מאגר ספרי המכון:

מציאות רפואת נשים
חוברות אסיא 24 חלקים
ספרי אסיא 14 חלקים
ברכה לאברהם
החולה בשבת, ביום טוב וביום כיפור
אינצקלופדיה רפואית הלכתית
JME 1
JME 2
JME 3
קביעת רגע המוות
medicine, ethics & jewish law
New Horizons in Medical Ethic
נשמת אברהם א'
נשמת אברהם ב'
נשמת אברהם ג'
נשמת אברהם ד'
סדרת נשמת אברהם
רפואה מציאות והלכה
הרופא בשבת ויום טוב
רוח יעקב
HALACHOTH FOR THE PATIENT

סוגיות רנדומליות:

לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - פרולוג לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - החוק לא תעמוד על דם רעך - הדין והחוק - דברי ההסבר להצעת החוק כפיית ניתוח קיסרי להצלת היילוד איסור הסתכנות ומגבלותיו - לדעת ריה"ל בספר הכוזרי הנדסה גנטית בצמחים - רקע מדעי והיבטים הלכתיים הכלאה גנטית של מינים שונים - שו"ת התנגדות למזון שעבר טיפול בהנדסה גנטית חשש הפלה בעקבות הת"ר ושימוש בגלולות בנשים מבוגרות דימום מחמת התקן תוך רחמי - תגובה למכתבם של הרב וד"ר קטן האם הגלולות באמת מסוכנות לבריאות - הערת סיכום תרומת איברים מן החי והמסחר בהם הת"ר פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם תרומת מח עצם - היבטים הלכתיים ד"ר חיים הלברשטט ז"ל - דברי פרידה אמצעי מניעה -מבט הלכתי רפואי קביעת מוות מוחי ע"פ ההלכה מוות מוחי ע"פ ההלכה - שו"ת עוד על דעת הגר"מ פיינשטיין זצ"ל בסוגיית המוות המוחי קביעת שעת המוות קביעת רגע המוות - סקירת עמדות שיקולים הלכתיים בבחירת טיפול רפואי אין לרפאות עצמו ללא שאילת רופא החובה להציל נפשות - במשפט העברי ובפסיקת ביהמ"ש העליון בישראל קביעת רגע המוות על פי ההלכה מוות מוחי ע"פ ההלכה - שו"ת הבסיס המדעי לקביעת מוות מוחי - חידושים ועדכונים רצח מתחת לחגורה החדרת וירוס האיידס לגופו של הזולת אמצעים חדשים למניעת הריון - היבטים רפואיים והלכתיים שכפול גנטי וטכנולוגיות הפריה מלאכותית - הסדרים בעולם ובישראל מחלת איידס במשפחה תגובות יהודיות למחלת האיידס - במבט של חקר תולדות הרעיונות איידס - שכר ועונש, וכפיית בדיקות הנדסה גנטית, בחירה חופשית וניסויים מסוכנים בבני אדם שכפול גנטי ובחירה אישית סחר באיברים חיי נישואין עם חולה איידס - שו"ת טיפול בנפגעים תחת אש - שיקולי פיקוח נפש הלכה למעשה דימום מחמת התקן תוך רחמי (IUD) - רקע רפואי הלכתי סיבת הדימומים הבין-וסתיים אצל אישה שיש ברחמה התקן תוך רחמי דימום מחמת החדרת IUD העדר גורם הורמונאלי לדימומים לא וסתיים הקשורים ל-IUD עם נחושת ניסויים רפואיים בבני אדם עוד על משמעות המילה "רחם" במאמרי חז"ל שימוש בהתקן תוך-רחמי לאחר חיתוך דופן כפיה על תרומת דם, הסכמת קטן לתרומת איברים, והיתר שתיה למניקות ביום הכיפורים טלטול גוסס למניעת ניוול המת שיבוט בני אדם: היבטים מדעיים, מוסריים ויהודיים הרס רירית הרחם - האם יש בה איסור סירוס? כונה להשחתת רירית הרחם הינה כוונת סירוס גילוי דעת תורה בענין מיתת המוח הכרת המציאות בהכלאת צמחים הזזת גוסס בחדר מיון - שו"ת ברית מילה באמצעות לייזר עד מתי קיימת גזירת דם בתולים? עד מתי גזרו על דם בתולים? שימוש בלייזר לקיום מצוות ברית מילה עד היכן גזרו על דם בתולים טענת בתולים בזמן הזה טענת דמים ופ"פ בבוגרת - הלכה ומציאות תקשורת מסייעת עם ילדים אוטיסטים או מפגרים ברית מילה באמצעות לייזר פתח פתוח בבוגרת - הלכה ומציאות טיפול בחולה הסופני שיכוך כאבים שמקצר חיים; טיפולי פוריות לפסולי דין; קדימויות בחולים מסוכנים - שו"ת מתן מורפיום לחולה הסופני הסובל מחנק - שו"ת טיפול בחולה ALS בניגוד לרצונו מניעת טיפול בחולה ALS והמתת חסד - המשותף והשונה בין פסק הלכה להכרעת שופט על משמעות המושג "רחם" בלשון חז"ל ו"אוטם רחם" בלשון הפוסקים ניצול מיני בחולי נפש מאושפזים - חו"ד משפטית עוד על מתן מורפיום לחולה סופני סובל שיכוך כאבים שמקצר חיים; טיפולי פוריות לפסולי דין; קדימויות בחולים מסוכנים - השלמה לשו"ת כלה מסולקת דמים ע"י תרופה לעניין גזירת דם בתולים התפתחות סימני מין משניים במהלך ההתבגרות משל משלו חכמים באשה כללים הלכתיים להתנהגות רופא ביחידה לטיפול נמרץ - עפ"י דעת הגרש"ז אויערבך והגר"ש הלוי ואזנר הטיפול בחולה הנוטה למות סביב המוות - שו"ת המתות חסד מטילות אימה סוגיית מכירת כליה מן החי להשתלה על פי המשפט העברי והמשפט הישראלי חולה ALS המבקש לא להתחבר למכשיר הנשמה בקשת חולה ALS להימנע מהנשמה מלאכותית: בנימין אייל נ. מדינת ישראל ואח' - פסק דין צינעת הפרט בבדיקות מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה - משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה הטיפול בחולה הנוטה למות חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 הרדמה במילה מסורת המציצה – מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (אנגלית) פרוטוקול למניעת זיהום הרפטי בילוד לאחר ברית מילה (תרגום לעברית) מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי קיצוב זמן במכשירי הנשמה לפני חיבורם לחולה הנוטה למות – שו"ת הפריה חוץ גופית - תשנ"ה אבלות על נפל שחי יותר משלושים יום תביעות ייצוגיות נגד יצרני סיגריות עצם הלוז הגרש"ז אויערבך זצ"ל - מילי דפרידה הפגות בהלכה - השלכות הלכתיות מהגדרת הולדות רפואת נשים ותמותת תינוקות ב"ספר חסידים"

