטי וטכנולוגיות הפריה מלאכותית - הסדרים בעולם ובישראל מחלת איידס במשפחה תגובות יהודיות למחלת האיידס - במבט של חקר תולדות הרעיונות איידס - שכר ועונש, וכפיית בדיקות הנדסה גנטית, בחירה חופשית וניסויים מסוכנים בבני אדם שכפול גנטי ובחירה אישית סחר באיברים חיי נישואין עם חולה איידס - שו"ת טיפול בנפגעים תחת אש - שיקולי פיקוח נפש הלכה למעשה דימום מחמת התקן תוך רחמי (IUD) - רקע רפואי הלכתי סיבת הדימומים הבין-וסתיים אצל אישה שיש ברחמה התקן תוך רחמי דימום מחמת החדרת IUD העדר גורם הורמונאלי לדימומים לא וסתיים הקשורים ל-IUD עם נחושת ניסויים רפואיים בבני אדם עוד על משמעות המילה "רחם" במאמרי חז"ל שימוש בהתקן תוך-רחמי לאחר חיתוך דופן כפיה על תרומת דם, הסכמת קטן לתרומת איברים, והיתר שתיה למניקות ביום הכיפורים טלטול גוסס למניעת ניוול המת שיבוט בני אדם: היבטים מדעיים, מוסריים ויהודיים הרס רירית הרחם - האם יש בה איסור סירוס? כונה להשחתת רירית הרחם הינה כוונת סירוס גילוי דעת תורה בענין מיתת המוח הכרת המציאות בהכלאת צמחים הזזת גוסס בחדר מיון - שו"ת ברית מילה באמצעות לייזר עד מתי קיימת גזירת דם בתולים? עד מתי גזרו על דם בתולים? שימוש בלייזר לקיום מצוות ברית מילה עד היכן גזרו על דם בתולים טענת בתולים בזמן הזה טענת דמים ופ"פ בבוגרת - הלכה ומציאות תקשורת מסייעת עם ילדים אוטיסטים או מפגרים ברית מילה באמצעות לייזר פתח פתוח בבוגרת - הלכה ומציאות טיפול בחולה הסופני שיכוך כאבים שמקצר חיים; טיפולי פוריות לפסולי דין; קדימויות בחולים מסוכנים - שו"ת מתן מורפיום לחולה הסופני הסובל מחנק - שו"ת טיפול בחולה ALS בניגוד לרצונו מניעת טיפול בחולה ALS והמתת חסד - המשותף והשונה בין פסק הלכה להכרעת שופט על משמעות המושג "רחם" בלשון חז"ל ו"אוטם רחם" בלשון הפוסקים ניצול מיני בחולי נפש מאושפזים - חו"ד משפטית עוד על מתן מורפיום לחולה סופני סובל שיכוך כאבים שמקצר חיים; טיפולי פוריות לפסולי דין; קדימויות בחולים מסוכנים - השלמה לשו"ת כלה מסולקת דמים ע"י תרופה לעניין גזירת דם בתולים התפתחות סימני מין משניים במהלך ההתבגרות משל משלו חכמים באשה כללים הלכתיים להתנהגות רופא ביחידה לטיפול נמרץ - עפ"י דעת הגרש"ז אויערבך והגר"ש הלוי ואזנר הטיפול בחולה הנוטה למות סביב המוות - שו"ת המתות חסד מטילות אימה סוגיית מכירת כליה מן החי להשתלה על פי המשפט העברי והמשפט הישראלי חולה ALS המבקש לא להתחבר למכשיר הנשמה בקשת חולה ALS להימנע מהנשמה מלאכותית: בנימין אייל נ. מדינת ישראל ואח' - פסק דין צינעת הפרט בבדיקות מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה - משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה הטיפול בחולה הנוטה למות חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 הרדמה במילה מסורת המציצה – מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (אנגלית) פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (תרגום לעברית) מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי קיצוב זמן במכשירי הנשמה לפני חיבורם לחולה הנוטה למות – שו"ת הפריה חוץ גופית - תשנ"ה אבלות על נפל שחי יותר משלושים יום תביעות ייצוגיות נגד יצרני סיגריות עצם הלוז הגרש"ז אויערבך זצ"ל - מילי דפרידה הפגות בהלכה - השלכות הלכתיות מהגדרת הולדות רפואת נשים ותמותת תינוקות ב"ספר חסידים"

עמוד הבית

מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה - משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה

הרב ד"ר מרדכי הלפרין

מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה
משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה

תוכן המאמר:

א.  ברית מילה – רקע אפידמיולוגי

ב.  מוהלים ורופאים

ג.   תורשת ההמופיליה

ד.   היפוספדיאס עם עורלה שלמה

ה.  אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד

ו.   תעלומת המציצה

ז.   תעלומת הרחצה בחמין

ח.  סכנה התלויה במיקום

ט.  השולחן-ערוך לעומת הרמ"א

י.   ארבע תמיהות

יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים

יב. אנטומיה של אבר תקין

יג.  היפוספדיאס

יד.  פתרון תעלומת הרחיצה בחמין

טו. היפוקסיה שלאחר המילה בישראל

טז. חוות-דעת רפואיות שגויות

יז.  משמעות משפטית

יח. משמעות הלכתית-רפואית

יט. פתרון תעלומת המציצה

 א. ברית מילה – רקע אפידמיולוגי

הפעולה הכירורגית השכיחה ביותר בזכרים בארה"ב[1]ובישראל היא ברית המילה, או בכינויה הרפואי – כריתת העורלהcircumcision . המילהמתבצעת כמצווה דתית בקרוב ל 100% של זכרים בני העם היהודי ובמעל 90% של זכרים בניהדת המוסלמית. אם בעבר הרחוק היתה ברית המילה מתבצעת רק מטעמים דתיים, הרי שמאזמלחמת העולם השניה מיליוני יילודים (60%-90% מהזכרים הנולדיםבארה"ב[2])[3]נימולים מטעמים רפואיים וקוסמטיים. בין היתרונותהרפואיים של כריתת העורלה בולטת הירידה הדרסטית בשכיחות סרטן הפין. מאמר מערכת שלהבטאון הרפואי הנפוץ ביותר בעולם – ה-New England Journal of Medicine – סיכם אתההגנה שכריתת העורלה נותנת כנגד סרטן הפין:

“Furthermore, circumcision reduces the risk of penile cancer. In uncircumcised men, the lifetime risk of this cancer is about 1 in 500, as compared with a risk of 1 in 50,000 to 1 in 12 million in circumcised men.”[4]

או במילים אחרות, הסיכון לסרטן הפין אצל ערלים גבוהפי 100 עד פי 24,000 (פי מאה עד פי עשרים וארבעה אלף) מאשר אצל נימולים. הנתוניםהאפידמיולוגים מצביעים על תמותת כ-11,000 ערלים אמריקנים מסרטן הפין ב-45 השניםהאחרונות[5]. מכאן שהרחבת ניתוח כריתת העורלה בארה"ב לכל האוכלוסיה היתהיכולה למנוע בארה"ב מעל 10,000 מקרי מוות מסרטן הפין במחצית השניה של המאה.

ברית המילה איננה חסרת סיכונים. אמנם הסיכונים נדירים ביותר, כאשר ב-45 השניםהאחרונות רק 4 (!) מקרי מוות נבעו בארה"ב מסיבוכי הניתוח, בהשוואה ליותר מ-10,000מקרי מוות שדווקא נמנעו אצל הנימולים באותה תקופה.

חז"ל היו ערים מאד לסיכוניםפוטנציאלים הקשורים בביצוע ברית מילה, ומשום כך קבעו חכמים כללים רפואיים בעלי תוקףהלכתי, כללים שנועדו למזער עוד יותר את הסיכון. כללים אלו נוגעים הן להנחיותמפורטות הקשורות בתהליך המילה החל משלב ההכנות, דרך שלב הניתוח וכלה בשלבי המעקבוהטיפול שלאחריהן[6], והן לתנאים מוקדמים אודות מצב בריאותו של הנימול,תנאים הכרחיים לביצוע המילה.

ההנחיה ההלכתית-רפואית של הרמב"ם מהווה דוגמאאופיינית:

אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשרלמול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם[7].

אמנם בשעת השמד קיימת מצוות קידוש השם של מסירות נפש[8]. לדוגמא:

"לאוהבי ולשומרי מצותי" – אלו שהן יושבין בארץ ישראל ונותנים נפשם על כל המצות. מה לך יוצא ליהרג?על שמלתי את בני; מה לך יוצא לישרף? עלשקריתי בתורה; מה לך יוצא ליצלב? על שאכלתי מצה; מה לך לוקה מאה פרגול? על שנטלתיאת הלולב"[9].

אך שלא בשעת הגזירה – אסור למול עד שתתבטל הסכנה, כפי שנפסקבתלמוד ובפוסקים.

ב. מוהלים ורופאים

באלפי השנים האחרונותהניתוח השכיח הזה התבצע, כמעט תמיד, בידי מוהלים ולא בידי רופאים. כאנקדוטה מעניינתכדאי לדעת כי על פי מסורת ארוכת שנים מוהל יהודי (ולא הרופא המלכותי) נקרא לכרות אתערלתם של ילדי בית המלוכה הבריטי[10]. בשעתו דווחה העיתונות על כריתתעורלתו של יורש העצר הנסיך צ'רלס בארמון בקינקגהם בידי הרב יעקב סנאומן, המוהלהרשמי של קהילת לונדון[11].