עמוד הבית

הרס רירית הרחם - האם יש בה איסור סירוס?

האם בהרס רירית הרחם יש משום סירוס?

לכבוד העורך,                                   

נהניתי מאד לקרא את מאמרך בנושא החשוב "התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם" – היבטים רפואיים, אפידמיולוגיים והלכתיים (אסיא עא-עב עמ' 131-143), בו התייחסת לשתי השיטות הכירורגיות המיועדות לטיפול באוכלוסיית הנשים, הסובלת מדמם ווסתי כבד:

1. כריתת רחם

2. הרס רירית הרחם[1]( ENDOMETRIAL ABLATION )

המסר המרכזי במאמר כפי שצוין בגוף המאמר ובסיכום הוא ששתי השיטות מהוות סירוס אישה בידיים (דבר האסור מדרבנן לרוב הדעות וי"א שאסור מדאורייתא ובנוסף, לדעת יחיד מהר"ד עראמה יש גם אסור ביאה בקהל). לכן ראוי להימנע מטיפולים אלו באותה אוכלוסיית נשים.

דומני שיש להבדיל בין שתי השיטות מבחינה רפואית ועקב כך גם מבחינה הלכתית.

בניתוח הראשון היינו בכריתת רחם, לאחריו כמובן שלא מתאפשר  הריון, ואין יותר דימום ווסתי כלל. משום כך למרות שהכוונה בניתוח לטפל בדימום ואינו מכווין לסירוס האישה, ישבהכרח פגיעה בלתי הפיכה באיברי ההולדה של האישה ולכן זהו פסיק רישיה[2] של אסור סירוס[3].

אולם בניתוח השני בו יש הרס/כריתת רירית הרחם המצב שונה:

ניתוח זה אינו גורם בהכרח לפגיעה בלתי הפיכה כזו. מבחינה עובדתית לחלק גדול מהנשים נשאר דמום ווסתי מחזורי גם לאחר הניתוח  (כמות דמום זה נמוכה כמובן, בצורה משמעותית ממה שהיה לפני הניתוח). לפי נתונים שונים בספרות הרפואית שכיחות המשך הדימום המחזורי היא בטווח רחב ביותר [10%-70%].לכאורה די בעובדה זו כדי ללמד על כך שניתוח זה אינו גורם בהכרח להרס בלתי הפיך של (חלק מ) איברי ההולדה של האישה ובמילא אין כאן סירוס.{אמנם מאידך, שכיחות המצבים בהם המטופלות הופכות להיות ללא דימום וסתי כלל (אמנוראה) גם היא בטווח רחב – 30%-90%}[4].

יתר על כן, פורסמו מקרים רבים של הריונות לאחר ניתוחים אלו של כריתת רירית הרחם[5]. ואכן מקובל לומר לנשים לפני ניתוח זה שמטרת הטיפול היא לפתור רק את בעית הדמם, אך אין הוא מהווה אמצעי מניעה.

משמעות נתונים אלו היא שפעולה זו של הרס/כריתת רירית הרחם אינה מהווה פסיק רישיה של סירוס, והיות וגם אין כוונת סירוס[6] אזי לכאורה חוזר הדין  של אינו מכוון – שמותר לדעת ר"ש[7].

 ואכן התוס' (שבת קי: ד"ה "תלמוד") כתבו שאסור לשתות כוס של עקרין[8] אפילו לר"ש, ואף על פי שאינו מתכוון לסירוס אלא לרפואה, שפסיק רישיה הוא, והדגישו התוס' (בסוף ד"ה תלמוד) שבשיטה זו "ודאי יסתרס". משמע שבמידה ואין זה ודאי – אין אסור. כך כתב במפורש גם המאירי בסוגיה זו בהסברו השני שאין כאן פס"ר: "שקצת בנ"א שותים ואין נעקרים".

לענייננו, גם לאחר הרס/כריתת רירית הרחם קצת הנשים אינן מתעקרות ובמילא נראה שלא הוי פס"ר של סירוס.

דברים אלו הינם בהנחה שהגדרת פס"ר היא שהדבר/מעשה האיסור  הנילווה ייעשה בוודאות מלאה וכדמשמע מדברי התוס' הנ"ל. ולכן כשישנה אפשרות ולו קטנה ביותר שמעשה האיסור הנילווה לא יתרחש – אין זה פס"ר, וכדברי המאירי הנ"ל.

ראשונים נוספים כתבו דברים דומים ביחס להגדרת פסיק רישיה. לדוגמא, הריטב"א במסכת כתובות ה: "דכל שאפשר שלא יעשה איסור אפי' בצד רחוק לא חשיב פסיק רישיה ולא ימות, ולשון פסיק רישיה ולא ימות מוכיח כן" וביומא לד: "וכל דאפשר בשום צד בלא מלאכה לא חשיב פסיק רישיה"; המאירי סוכה לג: "שאין כאן פס"ר  שלא כל צד שבנתינת מים מצרפת"[9].

מאידך, יש לזכור את החסרונות בגישה האלטרנטיבית – ההתקן       התוך-רחמי הפרוגסטוגני – ה"מירנה", ובייחוד את הדימומים הלא סדירים הממושכים שנגרמים על ידו, בעיקר בחודשים הראשוניםלאחר הכנסת ההתקן.

הדיווח בספרות של כ- 25% דימומים ב- 3-4 החודשים הראשונים כפי שצוטט במאמר הנ"ל, נראה לי שהוא נמוך משיעורה האמיתי של הבעיה. שיעור זה מבוסס על דיווח סובייקטיבי של מטופלות שלא שומרות על ההלכה, ולגבי חלק גדול מהן דמם מינימלי של "טיפת דם כחרדל" לא ידווח על ידן כלל כתופעת לוואי. הרושם שלי (ושל מספר גניקולוגים עמם שוחחתי) ששכיחות הבעיה גבוהה יותר אם נצרף גם את כלל הדימומים, גם כאלו של "טיפת דם כחרדל"[10].