בארה"ב בה נימולים רוב היילודים, גם אלהשאינם בני ברית, מבוצעות רוב כריתות העורלה בידי רופאים. לעומת זאת בישראל בה מסורתהמילה לא התחילה במאה העשרים, מעל 99% מהבריתות מבוצעות בידי מוהלים מנוסים. בשנים האחרונות שומעים מפעם לפעם על ניסיונות להעביר את האחריות לביצוע בריתות בישראלממוהלים לרופאים. למרות ניסיונות מתוקשרים אלו עדיין מעטים הם הרופאים בעלי הניסיוןהמעשי בביצוע ברית מילה בישראל, כך שמוהלים מנוסים ממשיכים במסורת העתיקה תוך כדישימוש נרחב בפרמקולוגיה מודרנית משולבת בידע מסורתי המועבר מדור לדור.

כתוצאהמהניסיון רב השנים נצבר ידע רפואי רב בידי המוהלים לדורותיהם ובספרות ההלכה. חלקמידע זה נודע למערכת הרפואית באיחור של מאות שנים, וחלקו עדיין חסר בספרות הרפואיתבת ימינו. דוגמא מעניינת היא הידע על דרכי תורשת מחלת ההמופיליה, כשחז"ל הבחינובכללי התורשה הגנטית של המחלה כ 1500 שנה לפני הקהיליה הרפואית.

ג. תורשת ההמופיליה

גורם הסיכון העיקריבברית מילה הוא הדימום. הדימום מסוכן במיוחד כשיש פגיעה במערכת הקרישה. הדוגמאהשכיחה יותר (בממוצע 1:10,000 מהאוכלוסיה)[12] היא מחלת ההמופיליה מסוג A, בה חסר גורם הקרישהVIII . חולה המופילי עלול לדמם למוות לאחר פציעה או חתך, ובעברהיו מקרים בהם אובחנה המופיליה רק לאחר מות הנימול מדימום. המופיליה היא מחלה חדגנטית רצסיבית, הקשורה לכרומוזוםX . כתוצאה מכך, בדרך כלל,נשאי המחלההםהנקבות והחולים הם הזכרים שירשו מאמם את הכרומוזום X הפגום. התצפית המתועדת הראשונהעל משפחות המופיליות פורסמה בספרות הרפואית רק בשנת 1784 על ידי רופא אמריקאי בשםפורדיס[13] Fordyce והתיאור הרפואי המודרני הראשון של המחלה נעשה על ידיאוטו, (Otto John Conrad 1774-1844) בשנת 1803[14].

לאור הנסיוןהקליני הרב של המוהלים היהודיים, לא מפתיע שעיון בתלמוד[15], ובעקבותיובספרות הפוסקים (הרמב"ם[16], המאירי[17] והרמ"א[18]) הדגים את זיהוי דרכי תורשת הליקוי המסוכן – מןהאמהותלבניהם[19]. בעיקבות תצפית מקורית זו[20] אשר קדמה לתצפיות הרפואה המודרנית בכ- 1500שנה, קבעו חכמים[21] שאסור למול לא רק תינוק שמתו אחיו מחמת מילה אלא גםתינוק אשר בני דודיומצד אמומתו אחרי כריתת העורלה, עקב החשש שאף הוא,כקרוביו מצד אמו, נושא את הפגם התורשתי, ומשום כך הוא עלול למות לאחרהמילה[22].

ד. היפוספדיאס עם עורלה שלמה

דוגמהנוספת למידע רפואי המצוי בידי מוהלים מסורתיים שהיה חסר עד לאחרונה בספרות הרפואית,ניתן לראותבתופעה הנדירה של היפוספדיאס[23] עם עורלה שלמה (Hypospadias hidden by a complete prepuce). עד לפני כעשרים שנה היה מקובל בספרות הרפואיתשהיפוספדיאס מלווה תמיד בעורלה לא שלמה. רק בסוף שנות השמונים הופיעו לראשונהבספרות הרפואית[24] תיאורים של מצב פתולוגי זה, בעוד שבספרות הפוסקים ניתן למצוא עדות כתובה בת מאה שנה לקיומה של התופעה[25], בנוסף לעדויותחיות העוברות בין המוהלים כתורה שבעל פה מדור לדור.

ה. אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד

מחלה המוליטית של הילוד מוגדרת כהרס כדוריות דם אדומות של העוברעל ידי נוגדנים העוברים מדם האם לדם העובר דרך השליה. מחלה זו היא הסיבה השכיחה לאנמיה (חוסר דם) בילודים. המחלה נגרמת לרוב עקב אי התאמה של אנטיגן Dמקבוצת Rh, או אי התאמה במערכת ABO בין האם לעוברה. במקרים נדירים המחלה נגרמת על ידי אנטיגניםאחרים שעל פני כדוריות הדם האדומות[26]. התהליך מתחיל במעבר מספר קטן שלכדוריות אדומות מהעובר אל דם האם שסוג דמה שונה מסוג דמו של העובר. מערכת החיסוןהאימהית מזהה את האנטיגנים העובריים הלא מוכרים לה כאנטיגנים זרים. כתוצאה מכךמייצרת מערכת החיסון האימהית נוגדנים כנגד האנטיגנים העובריים. הנוגדנים הללומסוגלים להרוס את תאי הדם המסומנים על ידי האנטיגנים העובריים. הרס מסיבי שלכדוריות דם אדומות יכול להמשך גם מספר ימים לאחר הלידה. הרס כדוריות דם אדומותמשחרר כמות גדולה של בילירובין למחזור הדם של הילוד, כמות העולה על כושרו של הכבדהצעיר לפרק אותו. הצטברות של בילירובין צהוב בדם הילוד יוצרת את המראה הצהוב שלהעור ולחמיות העיניים – כלומר את הצהבת. הרס כדוריות אדומות בקצב מוגבר העולה עלקצב היצירה של כדוריות חדשות, יוצר את האנמיה – חוסר דם בילוד. לכן צהבת הילוד מהווה סימן אזהרה לאפשרות[27] של אנמיה המוליטית בילוד.הקשר ביןצהבת הילוד לבין אנמיה המוליטית של היילוד מופיע לראשונה בתלמוד הבבלי בהקשר שלסכנה לחיי הנימול כל עוד לא חלפה האנמיה ההמוליטית[28], מאות שנים לפניפרסום התופעה בספרות הרפואית[29] :

אמר רבי נתן ...פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא, ובאת אשה אחת לפני,שמלה בנה ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני. ראיתיו שהוא ירוק [=צהוב][30]. הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית. אמרתי לה המתיני לו עד שיפול בודמו. והמתינה לו, ומלה אותו וחיה. והיו קורין שמו נתן הבבלי על שמי.

רבי נתן מתאר שני שלבים בהסתכלותו האבחנתית:

אבחנה שלצהבתהיילוד "ראיתיו שהוא ירוק (=צהוב)";

אבחנה שלאנמיה "הצצתיולא ראיתי לו דם ברית".

בעקבות האבחנה הורה רבי נתן להמתין ולא לבצע אתהברית עד לאחר חלוף האנמיה "המתיני לו עד שיפול בו דמו", ואכן בעקבות הנחיותיו שלרבי נתן נמול הבן מאוחר יותר, בלא שנפגע מהסיבוך הקטלני שהמית את אחיו.

ו. תעלומת המציצה

 אחת מחובות המוהלשהוזכרו במשנה[31]היא חובת "המציצה" – מציצת ראש האבר מייד אחרי המילה.חז"ל לא פרטו בתלמוד את תהליך המציצה. אך אחד הראשונים, רבי יעקבהגוזר[32] ביאר את הדבר[33]:

"מציצה ... כיצד? אחר הפריעה מיד מכניס האבר לתוך פיו ומוצץ את הדםבכל כוחו".

מבחינה פיזיולוגית, מציצת החלק הרחיקני של האבר יוצרת תת-לחץברקמות ובכלי הדם של העטרה[34], ובכך מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדםשבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו. משמעות רפואית של הגדלת מפל הלחצים הזה נדונהבפרק יט להלן.

בגמרא מבואר כי חובת המציצה נובעת מסיבה רפואית – מחמת הסכנה :[35]

"אמר רב פפא:האי אומנא דלא מייץ – סכנה הוא, ועברינן ליה. פשיטא, מדקא מחללי עליה שבתא – סכנה הוא! מהו דתימא: האי דם מיפקד פקיד, קא משמעלן: חבורי מיחבר. ודומיא דאיספלנית וכמון, מה איספלנית וכמון – כי לא עביד סכנההוא, אף הכי נמי – כי לא עביד – סכנה הוא".

בעקבות הגמרא פסק הרמב"ם להלכה[36]: "כיצד מוהלין?חותכין את כל העור המחפה את העטרה עד שתתגלה כל העטרה, ואח"כ פורעין את הקרום הרךשלמטה מן העור בצפורן, ומחזירו לכאן ולכאן עד שיראה בשר העטרה.ואח"כ מוצץ אתהמילה עד שיצא הדם ממקומות רחוקים כדי שלא יבא לידי סכנה, וכל מי שאינו מוצץ עבירין אותו. ואחר שמוצץ נותן עליה אספלנית או רטייה וכיוצא בהן"[37]. וכך, ומאותו נימוק, נפסק להלכה בשולחן-ערוך[38] ובחכמת אדם[39].

חז"ל לא פירטו לנו את מהות הסכנה אותה מונעת המציצה. כתוצאה מכך, במהלך השניםאבדה האינפורמציה הרפואית שהיוותה את הבסיס להוריית המציצה[40]. במאה ה-19 למניינם החלו להישמע בקהילייה הרפואית קולות לביטול חובת המציצה. היו שלשהנימוקים עיקריים נגד המציצה[41]: א.העדר הוריה רפואית למציצה;ב.חשש להעברת מחלות מידבקות מן המוצץ ליילוד;ג.חשש כי המציצהעלולה להגביר את הדימום באזור החתך.