בעבודה שפורסמה השנה[11] צוין ש25% מהנשים התלוננו על      דימומים/הכתמות לא סדירות spotting]] גם כעבור 6 חודשים מהכנסת ההתקן.

בנוסף, יש לציין שניתוח זה של הרס/כריתת רירית הרחם אינו חלק ממערכת ההתמחות בארץ של רופאים בגינקולוגיה ובד"כ הוא מבוצע במרכזים הרפואיים השונים ע"י מס' קטן יחסית של רופאים שמומחים בתחום זה. לאור זה גם הטיעון שמוזכר במאמר, לפיו "מערכות רפואיות רבות בעולם המערבי, אליו שייכת גם ישראל מעודדותכריתת רחם כשלעיתים השיקולים הם של מערכות חינוך-רפואי, בו חשובה הפניית נשים לכריתת רחם במערכת ההתמחות של הרופאים" – דומה שאינו מדויק ביחס לכריתת רירית הרחם ששיעורה בישראל לא גבוה יחסית לשיעורי כריתת רחם.

ברצוני להדגיש שאין כוונתי לטעון שהשלב הראשון בטיפול בדמם ווסתי כבד צריך להיות ניתוחי – הרס/כריתת רירית הרחם. אדרבה, בחלק גדול מדימומים אלו מקובל ומומלץ לנסות לטפל באמצעים תרופתיים שונים כולל גם השימוש בהתקן תוך-רחמי פרוגסטוגני – המירנה (כפי שמקובל במצבים רפואיים נוספים לנסות – אם ניתן – קודם טיפול תרופתי/שמרני ורק אם טיפול זה לא עזר, להתקדם לאופציה הניתוחית,  בהתחשב כמובן, בכל מיקרה לגופו).

כל כוונתי היא לומר שבמידה והוחלט בכל אופן לבצע טיפול ניתוחי  זה של הרס/כריתת רירית הרחם (גם ללא שנוסתה האופציה של התקן המירנה) אין בזה משום בעית סירוס, בניגוד לעמדה המוצגת במאמר.

                                                            ד"ר יעקב רבינזון



1.   הרס/כריתת רירית הרחם(ENDOMETRIAL ABLATION/RESECTION)זו פעולה שמטרתה הורדה משמעותית של כמות הדמום. ישנן מספר טכניקות המיועדות למטרה זו כמוזכר בקצרה במאמר.

     ברצוני להדגיש שקיימות היום שיטות רבות ומגוונות להרס/כריתת רירית הרחם.

בסקירה שהתפרסמה לאחרונה צוינו מעל 10 טכניקות ניתוחיות שונות, כולל שימוש  בליזר; שיטות צריבה חשמליות; הרס ע"י קור; הרס ע"י שימוש בתמיסות חמות/רותחות; שימוש  במערכות עם בלון  ועוד. ראה : Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding Cochrane Review. Hum.Reprod. Nov 2002 17:2795.

חלק מהשיטות שנכנסו לשימוש לאחרונה "שיטות הדור השני" כפי שנקראות בספרות הרפואית לא דורשות לביצוען הרדמה כללית והן יכולות להתבצע גם ללא היסטרוסקופיה. ראה בסקירה הנ"ל וכן:do weKochli OR. Endometrial ablation in the year 2000 have more methods than indications?   Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:91-120;

Robins JC. Therapies for the treatment of abnormal uterine bleeding.
Curr Womens Health Rep. 2001 Dec; 1(3):196-201. Review

בחלק גדול מהמטופלות יש הצלחה לטיפול היינו, בחודשים הבאים הדימום קטן יותר ולעיתים אין דימום כלל ( אמנוראה).   ראה גם:

Browne DS. Endometrial resection--a comparison of techniques. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996 Nov;36(4):448-52; Roy KH. Advances in endometrial ablation. Obstet Gynecol Surv 2002 Dec;57(12):789-802; Vilos GA. Experience with 800 hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 Nov; 4(1):33-8

 

2.    אף בשאר איסורי תורה (ולא רק בהלכות שבת) למרות שדבר שאינו מכווין מותר כדלהלן הערה 6 בפסיק רישיה אסור (משנה נזיר מב; גמ' שבת קלג ). 