הטענה על העדר הוריה רפואית למציצה נדחתהבתוקף. במיוחד כאשר הטוענים כך כלל לא ידעו מה היתה הסיבה הרפואית המקורית של חז"ללהוריית המציצה, ומשום כך לא יכלו להצביע על שינוי טבעים בזמן הזה. ראוי להזכיר כילא רק אמונת חכמים צרופה עומדת ביסודה של דחיית הטיעון להעדר תועלת במציצה. גםהערכה רציונלית המבוססת על ניסיון של דורות, תומכת בשלילת ביקורת כאשר היא מבוססתעל חוסר ידיעה של המבקר[42]. ההיסטוריה של הרפואה מדגימה כי חז"ל בחנוממצאים רפואיים בעין ביקורתית מבלי שראו עצמם משועבדים לדוגמותהאריסטוטליות[43]. משום כך, למשל, הם קבעו שהתורשה איננה רק אימהית, אלאגם אבהית, בניגוד לקביעת חכמי יוון[44]. הם הקדימו את ענף האנטומיההפתולוגית בקרוב ל-1,500 שנה[45], והכירו תופעות פתולוגיות בתחום המילהמאות שנים לפני שהרפואה המודרנית תיעדה אותם בדרכה[46]. לגבי החששלהעברת מחלות זיהומיות התגבשו במהלך השנים שלש דרכי מניעה עיקריות: הקפדה על בריאותהמוהל[47]; חיטוי הפה בחומרים אנטיספטים (קוטלי חיידקים כדוגמת אלכוהולאו יין)[48] ומציצה באמצעות שפופרת זכוכית סטרילית[49]. הטענה כי המציצה עלולה להגביר דימום באזור החתך, נדחתה מסיבות רפואיות. שהריהאיספלנית (תחבושת) וה"כמון" המוזכרים במשנה או "אבק סמים העוצרים את הדם" שהוזכרובשו"ע, נועדו למנוע המשך דימום. מאחר והשימוש בהם נעשה מייד לאחר המציצה תוך בקרהמלאה של המוהל, הרי שניטל העוקץ הרפואי הממשי מטענה זו.אכן, משנת המציצה לאזזה ממקומה, אך התעלומה עומדת בעינה: מהי הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, ומהוהמנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה?

ז. תעלומת הרחצה בחמין

המשנה[50] קובעת שרחיצת התינוק במים חמים לפני המילה, כמו גם רחיצתו במים חמיםלאחריה (לדעת רבי אלעזר בן עזריה גם ביום השלישי) – היא חיונית להחלמתו מהניתוח,ומשום כך רחיצת התינוק לאחר המילה צריכה להתבצע גם בשבת ואפילו אם יש צורך לחמם לשםכך באופן מיוחד את המים בשבת. כפי שמסכם זאת התלמוד[51]:

"הלכה כרבי אלעזר בן עזריה, בין בחמין שהוחמו בשבת בין בחמין שהוחמומערב שבת, בין הרחצת כל גופו, בין הרחצת מילה – מפני שסכנה היא לו".

במילים אחרות, ההימנעות מרחיצת התינוק בחמין לפני ואחרי המילהמסכנת את חיי התינוק. מבחינה רפואית מובן היטב הצורך ברחצהלפניהמילה. מאזימי זמלווייס[52] באמצע המאה ה-19 למניינם, מכירה הרפואה המודרניתבחשיבותם של ההיגיינה, הניקיון והרחצהלפניכל פעולה חודרנית. אולם מטרתרחיצה של אזור הניתוח זמן קצראחריהמילה או ביום השלישי, לא רק שאיננהמובנת בהגיון הרפואי בן ימינו, אלא שהיא אף תמוהה במקצת, אם ננקוט לשון המעטה. כלכירורג מתחיל יודע שיש להימנע מהרטבת פצע ניתוח בימים הראשונים שלאחריו. הרטבה טרםזמנה מאפשרת חדירת גורמים מזהמים לפצע, ובהעדר מערכת חיסון יעילה, הרטבה כזו אפילומסוכנת.

אמנם מצבו החיסוני של ילוד ביום השמיני הינו בדרך כלל טובעקב נוגדניםממקור אימהי יחד עם כושר ריפוי וצמיחה מהירים, אף על פי כן יש לתהות מה טעם ברחצתהנימול סמוך אחרי מילה או יומיים אחר כך, ללא תועלת רפואית ידועה. בהתחשב בעובדהשההלכות הרפואיות במשנה ובתלמוד נסמכות על נסיון של דורות, כדאי לגלות מה עומדמאחורי ניסיון עתיר שנים המורה, מטעמים רפואיים, רחיצת ילוד אחרי כריתת עורלתו.

ח. סכנה התלויה במיקום

הרמב"ם, שהיהכידוע גם רופא מנוסה, מביא בהלכות שבת[53] את ההיתר לרחוץ אתהילוד לאחר הברית במים חמים בשבת (אפילו אם חוממו בשבת) מפני הסכנה: "ומרחיצין אתהולד בשבת ביום שנולד אחר שחותכין את טבורו אפילו בחמין שהוחמו בשבת, ומולחין אותוומלפפין אותו מפני שסכנה היא לו אם לא יעשו לו כל אלו, וכן מרחיצים אותו לפני המילהולאחר המילה וביום השלישי למילה בחמין שהוחמו בשבת מפני הסכנה." אולם הרמב"ם אינומספק כאן הסבר רפואי להוריית חז"ל לרחיצה לאחר הברית. במילים אחרות, הבסיס הרפואילהוריית הרחיצה שלאחר המילה עדיין שרוי באפלה.

עיון נוסף ברמב"ם בהלכותמילה[54]מלמד כי לדעתו ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננהמוחלטת אלא משתנה לפי המקום בו נולד התינוק. וז"ל:

"מקוםשדרכן להרחיץ את הקטן מרחיצין אותו בשבת ביום המילה בין לפני המילה בין לאחר המילה או בשלישי של מילה שחל להיות בשבת, בין רחיצת כל גופו,בין רחיצת מילה, בין בחמין שהוחמו מערב שבת בין בחמין שהוחמו בשבת מפנישסכנההיא לו".

הגדרת הסיכון הרפואי כמשתנה עם המקום מוסיפה מימד נוסף שלמיסתורין להוריה הרפואית של הרחיצה, ויוצרת מצב מעניין של הנחיות שונות למקומותשונים. כשלוש מאות וחמישים שנה אחר כך, הבדלים גיאוגרפיים דומים (אם כי לא זהים)באו לידי ביטוי חד בפסיקותיהם של מרן הבית יוסף (בשו"ע) ורבי משה איסרליש (הרמ"א).

ט. השולחן-ערוך לעומת הרמ"א

במקומו שלהשו"ע לא נהגו ברחיצת התינוק לאחר המילה, לא רק בשבת אלא גם בימות החול. המחבר אףלא הכיר מקומות בהם היתה בזמנו הורייה רפואית לרחיצת תינוק אחרי המילה. משום כך הואכתב[55]:

"בזמן חכמי הגמ' אם לא היו רוחצים את הולד לפני המילה ולאחר המילהוביום שלישי למילה במים חמין – היה מסוכן; לפיכך נזקקו לכתוב משפטו כשחל להיותבשבת; והאידנא [=בזמננו] לא נהגו ברחיצה כלל, ודינו לרחוץ בשבת, אם רצו, כדין רחיצתכל אדם."

לעומת זאת במקומו של ר' משה איסרליש (הרמ"א) היתה בכל זאתהורייה רפואית לרחיצת תינוק אחר המילה, אם כי ההורייה לא היתה מוחלטת, ומשום כך בדרך כלל לא הותר לחלל שבת כדי לבצע את הרחיצות שלאחר המילה. משום כך הוסיף הרמ"אבהגהותיו לשולחן ערוך שם:

"הגה: ובמדינות אלו נוהגים לרחצו לפני המילה בחמין שהוחמו מאתמול,ולאחר המילה במוצאי שבת. וכן אם היה יום ג' למילתו בשבת, ורואים שיש צורך לרחצו,מכינים חמין מבעוד יום ורוחצים אותו בשבת."[56]

אולם בסוף דבריו שם הוסיף הרמ"א הלכה בעלת משמעות, בקובעושיתכנו מקרים בהם ניתן לאבחן באמצעות הסתכלות (!) סכנה לנימול, סכנה המהווה הורייה מוחלטת לרחיצה בשבת גם אם הדבר כרוך בחילולה. וכך ממשיך שם הרמ"א:

"וכל זה מן הסתם. אבל אם רואים שיש לחוש לסכנה אם לא ירחצו אותו אחרהמילה, בודאי מותר לרחצו ולחלל עליו שבת, מידי דהוי אשאר חולה שיש בו סכנה".

דבריו האחרונים של הרמ"א מציבים לפנינו אתגר נוסף: מהו אותומצב סכנה שניתן לאבחן אותו באמצעות הסתכלות – "אםרואיםשיש לחוש לסכנה אםלא ירחצו אותואחרהמילה" – ואשר רחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפולהנדרש להסרת הסכנה?

י. ארבע תמיהות

למעןהבהירות נסכם שוב את ארבע התמיהות:

·           מהי הסכנה אותה נועדה המציצהלמנוע, ומהו המנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה?

·          מהי מטרת הרחיצה בחמין של האבר אחרי המילה ושוב ביום השלישי? איזוסכנה באה הרחיצה למנוע, ומה המנגנון הפיזיולוגי התומך ברחיצה בחמין?