3.    הראשונים נחלקו אם אסור לשתות כוס של עקרין לר"ש, כיון שאינו מתכוון לסירוס אלא לרפואה. התוס' שבת קי ב ד"ה "תלמוד" כתבו שאסור שפסיק רישיה הוא  וכ"כ שם הרא"ש והר"ן ועוד ראשונים. וכן פסק הבית שמואל אבהע"ז סימןה ס"ק יג. ויש פוסקים שהתירו מצד פס"ר דלא ניחא ליה / לא איכפת ליה .

      הדיון קשור לנקודה נוספת האם לרפואה הותר סירוס. נחלקו הפוסקים בדעת הרמב"ם והשו"ע  אם שרי לרפואה. הובאו דבריהם באוצר הפוסקים אבהע"ז ס"ה אות סח. לדעות שמותר א"כ אפילו כריתת רחם לכאורה ה"ה ששרי אולי אפילו אם יש אלטרנטיבה לניתוח. ביחוד אם נבין שבאישה הבעיה אינה מצד איסור סירוס עצמו אלא מצד איסורים אחרים הקיימים והמתלווים למעשה הסירוס כגון אסור שבת (לדעת הפרישה אבהע"ז ס"ה אות ל הובא גם באוצה"פ אבהע"ז ס"ה אות סו) או איסור חובל [ט"ז אבה"עז ה, (האג"מ אבהע"ז ח"ג סי"ב, הובא במאמר הנ"ל, כתב שדעת הט"ז היא דעת יחיד ואין להורות כמותו) ההפלאה בנתיבות לשבת הובא באוצה"פ שם ובמנחת חינוך רצא] וחובל לרפואה הינו לא היתר בלבד, אלא שלרפואה לא חשיב כלל כחובל ואכמ"ל. גם אם נבין שהאיסור הוא מצד סירוס עצמו, יתכן שלרפואה אין זה רק היתר, אלא לא חשיב כסירוס כלל ביחוד לאור טעמו של החינוך מצוה רצא ג"כ הובא במאמר הנ"ל "המפסיד כלי הזרע מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב" וכאן כשמטרתו לרפואה אין כוונתו בהשחתת עולמו הטוב של הקב"ה ואדרבה, מטרתו הפוכה לשמר ולרפא. אמנם יש טעמים נוספים לדין סירוס מה עוד שיש לדון אם ועד כמה ניתן לדייק מטעם המצווה. בכל אופן דיוננו הוא לא ביחס לכריתת רחם אלא ביחס להרס רירית הרחם ושם לכאורה המצב שונה שכן במקרים רבים אין תוצאת סירוס כלל, וכדלקמן.

[4].   Novak's Gynecology 2002 pp 745-6.

5.    בסקירה של 2585 ניתוחי הרס/כריתת רירית הרחם מוזכר שהיו 26 הריונות:

 

McLucas B. Pregnancy after endometrial ablation. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):237-9.

פורסמו גם הריונות מתוכננים ויזומים לאחר הרס רירית הרחם: Pinette M. Successful planned pregnancy following  endometrial ablation with the YAG laser. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):242-3.

המשותף לכל השיטות של הרס/כריתת רירית הרחם הוא שאין בהן ביטחון של 100% שלא יהיה אח"כ הריון. ע"מ לוודא שהדימום אכן יופחת כורתים מקסימום מרירית הרחם, אך פורסמו לא מעט דיווחים בשנים האחרונות, על הריונות [חלקם מלווים בסיבוכי הריון בעקבות הניתוח]  ואף לידות לאחר טיפולים אלו. יש מציינים שכיחות של 0.7% -1.6% הריונות.

 לא תמיד ברור המנגנון: הישארות חלק מרקמת רירית הרחם ברחם למרות הטיפול, צמיחה מחדש של רירית הרחם מהשכבות העמוקות או סיבות אחרות, ראה:

Milad MP. Residual endometrium after uterine balloon ablation. Obstet Gynecol. 1999 May;93:838; Cooper JM. Late complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 2000 Jun;27(2):367-74;          El-Toukhy. Pregnancy after hydrothermal endometrial ablation and laparoscopic sterilisation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Feb 10;106(2):222-4.

ולכן מודגש בספרות הרפואית ש"הרס/כריתת רירית הרחם-אינו מהווה אמצעי מניעה".  ראה במאמרים הנ"ל וגם: Ismail MS. Is endometrial ablation a safe contraceptive method? Pregnancy following endometrial ablation. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998 Jun;3(2):99-102.