·          מדוע ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננה מוחלטת אלא משתנה לפי המקום בונמצא הילוד? איזו סכנה לילוד המחייבת רחיצה בחמין לאחר הברית תלויה במקום הלידה?

·          איזה מצב סכנה ניתן לאבחון באמצעות הסתכלות על התינוק הנימול, כאשררחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפול הנדרש להסרת הסכנה?

יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים

ד"רפ' גונן, רופא-כירורג ומוהל, העיד עדות מומחה בבית המשפט המחוזי בירושלים בחורףתשנ"ח. במהלך עדותו תיאר אירוע מעניין שהתרחש לאחר ברית מילה שערך לפני כ-20 שנה.סיפורו של ד"ר גונן, קטע קטן מפרוטוקול בית המשפט המחוזי בירושלים[57], מהווה מפתח לפתרון התעלומה.

"היה לי מקרה בשנת 80' כשבצעתי ברית בתינוק שעל פניו נראה נורמלי,בלי היפוספדיאס. מיד לאחר הברית זיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישה בכלל.כעבור 24 שעות כשבדקתי אותו, באמת היה גוון כחול-אפור של העטרה, גוון שהרופאים מאדמודאגים כשהם רואים אותו. זה השתפר אחרי שהשריתי את התינוק במים חמים במשך 40דקות,זאת טכניקה לגרום להרחבת עורקים, להרחבת כלי דם, כדי שתהיה זרימה חופשיתיותר של דם. זה הטיפול שהמלצתי להורים לעשות לתינוק, 6 פעמים ביום אמבטיה כזאת. אניחזרתי אל ההורים, והכל הסתדר."

סיפורו של ד"ר גונן מספק הסבר רפואי פשוט ואמיתי לדברי הרמ"א.קיימים מקרים בהם נפגעת אספקת הדם לראש האבר לאחר המילה[58]. פגיעהבאספקת הדם לראש האבר עלולה להביא להיפוקסיה (חוסר חמצן) ברקמות העטרה, ובעקבותיו לנמק (גנגרנה) של העטרה. גנגרנה לא מטופלת עלולה להימשך לגוף האבר ואף לסכן בהמשךאת חיי התינוק. את השלב הראשוני בתהליך הפתולוגי – שלב ההיפוקסיה – ניתן לזהותבקלות באמצעות הסתכלות פשוטה על העטרה. צבעה הוורוד יכול להשתנות לכחול-אפור, ההופךמאוחר יותר לשחור. השריית התינוקבזמןבמים חמימים, אכן גורמת להרחבתהעורקים המזרימים דם לעטרה, להגברת זרימת הדם ולתיקון היפוקסיה. התוצאה נראיתמיידית לעינו של הרופא: צבע העטרה חוזר לתקין ומצב החירום מתבטל.

הופעתהיפוקסיה 24 עד 72 שעות אחרי הברית מובנת מבחינה פתופיזיולוגית, מאחר ואחרי המילהמתפתחת בהדרגה בצקת של רקמות האבר, היכולה להגיע לשיאה ביום השלישי. בצקת כזו עלולהלהגביר את הלחץ הריקמתי על כלי הדם באבר, עד כדי התפתחות היפוקסיה.

קבלנו כאןתשובה פשוטה לתמיהה הרביעית, התמיהה על דברי הרמ"א – איזה מצב סכנה ניתן לאבחוןבאמצעות הסתכלות על הנימול, ואשר הטיפול הרפואי הנדרש להסרת הסכנה הוא רחיצתו במיםחמים? התשובה כאמור היא:היפוקסיה של העטרה. עדיין לא קבלנו תשובה לשאלהמדוע במקומות מסויימים יש הורייה רפואית לרחוץ בחמין אתכלהתינוקותהנימולים, עוד בטרם אובחנו אצלם סימני היפוקסיה. האם יש מקומות בהם שכיחה יותר סכנתההיפוקסיה עד כדי הצורך בטיפול מניעתילכל היילודים הנימולים?

להבנתהנושא יש להציג את האנטומיה של אבר תקין ואת האנומליות השכיחות.

יב. אנטומיה של אבר תקין

עיון בספריאנטומיה[59] מאפשר הצצה לחתך-רוחבי של אבר תקין[60]. (בחלקו הגבי המופנה לחלק העליון של הגוף – החלק העליון שלתרשים מס' 1) נראיםמתחת לעור שני עורקי הגב (dorsal arteries) של האבר, המגיעים עד לחלק הגבי שלהעטרה. סמוך לעטרה כל עורק-גב מתפצל לשנים: לעורקיק המספק דם לעטרה ולעורקיק המספקדם לעורלה.בחלקו התחתון של החתך-הרחבי נראה הגוף הספוגי בצורת אליפסה,שבמרכזו נמצאת השופכה (urethra) דרכה יוצאים השתן והזירמה, כל אחד בזמנו. תפקידו שלהגוף הספוגי הוא להוות ריפוד מגן על השופכה לכל אורכה, כאשר בקצה האבר מתרחב הגוףהספוגי ויוצר את העטרהשהיא המשכו הישיר של הגוף הספוגי.בתוךהגוף הספוגי, מתחת לשופכה, נראים שני עורקי השופכה
(
urethral arteries) הנמשכים עד לעטרה ומספקים דם לגוף הספוגי, לשופכה ולעטרה.

אם נסכם את אספקת הדםלעטרה נבחין כישניזוגות עורקים מספקים לה את הדם: עורקי הגב של האברועורקי השופכה. עורקי השופכה מרופדים ומוגנים היטב על ידי הגוף הספוגי. לעומתםעורקי הגב נמשכים, בקרבה יחסית לפני השטח, ללא הגנה מרפדת של גוף ספוגי. משום כך הםחשופים יותר לחסימה הנגרמת בעקבות טראומה, במיוחד בעקבות חבלה לאבר. חבלה ניתוחיתכמו כריתת העורלה, יכולה להביא לחסימה זמנית או ממושכת של עורקי-הגב, לא רק עקבבצקת ולחץ רקמתי אלא גם עקב התגובה המקומית המיידית לחיתוך עורקיקי העורלה בזמןחיתוך העורלה. מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות וחוסמות,או לפחות מקטינות, את המשך הזרימה. ההתכווצות נגרמת הן על ידי רפלקס עצבי אך בעיקרעל ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולהלאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק[61]. מאחר ועורקיקי העולה מתפצליםמעורקי הגב המספקים דם לעטרה, התגובה המקומית הזו יכולה להביא להתכווצות ולחסימה שלעורקי הגב לפני התפצלותם. אך חסימה כזו, גם אם תחסום את אספקת הדם של עורקי הגבלעטרה, לא תמנע, בדרך כלל, את אספקת הדם האלטרנטיבית באמצעות עורקי השופכה המוגניםוהמרופדים המספקים דם לעטרה.

בעיה אמיתית באספקת הדם לעטרה עלולה להיווצרביילודים עם אנומליות מולדות באספקת הדם לעטרה, אנומליות בהן חסרים או פגועים עורקיהשופכה. במקרים כאלה אספקת הדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אםעורקי הגב יחסמו אפילו זמנית בעקבות הטראומה של הניתוח, העטרה עלולה להימצא במצב שלהיפוקסיה, מצב העלול להתפתח לנמק ולסכן את היילוד.

יג. היפוספדיאס

היפוספדיאס הוא האנומליההמולדת השכיחה ביותר של האבר[62]. האנומליה מתבטאת במיקום פתולוגי של נקבהשופכה. במקום שהנקב ימוקם כרגיל במרכז העטרה, הנקב בהיפוספדיאס ממוקם נמוך יותר.במצב קל הנקב ממוקם עדיין בעטרה, אם כי מתחת למרכז, במום קשה יותר – בהיפוספדיאספיני – הנקב ממוקם בגוף האבר בין העטרה לבין כיס האשכים, ובמום קשה עוד יותר הנקבממוקם באזור כיס האשכים[63].

בהיפוספדיאס פיני, כשהנקב ממוקם בגוףהאבר ומופנה כלפי מטה, יש הבדל משמעותי בין המבנה האנטומי של האבר בחלקו הקרוב לגוףלפני מוצא נקב השופכה, לבין המבנה האנטומי של האבר בחלקו המרוחק, אחרי הנקב. בחלקוהקריבני של האבר קיימת, פחות או יותר, אנטומיה תקינה. לעומת זאת, בחלקו הרחיקניהאנטומיה איננה תקינה. חסרים החלקים הנמצאים תמיד מתחת לשופכה: חסרה השופכה הסתיימה כבר בנקב ההיפוספדיאס, חסר חלקו התחתון של הגוף הספוגי ועלולים להיותחסרים גם עורקי השופכהאם מסלולם לא עבר לחלקים שנותרו באבר האנומלי. (ראהתרשים מס' 2)

העדר עורקי השופכה בקצה הרחיקני של האבר עםהיפוספדיאס פיני משמעותו פגיעה ממשית באספקת הדם לעטרה, ויוצר, כאמור, מצב בו אספקתהדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אם עורקי הגב יחסמו, אפילוזמנית, בעקבות לחץ חיצוני או עקב הטראומה של הניתוח, עלולה העטרה להימצא במצב שלהעדר אספקת דם מספיקה (היפוקסיה)[64], ונמק עלול להתפתח ולסכן את האברואף את חיי היילוד.

משום כךכלכריתת עורלה בפין עם היפוספדיאס פינימחייבת זהירות מיוחדת. כאשר ההיפוספדיאס מתגלה רקאחריביצוע המילה, ובמיוחדבאותם מקרים נדירים בהם הנקב נמצא בגוף האבר מתחת לעטרה, יש להזהר מאד מחבישהלוחצת. שהרי גם חבישה רגילה, שאיננה חוסמת את עורקי השופכה באבר נורמלי, עלולהלחסום כאן את עורקי הגב השטחיים ולגרום היפוקסיה קשה של העטרה. משום כך סיפר ד"רגונן בעדותו: "מיד לאחר הבריתזיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישהבכלל".

כמו כן חייבים לעקוב בקפדנות אחרי מצב החימצון של העטרה, כדי לזהותבזמן ולטפל בהתפתחות היפוקסיה אפילו בהעדר חבישה, כפי שציין ד"ר גונן. הטיפול הנבחרבהיפוקסיה הוא השריית התינוק במים חמימים, כמבואר במשנה, בתלמוד ובהגהות הרמ"א,וכפי שתיאר זאת היטב ד"ר גונן בעדותו.

יד. פתרון תעלומת הרחיצה בחמין

שכיחות היפוספדיאס באוכלוסייהמשתנה ממקום למקום[65]. מוצדק, איפוא, להניח כי במקום בו שכיחים יילודיםעם היפוספדיאס תהיה הורייה רפואית להשריית התינוק בחמים אחרי הברית, כטיפול מונעהיפוקסיה בעטרה. אינדיקציה כזו תיהפך לאינדיקציה מוחלטת במקום בו קיימת שכיחותגבוההלהיפוספדיאס פיני או פיני-עטרתי עם עורלה שלמה.במקומות אלו קיימתסכנה ממשית שההיפוספדיאס לא יזוהה גם לאחר הברית, וללא הטיפול המונע של השרייהבחמין של כל הנימולים, קיימת סבירות גבוהה להתפתחות נמק העטרה בחלק מן הנימולים.

בספרי הפוסקים אנו מוצאים דיווח מאלף על שכיחות גבוהה של היפוספדיאס עם עורלהשלמה (!) בבגדד (עיראק) לפני יותר ממאה שנה. המדווח הוא לא אחר מאשר רבי יוסף חיים,ראש הרבנים בבבל, הידוע בכינויו "הבן איש חי."[66] בשו"ת רבפעלים[67] הוא מפרט: "כי הנה פה עירנו בגדאד יע"א ימצאו הרבה בני אדם בכךשנקב השתן שלהם הוא למטה במקום שיתחברו האמה והעטרה ביחד, והמוהל מרגיש בהם ורואה אותם בשעת המילה וכולם בריאים ומולידים בנים. וימצאו בני אדם שהם ובניהם יש להם כך.ואמר לי אחי שהוא המוהל הגדול בעירנו אשר שלשת רבעי הנולדים הוא מל אותם, שימצאבשנה קרוב למאה וחמישים ילדים שהם כך, ויש אחד שיש לו בן פורת יוסף, כמה ילדיםוכולם ברייתם כך, ואמר [אחי]שהוא מרגיש בהם מעת המילה, על כן זה הענין הואברור שאין בו שום מיחוש. ... ותמהתי איך מצאו דבר זה חידוש בערי אשכנז[68], וכאן הוא דבר המצוי הרבה." בתיאורו של הבן איש חי ישנם כמה יסודות רפואייםואפידמיולוגיים מעניינים המחייבים תשומת לב.

ראשית,מדובר כאן על תיאורחי של היפוספדיאס המתגלה רק "מעת המילה" ולא קודם לכן. היפוספדיאס "רגיל" עם עורלהלא-שלמה מתגלה בהסתכלות פשוטה, לכל המאוחר בבדיקה המקדימה של המוהל. לעומת זאתהיפוספדיאס עם עורלה שלמה ניתן לאבחנה רק מרגע ביצוע המילה, אלא אם נבצע קודם לכןבדיקות מיוחדות מכאיבות.שנית, מתוארת כאן תופעה משפחתית שלהיפוספדיאס-פיני-רחיקני עם עורלה שלמה, כשהנקב איננו בעטרה אלא בגוף הפין "במקוםשיתחברו האמה והעטרה ביחד".

שלישית, מתוארת כאן תופעה אפידמיולוגית שלהיפוספדיאס-פיני בשכיחות גבוהה מאד. במחצית השניה של המאה ה-19 עלה מספר היהודיםבבגדד מכ-20,000 לכ-40,000[69] כ-200 לידות[70] היפוספדיאסבשנה באוכלוסייה בסדר גודל כזה, משמעותה המיידית היא שכיחות גבוהה של לפחות 15%-25%,בהשוואה לקרוב לאחוז בודד של לידות היפוספדיאס בארה"ב שלהיום[71].

מאמר רפואי חדש מקיץ 1999[72] מתאר הבדליםבשכיחות ובחומרת היפוספדיאס בין שני מקומות בבריטניה Southampton ו-Portsmouth. הגורם האתיולוגי היחידי שנמצא היה סיפור משפחתי, ממצא התומך בתורשה פוליגנית שלהמום המולד. ממצאים מעניינים אלה מזכירים את תוצאות תצפיתו של ר' יוסף חיים מלפניכמאה שנה, כאשר תיאר היפוספדיאס משפחתי הנדיר מאד באזור גיאוגרפי אחד (מערב אוקראינה) והמצוי במקום אחר (בבל).שכיחות גבוהה כל כך של היפוספדיאס-פיני עם עורלה שלמה בבבל, מסבירה היטב לא רק את קביעתו של הרמב"ם "מקום שדרכן להרחיץ אתהקטן מרחיצין אותו בשבת ... מפני שסכנה היא לו", אלא גם את הנחרצות של פסיקת התלמודהבבלי"[73]: הלכה כרבי אלעזר בן עזריה (הדורש לרחוץ בחמין גם ביוםהשלישי), בין בחמין שהוחמו בשבת בין בחמין שהוחמו מערב שבת, בין הרחצת כל גופו, ביןהרחצת מילה – מפני שסכנה היא לו". וכמובא בתלמוד הירושלמיבשם רבני בבל: רבייוסי בר בון בשם רבנין דתמן: מחמין לו (לנימול) חמין בשבת". שכן במקום בו שכיחיםיילודים עםהיפוספדיאס פיני עם עורלה שלמה קיימת סכנה ממשית שההיפוספדיאסלא יזוהה גם לאחר הברית, וללא הטיפול המונע של השרייה בחמין של כל הנימולים, קיימתסבירות ממשית להתפתחות נמק העטרה בחלק מן הנימולים.

במילים אחרות ניתן לומר כיה"בן איש חי" יחד עם ד"ר גונן נתנו לנו מפתח ליישוב התמיהות על הלכות רחיצה בחמין,שהוצגו בפרקים ז-י לעיל.

טו. היפוקסיה שלאחר המילה בישראל

ראוילהדגיש כי היפוקסיה ספונטנית של העטרה בעקבות ברית מילה, אף שהיא צפוייה יותר אצלנימולים עם היפוספדיאס-פיני, היא איננה ייחודית רק להם. אספקת הדם העורקי לרקמותהאבר איננה אחידה אצל כלל האוכלוסייה. אנגיוגרפיה של עורק הערווה (artery pudendal), המספק את הדם לעורקי האבר, הראתה שונות גבוהה של פריסת עורקי האבר בגברים נורמלים[74]. וריאציות מסויימות של פריסה כזו משנות את הקף הגיבוי לאספקת הדםלעטרה, ואת הסיכון להיפוקסיה של העטרה לאחר ברית. משום כך אנו עלולים למצואהיפוקסיה ספונטנית של העטרה לאחר ברית גם אצל נימולים "נורמליים" כביכול, מצב היוצראינדיקציה רפואית להשריית הנימול במים חמימים כאמור למעלה.המידע הרפואי עלהיפוקסיה שלאחר ברית היה קיים, כאמור, במערכת המילה הדתית ובספרות ההלכה. אולם חלקוהעיקרי עדיין חסר בספרות הרפואית בת ימינו. כתוצאה מכך, הכשרה רפואית של מוהלים אשרניתנת על ידי רופאים איננה כוללת את המידע החשוב הזה[75]. יתר על כן, גםמוהלים רבים האמונים על מסורת המילה של השו"ע לא תודרכו מעולם בנושא ההשריה בחמין כפעולת מניעה להיפוקסיה[76]. התוצאה הבלתי נמנעת היא הופעה, אמנם נדירהיחסית, של היפוקסיה שלאחר המילה, תופעה שהיתה נמנעת אילו אותם נימולים היו מושרים במים חמימים כפסק ההלכה של התלמוד הבבלי.

בעשור האחרון אירעו בישראל מספר מקריםשל נמק העטרה שלושה עד עשרה ימים לאחר הברית. בכל המקרים הברית בוצעה בידי מוהליםבעלי ניסיון רב-שנים. בדיקה מעמיקה של מקרים אלו מצביעה על סבירות גבוהה שמדוברבהיפוקסיה שלאחר המילה, היפוקסיה שהיתה יכולה להימנע על ידי השריית התינוק במים חמימים גם אחרי המילה וגם ביום השלישי. קרוב לודאי שגם השרייה במים חמים מייד לאחרגילוי סימני ההיפוקסיה הראשונים, היתה עשויה למנוע את התפתחות הנמק. אך חוסר הידיעההן של הרופאים שבדקו את הנימולים והן של המוהלים, מנע את הייעוץ הרפואי הנכוןבמקרים הללו.

טז. חוות-דעת רפואיות שגויות

עיון בחוותהדעת הרפואיות שנמסרו לבתי המשפט איננו מציג הסבר רפואי מניח את הדעת. ניכרשהרופאים, כותבי חוות הדעת, אינם מכירים את תופעת ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית.משום כך, במבט לאחור הם מחפשים הסברים רפואיים אחרים, הסברים אשר בלשון המעטה ניתןלומר שאינם משכנעים.