יש סבורים ומציינים שכדי להימנע מהריון גישתם הקבועה היא לבצע גם קשירת חצוצרות!

בזמן הרס/כריתת רירית הרחם עד כדי כך אינם מאמינים שהרס רירית הרחם יגרום    למניעת הריון/סירוס! ראה:

Pugh CP. Successful intrauterine pregnancy after endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Aug;7(3):391-4.

בנוסף, יש לזכור שאוכלוסיית הנשים העוברת טיפול זה היא יחסית מבוגרת כך שמראש הסיכוי הבסיסי להריון נמוך יותר, וחלק גדול מנשים אלו לא מעונינות בהריון נוסף [במאמר הנ"ל שלCooper מתוך 37 נשים שהרו למרות הרס/כריתת רירית הרחם, רובן בחרו להפיל את הריונם]. כך שגם סיכוי להריון של 1.6% הינו משמעותי ומקשה להגדיר את האישה כ"מסורסת".

6.   ובכך שונה מהותית טיפול זה של הרס/כריתת רירית הרחם מניתוח לקשירת חצוצרות, שאמנם גם לאחריו תוארו הריונות (בד"כ בשיעור נמוך מ-1% תלוי בשיטה המדויקת ראה גם ספר אסיא ח עמ' 121-149 וביחוד מעמ' 141) ואעפ"כ בו ישנה בעית סירוס. שכן בניתוח לקשירת חצוצרות המטרה מראש להוות אמצעי לא הפיך למניעת הריון. משום כך במקרה וכן התרחש לאחר קשירת החצוצרות הריון, אזי מתברר בדיעבד שלא היה בקשירת החצוצרות איסור סירוס  (ויתכן שאז הוי כמו נתכוון לאכול בשר חזיר ועלה בידו בשר טלה קידושין פ"א ע"ב בהנחה שדין זה גם באיסורי דרבנן ואינו דווקא באיסורי אכילה) אך ברוב הגדול של המקרים לאחר קשירת חצוצרות לא מתרחש יותר הריון והכוונה למניעת הריון מתגשמת ולכן ישנה בעית סירוס. משא"כ בהרס/כריתת רירית הרחם אין הכוונה שטיפול זה ישמש כאמצעי למניעת הריון אלא רק הורדת כמות הדמום כטיפול בדמם ווסתי כבד וכנ"ל, א"כ גם במצבים בהם כן נגרם הרס מלא של רירית הרחם וחוסר אפשרות להריון בעתיד, תוצאה זו (של סירוס) היא לכאורה דבר שאינו מתכוון, בו מקובל לפסוק כר"ש שמותר. (אמנם אם הכוונה בניתוח היא כפולה גם לטפל בדימום הכבד וגם כאמצעי מניעה מסתבר שאז אכן ישנה בעית סירוס. אך דומה שברוב המקרים אין זה המצב.)

7.    מחלוקת ר"ש ור"י בדבר שאינו מכווין אינה רק בהלכות שבת. ראה לדוגמא גבי בכור (בכורות לג ב) וגבי כלאים (שבת כט ב). והלכה כר"ש שמותר גם בשאר האיסורים רמב"ם כלאים פ"י הט"ז; טוש"ע יו"ד שא, ו. (וע"ע תוס שבת קי ב ד"ה תלמוד; חי' הר"ן סנהדרין פד ב ובאנציקלופדיה תלמודית ערך "דבר שאינו מתכון").  

                ישלהוסיף בהגדרת דשא"מ בד"כ מדובר במעשה אחד שאולי גורר מעשה אחר, אך מתכוון רק למעשה הראשון (לגרור שולחן ולא לעשות חריץ). אך רש"י (ביצה לג; בכורות כה) מרחיב ומבאר שגם כשעושה מעשה אחד בלבד בעל שני היבטים, ומתכוון רק להיבט אחד מוגדר כאינו מתכוון. לפי"ז ה"ה בנושא שלנו-מתכוון בכריתת רירית הרחם רק להורדת הדימום ולכן הסירוס יחשב כאינו מתכוון.