נציג כאן שני מקרים אופייניים:

מקרהראשון:ד"א, בנם של בני הזוגא',נימול ביומו השמיני, בצהרי יום השבת,25 בינואר 1992. באותו יום התקשר המוהל ושאל אם הנימול מטיל מימיו "והכל בסדר". למחרת הגיע המוהל והסיר את התחבושת. גב' א' אימו של התינוק זוכרת כי משהסיר המוהלאת התחבושת נראה האבר "רגיל ובצבע ורוד". רק כעבור 6-7 שעות לפחות השתנה מעט צבעושל האבר, שינוי שהחמיר למחרת. למחרת, בטיפת חלב, הופנתה האם למרפאת ילדים ומשםלבית החולים אליו הגיעה עם התינוק כעבור יום נוסף. גם בבית החולים לא בוצעה, כנראה,השרייה במים חמימים. למחרת אישפוזו ראש העטרה כבר השחיר. כעבור 10 ימים נוספים נשרהחלק השחור בבית החולים[77]. התביעה הפלילית (!) צירפה לכתב האישוםחוות דעת רפואית של ד"ר א"א, כירורג-פלסטי מומחה ממרכז הארץ. חוות דעתו הסתמכה עלראיון עם ההורים ובדיקת התינוק שנה וחצי לאחר הברית, ועל ארבעה מסמכים: סיכום לידה,תעודת שהייה בבית החולים, מכתב שיחרור מבית החולים והזמנה למרפאה לכירורגיה פלסטית.בניתוח הגורמים לנשירת העטרה הוא כותב[78] כי: "הסיבה לכך טמונה כנראהבאחת משתי[79] סיבות:

1.כריתה שלחלקו בעת הברית ונמק של השיריים לאחר מכן.

2. בגלל החבישה שלאחר הברית, נגרם לחץ אשר מנע אספקתדם לראש איבר המין וכתוצאה מכך התפתח נמק.לדעתי, הסיבה השניה היא הסבירהיותר".

מתוך הנתונים המוסכמים של המקרה ברור שקשה לקבל את שתי האפשרויות. לא רק המוהל אלא גם האם העידה שלאחר הסרת התחבושת למחרת הברית "נראה איבר המין רגיל ובצבערגיל (ורוד)[80]. מוסכם גם שלא היו אז קשיים בהטלת שתן או סבל של התינוק.ומוסכם שהשינוי בצבע העטרה התרחש לא בזמן היות הפין חבוש אלא שעות רבות אחרכך.משום כך שתי האפשרויות הללו אינן סבירות כלל, ואין ספק שהן נכתבו מחמת העדר הסברמספק אחר.דומני שהנתונים שהובאו בפרקים הקודמים על תופעת "ההיפוקסיה הספונטניתשלאחר הברית" מסבירים היטב לא רק את עצם התופעה אלא גם את דרכי המניעה ואת הטיפולהרפואי הראשוני הנדרש.

מקרה נוסףנדון בתביעה אזרחיתבירושלים[81]. התינוק ר"א נמול בשמיני ללידתו בצהרי יום ראשון, ערבשבועות, 15 במאי 1994 ע"י הרב נ"ז. מוסכם כי הוא נבדק כעבור חצי שעה שוב ע"י המוהל שהחליף אתתחבושתו, והטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם. כאמון על מסורת השו"ע, המוהללא הורה על רחצה בחמין. המוהל הסיר את התחבושת למחרת במוצאי החג, ובדק שוב אתהתינוק ביום שלישי בערב. את הבדיקה האחרונה ביצע המוהל אור ליום חמישי, שלשה ימיםורבע לאחר הברית. בבדיקה זו הבחין המוהל בהתחלת השחרה של העטרה[82]. התינוק הובא לחדר מיון כעבור יום וחצי נוסף, ביום שישי בבוקר, אובחן כסובל מנמק יבשבראש העטרה, ונשלח לביתו ללא טיפול נוסף וללא המלצה לרחצה בחמים. כעבור יממה, כשמצבהפין החמיר, הובהל התינוק לבית החולים, טופל באנטיביוטיקה רחבת טווח, וכעבור כמהשעות נשר חלקו המרוחק של הפין.הורי התינוק תבעו תשלומי נזיקין מהמוהל בטענה שהיתה חבישת לחץ ביום הברית שגרמה לנמק. חוות דעת רפואיות אותן צירפו ההורים לכתבהתביעה ואשר תמכו בטענה האמורה, נאלצו להתמודד עם העובדה שאחרי הברית התינוק הטילשתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם אפילו לפני הסרת החבישה, מצב אשר מעולם לאתואר, וקרוב לוודאי שאינו אפשרי בכלל, בזמן חבישת לחץ. לבית המשפט הובאו גם עדויותומסמכים סותרים בשאלה האם התינוק הנדון סבל מהיפוספדיאס פיני[83] מולד עםעורלה שלמה.

ד"ר א"ל, מומחה לאורולוגיה מבית חולים במרכז הארץ שהוזמן על ידיהתובע, כתב בחוות דעתו כי –

"נמק לאבר נגרם כאשר קיימת פגיעה לאספקת הדם. מספר מצבים עלוליםלגרום לכך, החל מחבלה חמורה, דרך זיהום קשה ועד ללחץ. במקרה שלפנינו אין תיעוד לכלגורם אחר שעלול היה לגרום להפרעה חמורה באספקת הדם לפין אלא חבישת הלחץ שבוצעהלעצירת הדימום."

ד"ר א"ל לא התמודד עם העובדה שלא היתה שום עדות לחבישת לחץ,ושהתינוק הטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל גם במהלך היממה בה היה חבוש. מדבריוראה כי הוא לא הכיר את הנתונים שתוארו בפרקים הקודמים על תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" נתונים המסבירים היטב לא רק את עצם התופעה אלא גם את דרכיהמניעה ואת הטיפול הרפואי הראשוני הנדרש.

גם ד"ר י"ל מומחה לכירורגיה כלליתולכירורגיה אורולוגית אשר הוזמן על ידי התובע, לא הכיר את תופעת "ההיפוקסיההספונטנית שלאחר הברית" ומשום כך נאלץ להסביר את הנמק בחבישת לחץ, למרות העובדהשהתינוק הטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם. לאור העדויות הסותרות על אפשרותשהתינוק סבל מהיפוספדיאס, הוא אף ציין[84] כי במאמר בסיסי באורלוגיהפדיאטרית משנת 1991 לא מצא "כל אזכור לפגיעה משמעותית באספקת הדם לעטרה במקרים שלהיפוספדיאס".

אם נזכור כי דיווח ראשון בספרות הרפואית על פגיעה באספקת הדםלעטרה במקרים של היפוספדיאס הופיע רק בשנת 1995, מובן העדר האיזכור במאמר הבסיסי מ-1991. ואכן ד"ר. I.H, אורולוג מומחה מלונדון שהוזמן ע"י ההגנה כתב, בהסתמכו הן על השינויים האנטומיים בהיפוספדיאס והן על חוות דעת עדכניות (1998) של מומחים בעלי שםבאורולגיית ילדים מבריטניה, כי דווקא כן קיימת הפרעה משמעותית באספקת הדם לעטרהביילודים עם היפוספדיאס. יתר על כן, לאור הלקח הנלמד מתולדות הרפואה בכלל,ומהתפתחות הידע הרפואי הקשור למילה בפרט, צפוי כי יעברו עוד כמה שנים עד שהנתונים,המצויים עדיין רק בספרות המקצועית של המוהלים, יתפסו את מקומם הראוי בספרותהרפואית, כפי שאכן קרה בסוגיות שתוארו בפרקים ג-ה לעיל[85].

גורםהעשוי להאיץ תהליך חשוב זה הוא ניסיונם הרפואי והמקצועי של רופאים מומחים המנוסיםגם בביצוע בריתות ביילודים, גם ברפואה מתקדמת, וגם בידע מעמיק בספרות המילהההלכתית. עדותו של ד"ר גונן איננה, איפוא, רק מסמך משפטי שגרתי, אלא היא מהווה גםאיזכור רפואי ראשון של תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" ושל הטיפול הראשוניבה, תופעה השכיחה יותר ביילודים עם היפוספדיאס פיני, ואשר תיתכן בנדירות רבה יותרגם ביילודים רגילים.

יז. משמעות משפטית

עורכי דין העוסקיםבסוגיות כאלו, ראוי שיהיה בידם יותר מאשר מידע שטחי או פופולרי. השתלמויות ברפואההלכה ומשפט חייבות להתפתח ולהתרחב על מנת לאפשר העמקה בתחומים הרפואיים הנדוניםבבתי המשפט. לא נופתע אם ייצוג משפטי בסוגיות רפואיות מסובכות, מבלי שלמייצג תהיההבנה אמיתית של הסוגיות, עלול להיחשב יום אחד כרשלנות מקצועית (malpractice) הניסיון מראה כי מערכת משפטית רואה עצמה כניצבת מעל המערכות הבאות להתדייןלפניה, כאשר לא תמיד מצויים בידיה הכלים הנדרשים להכרעה במחלוקות מקצועיות. תלותושל הדרג השופט במערכות מקצועיות, אשר מטבע הדברים אינן רגילות לפרוס את מגבלותיהן לפני בית המשפט, מחייבת לא רק זהירות נדרשת אלא גם חכמת חיים אמיתית המספקת יכולתמסוימת לעמוד על מגבלות מקצועיות קיימות. הדבר נכון שבעתיים כאשר דיון משפטי מתקייםבזמן בו מתפתח במקביל גם הידע הרפואי הקשור לדיון, ויש צורך להגיע להכרעה בטרם הושגקונצנזוס בינלאומי מקצועי.

התפתחות המידע בסוגייה המרתקתשל "היפוקסיה ספונטנית של העטרה לאחר ברית" מהווה דוגמה אקטואלית למצב כזה בוניתנות חוות דעת רפואיות שגויות, ולעיוות הדין.

יח. משמעות הלכתית-רפואית

שוחחתי עםכמה מוהלים ותיקים, ביניהם המוהל האחרון (הרב נ"ז). הם אכן למדו מרבותיהם את הנהגות המילה שלמרן השו"ע, ולא נהגו להורות על רחצה בחמין לאחר הברית גם בחול. בעקבות המלצתי החלולהורות להורי הנימולים לרחוץ בחמין החל ממחרת המילה. לדבריכולם, מאז הנהגתהרחיצה, מהירות הריפוי של האבר הנימול השתפרה באופן בולט.לארץ ישראל נקבצוובאו יהודים מכל רחבי תבל. הן ממקומות וממשפחות בהם הרחצה בחמין חיונית למניעתסכנה, והן ממקומות בהם סכנה כזו אינה מצויה. לאור הניסיון הקליני שהצטבר בנושא,דומני, כי במדינת ישראל אנו מצווים להקפיד על רחיצה בחמין לאחר המילה בכל הנימולים,וחמירא סכנתא מאיסורא.כמו כן בעת הכשרת מוהלים מן הראוי ללמדם את הסוגייאההלכתית-רפואית הזו, ואת המסקנות המעשיות הנובעות ממנה.

יט. פתרון תעלומת המציצה

מייד לאחרחיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות וחוסמות, או לפחות מקטינות, את המשךהזרימה. ההתכווצות נגרמת הן על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית שלשרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים שלדופן העורק[86]. כריתת העורלה יכולה, אם כן, להביא לחסימה זמנית שלעורקי-הגב עקב התגובה המקומית לחיתוך עורקיקי העורלה – המתפצלים מעורקי-הגב – בזמןחיתוך העורלה[87]. חסימה כזו שראשיתה התכווצות שרירי העורק, ממשיכהלהתפתח לחסימה קבועה באמצעות מנגנוני הקרישה של הדם. רק פתיחה מיידית של החסימהההתכווצותית תמנע את המשך תהליך הקרישה המקומית ואת הפיכת החסימה לקבועה. אמנםחסימה כזו, גם אם תמנע את אספקת הדם של עורקי הגב לעטרה, לא תמנע, בדרך כלל, אתאספקת הדם האלטרנטיבית לעטרה באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים.

אולם באותםמקרים בהם קיימת פגיעה מולדת בעורקי השופכה, עלולה החסימה הזמנית בעורקי הגב להביאלהיפוקסיה חריפה של העטרה, להפוך לחסימה קבועה, לגרום נזק בלתי הפיך ואף לסכן אתהתינוק.

לעומת זאת, המציצה מייד אחר המילה, יוצרת תת-לחץ ברקמות ובכלי הדם של העטרה, ובכך מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו.כשהפרש הלחצים בין כלי הדם בבסיס האבר לבין המשכם בעטרה גדל – החסימה הזמנית החריפהעשויה להיפתח, הדם עשוי לחזור ולזרום לעטרה, כך שגם סכנת ההיפוקסיה החריפה המיידיתוגם הסכנה להתפתחות חסימה קבועה באמצעות תהליך הקרישה, פוחתות במידה ניכרת.

ברור איפוא, כי דברי חז"ל והפוסקים שהמציצהעשויה למנוע סכנה לתינוק, מתאימים במדוייק למידע הרפואי העדכני שבידינו. המציצה,כמו גם הרחיצה בחמין, מהווים נדבך חשוב במאבק להקטנה מרבית של סיכוני המילה. מנגנוןהפעולה של הלכות אלו מובן היום היטב, במיוחד לאור הלקחים ממקרי נמק העטרה שתוארו בפרקים הקודמים.

עם הבנת הדברים כפשוטם מומלץ, בדרך כלל, לשובולעיין בדברי הראשונים. ואכן, עיון חוזר בדבריו של רבי יעקב הגוזר[88],מאשר, באופן מפתיע, את ההבנה הרפואית המעודכנת:

"מציצה כיצד? אחר הפריעה מייד מכניס את האבר לתוך פיו ומוצץ את הדםבכל כוחומשום שהדם נקרש בפי האמה וסכנה הוא אם אינו מוצץ[89]. כדאמרינן בפ' ר"א: אמר רב פפא אומנא דלא מייץ מעבירין ליהמשום דדם נקרש ביןהאמה והוא סכנה"[90].

 לסיכום ניתן לומר כי לאור הלקחים הקלינייםשהפקנו בשנים האחרונות ממקרי היפוקסיה של העטרה אחרי מילה, ולאור הידע האנטומיוהפיזיולוגי המודרני של השנים האחרונות, חזרנו סוף סוף להבין את הסיבה הרפואיתלהוריית המציצה של חז"ל כפשוטה.

מקור: שנה בשנה תשס"ב, עמ' 83-104.



1.      Niku SD, et al Urol Clin North Am 1995 Feb; 22(1):57-65

2.      Sharon Bass (Deputy Editor) Maine Times, January 1997, Vol. 29 No. 9

3.      NEJM April 24, 1997; 336(17):1244-1245.

4.      Wiswell Thomas E. שם.

5.      שם.

6.      שבת,פרק יט, משניות ב-ג, ובסוגיות הש"ס והפוסקים שבעקבותיהן.

7.      רמב"ם הלכות מילה פרק א הלכה יח.

8.      רמב"ם, הלכות יסודי התורה, פרק חמישי.

9.      ילקוט שמעוני, פרשת יתרו רמז רצב, ובמקבילה: ויקרארבה (וילנא) פרשה לב ד"ה ויצא בן.

10.     In England, the Royal House has a long tradition requiring that all male children be circumcised by the Jewish "mohel" of London." Alfred J. Kolatach's, The Jewish Book of Why. (Middle Village, New York; Jonathan David, 1981)

11.     http://funspot.net/malka/

12.     Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition (1998) p. 737

13.     קצנלסון י"ל,התלמוד וחכמת הרפואה, (הוצאת "חיים", ברלין, 1928), עמ' 277

14.     הובא: ; Otto JC, Med Respiratory 6:1, 1803 Rosner F, Ann Intern Med 70:833, 1969 אברהם שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג' (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ב) ערך"מילה" הע' 459; מובא גם לעיל עמ' 253-316.

15.     יבמות סד, ב.

16.     רמב"ם, הלכות מילה, סוף פרק א.

17.     בית הבחירה, יבמות סד, ב.

18.     הגהות על שו"ע יורה-דעה, רסג, ב, (בשם חידושיאגודה פר"א דמילה).

19.     קצנלסון י"ל, התלמודוחכמת הרפואה, עמ' 231-226.

20.                   Julius Preuss, Biblical and Talmudic Medicine, (Translated and edited by Fred Rosner,

                                                           Hebrew Publishing Company, New York, 1978) p. 245

21.     תלמוד בבלי, מסכת יבמות, סד,ב.

22.     אמנם מאות שנים אחר כך, בהעדר ביאור מפורט לפסקההלכה הנ"ל (המבוסס, כידוע לנו היום, על הבנת תורשת ההמופיליה), היו מחכמי ישראלשבעקבות רופאי דורם נטו לשוויון מלא בין זכרים לבין נקבות. לדוגמא: רבנו מנוח, הובאבבית יוסף טיו"ד רסג.

23.     תיאור האנטומיה,הפתולוגיה והפתופיזיולוגיה של היפוספדיאס מובא להלן בפרק יג.

24.              Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF, Hypospadias hidden by a complete prepuce,

                                                                    Surg Gynecol Obstet 1989 Sep; 169(3):233-424

25.     ר' יוסף חיים (הבןאיש חי), שו"ת רב פעלים, אהע"ז, ח"ג, סי' יב. וראה להלן פרק יד.

26.     מ' שוחט וש' אשכנזי, רפואת ילדים (מהדורה שלישית,הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל-אביב, 1990). חלק א, עמ' 123-121.

27.     קיימות גם סיבות נוספות לצהבת הילוד, הכוללות הןפתולוגיות אחרות והן צהבת פיזיולוגית שכיחה הנובעת מחוסר בשלות זמנית של הכבד, אשרבימים הראשונים שלאחר הלידה איננו מסוגל לפרק את כל כמות הבילורבין המוצעת לו.

28.     שבת קלד, א.

29.     לוי יעקב, נועם י, קסח-קעט, תשכ"ז.

30.     "ירוק" במקומות רבים בתלמוד הוא הצהוב של ימינו.לדוגמא ראה ברכות כה, א, רש"י ד"ה ירקון "חולי ששמו גלינצה", ובאוצר לעזי רש"י לר"מקטן, ערך 18: "ילונצי"ה – jalocie – צהבת". וראה בערוך השלם ערך ירק.

31.     שבת, פי"ט משנה ב.

32.     מוהל בן המחצית הראשונה של המאה ה-13 למנינם. (יעקב סג"ל גלאסבערג המוהל, שו"ב דק"ק ברלין, פתח דבר לספר זכרון ברית לראשונים,ברלין תרנ"ב, מהדורת צילום: ירושלים, תשל"א, עמ' VIII).

33.     זכרון ברית לראשונים (שם), עמ' 20.

34.     ד"ר א"מ מזיא, ספר המונחים לרפואהולמדעי הטבע, ירושלים תרצ"ד. ראה ב"י יו"ד, רסד, על ספקם של חכמי ספרד; בנו"כ שם;ובפירושו של הרב יוסף קאפח לרמב"ם, מילה, ב, ס"ק ו.