אך גם לדעות החולקות על רש"י ניראה שיחשב כאן כאינו מתכוון ולא כמשאצל"ג. דוגמה  דומה לכך מופיעה בשבת קלג שם הגמ' קובעת שהמל ערלה שיש בה בהרת נחשב כאינו מתכוון לגבי איסור קציצת הבהרת. למרות שיש כאן רק מעשה אחד בלבד בעל שתי כוונות אפשריות-למול ולטהר. והסביר שם הרשב"א שמוקד האיסור הוא לא במעשה קציצת הבהרת אלא בטהרת המצורע וריפויו "והלכך כשזה קוצץ לשם מילה ה"ל דבר שאין מתכוון אצל טהרה" ולכן לא מוגדר כמשאצל"ג.

גם באיסור סירוס מסתבר שמוקד האיסור הוא בתוצאה הסופית ולא בתהליך ובמעשה (לפחות גבי אשה בה בניגוד לאיש אין ל"ת ) ולתוצאה זו של סירוס הוא אינו מכווין בשעת כריתת רירית הרחם. וכאן אף עדיף שכן פעמים רבות לא מדובר באותו מעשה כלל היות ואין כלל  תוצאת סירוס משום שנותרת חלק מרירית הרחם  ואף יש הריונות וכנ"ל.

הדגיש והרחיב נקודה החת"ס במסכת שבת שם: "הקשה רשב"א הא מתכוון לקוץ, ועיין מה שתי' וכן ממש תי' בתשובת חו"י סי' קפ"ח אהא דאמרינן בב"ק קי"ג ע"א דלמ"ד דבר שאין מתכוין מותר, מותר ללבוש כלאים להעביר המכס והקשה שם הא מכווין ללבוש ותי' כלל בכל שארי איסורין חוץ משבת טעם התורה משום התכלית וכיון שאינו מכווין לאותו התכלית ה"ל אין מתכוון. ונכון הוא" עכ"ל. ולכאורה כוונתו כנ"ל.

ונראה שנקודה זו מוכחת מדברי התוס' והראשונים במקום שדנו בשתיית כוס של עיקרין כ"אינו מכוון" ולא כ"משאצל"ג".

(במאמר מוסגר יש להוסיף: יתכן שדברי הרשב"א הנ"ל לגבי הגדרת האיסור בקוצץ את הבהרת נתונים במחלוקת. מדברי הרמב"ם בהל' טומאת צרעת פ"י ה"א משמע שהאיסור הוא מעשה הקציצה עצמו וכך כתב בשו"ת עונג יו"ט סי צ"ד. וביחס לקושיית הרשב"א הנ"ל ניתן לומר כפי שמעלה הריטב"א במסכת שבת שם בשם יש מפרשים "שאין לחלק בין דבר שאין מתכוון למלאכה שאינה צריכה לגופה אלא בשבת, אבל בשאר דברים אין חילוק ביניהם ושרי בתרוייהו, ומלאכה שאינה צריכה לגופה איקרי דבר שאינו מתכוון, וכדאמרינן במסכת סנהדרין (פ"ד ב') בן מהו שיקיז לאביו...". ולפי שיטה זו ודאי בנידוננו גבי כריתת רירית הרחם שיהיה מותר. (וכך גם בנוגע להסבר נוסף בריטב"א, יעוי"ש)

8.   הזיהוי המלא של הצמחים והחומרים מהם הורכב "כוס של עקרין" לא ידוע היום. ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ד ערך "מניעת הריון" הערה 23. בהקשר זה יש להזכיר שישנה דעה שבשתיית הכוס הנ"ל יש סכנות נפשות [שו"ת חת"ס ח"ו ליקוטים סימן מ].

 

 9.   כך גם משתמע, לפי התוס', מעיקר מחלוקת ר"ש ור"י בדבר שאינו מתכוין בדין גרירה, ושם זה לא ספק שקול אלא עפ"י רוב עושה חריץ וכדברי התוס' פסחים קא עמ' א ד"ה "והלכה" בהסבר שיטת ריו"ח בגמרא שם: "לפי שקרוב לעשות חריץ ודמי לפסיק רישיה" (בהנחה שגם אמוראים אחרים לא חלקו על ריו"ח בנקודה עובדתית זו, יעוי"ש) ואעפ"כ התיר ר"ש.

הרחיב בנקודה זו של הגדרת פס"ר, בשו"ת יביע אומר ח"ד סימן לז אות ג והלאה. עיי"ש בדבריו שלמרות דעת מיעוט שחולקים וסוברים שבמיעוט מצבים חריגים עדיין כן נחשב פס"ר הדעה המקובלת בהגדרת פס"ר היא כמוזכר לעיל. וכך כתב גם ביביע אומר בח"ה או"ח סימן כז: "ידוע שענין פסיק רישיה הוא רק בודאי גמור, פשוטו כמשמעו, ולא סגי לחשבו פס"ר ע"פ רוב בלבד". (וע"ע בספר "נתיבות שלום" ירושלים תשמ"ט על כללי מלאכת מחשבת סימן י"א).

נוסף על כך, גם אם נאמר שכאן זהו מצב של ספק ספק שמא כן יש כאן פס"ר של סירוס, נראה שבספק כזה הוי כדבר שאין מתכוין ושרי כיון שזה לא ודאי פס"ר. גם לשיטת רע"א  [בחידושיו לשו"ע יו"ד פז, ו] שמחמיר בספק פס"ר זה רק כשהספק לשעבר בפי שמדגיש שם, משא"כ כאן שהספק לעתיד שמא בעקבות הפעולה של כריתת הרירית הרחם האשה תסתרס הוי כדבר שאין מתכוין ושרי. {ראה ט"ז הלכות שבת או"ח שטז, ס"ק ג ובבה"ל שם מדברי הרמב"ן ובאבני נזר  או"ח רנא הובא ביחוה דעת ח"ה ס' כטבהערה;אגרות משה יו"ד ח"א סי' לט; מנחת שלמה ח"א ס'י אות ט; ועוד}

ישנה נקודה נוספת שקשורה בדיון: חלק מהראשונים סבורים שאם ניתן לעשות את המעשה ללא שיתלווה בפסיק רישיה המעשה האסור, אזי מותר לעשותו גם באופן שהמעשה האסור כן יעשה בפסיק רישיה, כשאינו מתכוין לו. כגון, המתנדב יין למזבח מותר לו לזלפו על גבי האישים, לר' שמעון, אפילו בטיפות גסות, אף על פי שפסיק רישיה ולא ימות הוא, שבודאי תכבה האש על ידו ויעבור על הלאו של כיבוי אש המזבח, שכיון שאפשר לזלפו בטיפות דקות מאד, אפילו כשמזלפו בטיפות גסות הרי זה דבר שאינו מתכוין (רש"י זבחים צא ב ד"ה הא ר"ש ועו"ר ראה אנציקלופדיה תלמודית ערך "דבר שאינו מתכון" אות ז). גם בענייננו, הטיפול בדמם ווסתי כבד יכול להתבצע ע"י כריתת והורדת חלק גדול מרירית הרחם בכמות כזו שודאי תוריד את נפח הרירית שתישאר, כך יופחת משמעותית הדימום ומטרת הניתוח תושג, ומאידך תישאר מספיק רירית רחם כך שישמר מחזור חודשי וגם יתאפשר הריון. [דבר זה ניתן לביצוע קרוב לודאי  ללא קושי, בשיטות של כריתת הרירית   ENDOMETRIAL RESECTION בהן פשוט ניתן לכרות חלק גדול מהרירית, אך גם להשאיר חלק מהרירית בו לא ניגע. אך גם בשיטות של הרס הרירית ENDOMETRIALABLATIONניתן לדאוג להשגת מטרה זו בדרכים שונות כגון ע"י קיצור משך הפעולה, שימוש בבלונים שונים  ועוד.]

10.  כאמור, זהו רושם בלבד ללא שישנם נתונים בדוקים שאני מכיר, אך נקודה זו לדעתי הנה חשובה וכללית במהותה: הנתונים בספרות הרפואית מבוססים על דיווח אישי של המטופלות (ביחס לתופעות לוואי כגון דימומים), ולגבי חלק גדול של המטופלות דמם מינמלי של "טיפת דם כחרדל" שמבחינה הלכתית, בעקבות חומרא דר"ז, הינו דמם לכל דבר לא מדווח כלל. אם כן, כיצד ניתן לסמוך בדיון הלכתי על נתונים "אובייקטיבים" כאלו שמבחינה הלכתית אינם מדוייקים?!

11. Xiao B. Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia. Fertil Steril. 2003 Apr;79(4):963-9

 

פרויקט השו"ת

פרויקט השו"ת הבינלאומי ברפואה והלכה

יש לך שאלה רפואית הלכתית? לא יודע מה לעשות? אתה מוזמן לשאול אותנו

לחץ כאן