35.     שבת דף קלג עמוד ב.

36.     הלכות מילה פרק ב.

37.     דהיינו "או אבק סמים העוצרים את הדם", שו"ע, יו"ד,רסד, ג.

38.     שם.

39.     חכמת אדם, קמט, יד.

40.     בהעדר מסורת ברורה מהי הסכנה הנמנעת על יד המציצהרבו ההשערות והדעות. ראה שדה חמד, מילואים לקונטרס המציצה; הרב משה בונםפירוטינסקי, ספר הברית (ניו-יורק תשל"ג), סי' רסד, מקור וביאור הלכה ס"ק ז; הרבאברהם קאהן, ברית אברהם הכהן על רבינו יעב"ץ – הלכות מילה (ברוקלין תשנ"ד), עמ'קצ-קצא; אברהם שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ג' ערך "מילה" (מכוןשלזינגר, ירושלים, תשנ"ב); ראה גם לעיל עמ' 253-316.

41.     הגרא"י קוק,דעת כהן, קמ-קמב; ברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצא-קצב; תפארת ישראל, שבת, יט משנה ב.

42.     רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא, סימניםנד-נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצד-קצה.

43.     ר' יצחק בר ששת, שו"ת הריב"ש, תמז.

44.     ריב"ש שם.

45.     אברהם שטינברג, מבוא לפרקים בפתולוגיה בתלמודובנושאי כליו, ספר אסיא ו, 198-193.

46.     פרקים ג-ה לעיל.

47.     רש"ר הירש, שו"ת שמשמרפא (שם), סי' נד; הרב אשר אנשיל גרינוואלד, זוכר הברית (אוזהאראד-אונגוואר,תרצ"א), יב, לא.

48.     זוכר הברית (שם), יא,יח-יט.

49.     רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם),סי' נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם) עמ' קצה; הגרא"י קוק, דעת כהן, קמא-קמב.

50.     שבת, יט:ג.

51.     שבת, קלד, ב.

52.     Semmelweis, 1865-1818

53.     רמב"ם הלכות שבת פרק ב הלכה יד.

54.     רמב"ם הלכות מילה פרק ב הלכה ח.

55.     שולחן ערוך אורח חיים סימן שלא סעיף ט.

56.     עיקרי הדברים מתאימים לשיטת תוס' רי"ד, שבת, שםשהובאו גם בשבלי הלקט, הלכות מילה, ב. כעין זה הנהיג רבי יעקב הגוזר (שם) עמ' 33.אחרי שהביא את סוגיית התלמוד והפוסקים הוא כתב: "לפיכך התירו רבותינו לעשות מדורהלחמם חמין ולעשות כל צרכי מילה בשבת שחל להיות תוך ג' ימים הראשונים כדרך שעושיןבחול היכא דלא איברי", הוא הוסיף "ואני הצעיר הגוזר הנהגתי לרחוץ הקטן ביום השלישיכשחל בשבת באותן חמין שהוחמו מערב שבת רחוק בלילה ומעכבין ליה לקטן כל השבת בלארחיצה עד מוצאי שבת ... וזאת החומרא איני מחמיר אלא שאני יודע בבירור שאין סכנה", ... עיי"ש .

57.     תא 001013/96 בביהמ"שהמחוזי בירושלים, פרוטוקול הדיון מתאריך 09/03/1998, עמ' 82.

58.     מקרים כאלו שכיחים יותר בתינוקות עם פגם מולד שלהיפוספדיאס, כפי שרמז לכך ד"ר גונן בהזכירו את גילוי ההיפוספדיאס בתינוק אחרי הבריתואת הימנעותו, משום כך, מחבישת האבר. ההסבר האנטומי והפיזיולוגי הרלוונטי מובא להלןבפרקים יב-יג.

59.     Gray's Anatomy, 35th edition, Pub. Longman 1973, pp. 670; 1347-1348

60.                        Sobotta Atlas of Human Anatomy, 11th English Edition Urban & Schwarzenberg,

                                                                            Baltimore-Munich, 1990), vol. 2, fig. 338

61.     ראה                 Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co

                                                                                              Philadelphia, 1976), p. 99

62.     Nelson Textbook of Pediatrics, 12th edition (W.B. Saunders Co., Philadelphia 1983)

63.     שם. p. 1392.

64.     על אנומליה נוספת באספקתהדם לעטרה הקיימת בכל יילוד הסובל מהיפוספדיאס עם עורלה שלמה, ראה:Pathophysiology of meatal stenosis following circumcision, British Journal of Urology, 1995 and Persad R, Sharma S, McTavish C, Imber C, Mouriquand PDE, Clinical presentation; 75:91-93

65.     שכיחותהמום בעולם המערבי משתנה ממקום למקום ונעה בין 1 ל-8 לאלף יילודים (פקטור של800% !).ראה: Nelson Textbook of Pediatrics, ibid; Harrison's Principles of Internal Medicine, 14t edition, vol.II p. 2130 (McGraw-Hill, New York, 1998)

66.     ר' יוסף חיים ב"ר אליהו (מהרי"ח), נולדבבגדד בשנת 1835. נפטר: 1911.

67.     שו"ת רבפעלים, אהע"ז, ח"ג, סי' יב.

68.     ר' יוסףחיים מבגדד מתייחס כאן לתשובה בשו"ת שואל ומשיב תליתאה ח"א סי' ר"ו, מאת ר' יוסףשאול נתנזון (1875-1810) מלמברג (לבוב, עיר במערב אוקראינה), תשובה המתייחסתלהיפוספדיאס כמשהו נדיר ביותר.

69.     אנציקלופדיה עברית, ערכים בגדאד; עראק.

70.     מקרים שנצפו על ידי המוהל המל 75% מהילדים, משמעותם כ-200 מקרים באוכלוסייתהנימולים כולה.

71.     Harrison's Principles of Internal Medicine, ibid

72.                            Chambers EL, Malone PS, The incidence of hypospadias in two English cities:

                           a case-control comparison of possible causal factors, BJU Int 1999 Jul;84(1):95-8

73.     רבי אבהו בשם רבי יוחנן. ואכמ"ל.

74.                 Bennett Alan H., Impotence – Diagnosis & Management of Erectile Dysfunction . W.B.

                                                                            Saunders Co., Philadelphia, 1994), p. 21,

75.     בי"ד סיון תשל"ז התקייםבבית החולים שערי צדק בירושלים כנס ארצי של מוהלים. הכנס אורגן על ידי המכון ע"שד"ר פ' שלזינגר לחקר הרפואה ע"פ התורה בשיתוף עם הועדה הבין משרדית לפיקוח עלהמוהלים ליד הרבנות הראשית לישראל. סיכום ההרצאות הרפואיות של הכנס פורסם בחוברתמיוחדת בעריכת ד"ר אברהם שטינברג, בהוצאת מכון שלזינגר, וחזר ונדפס בספר אסיא ג (הוצאת ראובן מס, ירושלים תשמ"ג), עמ' 392-355, עיי"ש.

76.     למרות שבאשכנז נוהגים, בדרך כלל, כרמ"א, הרב צביבנימין אויערבך מפראנקפורט דמיין, כתב בספרו ברית אברהם (פראנקפורט, 1880) עמ' 89,כי "אין אנו נוהגין ברחיצת הילד קודם ואחר המילה" (!)

77.     מקור: בית משפט השלום בתל-אביב-יפו, ת"פ 4463/96,מ"י נ. טריקי יוסף, הכרעת הדין מיום 15/7/97, עמ' 5-4.

78.     ד"ר א"א, עמוד 2 של חוות דעתו הרפואית מיום 22/2/94.

79.     השגיאה במקור.

80.     הכרעת הדין, שם.

81.     ת"א 001013/96 בבית המשפט המחוזי בירושלים.

82.     בבית המשפט נשמעו עדויות סותרות אםההשחרה נצפתה לראשונה בבדיקה זו או קודם לכן.

83.     בספרות הרפואית מאז סוף שנות השמונים מוכרת התופעהשל היפוספדיאס פיני (בצד הרחיקני של הפין) עם עורלה שלמה. ראה למשל:Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF, Hypospadias hidden by a complete prepuce, Surg Gynecol Obstet 1989 Sep;169(3):233-4

84.     בחו"ד משלימה ללא תאריך מינואר 1999.

85.     מחקר ראשון מסוגו בו נבדק המצב האנטומי בהיפוספדיאס פורסם רק בסתיו 1998. ראה:
Baskin LS, Erol A, Li YW, Cunha GR. Anatomical studies of hypospadias. J Urol 160 (3 Pt .2:1108-15) Sep 1998
; החוקרים ניתחו וביצעו חתכים היסטולוגייםעדינים בפין היפוספדיאס של נפל בשבוע 33, והשוו את ממצאיהם לפינים של נפלים"נורמליים". מסקנות המחקר היו:
דהיינו שההבדל העיקרי בין פין היפוספדיאס לפין נורמלי הוא הפיזורהוסקולרי בעטרה (שם עמ' 1112). המאמר מסיים את הדיון בהצהרה שכדאי להרחיב את הידעהרפואי החסר בתחום זה, כדי שנוכל לתכנן אסטרטגיות טיפוליות טובות יותר.

86.     Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co Philadelphia, 1976), p.99

87.     לעילפרק יב.

88.     זכרון ברית לראשונים, ברלין תרנ"ב, עמ' 20.

89.     ההדגשה שלי (מ.ה.)

90.     ההדגשה שלי

פרויקט השו"ת

פרויקט השו"ת הבינלאומי ברפואה והלכה

יש לך שאלה רפואית הלכתית? לא יודע מה לעשות? אתה מוזמן לשאול אותנו

לחץ כאן